1

บทที่ 1 ประวัติเวชศาสตร�ใต�น้ําและความดันบรรยากาศสูง

ในป� ค.ศ.1662 แพทย�และนักบวชชาวอังกฤษชื่อ Henshaw ได(ริเริ่มการใช(ความดันอากาศรักษาโรคปอด โดยสร(าง Domicilium (Airtight room) ห(องป=ดสนิทท่ีสามารถเพ่ิมหรือลดความดันภายในได( เขาเชื่อวBาสามารถรักษาโรคเฉียบพลันด(วยความดันบรรยากาศท่ีเพ่ิมข้ึนและโรคเรื้อรังใช(ความดันท่ีลดลงรักษา การเจ็บปHวยท่ีเกิดจากาการเปลี่ยนแปลงความดันได(ถูกบันทึก เม่ือ ค.ศ.1670 โดยนักฟ=สิกส�และเคมีชื่อ Robert Boyle ท่ีพบการเปลี่ยนแปลงในสัตว� คือพบมีฟองอากาศในลูกตาของงูชนิด Viper เม่ือลดความดันในห(องปรับความดัน ในป� 1690 Edmund Halley ทําการดําน้ําภายใต( Diving bell ลึก 60 ฟุตนาน 90 นาที และได(เขียนหนังสือ The art of living underwater ในป�1716 และได(สร(าง Compress air chamber ไว(ทําการทดลองในป� 1790 Joseph Priestley นักเคมีชาวอังกฤษ ได(ศึกษาพบก_าซชนิดหนึ่งท่ีมีประโยชน�ตBอชีวิต (ก็คือออกซิเจน) เขาพบวBาก_าซชนิดนี้ผลิตโดยพืชท่ีมีสีเขียวและสัตว�เปbนผู(บริโภคก_าซนี้ และในป� 1771 เขาบันทึกตBอไปอีกวBาก_าซดีชนิดนี้ถูกทําให(เสียไปโดยการหายใจของสัตว� แตBยังไมBระบุชื่อของก_าซนี้อยBางใด ค.ศ.1845 Triger วิศวกรเหมืองแรBชาวฝรั่งเศส ได(อธิบายวB า อาการปวดข(อในผู( ท่ี เปbนโรคจาการเปลี่ยนแปลงความดันทุเลาลงได(ด(วยการใช(เหล(าไวน�หรือคอนยัคทาภายนอกและด่ืมกิน ค.ศ.1878 Paul Bert นักสรีรวิทยาชาวฝรั่งเศสได(อธิบายการเ กิดฟองอากาศ (bubble) ของก_ าซไนโตรเจนในโรค decompression sickness เขาได(ค(นพบความสัมพันธ�ตBางๆ ของก_าซหลายชนิด เชBนการเกิดพิษของออกซิเจนตBอระบบประสาท (CNS O2

toxicity) เขาเรียกมันวBา Bert effect และได(ทดลองท่ี แสดงให(เห็นการเกิดพิษของคาร�บอนไดออกไซด�ในสัตว�ทดลอง ความเก่ียวพันระหวBาง CO2 กับการเกิดพิษของออกซิเจนและเขาพบวBาอากาศจําทําให(งBวงซึม (Narcotic) เม่ืออยูBภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีเพ่ิมข้ึน และในป�เดียวกันเขาได(สรุปวBา โรคจากการลดความดันบรรยากาศ (DCS) เกิดจากฟองไนโตรเจนสามารถท่ีทําให( หายได(ด(วยการนําผู(ปHวยเจ็บกลับไปสูBความดันใหมBแล(วคBอยๆลดลง (Recompression) ระหวBางป� 1869 – 1883 คนงานสร(างสะพาน Brooklyn จํานวนนับร(อยต(องทุกข�ทรมานกับอาการปวดจนเดินหลังงอ (Bend) คล(ายๆทBาเดินของสตรีชาวกรีกชั้นสูง(Grecian bend) จากภาวะท่ีเรียกวBาโรคเคซอง (Caisson disease) หรือ the bends ในกลางศตวรรษท่ี 19 Chamber spa ในยุโรปได(ทําให(ผู(เข(าบําบัดเกิดภาวะปวดข(อ, มีฟองอากาศในหลอดเลือด, เพลิงไหม( และหายใจเอาก_าซพิษจําพวกไฮโดรคาร�บอนจากเครื่องอัดอากาศ ตBอมานายทหารเรือชาวอังกฤษ John Scott Haldane และเพ่ือนรBวมงานได(พบหนทางในการลดความเสี่ยงการเกิดโรค DCS ในนักดําน้ําป� 1908 Haldane ได(ตีพิมพ�ตารางการลดความกดท่ีประยุกต�จาก US.Navy และ Royal Navy อังกฤษท่ีใช(ในนักดําน้ําและมีความปลอดภัยมากข้ึน จนมีวิวัฒนาการใช(ประโยชน�มาจนปuจจุบัน ค.ศ.1928 Cunningham ได(สร(างห(องแชมเบอร� ขนาด 64 ฟุต รูปทรงกลมขนาด 5 ชั้น ในเมือง คลิฟแลนด� USA ชื่อเรียกวBา Steel ball hospital มีห( อ ง พั ก สB ว นก า ร รั ก ษ า ห( อ ง เ ป� ย โ น แล ะ คว า มสะดวกสบายตBางๆ มีห(องสูบบุหรี่ในชั้นบนสุด และในป�

2

เดียวกัน โรงเรียนแพทย� Harvard ก็ได(แชมเบอร�สําหรับใช(ศึกษาทดลองอีกด(วย ค.ศ.1934 นายทหารเรือชาวอเมริกา Dr.Albert

R.Behnke ได(รายงานถึงคาร�บอนไดออกไซด�มีผลตBอการ

เกิดออกซิเจนเปbนพิษ (O2 toxicity)และการเมา

ไนโตรเจน (N2 Narcosis) พบวBาไนโตรเจนเปbน

สBวนประกอบของอากาศท่ีทําให(เกิดภาวะมึนเมาเม่ืออยูB

ภายใต(ความดันบรรยากาศ ในป� 1937 เขาได(ประยุกต�

การใช( O2 ในการลดความกดสําหรับการรักษาโรค DCS

ค.ศ.1937 Yarborough ได(วิเคราะห�ข(อมูลของ

Haldane และสรุปวBาเนื้อเยื่อตBางๆ มีระยะเวลาในการ

คายไนโตรเจนไมBเทBากันจึงได(ศึกษาวิจัยเพ่ิมเติมจนได(

กําหนดตารางใหมBของ US.Navy table ท่ีใช(จนปuจจุบัน

ในป� ค.ศ.1930 Dr.Edgar End สังเกตพบวBาม(า

ท่ีลงไปทํางานในอุโมงค�ท่ีมีความลึกเปbนระยะเวลานานๆ

ได(ตายลงเม่ือนําข้ึนจากอุโมงค� เขาอธิบายวBาเกิดภาวะ

อ่ิมตัว (Saturated) ภายใต(ความดันและทํานายวBาม(า

อาจไมBตายถ(าคBอยๆ นําข้ึนจากอุโมงค� เขาได(ทดลองโดย

เขาและเพ่ือนลงไปอยูBในอุโมงค�ลึกๆ 100 ฟุตนาน 27

ชั่วโมง แล(วคBอยๆ ลดความดันโดยข้ึนจากอุโมงค�ใช(เวลา

5 ชั่วโมง เขาไมBเปbนอะไรเลยสBวนเพ่ือนเขาเปbน DCS เขา

อธิบายวBาสามารถใช(ออกซิเจนบรรเทาอาการได( ซ่ึง

Behnke ก็ได(สนับสนุนให(ผู(ทํางานในอุโมงค�มีการลด

ความกดดันอีกด(วย

ในระยะแรกๆ การใช(แชมเบอร�มักใช(อากาศอัด

ยังไมBมีออกซิเจน จนป� ค.ศ.1955 Churchill-Davidson

เปbนผู(ริเริ่มนําออกซิเจนแรงดันสูงใช(ในผู(ปHวยรังสีรักษา

โรคมะเร็ง เขาใช(ความดัน 4 บรรยากาศ และดมยาผู(ปHวย

เพ่ือปxองกันภาวะชักจากออกซิเจนเปbนพิษ

ค.ศ.1955 ในกรุงอัมสเตอร�ดัม ฮอลแลนด�

Dr.Ite Boerema ได(ทดลองดูดเลือดของหมูออกแล(วใสB

สารละลายแทน โดยหมูสามารถมีชีวิตอยูB ได( เ ม่ือใช(

ออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง จากเหตุการณ�ดังกลBาว

เขาใช( HBO ในผู(ปHวยผBาตัดหัวใจท่ีต(องใช(ระยะเวลานานๆ

ลดการเสียชีวิตจากการไหลเวียนเลือดล(มเหลว จาก

ความสําเร็จครั้งนี้ Boerema ได(สร(างห(องผBาตัดไว(ในแชม

เบอร� ณ มหาวิทยาลัยอัมสเตอร�ดัม

ค.ศ.1961 Dr.W. H. Brummelkamp แหBง

มหาวิทยาลัยอัมสเตอร�ดัมได(ตีพิมพ�ผลของออกซิเจน

แรงดันสูงยับยั้งการเจริญของแบคทีเรียชนิดไมBใช(อากาศ

จุลินทรีย� ท่ีสามารถมีชีวิตอยูBได(ด(วยออกซิเจนจํานวน

น(อยๆ หรือ ไมBมี เชBน กลุBม Gas gangrene ในกลาง

ศตวรรษท่ี 20 แชมเบอร�สBวนใหญBใช(อากาศอัดเพ่ือรักษา

โรคจากการดําน้ํา ตBอมาจึงได(นําออกซิเจนมาใช(ในแชม

เบอร� การศึกษาวิจัยได(พบวBา HBO สามารถบําบัดภาวะ

เจ็บปHวยได(หลายประการ จนได(กBอกําเนินองค�กรสมาคม

เวชศาสตร�ใต(น้ําสากล (Undersea Medical Society:

UMS) ข้ึนในป� 1972 และตามด(วยคณะกรรมการศึกษา

HBO ในป� 1976

ภ า ย ใ ต( ข( อ แ น ะ นํ า แ ล ะ ข( อ กํ า ห น ด ข อ ง

คณะกรรมการ UMS มีหน(าท่ีให(คําแนะนําและยอมรับ

HBO มาใช(ประโยชน�ทางการแพทย�ตBางๆ ด(วยข(อมูล

การศึกษา วิจัย ทดลอง ท่ีเปbนวิทยาศาสตร�

3

ประวัติการรักษาพยาบาลด�านเวชศาสตร�ความดัน

บรรยากาศสูง

ในอดีตบทบาทพยาบาลในด(านการใช(ห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูงไมBเดBนชัดมากนัก มักเปbนแคBเพียง

ทีมงานของแพทย�เฉพาะทางท่ีใช( Hyperbaric รBวมรักษา

ในโรคตBางๆ เชBน ศัลยกรรม วิสัญญีกรรม เริ่มมาเดBนชัด

และมีบทบาทมากในกลางทศวรรษท่ี 20 ท่ีมีการให(การ

ดูแลผู(ปHวยระหวBางการให( HBO ปuจจุบันมีพยาบาลเฉพาะ

ทางด(าน Hyperbaric ท่ีมีผลงานการศึกษาวิจัย

การศึกษาอบรม เปbนผู(นําด(านการบุกเบิกท่ีสําคัญของ

วงการตลอดระยะเวลา 50 ป�ท่ีผBานมา

Henshaw แพทย�และบาทหลวงชาวอังกฤษ

เปbนผู(ริเริ่มใช(ความดันบรรยากาศสูงบําบัดโรคในป� ค.ศ.

1662 ด(วยการใช(ห(องป=ดสนิทท่ีสามารถอัดอากาศเข(าไป

เปbนแรงดันได( ใช(ชื่อวBา Domicilium แม(ไมBมีข(อมูลทาง

วิทยาศาสตร�ยืนยันถึงวิธีการของเขา Henshaw มีความ

เชื่อวBาภายใต(สภาวะดังกลBาวผู( เข( า บํา บัดจะได(รับ

ประโยชน�ในการรักษาอาการเจ็บปHวยเฉียบพลันจาก

ความดันท่ีเพ่ิมข้ึนทําให(การปHวยอาการดีข้ึน หายใจได(

คลBอง ข้ึน และมีประโยชน�อยB างมากตBอปอด จาก

แนวความคิดนี้ทําให( Junod แพทย�ชาวฝรั่งเศสได(

ออกแบบห(องปรับแรงดันรูปทรงรีข้ึนในป� ค.ศ.1834

ภายใต(มาตรฐานของอุปกรณ�ทนแรงดันประกอบด(วย

โลหะทองแดง ท่ีสามารถทนตBอความดัน ได( ถึ ง ๔

บรรยากาศ (ATA) มีอุปกรณ�ประกอบการใช(งานหลาย

อยBาง ใช(อากาศจากเครื่องอัดอากาศและเม่ือมีการค(นพบ

วBาก_าซออกซิเจนสามารถแยกออกเปbนรูปท้ังของเหลว

และก_าซได( ถูกนํามาใช(หายใจเพ่ือบําบัดในห(องปรับ

แรงดันสูง แตBไมBมีความชัดเจนมากนัก Junod ได(ใช(ห(อง

ปรับแรงดันโดยเข(าใจวBาการหายใจด(วยอากาศภายใต(

สภาวะแวดล(อมท่ีมีความดันสามารถเพ่ิม perfusion

ของเนื้อเยื่อได( ซ่ึงความจริงเม่ือเพ่ิมความดันยBอยของ

ออกซิเจนตามกฎของ Henry law ท่ีบอกวBาการละลาย

ของแก_สในของเหลวจะเพ่ิมมากข้ึนเม่ือมีความดันเพ่ิมข้ึน

แตB Junod ก็ไมBได(ผลสรุปจากการใช(ประโยชน�ท่ีชัดเจน

มากนัก

ผลท่ีได(รับจากการเข(าบําบัดยังไมBปรากฏแนBชัด

ท้ังในระยะสั้นและหลังจากเข(าบําบัด ดูเหมือนวBาการเข(า

ห(องปรับความดันจะเปbนเพียงสปาแบบหนึ่ง แตBก็ได(รับ

ความนิยมไปท่ัวยุโรป การใช(ห(องปรับแรงดันจําเปbนต(อง

ใช(เจ(าหน(าท่ีเทคนิคในการดูแลระบบและมีแพทย�เปbน

ผู(รักษา ในระยะนี้พยาบาลไมBได(มีบทบาทในการดูแลผู(

เข(ารับการบําบัดเพียงแตBมีสBวนรBวมในการจัดเตรียมผู(ปHวย

เพ่ือเข(าห(องบําบัด

4

ในคริสต�ศตวรรษท่ี 19 การใช(ห(องปรับแรงดันมี

ข้ึนอยBางแพรBหลายเพ่ือใช(บําบัดภาวะเจ็บปHวยตBางๆ ท่ี

หลากหลายและไมBจําเพาะเจาะจง แตBดูเหมือนวBาจะไมBได(

ประโยชน�จากการบําบัดมากนัก การทบทวนข(อมูลตBางๆ

เชิงประจักษ�ท่ีมีเหตุผลทางวิทยาศาสตร� ดูเหมือนจะไมBมี

ประโยชน�ท่ีชัดเจน กBอนคริสต�ศตวรรษท่ี 20 Boyle ได(มี

การค(นพบความสัมพันธ�ของก_าซวBาความดันแปรผันกับ

ปริมาตร ได(อธิบายกลไกการเกิดฟองอากาศในหลอด

เลือดและใช(ทฤษฎีนี้รักษาผู(ปHวยจากโรคน้ําหนีบ(DCS)

ด(วยการให(เข(าไปอยูBภายใต(ความดันใหมB ทฤษฎีและ

วิธีการของบอยล� ได(ถูกนํามาใช(ในนักดําน้ําของนาวี

อเมริกา โดยเรียกวิธีนี้วBา Recompression และเรียก

แพทย�ผู(ดูแลรักษาด(วยแชมเบอร�นี้วBา Iron doctor จนได(

พัฒนาเปbนการรักษาหลักของผู(ปHวย DCS ในเวลาตBอมา

ภายใต(ความรับผิดชอบของดูแลของแพทย�เวชศาสตร�ใต(

น้ําและเจ(าหน(าท่ีเวชศาสตร�ใต(น้ํา

แชมเบอร�ได(ถูกใช(อยBางแพรBหลายในแคนซัส ซิต้ี

ระหวBางป� 1920 โดย Dr. Cunningham ใช(รักษาไข(หวัด

ใหญBท่ีระบาดหนักในชBวงสงครามโลกครั้งท่ี 1 เขาพบวBา

ได(ผลดีในผู(ปHวยทีมีภาวะเขียว (Cyanosis) และ Coma

ความผิดพลาดได(เกิดข้ึนระหวBางการรักษาภายใต(แรงดัน

เม่ือเครื่องมือของเขาสูญเสียแรงดันทําให(ผู(ปHวยเสียชีวิต

เขายังพยายามค(นหาประโยชน�การใช(แชมเบอร�ในการ

รักษาโรคตBางๆ ในขณะท่ีการแพทย�สมัยใหมBยอมรับให(ใช(

แชมเบอร�รักษาโรค DCS. ป� 1928 ท่ีคลิฟแลนด�เขาได(

สร(างแชมเบอร�ขนาดใหญBท่ีมีเส(นผBาศูนย�กลาง 64 ฟุตสูง

5ชั้น แตBละชั้นมี 12 เตียง พร(อมสิ่งอํานวยความสะดวก

คล(ายโรงแรมเพ่ือใช(รักษาโรคท่ีหลากหลาย แตB ถูก

สอบสวนโดยสมาคมแพทย�อเมริกันเก่ียวกับประสิทธิผลท่ี

เชื่อถือได(ทางการแพทย�ท่ีเขาทําและเขาก็ไมBสามารถแก(

ตBางได( จึงถูกระงับการดําเนินการใช(บําบัดท่ีไมBมีผลยืนยัน

ตBอไป

ในป� 1930 วงการดําน้ําเชิงพาณิชย� ได(รBวมกับ

วิศวกรภาคพลเรือนดําเนินการพัฒนาแชมเบอร�เพ่ือ

นํ ามา ใช( ใน งาน ดํ าน้ํ าอยB า ง มีประสิทธิภ าพจน ถึ ง

คริสต�ศตวรรษท่ี 20 ในห(วงระหวBางป� 1950 การนําแชม

เ บ อ ร� ม า ใ ช( ป ร ะ โ ย ช น� ท้ั ง ส ถ า น ท่ี ดํ า น้ํ า แ ล ะ ใ น

สถานพยาบาลยังไมBมีพยาบาลเข(าไปเก่ียวข(องด(วย ใช(

ทหารหรือพลเรือนทางการดําน้ําเพ่ือดูแลผู(ปHวยเจ็บ

เทBานั้น

จวบจนกระท่ัง Dr.Boerema แพทย�ชาว

ฮอลแลนด�ได(ค(นพบและตีพิมพ� การนําเวชศาสตร�ความ

ดันบรรยากาศสูงมาใช(ตามทฤษฎี Life without blood

โดยทําการผBา ตัดผู(ปHวยโรคหัวใจในแชมเบอร� เ พ่ือ

แก(ปuญหา Ischemic รBวมกับการทําให(อุณหภูมิรBางกาย

ลดลง แตBได(ผลไมBเปbนท่ีนBาพอใจนัก จนเขาได(ทดลองนํา

เลือดหมูออกจนหมดแล(วใช(สารน้ําเข(าไปทดแทนโดยให(

หมูอยูBภายใต(แรงดัน 3 ATA และให( O2 100 % หมู

สามารถมีชีวิตอยูBได(ตามปกติ เพราะออกซิเจนท่ีละลาย

ในพลาสมาสามารถสBงออกซิเจนให(เนื้อเยื่อของรBางกาย

สามารถคงเมตาบอลิซึม ตBอไปได( Dr.Boerema และ

ทีมงานจึงได(ทําการผBาตัดหัวใจแบบเป=ดภายใต(ความดัน

บรรยากาศสูงท่ีสามารถยืดระยะเวลาการเกิดภาวะ

Ischemic และประสบผลสําเร็จในการผBาตัดมากข้ึน การ

ค(นพบในครั้งนี้ทําให(วงการแพทย�ยกยBองให(เขาเปbนบิดา

แหBงการแพทย�ด(าน Hyperbaric Medicine สมัยใหมB

5

บทบาทของพยาบาลด(านด(านเวชศาสตร�ความ

ดันบรรยากาศสูงได(เริ่มข้ึนหลังจาก ค.ศ.1950 ในฐานะผู(

จัดเตรียมผู(ปHวยผBาตัดหัวใจในแชมเบอร� การดูแลผู(พักฟ��น

หลังผBาตัดหัวใจและดูแลผู(ปHวยวิกฤติหัวใจ ได(มีการ

ฝ�กอบรมพยาบาลให(มีความรู(ด(านเวชศาสตร�ความดัน

บรรยากาศสูงอยBางปลอดภัย ห(องผBาตัดหัวใจในแชม

เบอร�มีขนาดใหญBพอสําหรับการติดต้ังเครื่องมือและ

ทีมงานห(องผBาตัด หลังจากนั้นในป� 1959 ผู(รBวมงานของ

Dr.Boerema ชื่อ W.H.Brummelkamp ได(ค(นพบวBา

Hyperbaric Oxygen สามารถยับยั้งแบคทีเรียกลุBม

Anaerobe จึงได(นํามาใช(กับผู(ปHวยติดเชื้อท่ีหมดหวัง เชBน

แก_สแกงกรีน, การถูกตัดแขนขา HBO สามารถลดการ

ติดเชื้อและถูกตัดอวัยวะลงได( จากการศึกษาและตรวจ

ทางห(องปฏิ บั ติการพบวB าลดการเ กิดพิษตBอระบบ

ไหลเวียน (Systemic toxicity) จากการรักษาด(วยแชม

เบอร�ท่ีได(ประโยชน�กว(างขวางนี้ทําให(มีความต(องการ

พยาบาลเข(ารBวมทีมเพ่ือจัดการดูแลผู(ปHวย HBO เพ่ิมมาก

ข้ึนแตBไมBได(เข(าไปอยูBภายในแชมเบอร�กับผู(ปHวยจึงทําให(

เกิดแนวคิดท่ีจะฝ�กอบรมพยาบาลเวชศาสตร�ความดัน

บรรยากาศสูงข้ึน (Hyperbaric Nurse) เพ่ือใช(ดูแลผู(ปHวย

ในระหวBางให( HBO ในแชมเบอร�

ในห(วงป� ค.ศ.1960 แชมเบอร�ขนาดใหญBได(ถูก

สร(างข้ึนโดยมีห(องผBาตัดไว(ภายในสําหรับไว(ผBาตัดหัวใจ

ทําSkin graft-flap, รักษาแผล, พิษจาก CO , ภาวะขาด

เลือดและแผลไหม(จากความร(อนมีการรายงานข(อมูลเชิง

ประจักษ�มากข้ึนและได(มีการจัดต้ังสมาคม Undersea

Medical Society (UMS) ในป� 1967 เปลี่ยนชื่อเปbน

Undersea and Hyperbaric Medical Society:

