Evaluacion PreOperatoria

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Actualización Médica Periódica

Número 104 www.ampmd.com Enero 2010

ARTÍCULO DE REVISIÓN Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

VALORACIÓN MÉDICA PREOPERATORIA

Índice • Introducción • Riesgo de complicaciones en pacientes sanos que van a someterse a cirugía general. • ¿Cómo influye la naturaleza del procedimiento quirúrgico en el riesgo? • Impacto de las condiciones médicas pre – existentes. • Influencia de los estilos de vida sobre las complicaciones perioperatorias. • ¿Presentan los pacientes obesos un riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones

perioperatorias? • ¿Cuáles son los elementos esenciales de la historia clínica y el examen físico? • ¿Quiénes deben someterse a una evaluación preoperatoria? • Anamnesis cardio – respiratoria • Hemostasia • Medicamentos previos • Examen físico • Exámenes de laboratorio y gabinete • Evaluación preoperatoria cardiovascular • Indicaciones para el uso de beta bloqueadores • Hipertensión arterial • Coronariopatía • Insuficiencia cardiaca • Trastornos del ritmo y la conducción A – V • Valvulopatías • Diabetes mellitus • Hipotiroidismo, hipertiroidismo • Nefropatías crónicas • Hepatopatías • Reumatología (consideraciones especiales) • Trastornos hematológicos • Embarazo • Anticoagulación previa • Hospitalización preoperatoria • Trombosis venosa profunda • Complicaciones respiratorias


Este tema, se ha incluido en varias ediciones en este sitio, sin embargo, los lectores han solicitado una actualización del mismo. (1 – 5).

Introducción Dentro los aspectos más importantes de la valoración pre y perioperatoria están una comunicación óptima entre los internistas (o médicos responsables de realizarla) con los cirujanos y el anestesiólogo, para planificar los exámenes necesarios, la estrategia de manejo y evaluar la reserva para prevenir y tratar las complicaciones postoperatorias. La valoración debe restringirse a recomendaciones básicas sin perder un enfoque integral, ofreciendo indicaciones específicas y precisas (dosis de los fármacos, frecuencia de su administración, etc.) (6).

Riesgo de complicaciones en pacientes sanos que van a cirugía general Los pacientes sanos poseen reservas fisiológicas significativas y toleran sin problemas los diferentes procedimientos quirúrgicos. El riesgo para presentar una complicación seria relacionada con la cirugía es menor del 0.1%. Cuando se valora esta población en el preoperatorio, los clínicos deben enfocar aspectos concisos de la historia y el examen físico para predecir el riesgo de las complicaciones subsecuentes (7-9).

¿Como influye la naturaleza del procedimiento quirúrgico en el riesgo? Es de trascendental importancia tener presente el impacto de las diferentes intervenciones quirúrgicas en cuanto al riesgo de complicaciones, independiente de los factores relacionados con los pacientes. Lo anterior se ilustra en el cuadro 1; se esquematiza el riesgo preoperatorio, clasificando los diferentes procedimientos quirúrgicos, evaluando su riesgo, de muy alto a bajo; se consignan los ejemplos pertinentes (8 – 9).


Cuadro nº 1

Riesgo Perioperatorio Clasificación por Procedimiento Quirúrgico

• Alto riesgo (> 5% de riesgo perioperatorio para infarto del miocardio o muerte)

– Cirugía aórtica – Cirugía vascular (arterial) – Cirugía de emergencia (procedimiento mayores) – Procedimientos extensos con grandes pérdidas sanguíneas o cambios en la

volemia y el equilibrio electrolítico.

• Riesgo intermedio (1 – 5% de las mismas variables)

– Cirugía intraperitoneal (no complicada) – Cirugía intratorácica – Endarterectomía carotídea – Cirugía de cabeza o cuello – Cirugía de ortopédica (cadera, rodilla) – Cirugía prostática – Nefrectomía

• Bajo riesgo (< 1% de las mismas variables)

– Procedimientos endoscópicos – Procedimientos quirúrgicos superficiales – Cirugía de cataratas – Cirugía de mama – Procedimientos dentales – Cirugía ambulatoria – Cistoscopía, vasectomía – Histerectomía adaptado (7,8,9)

Los procedimientos influyen en el riesgo de ciertas complicaciones específicas. Por ejemplo, las pulmonares ocurren en 10 a 40% en de los sujetos sometidos a procedimientos quirúrgicos abdominales superiores o torácicos, mientras que estas complicaciones se reportan con mejor frecuencia con otros tipos de cirugía (9).

Impacto de las condiciones médicas pre – existentes. Entre mayor sea el número y la severidad de las condiciones comórbidas, mayor el riesgo para presentar complicaciones perioperatorias. Se asocian con un riesgo significativo las siguientes entidades: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Un nivel bajo de albúmina como medida del estatus nutricional, se ha asociado con un incremento en la morbilidad perioperatoria. Un hipertiroidismo que ha pasado desapercibido, puede progresar a una tormenta tiroidea en el postoperatorio. Las condiciones que afectan la hemostasia, conducen a complicaciones hemorrágiparas y una hepatitis aguda se asocia con una mortalidad que excede 10%, la cirrosis hepática se acompaña de un pronóstico sombrío en pacientes sometidos a cirugía abdominal (7).


Influencia de los estilos de vida sobre las complicaciones perioperatorias. Estos factores representan un papel trascendental para estimar el riesgo en la aparición de complicaciones perioperatorias. El ejercicio físico (la capacidad para practicarlo) es un predictor de gran impacto para estimar el riesgo (10). Las de naturaleza cardiovascular o neurológicas se duplican en individuos incapaces de caminar cuatro cuadras o ascender dos pisos de escaleras. En pacientes para van a ser sometidos a procedimientos asociados con complicaciones pulmonares, como toracotomía o cirugía abdominal superior, la incapacidad para subir dos pisos la escaleras se asocia con un valor positivo de predicción de 82% para la aparición de complicaciones postoperatorias. En cuanto al tabaquismo se sabe que el mismo incrementa el riesgo de complicaciones pulmonares. Algunos estudios habían mostrado que el riesgo se reducía con períodos de únicamente ocho semanas de abstinencia; evidencias recientes indican que un período de cuatro semanas previo a la cirugía las disminuye significativamente (11). Los médicos deben de aconsejar la suspensión total del tabaquismo y considerar posponer la cirugía electiva hasta 4 – 8 semanas posterior a la abstinencia del tabaco, particularmente si el proceso quirúrgico involucra un alto riesgo para la aparición de problemas pulmonares. El abuso del alcohol se asocia con un incremento en el riesgo perioperatorio. El mismo posee efectos negativos sobre todos los sistemas y las manifestaciones de abstinencia pueden aparecer en el período postoperatorio. Durante la evaluación, es preciso detallar la magnitud de la ingesta etílica, su patrón y el momento en que el paciente estuvo tomando por última vez. De la misma manera, el empleo de drogas ilícitas se asocia con complicaciones cardio – pulmonares que pueden afectar el manejo perioperatorio y se debe interrogar de manera específica, sobre el uso de cocaína, heroína y otros estimulantes (7,8).

¿Presentan los pacientes obesos un riesgo adicional para el desarrollo de complicaciones perioperatorias?

La obesidad representa un factor de riesgo que repercute negativamente en varios sistemas ligados con el acto quirúrgico. Incrementa el riesgo de infecciones, complicaciones respiratorias y diferentes problemas ligados con la anestesia. Se asocia con diabetes mellitus, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular, todas las cuales incrementan el riesgo global. Comparados con sujetos de peso normal, aquellos con sobrepeso tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda, reflujo gastroesofágico y broncoaspiración en el período perioperatorio y la obesidad se relaciona con la aparición de rabdomiolisis (7,9).

