DKA and HHS

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高血糖高滲透非酮酸昏迷 (HHS) 及糖尿病引起的酮酸中毒 (DKA)兩種糖尿病最常見的急性併發症

註 : HHS: hyperosmolar hyperglycemic stateDKA: diabetic ketoacidosis

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這樣的疾病發生率高嗎 ? 死亡率呢 ?

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台灣國衛院最新的研究指出台灣糖尿病盛行率 9.2%

65 歲以上男性糖尿病盛行率達28.5%

每 10 萬人 44.6 人死於糖尿病，十大死因第四位Ref:2005-2008 國民營養健康狀況變遷調查

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酮酸中毒的住院發生率•台灣 :1997-2005 年間▫6/1,000 人略微下降至 5/1,000 人

•美國 : 1980-2005 年間

6萬次12萬次

Ref:1. 台灣地區糖尿病病人酮酸中毒住院之年代趨勢以及與就醫科別間之相關性研究劉芷菁碩士論文 20092. Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Data & Trends (http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm on March 1, 2011.)

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美國因糖尿病高血醣而死亡逐年下降

Ref: Centers for Disease Control and Prevention: Diabetes Data & Trends. Retreived from http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm on March 1, 2011.

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為什麼會發生這樣的併發症呢 ?

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導致高血糖和酮酸中毒的兩種主要原因

胰島素缺乏或阻抗升糖素過多其他還包括 : 兒茶酚胺激素和腎上腺皮質固醇過高

Ref: Abbas EK. Epidemiology and pathogenesis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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我們先複習一下葡萄糖恆定吃東西 (葡萄糖 )進入身體後

血中葡萄糖濃度上升進入胰臟 beta細胞

促進胰島素分泌胰島素為使血糖穩定會使降低肝臟糖生成透過1. 降低肝醣分解和醣質新生2. 增加骨骼肌和脂肪細胞再吸收葡萄糖

相反的就是升糖素當血糖過低時，升糖素會分泌以促進血糖上升

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病因機轉胰島素缺乏DKA>HHS


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有甚麼促發因子嗎 ?

• 胰島素不當使用或遵醫囑性差• 新發生糖尿病 (20-25%)• 感染 (30-40%) ，中風，心肌梗塞，藥物DKA

• 胰島素不當使用或遵醫囑性差 (21-41%)• 感染 (32-60%) ，中風，心肌梗塞，藥物HHS


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診斷標準DKA HHS

輕度中度重度血糖 (mg/dl) >250 >250 >250 >600

動脈酸鹼值 7.25-7.30 7.00-7.24 <7.00 >7.30

血漿碳酸氫根 (mEq/L)

15-18 10 to <15 <10 >18

尿中酮 + + + 少血中酮 + + + 少Effective serum osmolality (mOsm/kg) 可改變可改變可改變 >320

Anion gap >10 >12 >12 可改變感覺改變或變遲鈍警戒警戒 / 昏睡對痛有反應 /

昏迷對痛有反應 /

昏迷Ref: Diabetes Care 2009; 32:1335

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為什麼 DKA 的血糖較 HHS 低呢 ?•有時候 HHS 還會 >1,000 mg/dL ，但 DKA 大多

<800 mg/dL•可能有兩個原因▫因為發生 DKA 時，病人常顯現早期的症狀 ( 呼吸短促，肚子痛 ) ，而較晚出現高滲透壓的症狀▫DKA 的發生年齡較輕，病人腎功能較好，比較能排出糖份


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那臨床會有甚麼特徵呢 ?

DKA

快， 24 小時高血糖症狀 : 多尿，渴，體重減輕神經症狀 ( 少 ): 昏睡，遲鈍，昏迷換氣過度，肚子痛 ( 主要 )

HHS

持續數天高血糖症狀 : 多尿，渴，體重減輕神經症狀 ( 多 ): 昏睡，遲鈍，昏迷

Ref: Abbas EK. Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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DKA 和 HHS 中體液和電解質的流失DKA HHS

Total water (L) 6 9Water (ml/kg) 100 100 to 200Na+ (mEq/kg) 7 to 10 5 to 13Cl- (mEq/kg) 3 to 5 5 to 15K+ (mEq/kg) 3 to 5 4 to 6PO4 (mEq/kg) 5 to 7 3 to 7Mg++ (mEq/kg) 1 to 2 1 to 2Ca++ (mEq/kg) 1 to 2 1 to 2

Ref: Abbas EK. Clinical features and diagnosis of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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一開始的評估氣管，呼吸和循環心理狀態可能的促進因子體液情況

Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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一開始應做的實驗室檢查•血糖 ( 每 1-2 小時直到穩定 )•血中電解質 (計算 anion gap)、尿素氮和血中肌酐酸•全血球檢查•尿液分析和尿中酮 (若有，再驗血中 )•血漿中滲透壓•如果碳酸氫根顯著減少，請驗動脈血氧分析•心電圖


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DKA 和 HHS 的治療是類似的

體液補充給胰島素校正電解質治療促發因子肺炎泌尿道感染高血糖鉀離子缺乏低體容積

PS: 較不同處 : DKA需評估是否需要補充碳酸氫根Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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補充體液 • 增加體液和改善腎血流• 矯正高滲透壓，減少胰島素劑量目的• 用 0.9% 食鹽水，效果比 0.45% 好開始治療• 前幾小時 10-15 ml/kg/hr (約 500-750

ml/hr)• 前四小時最大量 < 50ml/kg

流速Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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接下來 -依照病人情況調整補充評估體液狀況

嚴重低體容積輕度脫水心因性休克給 0.9%食鹽水評估校正後血鈉監測血壓

高或正常低給 0.9%食鹽水給 0.45%食鹽水

PS: 給的速率需依病人的體液情況評估

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血中鈉離子高血糖

高滲透壓

血鈉

1.因水分會移出細胞外，導致血鈉的濃度被稀釋。2.滲透性利尿，水排出 >Na 和

K ，導致血鈉濃度和血漿滲透壓上升。


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當反轉高血糖後…•降低血中滲透壓，進而使細胞外水分回到細胞內，使得血鈉上升。•所以當病人原本是正常血鈉時，給予胰島素和生理食鹽水後▫病人的鈉離子會上升

•換算的公式•校正後血鈉 =測量血鈉 + ( 血糖降至正常的程度 /42)


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使用胰島素的目的

降低血糖降低酮生成促進酮利用

治療首選 : 靜脈胰島素連續輸注Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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胰島素的使用建議靜脈施打 regular insulin

胰島素評估校正後血鈉

高或正常低給 0.9%食鹽水給 0.45%食鹽水

PS: 給的速率需依病人的體液情況評估

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胰島素的使用建議靜脈施打 regular insulin

胰島素 0.1 U/kg st and then 0.1 U/kg/hr 連續輸注 (若是不嚴重DKA ，可用皮下注射， rapid-acting insulin 0.2 U/Kg SC 每兩小時 )

若血糖未於第一個小時降低 50-70 mg/dL ，則加倍胰島素劑量Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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那血糖要降到多少呢 ?DKA HHS

• 當血糖降到 200 mg/dl ，將胰島素的劑量調到 0.02-0.05 U/kg/hr ，或可用rapid-acting insulin 0.1 U/kg SC 每兩小時

•在 DKA緩解前，血糖控制在 150-200 mg/dl ，

• 當血糖降到 300 mg/dl ，將胰島素的劑量調到 0.02-0.05 U/kg/hr

•在病人意識恢復前，血糖控制在 250-300 mg/dl


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鉀離子缺乏•主要由腎臟和腸胃道流失•雖然如此，但有時候，血鉀可能是正常或偏高，原因是▫胰島素缺乏和高滲透壓會使鉀離子移出細胞▫酸血症影響較小

•注意 : 當給胰島素治療高血糖時，血鉀可能會掉得很快。Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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鉀離子補充要先建立適當的腎功能

( 尿排出量 : 50ml/hr)

K< 3.3 mEq/L先不給胰島素給 20-30 mEq/hr ，直到 K> 3.3 mEq/L

3.3<K<5.3 mEq/L給 20-30 mEq/L 維持 K: 4-5 mEq/L

K>5.3 mEq/L不給鉀離子，但兩小時監測一次Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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碳酸氫根用於 DKA仍有爭論• 過量鹼化藥物，導致 pCO2 的上升。• 因 CO2 會穿過血腦障蔽到中樞，導致 pH 下降神經傷害• 在小型人體和動物實驗發現• 但在大型隨機研究中並未發現減緩酮症恢復• 給予胰島素後，酮酸代謝會生成碳酸氫根代謝性鹼中毒


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需慎選要給碳酸氫根的病人•動脈 pH < 7.00且已影響心臟收縮力和血管收縮，可能導致組織灌流•病人有致死性的高血鉀▫碳酸氫根可在酸性情況下，可使鉀離子由細胞外進入細胞內。

•建議使用 : ▫Sodium bicarbonate 100 mEq in 400 ml sterile water▫若 K< 5.3 mEq/L ，再加 20 mEq KCl 輸注大於兩小時

•密切監測 pH>7.00 ，就停止Ref: Abbas EK. Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state. In: UpToDate, Jean EM (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2013.

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