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Consideraciones generalesConsideraciones generales
• 87% de pacientes con CA pulmonar mueren por el• 13% son 26000 ptes por año en USA• Virtualmente todos los sobrevivientes es por cirugía”• Operable paciente que tolera la resección propuesta
con riesgo aceptable• Cirugía en caso de malignidad no es realmente
electiva
• 87% de pacientes con CA pulmonar mueren por el• 13% son 26000 ptes por año en USA• Virtualmente todos los sobrevivientes es por cirugía”• Operable paciente que tolera la resección propuesta
con riesgo aceptable• Cirugía en caso de malignidad no es realmente
electiva
Evaluación ambulatoriaEvaluación ambulatoria
• Historia clínica • Alergias • Evaluación de la vía aérea• Principal factor de morbimortalidad POP son
complicaciones respiratorias (atelectasias, neumonía, falla respiratoria)
• Historia clínica • Alergias • Evaluación de la vía aérea• Principal factor de morbimortalidad POP son
complicaciones respiratorias (atelectasias, neumonía, falla respiratoria)
Evaluación de función respiratoriaEvaluación de función respiratoria
• Calidad de vida del paciente• Tamización espirométrica• Ningún test único perfectoA evaluar:• Mecánica ventilatoria• Intercambio gaseoso• Interacción cardiopulmonar
• Calidad de vida del paciente• Tamización espirométrica• Ningún test único perfectoA evaluar:• Mecánica ventilatoria• Intercambio gaseoso• Interacción cardiopulmonar
Estudio de NakaharaEstudio de Nakahara
• Si VEF 1POP >40% pocas o ninguna complicación post operatoria
• Complicaciones respiratorias sólo en grupo menor de 40%
• Si <30% 100% necesitaron soporte ventilatorio en POP
• Si VEF 1POP >40% pocas o ninguna complicación post operatoria
• Complicaciones respiratorias sólo en grupo menor de 40%
• Si <30% 100% necesitaron soporte ventilatorio en POP
Ann Thorac Surg 46:549 ,1988
Bajo riesgo quirúrgicoBajo riesgo quirúrgico
VEF1 FEF 25–75%
VVM DLCO %
Neumonectomía > 2 1.6 55 60
Lobectomía > 1.5 0.6 40 50
Segmentectomía > 0.6 0.6 35 50
Inoperable < 0.6 < 0.6 < 35 <50
Mecánica ventilatoriaMecánica ventilatoria
Función pulmonar post operatoria predicha:
VEF 1 POP = VEF1 preoperatorio x (1- tejido pulmonar funcional removido/100)
Función pulmonar post operatoria predicha:
VEF 1 POP = VEF1 preoperatorio x (1- tejido pulmonar funcional removido/100)
Evaluación de función regionalEvaluación de función regional
Cálculos anatómicos:Cálculos anatómicos:
42 segmentos
6
4
12
10
10
Cálculos anatómicos de función postoperatoriaCálculos anatómicos de función postoperatoria
• Por segmentos: Preoperatoria x (1 – y/19) y = # de segmentos a ser removidos
• Por segmentos funcionales : Preoperatoria x (1-y/z) z= numero total de segmentos funcionales
• Por subsegmentos: Preoperatoria x [1 – (b –n)/42-n]n= segmentos obstruidos b=segmentos pulmón
removido
• Por segmentos: Preoperatoria x (1 – y/19) y = # de segmentos a ser removidos
• Por segmentos funcionales : Preoperatoria x (1-y/z) z= numero total de segmentos funcionales
• Por subsegmentos: Preoperatoria x [1 – (b –n)/42-n]n= segmentos obstruidos b=segmentos pulmón
removido
Tomografía pulmonar cuantitativaTomografía pulmonar cuantitativa
Algoritmo estandarizado
Análisis semiautomático por aéreas.• Blancas enfisema• Negras tumor y atelectasias• Grises Parénquima normal
Algoritmo estandarizado
Análisis semiautomático por aéreas.• Blancas enfisema• Negras tumor y atelectasias• Grises Parénquima normal
TC cuantitativaTC cuantitativa
Mejor para lobectomía que para neumonectomíaMejor para lobectomía que para neumonectomía
Enfoque prácticoEnfoque práctico
• Si función pulmonar preservada no beneficio de evaluación regional
