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EVALUACION PREOPERATORIA
LUZ ADRIANA CORREDOR PULIDO
RESIDENTE ANESTESIA CARDIOVASCULAR
CIRUGIA NO CARDIACA
I. Presentación del paciente
a. Historia- enfermedades cardíacas de base- factores de riesgo- enfermedades asociadas- si cardíaco : cambios síntomas- medicamentos- capacidad funcional
b.Examen físico- signos vitales- examen carotídeo- examen cardiopulmonar- palpación abdominal- Ms Inf
c. Enfermedades asociadasPulmonares obstructiva – restrictiva hipoxemia , hipercapnia, acidosis trabajo respiratorio
Si significativa :- determinar capacidad funcional- gases arteriales- Espirometría + curvas flujo-
volumen
Diabetes- enfermedad metabólica más
común enfermedad coronaria- isquemia silente- FC post – cx- Infusión intravenosa continua
Renales riesgo eventos cardiacos- estadío de la enfermedad- diálisis o transplante - mayor edad
Si creatinina 1.4 – 2.0 mg/dl: - factor de riesgo IR post cx - creatinina > 2.6 mg/dl : riesgo diálisis
post cx - creatinina pre cx > 2.0 mg/dl : factor de riesgo complicaciones
cardiacas después de cx mayor no cardiaca
Enfermedad arterioesclerótica• Carotídea : ICT o trastornos visuales soplo carotídeo
asintomático síntomas o estenosis
>80%
Renovascular : HTA reciente comienzo
soplo abdominal insuficiencia renal vascular periférico : claudicación pulsos
Hipertensión• tiempo • tratamiento• daño órgano blanco• hipokalemia
Severa reciente inicio - prolongar cx electiva - causas 2rias Leve – moderada - no alteraciones - cx
Leve reciente dx - tto luego de cx >180/>110 - control antes de cx - si urgente : agentes rápido control
Dislipidémico:- riesgo si colesterol > 140
Tabaquismo
II. Exámenes dx no invasivos
Si paciente con : 1. Dolor precordial 2. Angina 3. FCC
4. Diabetes EKG
5. disnea 6. Tabaquismo
7. Hombres > 70 y mujeres > 50
Si además historia de a. IAM
b. Angina recurrente c. FCC d. Diabetes e. Ondas q en EKG
Si 3 o más : cateterismo 1 o 2 : prueba de esfuerzo ecocardiografía con ejercicio Si incapaz ejercicio - ecocardiografía con dobutamina - perfusión miocárdica con
dipiridamol
Exámenes de esfuerzo sea de estrés o farmacológicos “gold standard”
Estimación capacidad funcional Si incapaz para ejercicio - examen de estrés farmacológico
III. Medicamentos pre -cx
Bloqueadores canal del calcio(diltiazem)
Beta – bloqueadores Nitroglicerina Agonistas alfa
Beta – bloqueadores isquemia perioperatoria riesgo IM y muerte en alto riesgo ( 17 a 0 % y de 17 a 3.4 %)- Comienzo días o semanas antes de cx
electiva- FC 50 – 60 / min
Atenolol, esmolol, metoprolol, labetalol
Contraindicaciones relativas - mala función ventricular - enfermedad broncoespástica - bradicardia sintomática o bloqueo - alergia a beta bloqueadores
Que hacer si paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria y necesario cx no cardiaca ?