¿Quiénes deben someterse a una evaluación preoperatoria? Todos los pacientes programados para cirugía deben recibir una valoración preoperatoria. Para aquellos en quienes se practicarán procedimientos de muy bajo riesgo, tales como extracciones dentales o cirugía de cataratas, la evaluación consiste en la confirmación mediante la anamnesis y el examen físico de la ausencia de factores de riesgo significativos. Para procesos más complejos, es conveniente la valoración por médicos con experiencia en este campo (12,13).


¿Cuáles son los elementos esenciales de la historia y el examen físico durante la evaluación preoperatoria?

Es de trascendental importancia la edad del paciente y su condición funcional global. La anamnesis debe consignar la tolerancia al ejercicio físico, la historia de tabaquismo, alcoholismo, así como la presencia de condiciones comórbidas. Es importante precisar si se presentaron reacciones adversas o de idiosincrasia con las anestesias previas. La historia debe proveer una información detallada en relación con la cirugía que se planea, enfocada en los factores de riesgo de tipo cardiovascular, pulmonar, infeccioso y ofrecer una estimación global de la capacidad funcional del paciente. Desde luego es de vital importancia saber si la paciente está o no embarazada (7).

Anamnesis cardio – respiratoria. Los médicos deben recoger en forma detallada los síntomas que sugieran angina de pecho, tos inexplicada, edemas, síncope, palpitaciones o síntomas relacionados con el ejercicio, incluyendo palpitaciones. El antecedente de procedimientos de revascularización coronaria, de insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, valvulopatía o enfermedad pulmonar deben anotarse con detalle.

Hemostasia El riesgo de sangrados perioperatorios se relaciona con factores específicos del paciente, incluyendo deficiencias congénitas o adquiridas de los mecanismos de hemostasia y en menor grado con el procedimiento quirúrgico. En el cuadro nº 2 se consigna un escrutinio práctico en busca de trastornos potenciales de la hemostasia. La posibilidad de un defecto congénito en ausencia de historia previa de sangrados es remoto. Aunque es costumbre la solicitar diferentes pruebas de coagulación, la historia es el mejor instrumento para predecir la posibilidad de un sangrado anormal (7).

Cuadro nº 2

Valoración preoperatoria Escrutinio para trastornos de la hemostasia

¿Hay miembros en la familia con trastornos hemorragíparos? ¿Sangra usted en exceso con heridas pequeñas? ¿Cuál ha sido su experiencia con cirugías previas, extracciones dentales, o sangrados menstruales? ¿Tiene usted antecedente de epistaxis, hemartrosis o hematomas? ¿Existen antecedentes de hematemesis, melena o hematuria? Respuestas positivas ameritan una evaluación apropiada. adaptado de 7


Medicamentos previos Es importante tener una lista detallada de los fármacos, productos naturales o “suplementos nutricionales” que el paciente estaba recibiendo previo a su intervención quirúrgica. La aspirina, por sí sola o combinada con tienopiridinas, pueden causar disfunción plaquetaria irreversible y deben suspenderse siete días previo a la cirugía. El cilostazol y los inhibidores COX – 1 producen una inhibición plaquetaria reversible, deben suspenderse uno a tres días antes de la cirugía. Los inhibidores COX – 2 no afectan la función plaquetaria, pero todos los AINES pueden afectar la función renal y deben suspenderse uno a tres días en el preoperatorio. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina pueden asociarse con un incremento leve en el sangrado por depleción de las reservas de serotonina (8). Los estrógenos y los modulantes selectivos de los receptores estrogénicos, tales como tamoxifeno y raloxifeno, incrementan el riesgo de tromboembolismo y se deben descontinuar previo a la cirugía. Los bifosfonatos, incrementan el riesgo de esofagitis y deben descontinuarse en el preoperatorio y renovarse hasta que los pacientes estén ambulatorios y hayan recuperado los patrones alimentarios normales. Los medicamentos empleados para la enfermedad de Parkinson, los anticonvulsivantes, antipsicóticos y antidepresivos deben continuarse hasta la noche previa a la cirugía y reasumirlos lo más pronto posible en el postoperatorio. Los requerimientos anestésicos pueden ser mayores en pacientes que reciben benzodiazepinas, el riesgo de abstinencia a los mismos debe tenerse presente. Todo “suplemento nutricional” o tratamiento “natural” se debe suspender una semana antes de la cirugía. Efectos metabólicos de diverso tipo han sido descritos con su empleo.

Examen Físico Debe llevarse a cabo un examen físico meticuloso. Las variables más importantes se consignan en el cuadro nº 3.


Cuadro nº 3

Valoración preoperatoria Examen físico – Hallazgos relevantes

Hallazgo Comentario – Pulso (frecuencia)

Frecuencia o ritmos anormales pueden ser indicativos de cardiopatía de fondo.

– Presión arterial

El control de hipertensión severa (> 180/110 mm Hg) reduce la morbilidad perioperatoria.

– Frecuencia respiratoria

Taquipnea puede representar un desorden serio, respiratorio o de otras etiologías.

– Temperatura

Dilucidar la causa de su elevación.

– Índice de masa corporal

La obesidad aumenta el riesgo de infecciones en la herida y otras complicaciones.

– Examen cardiovascular

Dilucidar el significado si se detectan soplos, ingurgitación yugular, tercer ruido o arritmias.

– Examen respiratorio

Examinar en búsqueda de signos de neumopatía obstructiva, hipertensión pulmonar o derrame pleural.

– Examen abdominal

Hepatomegalia y signos de hipertensión portal traducen la presencia de hepatopatía crónica.

– Examen de los miembros inferiores

Edemas (aclarar su etiología), presencia de pulsos periféricos.

– Neurológico

Los procesos de broncoaspiración son frecuentes en pacientes con patología neurológica.

– Examen mental

Estados predemenciales (o demenciales) predisponen a delirio perioperatorio

adaptado de 7 Exámenes de laboratorio y gabinete

Las pruebas de laboratorio en el período preoperatorio deben limitarse a un número reducido, en sujetos sanos, cuando van a ser sometidos a procedimientos menores. Por ejemplo, para la cirugía de cataratas, los exámenes rutinarios no están indicados en presencia de una historia clínica y examen físico normales (12). La historia clínica integral y el tipo de cirugía deben ser la guía, sobre el tipo de exámenes que se deben solicitar. La frecuencia con que un examen anormal afecta el cuido postoperatorio es


bajo y varía de 0 – 2.6%, de acuerdo con estudios observacionales cuando las pruebas fueron ordenadas indiscriminadamente, sin considerar la historia y los hallazgos del examen físico. Cuando estos últimos sirven como guía, la contribución de una prueba anormal se incrementó a 4 – 81% (7). El cuadro nº 4 se resumen algunas indicaciones de exámenes de laboratorio que pueden ser útiles en la valoración preoperatoria.

Cuadro nº 4

Valoración preoperatoria Exámenes de laboratorio (cirugía electiva)

Prueba a solicitar Indicación – Hemoglobina, hematocrito

Síntomas de anemia; se anticipan pérdidas significativas de sangre.

– Leucograma

De base; ante cualquier proceso infeccioso, mieloproliferativo o empleo de medicación mielotóxica.

– Conteo plaquetas

Historia de diátesis hemorrágica, enfermedad mieloproliferativa, basal (si se va a emplear heparina).

– T. protrombina

Historia de sangrados anormales, hepatopatía, uso reciente de antibióticos o empleo de warfarina.

– TPT, Tiempo parcial de tromboplastina Historia de diátesis hemorrágica. – Electrolitos

Historia de nefropatías, insuficiencia cardiaca, diarrea o empleo de fármacos capaces de alterarlos.

– Función renal

Mayores de 50 años, HTA, cardiopatías, cirugía mayor, diabéticos.

– Glicemia Diabéticos, obesos y rutina (base). – Pruebas de función hepática

Historia de hepatopatías, desnutrición, empleo de fármacos potencialmente hepatotóxicos.