UHMS ต้ังแตBป� ค.ศ 1986 ถึงปuจจุบัน โดยมีหน(าท่ีให(

คําแนะนํา ยอมรับผลการใช( HBO รักษาภาวะตBางๆ ท่ีมี

ข(อมูลเชิงประจักษ�และเปbนวิทยาศาสตร�

ในป� 1964 วารสารแพทย�ในประเทศแคนาดา

ได(รายงานความปลอดภัยของพยาบาลผู(เขาไปทําหน(าท่ี

ดูแลผู(ปHวยในแชมเบอร�ของ Royal Victoria hospital

เ มื อ ง มอนทรี ล วB า มี ค ว าม เ สี่ ย ง ตB อ กา ร เ กิ ด โ ร ค

Decompression sickness: DCS หากมีการเข(าไป

ปฏิบัติงานภายใต(ความดันมากกวBา 2 บรรยากาศ (ATA)

และได(มีการตรวจสอบสมรรถภาพของปอดสําหรับนักดํา

น้ําหรือผู(ทํางานภายใต(ความดันบรรยากาศกBอนการเข(า

ทํางาน

ในป� 1969 Ledingham และ Davidson ได(มีการตีพิมพ�ใน British medical Journal วBาการท่ี

6

บาลเข(าทํางานภายใต(ความดันบรรยากาศสูง อาจสBงผลตBอสุขภาพและได(มีการตรวจกระดูกด(วยรังสีเพ่ือพิสูจน�วBาผู(ปฏิบัติงานในแชมเบอร�มีผลกระทบตBอกระดูกหรือไมB ในป�เดียวกัน Tony bishop พยาบาลในราชนาวีออสเตรเลียได(เข(าไปปฏิบัติงานดูแลผู(ปHวยดําน้ําในแชมเบอร�ท่ีโรงพยาบาล จากประสบการณ�ทําให(เธอเปbนผู(ริเริ่มให(มีการจัดหลักสูตรการดูแลผู(ปHวยในแชมเบอร�ในราชนาวีออสเตรเลียและได(มีการจัดต้ังสมาคมพยาบาลเ ท ค นิ ค ค ว า ม ดั น บ ร ร ย า ก า ศ สู ง ( Hyperbaric Technician and Nurse Association : HTNA) เธอได(รับกลBาวขานวBาเปbนพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงคนแรกของออสเตรเลีย

ตBอมาได(จัดให(มีพยาบาลดูแลผู(ปHวยท่ีเข(ารักษาในแชมเบอร�แบบคนเดียว (Acrylic monoplace) พัฒนาสูBก า รฝ� กอบรมพยาบาล ดูแลผู( ปH ว ย ใน Multiplace chamber แตBยังไมBได(พัฒนาเทคโนโลยีอ่ืนๆ เชBน ระบบอัดอากาศ ระบบดับเพลิง ถังเก็บอากาศ เปbนต(น การดําเนินการศึกษาอบรมผู(ดูแลในแชมเบอร�ได(พัฒนาและเพ่ิมประสิทธิภาพมากข้ึน ภาคเอกชนก็ได(มีการจัดหาแชมเบอร�ไว(ใช(งานมากข้ึน ความต(องการพยาบาลผู(ดูแลในระบบห(องปรับบรรยากาศก็มีมากข้ึน มีพยาบาลชาวอเมริกันทBานหนึ่งท่ีได(รับการกลBาวถึงคือ Alice Le Veille Gaul เธอทํางานในราชนาวีอเมริกัน ได(เข(ารBวมทีมจัดต้ังการฝ�กอบรมเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง

ใน Longbeach Naval Shipyard แคลิฟอร�เนีย โดยใช(พลเปลเปbนผู(ควบคุมดูแลเครื่องแชมเบอร�และโรคจากการดําน้ําภายใต(การกํากับดูแลของ Dr.George B.Hart การบริหารจัดการดูแลแชมเบอร�ของ Alice ได(รับความนิยมแพรBหลายในโรงพยาบาล ในเวลาไมBนานเธอได(จัดระบบให(โรงพยาบาล Long Beach Memorial ด(านการใช( Monoplace จนเปbนแบบแผนการจัดการฝ�กอบรมมาต้ังแตBปลาย ค.ศ.1970

มีพยาบาลผู(ได(รับการฝ�กอบรมด(าน Hyperbaric ท่ีมีความสําคัญในฐานะเปbนผู(บุกเบิกด(านปฏิบัติการดูแลผู(ปHวยวิกฤติ Diana Norkool หลังจากได(มีการติดต้ังแชมเบอร�ท่ี Mason Medical center ใน Seattle ในป� 1970 เธอได(ศึกษาสรีรวิทยาเก่ียวกับการดําน้ํา ได(ศึกษาทดลองเพ่ือพิสูจน�ข(อสงสัยตBางๆ และได(สมัครเข(ารBวมทีมวิจัย จนได(ตีพิมพ�งานวิจัยด(าน Hyperbaric medicine เรื่อง CO Poisoning การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อจากผลกระทบของรังสีรักษา ตลอดจนการจัดการกับภาวะวิกฤติท้ังผู(ใหญBและเด็กในแชมเบอร� การทดลองใช( HBO กับแผลไหม(ในหนูและอ่ืนๆ อีกหลายเรื่อง หลังจากสมาคมแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ําและความดันบรรยากาศสู ง (UHMS) ได( ถูก เป=ด ตัว กําหนดภาระหน(าท่ีและแนะนํามวลสมาชิกทางการแพทย� นักเทคนิคการแพทย�ด(านเวชศาสตร�ใต(น้ําและความดันบรรยากาศสูง พยาบาลความดันบรรยากาศสูง ก็ได(เข(าเปbนสมาชิกและมีบทบาทในการกําหนดทิศทางของสมาคมให(พัฒนาเข(มแข็งมากข้ึน Dianna De-Jesus

7

และ Valerie Messina พยาบาลความดันบรรยากาศสูงแหBงโรงพยาบาล Long Beach Memorial ได(เข(ารBวมสัมมนากับสมาคม UHMS ในป� 1985 พร(อมกับพยาบาลสาขาอ่ืนๆ และได(รBวมกันจัดต้ังสมาคมพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง (Baromedical Nursing Association: BNA) ซ่ึงเปbนสมาคมท่ีมีความเชี่ยวชาญในสาขาพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง สามารถเชื่อมโยงกับสาขาการแพทย�และดูแลสุขภาพอ่ืนๆ BNA ได(กําหนดมาตรฐานตBางๆของระบบ กําหนดการศึกษาอบรมพยาบาลท่ีเก่ียวข(อง ตลอดจนการศึกษาวิจัย Diane เปbนนายกสมาคม BNA คนแรก ในป� 1988 มีสมาชิกรวม 176 คน ในระหวBางป�ท่ีดํารงตําแหนBง Diane Norkool ประสบความสําเร็จในการผลักดันการศึกษาทางเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงและประสานความรBวมมือกับ UHMS ให(การนําเสนอทางวิชาการ เธอเปbนผู(นําท่ีเข(มแข็งในสมาคม BNA และได(เขียนมาตรฐานความรู(ลงในตําราเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงของ Dr.Kindwall ในป� 1996 เธอได(รับการเสนอให(ได(รับรางวัลอันทรงเกียรติจาก BNA และมีสBวนในการพัฒนาด(าน Hyperbaric Nursing เปbนอยBางมากจนเปbนท่ียอมรับแตBเสียชีวิตลงในวัยเพียง 56 ป� เทBานั้น

BNA เปbนผู(กําหนดแนวทางการจัดหลักสูตรด(าน Hyperbaric Nursing ในป� 1995 และจัดหลักสูตรประกาศนียบัตร Certified Hyperbaric Registered Nurse: CHRN ตลอดท้ังหลักสูตร Advanced CHRN: ACHRN สําหรับผู(เชี่ยวชาญตลอดท้ังรับผิดชอบงานศึกษาวิจัย และ CHRN-C สําหรับพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงทางคลินิกในระดับ Master's degree และมีประสบการณ�ด(าน Hyperbaric ไมBน(อยกวBา 5 ป� ข้ึนไป ในไมB ก่ีป�มานี้ได(มีการจัดทําหลักสูตร BNACB สําหรับพยาบาลผู(มีความเชี่ยวชาญทางเวชศาสตร�ความดันและการดูแลแผล พยาธิสรีรวิทยา ตลอดท้ังบริหารงานด(านนี้ ในปลาย ค.ศ.1990 UHMS ได(จัดโปรแกรมการศึกษา 40 ชั่วโมง ด(านเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง ได(เพ่ิมเติมเนื้อหาด(านการสํารวจตรวจสอบอะคริลิคของ Monoplace การจัดการความปลอดภัย สุขภาพกับการดําน้ําและการดูแลแผล มีการรBวมมือกันระหวBางโรงพยาบาลกับภาคเอกชนในการพัฒนาการจัดการและองค�ความรู(ด(านเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงมากข้ึน นับเปbนโอกาสท่ีดีของพยาบาลท่ีจะพัฒนาความรู(ความชํานาญ การนําเสนอผลงานหรือเข(าศึกษาอบรมให(มีความเชี่ยวชาญด(านนี้เพ่ือเปbนทีมงานท่ีดีด(านเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง ในป� 2010 UHMS ได(จัดทีมสํารวจหนBวยงานท่ีมีห(องแชมเบอร�เพ่ือสร(างมาตรฐานและความเข(มแข็งถูกต(องของระบบห(องปรับ ทีมงานประกอบไปด(วย แพทย� พยาบาล และชBางเทคนิค ท่ีผBานการอบรมและมีประกาศนียบัตรเข(าตรวจสอบหนBวยงานห(องปรับความดันท่ีร(องขอ ตBอมา UHMS ได(ทําข(อตกลงกับหนBวยกํากับมาตรฐาน (Joint Commission) เปbนผู(ตรวจสอบและออกใบรับรองมาตรฐานห(องปรับบรรยากาศเพ่ือคุณภาพ ความปลอดภัย

8

ในชBวงต(น ค.ศ.1980 ในองค�กร DAN (Dive Alert Network) เปbนองค�กรไมBแสวงผลกําไรท่ีมีภารกิจด(าน ความปลอดภัยในการดําน้ํา การศึกษาอบรม การวิจัย มีพยาบาล CHRN จากมหาวิทยาลัย Duke ท่ีลาออกไปอยูBปฏิบัติงานกับ DAN 2 คน คือ Chris Wachholz และ Joel Dovenbarger ได(รBวมกันจัดการระบบแชมเบอร�เพ่ือสนับสนุนการปHวยเจ็บจากการดําน้ํา ได(ให(ความรู(ตBางๆ แกBนักดําน้ําตลอดจนจัดพิมพ�สื่อความรู(ตBางๆ จํานวนมาก สร(างเครือขBายของ DAN ให(เข(มแข็งระดับโลก ไมBวBาการสนับสนุนตBางๆ การลําเลียงสBงตBอ การจัดการกับภาวะฉุกเฉินจากการดําน้ํา Hotline การสื่อสาร จนเปbนระบบท่ีเข(มแข็งและมีชื่อเสียง ใ น อ อ ส เ ต ร เ ลี ย ไ ด( มี ก า ร จั ด ต้ั ง ส ม า ค ม Hyperbaric Technician and Nurse Association: HTNA ข้ึนในป� 1992 โดยมีสมาชิกไมBมากนักจากหนBวยงานท่ีมีห(องปรับบรรยากาศขนาดใหญBเพียงไมBก่ีคนเปbนแพทย�และพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงจากออสเตรเลียและนิวซีแลนด� ระยะหลังได(มีการเผยแพรBองค�ความรู( การจัดหลักสูตรตBางๆ มากข้ึน มีการจัดหา Monoplace จํานวนมากข้ึนในประเทศตลอดท้ังมีสมาชิก HTNA มากข้ึนได(มีการจัดสัมมนารBวมกันท้ังออสเตรเลียและนิวซีแลนด� ตBอมาหลังจากสมาชิก BNA คนสําคัญผู(กBอต้ัง HTNA คือ Christy Pirone ผู(เคยได(รับรางวัลจาก BNA ได(มาทํางานในโรงพยาบาล Royal Adelaide Hyperbaric Medicine ในฐานะผู(บริหารการพยาบาลได(ดําเนินการศึกษาเก่ียวกับการเฝxาติดตาม การเกิดอุบัติการณ�ในหนBวยงานห(องปรับบรรยากาศ เธอได(รายงานเหตุการณ�ตBางๆ รวมท้ังเผยแพรBโดยแปลตีพิมพ�เปbน 5 ภาษา กวBา 20 ประเทศ หลังจากนั้นกลุBมการพยาบาลโรงพยาบาลอดีเลดก็ได(ดําเนินการให(มีการศึกษาวิจัยในการศึกษาปริญญาโททางการพยาบาลเก่ียวกับเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง เชBน ภาวะ

เสี่ยงของผู(ปฏิบัติงานในห(องปรับบรรยากาศตBอการเปbนโรค DCS จากการท่ีพยาบาลผู(ดูแลภายในแชมเบอร�หายใจด(วยอากาศธรรมดาและความเสี่ยงตBอการเกิดออกซิเจนเปbนพิษตBอระบบประสาทหากพยาบาลหายใจด(วยออกซิเจนภายในแชมเบอร�ขณะเข(าดูแล จึงได(นําประเด็นเหลBานี้มาพัฒนาฝ�กอบรมผู(ปฏิบัติงานในแชมเบอร�ให(มีความปลอดภัยตBอไป นอกจากนี้พยาบาลยังมีสBวนรBวมและเปbนทีมงานสําคัญในการศึกษาวิจัยถึงผลประโยชน�ของออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง (HBO) ตBอการนํามาใช(รักษาโรคตBางๆ เชBน แผลหายยาก พิษจากก_าซคาร�บอนมอนอกไซด�, Traumatic Brain Injury เปbนต(น นับได(วBาพยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงมีบทบาทสําคัญมาต้ังแตBยุคแรกๆ สมัย Dr.Boerema จนถึงปuจจุบัน มีผลงานการศึกษาวิจัยแล(วกวBา 1,000 ฉบับ

ในป� 2002 ตํารา Hyperbaric Nursing เลBมแรกได( ถูก ตี พิมพ� ข้ึนจากการรB วม มือของ Valerie Larson-Lohr และ Helen Norvell กับอีก 26 ผู(จัดทํา มีเนื้อหาเก่ียวกับมาตรฐานการดูแลตBางๆ การจัดการกับผู(ปHวยวิกฤติ ความปลอดภัยของผู(ปHวย การบันทึก

9

การศึกษาตBอเนื่อง กฎระเบียบ ข(อกําหนดตBางๆ ตลอดท้ังการวิจัยทางการพยาบาลด(าน HBO และในป� 2006 Deborah Shefield พยาบาลเวชปฏิบัติจากแอนโตนิโอ รBวมกับสามี Rob ซ่ึงเปbน Technician ได(จัดทําเอกสารคูBมือการทดสอบเพ่ือให(ประกาศนียบัตรด(านชBางเทคนิคและพยาบาลวิชาชีพด(านห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง (CHT,CHRN) ใช(ชื่อวBา Certification Exam Practice Book ซ่ึงมีประโยชน�ด(านมาตรฐานการฝ�กอบรมอยBางมาก ปuจจุบัน UHMS ได(จัดหาทุนจํานวนมากเพ่ือสBงเสริมให(พยาบาลและ Technician ได(มีโอกาสนําเสนอบทความวิชาการ การศึกษาทดลอง หรือการเข(ารBวมประชุมสัมมนา (Scientific meeting) พยาบาลเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงควรมีองค�ความรู( อ่ืนๆเพ่ิมเติม เชBน การดูแลแผลติดเชื้อเรื้อรัง การดูแลผู(ปHวยวิกฤติ ในหนBวยงานเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง พยาบาลความดันบรรยากาศสูงได(เข(ามามีบทบาทและพัฒนาการจัดการดูแลผู(ปHวยในระบบตลอดท้ังเครื่องมือให(มีมาตรฐานมากข้ึน ปuจจุบันมีห(องปรับบรรยากาศท้ังชนิด Multiplace และ Monoplace ท่ัวโลกมากกวBา 1,000 เครื่อง เฉพาะในอเมริกามี Monoplace มากถึง 200 เครื่อง ในป� 1997 UHMS ได(มอบรางวัลผู(สร(างสรรค�ด(านการจัดการความปลอดภัยดีเดBนมีพยาบาลเข(ารBวมรับรางวัลถึง 3 ราย คือ Christy Pirone, Terry Beard และ Stacy Handley เพ่ือให(งBายตBอการเผยแพรBความรู( พยาบาลได(มีสBวนในการจัดระบบสื่อสารท้ังการตีพิมพ� การทําเว็บไซต� www.MedEdOnline.org เพ่ือให(ได( ศึกษาเรียนรู(ตBอเนื่อง การจัดทําคูBมือตBางๆอยBางมากมาย การเปbนคณะกรรมการ Accredit ของ UHMS พยาบาลท่ีได(รับคัดเลือกเปbนผู(บริหารของ UHMS ในป� 2010 คือ Stacy Handley ศาสตร�ทางด(านเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศ

สูงยังคงต(องได(รับการพัฒนาเพ่ือให(ได(รับการยอมรับท่ีกว(างขวาง มีความชัดเจนและมีประโยชน�ตBอสังคมอยBางแท(จริง พยาบาลซ่ึงเปbนผู(ปฏิบัติงานและผู(รับผิดชอบในระบบสBวนใหญB ยังเปbนความท(าทายอยBางยิ่ง การศึกษาค(นคว(า ทดลอง บนพ้ืนฐานทางวิทยาศาสตร�เฉกเชBน การค(นพบเหมือนในอดีตท่ีผBานมาในงานเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง เพ่ือให(เกิดคุณคBาอยBางแท(จริงตBอไป

ความเป$นมาของเวชศาสตร�ใต�น้ําในประเทศไทย เวชศาสตร�ใต(น้ําในประเทศไทย สันนิษฐานวBานBาจะเริ่มข้ึนประมาณพุทธศักราช ๒๔๘๑ ซ่ึงเปbนห(วงเวลาท่ีกองทัพเรือมีการข้ึนประจําการเรือดําน้ําเปbนครั้งแรกและมีการอ(างในบันทึกวBา กองทัพเรือได(สBงแพทย�ไปศึกษาและดูงานด(านเวชศาสตร�เรือดําน้ําท่ีประเทศญ่ีปุHน แตBไมBพบหลักฐานเอกสารยืนยันแนBชัด เวชศาสตร�ใต(น้ําในระยะแรกมีความสําคัญกับผู(ปฏิบัติการใต(น้ําของกองทัพเรือเปbนอยBางมาก ในระยะกBอนพุทธศักราช ๒๕๐๐ (ไมBมีหลักฐานการระบุเวลาท่ีแนBนอน) มีการปฏิบัติการใต(น้ําของแผนกประดาน้ํา กองทุBนระเบิด กรมสรรพาวุธทหารเรือ (กองประดาน้ําและถอดทําลายอมภัณฑ� กรมสรรพาวุธทหารเรือ ในปuจจุบัน) มีการดําน้ําแบบรับอากาศจากผิวน้ําโดยใช(เครื่องอัดอากาศแบบคันโยก ประมาณป� พ.ศ. ๒๕๐๐-๒๕๐๓ กองทัพเรือได(สBงนายทหารเรือ ๔ นายไปศึกษาวิชาการดําน้ําท่ีเกาะกวมกองทัพเรือสหรัฐอเมริกาและในเวลาตBอมาได(เป=ดหลักสูตรการประดาน้ํา(สมัยใหมB) ข้ึนเปbนครั้งแรกใน พ.ศ.๒๕๐๓ มาจนถึงปuจจุบัน สันนิษฐานวBากรมสรรพาวุธทหารเรือเปbนหนBวยงานแรกท่ีมีห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงในประเทศไทยเปbนชนิดบรรจุได( ๑ คน แตBไมBทราบท่ีมาอาจเปbนความชBวยเหลือจากทางสหรัฐอเมริกา ไมBพบบันทึกหรือเอกสารหลักฐาน ใช(งาน

10

ในการรักษาผู(ปHวยโรคท่ีเกิดจากการดําน้ําในเวลานั้น ชBวงเวลาใกล(เคียงกัน ได(ถือกําเนิดจากการฝ�กลับสุดยอดให(กับนักทําลายใต(น้ําจูBโจม(มนุษย�กบ) รุBนแรกของไทย ประมาณปลายป� พ.ศ. ๒๔๙๕ ท่ีทําการฝ�กโดยนักทําลายใต(น้ําของกองทัพเรือสหรัฐอเมริกา ณ เกาะลึกลับแหBงหนึ่ง (คาดวBาเปbนเกาะกวม) หลังการฝ�กสําเร็จได(กลับมาปฏิบัติงานพร(อมกับจัดต้ังหมวดทําลายใต(น้ํา (หนBวยสงครามพิเศษทางเรือในปuจจุบัน) และครูเหลBานี้ได(ทําการฝ�กนักทําลายใต(น้ําเรื่อยมา จากเดิมใช(เรือหลวง ทBาจีนเปbนท่ีฝ�กสอน ย(ายไปฝ�กท่ีเกาะพระแทนจนถึงปuจจุบัน การฝ�กและการปฏิบัติงานจริงในระยะแรกยังไมBมีแพทย�หรือพยาบาลเวชศาสตร�ใต(น้ําสนับสนุน จึงอาศัยนักทําลายใต(น้ําจูBโจมท่ีจบหลักสูตรจBาพยาบาลของกรมแพทย�ทหารเรือมาเปbนท้ังครูฝ�กและเจ(าหน(าท่ีพยาบาลสนับสนุนการฝ�กหรือท่ีเรียก"ครูกบพยาบาล" รBวมกับแพทย�และพยาบาลจาก โรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ� ตBอมามีแพทย�และพยาบาลท่ีจบหลักสูตรเวชศาสตร�ใต(น้ํามาให(การสนับสนุนการฝ�กท่ีหมวดทําลายใต(น้ําฯ มีห(องปรับบรรยากาศชนิดบรรจุได( ๑ คน ซ่ึงคาดวBาได(รับจากความชBวยเหลือจากทางสหรัฐอเมริกาเชBนกัน ซ่ึงได(ใช(ในการรักษาผู(ปHวยท่ีเกิดโรคจากการดําน้ําและมีการรายงานบันทึกเปbนหลักฐานการรักษาเปbนครั้งแรก โดย นาวาโท นายแพทย� มนัส ไวอาษา (ยศขณะนั้น) เวชศาสตร�ใต(น้ําในประเทศไทยจากบันทึกหลักฐานทางเอกสาร เริ่มจากการไปดูงานเวชศาสตร�ใต(น้ํา ท่ี กองทัพเรือสหรัฐฯ มลรัฐ ฮาวาย ประเทศสหรัฐอเมริกา ของนายแพทย�ใหญBทหารเรือ พลเรือตรีนายแพทย� สนิท โปษะกฤษณะ (ยศขณะนั้ น ) ทB านมีความหBวงใยผู(ปฏิบัติงานใต(น้ําของกองทัพเรือ นักทําลายใต(น้ํา และนักประดาน้ํ าของกองทัพเรือเปbนอยBางมาก ได( ให(คําแนะนํากับผู(บังคับบัญชาตลอดจนได(เขียนบทความทางเวชศาสตร�ใต(น้ําเปbนครั้งแรก ลงในขBาวสารแพทย�นาวี