Evaluar : 1.factores de riesgo cardiacos 2.capacidad funcional 3.riesgo quirúrgico
1. Factores de riesgo cardiacos Mayores1. Síndrome coronario
inestable2. Falla cardíaca
descompensada3. Arritmias
significativas4. Enf valvular severa
Intermedios1. Leve angina2. IM previo por
historia o ondas Q
3. Falla previa o compensada
4. DM5. IR
Menores1. Edad avanzada2. EKG anormal3. Ritmo diferente al sinusal4. Pobre capacidad funcional5. Antecedente de ACV6. HTA mal controlada
Riesgo mayor :- IAM agudo < 4 – 6 semanas- IM > 6 semanas y < 6 meses con
miocardio en riesgo de infarto Riesgo intermedio- hipertensión con hipertrofia
ventricular izquierda
2.Capacidad funcional Predictor riesgo perioperatorio y
sobrevida largo plazo METS 3.5 ml/kg/min si 70 Kg Mala < 4 moderada 4 –7 excelente > 7
Si estable con factores de riesgo capacidad funcional mejor predictor riesgo cardiaco
3. Riesgo quirúrgico
(Reported cardiac risk often greater than 5%) Emergent major operations, particularly in the
elderly Aortic and other major vascular surgery Peripheral vascular surgery Anticipated prolonged surgical procedures
associated with large fluid shifts and/or blood loss
High
Intermediate
(Reported cardiac risk generally less than 5%)
•Carotid endarterectomy surgery •Head and neck surgery •Intraperitoneal and intrathoracic surgery •Orthopedic surgery •Prostate surgery
Low†
(Reported cardiac risk generally less than 1%)
•Endoscopic procedures •Superficial procedure •Cataract surgery •Breast surgery
Estrategia evaluación cx no cardiaca
1.Factor de riesgo mayor * evaluación cardiológica para
intervención cardiaca antes de cx2.Intermedios * si 1 o más : evaluar riesgo cx capacidad funcional
Cx intermedia con CF < 4 METS - exámenes cardiacos no invasivos
Cx intermedia con CF > 4 METS - Cx con estrategias riesgo
cardiaco perioperatorio.
Cx alto riesgo con < 5 METS + 1 o 2 riesgos intermedios
exámenes estratificación cardiaca Cx alto riesgo con > 5 METS + 1 o 2
riesgos intermedios : Cx con manejo estrategias disminución de riesgos
Cx alto riesgo + > 3 factores de riesgo intermedios :
- ecocardiografía con dobutamina - cateterismo* Capacidad funcional > 10 METS
3. Riesgos menores- Cx sin exámenes adicionales- Beta bloqueadores si mala
capacidad funcional y van cx intermedio o alto riesgo.
- Si factores intermedios con capacidad funcional límite : evaluar con factores menores ( si >2 : exámenes )
4. Cx bajo riesgo- sin factores riesgo mayores : no
exámenes sin importar capacidad funcional
Indice de riesgo cardíaco preoperatorio Variables1.historia - > 70 años - IAM 2. Examen físico - S3 o PVC > 12 cm H2O - Estenosis aórtica
3.EKG - ritmo distinto sinusal - >5 complejos ventriculares 4. Estado general - PaO2 <60 o PaCO2 > 50 torr - K <3.0 o HCO3 < 20 mEq/l - BUN >50 o creatinina > 3.0 - enfermedad hepática
5.Operación - intraperitoneal - intratorácica - aórtica - emergencia
Situaciones especiales 1. Revascularización coronaria
antes de cx no cardiaca- resultados exámenes cardiacos
positivos para EC- Condiciones : a. Riesgo revascularización no
exceda riesgo cx no cardiaca sin ella
b. Revascularización riesgo cardiaco de cx no cardiaca
c. Tiempo de recuperación corto : cx no cardiaca no demorada
- mortalidad CABG 3 %- Mortalidad PTCA 0.5 %
- No hay estudios controlados aleatorizados para evaluar eficacia de la revascularización coronaria profiláctica
- Si cx no cardiaca y PTCA anterior : esperar 90 días
- Si CABG esperar de 3 a 6 meses
2. Si IAM esperar para cx no cardiaca de 4 a 6 semanas ( excepción cx urgente)
3.Enfermedad valvular - guías ACC/AHA : si severa :
predictor clínico mayor : aplazamiento o cancelación
- Anesthesiology 2003 : EA severa : cx cardiaca segura cuidado perioperatorio cambios patofisiológicos
No información con respecto a EM severa o insuficiencias valvulares severas.