– Orina Base, nefrópatas, diabéticos, cardiópatas – ECG

Hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años, diabéticos, coronariópatas o hipertensos.

– Placa tórax

Mayores de 50 años, cardiópatas, neumópatas o signos físicos anormales en el examen físico. adaptado de (20)

Para pacientes mayores de 50 años y programados para cirugía mayor, los médicos deben obtener una radiografía de tórax, aún en ausencia de enfermedad pulmonar previa. Lo anterior es válido para solicitar un electrocardiograma en individuos asintomáticos, cuando se trate de hombres mayores de 40 años, mujeres mayores de 50 años, previo a una cirugía mayor. Para aquellos individuos que van a una cirugía de bajo riesgo y en quienes la historia y el examen físico son normales, el electrocardiograma es improbable que aporte datos útiles en relación con el pronóstico, o el manejo de estos pacientes. La tasa de infartos del miocardio que pasan desapercibidos (presencia de ondas Q patológicas) es baja en sujetos menores de 45 años


(0.65% en hombres y 0.26% las mujeres), pero se incrementa a 6% los hombres y 3.4% en las mujeres en los grupos de 75 a 85 años. Algunos hallazgos del electrocardiograma, incluyendo trastornos del segmento ST, la presencia de hipertrofia ventricular izquierda, poseen un valor incierto de predicción para la aparición de complicaciones cardiacas postoperatorias. El uso indiscriminado de exámenes de laboratorio propicia conductas inconvenientes; el 30 60% de las pruebas anormales son ignoradas, y no contribuyen a mejorar el cuido ni la prevención de las complicaciones (8,9,14).

¿Cuándo deben los clínicos considerar una evaluación preoperatoria cardiovascular detallada incluyendo la prueba de estrés y otras evaluaciones no invasivas?

En general, las indicaciones para solicitar pruebas cardiacas de reserva no invasivas son las mismas para pacientes que van a cirugía como para aquellos en quienes no se contemple esta posibilidad. Todos los pacientes sintomáticos, deben ser evaluados por isquemia miocárdica, mediante las pruebas pertinentes, aunque los síntomas sean atípicos. Aquellos programados para cirugía de riesgo bajo o intermedio o portadores de factores de riesgo clínico menores, incluyendo edad avanzada, cambios inespecíficos en el electrocardiograma, trastornos del ritmo no complejos, una baja capacidad funcional global, historia de hipertensión no controlada, pueden proceder a cirugía sin necesidad de llevar a cabo valoraciones cardiovasculares adicionales. De igual manera, aquellos individuos portadores de factores de riesgo intermedios (angina leve, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca compensada, historia de infarto de miocardio hace más de 6 meses o presencia de insuficiencia renal), pero que mantienen una buena capacidad de ejercicio, también no necesitan valoración adicional, si se contempla una cirugía de riesgo bajo o intermedio (cuadro nº 1). Sin embargo, en ausencia de datos provenientes de estudios aleatorizados, la mayoría de los expertos recomiendan para aquellos con predictores de riesgo intermedio y que cursan con una capacidad funcional limitada, o vayan a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos de riesgo intermedio, así como aquellos portadores de predictores de riesgo clínico intermedios y con una buena capacidad funcional y que están programados para cirugía de alto riesgo, deben ser sometidos a pruebas funcionales no invasivas para estratificar su riesgo antes de la cirugía. Los pacientes de riesgo cardiaco muy elevado, incluyendo los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias complejas, valvulopatías severas o el antecedente de una intervención coronaria percutánea reciente, deben recibir una evaluación meticulosa previo a cualquier procedimiento quirúrgico; en ellos, se permite solo la cirugía de emergencia (7,8,15). La edad avanzada ha sido identificada como un factor de riesgo independiente en algunos ensayos, la misma se ha integrado para estimar el riesgo global de los pacientes portadores de enfermedad cardiovascular que van a ser sometidos a cirugía no cardiaca como se consigna en el cuadro nº 5. El índice de Lee, para estimar el riesgo cardiovascular, se utiliza para calcular el riesgo del paciente a presentar complicaciones cardiacas cuando se somete a cirugía no cardiaca (16).


Cuadro nº 5

Estimación del riesgo quirúrgico. Basado en la edad y variables cardiovasculares

Riesgo

Mínimo Bajo (%) < 1%

Moderado (1-5%)

Alto 5 – 10%

Muy alto >10%

– Edad < 75 años – ECG normal – Ausencia de

factores de riesgo cardiovasculares

– Edad > 75 años – ECG normal – Presencia de

factores de riesgo cardiovasculares

– Historia de ictus o isquemia cerebral, enfermedad arterial periférica, diabetes o si presenta un estado funcional deficiente.

– Coronariopatía, historia de arritmias cardiacas serias, disfunción sistólica.

– SCA (síndromes coronarios agudos)

– Historia reciente de infarto del miocardio.

– Insuficiencia cardiaca presente.

– Estenosis aórtica severa.

Cuadro nº 6

Valoración preoperatoria

Índice de riesgo cardiaco revisado (Lee et al) (Complicaciones cardiacas en cirugía no cardiaca)

Número de variables presentes % Riesgo de presentar complicaciones cardiacas postoperatorias importantes*

0 0.4 1 0.9 2 7

> 3 11 Las variables a considerar son:

– Cirugía de alto riesgo (ver cuadro nº 1) – Cardiopatía isquémica (historia de infarto del miocardio, prueba de esfuerzo positiva,

dolor torácico compatible con angina de pecho, uso de nitratos, ECG con ondas Q patológicas).

– Insuficiencia cardiaca congestiva (descompensada) – Historia de enfermedad cerebrovascular – Terapia preoperatoria con insulina – Creatinina sérica (preoperatoria) > 2mg/dL.

* Incluyen: infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrilación ventricular, paro cardio – respiratorio o bloqueo AV completo.

Adaptado de 16

El infarto de miocardio es una de las principales complicaciones cardiovasculares que ocurren después de la cirugía no cardiaca; usualmente se presenta en los primeros cuatro días y se asocia con una mortalidad significativa (15 – 25%) y un incremento de la estancia hospitalaria. El infarto del miocardio no fatal, es un factor independiente de riesgo para eventos coronarios futuros y muerte cardiovascular en los seis meses posteriores a la cirugía. De acuerdo a lo relacionado en los párrafos anteriores, la problemática más importante radica en la estratificación de riesgo de los pacientes cardiópatas que cursan con un riesgo intermedio y que va a ser sometidos a cirugía de riesgo medio o elevado (15).


Revisiones recientes respaldan la prueba de estrés con dobutamina y ecocardiografía o la prueba isotópica de perfusión miocárdica, como exámenes sensibles (83 y 85% respectivamente), un porcentaje de falsos negativos cercanos a un 15% para la detección de isquemia miocárdica. La prueba de estrés ecocardiográfica es la más específica, cercana al 90%, para predecir complicaciones cardiacas, especialmente en el postoperatorio de cirugía vascular. Hasta hace pocos años no se contaba con evidencias provenientes de estudios controlados aleatorizados para analizar el rol de la revascularización coronaria preoperatoria y su impacto en la reducción del riesgo quirúrgico. Por lo tanto, la decisión era llevar a cabo este procedimiento en aquellos individuos coronariópatas que se beneficiarían con el procedimiento; los portadores de enfermedad de vasos múltiples o del tronco común, independiente de la cirugía planeada. Sin embargo, un ensayo reciente cuestiona este enfoque. Después de excluir los pacientes que tenían estenosis mayor de 50% del tronco común, una fracción de eyección menor del 20%, aquellos con enfermedad coronaria previa, ausencia de la revascularización previa o portadores de estenosis mayor de un 70% en un vaso mayor o programados para cirugía electiva aórtica, fueron aleatorizados a cirugía directa o a revascularización coronaria previa. El resultado del ensayo fue negativo, en el sentido de que no hubo diferencias en la incidencia de infarto del miocardio o muerte cardiovascular en el período postoperatorio inmediato y a un seguimiento promedio de 2.7 años (15).