ต้ังแตBฉบับแรกๆ เม่ือ พ.ศ. ๒๕๐๓ ตBอมาทางกองทัพเรือสหรัฐฯ ได(ให(ทุนชBวยเหลือทางทหาร หรือ Military Assistant Program : MAP (ปuจจุบันคือ IMET) กรมแพทย�ทหารเรือจึงได(สBง เรือเอกนายแพทย� เจริญ บุณยประเสริฐ (ยศในขณะนั้น) ไปเรียนหลักสูตรแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา (Diving Medial Officer : DMO) เปbนทBานแรก เม่ือป� พ.ศ.๒๕๐๖ หลังจากกลับมาทBานได(เริ่มสอนวิชานี้ในท่ีตBาง ๆ ได(แกB โรงเรียนนายเรือ กองการฝ�กกองเรือยุทธการ กรมสรรพาวุธทหารเรือ และเปbนท่ีปรึกษาให(กับผู(บังคับบัญชาในหนBวยงานของกองทัพเรือ จากนั้นกรมแพทย�ทหารเรือได(สBงแพทย�ไปเข(ารับการอบรมด(านเวชศาสตร�ใต(น้ําเปbนระยะๆท่ีกองทัพเรือสหรัฐอเมริกาและกองทัพเรือออสเตรเลียซ่ึงได(นําความรู(มาพัฒนางานด(านเวชศาสตร�ใต(น้ําเปbนลําดับ ในป� พ.ศ.๒๕๑๖ ได(จัดต้ังแผนกเวชศาสตร�ใต(น้ําและการบิน ข้ึนตรงกับกองวิทยาการ กรมแพทย�ทหารเรือ โดยมีแตBโครงสร(างอัตรายังไมBมีการปฏิบัติงานในความรับผิดชอบเนื่องจากอยูBในระหวBางการจัดหาห(องปรับบรรยากาศและการเตรียมการฝ�กพยาบาลเวชศาสตร�ใต(น้ํา ตBอมาเม่ือ ๒๘ กันยายน พ.ศ. ๒๕๓๐ ได(เปลี่ยนแผนกนี้ข้ึนเปbนกองเวชศาสตร�ใต(น้ําและการบิน โดยข้ึนตรงกับกรมแพทย�ทหารเรือ การพัฒนางานเวชศาสตร�ใต(น้ําเริ่มเกิดข้ึนจริงจังเม่ือ พ.ศ. ๒๕๑๗ การค(นพบโบราณวัตถุประเภทสังคโลกจํานวนมากบริเวณซากเรือจมในรBองน้ําลึกใกล(เกาะครามท่ีจมอยูB ใต(ท( องทะ เลในอB าวสั ตหีบ จั งหวั ดชล บุ รี หนBวยงานโบราณคดีใต(น้ํ า กรมศิลปากร รB วมกับกองทัพเรือ ได(ทําการสํารวจค(นหา อาจนับได(วBาหนBวยโบราณคดีใต(น้ํา กรมศิลปากร เปbนหนBวยงานราชการทางพลเรือนหนBวยแรกท่ีมีการพัฒนางานเวชศาสตร�ใต(น้ํา ในการสํารวจครั้งนั้นมีเจ(าหน(าท่ีเสียชีวิตจากโรคท่ีเกิดจากการดําน้ํา ๒ คน และพิการเปbนอัมพาตตลอดชีวิต ๑ คน

11

หนึ่งในนี้เปbนนักดําน้ําของหมวดทําลายใต(น้ําจูBโจม กองเรือยุทธการ ตBอมาเม่ือ พ.ศ. ๒๕๑๙ กองทัพเรือรBวมกับกรมศิลปากรได(จัดสรรงบประมาณเพ่ือทําการจัดหาอุปกรณ�ในการรักษาโรคจากการดําน้ํา ในป� พ.ศ.๒๕๒๐ กองทัพเรือได(จัดซ้ือห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดบรรจุได(หลายคนจากสหรัฐอเมริกา ขนาด ๔ + ๑ ท่ีนั่ง โดยได( ติดต้ังไว( ท่ี หมวดทําลายใต(น้ํ าจูB โจม กองเรือยุทธการ ท่ีเกาะพระ ตBอมาเม่ือป� ๒๕๒๓ ได(ย(ายมาพร(อมกับการจั ด ต้ั งแผนกเวชศาสตร� ใต(น้ํ าและการ บิน โรงพยาบาลอาภากรเกียรติวงศ� ฐานทัพเรือสัตหีบเนื่องจากมีความพร(อมในด(านการรักษามากกวBา ในระยะแรก ๆ ของการมีห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูงมีผู(ปHวยไมBมากนัก สBวนหนึ่งมาจากปากน้ํา

ประแสร� จังหวัดระยอง ต(องนั่งเรือข(ามฟากไปรักษาด(วย

ห(องปรับบรรยากาศท่ีเกาะพระ มีหลักฐานรายงานการ

รักษาผู(ปHวยท่ีเกิดจากการดําน้ําครั้งแรกในประเทศไทยลง

ในวารสารแพทย�นาวี โดยนาวาโทนายแพทย� มนัส ไว

อาษา (ยศขณะนั้น) เม่ือ พ.ศ. ๒๕๑๙ โดยผู(ปHวยรายแรก

เปbนจBาทหารเรือปHวยเปbนโรคจากการดําน้ําจากการดําน้ํา

ค(นหาโบราณวัตถุ รBวมกับกรมศิลปากร แม(วBาจะรอดชีวิต

แตBก็เปbนอัมพาตตลอดชีวิตและออกจากราชการในเวลา

ตBอมา

เวชศาสตร�ใต(น้ําในระยะกBอนท่ีจะมีการดําน้ํา

ส มัครเลBนหรื อการดําแบบสคูบานั้น ไมB เ พียงแตB มี

ความสําคัญตBอหนBวยงานราชการท้ังทหารและพลเรือน

หากมีความสําคัญตBอประชาชนคนไทยด(วย โดยเฉพาะ

คนไทยท่ีอาศัยอยูBตามชายทะเลหรือ ท่ี เรียกกันวB า

"ชาวเล" ได(แกBชาวอุรักลาโว_ย หรือไทยใหมB เปbนต(น หา

เลี้ยงชีพด(วยการทําประมงมาต้ังแตBบรรพบุรุษ มีการดํา

น้ําแบบกลั้นหายใจเพ่ือหาสัตว�ทะเล เม่ือประมาณ ๔๐ ป�

ท่ีผBานมาเริ่มมีการดําน้ําด(วยการใช(อากาศจากผิวน้ําโดย

เครื่องอัดอากาศรวมท้ังในชาวเลอุรักลาโว_ย การดําน้ํา

ด(วยวิธีนี้สBงผลให(มีการปHวยเจ็บด(วยโรคจากการดําน้ําเปbน

จํานวนมาก มีการรายงานการเจ็บปHวยเปbนบันทึกหลาย

ฉบับ สBวนหนึ่งมีการเพ่ิมข้ึนของการดําน้ําแบบสคูบาใน

นักทBองเท่ียวท้ังชาวไทยและชาวตBางประเทศมากข้ึน

สBงผลให(กระทรวงสาธารณสุขได(ให(ความสําคัญและมี

มาตรการในการให(ความรู(กับนักดําน้ํากลุBมนี้และให(มีการ

จัดหาห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงไว(ประจําท่ี รพ.วชิระ

ภูเก็ต และสถานท่ีทBองเท่ียวอ่ืนๆ ในปuจจุบัน

การเตรียมการเพ่ือรองรับการปฏิบัติงานของเรือ

ดําน้ําของกรมแพทย�ทหารเรือ และการจัดต้ังกองเวช

ศาสตร�ใต(น้ําและการบิน ทําให(กองทัพเรือได(จัดซ้ือห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูง เม่ือป� พ.ศ.๒๕๒๘ ในป�เดียวกันกอง

การศึกษา กรมแพทย�ทหารเรือได(เป=ดการอบรมหลักสูตร

เทคนิคเวชศาสตร�ใต(น้ําข้ึนเปbนครั้งแรกในประเทศไทย อีก

ท้ังกรมแพทย�ทหารเรือได(สBงแพทย� ๓ คน ไปอบรมการ

รักษาผู(ปHวยด(วยออกซิเจนแรงดันบรรยากาศสูง(HBO) ท่ีมล

รัฐแมรี่แลนด� สหรัฐอเมริกา และเม่ือ ๑๗ กุมภาพันธ�

๒๕๒๙ ได(ทําการรักษาผู(ปHวยโรคอ่ืนท่ีมิใชBโรคจากการดําน้ํา

ด(วยออกซิเจนแรงดันสูง(HBO) เปbนครั้งแรก ผู(ปHวยรายแรก

เ ปb น ผู( ปH ว ย โ ร ค ก ร ะ ดู ก ติ ด เ ชื้ อ เ รื้ อ รั ง ( Chronic

Osteomyelitis) ทําให(การพัฒนางานด(านเวชศาสตร�ความ

ดันบรรยากาศสูงของประเทศเปbนไปอยBางตBอเนื่องมาจนถึง

ปuจจุบัน

12

บทที่ 2

ฟ�สิกส�และสรีรวิทยาเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF HYPERBARIC OXYGEN

สรีรวิทยาภายใต�ความดันบรรยากาศ ในระหวBางท่ีอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศจะเกิดผลกระทบหลายประการตBอรBางกายท่ีเราต(องทราบ เชBน การละลายของแก_สท่ีใช(หายใจ ออกซิเจน ไนโตรเจน คาร�บอนไดออกไซด� ท้ังในด(านบวกคือเกิดผลดีตBอรBางกายและด(านลบท่ีทําให(เกิดภาวะแทรกซ(อน เม่ืออยูBภายใต(ภาวะแวดล(อมดังกลBาว ผลกระทบจากฟองอากาศ (Effect of Bubble) การลดความดันบรรยากาศแวดล(อมลง ทําให(เกิดฟองอากาศข้ึนในกระแสเลือดท่ีอาจทําให(เส(นเลือดอุดตันหรือผลทางชีวะเคมีอ่ืนๆ ตBอรBางกายท้ังในระยะสั้นและระยะยาว - ผลกระทบระยะส้ัน 1. ฟองอากาศอุดตันเส(นเลือดผลกระทบข้ึนอยูBกับตําแหนBงท่ีอุดตันตBออวัยวะนั้นๆ 2. ฟองอากาศเปลี่ยนแปลงโปรตีนในเลือดและสร(างความเสียหายตBอผนังของเส(นเลือด อาจทําให(การเจริญของเซลล�รอบๆผิดปกติไป 3. เกิดการจับตัวแนBนของ Leukocyte 4. การจับตัวของ Platelets กับฟองอากาศทําให(เกิดลิ่มเลือด (Clots) ท่ีทําให(เกิดความผิดปกติข้ึนในระดับ Microvascular 5. เกิดการเพ่ิมข้ึนของ Interleukin-6 (IL-6) - ผลกระทบระยะยาว 1. อาจสBงผลให(เกิดฟองอากาศเกิดข้ึนได(งBายข้ึนในอนาคตของผู(ท่ีเคยเปbน 2. การอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศนานๆ สBงผลให(สูญเสียการได(ยินเพ่ิมข้ึน หูตึง อาจเกิดได(ท้ังปuจจัยจากฟองอากาศและสิ่งแวดล(อมขณะปฏิบัติงาน เชBน เสียง ความดัน

3. จากการผBาศพพิสูจน�นักดําน้ําท่ีเสียชีวิตด(วย DCS พบวBา มีความเสียหายเกิดข้ึนตBอไขสันหลัง สมอง ตับ จอตา หัวใจ และทางเดินหายใจ 4. กระดูกพรุน จากการอยูBภายใต(แวดล(อมท่ีมีความดันบรรยากาศนานๆ (Dysbaric Osteonecrosis) มีการตายของหัวกระดูกยาว มักมีผลมาจากขาดเลือดไปเลี้ยงกระดูก พบได(ท่ีไหลB สะโพก มีอาการปวด เกร็ง รอบๆ และอักเสบสูญเสียหน(าท่ี 5. ทฤษฎีสBวนใหญBอธิบายวBาการตายของกระดูกเกิดจากผลกระทบของฟองไนโตรเจนท่ีอุดตันหลอดเลือด กระตุ(นเกร็ดเลือด ไขมัน ให(เกิดการจับตัวท่ีผิดปกติจนเกิดเปbน Emboli ขัดขวางการไหลเวียนจนเกิดกระดูกตายดังกลBาว การเกิดพิษของออกซิเจน (Oxygen toxicity) การอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศและหายใจด(วยออกซิเจนท่ีมีความดันยBอยสูง อาจทําให(เกิดพิษตBอระบบประสาทสB วนกลาง (CNS) และพิษตBอปอด (Pulmonary) ได( ลักษณะการเกิดพิษ - ออกซิเจนสามารถเกิดพิษตBอสิ่งมีชีวิตทุกชนิดได( การได(รับออกซิเจนในปริมาณท่ีพอเหมาะสามารถกระตุ(นการทําลายสารอนุมูลอิสระได( - ออกซิเจนใช(หายใจในการรักษา DCS การผBาตัด และรักษา HBO ในแชมเบอร� - การได(รับออกซิเจนความเข(มสูงในระยะเวลานานๆ - เม่ือมีออกซิเจนความดันยBอยสูงๆ เส(นเลือดจะหดตัว ฮีโมโกลบิน ลดการนําออกซิเจน รBางกายจะสร(างเอนไซน�ต(านอนุมูลอิสระเพ่ือลด Oxygen free radicals

13

- การเกิดพิษของออกซิเจนตBอรBางกายเกิดได(ในทุกระบบแตBในระบบประสาทสBวนกลาง ปอดและตา ได(รับผลกระทบมากกวBาระบบอ่ืนๆ - การทนตBอการ เ กิด พิษของออกซิ เจน มีความจําเพาะของแตBละบุคคล โดยไมBข้ึนอยูBกับระยะเวลา - ปuจจัยหลักท่ีทําให(เกิดพิษคือความดันยBอยออกซิเจนท่ีมากเกิน (พิษ CNS) และระยะเวลาท่ีได(รับ (พิษตBอปอด) - การเกิดซํ้าจะใช(เวลารวดเร็วกวBาเริ่มเปbนครั้งแรก ควรหยุดให(ได(รับออกซิเจนจนกวBาอาการจะหายสนิท พิษของออกซิเจนตBอปอด (Pulmonary Oxygen toxicity) - มักไมBคBอยพบในระหวBางการรักษาด(วย HBO สBวนใหญBพบในผู(ปHวยท่ีใช(ตารางการหายใจด(วยออกซิเจนยาวๆ เชBน ตาราง 6 USN - มักเกิดในผู(ปHวยท่ีหายใจออกซิเจนท่ีมีความดันยBอยมากกวBา 0.5 ATA หรือผBานเครื่องชBวยหายใจท่ีมีคBา FiO2 มากกวBา 50 % - หากการหายใจด(วยออกซิเจนขณะพักนานกวBา 24 ชั่วโมง โอกาสเกิดพิษตBอปอดได(ประมาณ 40 % โดยเริ่มมีอาการได(ตั้งแตB 12 ชั่วโมงข้ึนไป - อาการมักเกิดจากความเสียหายตBอปอดและ Nasopharynx เริ่มได(จากจํานวนวันจนถึงสัปดาห� หรือการอยูBภายใต(ความดันท่ีอ่ิมตัว (Saturation diving) - มีชื่อเรียกอีกอยBางวBา Lorrain Smith Effect ตามชื่อผู(ค(นพบในคริสต�ศตวรรษท่ี 19 - อาการ การหายใจสั้นลง เจ็บหน(าอกกลาง Sternum และมีอาการไอมากข้ึนเรื่อยๆ - คาดการณ�การเกิดพิษออกซิเจนตBอปอดได(โดยใช( Unit Pulmonary Toxicity Dose: UPTD

การ เ กิด พิษของออก ซิ เจนตB อระบบประสาทสBวนกลาง (CNS O2 toxicity) - เรียกอีกชื่อหนึ่งวBา Paul Bert Effect เปbนภาวะเฉียบพลันท่ีเกิดจากการหายใจออกซิเจนมีความดันยBอยสูงสุดตBอสมองมักเกิดได(รวดเร็ว - มักไมBคBอยพบในผู(ปHวยท่ีหายใจด(วยออกซิเจนน(อยกวBา 2 ATA โดยมากมักเกิดในผู(ท่ีหายใจท่ีมีความดันยBอย 6 – 10 เทBาของปกติ คือ คBา PO2 1.2 – 1.6 ATA - ในทางคลินิกสําหรับผู(ท่ีหายใจด(วยออกซิเจน 3 ATA (66 ฟุต) ไมBควรหายใจนานกวBา 90 นาที - อาการทางระบบประสาทมักแสดงด(วยการชัก หมดสติ หัวใจเต(นช(าลง โดยอาจมีอาการกระตุกของกล(ามเนื้อ ใบหน(า ริมฝ�ปาก หรือมือนํามากBอนและควรหยุดหายใจด(วยออกซิเจนทันทีหากมีอาการเหลBานี้ - อาการอ่ืนๆ ท่ีอาจพบ เชBน คลื่นไส( (Nausea)

มึนงง (dizziness) มีเสียงกริ่งในหู (ringing in ear)

หายใจผิดปกติ กล(ามเนื้อทํางานไมBปกติ อBอนล(าจนถึงชัก

สามารถจําอาการไปด(วย คํา CONVENTID

CON = convulsion อาการชัก

V = Vision, Narrow vision field การมองเห็น

แคบลง

E = Ear Tinnitus มีเสียงในหู

N = Nausea คลื่นไส(

T = Twitching, facial กล(ามเน้ือใบหน(ากระตุก

I = Irritability หงุดหงิด ขาดสมาธิ

D = Dizziness มึนงง

- ปuจจัยเสริมทําให(เกิดออกซิเจนเปbนพิษตBอ CNS ได(งBายข้ึนคือ การเจ็บปHวย ยากระตุ(น epinephrine, ไทรอยด�เปbนพิษ, มีไข(, ยากระตุ(นกลุBมแอมเฟตามีน สเตียรอยด� มอร�ฟ�น การค่ังของ CO2 ในเลือด การให(

14

วิตามิน ซี หรือแอสไพรินในขนาดท่ีสูงก็อาจเปbนสาเหตุนําได( -วิตามิน E ยารักษา Hypothyroid, Disulfiram อาจเพ่ิมความทนตBอการเกิดพิษออกซิเจน ตBอระบบประสาทสBวนกลาง (CNS) ได( - หากพบอาการตB างๆ ดังกลB าวให( รีบ off Oxygen ทันที พิษของออกซิเจนตBอตา (Ocular O2 toxicity) - สายตาสั้นมากข้ึน ¼ diopter /สัปดาห� สําหรับผู(ได(รับ HBO2 – 2.4 ATA. 90 – 120 นาที และจะกลับเปbนปกติอยBางเดิมใน 2-3 สัปดาห� มักเรียกภาวะนี้วBา Hyperoxic myopia - ไมBสัมพันธ�กับการกําเริบของโรคต(อกระจก (Cataracts) ในผู(ท่ีเข(ารับการรักษาด(วย HBO และ HBO ไมBทําให(อาการกลับซํ้า มักเก่ียวกับวัยมากกวBา การหายกลับคืนจากการเกิดออกซิเจนเป$นพิษ (Recovery from O2 Toxicity) - ไมBเปลี่ยนแปลงความดันแวดล(อม (ในแชมเบอร�) ขณะมีอาการชัก - อาการดีข้ึนแตกตBางกันในแตBละบุคคล หากอาการรุนแรงมักต(องใช(เวลาฟ��นฟูระดับเซลล� (Cellular repair) - อาการชักมักฟ��นได(รวดเร็วและมีอาการท่ีคงอยูBบ(างไมBเกิน 30 – 60 นาที อาการเจ็บหน(าอกและไอมักหายไปใน 2–4 ชั่วโมง หลังหยุดหายใจด(วย O2 สBวนอาการอBอนเพลีย หายใจสั้นอาจใช(เวลาเปbนวัน – สัปดาห� - อาการทางปอดความจุปอดลดลง จะดีข้ึนใน 1 -3 วั น ในขณะ ท่ีความจุปอดลดลงจากพิษของคาร�บอนมอนอกไซด� (CO) ต(องใช(เวลา 1-2 สัปดาห� - การเกิดพิษออกซิเจนตBอปอดหายได(เปbนปกติ โดยไมBมีสิ่งใดคงเหลืออีก

การเมาไนโตรเจน (Nitrogen Narcosis) ไนโตรเจนหรือก_าซเฉ่ือยอ่ืนๆ มักทําให(มีอาการงBวงซึม หรือมึนเมาภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีเพ่ิมข้ึน กลBาวคือ อาการมากข้ึนเม่ือมีความดันเพ่ิมข้ึน ในป�หนึ่งๆ มีนักดําน้ําจมน้ําตายด(วยภาวะเมาไนโตรเจนจนขาดสติจํานวนมาก - มีทฤษฎีหลายแนวคิดอธิบายการเกิดภาวะเมาไนโตรเจน เชBน การละลายของก_าซในไขมันท่ีมีฤทธิ์เหมือนยาสลบ ความดันบรรยากาศสูงทําให(ก_าซไปทําให(โปรตีนหุ(มเซลล�ประสาทลดประสิทธิภาพการสื่อกระแสประสาทลง บวม และขัดขวางการนําอิออน - อาการเมาเปbน อันตรายตBอการรับรู( และกระบวนการตัดสินใจ การคิดคํานวณรวมท้ังสถานท่ี เวลา และตําแหนBงสถานะตBางๆ มีความเสี่ยงตBอ Hypothermia การหายใจและทําให(เชื่องช(าในการตอบสนองตBางๆ - ก_าซ Argon, krypton และ Xenon ทําให(เมามากกวBา ไนโตรเจน มักเกิดอาการท่ีความดันยBอยประมาณ 0.8 ATA มีฤทธิ์เปbนยาสลบในบรรยากาศปกติ - Helium พบทําให(เกิดอาการได(น(อยท่ีสุด (50 ATA) มักไมBทําให(เกิดอาการเมาจึงนิยมใช(ผสมเปbนอากาศหายใจแทนไนโตรเจน ท่ีระดับความดันบรรยากาศมากๆ - Hydrogen มีความหนาแนBนมวลก_าซน(อย

