EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA CIRUGÍA DE RESECCIÓN

PULMONAR

Eliana Castañeda Marín

Residente de Anestesiología

UdeA

INDICACIONES

• Cáncer de pulmón La principal

• Fistulas Broncopleurales.

• Empiema

• Fibrotórax.

• Resección de Bulas, quistes, abscesos y malformaciones AV.

Con la evaluación preoperatoria se busca ↓ morbi-mortalidad POP en

estos pacientes

CÁNCER DE PULMÓN: RESECABILIDAD Y OPERABILIDAD

Estadío:TNM I – IVLimitado / extensivo

15 – 25 % Operables

Función:VEF 1DLCO

VO 2 Máx.

Diagnóstico:Células pequeñas

Células no pequeñas

Current Opin Pulm Med 2003; 9: 321 -6

TIPOS DE RESECCIONES

Resección en cuña

Lobectomía

Neumonectomía

Segmentectomía Pequeña, no anatómica

Lesiones localizadas en periferia de

Pulmón

Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

TIPOS DE RESECCIONES

Resección en cuña

Lobectomía

Neumonectomía

SegmentectomíaEscisión de un

segmento BroncopulmonarIncluye Nódulos

Linfáticos, Bronquio, arteria

Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

TIPOS DE RESECCIONES

Resección en cuña

Lobectomía

Neumonectomía

Segmentectomía

Resección del lóbulo pulmonar completo así como nódulos linfáticos Hiliar,

interlobar y segmentarios.

Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

TIPOS DE RESECCIONES

Resección en cuña

Lobectomía

Neumonectomía

Segmentectomía

Resección de pulmón

completo con pleura visceral

Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

CAMBIOS EN EL VOLUMEN PULMONAR

Neumonectomia Lobectomia

FEV1 disminuye 34- 36% FEV1 disminuye 9 - 17%

FVC disminuye 36 - 40% FVC disminuye 7 - 11%

VO2 max disminuye 20 -28%

VO2 max disminuye 0 -13%

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS

15 – 30% Cx Pulmonar

3 – 4 % Cx no Pulmonar

Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17: 362-369

HipoxemiaFalla ventilatoriaAtelectasiasArritmias (FA)Muerte

Tasa de mortalidadNeumonectomía: 6,8%Bi-lobectomía: 4,4%Lobectomía: 3,9%Resección menor: 1,4%

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Historia clínica

Examen físicoLaboratorio y

Pruebas pulmonares específicas

• Edad

• Tóxicos- exposición

• Comorbilidades

• Dx histopatológico

• Tipo de cirugía

• Síntomas

• Clase funcional

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Historia clínica

• Hábito corporal

• Cianosis

• Acropaquias

• Edemas

• Auscultación

• Hepatomegalia

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Examen físico

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Evaluación pulmonar específica

Fase 1 Función Pulmonar

total

Fase 2

Fase 3

Función Pulmonar individual

Reserva cardiopulmonar

EspirometríaDLCO

G. Arterial/ oximetría

Gammagrafía

Prueba de ejercicio

Chest 2003;123: 2096-2103

Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12: 109 - 121

PRUEBAS DE FASE 1:Espirometría y volúmenes:

VEF1 FEF 25 – 75%

VVM

Neumonectomía > 2L 1.6 55

Lobectomía > 1.5L 0.6 40

Segmentectomía > 0.6L 0.6 40

Inoperable < 0.6

< 0.6 < 35

VEF1/CVF: <50% predichoVR/CPT: >50% predicho

Integridad de membrana Alveolo capilar y flujo sanguíneo capilar pulmonar.

Predictor de mortalidad a corto plazo.

Corte: Neumonectomía<50% predichoLobectomía <40% predicho

PRUEBAS DE FASE 1:Capacidad de difusión del CO:

Niveles ≤ 60 asociados a compl.