¿Cuáles son las indicaciones para el uso de betabloqueadores en el período previo a la cirugía?

Teóricamente los betabloqueadores protegen el sistema cardiovascular de las cargas excesivas a que es sometido en el período perioperatorio. A su vez, previenen la ruptura de placas y la trombosis subsecuente, la isquemia cardiaca potencial y los eventos cardiovasculares. Los clínicos deben considerar su empleo, cuando existe alguna indicación para el tratamiento con los mismos, por ejemplo, angina de pecho, o hipertrofia ventricular izquierda, especialmente en aquellos que van a ser sometidos a procedimientos asociados con altas demandas cardiacas, tales como cirugía de la aorta abdominal u otros procedimientos complejos prolongados. Una frecuencia cardiaca de 60 – 65 latidos por minuto debe ser la meta con los mismos y aquellos pacientes que ya la hayan alcanzado, es improbable que se beneficien con estos fármacos (17 – 18). En el cuadro nº 7 se resumen las recomendaciones actuales para el empleo de los betabloqueadores en el período preoperatorio, notándose que existen evidencias claras para el uso los de mismos, así como otras sujetas a controversia y limitaciones, o incluso situaciones donde el uso de los mismos está contraindicado y se acompaña de aumento en la morbi-mortalidad.


Cuadro nº 7

Resumen para el empleo de beta bloqueadores en el período perioperatorio

– Clase I (existen evidencia de que su empleo es beneficioso, útil y efectivo).

• Pacientes que los reciben por una indicación independiente (angina, arritmias, HTA)

• Pacientes que van a someterse a cirugía vascular y cuya evaluación mostró un alto riesgo cardiaco.

– Clase II – A (las evidencias son controversiales; probablemente sean útiles)

• Pacientes programados para cirugía vascular y portadores de cardiopatía isquémica.

• Misma circunstancia o indicación en portadores de múltiples factores de riesgo. • Pacientes programados para cirugía de alto o mediano riesgo (cuadro nº 1) en

quienes se ha descubierto al evaluarlos enfermedad coronaria o múltiples factores de riesgo para ateroesclerosis.

– Clase II – B (evidencias conflictivas) Podrían considerarse en:

• Paciente que van a someterse a procedimientos de alto o mediano riesgo (cuadro nº1) y en quienes se ha identificado un factor de riesgo para ateroesclerosis.

• Paciente que va a cirugía vascular mayor que presenta un índice de bajo riesgo y no recibía beta bloqueadores.

– Clase III Hay acuerdo en que no deben emplearse • Contraindicaciones absolutas para su empleo • Paciente programado para cirugía de bajo riesgo. adaptado de 17 – 19

En uno los principales ensayos de publicación reciente, los betabloqueadores en pacientes con un trasfondo de ateroesclerosis sometidos a cirugía mayor, presentaron una tasa reducida de infarto del miocardio, pero un incremento en la ictus y la mortalidad global (19). La mayoría de pacientes sanos (sin eventos cardiovasculares previos) que serán sometidos a cirugía mayor de riesgo intermedio, no desean este riesgo.

Hipertensión arterial. La hipertensión arterial o aquella asociada con hipertrofia del ventrículo izquierdo o daño en otros órgano blanco, representa un incremento en el riesgo perioperatorio, al aumentar las complicaciones cardiovasculares. Sin embargo, en ausencia de otros factores de riesgo (o daño severo en los órganos blanco), presiones arteriales menores de 160/100 mm de Hg son bien toleradas en pacientes sometidos a cirugía no cardiaca. Todos los hipertensos programados para cirugía ameritan un electrocardiograma, para confirmar la presencia de hipertrofia de ventrículo izquierdo, trastornos del ritmo o de la conducción aurículo – ventricular; es necesario llevar a cabo una valoración renal meticulosa y del equilibrio hidroelectrolítico. La detección de hipertrofia ventricular izquierda o de isquemia miocárdica, (infarto previo del miocardio), ameritan una investigación exhaustiva, con pruebas de reserva cardiovascular y considerar posponer la cirugía. (21 – 22). Se recomienda mantener el tratamiento con betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio incluso el día de la operación. Los expertos aconsejan suspender los inhibidores de la


enzima de conversión de angiotensina I (IECAs) y los bloquedaores del receptor de angiotensina II y los diuréticos en la mañana de la cirugía, para evitar el riesgo transoperatorio de hipotensión arterial, hipo o hiperkalemia. En aquellos hipertensos descompensados, se debe alcanzar un control gradual en las seis a ocho semanas que anteceden una cirugía electiva.

Coronariopatía En párrafos anteriores, cuando se discutió la estratificación del riesgo y la implementación del índice de riesgo cardiaco de Lee, se revisaron varios conceptos relacionados con esta entidad nosológica. En relación con la terapia habitual, incluyendo las estatinas, éstas deben mantenerse hasta el momento de la cirugía. Las mismas han probado reducir la incidencia de eventos cardiovasculares perioperatorios (23). Las estatinas han mostrado efectos antiinflamatorios estabilizantes de las placas de ateroma y reducen las complicaciones cardiacas operatorias (24). Es importante resaltar que aquellos pacientes a quienes se les haya colocado un “stent” coronario como parte de una revascularización percutánea, presentan un riesgo elevado de trombosis cuando se exponen a cirugía no cardiovascular. Por esta razón, se prefieren los “stents” de metal, cuyo riesgo tiende a desaparecer 4 – 6 semanas después de ser colocados, a diferencia de aquellos cubiertos por fármacos, en quienes el riesgo de trombosis persiste por 12 meses posterior a su implante. En vista que estos pacientes requieren de manera continua tratamiento antiplaquetario para mitigar el riesgo de trombosis, toda cirugía electiva debe posponerse y para aquellos urgentes o impostergables, el período de suspensión se limitará al menor número de días. Estos pacientes deben continuar tomando los nitratos hasta la mañana de la cirugía y reanudarlos cuando estén en capacidad de tolerar la vía oral. La suspensión brusca, incrementa el riesgo cardiaco perioperatorio. La administración intravenosa de nitroglicerina puede emplearse en el período perioperatorio y postoperatorio. La mayoría los agentes antiarrítmicos poseen una vida media prolongada, como la digoxina y la amiodarona, pueden suspenderse brevemente pudiendo utilizar la vía intravenosa para arritmias recurrentes.

Insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca descompensada, representa uno de los factores de riesgo más importantes, para los pacientes que van a ser sometidos a cirugía no cardiovascular. Es una contraindicación para todo tipo de cirugía electiva. Aquellos compensados, asintomáticos, pueden programarse para cirugía si otros factores de riesgo estén compensados o todo factor agravante (arritmias, hipervolemia, etc) debe estabilizarse antes de cualquier procedimiento electivo. Es casi rutinario, respaldarse con un ecocardiograma para estimar la función sistólica y comparar los diferentes parámetros con los de estudios previos. Aquellos individuos estables, compensados, pueden mantener o iniciar el tratamiento con betabloqueadores, para recibir el beneficio de dosis progresivas previo a los procedimientos quirúrgicos, especialmente aquellos de alto riesgo (cirugía vascular arterial). Los betabloqueadores deben mantenerse durante la cirugía, como se mencionó para los hipertensos, es conveniente suspender transitoriamente los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina I (IECAs) y los ARA – 2 (antagonistas del receptor de angiotensina II).


Trastornos del ritmo y o de la conducción aurículo – ventricular.