กวBาฮีเสียมก็สามารถใช(ผสมหายใจได(ในบรรยากาศท่ีมาก

แตBมีความไวตBอการระเบิดสูง อาจไมBปลอดภัยในการใช(

- การใช(ก_าซผสมฮีเสียม-ไฮโดรเจน เม่ือใช(

หายใจในท่ีระดับบรรยากาศมากกวBาฮีเสียม-ออกซิเจน

อยBางเดียว แตBก็มีผลจากความผิดปกติของระบบประสาท

ท่ีความดันบรรยากาศสูง (High Pressure Nervous

Syndrome: HPNS)

15

- อาการเมามักเกิดท่ีระดับความลึก 30–40 เมตร เม่ือใช(อากาศอัดธรรมดา (N2+O2) และอาการเมาเหลBานี้เปลี่ยนแปลงได(ตามลักษณะบุคคลและเวลาสัมผัสกับความลึก - สBวนใหญBมักมีอาการ อBอนล(า (fatigue) กังวลกลัว (Anxiety) ความหนาวเย็น เมาค(างและการได(รับยาบางชนิดอาจเปbนปuจจัยเสริมได( เชBน งBวงซึม ยาแก(เมาคลื่นอาจเสริมให(มีอาการมากข้ึน - การเพ่ิมความดันอยBางรวดเร็ว หรือออกแรงมากๆ ระหวBางอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศอาจเปbนเหตุสBงเสริมให(มีอาการเมางBายข้ึน

พยาธิสรีรภาพท่ีเกิดจากความดันบรรยากาศ โรคจากการลดความกดดันหรือโรคน้ํ าหนีบ (Decompression Sickness: DCS) เปbนความเจ็บปHวยจากการดําน้ําหรือภายใต(ความดันสูง ท่ีเกิดจากการละลายของก_าซในของเหลวของรBางกาย ณ ความลึกหนึ่งจากอากาศอัดท่ีใช(หายใจ เม่ือความดันแวดล(อมลดลงหรือข้ึนจากความลึก รBางกายจะคายก_าซท่ีละลายออกมาในรูปฟองอากาศ (Air bubble) สูBระบบไหลเวียนเลือด เกิดอาการปวด ชา หรืออัมพาตของอวัยวะตBางๆ บางทีเรียกโรคเบนท� (Bends) หรือ เคซอง (Caisson disease) - โดยปกติฟองอากาศ (Air bubble) มักไมBทําให(เกิดอาการหากมีการลดความกดให(รBางกายขับออกอยBางเหมาะสมตามตารางการดําน้ํา - ฟองอากาศโดยมากเปbนฟองก_าซไนโตรเจน อาจมีสBวนผสมของออกซิเจนและคาร�บอนไดออกไซด�อยูBบ(าง พยาธิสภาพ - หลอดเลือดฝอยโดยมากมีขนาดตามตําแหนBงและหน(าท่ีของอวัยวะ แตBมักมีขนาดไมBเกิน 7 ไมครอน

ฟองอากาศขนาดใหญBกวBาจึงเกิดการอุดตันได(งBายโดยจะอุดตันท้ังเส(นเลือด ระบบไหลเวียนน้ําเหลืองทําให(เกิดภาวะขาดเลือด (Ischemia) เนื้อเยื่อตาย และหลอดเลือดเกิดการเสียหาย - ฟองอากาศเปbนสิ่ งแปลกปลอม (Foreign body) เม่ืออยูBในหลอดเลือดทําให(กลไกของรBางกาย เชBน coagulating factors ระบบอิมมูน และสารการหดตัวของเส(น เลือด ทําความเสียหายแกBผนั ง เส(น เลือด (Epithelial cells) กระตุ(น Kinin ทําให(เกิดการอักเสบ มีการรั่วของสารน้ําออกนอกเส(นเลือดทําให(บวม เกิดการจับตัวของ platelets ทําให(เลือดมีความหนืดและไหลเวียนไมBดีตลอดท้ังมีภาวะ Reperfusion Injury เซลล�เนื้อเยื่อในบริเวณ - สาเหตุในการเกิดโรคน้ําหนีบสBวนใหญBเกิดจากการดําน้ําลึก ดําน้ํานาน การดําข้ึนเร็ว ดําซํ้าหลายๆครั้งใน 1 วัน และไมBปฏิบัติตามตารางการดําน้ํา การข้ึนเครื่องบินหลังจากการดําน้ําหรือการทํางานในห(องปรับบรรยากาศ - ปuจจัยเสริมทําให(เกิดโรคน้ําหนีบงBายข้ึน เชBน อB อ น เ พ ลี ย ข า ด น้ํ า ก า ร สู บ บุ ห รี่ มี ก า ร ค่ั ง ข อ งคาร�บอนไดออกไซด�ในรBางกาย หรือผู(ปฏิบัติการดําน้ําท่ีมีรBางกายอBอนแอ - พบเกิดในนักดําน้ําผู(ชายมากกวBาผู(หญิง อาจ

เกิดจากพฤติกรรมท่ีเสี่ยงไมBปฏิบัติตามกฎความปลอดภัย

ผู(หญิงจะมีความเสี่ยงเพ่ิมข้ึนหากใช(เม็ดยาคุมกําเนิดหรือ

ดําน้ําระหวBางมีประจําเดือน

- การดําน้ําในท่ีมีอุณหภูมิตํ่า ทํางานหนักใต(น้ํา หรือใสBชุดดําน้ําท่ีให(ความร(อนทําให(เสี่ยงมากข้ึน การเกิดโรคน้ําหนีบในรายท่ีปฏิบัติตามตารางการดําน้ําอยBางดีถือเปbนสิ่งผิดปกติและสามารถเกิดโรคได(แม(เปbนการดําน้ําท่ีไมBต(องลดความกด การออกแรงเบาๆ และใช(อากาศ

16

หายใจไมBมากนักขณะดําน้ําทําให(เกิดความเสี่ยงในการเกิดโรคลดลง - ระยะเวลาการเกิดโรคน้ําหนีบหลังจากการดําน้ํา พบ 50 % เกิดใน 30 นาที 90 % เกิดใน 3 ชั่วโมง และ 100 % เกิดใน 36 ชั่วโมง - การพิเคราะห�โรค อาการสBวนใหญB 90 % มักพบปวดบริเวณแขนขา 30% เริ่มจากเล็กน(อยและเปbนมากข้ึน ไมBควรมองข(ามอาการอBอนล(าหรือคลื่นไส(ควรสังเกตอาการและตรวจสอบอยBางรอบคอบ แบBงแยกอาการได( 2 แบบ (Type) type I มีอาการเปbนผื่นตามผิวหนังและปวดตามข(อเล็กๆ มักพบอาการปวดอยBางเดียว Type II อาการมักรุนแรงอาจเกิดข้ึนกับระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการทางระบบประสาท หรือาจมีอาการของ Arterial Gas Embolism รBวมด(วย หากมีอาการปวดข(อหลายๆ ข(อและอาการกําเริบมากข้ึนควรได(รับการตรวจให(แนBชัดวBาเปbน type ใด type I อาจกําเริบรุนแรงเปbน Type II ได( ซ่ึงอาจมีข(อแตกตBางในการให(การรักษา นักดําน้ําอาจมีอาการเกิดในระหวBางท่ีกําลังดําน้ํา การข้ึนเครื่องบิน หรือทํางานภายใต(ความดันอยูBก็ได( - อาการปวดตามข(อและกล(ามเนื้อ สBวนใหญBมักเกิดใน 24 ชั่วโมงหลังการดําน้ําแตBอาจใช(เวลานานถึง 36 ชั่วโมง ปวดตามข(อตBอตBางๆ ปวดข(อไหลB ปวดมือ ตามข(อเท(า ลักษณะคล(ายๆ ข(ออักเสบ (Polyarthritic) อาจปวดระยะสั้นๆแล(วหายไปหรือคงอยูBก็ได( ปวดลึกๆ ท่ีมีการเคลื่อนไหวอวัยวะแล(วไมBทําให(ปวดมากข้ึน - อาการทางผิวหนัง อาจเปbนผื่นแดงๆ คล(ายลมพิษ หรื อสี เข(มคล( ายๆลายหิน ท่ี เ รี ยกวB า Cutis marmorata ซ่ึงถือเปbนชนิดรุนแรง เกิดจากการขาดเลือดและการจับตัวไมBไหลเวียน รอบๆ มักมีลักษณะแดง มักเปbนตามตัว อาจคงอยูBหลายวันและตอบสนองตBอการรักษาด(วยแชมเบอร�

Cutis marmorata - อาการทางระบบน้ํ า เหลือง (Lymphatic edema) เปbนภาวะไมBปกติ ปวดบวมตามตําแหนBงของตBอมน้ําเหลืองตBางๆ มักไมBคBอยพบบBอยนัก พบได(ท้ังเฉพาะท่ีและโดยท่ัวไป - DCS ของปอด (Pulmonary DCS : Chokes) พบได(ราวๆ 2% ของผู(ปHวย DCS มีอาการเจ็บหน(าอกเวลาหายใจเข(า ไอแห(งๆ อาจมีอาการหยุดหายใจถึงเสียชีวิตได( ซีด เหง่ือออก หายใจต้ืน ความดันในหลอดเลือดดําเพ่ิมข้ึน มักพบในนักดําอุโมงค�ลึกๆ - DCS ของหู (Vestibular Bend: Staggers) เกิดข้ึนกับหูชั้นใน เส(นประสาทสมองคูBท่ี 8 มีอาการเดินเซ มึนงง หมุน และหน(าบิดเบ้ียว (nystagmas) คลื่นไส(อาเจียน อาจมีเสียงดังในหู มักเกิดเม่ือหายใจด(วย ฮีเสียม-ออกซิเจน แล(วดําข้ึนอยBางรวดเร็วหรือเปลี่ยนอากาศหายใจในระหวBางดําข้ึน -DCS กับระบบประสาท (Neurologic DCS) พบได(บBอย 60-70% ของ DCS มักพบกับนักดําน้ําท่ีใช(อากาศผสม Nitrox หรือ Mixgas อาการมักเกิดได(รวดเร็วและรุนแรง เกิดได(ท้ังระบบประสาท ไขสันหลัง สมองและความผิดปกติของระบบประสาทอ่ืนๆ มักพบมีอาการชา 21% อBอนแรง 21% มึนงง หมุน 8% อาการทางตา 7% สBวนใหญBพบวBาสูญเสียการรับรู(สัมผัส อาการมักเปbนรุนแรงข้ึน เริ่มแรกเหมือนถูกเข็มแทง (pins and needles) อาจรุนแรงข้ึนเปbนอัมพาต อาจใช(เวลาเปbนชั่วโมง กล(ามเนื้อหูรูด เชBน การปuสสาวะ และทวารหนัก มักสูญเสียการควบคุมไปด(วย ปวดในชBองท(อง ปuสสาวะค่ัง การตรวจทางระบบประสาทมีความจําเปbนและสําคัญ

17

ในการตรวจวินิจฉัย พบได(ในนักดําท่ีดําข้ึนเร็วขาดการควบคุม ฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือดแดง (Arterial Gas Embolism: AGE) เกิดจากฟองอากาศรั่วจากถุงลมปอดจากความดันท่ีมากเกิน อาจกลั้นหายใจขณะดําน้ําข้ึน ไปอุดตันระบบไหลเวียนหลอดเลือดแดงหรือผBานทาง Patent foramen ovale :PFO ระหวBางหัวใจห(องบนเข(าสูBระบบไหลเวียนท่ีเรียกวBา paradoxic gas embolism เม่ืออุดตันการไหลเวียนทําให(อวัยวะขาดเลือด ตลอดท้ังเกิดภาวะการจับตัวของ Coagulating factors - อาการมักเ กิดทันที ทันใดหลัง ข้ึนสูBผิ วน้ํ า สBวนมากภายในเวลา 3-10 นาที จึงมักวินิจฉัยแยกจาก DCS ได( จากท่ีเกิดทันทีทันใด มักมีเหตุจากการต่ืนตกใจ รีบข้ึนผิวน้ํา การพองลมของชุดดําน้ําทําให(ลอยข้ึนอยBางรวดเร็ว หรือกลั้นหายใจขณะดําข้ึนหรือเกิดจากพยาธิสภาพอ่ืนๆ ของรBางกาย เชBน โรคปอด การหดเกร็งของหลอดลม อาจเกิดปuญหาข้ึนได(แม(จะมีความลึกของน้ําเพียง 4 ฟุต - AGE จากการทําหัตถการ เชBน การผBาตัด การสBองกล(อง การสวนหัวใจและหลอดเลือดหรือแม(กระท่ังการให(สารน้ําทางหลอดเลือดก็อาจมีอาการรั่วของอากาศเข(าในหลอดเลือดทําให(เกิด emboli ได( - ในผู(ปHวยใสBเครื่องชBวยหายใจท่ีมีแรงดันมากๆ หรือจากพยาธิสภาพของปอดไมBดีก็อาจทําให(ปอดแตกและมีลมรั่วเข(าในหลอดเลือด การใสBสายหรือเข็มเข(าในหลอดเลือดเพ่ือหัตถการบางอยBาง หรือแม(การทํา Hemodialysis ก็อาจเกิดได(เชBนกัน พยาธิสภาพและผลกระทบ - ฟองอากาศในปอดหลุดเข(าสูBเส(นเลือดหัวใจและสมอง อาจทําให(หัวใจหยุดเต(นหรือมีอาการทางสมอง เชBน Stroke

- Bubble ขนาดเพียง 30-60 ไมครอน มีผลทําให(อวัยวะสBวนปลายขาดเลือดและสBงผลทําให(เซลล�ประสาทบวม - กระตุ(นเม็ดเลือดขาวให(จับตัว เกิดการบวมเฉพาะท่ีและการไหลเวียนเลือดน(อยลงจากการทํางานของเกร็ดเลือด - กระตุ(นการซึมผB าน (permeability) ของ Blood brain barrier ทําให(น้ําในไขสันหลัง (CSF) มีความดันเพ่ิมข้ึน การทํางานของสมองผิดปกติตามมา มีการบาดเจ็บของเซลล�ประสาทเกิดข้ึนได(ใน 10 นาที ถ(าขาดเลือดไปเลี้ยงควรได(รับการดูแลรักษาอยBางเรBงดBวน - เ กิดการบวม ข้ึนในบริ เ วณรอบๆ ปลายประสาทจากการท่ีหลอดเลือดไปเลี้ยง ถูกอุดตันด(วยฟองอากาศ หากไมBได(รับการรักษาอยBางเรBงดBวนอาจทําให(เซลล�ประสาทเสียหายจนยากจะกลับคืนเปbนปกติ - การพิเคราะห�โรค มักมีอาการหมดสติอยBางทันทีทันใดหลังข้ึนสูBผิวน้ําจากดําน้ํา สับสน หมุน อาจมีหัวใจหยุดเต(น สูญเสียกําลังของกล(ามเนื้อหรือการรู(สัมผัส อัมพาต อBอนแรง ชา การมองเห็นผิดปกติ มึนงง พฤติกรรมเปลี่ยนแปลง การมองเห็น การได(ยิน และการเคลื่อนไหวผิดปกติ อาจมีเลือดออกทางปากหรือจมูก ท่ีพบได(บBอยจะมีอาการเจ็บหน(าอกและไอเปbนเลือด อาจชั ก แ ล ะ ห ม ดส ติ มั ก เ กิ ด รB ว ม กั บ Pneumothorax, pneumomediastinum และ subcutaneous emphysema - การเกิด Venous Gas Embolism อาจมีอาการหรือไมBก็ได( การเกิดจากดําน้ํามักมีสาเหตุจาก Shunt ของหัวใจห(องซ(ายและขวา เชBน Patent foramen Ovale :PFO การมี fistula ในปอดอาจเกิดจากการ ขัดขวางการไหลเวี ยน เลื อดในปอดจาก pulmonary DCS โดยเพ่ิมแรงดันในหลอดเลือดจนเกิด dead space

18

การบาดเจ็บจากความดัน (Barotrauma) จากการเปลี่ยนแปลงความดันบรรยากาศ อาจทําให(เกิดการบาดเจ็บตBออวัยวะได(ดังนี้ 1. การบาดเจ็บของหูช้ันกลางจากความดัน (Middle ear squeeze) พบได(บBอยขณะความดันเปลี่ยนแปลงอากาศในชBองหูชั้นกลางจะถูกบีบกดให(เกิดการบาดเจ็บได( มีอาการปวดจนรุนแรงถึงเยื่อแก(วหูทะลุได( ปxองกันได(โดยการปรับแรงดันในหูชั้นกลางให(สมดุลกับภายนอกด(วยการเพ่ิมความดันในหูชั้นกลางผBานทBอ Eustatian tube โดยการทํา Valsalva การกลืนหรือขยับขากรรไกร - การปลBอยให(ความดันในหูชั้นกลางแตกตBางกับภายนอกเพียง 2-4 psi จะทําให(ทBอยูสเตเชียนป=ดและไมBสามารถปรับหูได(อีก จึงควรทําเปbนระยะๆระหวBางท่ีมีความดันเพ่ิมข้ึน - การติดเชื้อทางเดินหายใจสBวนบนหรือเปbนหวัด ภูมิแพ( สูบบุหรี่ หรือแม(แตBการมีข้ีหูอุดแนBนอาจเปbนอุปสรรคในการปรับความดันในหูชั้นกลางได( - ก า ร ใ ช( ย า บ ร ร เ ท า เ ชB น ย า พB น จ มู ก (decongestant) ในระยะท่ีมีการบวมของชBองโพรงจมูก เปbนหวัด หรือภูมิแพ( สามารถชBวยบรรเทาอาการได(แตBไมBควรใช(นานกวBา 3 วัน - ในรายท่ีไมBสามารถใช(ยาหยอดพBนได(และมีความจําเปbนต(องให(การรักษาด(วยห(องปรับบรรยากาศ ควรได(รับการการเจาะเยื่อแก(วหู (Myringotomy) เพ่ือปxองกันการเกิด ear barotrauma 2. การบาดเจ็บของหูช้ันใน (Inner ear barotrauma) การปรับความดันในหูชั้นกลางด(วยการทํา Valsalva อยBางแรงๆ อาจทําให( round window rupture หรือ oval window บาดเจ็บได( อาการปวดอาจไมBมากแตBอาจทําให(สูญเสียการได(ยินถาวรได( การแตกของอวัยวะหูชั้นใน จําต(องใช(การผBาตัดรักษา คBาความดันมากถึง 3 ปอนด� จึงจะสามารถกระทําให(เยื่อ

แก(วหูและ round window แตกได( มีอาการบ(านหมุน สูญเสียการได(ยิน มีเสียงดังในหู เปbนต(น 3. การบาดเจ็บในหูขณะลดความดัน ( Reverse ear Squeeze ) เกิดจากการท่ีหูชั้นกลางไมBสามารถระบายแรงดันออกให(สมดุลกับภายนอกขณะดําข้ึนหรือลดความดันได( อาจเกิดจากยาลดบวมค่ังท่ีออกฤทธิ์สั้นหรือการได(รับบาดเจ็บของหูขณะดําน้ํา สามารถทําให(เยื่อแก(วหูทะลุและ rupture ของ round window ได( นักดําควรดําข้ึนช(าๆ หรือหยุดดําข้ึนเม่ือมีอาการปวด 4. การบาดเจ็บของไซนัส (Sinus Squeeze) การบาดเจ็บของเมมเบรน บวม หรือแตกมีเลือดออก จากการทําให(ความดันสมดุลในชBองโพรงไซนัสล(มเหลว ไซนัสมีหลายคูB เชBน Frontal, Maxillary ethmoid , sphenoid sinus รวมเรียกวBา paranasal sinuses เพราะสBวนใหญBอยูBรอบๆ จมูก ในไซนัสมีเนื้อเยื่อบุอยูB มักอักเสบจากการติดเชื้อในโพรงจมูกได(งBาย การอักเสบทําให(เนื้อเยื่อในโพรงไซนัสบวม ยากตBอการปรับความดันให(สมดุล ทําให(เกิดแรงบีบเม่ือดําน้ําหรือเปลี่ยนแปลงความดัน มักมีอาการปวดและมีเลือดออกในโพรง ปxองกันได(โดยคBอยๆ เปลี่ยนความดัน หรือใช(ยาหยอดเพ่ือลดการบวมค่ัง 5. Pneumotorax ,Pneumomediastinum,

Subectaneous emphysema

- Pneumotorax ลมรั่วเข(าในชBองเยื่อหุ(มปอด เกิดจากการกลั้นหายใจหรือมีพยาธิสภาพของปอด ทําให(ผนังปอดมีความดันมากเกิน เม่ือความดันแวดล(อมลดลงเกิดฉีกขาดมีลมรั่วเข(าชBองเยื่อหุ(มปอด อาจทําให(ปอดแฟบลงดันให(เนื้อปอดไมBสามารถบรรจุอากาศได( และหากมีภาวะ Tension pneumothorax จะเบียดหัวใจให(ผิดตําแหนBง หลอดเลือดดําถูกกด ปวด หายใจไมBได( ช็อกและเสียชีวิตได(

19

- Tension pneumothorax ในผู(ปHวยใสBทBอหายใจมักทําให(ความดันของเครื่อง (Peak pressure) เพ่ิมข้ึนรวมถึงหัวใจเต(นเร็วข้ึน การฟuงปอดจะไมBได(ยินเสียงอากาศเข(า การเคาะปอดได(ยินเสียงก(องๆ การคลําจะพบ trachea บิดเบ้ียวไปหา supraclavicular เปbนภาวะวิกฤติ การวินิจฉัยด(วยการถBายภาพเอกซเรย�ปอด หากอยูB ในแชมเบอร�ไมBสามารถลดความดันได( อาจคุกคามตBอการเสียชีวิต การจัดการเจาะเพ่ือระบายแรงดันออกมีความจําเปbนกBอน (chest tube) รวมถึงการให(ออกซิเจน 100 % - Mediastinal emphysema เปbนภาวะลมรั่วเข(าในเนื้อเยื่อรอบๆชBองอก เกิดความไมBสบาย และสBงผลตBอการทํางานของหัวใจ เส(นเลือดใหญB หลอดลม มีอาการปวดหน(าอกแนว sternum หายใจสั้นลง อาจหมดสติจาก Venus return การนําเข(ารักษาในแชมเบอร�อาจไมBมีความจําเปbนหากขนาดของลมรั่วไมBไปทําให(หลอดลมตีบ ควรให(หายใจด(วย O2 100 % และสังเกตอาการ - Subcutaneous emphysema มีลมรั่วเข(าในเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆ คอมักเกิดรBวมกับ Mediastinal emphysema มีอาการคอบวม เสียงเปลี่ยน จับบริเวณคอมีเสียงกร_อบแกร็บ การรักษาด(วยแชมเบอร�ไมBจําเปbนและไมBต(องใสB Airway tube 6. การบาดเจ็บตBออวัยวะอ่ืนๆ - ทางเดินอาหาร (GI tract) การมีก_าซในทางเดินอาหารอาจทําให(มีอาการอืด ไมBสุขสบายขณะดําข้ึนหรือลดแรงดัน อากาศจะขยายตัว อากาศนBาจะมาจาก การกลืน การเกิดแก_สจากอาหาร หรือเครื่องด่ืมประเภทน้ําอัดลม อาการไมBได(รุนแรงมากท่ีจะทําให(เกิด hernia ในลําไส( ปxองกันได(โดยไมBกลืนอากาศหายใจระหวBางดําน้ํา ไมBรับประทานอาหารท่ีทําให(เกิดแก_สกBอนการดําน้ํา หรือด่ืมเครื่องด่ืมจําพวกน้ําอัดลม หากมีอาการ