ESTIMACIÓN FUNCIÓN POP

Fórmula Jhul y FrostppoVEF1 = [100-(#segmentos a resecar X 5.26) /

100] X VEF1 preoperatorio

Ejemplo Lobectomia LID y VEF1 70%

%Tejido Removido = 12/42 = 29%

ppoVEF1 = 70% * (1 – 29/100) = 50%

ppoVEF1 = %VEF1pre * (1 - %tejido pulmonar removido/100)

Total de Segmentos = 42

OPERABLESVEF1 POP > 40% DEL PREDICHO

DLCO > 40% DEL PREDICHOPPP >1600

PaO2 <60 mmHg poco predictivo

PaCO2 >45 mmHg morbimortalidad

SaO2 < 90 %

PRUEBAS DE FASE 1:

Gases arteriales:

Obstrucción Grave a Moderada

VEF1 predicho inferior al requerido.

DLCO ó VEF1 medidos menores al 60%

Limitación funcional importante.Objetivo Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función que se perderá con Cx.

Indicadas en:

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

Gammagrafía de ventilación perfusiónPrincipio: No todo el parénquima

que se planea resecar contribuye a la función pulmonar que se mide

por la espirometría. Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99

(99Tc) intravenosos. Se considera que el pulmón

derecho contribuye con un 55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el resto.

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

ppoVEF1 = %VEF1pre * % de Contribución de radioactividad de Pulmón No Operado

Gammagrafía de ventilación perfusión

ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia

En lobectomíasPerdida esperada de Función =

VEF1pre * % de la función pulmonar a intervenir * # Segmentos del

Lóbulo a resecar / # total segmentos de todo pulmón.

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN POST RESECCIÓN

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL

Gammagrafía de ventilación perfusión

DLCO ppo < 40%

Predictor de falla respiratoria POP

PRUEBAS DE FASE 2: FUNCIÓN UNILATERAL

TAC de tórax cuantitativa

Mejor para lobectomía que para neumonectomía

Pacientes con un consumo máximo de oxígeno (VO2max) > a 15 mL/kg/min o capaces de subir 75 escalones tienen un riesgo de complicaciones aceptable

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Pruebas de esfuerzoOpciones• Test ejercicio

cardiopulmonar• Test caminata 6 minutos• Test subir escalera• Test desplazamiento a pie

“shuttle walk test”

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Pruebas de esfuerzo• VO2: consumo de oxígeno.• VO2máx: Meseta . Representa el límite de la

capacidad del sistema cardiorrespiratorio.• VO2 submáx: cuando el paciente tiene que

interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Test de ejercicio en laboratorio pulmonar

VO2 debe ser > 15ml/kg/min

Caminata de 6 minutos>600 metros → 15 ml/kg/min

Subir escalonesNo subir >25 escalas →89% complicaciones POP

Pruebas de esfuerzo

PRUEBAS DE FASE 3: FUNCIÓN CARDIO PULMONAR

Pruebas de esfuerzoValores Absolutos de VO2 máx:

Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%.

Lobectomías >15 ml/kg/min.

< 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección.

Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

OTRO ENFOQUE

Aplicar pruebas de esfuerzo más tempranamente

VEF1, DLCO

>75 pp o>20 cc/kg/min

<40% pp o <10 cc/kg/min

Prueba de esfuerzo CPVO2 pico

Cirugía

Ambos >80 pp

Al menos uno<80 pp

GammagrafíaVEF1 POPDLCO POP

40-75 pp o 10-20 cc/kg/min

Cualquiera >40 pp

Ambos <40 pp

No apto para resección anatómica

VO2 pico POP

<35 pp y <10 cc/kg/min

>35 pp y >10 cc/kg/min

OTRO ENFOQUE

Altura de escaleras

No estandarizado

Current Opin Pulm Med 2005; 11: 301 -6

• Revisar evaluación inicial y resultados de pruebas

• Evaluar riesgo de hipoxemia

• Evaluar dificultad para aislar pulmón

EVALUACIÓN PREOPERATORIA FINAL