Las arritmias postoperatorias son más frecuentes después de la cirugía cardiovascular, al compararlos con los procedimientos quirúrgicos no cardiacos, estimándose la incidencia en 30 – 50% para la primera y 8 – 13% para la última. Los médicos deben evaluar los pacientes que van a cirugía, especialmente aquellos cardiópatas conocidos mediante un ecocardiograma, para determinar entre otras el diámetro de la aurícula izquierda y la función sistólica. Ordenar un estudio Holter preoperatorio con el único propósito de predecir arritmias postoperatorias, no es útil. La corrección de los trastornos del ritmo, depende de su repercusión hemodinámica y de su causa.

Valvulopatías. Estas lesiones deben ser evaluadas preoperatoriamente por los medios clínicos habituales, un ecocardiograma transtorácico y otras pruebas no invasivas para estimar su severidad. Aquellos con insuficiencia mitral o aórtica crónicas, o estenosis mitral que cursen asintomáticos, toleran bien la cirugía no cardiovascular, siempre y cuando se prevenga la taquicardia o la sobrecarga de volumen. Los pacientes con hipertensión pulmonar severa o estenosis aórtica significativa, están en riesgo de desarrollar complicaciones cardiacas muy graves. Un reemplazo valvular debe considerarse en portadores de estenosis aórtica severa sintomática previo a procedimientos quirúrgicos electivos (7,8).

Diabetes Mellitus. Estos pacientes presentan un riesgo elevado para desarrollar complicaciones perioperatorias, incluyendo eventos cardiovasculares secundarios a enfermedad macrovascular, a diversas microangiopatías y a la insuficiencia renal frecuentemente asociada. A su vez, el vaciamiento gástrico se retarda, lo que facilita la broncoaspiración, consecuencia de la gastroparesia que los diabéticos presentan. La neuropatía autonómica incrementa el riesgo de arritmias cardiacas, íleo intestinal y retención urinaria. La cicatrización de las heridas se trastorna y el riesgo de infección aumenta, en relación directa con la magnitud de la hiperglicemia, la cual trastorna la función granulocítica y la síntesis de colágeno. Estos pacientes están expuestos a desórdenes metabólicos agudos incluyendo hiperglicemia, hipoglicemia, cetoacidosis diabética y desequilibrios hidroelectrolíticos. Es preferible programar la cirugía temprano en la mañana, para minimizar los cambios en el control glicémico. En términos generales, aquellos que reciben una insulina prolongada (o basal tipo glargina), no ameritan cambios en la dosis habitual, pero deben suspender todos los bolus de insulina rápida. Los pacientes que son controlados con mezclas de insulina, por ejemplo 70/30, deben recibir ¼ a la ½ de la mitad de la dosis habitual en la mañana de la cirugía. La noche previa y la mañana de la cirugía, se deben monitorizar los niveles de glicemia, y contactar al médico responsable si la lectura es inferior a 70 mg/dL. Si los niveles de glicemia son muy elevados, arriba 220 mg/dL o los pacientes muestran signos de deshidratación, se debe posponer la cirugía electiva. La hiperglicemia se controla rápidamente y se procede con la cirugía, manteniendo un monitoreo estricto en el


postoperatorio. Algunos estudios han mostrado que la anestesia epidural produce un menor impacto sobre las hormonas glucoreguladoras, al compararla con la anestesia general (7). Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que van a ser sometidos a procedimientos menores, de corta duración, deben recibir un tercio a la mitad de la dosis de insulina intermedia o prolongada en la mañana del acto quirúrgico y un suplemento de insulina de acción rápida cada cuatro a seis horas dependiendo del monitoreo cercano de la glicemia. Los líquidos intravenosos de escogencia son soluciones de dextrosa al 5% con 0.45% de NaCl, agregando potasio dependiendo del resultado y monitoreo de los electrolitos. Para procedimientos mayores, prolongados o de emergencia, en diabéticos tipo 2 inestables, un manejo similar con un monitoreo de la glicemia cada uno cada 1 – 2 horas es lo indicado. En ellos, la insulina subcutánea se suspende y se les indica una infusión de insulina, que aporte una a tres unidadespor hora, la cual se suministra en 250 ml de solución salina fisiológica. El monitoreo de los electrolitos debe ser estricto, en ocasiones cada 2 horas y la infusión de insulina se mantiene hasta que los pacientes reanuden la vía oral (24). Con respecto a los pacientes diabéticos tipo 2 estables, se les prescribe el mismo tipo de solución parenteral y la última dosis de insulina basal (glargina) debe reducirse a la mitad. Aquellos tratados con insulina NPH no deben recibirla si la cirugía es en la mañana y la ½ de la dosis si la cirugía es vespertina (más la solución parenteral de glucosa). Los pacientes que se tratan con hipoglicemiantes orales, deben abstenerse de recibir los de vida media corta, hasta que estén en capacidad de tolerar la vía oral. La metformina debe descontinuarse 48 horas antes de la cirugía y reanudarse después del acto quirúrgico siempre y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Los agentes de vida media prolongada deben descontinuarse 48 a 72 horas antes de la cirugía. Las tiazolidinedionas no deben administrarse hasta que los pacientes reanuden la vía oral. En general los diabéticos representan un alto riesgo para desarrollar complicaciones cardiacas y renales postoperatorias. En ellos se debe efectuar una evaluación cardiaca meticulosa, especialmente cuando se planean procedimientos quirúrgicos de alto riesgo y se debe considerar el inicio de betabloqueadores si no existe contraindicación, a su vez, es preciso evaluar en detalle la función renal, incluyendo una estimación de la filtración glomerular (25).

Hipotiroidismo. Los pacientes que cursen con hipofunción tiroidea leve a moderada, pueden ser programados para cirugía, aunque conllevan un riesgo mayor para presentar complicaciones tales como hipotensión arterial, delirio o infecciones que cursan sin respuesta febril. El reemplazo tiroideo puede suspenderse por unos pocos días, ya que la vida media de la L – tiroxina es de 5 – 9 días. Aquellos con hipofunción severa que ameriten cirugía de emergencia, deben recibir una consulta especializada y la administración parenteral de T3 y T4, así como el suministro de glucocorticoides, por la posibilidad de insuficiencia suprarrenal co – existente (25).

Hipertiroidismo. La cirugía no debe posponerse en pacientes con hipertiroidismo leve. Los procedimientos electivos se suspenden en aquellos pacientes que cursan con manifestaciones moderadas a severas de hiperfunción, hasta conseguir un estado de eutiroidismo, el cual puede facilitarse con el empleo de betabloqueadores. Aquellos con enfermedad moderada a severa o que ameriten cirugía de emergencia, deben ser tratados con betabloqueadores parenterales, y antagonistas tiroideos incluyendo yoduros o tionamidas, así como glucocorticoides (25).


Nefropatías crónicas.

En pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor no cardiaca, la insuficiencia renal representa un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones postoperatorias cardiovasculares y respiratorias (creatinina mayor de 2 mgs/dL). La disfunción renal previa se expone a un deterioro de su reserva y la insuficiencia renal aguda postoperatoria es un predictor independiente de mortalidad en pacientes que van a cirugía general de riesgo intermedio – alto. Ésta es evaluada de la misma manera que la que ocurre en otros escenarios, prestando especial atención a la volemia del espacio intravascular, la corrección oportuna de la hipotensión perioperatoria, la identificación temprana de la sepsis y los abscesos intra – abdominales, la presencia terceros interespacios así como la aparición del glomerulonefritis mediada por complejos inmunes; debe descartarse insuficiencia cardiaca o la exposición a drogas o agentes nefrotóxicos. En pacientes con nefropatías avanzadas, la función renal se compromete fácilmente y la morbimortalidad se incrementa de manera significativa aún con procedimientos menores. Los clínicos deben revisar con detalle, los medicamentos potenciales para ser empleados y asegurarse de no inducir nefrotoxicidad. Lo anterior incluye el uso de anti – inflamatorios no esteroideos y de algunos antibióticos (26).