ให(ดําข้ึนช(าๆ การเคลื่อนไหวโดยการขยับขาอาจทําให(อาการดีข้ึน - อาการปวดฟuนจากความดัน (Barodontalgia) มีอาการปวดพันท่ีอุดไว(ไมBดีมีฟองอากาศในโพรงฟuน การเปลี่ยนแปลงความดันทําให(ฟองอากาศถูกบีบกดและเกิดอาการปวดฟuน หรืออาจเกิดจากการท่ีมีเหงือกหรือฟuนอักเสบ การรักษารากฟuนท่ีใสBวัสดุไมBทนตBอแรงดันไว(ในโพรงฟuนทําให(เกิดการแตกได( ควรอุดฟuนให(ดี หากกําลังรักษารากฟuนก็ควรให(จบกBอนการดําน้ํา ควรมีระยะเวลาพักหลังการทําฟuนกBอนการดําน้ําอยBางน(อย 24 ชั่วโมง - อาการบาด เจ็ บจากความ ดัน (Occular barotrauma) เ กิดจากแรงดันลบในหน(ากากดําน้ํ า (Mask) ทําให(เกิด sucking จนอาจบาดเจ็บ ควรหายใจออกทางจมูกเพ่ือเติมแรงดันใน Mask ให(สมดุลกับความลึกของน้ํา อาการอาจมีได(ต้ังแตB บวม ตาแดง มีเลือดออกใต(ตา ห(อเลือด ผู(ได(รับการผBาตัดตาหรือเปลี่ยนนัยน�ตา ควรหลีกเลี่ยงการดําน้ําหรือเข(าไปอยูBภายใต(ความดัน เพราะอาจมีอากาศแทรกอยูBในโพรง orbit จากการผBาตัด อาจทําให(ตาปลอมเสียหายหรือผิดตําแหนBงและบาดเจ็บในเบ(าตาได( - Contact lens มีฟองอากาศ การมีฟองอากาศ

แทรกอยูBระหวBาง Hard Contact lens ความดันอาจทํา

ให(เกิดการบาดเจ็บของตาได( เชBน กระจกตา หากต(องใช(

Lens ควรใช(ชนิดแบบเบ(าท่ีมีรูเจาะระบาย

ผลของออกซิเจนแรงดันสูงตBอรBางกาย (Mechanical effects of Hyperbaric oxygen)

HBO มีผลตBอรBางกายท่ีสําคัญ 2 ประการ ได(แกB ผลในการเพ่ิมแรงบีบอัดตBอฟองก_าซในการรักษาโรคจากการลดความกดดันหรือฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือด และผลในการเพ่ิมออกซิเจนไปยังเนื้อเยื่อของรBางกาย ออกซิเจนมีคุณสมบัติเปbนยาเม่ือมีระดับท่ีเหมาะสมใน

20

การออกฤทธิ์รักษาโรค และมีระดับท่ีเปbนพิษถ(ามีความดันยBอยท่ีสูง ห(องปรับบรรยากาศสามารถปรับเพ่ิมหรือลดระดับความดันยBอยของออกซิเจนได( การเ พ่ิมแรงบีบอัดตBอฟองกcาซ (Bubble Crunching) Bubble Crunching เปbนวิธีด้ังเดิมแตBแรกของเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูง ในการนํามาใช(รักษาโรคจากฟองก_าซ เชBน โรคจากการลดความกดบรรยากาศ (Decompression sickness) เกิดจากฟองก_าซไนโตรเจน และโรคฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือดแดง (Arterial gas embolism) เม่ือเพ่ิมความดันบรรยากาศฟองก_าซในรBางกายจะได(รับผลอันเนื่องมาจากความดันอากาศเหมือนกับอากาศภายนอกรBางกาย ซ่ึงสามารถเข(าใจงBาย ๆ ด(วยการอธิบายจากกฏของก_าซ 2 ข(อ ดังนี้ 1. Boyle’s law ท่ีบอกวBา เม่ือรักษาอุณหภูมิให(คงท่ี ปริมาตรของก_าซจะแปรผกผันกับความดัน กลBาวคือ เม่ือเพ่ิมความดันข้ึนปริมาตรของก_าซจะลดลง และจะเปbนเชBนนี้ในทางกลับกัน ในแงBของการนํามาใช(รักษาผู(ปHวย ผลตามกฎนี้จะมีผลตBออวัยวะท่ีมีโพรงอากาศ 2. Pascal’s law หรือ Pascal principal ท่ีอธิบายวBา ก_าซเฉ่ือย เชBน ก_าซไนโตรเจนก็สามารถลดขนาดลงด(วยการเพ่ิมความดัน ผลของความดันท่ีมีตBอฟองอากาศท่ีอยูBลึกในรBางกายจะแสดงผลเหมือนกับผลของความดันท่ีมีตBอรBางกาย ปริมาตรของฟองอากาศลดลงครึ่งหนึ่ง ด(วยความดัน 14.7 ปอนด�ตBอตารางนิ้ว และครึ่งของครึ่งตBอไปอีกเรื่อย ๆ ฟองอากาศรูปทรงกลมจะลดลงได(แคBครึ่งหนึ่งจากปริมาตรเดิม เม่ือใช(ความดัน 6 ความดันบรรยากาศ (165 ฟุตน้ําทะเล ; fsw) แตBฟองอากาศท่ีเกิดในโรคจากการลดความดันไมBได(มีรูปทรงกลม มีรูปทรงกระบอกเหมือนทBอหลอดเลือดท่ีไปอุดตัน การลดขนาดอาจไมBเปbนไปตามสัดสBวน

ผลของการละลายเพ่ิมข้ึนของออกซิเจนใน Plasma

การให(ออกซิเจนภายใต(ความดันบรรยากาศสูง สามารถเพ่ิมความดันยBอยของออกซิเจนได(มากกวBา 10เทBาออกซิเจนท่ีความดันพ้ืนผิวน้ําทะเล เชBน เม่ือหายใจด(วยออกซิเจน100% ท่ีความดัน 2.8 ATA (60 fsw) ปริมาณของออกซิเจนท่ีละลายใน plasma จะมี 6% ซ่ึงเทB า กับคB า เฉลี่ ยของออกซิ เจน ท่ีรB างกาย เอาไปใช( Plasma สามารถสBงออกซิเจนได(เพียงพอตBอความต(องการใช(ออกซิเจนในกระบวนการเผาผลาญและกิจกรรมของรBางกาย ความอ่ิมตัวของออกซิเจนในฮีโมโกลบินในหลอดเลือดดํายังเต็มเป�¢ยม ผลของความอ่ิมตัวของออกซิเจนนี้มีผลทางชีวเคมี เชBน ยับยั้งการสร(าง แอลฟาทอกซินของเชื้อ Clostridium perfringen ท่ีกBอให(เกิดภาวะเนื้อเยื่อเนBาตายอยBางรุนแรงและรวดเร็ว (Gas gangrene) มีผลกระตุ(นการทํางานในการฆBาเชื้อของเม็ดเลือดขาว ลดการเกาะของเม็ดเลือดขาวตามผนังหลอดเลือด ทําให(หลอดเลือดปกติมีการหดตัวอยBางมาก เพ่ิมจํานวน Fibroblast เพ่ิมการสังเคราะห� Collagen กระตุ(นการสร(างเอนไซม� Superoxide dismutase สงวน Adenosine triphosphate ไว(ในเยื่อหุ(มเซลล� ซ่ึงเปbนผลให(ลดภาวะการบวมของเซลล� กระตุ(นการทํางานของ Osteoclast (การสร(างเซลล�กระดูกใหมB) เพ่ิมการสร(างหลอดเลือดฝอยเล็ก ๆ กระตุ(นการกําจัดก_าซคาร�บอนมอนนอกไซด�ออกจากฮีโมโกลบิน โดยการ

21

ยับยั้งกระบวนการ lipid peroxidation เม่ือรBางกายถูกพิษจากคาร�บอนมอนนอกไซด� (CO poisoning) HBO มีผลตBอการขับกcาซคาร�บอนไดอcอกไซด� (CO2) ออกจากจากรBางกาย CO2 มีความสามารถในการละลายใน Plasma มากกวBา O2 ถึง 20 เทBา และจะถูกเปลี่ยนแปลงเปbน HCO3+ ด(วยระบบ Buffer ดังนั้น จึงไมBมีผลทําให( CO2 ค่ัง แม(วBาฮีโมโกลบินท่ีอ่ิมตัวด(วย O2 จะไมBสามารถขนสBง CO2 ได( HBO อาจจะทําให( PH ของเลือดมีความเปbนกรดเล็กน(อย ผลจากการเพ่ิมข้ึนของความดันยBอยออกซิเจน (Partial pressure O2) HBO มักถูกจํากัดความดันไว(ไมBเกิน 3 ATA (66 fsw) เพ่ือลดความเสี่ยงการเกิดพิษจากออกซิเจน ซ่ึงเริ่มมีพิษเม่ือให(ความดันท่ีมากกวBา 2 ATA (33 fsw) ดังนั้น เม่ือให(ความดันท่ีมากข้ึน ยิ่งต(องเพ่ิมความระวังการเกิดพิษจากออกซิเจน ท้ังนี้ ยังไมBพบรายงานวBาเกิดประโยชน�เม่ือให( O2 100% ท่ีความดันสูงกวBา 3 ATA (66 fsw)

การศึกษาและรายงานตBาง ๆ เนื้อเย่ือท่ีมีออกซิเจนอยูBสูงมากจะมีเลือดไปเล้ียงลดลง

Bird พบวBา มีเลือดไหลไปเลี้ยงแขนลดลง 20% เม่ือหายใจด(วยออกซิเจนท่ีมีความดันยBอยสูง แตBก็มีความเห็นวBาภาวะท่ีหลอดเลือดหดตัวนี้ ถูกทดแทนเปbนอยBางดีด(วยการเพ่ิมปริมาณการละลายของออกซิเจนใน Plasma

Ohta และคณะ ได(วัดปริมาณการไหลของเลือดไปเลี้ ยงสมองเ ม่ือได(รับออกซิเจนภายใต(ความดันบรรยากาศสูงในอาสาสมัครท่ีแข็งแรงดี เขาพบวBา เม่ือเพ่ิมความดันไปเรื่อย ๆ ระดับความดันยBอยของออกซิเจนเพ่ิมข้ึนปริมาณเลือดท่ีไปเลี้ยงสมองจะคBอย ๆ ลดลง จนถึง 2 ATA (33 fsw) แตBเม่ือเพ่ิมมากกวBานี้ มีแนวโน(มวBาเลือดจะไปเลี้ยงเพ่ิมข้ึน และจะกลับมาเปbนปกติเม่ือหยุดการให( HBO Hordness และคณะ ศึกษาผลของออกซิเจนในความดันบรรยากาศสูงตBอการไหลของเลือดท่ีไปเลี้ยงอวัยวะตBาง ๆ ของหนูท่ีปกติ เขาพบวBาเลือดไปเลี้ยงกล(ามเนื้อหัวใจ ไต สมอง ลูกตา และอวัยวะภายในลดลง Villanuci et al. ได(แสดงให(เห็นวBาเกิดผลในคนด(วย โดยพบวBาปริมาณเลือดท่ีออกจากหัวใจลดลง 24-35% เชBนเดียวกับ left ventricular index 11-30% ขณะท่ี afterload เพ่ิมข้ึน 30-60% เกิดการเปลี่ยนแปลงกลไกการไหลของเลือดและผลด(านการเกิดการหดตัวของหลอดเลือด ทําให(เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อลดลงในขณะท่ีมีออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อสูงข้ึน ได(เปลี่ยนแปลงความเชื่อเก่ียวกับระดับความดันออกซิเจนท่ีเหมาะสม ใช(รักษาโรคจากการลดความกด Anderson และคณะได(พบวBา จะทําให(เกิดผลในการขับไนโตรเจนช(าลง (-8.4%) ท่ี 2.0 ATA และ (-16.9%) ท่ี 2.5 ATA เม่ือเปรียบเทียบกับการให(ออกซิเจนท่ี 0.2 ATA แตกตBางจากการขับ Helium ออกในขณะลดความกดซ่ึงไมBมีผล เลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อท่ีขาดออกซิเจนไมBได(ลดลงเหมือนหลอดเลือดในท่ีอ่ืน ๆ Hammarlud และคณะใช( Laser Doppler Flowmetry ศึกษาผลของการหายใจด(วยออกซิเจนแรงดันสูงตBอการไหลเวียนเลือดเล็ก ๆ ท่ีผิวหนัง เขาพบวBาการหดตัวของหลอดเลือดท่ีผิวหนังมีความแปรผันตามปริมาณออกซิเจน อีกการทดสอบหนึ่ง ในผู(ปHวย

22

Chronic venous ulcer พบวBา การตรวจท่ีปลายนิ้วพบวBาหลอดเลือดตอบสนองด(วยการหดตัว แตBการไหลเวียนเลือดไปท่ีผิวหนังรอบ ๆ แผลยังคงไมBมีการเปลี่ยนแปลง ผู(วิจัยได(อธิบายวBา การหดตัวของหลอดเลือดท่ีผิวหนังของอาสาสมัครท่ีถูกทดลองเปbนการตอบสนองทางสรีรวิทยาตBอภาวะท่ีมีออกซิเจนมากในเลือด แตBไมBใชBหลอดเลือดท้ังหมด ผลของปฏิกิริยาแสดงให(เห็นวBาการหายใจด(วยออกซิเจนสามารถเข(าไปถึงเนื้อเยื่อและทําให(เกิด ออกซิเจนสูงข้ึน (Hyperoxia)

Dooley and Mehm ได(ทดลองในมนุษย�ด(วยการให(ออกซิเจนท่ี 2.0 ATA และ 3.0 ATA พบวBา ออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อเยื่อของรBางกายเพ่ิมข้ึน แม(วBาจะเกิดการหดตัวของหลอดเลือดท่ีไปเลี้ยงบริเวณนั้นก็ตาม HBO สามารถเพ่ิมปริมาณเลือดไปเลี้ยงหลอดเลือดเล็ก ๆ สBวนปลายท่ี Ischemic skin flap ในหนูทดลอง โดยการวัดด(วย Laser Doppler Flowmetry ผลเชBนเดียวกันนี้พบกับการใช(ในระหวBางและหลังการขาดเลือดท้ังหมดเปbนเวลา 8 ชั่วโมง Sirsjo และ Lewis ศึกษาผลของ HBO ในกล(ามเนื้อลายของหนูหลังขาดเลือดเปรียบเทียบกับกลุBมควบคุม พวกเขาพบวBา ท่ี 1 ชั่วโมงไมBพบการไหลเวียนเลือดท่ีแตกตBาง แตBหลังจาก 4.5 ชั่วโมง ปริมาณเลือดท่ี

ไปเลี้ยงเพ่ิมข้ึนอยBางมากในกลุBมท่ีให( HBO เทียบกับกลุBมท่ีไมBได(ให( ผลการทดลองนี้สอดคล(องกับของ Zamboni และคณะ ท่ีได(ใช( Intravital microscopy preparation ด(วยการสBองผBานกล(ามเนื้อ gracilis ของหนู กลุBมควบคุมไมBเกิดการเปลี่ยนแปลงในเส(นศูนย�กลางของ arteriole เชBนเดียวกับในกลุBม HBO ท่ีไมBเกิดภาวะขาดเลือด แตBในการทดลองให(ขาดเลือดเปbนเวลานาน 4 ชั่วโมง ในกลุBมแรกจะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดในระยะแรกของการขาดเลือด แตBหลังจาก 1 ชั่วโมง พบวBาเกิดการหดตัวอยBางรุนแรง HBO สามารถคงภาวะการขยายตัวของหลอดเลือดไว(ได(ตBอไปอีกอยBางน(อย 3 ชั่วโมง เพ่ิมการหายของแผลท่ีพรBองออกซิเจน Lactateท่ีถูกสังเคราะห�มาจาก macrophages เปbนตัวกระตุ(นสําคัญท่ีทําให( Fibroblasts สร(าง collagenและ FibroblastไมBสามารถสร(าง collagen ได(หากไมBมีออกซิเจนในปริมาณท่ีเพียงพอ ซ่ึงใช(ออกซิเจนในกระบวนการ Cross-linking การขาดออกซิเจนมีผลตBอความสมดุลในการเติบโตของหลอดเลือดเข(าไปในแผลกับการสร(าง collagen สามารถล(มเหลวได( เม่ือรBางกายขาดการไหลเวียนเลือดและอาหาร ความแข็งแรงของแผล การฝuงตัวของ collagen และอัตราการป=ดชBองวBางของแผลเกิดจากอิทธิพลของปริมาณออกซิเจน การขาดออกซิเจนทําให(แผลหายช(า

23

แตBจะหายเร็ว ข้ึนเ ม่ือแผลท่ีขาดเลือดไปเลี้ยงได(รับออกซิเจนในปริมาณสูง ออกซิเจนท่ีมากข้ึนไมBมีผล excessive healing macrophage ท่ีขาดออกซิเจน จะกระตุ(นกระบวนการซBอมแซมแผล เม่ือแผลท่ีเคยขาดออกซิเจน เต็มไปด(วยออกซิเจนจะเกิดหลอดเลือดใหมB ๆ เข(ามาในแผลท่ีขาดเลือด กระบวนการซBอมแซมของแผลจะหยุดลง การสิ้นสุดกระบวนการหายของแผลจะเกิดเร็วข้ึน ซ่ึงจะปxองกันการเกิดการซBอมแซมท่ีมากเกินไป การไหลเวียนเลือดท่ีไมBดีและการมีออกซิเจนตํ่า จะเพ่ิมความเสี่ยงในการติดเชื้อ จากการทดลองบน skin flaps ในสุนัขมีการทดลองฉีดเชื้อ Staphylococcus aureus และ E.coli เข(าไปในผิวหนังท่ีด(านหลังของ Guinea pig และกลุBมทดลอง พบวBา แผลท่ีได(ออกซิเจนมีผลเสริมฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ ซ่ึงแทบจะไมBเกิดภาวะติดเชื้อในกลุBมท่ีได(รับท้ัง HBO และยาฆBาเชื้อ

การยับย้ัง Clostridium Perfrigens HBO ยับยั้งการสร(าง Alpha-toxin, a-lecithinase ของ Clostridial ซ่ึง toxin มีผลทําให(เยื่อหุ(มเซลล� และเพ่ิม Capillary permeability ออกซิเจนมีผล Bacteriostatic ท่ี 150 mmHg.HBO มีผลตBอ Clostridium perfringens และมีผลโดยตรงตBอ PMN killing

ลดพิษ Carbon Monoxide (CO Toxicity ) การประเมินประสิทธิภาพของ HBO ในการรักษา CO poisoning มีความยากลําบากหลายประการ ยากท่ีจะเข(าใจได(วBา เม่ือได(รับพิษจาก CO มีเนื้อเยื่อมากน(อยเทBาใดท่ีได(รับผลกระทบ การใช( Ultraviolet absorption spectra เพ่ือแสดงการเกิด lipid peroxidation เม่ือได(รับ CO poisoning นานกวBา 24 ชั่วโมง แตB Thom แสดงให(เห็นวBา HBO เม่ือให(ท่ีความดันสูงกวBา 2 ATA (33 fsw) จะปxองกันการเกิด lipid peroxidation ในสมองหนู

Cho และ Yun พบวBา ตัวอBอนทารกของหนูในครรภ�ท่ีได(รับ CO poisoning แล(วรักษาด(วย HBO ไมBแสดงความลBาช(าในการเจริญเติบโต ไมBเหมือนผลท่ีเกิดในกลุBมท่ีไมBได(รับการรักษา

เพ่ิมการทํางานของเซลล�กระดูก Osteoclast ในการทบทวนรายงานผู(ปHวย Chronic osteomyelitis ท่ีรักษาด(วย HBO รBวมกับการผBาตัดและยาปฏิชีวนะ Strauss พบวBา เม่ือเกิด Union แล(วมีการเกิด Stress fracture ได(ถึง 33% เขาอธิบายวBาปรากฏการณ�นี้วBาเกิดจากท่ี HBO ไปกระตุ(นการทางานของ Osteoclast อยBางมาก แตBยังขาดความเข(าใจรูปแบบกลไกการทํางานและการถูกกระตุ(นจากฮอร�โมนท่ีเก่ียวข(อง การสร(าง Oxygen-derived free radicals ในเนื้อเยื่อกระดูกท่ีเ พ า ะ เ ลี้ ย ง มี ค ว า มสั ม พั น ธ� กั บ ก า ร เ กิ ด ให มB ข อ ง Osteoclasts และเพ่ิมคุณสมบัติการดูดซึมเนื้อกระดูก ซ่ึงผลนี้เปbนผลเชBนเดียวกันกับเม่ือได(รับฮอร�โมน เชBน parathyroid hormone (PTH) และ interleukin (IL-1) Barth และคณะได(ศึกษาผลของ HBO ตBอการหายของแผลท่ี Mataphysis ของกระดูกต(นขาชั้นนอกของหนู เม่ือให( HBO วันละครั้งจะปรากฏ