• Si VEF 1 o DLCO <80% realizar test de ejercicio y si VO2 max <20ml/kg/min o <75% claro beneficio de evaluación funcional regional
• Cálculo anatómica simple y confiable tamización
• Estudios avanzados para casos limítrofes o aparentemente inoperables
• Si función pulmonar preservada no beneficio de evaluación regional
• Si VEF 1 o DLCO <80% realizar test de ejercicio y si VO2 max <20ml/kg/min o <75% claro beneficio de evaluación funcional regional
• Cálculo anatómica simple y confiable tamización
• Estudios avanzados para casos limítrofes o aparentemente inoperables
Intercambio gaseosoIntercambio gaseoso
• Gases arteriales ,PO2 <60 - PCO2 <45• DLCO predictor de mortalidad pero no de
supervivencia• Se puede calcular la DLCO POP con fórmulas de
los segmentos• Un valor de <40% se relaciona con
morbimortalidad POP independiente de la VEF1
• Gases arteriales ,PO2 <60 - PCO2 <45• DLCO predictor de mortalidad pero no de
supervivencia• Se puede calcular la DLCO POP con fórmulas de
los segmentos• Un valor de <40% se relaciona con
morbimortalidad POP independiente de la VEF1
Interacción cardiopulmonarInteracción cardiopulmonar
Test de subir escalas• Se realiza al paso del paciente sin parar• Se documenta el número de “tramos” (20
pasos a 6 pulgadas por paso)• 3 tramos o más = bajo riesgo• 2 tramos = VO2 max 12Ml/kg/min, si <2
tramos muy alto riesgo
Test de subir escalas• Se realiza al paso del paciente sin parar• Se documenta el número de “tramos” (20
pasos a 6 pulgadas por paso)• 3 tramos o más = bajo riesgo• 2 tramos = VO2 max 12Ml/kg/min, si <2
tramos muy alto riesgo
Pruebas de esfuerzoPruebas de esfuerzo
• Estándar de oro• VO2 max • Muy bajo riesgo si VO2max >20 ml/kg/min• Bajo riesgo si VO2 max > 15ml/kg/min
• Estándar de oro• VO2 max • Muy bajo riesgo si VO2max >20 ml/kg/min• Bajo riesgo si VO2 max > 15ml/kg/min
Caminata de 6 minCaminata de 6 min
• Si menor de 2000ft (609m) • Se correlaciona con Vomax <15ml/kg/min• O si caída de 4% en oximetría aumento de
mortalidad• VO2 POP estimada por fórmula menor de
10ml/kg/min contraindicación absoluta de cirugía
• Si menor de 2000ft (609m) • Se correlaciona con Vomax <15ml/kg/min• O si caída de 4% en oximetría aumento de
mortalidad• VO2 POP estimada por fórmula menor de
10ml/kg/min contraindicación absoluta de cirugía
EdadEdad
• No hay punto de corte• Mayores de 70 años • Mayores complicaciones POP 2 veces• Arritmias 3 veces• Neumonectomía derecha
• No hay punto de corte• Mayores de 70 años • Mayores complicaciones POP 2 veces• Arritmias 3 veces• Neumonectomía derecha
ConclusionesConclusiones
• Evaluación exhaustiva multidisciplinaria• Edad sola no contraindica• Si VEF 1 >2L u 80% sin enfermedad intersticial
asociada ni disnea = puede neumonectomía• Si enfermedad intersticial o disnea = DLCO• Si VEF 1 >1.5L = puede lobectomía• Si no es claramente operable requeire estimar
funcion postoperatoria
• Evaluación exhaustiva multidisciplinaria• Edad sola no contraindica• Si VEF 1 >2L u 80% sin enfermedad intersticial
asociada ni disnea = puede neumonectomía• Si enfermedad intersticial o disnea = DLCO• Si VEF 1 >1.5L = puede lobectomía• Si no es claramente operable requeire estimar
funcion postoperatoria
ConclusionesConclusiones
• Si VEF1 POP <30% o producto VEF1 x DLCO <1650 no quirúrgico
• Si VEF1 o DLCO <40% test de ejercicio• Si menos de 1 tramo en escalas o desaturación
4% o menos de 2000ft en caminata no quirúrgico
• Si VO2max <10ml/kg/min no quirúrgico• Si VO2max <15 con VEF1 o DLCO <40% no
quirúrgico
• Si VEF1 POP <30% o producto VEF1 x DLCO <1650 no quirúrgico
• Si VEF1 o DLCO <40% test de ejercicio• Si menos de 1 tramo en escalas o desaturación
4% o menos de 2000ft en caminata no quirúrgico
• Si VO2max <10ml/kg/min no quirúrgico• Si VO2max <15 con VEF1 o DLCO <40% no
quirúrgico