Hepatopatías Los pacientes que sufren hepatitis aguda o cirrosis hepática, presentan un riesgo significativo con la anestesia y los procedimientos quirúrgicos al comprometerse el flujo arterial hepático, aumentar la hipertensión portal y alterarse el metabolismo de los fármacos empleados en este escenario. Lo anterior se agrava con factores que acompañan estas entidades como desnutrición, hipoalbuminemia, coagulopatías, trombocitopenia y riesgo para desarrollar encefalopatía hepática. La cirugía electiva en pacientes con hepatitis aguda debe posponerse, hasta que se haya recuperado la función hepática. La escala de Child – Pugh predice el riesgo en pacientes con cirrosis; las tasas de mortalidad son de 10%, 20% y 80% para clases A, B y C respectivamente. El tratamiento preoperatorio para mejorar la encefalopatía hepática, la magnitud de la ascitis y los trastornos de coagulación reducen el riesgo en estos pacientes (27).

Consideraciones especiales para pacientes con entidades reumatológicas. Los pacientes con artritis reumatoide suelen presentar cervicopatía con el riesgo de complicarse neurológicamente a consecuencia de la tracción cervical durante la intubación. Es conveniente evaluar la estabilidad de la porción superior (CI – 2) de la columna cervical en el preoperatorio, mediante estudios radiológicos dinámicos, especialmente en aquellos con artropatía severa o uso crónico de esteroides. Las enfermedades reumatológicas y sus tratamientos incrementan el riesgo de infección perioperatoria. Se recomienda el descontinuar el metotrexate 1 – 2 semanas antes de la cirugía y suspender temporalmente los agentes biológicos (leflunomida, etanercept o infliximab) en el período perioperatorio. La aparición de hipotensión o choque durante la cirugía, es un riesgo para pacientes que han estado recibiendo esteroides y tengan suprimido el eje hipotálamo pituitario adrenal. Por lo


tanto, en aquellos que han estado usando dosis mayores de 5 mg diarios de prednisona por más de tres semanas, deben recibir la protección correspondiente. Un resumen de las indicaciones para estos pacientes se consignan en el cuadro nº 8.

Cuadro nº 8

Empleo de glucocorticoides en el período perioperatorio para pacientes que los hayan estado recibiendo*

1. Cirugías mayores (cardiotorácica, oncológica o abdominal):

• iniciar hidrocortisona 100 mg IV cada 8 horas por 3 dosis; • luego 50 mgs cada 8 horas por 3 dosis; • luego 25 mgs cada 8 horas por 3 dosis; • luego re – asumir la dosis habitual

2. Cirugía “moderada” (ortopedia, urológica, ORL) • iniciar hidrocortisona 50 mg IV cada 8 horas por 2 dosis; • luego 25 mgs IV cada 8 horas por 3 dosis; • luego re – asumir la dosis habitual

3. Procedimientos menores (cataratas u otras cirugías ambulatorias) • dosis usual el día de la cirugía • duplicar la dosis en el primer día postoperatorio

adaptado de 7, 28* 5 mgs de prednisona por día por más de 3 semanas durante el año previo a la cirugía.

Trastornos hematológicos. En el cuadro nº 2 se presentó un escrutinio para evaluar la presencia de trastornos de la hemostasia y riesgo de sangrados excesivos durante el acto quirúrgico. Dentro de las causas más frecuentes responsables de este problema están las hepatopatías crónicas, el síndrome de malabsorción y el uso de antibióticos o de antiplaquetarios. La disfunción plaquetaria puede ser cuantitativa, por producción inapropiada, consumo excesivo o hiperesplenismo o cualitativas secundarios al uso de agentes que irreversiblemente trastornan su función (aspirina y tienopiridinas) las cuales deben suspenderse siete días antes de la operación; tres días son suficientes para los anti – inflamatorios esteroideos. La cirugía general puede llevarse a cabo en individuos con conteo de plaquetario superior a 100,000 por milímetro cúbico. Decisiones individualizadas, dependiendo del tipo de cirugía, deben de llevarse a cabo en aquellos conteos entre 50,000 a 100,000/mm3; transfusión o posponer la cirugía son recomendable ante conteos menores. En pacientes con anemia preoperatoria, la causa debe determinarse. Se debe recurrir a las transfusiones sanguíneas únicamente en condiciones absolutamente necesarias. La morbi-mortalidad se incrementa conforme la cifra de hemoglobina desciende por debajo de 10 g/dL, especialmente en cardiópatas con cifras menores de 8 g/dL. Sin embargo, los ensayos disponibles para evaluar la terapia transfusional no terminan por aclarar cuál es el umbral para indicar una transfusión sanguínea. Mucho depende de la reserva cardiovascular, los síntomas


que el paciente presente, así como la presencia o no de sangrado activo. En aquellos estables, una cifra menor de 7g/dL de hemoglobina en el postoperatorio, justifica la transfusión de glóbulos rojos empacados. El significado del hematocrito preoperatorio en pacientes mayores de 65 años, fue discutido en el artículo de revisión nº 92 (enero 2009) en este sitio, inciso nº 4. La mortalidad se incrementó en 1.6% a los 30 días posterior a cirugía no cardiaca, por cada punto porcentual de desviación del hematocrito de una cifra normal. El artículo no estaba diseñado para afirmar si la normalización de este parámetro preoperatorio se asocia con una disminución de la mortalidad temprana.

Embarazo

Toda mujer en edad reproductiva que vaya a ser sometida a cirugía, amerita una prueba de embarazo. Se debe posponer todo tipo de intervención electiva en las embarazadas, especialmente en el primer trimestre. El riesgo perioperatorio incrementa, especialmente en ese período y se traduce por un aumento en la tasa de abortos, la restricción del crecimiento intrauterino, así como en los riesgos anestésicos para la madre y el producto.

Paciente previamente anticoagulado. El manejo del paciente anticoagulado recibiendo heparina o warfarina, que amerita cirugía se discutió en este sitio en el caso clínico nº 76 de septiembre del 2007, accesible en ediciones anteriores.

Hospitalización previa. Un número significativo de las condiciones médicas discutidas, ameritan una valoración preoperatoria meticulosa, requieren de una hospitalización previa a la cirugía, para compensar y corregir variables de gran importancia que afectan la morbimortalidad; algunas se consignan en el cuadro nº 9.

Cuadro nº 9

Preoperatorio – pacientes que es conveniente

hospitalizarlos con anticipación

– Anticoagulados con warfarina (para terapia de transición, ver caso clínico nº 76 de

septiembre 2007)

– Diabéticos descompensados.

– Preparación de colon en ancianos frágiles.

– Desintoxicar alcohólicos o con historia de abuso de drogas ilícitas.

– Epilépticos, asmáticos, cardiópatas de difícil manejo.

– Implementar una nueva terapia antiarrítmica.

– Aparición de una nueva condición co – mórbida (infecciones, desequilibrios,

electrolíticos, asma, angina, etc).

Trombosis venosa profunda.


La cirugía se asocia con un incremento en el riesgo para desarrollar una trombosis venosa profunda (TVP). Sin profilaxis, la incidencia de esta complicación es de 0.4% (0.2% para embolismo pulmonar) para procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo y las cifras se elevan a 20 – 30% (4 – 10%), respectivamente con cirugía de alto riesgo ( cuadro nº 1) En el cuadro nº 10 se resumen los principales factores de riesgo perioperatorios para presentar una TVP.

Cuadro nº 10

Factores de riesgo perioperatorios para Trombosis Venosa Profunda

1. Relacionados con el paciente:

– La edad – Obesidad – Disminución de la capacidad funcional integral – Estasis venosa crónica – Embarazo – Estrogenoterapia

2. Relacionados con el tipo de cirugía:

– Un riesgo elevado se asocia con cirugía prolongada o de emergencia. – Alto riesgo con: cirugía intracraneal, ortopédica, vascular, oncológica,

abdominal compleja y trasplantes en general. – Riesgo muy elevado se asocia con politrauma, especialmente de pelvis o

fracturas de miembros inferiores.