24

ผลในการกระตุ(นการหายของกระดูกและการเกิดของหลอดเลือดใหมB เม่ือเปรียบเทียบกับกลุBมควบคุม ในขณะท่ีการให(วันละ 2 ครั้ง ดูจะเหมือนวBาจะไปทําให(กระบวนการหายของกระดูกช(าลง Rebound effect นี้ยังพบในงานของ Person ในก า ร ศึ กษาก าร เ พ่ิ ม ขอ งก ร ะ ดู กภ ายหลั ง ก า รเปลี่ยนแปลงปริมาณออกซิเจนและคาร�บอนไดออกไซด� ซ่ึงคาดเดาวBาเกิดจากการทํางานเพ่ิมข้ึนของ Osteoclast สBงเสริมการทํางานของอิมมูน Suppression of Autoimmune Response Warren และคณะ รายงานวBา ภายหลังการฉีด antigen เข(าไปใน guinea pigs แล(วรักษาด(วย HBO ท่ี 2 ATA ในทันที พบวBาการพัฒนาจนเกิด allergic encephalomyelitis ช(าลงไปถึง 34 วัน แตBจะให(ผลเชBนนี้ต(องใช(เวลาในการให( HBO 6 ชั่วโมงตBอวัน Eiguchi และคณะ อธิบายวBา ผลดีใน Immunosuppressive action ของ HBO เกิดท้ังการตอบสนองโดย Immunohumoral response และ Immonocellular response ซ่ึง Feldmeier ได(ทดสอบผลของ HBO standard protocol (2.4 ATA นาน 90 นาที วันละครั้ง) ในคนปกติท่ีได(รับ HBO 20 ครั้ง พบวBาไมBเกิดการเปลี่ยนแปลงใด ๆ จากการตรวจ CBC Differential immunoglobulin , IgG , IgM และ IgA ; Complement CH50 , C3 , C4 หรือ Total lymphocyte count , Lymphocyte subpopulation และ Helper-to-suppressor ratio ผลตBอเม็ดเลือด ผลของ HBO อาจจะทําให( Hematocrit ลดลง เพราะ HBO เพ่ิมความสามารถในการบิดตัวเองของเม็ดเลือดแดง เพ่ือท่ีจะให(ผBานหลอดเลือดแดงฝอยท่ีแคบลงได(

Neutrophils ต(องการออกซิเจนเปbนสารต้ังต(นในการทําลายเชื้อแบคทีเรีย พบวBา Neutrophils ใช(ออกซิเจน 10-15 เทBา ในกระบวนการกําจัดเชื้อแบคทีเรีย เม่ือเม็ดเลือดขาวจับออกซิเจนจะเปลี่ยนไปเปbนอนุมูลพลังงานสูง เชBน hydroxyl radical, Peroxides และ Superoxide อัตราการสร(างอนุมูลพิษของเม็ดเลือดขาวข้ึนอยูBกับปริมาณออกซิเจนท่ีมี ในอีกทางหนึ่ง Sirsjo และ Lewis ได(ทดลองเปรียบเทียบ พบวBา กลุBมท่ีรักษาด(วย HBO มีการสะสมของ PMN มากกวBา เขาสรุปวBา HBO สามารถเพ่ิมเลือดเข(าไปเลี้ยงกล(ามเนื้อหลังขาดเลือด 4 ชั่วโมง โดยไมBเกิด edema และท้ัง ๆ ท่ีมี PMNs เข(ามาเพ่ิมข้ึน

การลดบวมในแผลไฟไหม�และหลังเนื้อเย่ือขาดเลือด

ผลของ HBO ในผู(ปHวยแผลไฟไหม( ได(แกB ลดการลดสูญเสียน้ําใน 2-3 วันแรก ลดภาวะบวม และลดปริมาณสารน้ําท่ีออกไปอยูBนอกหลอดเลือดประโยชน�อ่ืนๆ ได(แกB ลดจํานวนครั้งท่ีต(องทําศัลยกรรมลง และลดระยะเวลาท่ีต(องรักษาอยูBในโรงพยาบาล ผลนี้ได(รับการยืนยันจากการทดลองตBอมาของ Nylander และคณะ ซ่ึงได(ทดลองในกระตBาย Hammarlund และคณะได(ทดลองในอาสาสมัครท่ีสุขภาพดี โดยทําให(เกิดผิวพองน้ําแล(วลอกผิวพองน้ําออก ฉายแสงอุลตร(าไวโอเลตไปท่ีพ้ืนแผล แล(วแบBงกลุBมรักษาด(วย HBO พบวBาภาวะบวมและมี

25

exudates ลดลง แตBอัตราการเกิด Epithelialization ยังไมBแตกตBาง ในการทดลองในสุนัขโดยทําให(ขาหลังเกิด Compartment syndrome พบวBา HBO สามารถลดการตายของกล(ามเนื้อได(อยBางมาก (50%) เม่ือให(อยูBท่ีความดันออกซิเจน 100 mmHg เปbนเวลา 8 ชั่วโมง เขาแสดงหลักฐานด(วยการตรวจเนื้อเยื่อ และRadioactive pyrophosphate uptake การศึกษาแสดงให(เห็นวBา HBO จะชBวยในการรักษา Compartment Syndrome โดยเฉพาะใช(รBวมกับการรักษาตามปกติ และยังได(ค(นคว(าศึกษาผลของการให( HBO ท่ีลBาช(าก็ยังพบวBาสามารถลดการบวมและกล(ามเนื้อตายได(อยBางมีนัยสําคัญ Nylander และคณะ ศึกษากล(ามเนื้อหนูหลังจากท่ีขาดเลือด พบวBามีการบวมน้ําเพ่ิมข้ึนและ HBO มีผลลดการบวมน้ําอยBางมีนัยสําคัญ Preservation of ATP ในแผลไหม� และหลังเนื้อเย่ือขาดเลือด การสังเคราะห� ATP อยBางตBอเนื่อง มีความจําเปbนตBอการขนสBงโมเลกุลและไอออนผBานเยื่อหุ(มเซลล�เพ่ือรักษาเยื่อหุ(มเซลล�ไว( พลังงานสBวนใหญBในรูปของ ATP ถูกสร(างมาจากกระบวนการ Oxidative phosphorylation (kreb's cycle) ซ่ึงเปbนกระบวนการท่ีต(องการใช(ออกซิเจน กลุBมท่ีได(รับบาดเจ็บ ทําให(การไหลเวียนของเลือดบกพรBอง สBงผลให(เกิดการขาดเลือด ทําให(กล(ามเนื้อมีระดับ ATP และ Phosphocreative (PCr.) ลดลง และเพ่ิมระดับ lactateมากข้ึน การเปลี่ยนแปลงของ PCr. เกิดข้ึนกBอนและลดลงอยBางรวดเร็ว ขณะท่ี ATP ใช(เวลาเปbนชั่วโมงหลังขาดเลือด ในกล(ามเนื้อลายของมนุษย�จะมีการเผาผลาญพลังงานแบบไมBใช(ออกซิเจนเกิดข้ึน 10–15 นาที หลังจากขาดเลือด และความดันยBอยของออกซิเจนในเนื้อเยื่อลดลงตํ่าสุด หลัง 20-25 นาที เนื้อเยื่อจะมี

ระดับน้ําตาลเพ่ิมข้ึน เนื่องจากการเพ่ิมของกระบวนการ Glycolysis และ Glycogenolysis อันเปbนผลจากการเผาผลาญโดยไมBใช(ออกซิเจน ได(เปbน lactate ออกมา HBO ลดการสูญเสีย ATP และ PCr. หลังขาดเลือดและลดการเพ่ิมข้ึนของ lactateในชBวงท่ีขาดเลือด การรักษาด(วย HBO ซํ้าๆในชBวงหลังขาดเลือด จะกระตุ(น Aerobic metabolism Stewart และคณะ ได(ศึกษาระดับ ATP ในเนื้อเยื่อของหนูท่ีถูกไฟไหม( ท่ี 36 ชั่วโมงหลังเกิดแผลไหม( กลุBมท่ีรักษาด(วย HBO มี ATP ในเนื้อเยื่อมากกวBากลุBมควบคุม 10 เทBา

การเพ่ิมข้ึนของ Superoxide Dismutase (SOD) เม่ือใช� HBO รักษา Tissue Flaps อนุมูลอิสระท่ีเกิดจากออกซิเจนมีสBวนสําคัญในการกําหนดการตายหรือรอดของ flaps โดยเฉพาะบริเวณท่ีกํ้าก่ึงระหวBางสBวนใกล(เส(นเลือดและสBวนขอบๆปลายๆใน flapท่ีมีขนาดใหญB Xantine oxidase เปbนแหลBงใหญBท่ีเปbนบBอเกิดของ Superoxide radicals ซ่ึงเปbนอนุมูลอิสระท่ีเกิดจากการแตกตัวของออกซิเจน พบวBาในเนื้อเยื่อ flap เม่ือเวลานานข้ึน การสะสมของ Xanthine oxidase ก็เพ่ิมข้ึน โอกาส flapตายก็มีมากข้ึน Im และคณะ พบวBาเม่ือให(ยา Allopurinol หรือ Superoxide dismutase (SOD) กBอนยก flapจะเพ่ิมพ้ืนท่ีให( flap รอดได(มาก และยังคงได(ผลเหมือนกัน

26

แม(วBาจะให(หลังจากยก flap แล(ว 60 นาที SOD มีความสําคัญในกลไกการปxองกันการทําลายของอนุมูลอิสระ โดยการ block การสร(าง Superoxide radicals จาก Xanthine oxidase พบวBาการรักษาด(วย HBO แบบการให(แล(วหยุด ไมBตBอเนื่อง มีผลในการเพ่ิมการทํางานของ SOD ซ่ึงมีผลตBอการรอดของ flap การสร�างอนุมูลอิสระและบทบาทในสภาพแวดล�อม Hyperbaric Oxygen Harabin และคณะได(นําหนูและ guinea pigs มาทดลองให(ออกซิเจน 2.8 ATA แบBงเปbน 2 กลุBม กลุBมหนึ่งให(ออกซิเจนอยBางตBอเนื่อง อีกกลุBมหนึ่งให(ออกซิเจนแล(วหยุดเปbนวงรอบด(วย โดยให(ออกซิเจน 100% เปbนเวลา 10 นาที สลับกับการให(หายใจด(วยอากาศ 2.5 นาที พบวBา ระยะเวลาท่ีสัตว�ท้ัง 2 ตระกูล เริ่มมีอาการชักและมีการเสียชีวิต ในกลุBมท่ีให( HBO แล(วหยุดเปbนวงรอบใช(เวลานานกวBากลุBมท่ีให( HBO อยBางตBอเนื่อง การทดลองดังกลBาวพบวBา HBO เพ่ิมการทํางานของ SOD และลด catalase and glutathione peroxidase ในสมองและปอด การให( HBO แบบไมBตBอเนื่องจะชBวยเลื่อนระยะเวลาท่ีเกิดพิษออกไป Thom และคณะ พบวBาผลของออกซิเจนท่ีเพ่ิมข้ึน มีผลลด Linoleic acid peroxidation ในการศึกษาผู(ปHวยท่ีสําลักควันไฟ (8 คนใสBทBอชBวยเป=ดทางเดินหายใจ) พบวBาการให( HBO นาน 90 นาที ไมBได(เพ่ิม Oxidative stress และ Oxidative stress ไมBเก่ียวข(องกับการบาดเจ็บของปอดในผู(ปHวย Inhalation injury การลดลงของ Lipid Peroxidation เชื่อวBา Lipid

peroxidation เปbนหนึ่งในสาเหตุสําคัญท่ีทําให(เนื้อเยื่อ

รBางกายบาดเจ็บ อันเปbนผลมาจากภาวะขาดเลือด

ออกซิเจนตํ่า เชBนเดียวกับผลท่ีเกิดจากสารพิษหรือยา

การเกิด Lipid peroxidation แปรผันตรงกับปริมาณ

ออกซิเจน แตB HBO ให(ผลในทางกลับกัน ซ่ึงจะลดการ

บาดเจ็บจาก Oxidative injury ในกล(ามเนื้อและลําไส(

Thom และคณะ ได(ทดลองการเกิด CO poisoning ในหนู โดยศึกษา Lipid peroxidation ในสมองหนูพบวBา ปฏิกิริยา oxidationนี้ เพ่ิมข้ึนมากกวBา 89% เม่ือหนูได( CO 1,000 ppm และเม่ือหนูหมดสติแล(ว ก็ยังให( CO อีก เปbนชBวงระยะเวลาสั้น ๆ ท่ี 3,000 ppm เปรียบเทียบกับกลุBมควบคุม สรุปวBา การบาดเจ็บของสมองเกิดจากกระบวนการ Ischemia-reperfusion injury ซ่ึงจะทําให(เกิดความดันตํ่าชั่วคราวและเกิด Lipid peroxidation เขาพบวBา การให( HBO ท่ีมากกวBา 2 ATA สามารถปxองกัน Lipid peroxidation ได( ลดการสร�างสารเพ่ิมแรงตึงผิวในถุงลมปอด Gilder ได(ทดลองในป� 1974 และอีกครั้งในป� 1976 พบวBาออกซิเจนยับยั้งเอนไซม�ท่ีเก่ียวข(องกับการสร(าง Surfactant และอาจยับยั้งการขนสBง Surfactant ไปยังถุงลมปอดด(วย เกิดการมองเห็นท่ีผิดปกติ การเกิดสายตาสั้น เปbนผลข(างเคียงท่ีพบได(บBอย

ในการรักษาด(วย HBO ซ่ึงอาจสายตาสั้นได(ถึง 1.6

diopters ในกลุBมท่ีรักษาด(วย HBO 2.5 ATA ซํ้า ๆ

สันนิษฐานวBาเกิดจากการเปลี่ยนแปลงท่ีตัวเลนส� ไมBวBาจะ

เปbนการเปลี่ยนแปลงรูปรBาง หรือเปลี่ยนท่ีการ

refraction แตBไมBพบการเปลี่ยนแปลงท่ีกระจกตา โดย

สBวนใหญBจะหายไปภายใน 3 เดือน ภายหลังการรักษา

ครั้งสุดท(าย การเกิดสายตาสั้นอาจจะเปbนอาการเริ่มต(น

วBา เริ่มจะมีต(อกระจกในคนแกB โดยมีรายงานการเกิดต(อ

กระจกในผู(ปHวยท่ีได(รับการรักษา HBO เกิน 150 ครั้ง

27

Hyperbaric Oxygen Therapy : HBOT คือการ

รักษาโรคหรือภาวะตBางๆ ด(วยการนําผู(ปHวยเข(าสูBห(องปรับ

ท่ีมีความดันบรรยากาศมากกวBาปกติและให(ผู(ปHวยหายใจ

ด(วยออกซิเจนความดันสูงเพ่ือเพ่ิมปริมาณออกซิเจน

ให(กับเนื้อเยื่อ

เลือดประกอบด(วยสBวนใหญBๆ 2 สBวนคือ เม็ดเลือด

และน้ําเลือด (plasma) โดยปกติทําหน(าท่ีนําออกซิเจน

จะเปbนของเม็ดเลือดแดง ในเม็ดเลือดแดงท่ีประกอบด(วย

hemoglobin ซ่ึงมีหน(าท่ีจับออกซิเจนและนําไปปลBอย

ให(กับเนื้อเยื่อ plasma จะไมBได(มีสBวนเก่ียวข(องกับการนํา

ออกซิเจนแตBอยBางใด ถ(าเราเพ่ิมความดันให(กับเลือด ตาม

กฎของ Henry เราจะพบวBาปริมาณของออกซิเจนท่ี

ละลายเพ่ิมข้ึนใน plasma เนื่องจากความดันท่ีเพ่ิมข้ึนมี

ปริมาณเพียงพอท่ีจะทําให(เนื้อเยื่ออุดมไปด(วยออกซิเจน

ตาราง แสดงปริมาณของออกซิเจนท่ีจับกับ Hemoglobin

และท่ีละลายใน Plasma

ชนิดของก_าซท่ี

หายใจ

ความดัน ออกซิเจนใน Hb

(มล.)

ออกซิเจนใน

Plasma

อากาศ 1 ATA 19.8 0.3

ออกซิเจน

100%

1 ATA

2 ATA

3 ATA

20.4

20.5

20.4

1.9

4.44

6.45

ดังนั้นจะเห็นได(วBา Hyperbaric Oxygen Therapy ทํา

ให(เราสามารถใช( plasma เปbนตัวนําออกซิเจนไปยัง

เนื้อเยื่อได(ดีอีกทางหนึ่ง

ตามข(อบBงชี้ของ UHMS (Undersea and

Hyperbaric Medical Society ) 2011 สรุปไว(ดังนี้

คือ Air or gas embolism, CO poisoning or smoke

inhalation, Gas gangrene, Crush injury or

traumatic ischemia, Selected problem wound,

Decompression Sickness, Exceptional blood

loss, Necrotizing soft tissue infection,

Osteomyelitis, Radiation tissue damage, Skin

grafts and flaps, Thermal burns ,Intracranial

abscess และ Idiopathic sudden sensorineural

hearing loss วิธีการรักษาด(วย HBO ทําได(โดยใช(

Hyperbaric chamber รักษาโดยใช( U.S. Navy

Diving Manual Table 9

รูปแสดง U.S. Navy Diving Manual Table 9

28

เม่ือหายใจด(วยออกซิเจน 100 % ภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีมากกวBาบรรยากาศปกติจะเกิดผลกับรBางกาย ดังนี้ 1. ผลจากความดัน (Pressure Effect) - ลดขนาดของฟองอากาศ ในเลือดหรือในของเหลวให(เล็กลง 2. ทําให(แรงดันออกซิเจนในเลือดเพ่ิมมากข้ึน (Increase Po2 in Plasma) - เกิดการแพรBกระจายจากพลาสมาสูBเนื้อเยื่อท่ีขาดออกซิเจน (O2 Diffusion) - Formation of Reactive Oxygen Species (ROS) กลไกการบําบัดด�วยออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง 1. การเพ่ิมประสิทธิภาพในการฆBาเชื้อโรค (Augment pathogen Killing) 2. กําจัดแก_สเฉ่ือยได(รวดเร็วข้ึน (Accelerate inert gas elimination) 3. ลดภาวะการขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อ (Treat condition of tissue hypoxia) 4. เพ่ิมปริมาณออกซิเจนในเนื้อเยื่อ (Increase O2 in marginally perfused tissues) 5. ลดการบวม (Edema reduction) ของเนื้อเยื่อ (Hyperoxic vasoconstriction) 6. ลดการอักเสบ (Decrease acute inflammation reduction) 7. กระตุ(นการสร(างส(นเลือดและสเตมเซลล� (Stem cell mobilization, Angiogensis) 8 . การสร( า งและงอกใหมB ในระ ดับ เซลล� (Biogensis and cell proliferation)

9. เพ่ิมประสิทธิภาพของเม็ดเลือดขาวในการจํากัดเชื้อโรค (Essential to Leukocyte Functioning) 10. ลดภาวะ Reperfusion Injury 11. ลดการเกิดพิษของเชื้อ Clostridium (Suppression Clostridial alphatoxin) 12. ยับยั้งการเจริญของแบคทีเรียกลุBม Anaerobes 13. เพ่ิมประสิทธิภาพการออกฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะ (Increase antibiotic action) 14. ลดขนาดฟองก_าซ (จากความดันท่ีเพ่ิมข้ึนและ Boyle's law) วิธีการ - HBO คือการหายใจด(วยออกซิเจน 100 % ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงท่ีสามารถปรับความดันได(มากกวBา 1 บรรยากาศสัมบูรณ� (ต้ังแตB 1.2ATA ข้ึนไป) - ก า รห าย ใ จ ด( ว ย 1 00 % อ อก ซิ เ จน ท่ีบรรยากาศปกติไมBถือเปbน Hyperbaric oxygen - ออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง เปbนวิธีการรักษาจําเพาะของโรคน้ําหนีบ (DCS) ฟองอากาศอุดตันหลอด เลื อดแดง (AGE) และยั ง ใ ช( รั กษา พิษของคาร�บอนมอนอกไซด� แก_สแกงกรีน(Gas gangrene)และเนื้อเยื่อบาดเจ็บจากการฉายรังสีรักษา ใช(รักษาเสริมในภาวะท่ีเนื้อเยื่อของรBางกายขาดออกซิเจน เชBนการปลูกถBายเนื้อเยื่อ (Compromised skin grafts) การขาดเลือดเฉียบพลันของเนื้อเยื่อ (Acute Ischemias) แผลขาดเลือด (Hypoxic wounds) การสูญเสียเลือดในกลุBมเลือดท่ีหายาก (Exceptional blood loss anemia) Necrotizing soft tissue imfection,Chronic refractory osteomyelitis แผลไฟไหม(จากความร(อน (Thermal burns) และภาวะอ่ืนๆอีกมากมาย ปuจจุบันสมาคมแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ําและความดันบรรยากาศสูง

บทท่ี 3 กลไกการบําบัดด�วยออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง

(Therapeutic mechanism of Hyperbaric Oxygen: HBO)

29

(UHMS) ได(ยอมรับให( HBO เปbนข(อบBงชี้ในการรักษาโรค 14 โรค โดยมีกลไกออกฤทธิ์ ดังนี้ 1. Killing bacteria การทําลายเชื้อโรค กลไกการทําลายเชื้อโรคของรBางกายตBางก็ใช(ออกซิเจน เชBน เ ม็ ด เ ลื อ ด ข า ว ( Leucocyte) ใ ช( อ อ ก ซิ เ จ น เ ปb นสBวนประกอบในการทําลายเชื้อโรค - เนื้อเยื่อท่ีอุดมด(วยออกซิเจนจะมีความสามารถในการปxองกันการติดเชื้อ ออกซิเจนทําให(เม็ดเลือดขาวจับฆBาเชื้อโรค (Phagocytosis) ได(ดีข้ึน - HBO ทํ า ใ ห( ย าป ฏิ ชี ว น ะก ลุB ม aminoglycocide ออกฤทธิ์ได(ดีในการทําลายเชื้อโรคกลุBมกรัมลบ เชBน เชื้อวัณโรค ยากลุBมนี้ได(แกB สเตร็ปโตมัยซิน นีโอมัยซิน เจนต(ามัยซิน - HBO ชBวยเพ่ิมเวลาการออกฤทธิ์ของยากลุBม Tobramycin ในการตBอต(านเชื้อ Pseudomonas aeruginosa เปbนเชื้อกรัมลบท่ีมักพบในแผลท่ัวไปและแผลไหม( - ออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง ชBวยแก(ภาวะขาดออกซิเจนของเนื้อเยื่อและยับยั้งแบคทีเรีย 2. Vasoconstriction HBO ทําให(หลอดเลือดแดงหดตัว - HBO ทําให(หลอดเลือดแดงและดําฝอยเล็กๆหดตัวโดยไมBขาดออกซิเจนเพ่ือปxองกันไมBให(ออกซิเจนมากเกินไป แตBในสBวนท่ีขาดเลือดไมBมีการหดตัวทําให(เนื้อเยื่อได(รับออกซิเจนเพ่ิมมากข้ึน - แม(วB าหลอดเลือดหดตัวแตB เนื้อเยื่อได(รับออกซิเจนมากข้ึนจากความดันยBอยของออกซิเจนในพลาสมาเพ่ิมข้ึน - การหดตัวของหลอดเลือดสามารถลดบวม และทําให(เนื้อเยื่อกลับมาทํางานได(ปกติเร็วข้ึนท้ังเพ่ิม Peripheral vascular resistance (PVR) และ Mean arterial presses (MAP)