Cirugía Cardiaca
Morbilidad
1. Eventos adversos cerebrales :- Devastador- Incidencia : 0.4 – 80%- Causas : hipoxia embolismo hemorragia anormalidades metabólicas
Cuidado : ECV post cx Deficits post – cx - tipo 1 : defectos mayores, focales estupor, coma - tipo 2 : deterioro función
intelectual memoria
Predictores complicaciones cerebrales : - edad avanzada > 70 - hipertensión Tipo 1 : arterioesclerosis proximal
aórtica historia enf neurológica BCIA diabetes, HTA, edad
Tipo 2 : consumo alcohol disritmia hipertensión CABG o FC previa• Microcirculación• Hipotensión o perfusión
inadecuada
Estimación riesgo de mortalidad y ACV
- Edad - IM < 7 días- Sexo femenino - FE < 40 %- Obesidad - cx urgente- Diabetes - cx emergente- Enfermedad periférica- Diálisis- creatinina
Complicación devastadora bypass : ACV perioperatoria
2da causa de mortalidad cx Relacionado con edad avanzada Tipo 1 -2
Tipo 1:- incidencia 3.1 %- Mortalidad post bypass 21 %- Arterioembolismo aórtico * manipulación aorta * ultrasonido epiaórtico
ACV : aplazar cirugía si componente
hemorrágico : extensión daño neurológico * heparinización * Bypass Demorar 4 semanas
Enfermedad carotidea- asociado con alteración tipo 1
neurológica- Estenosis : > 30 % derrames post –
cx- Derrame en 2 – 9 día post cx- Riesgo derrame > 18.8 % si
estenosis > 80 %
Evaluar personas > 65 años >or asociación si enfermedad
coronaria principal izquierda : evaluar independiente edad
ICT y derrame
Si cx carótida - coronarias- combinada o por estadíos- Última más usada- Menor mortalidad y derrame- Revascularización cerebral debe
anteceder la coronaria si enfermedad carotidea significativa.
IIa :“ Endarterectomía carotídea está
recomendada antes o en forma concomitante con el bypass si estenosis carotidea sintomática o en asintomáticos si estenosis del >80% uni / bilateral.”
Tipo 2- >or estadío UCI, estadío y costos- Microembolización- Manipulación quirúrgica post cx neurocognitiva 8
semanas después.
2. Disfunción renal- postoperatorio : creatinina > 2 mg /
dl creatinina > o = 0.7- factores de riesgo : *edad avanzada *enf renal preexistente
*FCC *CABG *diabetes
Si falla renal preoperatoria > riesgo de disfunción renal
post cx diálisis
Si > 70 años + creatinina > 2.6 - riesgo diálisis - opciones alternas
Enfermedad renal terminal- enfermedad cardiovascular mejor
predictor mortalidad
Indicaciones bypass = a personas sin falla renal terminal
Trastornos múltiples comórbidos > riesgo de complicaciones
Bypass puede realizarse en pacientes con falla renal terminal en tto con diálisis
mayor aumento de riesgos morbilidad - mortalidad
3. Enfermedad pulmonar- insuficiencia respiratoria post cx- Atelectasia – colapso alveolar- Alteración integridad capilar- Efectos centrales por anestésicos
anormalidades intercambio gaseoso
Importante :- restrictivo – obstructivo- EPOC : disfunción pulmonar * obstrucción moderada – severa *complicaciones post cx
Medidas mejoría función respiratoria * antibióticos si infección * broncodilatadores * suspender tabaquismo * espirometría incentiva pre cx * ejercicios respiración profunda
Grado disfunción : VEF 1 - < 50 – 70 % Tensión arterial de oxigeno y
dióxido de carbono - si hipercapnia > normal : * riesgo moderado * O2 domiciliario
4. Fibrilación auricular- reciente comienzo post cx : 30 %- Incidencia 2 a 3 día post cx- Riesgo : * EPOC * edad avanzada
* Enfermedad coronaria derecha * isquemia auricular * suspensión b-
bloqueadores
Off pump y cx minimamente invasiva - bajan riesgo Anticoagulación + cardioversión < 24 hrs : cardioversión no anticoagulación > 24 hr : anticoagulación Fibrilación crónica : warfarina
Clasificación riesgo cardiaco preoperatorio Sociedad de Cirujanos Torácicos Puntaje de severidad de la clínica
de Cleveland Modelo Nueva Inglaterra Modelo de NuevA York Escala de Parsonnet
Clínica Cardiovascular Santa María Edad cx emergencia Peso < 65 K cx vascular previa Creatinina ACV Reoperación FE < 40 % Estenosis aórtica Hb < 11 gr Diabetes mellitus EPOC Insuficiencia mitral