3. Asociados con entidades comórbidas:

– Enfermedad maligna, insuficiencia cardiaca, ictus, EPOC, policitemia, estados trombofílicos, leucemias y linfomas, trombocitosis y hemoglobinuria paroxística noctura. Riesgo incrementado con la presencia de nefrosis, lupus sistémico (con o sin síndrome de anticuerpos antifosfolípidos) y enfermedad inflamatoria intestinal.

La profilaxis previene el 50 – 80 % de los casos de TVP. Además de los fármacos, la profilaxis con dispositivos mecánicos (medias de compresión intermitente), es útil cuando se emplea de manera continua en pacientes de alto riesgo y especialmente en aquellos que por diversos motivos no pueden recibir anticoagulantes. La heparina de bajo peso molecular es más cara que la no fraccionada, pero confiere un menor riesgo de trombocitopenia y sangrado (excepto hematomas periespinales, vide infra), y es más efectiva para la profilaxis de la TVP, especialmente cuando se administra preoperatoriamente en cirugía ortopédica de cadera (artroplastía electiva). La dosis subcutánea para profilaxis (no tratamiento) diaria (o cada 12 horas en cirugía ortopédica de alto riesgo) y su inicio varían con


el tipo de cirugía, el riesgo de sangrado, peso del paciente y oscila entre 60 – 80 mgs de enoxaparina. Los pacientes que reciben warfarina por otros motivos pueden mantenerla para profilaxis en cirugía, espcialmente ortopédica, ajustando el INR a 1.5. Varios productos han sido introducidos al arsenal terapéutico para la profilaxis de la TVP en el perioperatorio, con énfasis en los pacientes programados a cirugía ortopédica de alto riesgo. Algunos han superado a la enoxaparina (ver comentario editorial nº 103 en este sitio), actúan de una manera más específica, pero su costo es mayor. Fondaparinux es un inhibidor indirecto de trombina; ximelagatran, desirudina y lepirudina son inhibidores directos de la trombina (útiles en casos de trombocitopenia inducida por heparina). rivaroxaban es un novedoso agente oral, específico anti – factor Xa. La profilaxis después de cirugía ortopédica de alto riesgo, artroplastías o fracturas de cadera o rodilla debe mantenerse por 4 – 6 semanas después del egreso hospitalario. El empleo de agentes farmacológicos en la profilaxis de la TVP no es un sustituto para abandonar otras medidas útiles que han probado su eficacia especialmente después de procedimientos de menor riesgo: movilización precoz y medias de compresión mecánica intermitente. La anestesia y analgesia epidural incrementan el riesgo de hematomas periespinales en el período postoperatorio. Para evitar esta complicación, la profilaxis para TVP puede llevarse a cabo guardando la precaución debida. Los antiplaquetarios deben suspenderse 7 días antes de la cirugía. El catéter epidural debe colocarse 8 – 12 horas después de la última dosis de heparina no fraccionada (habitualmente 5000 U`s) subcutánea y más de 18 horas posterior a la última dosis de heparina de bajo peso molecular. Debe removerse previo a la siguiente dosis, de acuerdo a la decisión conjunta de todo el equipo medicoquirúrgico. Ésta dependerá de la urgencia de iniciar la profilaxis para TVP (riesgo de la cirugía), la importancia de mantener la analgesia y la presencia o no de factores de riesgo para presentar un hematoma. Estas incluyen: la edad, presencia de coagulopotía, trastornos óseos o vasculares locales, colocación traumática, género femenino. La heparina se inicia (o reinicia) 2 horas después de removido el catéter. Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de TVP, los cirujanos prefieren el inicio de la profilaxis 6 – 8 horas después de finalizada la operación. Una excepción es la artroplastía electiva de cadera, donde se prefiere el inicio 12 horas antes (la noche anterior). Los neurocirujanos por regla, no aceptan profilaxis farmacológica de TVP para sus pacientes, por el riesgo de sangrados intracerebrales.

Complicaciones respiratorias.

Es dos revisiones en este sitio, se presentaron resúmenes, sobre este importante tema (2,4). En esta sección, resumiré los aspectos más relevantes y se actualizará con información de publicaciones recientes (29 – 33). Si revisamos la clasificación de la ASA (Asociación Norteamericana de Anestesiología) notamos que la mortalidad temprana en el postoperatorio, guarda una relación directa y proporcional con la tasa de complicaciones respiratorias. Éstas, son responsables de un 50 –


60% de la morbimortalidad en el período peri y postoperatorio. A pesar del impacto de la misma, ha sido tradicional prestarle una mayor atención a la evaluación cardiovascular.

Cuadro nº 11

ASA – Clasificación

Clase Mortalidad Tasa a 48 hrs complicaciones respiratorias I Nl sano < 80 a 0.07% 1,2

II Enf. Sistémica leve 0.24% 5,4 III Enf. Sistémica severa no incap. 1.4 % 11,4 IV Enf. Incapacitante – peligro constante 7.5 % 19,9 V Moribundo, expectativa mínima no aplica - e Emergencia x 2 - ASA: Sociedad Americana de Anestesiología, (1) 10% x inducción Muertes durante cirugía 35% x transoperatorio 55% x postop. 48 hrs. 10-15% población 33% operaciones Población > 65 años 50% cx. Emergencia

adaptada de 1

Es conveniente resaltar de la clasificación de el ASA (y como adelanto a la identificación de predictores de riesgo pulmonares) que la cirugía de emergencia duplica la mortalidad sin importar la estratificación a la cual corresponde cada paciente; la mayoría de las muertes ocurren en el período postoperatorio y de preferencia en individuos mayores de 65 años. Se aceptan como complicaciones pulmonares o respiratorias postoperatorias las siguientes condiciones o entidades nosológicas: atelectasias, neumonía, neumotórax, derrame pleural, necesidad de ventilación mecánica prolongada, insuficiencia respiratoria y la exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La mayoría de los estudios no incluyen al tromboembolismo pulmonar, al considerarlo una complicación de la trombosis venosa profunda (vide supra). En relación con la evaluación clínica preoperatoria, ningún examen sustituye una buena historia clínica y un examen físico detallado para establecer el riesgo potencial de presentar estas complicaciones. Es necesario consignar la tolerancia al ejercicio, la presencia de síntomas respiratorios crónicos, especialmente disnea inexplicada y los hallazgos del examen físico que sugieran obstrucción de la vía aérea o signos compatibles con hipertensión pulmonar. Una capacidad funcional limitada, por ejemplo la incapacidad para escalar un piso de escaleras o de no alcanzar una frecuencia cardiaca arriba de 99 latidos por minuto al caminar, son índices de predicción muy sensibles (85 – 90%) para la aparición de complicaciones


respiratorias postoperatorias. Esta variable probó ser más útil que la edad, preexistencia de EPOC o los valores espirométricos (pregunta nº 6, capítulo de Preguntas y Respuestas nº 42 en este sitio). La dependencia funcional total incrementa el riesgo exponencialmente. La espirometría no es un predictor efectivo del riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. Existe consenso de su utilidad previo a una resección pulmonar o para seleccionar candidatos a cirugía cardiovascular compleja; su valor para la cirugía extratorácica no ha sido demostrado. Su empleo parece restringirse para este tipo de cirugía y para aquellos que se sospecha sean portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica no diagnosticada. Podría a la vez indicarse previo a procedimientos quirúrgicos de muy alto riesgo en individuos sintomáticos sin una explicación convincente. Es útil en asmáticos en quienes no hay certeza de haber alcanzado un grado óptimo de alivio de la hiperreactividad, bronquial. Una placa no tórax no debe ser rutina en la evaluación preoperatoria. Algunas evidencias señalan que la misma es útil en individuos mayores de 50 años o en aquellos que serán sometidos a cirugía torácica, abdominal superior o a la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal. En el cuadro nº 12 se resumen las estrategias para reducir el riesgo de complicaciones pulmonares en el posoperatorio.