3. Hyperoxygenation เพ่ิมออกซิเจนในเนื้อเยื่อได(มากข้ึน - ลดการขาดเลือดในบริเวณท่ีบาดเจ็บ บวม หรือหลอดเลือดเสียหายโดยกระบวนการ perfusion - ออกซิเจนละลายในเลือด 6 ml ใน 100 ml (6 vol %) ในผู(ปHวยท่ีเข(ารักษาด(วย HBO ท่ี 2.8 ATA ออกซิเจนสามารถละลายในพลาสมาให(รBางกายนําไปใช(ได(โดยไมBต(องมีเม็ดเลือด - HBO สามารถทําให(ออกซิเจนละลายในพลาสมาได(ถึง 10-15 เทBา หรือความดันยBอยออกซิเจนระหวBาง 1,500-2,000 mmHg - HBO ทําให(เนื้อเยื่อท่ีขาดเลือดสามารถ metabolize ได(ปกติ ลดการตายของเนื้อเยื่อ กระดูก และสร(างเสริมการสร(างหลอดเลือดฝอยใหมBๆ - HBO ล ด ระยะกา ร จั บ ตั ว ขอ งค า ร� บ อ น ม อ น อ ก ไ ซ ด� กั บ ฮี โ ม โ ก ล บิ น ชB ว ย ใ ห( mitochondria ทํางานได(ปกติและลดการจับตัวแนBนของ Leucocyte - HBO ยังคงชBวยให(เนื้อเยื่อทํางานได(อีกสักระยะหนึ่ง จนกวBาเส(นเลือดใหญBได(ถูกสร(างข้ึน 4. Neovascularization การสร(างเส(นเลือดใหมB - HBO เสริมสร(างการงอกใหมBของเส(นเลือดในบริเวณท่ีขาดเลือด - HBO กระตุ(นให(คอลลาเจนฟอร�มเส(นเลือดข้ึนในบริเวณ เชBน บริเวณท่ีเนื้อเยื่อได(รับผลกระทบจากการฉายรังสี ในกระดูกอักเสบท่ีหายยากใน Osteomyelitis ตลอดท้ังแผลเรื้อรังท่ีมีออกซิเจนน(อย ให(มีการออกใหมBของเส(นเลือดขนาดเล็ก เพ่ิมคอลลาเจนในบริเวณแผล - การสร(างเส(นเลือดใหมBในบริเวณแผลท่ีหายยากทําให(โอกาสหายของแผลดีข้ึน

30

5. Reducing Ischemia Reperfusion Injury - เนื้อเยื่อท่ีได(รับบาดเจ็บมีแนวโน(มเสียหายและตายลง กลไกตอบสนองของรBางกายตBอการบาดเจ็บ (Reperfusion) ยิ่งทําให(เกิดภาวะ oxidative บริเวณท่ีบาดเจ็บจะแยBลงจากการจับ ตัวของ Coagulating factors, Leucocyte, Lipid ทําให(การไหลเวียนเลือดเลวลง สBงผลให(เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนมากข้ึน HBO สามารถลดภาวะปuญหานี้ได( - Reperfusion Injury มักมีสาเหตุจากการบ า ด เ จ็ บ ท่ี สB ง ผ ล ตB อ ก า ร ไ ห ล เ วี ย น เ ลื อ ด เ ชB น Compartment Syndrome และ Crush injury หรือจากการทําหัตถการ เชBน angioplasty การปลูกถBายเนื้อเยื่อ (transplant) การทํา fasciotomy เพ่ือลดโอกาสการถูกตัดอวัยวะ - HBO ลดภาวะ reperfusion injury เนื้อเยื่อท่ีขาดเลือดได(ดีและควรให(ในระยะแรกๆ เชBน ในรายทํา flaps และ grafts ควรให(ทันทีหลังผู(ปHวยฟ��นดีแล(ว - กลไกการเกิด Reperfusion injury คือ เม่ือเนื้อเยื่อมีภาวะบาดเจ็บ neutrophils และ Leucocytes จะจับติดแนBนกับผนังหลอดเลือดและหลั่ ง เอนไซม� NADPH ท่ีไปลดออกซิเจนในโมเลกุล ทําให(เกิด Superoxide radical production เนื้อเยื่อจะมีภาวะ hypoxia - HBO ไปยับยั้ง Leucocyte B2 และ lipid oxidation ลดการ oxidation ลงและการรักษาเนื้อเยื่อไมBให(ขาดออกซิเจนจนเสียหาย 6. Gas bubble reduction ลดขนาดของฟองอากาศ - ปuญหาท่ีเกิดจากฟองอากาศท้ังจากการดําน้ํา การทําการผBาตัดหัตถการ HBO เปbนการรักษาหลักเพ่ือลดขนาดของฟองอากาศท่ีไปอุดตันและละลายเข(าสูB

ของเหลวในรBางกาย ลดการขาดเลือดและออกซิเจนในอวัยวะท่ีเส(นเลือดถูกอุดตันไปเลี้ยงได( - HBO กําจัดฟองอากาศออกจากกระแสเลือด ทําให(การไหลเวียนกลับคืนมา การกําจัดก_าซเฉ่ือยอยBางไนโตรเจนด(วยการให(ออกซิเจน 7. Suppression of alpha-toxin production : ลดการเกิดพิษแอลฟHาทอกซินในกลุBมเชื้อ clostridial 8. Fibroblast replication และ Collagen synthesis : สBงเสริมการสร(างไฟโบรบลาสต�และคอลลาเจนในกระบวนการหายใจของแผล (healing) 9. Terminate of Lipid perioxidation in CO poisoning and Femoral CO from hemoglobin: ยับยั้งกระบวนการเกิดพิษของคาร�บอนมอนอกไซด�และกําจัด CO ในเม็ดเลือดแดง 10. Preservation of ATP in Cell membrane: ดํารงไว(ซ่ึงการสร(างพลังงานเซลล� (ATP) ท่ีต(องอาศัยการให(ออกซิเจน 11. Suppression of Autoimmune Response 12. HBO เสริมฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะกลุBม Aminoglycocide นอกจากนี้ในทางการแพทย�ปuจจุบันยังนํามาใช(รักษาผู(ปHวยในหลายลักษณะท่ีมีเหตุผลเชิงวิทยาศาสตร�แตBยังไมBได(รับการยอมรับจาก UHMS เนื่องจากข(อมูลการศึกษาวิจัยยังไมBมีน้ําหนักมากพอและยังต(องศึกษาค(นคว(าตBอไป

31

การรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) เปbนการรักษาโดยการให(ผู(ปHวยเข(าไปอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีมากกวBา 1 บรรยากาศ (ATA) และให(หายใจด(วยออกซิเจน 100 % ภายในห(องปรับบรรยากาศชนิด เข(าได(คนเดียว (Monoplace Chamber) หรือห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) ซ่ึงปuจจุบันมีโรคท่ีได(รับการรับรองจาก Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) วBาสามารถใช( HBO เปbนข(อบBงชี้การรักษา 14 โรค ในป� 1976 ได(มีการกBอต้ัง Undersea and Hyperbaric Committee ข้ึนเพ่ือทําหน(าท่ีในการแนะนํา ปรับปรุงงานวิจัยและแจ(งข(อมูลขBาวสารทางการแพทย� ท่ีเก่ียวกับการรักษาโรคท่ีมีลักษณะเฉพาะ (Specific disease) ด(วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) ซ่ึงข(อมูลในการรักษาโรคจะได(รับการปรับปรุงใหมBทุกๆสองป�พร( อม กับการแจกจB ายรายงานการประชุมของคณะกรรมการการรักษา (Oxygen therapy Committee Report) ชุดใหมB ข�อบBงช้ีในการรักษาด�วยห�องปรับแรงดันบรรยากาศสูง - เปbนการรักษาทางคลินิกด(วย HBO ท่ีคณะกรรมการเวชศาสตร�ใต(น้ําและความดันบรรยากาศสูงสากล (UHMS) ยอมรับหรือแนะนํา - คณะกรรมการ UHMS ได(ศึกษาค(นคว(าข(อมูลทางคลินิกตลอดจนการศึกษาวิจัยตBางๆ และให(คําชี้แนะท่ีเปbนประโยชน� มีประสิทธิผลในการรักษา - คณะกรรมการได(รายงานการใช( HBO รักษาจํานวน 13 ข(อบBงชี้ ในป� ค.ศ.1999 และเพ่ิมอีก 1 ข(อ บBงชี้ในป� 2011 ท้ังการรักษาเสริม โดยตีพิมพ�เผยแพรB

ผBานสมาคม UHMS - สมาคมเวชศาสตร�ความดันบรรยากาศสูงของอังกฤษ (BHA) รBวมกับ UHMS ได(ยอมรับให(โรคตBอไปนี้เปbนข(อบBงชี้การรักษาด(วย HBO

1. ฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือดแดง (Arterial Gas Embolsim: AGE) สาเหตุและผลกระทบ เกิดจากฟองอากาศรั่วในถุงลมปอดจากความดันท่ีมากเกิน การกลั้นหายใจขณะดําน้ําข้ึน ฟองอากาศไปอุดตันระบบไหลเวียน หลอดเลือดแดงหรือผBานทาง Patent foramen ovale:PFO ระหวBางหัวใจห(องบนเข(าสูBระบบไหลเวียนท่ีเรียกวBา paradoxic gas embolism เม่ืออุดตันการไหลเวียนทําให(อวัยวะขาดเลือด ตลอดท้ังเกิดภาวะการจับตัวของ Coagulating factors - อาการมักเ กิดทันที ทันใดหลัง ข้ึนสูBผิ วน้ํ า สBวนมากในเวลา 3-10 นาที จึงมักวินิจฉัยแยกจาก DCS ได( จากท่ีเกิดทันทีทันใด มักมีเหตุจากการต่ืนตกใจ รีบข้ึนผิวน้ํา การพองลมของชุดดําน้ําทําให(ลอยข้ึนอยBางรวดเร็ว หรือกลั้นหายใจขณะดําข้ึน หรือเกิดจากพยาธิสภาพอ่ืนๆ ของรBางกาย เชBน โรคปอด การหดเกร็งของหลอดลม อาจเกิดปuญหาข้ึนได(แม(จะมีความลึกเพียง 4 ฟุต - AGE จากการทําหัตการ เชBน การผBาตัด การสBองกล(อง การสBวนหัวใจและหลอดเลือดหรือแม(กระท่ังการให(สารน้ําทางหลอดเลือดก็อาจมีอากาศรั่วเข(าในหลอดเลือดทําให(เกิด emboli ได( - ในผู(ปHวยใสBเครื่องชBวยหายใจท่ีมีแรงดันมากๆ หรือจากพยาธิสภาพของปอดท่ีไมBดีก็อาจทําให(ปอดแตกและมีลมรั่วเข(าในหลอดเลือด การใสBสายหรือเข็มเข(าในหลอดเลือดเพ่ือทําหัตถการบางอยBาง หรือแม(การทํา Hemodialysis ก็อาจเกิดได(เชBนกัน

บทท่ี 4 ข2อบ4งช้ีการรักษาด2วยออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง (Indication For Hyperbaric Oxygen Therapy)

32

พยาธิสภาพและผลกระทบ - ฟองอากาศในปอดหลุดเข(าสูBเส(นเลือดหัวใจ

และสมอง อาจทําให(หัวใจหยุดเต(นหรือมีอาการทาง

สมอง เชBน Stroke, Emboli

- Bubble ขนาดเพียง 30-60 ไมครอน มีผลทํา

ให(อวัยวะสBวนปลายขาดเลือดและสBงผลทําให(เซลล�

ประสาทบวม

- กระตุ(นเม็ดเลือดขาวให(จับตัว เกิดการบวม

เฉพาะท่ีและการไหลเวียนเลือดน(อยลงจากการทํางาน

ของเกร็ดเลือด

- กระตุ(นการซึมผB าน (permeability) ของ

Blood Brain barrier ทําให(น้ําไขสันหลัง (CSF) มีความ

ดันเพ่ิมข้ึนการทํางานของสมองผิดปกติตามมา การ

บาดเจ็บของเซลล�ประสาทเกิดข้ึนได(ใน 10 นาทีถ(าขาด

เลือดไปเลี้ยงควรได(รับการดูแลรักษาอยBางเรBงดBวน

- เ กิดการบวม ข้ึนในบริ เ วณรอบๆ ปลาย

ประสาท จากการท่ีหลอดเลือดไปเลี้ยงถูกอุดตันด(วย

ฟองอากาศ หากไมBได(รับการรักษาอยBางเรBงดBวน อาจทํา

ให(เซลล�ประสาทเสียหายจนยากจะกลับคืนเปbนปกติ

- การเกิด Venous Gas Embolism อาจมีอาการ

หรือไมBก็ได( หากเกิดจากดําน้ํามักมีสาเหตุจาก Shunt

ของหัวใจห(องซ(ายและขวา เชBน Patent foramen

ovale :PFO การมี fistula ในปอด อาจเกิดจากการ

ขัดขวางการไหลเวียนเลือดในปอดจาก pulmonary

DCS โดยเพ่ิมแรงดันในหลอดเลือดจนเกิด dead space

- มีฟองอากาศเกิดข้ึน (Emboli) และอุดตันการไหลเวียนในหลอดเลือดแดง - เกิดจากการฉีกขาดของถุงลมปอดเม่ือมีแรงดันท่ีมากเกิน เชBน ขณะดําข้ึนในนักดําน้ํา ในแชมเบอร� ฟองอากาศจะหลุดจากปอดไปอุดตันในท่ีตBางๆ เชBน หัวใจ สมอง - อาจเกิดจากการทําหัตถการ การผBาตัด ท่ีเกิดฟองอากาศเข(าในเส(นเลือดแดง เชBน การทํา Bypass การผBาตัดหัวใจ, เส(นเลือด, ปอด, การฟอกไต หรือแม(การผBาตัดเปลี่ยนข(อ - ผลกระทบทุติยภู มิ ฟองอากาศทําให( เ กิด platelets จับตัวในหลอดเลือดทําให(การไหลเวียนไมBดี มีของเหลวรั่วออกนอกเส(นเลือดทําให(บวมและเนื้อเยื่อขาดเลือด การพิเคราะห�โรค

33

มักมีอาการหมดสติอยBางทันทีทันใด หลังข้ึนสูBผิว

น้ําจากการดําน้ํา สับสน หมุน อาจมีหัวใจหยุดเต(น

สูญเสียกําลังของกล(ามเนื้อ หรือการรู(สัมผัส อัมพาต อBอน

แรง ชา การมอง เห็ นผิดปก ติ มึนงง พฤติกรรม

เปลี่ยนแปลง การมองเห็น การได(ยิน และการเคลื่อนไหว

ผิดปกติ อาจมีเลือดออกทางปากหรือจมูกท่ีพบได(บBอยจะ

มีอาการเจ็บหน(าอกและไอเปbนเลือด อาจชักและหมดสติ

มักเกิดรBวมกับ Pneumothorax, pneumomediastinum

และ subcutaneous emphysema

แนวทางการรักษา - ให( O2 100 % ด(วย face mask นอนราบ - ดูแลสมดุลของสารน้ํา การขาดน้ํา - ไมBควรลBาช(าในการนําผู(ปHวยเข(าแชมเบอร�จากการตรวจวินิจฉัยตBางๆ - ใช(ตาราง Kindwall 6 ATA ในแชมเบอร�ทันที หรือใช(ตาราง USN. 6A - หากต(องรักษาด(วย Monoplace chamber ใช(ตาราง 2.8 ATA kindwall หรือตาราง USN.table 6 - ไมBเดินทางใน 72 ชั่วโมงแรกหลังการรักษาโดยเฉพาะการโดยสารเครื่องบิน ผลจาก HBO - ควรนําเข(าแชมเบอร�ทันทีเพ่ือลดขนาดฟองอากาศให(ละลายเข(าสูBของเหลว ให(ออกซิเจนไปกําจัดก_าซเฉ่ือยและลดภาวะ hypoxia ของเนื้อเยื่อ - HBO ไปชBวยเนื้อเยื่อท่ีขาดเลือดให(ได(รับออกซิเจนเพียงพอตBอการทํางาน และลดการบวม - HBO ลดภาวะ Ischemic reperfusion injury การรักษาเสริม

- Aspirin ให(เพ่ือลดการจับตัวของ platelets แตBอาจทําให(เลือดออกมากข้ึน - Lidocaine ใช(เพ่ือลด SSEP amplitude

2. Carbon Monoxide poisoning: การเกิดพิษ

จากคาร�บอนมอนอกไซด� (CO) - CO เปbนก_าซไมBมีสี ไมBมีกลิ่น เกิดจากการเผาไหม(ท่ีไมBสมบูรณ� มักไมBคBอยเกิดในนักดําน้ําแตBในเหตุเพลิงไหม(มักเปbนสาเหตุหลักท่ีทําให(ผู(ปHวยพิการหรือเสียชีวิต - CO สามารถจับได(ดีกับฮีโมโกลบินมากกวBาออกซิเจนถึง 220 เทBา และต(องใช(เวลานานกวBา 5 ชั่วโมงท่ีรBางกายจะกําจัดออกได(หมด ทําให(เปbนอันตรายตBอชีวิตอยBางมาก - อาการท่ีมักทําให(วินิจฉัยผิดพลาด มี ปวดศีรษะ อBอนเพลีย มึนงง และอาการทางระบบประสาท สาเหตุ - สูดดมก_าซจากการเผาไหม(ของเครื่องยนต�เครื่องทําความร(อน เหตุเพลิงไหม(,เตาป=�งยBาง - เหตุเพลิงไหม(เปbนเหตุนําให(เสียชีวิตมากท่ีสุด - การสูบบุหรี่ทําให(เกิดคาร�บอกซีฮีโมโกลบิน (HbCO) 4-5 % ตBอวัน - ในสีมีสาร methylene chloride เม่ือรBางกายได(รับและเผาผลาญจะได( CO - ในนักดําน้ํา มักเกิดจากมีการปนเป��อนของอากาศ CO จากเครื่องอัดอากาศ - HbCO ทําลายเอนไซม� Hemeoxygenase ทําให( รB างกายขาดออกซิ เจนและสB งผลตBอ Neuronal signaling ในระบบประสาทและทําให(เกิดการแตกทําลายของเม็ดเลือด ผลกระทบ

34

- CO มีผลตBอหัวใจและสมอง 14 % ในผู(รอดชีวิตมีความเสียหายถาวรตBอสมองและอีกจํานวนมักมี Delayed neurological sequelae ตามมาภายหลังใน 3-21 วันหลังเกิดเหตุ - CO สBงผลกระทบตBอสมองสBวนรู(คิด ความจํา การวิเคราะห� และการมองเห็น - การตรวจ Neuropsychometric แกBผู(ได(รับพิษ CO เปbนการตรวจวินิจฉัยท่ีจําเปbน - COHb แม(จํานวนเล็กน(อยอาจทําให(เกิดผลตBอระบบหัวใจ โดยเฉพาะผู(เปbนโรคหัวใจอยูBจะมีความเสี่ยงเพ่ิมข้ึน พยาธิสรีรภาพ - พิษจาก CO ทําให(เกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) cellular toxicity, Brain injury และทําให( Leucocyte ทํางานผิดปกติ - COHb ขัดขวางการแลกเปลี่ยนก_าซท้ังออกซิเจนและคาร�บอนไดออกไซด�ในเซลล� ทําลายระบบเอนไซม� (Cytochromes) ทําให(เซลล�หายใจไมBได( - CO จับตัวกับ myoglobin เกิดการค่ังของโปรตีนทําให(เสียสมดุลในเซลล� - CO มีผลเสียตBอระบบประสาทสBวนกลาง, ระบบเซลล�,หลอดเลือดดําจากการเกิด Oxygen free radicals และรบกวนการทํางานของ neutrophils อาการ

- ปวดศีรษะ มึนงง อBอนเพลีย และคลื่นไส(อาเจียน - หัวใจเต(นเร็ว หายใจเร็ว เพราะรBางกายขาดออกซิเจน - EKG เปลี่ยน แสดงภาวะขาดออกซิเจนของหัวใจ (Ischemic) - คBาความเปbนกรดตBาง (PH) มักเปbน acidosis หรือ Alkalosis - การมองเห็นผิดปกติ เล็บมีสี cherry-red - อาการมักสัมพันธ�กับปริมาณ HbCO ในเลือด 10-20 % HbCO – ปวดศีรษะเล็กน(อย 20-30 % HbCO – ปวดศีรษะมาก คลื่นไส( 30-50 % HbCO – ปวดศีรษะรุนแรง, เปbนลม อBอนเพลีย 50-80 % HbCO – หมดสติ, ชัก เสียชีวิต ผู(ปHวย CO poisoning ทุกรายควรได(รับออกซิเจน 100% หายใจในระหวBางชBวยชีวิตหรือนําสBงโรงพยาบาล เพ่ือลดผลกระทบตBอรBางกาย - การได(รับออกซิเจนนําเข(า 100 % ไมBได(หมายถึง COHb จะถูกจํากัดออกไป การวัดคBา COHb เพ่ือประเมินความรุนแรงเปbนสิ่งจําเปbน - ในผู(ปHวยเด็ก COHb มักมีปริมาณน(อยกวBาในผู(ใหญB อาการเปbนมากกวBาแตBฟ��นตัวได(เร็วกวBาในผู(ใหญB - อาการของผู(ปHวยมีหลายระดับข้ึนอยูBกับระดับของ COHb และลักษณะของบุคคล การทดสอบ psychometric test สามารถพยากรณ�ความรุนแรงของโรคได( - Late syndrome มักสูญเสียหน(าท่ีของอวัยวะ 2-3 สัปดาห�หลังได(รับพิษ เชBน การสื่อนําประสาทของ myelin เสียไป (Oligodendrocytes) ทําให(เซลล�ประสาทใน Ammond horn เก่ียวกับความจําระยะสั้นถูกทําลาย แนวทางการักษา

35

- COHb > 25 % ในคนปกติและมากกวBา 15 % ในหญิงมีครรภ� - มีอาการเจ็บหน(าอก (Angina or Ischemic) ผล EKG เปลี่ยนแปลง - มีอาการทางระบบประสาท - การพยากรณ�โรคในผู(สูงอายุ > 60 ป� ผู(เปbนโรคหัวใจและหมดสติมักทําได(ผิดพลาดวBาเปbนอาการท่ีเก่ียวข(องกับ CO poisoning ประโยชน�ของ HBO - HBO เปbนการรักษาหลักในผู(ได(รับพิษคาร�บอนมอนอกไซด� โดยเฉพาะใน 6 ชั่วโมงแรกและยังมีประโยชน�หากได(รับ HBO ภายใน 12 ชั่วโมง - HBO ลดระยะเวลาการจับตัวของ COHb (Half-life) จาก 320 นาทีในผู(ปHวยท่ัวไป 90 นาทีในผู(ปHวยท่ีได(รับออกซิเจน 100% ให(เหลือเพียง 23 นาทีในห(องปรับบรรยากาศท่ีความดัน 3 บรรยากาศ (ATA) - การได(รับ Alveolar PO2 ในปริมาณมากจาก HBO ชBวยลดภาวะวิกฤติได( - ลดการบวมของสมอง ลดความดันในสมองและไขสันหลัง จากท่ีเส(นเลือดหดตัว - ยับยั้งการเกิดพิษของ CO ผู(ปHวยฟ��นตัวได(เร็ว ลดภาวะผิดปกติทางระบบประสาท ลดอัตราการเสียชีวิตและผลแทรกซ(อนในระยะหลังได(รับพิษ (Neurological sequelae) ลดลงอยBางมาก - ยับยั้งการเกิด lipid perioxidation และ reperfusion injury ได(ดี การรักษา - ให( HBO ท่ี 3.0 ATA อยBางน(อย 30 นาที และตามด(วย 1.9-2.5 ATA 90 นาที ถึง 3 ชั่วโมง เพ่ือลด lipid perioxidation - การใช(ตาราง 6 (2.8 ATA) พบวBาได(ผลดี ข้ึนอยูBกับลักษณะของผู(ปHวย