Cuadro nº 12

Reducción del riesgo de Complicaciones Pulmonares

Preoperatorio

– Suspender el consumo de cigarrillos por un mínimo de 8 semanas – Aliviar la obstrucción en pacientes con asma o EPOC – Administrar antibióticos y posponer la cirugía si existe una infección respiratoria – Iniciar educación para medidas de expansión de volúmenes pulmonares

(espirometría incentiva, etc.)

Intraoperatorio – Limitar la duración de la cirugía a menos de 3 hrs – Preferir anestesia espinal o epidural – Evitar el uso de pancuronium (relajantes de vida media prolongada) – Preferir procedimientos laparoscópicos – Simplificar en lo posible la cirugía intratorácica o abdominal superior

Posoperatorio

– Espirometría incentiva – Usar CPAP, PRN (presión positiva continua); vigilar por apnea obstructiva – Analgesia epidural – Bloqueos nerviosos regionales

La neumonía es una de las complicaciones postoperatorias más temidas. Ocupa el tercer lugar entre las infecciones en ese período, superada únicamente por las infecciones urinarias y las locales en las incisiones quirúrgicas. Se reporta una incidencia de 9 – 30% después de cirugía mayor de alto riesgo y la mortalidad alcanza un 30 – 40%, superior a la de muchos eventos cardiovasculares. La definición en este período ha sido controversial; el CDC (Centro de


Control de Enfermedades en Atlanta, EEUU) propone la que se presenta en el cuadro nº 13, la cual probablemente subestimada su incidencia (32).

Cuadro nº 13

Definición de neumonía

Postoperatoria

1- Crépitos o matidez a la percusión en el examen físico y cualquiera de los

siguientes: - Inicio de esputo purulento o cambios en sus características - Aislamiento del germen por hemocultivo - Aislamiento de patógeno a través de muestra obtenida por aspirado

transtraqueal, cepillado bronquial o biopsia

2- Radiografía de tórax mostrando un nuevo infiltrado o uno progresivo, consolidación, cavitación o derrame pleural y cualquiera de los siguientes:

- Inicio de esputo purulento o cambios en sus características - Aislamiento del germen por hemocultivo - Aislamiento de patógeno por muestra obtenido por aspirado transtraqueal,

cepillado bronquial o biopsia - Aislamiento de virus o detección de sus antígenos en secreciones

respiratorias - Serología IgM o aumento x 4 del nivel de IgG - Evidencia histopatológica de neumonía

adaptada de 32 Es fácil deducir la importancia de poder contar con un índice de predicción para la aparición de la misma. En los cuadros nº 14 y 15 se ilustra uno desarrollado en los hospitales de veteranos en los EEUU y representa la evidencia más sólida para alcanzar ese propósito.


Cuadro nº 14

Índice de riesgo para predecir neumonía postoperatoria*

Factor de riesgo preoperatorio Puntaje

Tipo de cirugía – Reparación de aneurisma abdominal aórtico 15 – Torácica 14 – Abdominal alta 10 – Cuello 8 – Neurocirugía 8 – Vascular 3

Edad

– > 80 años 17 – 70 – 79 13 – 60 – 69 9 – 50 – 59 4

Status funcional – Totalmente dependiente 10 – Parcialmente dependiente 6

Pérdida de peso > 10% últimos 6 meses 7

Historia de EPOC 5

Anestesia general, trastornos del sensorio, historia de accidente cerebrovascular 4 Nitrógeno ureico < 8 mg/dL 4

– 22 – 30 mg/dL 2 – > 30 mg/dL 3

Transfusión > 4 unidades 3

Cirugía de emergencia 3

Uso crónico de esteroides 3

Fumador 3

Etanol > 2 tragos/días últimas 2 semanas 2

* Adaptada de 2


Cuadro nº 15

Neumonía postoperatoria Riesgo por porcentajes de clases

Variable

I

0-15 Puntos

II

16-25 Puntos

III

26-40 Puntos

IV

41-55 Puntos

V

> 55 Puntos

Nº total ptes

69333

55757

32103

3517

95

Predicción de neumonía aplicando el índice %

0.24

1.20

4

9.4

15.3 Incidencia de neumonía %

0.24

1.19

4

9.4

15.8

Incidencia en población para validación retrospectiva %

0.24

1.18

4.6

10.8

15.9 Resaltan por su impacto la edad, el estatus funcional y el tipo de cirugía. La neumonía postoperatoria se acompaña de una alta morbimortalidad por la naturaleza de las complicaciones asociadas que incluyen: insuficiencia respiratoria, sepsis sistémica, íleo prolongado, paro cardio – respiratorio e infarto del miocardio. Las variables de este índice son las mismas que se emplean para predecir la aparición de insuficiencia respiratoria, agregándose hipoalbuminemia como marcador global de la condición nutricional.

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Palabras claves cardiología respiratorio neumología valoración preoperatorio cirugía preoperatoria endocrinología diabetes hematología hemostasia reumatología artritis reumatoidea glucocorticoides hepatología hepatitis cirrosis hipotiroidismo hipertiroidismo cirugía cardiopatía isquémica insuficiencia cardiaca insuficiencia renal hipoalbuminemia ejercicio tabaquismo alcohol obesidad estilos vida obesidad historia clínica examen físico antiplaquetarios heparina warfarina laboratorio electrocardiograma beta bloqueadores hipertensión coronariopatía arritmias valvulopatías nefrología anemia embarazo anticoagulación hospitalización trombosis venosa ASA anestesia anestesiología neumonía índice Lee


Autoevaluación

1. Todos los siguientes procedimientos quirúrgicos se acompañan de un riesgo significativo (> 5%) para presentar complicaciones cardiovasculares postoperatorias; señale el enunciado falso:

a) Cirugía de emergencia b) Cirugía vascular aórtica c) Cirugía oncológica extensa con grandes pérdidas sanguíneas d) Cirugía prostática e) Cirugía mayor prolongada con alteraciones electrolíticas

2. Todos los siguientes hallazgos de examen físico sugieren hipertensión arterial pulmonar

y aumentan el riesgo de presentar complicaciones postoperatorias; señale el enunciado falso:

a) Insuficiencia tricuspídea b) Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido c) Cuarto ruido derecho d) Soplo sistólico de eyección pulmonar e) Primer ruido disminuido de intensidad

3. ¿Cuáles variables se emplean en el índice cardiaco de riesgo quirúrgico revisado de

Lee et al; señale el enunciado falso:

a) Creatinina superior a 3 mgs/dL b) Insuficiencia cardiaca congestiva c) Historia de infarto del miocardio d) Historia de enfermedad cerebrovascular e) Terapia preoperatoria con insulina

4. De acuerdo con el índice de riesgo cardiaco revisado de Lee un paciente con más de 3

variables (pregunta anterior) tiene un 11% de riesgo de presentar complicaciones cardiacas postoperatorias incluyendo; señale el enunciado falso:

a) Infarto del miocardio b) Fibrilación auricular c) Edema pulmonar d) Fibrilación ventricular e) Paro cardio – respiratorio

5. En el índice para predecir la aparición de neumonía en el período postoperatorio, ¿cuál

factor aporta el mayor puntaje?

a) Historia de EPOC b) Cirugía de alto riesgo (cercana al diafragma) c) La edad mayor de 80 años d) Grado de discapacidad funcional global e) Hipoalbuminemia.


Respuestas correctas

1. d 2. e 3. a 4. b 5. c

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Evaluacion PreOperatoria