- ควรให(การรักษาด(วย HBO ตBอเนื่อง ครั้งเดียวอาจไมBเพียงพอ ในรายท่ีมี Cyanide poisoning ท่ีมักเกิดรBวมกับ CO poisoning ให(การรักษาแบบเดียวกัน

3. Gas Gangrene: แกcสแกงกรีน - เปbนภาวะท่ีเนื้อเยื่อบริเวณแผลเนBาตายจากแบคทีเรียชนิด Clostridial myositis myonecrosis หรือ emphysematous gangrene เปbนเชื้อกลุBมกรัมลบ - เปbนภาวะเฉียบพลัน เกิดข้ึนรุนแรงและรวดเร็ว โดยมากไมBมีหนอง เปbนเฉพาะท่ีหรือ Systemic ก็ได( เนื้อเยื่อถูกทําลายกว(าง เกิดพิษในเลือด มีภาวะ Septic ข้ึนอยูBกับปริมาณของแก_สและเนื้อเยื่อท่ีถูกทําลาย เปbนภาวะฉุกเฉินและคุกคามตBอชีวิต - แก_สแกงกรีน สามารถเกิดข้ึนได(เองจากกลไกภายในรBางกายและการติดเชื้ อจากภายนอก เชBน กระดูกหัก การบาดเจ็บช้ําบวมของเนื้อเยื่อ แผลท่ัวไปหรือการอักเสบของไส(ติ่ง - การได(รับบาดเจ็บทางน้ําและทะเล การเกิดแผลเล็กๆ ขณะวBายน้ํา เลBนน้ํา อาจลุกลามเกิดเปbนแกงกรีนได( ผู(ปHวยมีภาวะเบาหวาน โรคตับ หรือโรคท่ีมีความต(านทานของรBางกายตํ่า การได(รับยากดภูมิต(านทานจะเพ่ิมความเสี่ยงในการเกิดโรคนี้ได( - เชื้อชนิดนี้มี Exotoxins ท่ีสามารถทําลายเนื้อเยื่อและอวัยวะรอบๆ โดยสลายโปรตีนของกล(ามเนื้อ Clostridium perfringens เจริญได(ดีในสภาวะแวดล(อมท่ีมีออกซิเจนไมBเกิน 30 mmHg และจะถูกยับยั้งหากมี oxygen tension มากกวBา 30 mmHg - นอกจากเชื้อ Clostridium แล(ว Staphyllococci, Streptococci และ Enterobactor E.coli ก็สามารถทําให(เกิดแก_สในเนื้อเยื่อได(เชBนเดียวกัน โดยเฉพาะในเด็ก

36

- Fournier's disease ท่ีติดเชื้อบริเวณฝ�เย็บรอบๆอัณฑะ ไมBได(เกิดจากเชื้อ Clostridium อาจเริ่มจากการบาดเจ็บหรือมีแผลเล็กน(อยในบริเวณดังกลBาว อาการและอาการแสดง - แก_สแกงกรีน มักเกิดข้ึนใน 1- 6 ชั่วโมงหลังมีการบาดเจ็บ ปวดและติดเชื้ออยBางรุนแรง ผิวหนังบริเวณท่ีเปbนแข็งตึงเปbนมันในระยะแรกและมีสีฝุHนจนเปbนสี บรอนด�ในท่ีสุดสามารถลุกลามได( 6 นิ้ว ใน 1 ชั่วโมง - Exotoxin ทําให(เส(นเลือดขยายตัวและสูญเสียหน(าท่ี บวมช้ําในบริเวณท่ีติดเชื้อ - เปbนตุBมจ้ําเลือด (Blister bullae) หรือพุพองเกิดข้ึนในบริเวณ กล(ามเนื้อมีสีคล้ํา แดงหรือสีเขียว ไมBยืดหยุBนและไมBมีเลือดออกเม่ือกรีดด(วยของมีคม - เนื้อเยื่อจะถูกทําลายเฉพาะท่ี อาจเปbนแผลขนาดเล็กท่ีมีลักษณะแห(งหรือเป�ยกก็ได( - Dry gangrene มีลักษณะแห(งและเหี่ยวยBน สBวน wet gangrene มีลักษณะอักเสบของเนื้อเยื่อ (Cellulitis) และเนื้อเยื่อตาย - สิ่งขับหลั่งของ Clostridial gangrene มักใสมีลักษณะเลือดปน กลิ่นออกหวานๆ (mousy) - หากไมBใชBแกงกรีนเกิดจากเชื้อ Clostridial จะลุกลามช(ากวBาและมีกลิ่นเหม็น มีลักษณะติดเชื้ออักเสบลุกลามขยายใหญBข้ึนได(ระหวBางท่ีไมBได(รับยาหรือใช(ยาไมBเหมาะสม การวินิจฉัยโรค

- การตรวจวินิจฉัยท่ีไมBถูกต(องหรือลBาช(า ทําให(อาการรุนแรงถึงชีวิตได( - ก า ร วิ นิ จ ฉั ย จํ า เ ปb น ต( อ ง มี ข( อ มู ล ท า งห(องปฏิบัติการ การสBงตรวจสิ่งขับหลั่งและเนื้อเยื่อบริเวณแผล พบเชื้อกรัมบวก (Gram-positive rods) ความผิดปกติของเม็ดเลือดขาว (Leukocytes) ท่ีมากผิดปกติ - พบแก_สในเนื้อเยื่อจากการถBายเอกซเรย� คล(ายข น น ก แ ล ะ ก า ร ต า ย ข อ ง เ นื้ อ เ ยื่ อ ใ น Clostridial myonecrosis อาจคลําพบเสียงกรอบแกรบ (Crepitus) การรักษา - ให(ยาปฏิชีวนะท่ีออกฤทธิ์กว(าง การผBาตัดและให( HBO - ควรทํา Fasciotomy หากมีข(อจํากัดหรือผู(ปHวยอาการหนักมากท่ีไมBสามารถทําได(ให(เริ่ม HBO ทันที การทํา debridement เพ่ือเอาเนื้อเยื่อท่ีตายออกควรทําในระหวBางการให( HBO และควรแยกเนื้อตายให(ชัดเจนกBอนทํา ผลดีของ HBO - ยับยั้งการเกิด Exotoxin จากความดันยBอยของออกซิเจนท่ีมากกวBา 300 mmHg - ความดันจะลดขนาดของฟองแก_สทําให(ลดแรงดันในเนื้อเยื่อ ลดอาการปวดและเพ่ิมการไหลเวียนให(ดีข้ึน - Oxygen free radicals มีประสิทธิภาพในการทําลายเชื้อ ลดการอักเสบ - HBO ชBวยรักษาชีวิตในรายท่ีวิกฤติและอาจสามารถทําการผBาตัดได( ชBวยยับยั้งการสร(าง Alpha-toxin ของเชื้อโรค - HBO ชBวยรักษาอวัยวะและเนื้อเยื่อไมBให(ถูกตัด อาจทําแคBเพียงเป=ดแผล สามารถแยกเนื้อดีและเนื้อตายได(ชัดเจนรวดเร็วหลังทํา HBO เพียง 24-30 ชั่วโมง

37

ตารางการรักษา - 3 ATA 90 นาที ให( 3 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมงแรก - ให( HBO 3 ATA 90 นาที 2 ครั้ง ในวันตBอมาจนอาการดีข้ึน - ให(วันละ 2 ครั้งตBอไปจนควบคุมการติดเชื้อได(สBวนมากให( HBO 5-10 ครั้ง ตัวเลขท่ีเหมาะสมคือ 7 ครั้ง

4. Crush Injury, Compartment syndrome and Acute Traumatic Ischemias การบาดเจ็บจากการถูกบดทับและการขาดเลือดไปเลี้ยง สาเหตุ - เปbนการบาดเจ็บท่ีเกิดข้ึนแล(วไปขัดขวางการไหลเวียนเลือดของอวัยวะ เชBน กระดูกหักท่ิมเส(นเลือดแดงขาด เนื้อเยื่อถูกบดทับ ทําให(กล(ามเนื้อยึดกระดูกบวม อวัยวะขาดเลือดไปเลี้ยง - ผู(ปHวยหมดสตินานๆท่ีมีการอุดตันการไหลเวียนเลือดเกิดได(ในผู(ปHวย stroke ได(รับยาท่ีงBวงซึมหรือด่ืม แอลกอฮอล� หรือการใช(วัสดุ เชBน เฝ�อก,ทูนิเกต� ท่ีรัดแนBนเกินไป - การอุดก้ันการไหลเวียนเลือดทําให(บวมค่ัง ขาดออกซิเจนและเนื้อเยื่อถูกทําลาย - หลั งการยุบบวม การฟ�� น ตัวของ เซลล� สูBกระบวนการหายของแผลข้ึนอยูBกับปริมาณออกซิเจน ความสามารถในการทําลายเชื้อโรคของเม็ดเลือดขาว การงอกใหมBของเซลล�และการสร(างคอลาเจน - ถ(าความดันยBอยของออกซิเจนในเนื้อเยื่อตํ่ากวBา 30 mmHg มีแนวโน(มทําให(เกิดการติดเชื้อเพ่ิมข้ึน แผลจะหายยาก เม็ดเลือดขาวกําจัดเชื้อโรคได(ไมBดี การงอกใหมBของเซลล�ไมBดี

- ภาวะการขาดเลือด (ATI) นําไปสูBการติดเชื้อ แผลไมBหาย กระดูกไมBติด ทําให(เนื้อตายและนําไปสูBการถูกตัด - ปuจจัยเสริมท่ีทําให(เลวลง เชBน เบาหวาน,ขาดสารอาหาร,โรคของเส(นเลือด เปbนต(น อาการและอาการแสดง - ปวด,ซีด,จับชีพจรในบริเวณไมBได(, Capillary refill ไมB มี บวม เสียสมดุลของน้ําและเกลือแรB myoglobinuria เปbนต(น - ไมBมีปuสสาวะ ไตถูกขัดขวางจากอนุมูลของเซลล�ท่ีถูกทําลาย ผลของ HBO - HBO ท่ี 2 ATA เพ่ิมออกซิเจนในเลือดได( 25 % และเ พ่ิมออกซิ เจนพลาสมาได( 10 เทB า ทําให(ออกซิเจนแพรBสูBเนื้อเยื่อได(มากกวBา 3 เทBาของปกติ - HBO ทําให(ลดบวมจาก Vasoconstriction ได(รับออกซิเจนเพ่ิมข้ึน - ล ด ก า ร ติ ด เ ชื้ อ สB ง เ ส ริ ม ก า ร ห า ย ล ดภาวะแทรกซ(อน และคBาใช(จBายในโรงพยาบาล - HBO เรBงการแยกเนื้อดีและเนื้อตายให(เห็นชัดเจนและรวดเร็ว

HBOT – Gustilo / Host Status

Gustilo TypeNormal

HostImpaired Host

Severe Compromised

I No No Yes

II No Yes Yes

IIIA No Yes Yes

IIIB Yes Yes Yes

IIIC Yes Yes Yes

38

- ลดการ Reperfusion injury ลด lipid perioxidation ,neutrophil adherence ตารางการรักษา - 2.4-2.5 ATA 90 นาที 3 ครั้ง ใน 24 ชั่วโมงแรก ตามด(วย 2.4 ATA 90 นาที 2 ครั้ง/วัน ใน 48 ชั่วโมงตBอมา และ HBO วันละครั้ง ตBออีก 2 วัน - ถ(าทํา Replant ให( HBO 2.0 ATA หลังทําวันละครั้ง 5-6 วัน - ใช(มาตรฐานการจัดกลุBม Gustilo grading และ MESS เม่ือใช( HBO รBวมด(วย

5. โรคนํ้าหนีบ เบนด� หรือเคซอง (Decompression Sickness: DCS) เปbนความเจ็บปHวยจากการดําน้ําท่ีเกิดจากการละลายของก_าซในของเหลวของรBางกาย ณ ความลึกหนึ่งจากอากาศอัดท่ีใช(หายใจ เม่ือความดันแวดล(อมลดลงหรือข้ึนจากความลึกรBางกายจะคายก_าซท่ีละลายออกมาในรูปฟองอากาศ (Bubble) สูBระบบไหลเวียนเลือดเกิดอาการปวด ชา หรืออัมพาตของอวัยวะตBางๆ บางทีเรียกโรคเบนท� (Bends) หรือ เคซอง (Caisson disease) - โดยปกติฟองอากาศ (Bubble) มักไมBทําให(เกิด

อาการหากมีการลดความกดให(รBางกายขับออกอยBาง

เหมาะสมตามตารางการดําน้ํา

- ฟองอากาศโดยมากเปbนฟองก_าซไนโตรเจน

อาจมีสBวนผสมของออกซิเจนและคาร�บอนไดออกไซด�อยูB

บ(าง

พยาธิสภาพ

- หลอดเลือดฝอยโดยมากมีขนาดตามตําแหนBง

และหน(าท่ีของอวัยวะ แตBมักมีขนาดไมBเกิน 7 ไมครอน

ฟองอากาศขนาดใหญBกวBาจึงเกิดการอุดตันได(งBายโดยจะ

อุดตันท้ังเส(นเลือด ระบบไหลเวียนน้ําเหลือง ทําให(เกิด

ภาวะขาดเลือด (Ischemia) เนื้อเยื่อตาย และหลอด

เลือดเกิดการเสียหาย

- ฟองอากาศเปbนสิ่ งแปลกปลอม (Foreign

body) เม่ืออยูBในหลอดเลือดทําให(กลไกของรBางกาย

ทํางาน เชBน coagulating factor ระบบอิมมูน และสาร

การหดตัวของเส(นเลือด ทําความเสียหายแกBผนังเส(น

เลือด (Epithelial cells) กระตุ(น Kinin ทําให(เกิดการ

อักเสบ มีการรั่วของสารน้ําออกนอกเส(นเลือดทําให(บวม

การจับตัวของ platelets ทําให(เลือดมีความหนืดและ

ไหลเวียนไมBดี ตลอดท้ังมีภาวะ Reperfusion Injury

และเซลล�เนื้อเยื่อในบริเวณ

- สาเหตุในการเกิดโรคน้ําหนีบสBวนใหญBเกิดจาก

การดําน้ําลึก ดําน้ํานาน การดําข้ึนเร็ว ดําซํ้าหลายๆครั้ง

ใน 1 วัน และไมBปฏิบัติตามตารางการดําน้ํา การข้ึน

เครื่องบินหลังจากการดําน้ํา

- ปuจจัยเสริมทําให(เกิดโรคน้ําหนีบงBายข้ึน เชBน

อB อ น เ พ ลี ย ข า ด น้ํ า ก า ร สู บ บุ ห รี่ มี ก า ร ค่ั ง ข อ ง

คาร�บอนไดออกไซด�ในรBางกาย หรือผู(ปฏิบัติการดําน้ําท่ีมี

รBางกายอBอนแอ

39

- พบเกิดในนักดําน้ําผู(ชายมากกวBาผู(หญิง อาจ

เกิดจากพฤติกรรมท่ีเสี่ ยง ไมBปฏิ บั ติตามกฎความ

ปลอดภัย ผู(หญิงจะมีความเสี่ยงเพ่ิมข้ึนหากใช(เม็ดยา

คุมกําเนิดหรือดําน้ําระหวBางมีประจําเดือน

- การดําน้ําในท่ีมีอุณหภูมิตํ่า ทํางานหนักใต(น้ํา

หรือใสBชุดดําน้ําท่ีให(ความร(อนทําให(เสี่ยงมากข้ึน การเกิด

โรคน้ําหนีบในรายท่ีปฏิบัติตามตารางการดําน้ําอยBางดีถือ

เปbนสิงผิดปกติและสามารถเกิดโรคได(แม(เปbนการดําน้ําท่ี

ไมBต(องลดความกด การออกแรงเบาๆ และใช(อากาศ

หายใจไมBมากนักขณะดําน้ําจะลดความเสี่ยงในการเกิด

โรคลง

- ระยะเวลาการเกิดโรคน้ําหนีบหลังจากการดํา

น้ํา พบ 50 % เกิดใน 30 นาที 90 % เกิดใน 3 ชั่วโมง

และ 100 % เกิดใน 36 ชั่วโมง

การพิเคราะห�โรค

อาการสBวนใหญB 90 % มักพบปวดบริเวณแขน

ขา 30% เริ่มจากเล็กน(อยและเปbนมากข้ึน ไมBควร

มองข(ามอาการอBอนล(าหรือคลื่นไส( ควรสังเกตอาการและ

ตรวจสอบอยBางรอบคอบ แบBงแยกอาการได( 2 แบบ

(Type)

type I มีอาการเปbนผื่นตามผิวหนังและปวดตาม

ข(อเล็กๆ มักพบอาการปวดอยBางเดียว Type II อาการมัก

รุนแรงอาจเกิดข้ึนกับระบบหัวใจและหลอดเลือด อาการ

ทางระบบประสาท หรือาจมีอาการของ Arterial Gas

Embolism รBวมด(วย หากมีอาการปวดข(อหลายๆ ข(อ

และอาการกําเริบมากข้ึนควรได(รับการตรวจให(แนBชัดวBา

เปbน type ใด type I อาจกําเริบรุนแรงเปbน Type II ได(

ซ่ึงอาจมีข(อแตกตBางในการให(การรักษา นักดําน้ําอาจมี

อาการเกิดในระหวBางท่ีกําลังดําน้ํา การข้ึนเครื่องบิน หรือ

ทํางานภายใต(ความดันอยูBก็ได(

- อาการปวดตามข(อและกล(ามเนื้อ สBวนใหญBมัก

เกิดใน 24 ชั่วโมงหลังการดําน้ําแตBอาจใช(เวลานานถึง 36

ชั่วโมง ปวดตามข(อตBอตBางๆ ปวดข(อไหลB ปวดมือ ตามข(อ

เท(า ลักษณะคล(ายๆ ข(ออักเสบ (Polyarthritic) อาจปวด

ระยะสั้นๆแล(วหายไปหรือคงอยูBก็ได( ปวดลึกๆ ไมBปวด

มากข้ึนเม่ือมีการเคลื่อนไหวอวัยวะ

- อาการทางผิวหนัง อาจเปbนผื่นแดงๆ คล(าย

ลมพิษ หรือสี เข(มคล( ายๆ ลายหิน ท่ี เรียกวBา Cutis

marmorata ซ่ึงถือเปbนชนิดรุนแรง เกิดจากการขาด

เลือดและการจับตัวของเลือดทําให(การไหลเวียนไมBดี

รอบๆ มักมีลักษณะสีแดง มักเปbนตามตัว อาจคงอยูBหลาย

วันและตอบสนองตBอการรักษาด(วยห(องปรับบรรยากาศ

- อาการทางระบบน้ํ า เหลือง (Lymphatic

edema) เปbนภาวะไมBปกติ ปวด บวมตามตําแหนBงของ

ตBอมน้ําเหลืองตBางๆ มักไมBคBอยพบบBอยนัก พบได(ท้ัง

เฉพาะท่ีและโดยท่ัวไป

- DCS ของปอด (Pulmonary DCS)

“Chokes” พบได(ราวๆ 2% ของผู(ปHวย DCS มีอาการ

เจ็บหน(าอกเวลาหายใจเข(า ไอแห(งๆ ซีด เหง่ืออก หายใจ

ต้ืนอาจมีอาการหยุดหายใจถึงเสียชีวิตได( ความดันใน

หลอดเลือดดําเพ่ิมข้ึน มักพบในนักดําอุโมงค�

- DCS ของหู (Vestibular Bend: Staggers)

เกิดข้ึนกับหูชั้นใน เส(นประสาทสมองคูBท่ี 8 มีอาการเดิน

เซ มึนงง หมุน และหน(าบิดเบ้ียว (nystagmus) คลื่นไส(

อาเจียน อาจมีเสียงดังในหู มักเกิดกับผู(ท่ีหายใจด(วย ฮี

40

เสียม-ออกซิเจน แล(วดําข้ึนอยBางรวดเร็วหรือเปลี่ยน

อากาศหายใจระหวBางดําข้ึน

- DCS กับระบบประสาท (Neurologic DCS)

พบได(บBอย 60-70% ของ DCS มักพบกับนักดําน้ํา

Nitrox หรือ Mixgas อาการมักเกิดได(รวดเร็วและรุนแรง

เกิดได( ท้ังระบบประสาทไขสันหลัง สมองและความ

ผิดปกติของระบบประสาทอ่ืนๆ เชBน อาการชาเกิดได(

21% อBอนแรง 21% มึนงง หมุน 8% อาการทางตา 7%

สBวนใหญBพบวBาสูญเสียการรับรู(สัมผัส อาการมักเปbน

รุนแรงข้ึน เริ่มแรกเหมือนถูกเข็มแทง (pins and

needles) เพ่ิมข้ึนจนเปbนอัมพาต อาจใช(เวลาเปbนชั่วโมง

กล(ามเนื้อหูรูด เชBน การปuสสาวะและทวารหนัก อาจ

สูญเสียการทํางานไปด(วย ปวดในชBองท(อง ปuสสาวะค่ัง

การตรวจทางระบบประสาทมีความจําเปbนและสําคัญใน

การตรวจวินิจฉัย พบได(ในนักดําน้ําท่ีดําข้ึนเร็ว ขาดการ

ควบคุม

ทางเลือกสําหรับการรักษาโรคจากการลดความกด DCS คือการนํากลับไปสูBความดันใหมBและคBอยๆลดความดันลงตามตารางการรักษา (Recompression) รBวมกับการให(ผู(ปHวยหายใจด(วยออกซิเจน 100 % ใน Hyperbaric chamber เพ่ือกําจัดฟองกาซไนโตรเจน (Innert Nitrogen) โดยการให(ออกซิเจนเข(าไปแทนท่ีเพ่ือใช(ในการเผาผลาญ ผลท่ีเกิดข้ึนทันทีคือการลดขนาดของฟองก_าซ (Boyle’s Law) ทําให(อาการแสดงหายไปและทําให( มีการเ พ่ิม ข้ึนของออกซิ เจนในเนื้ อเยื่ อ สBวนประโยชน�ท่ีจะได(รับใน Cerebral blood flow คือจะไปชBวยในการลดบวมและเพ่ิม Oxygen diffusion ซ่ึงมีผลทําให(เซลล�ถูกทําลายน(อยลง

ผลจาก HBO Action of HBO

- เพ่ิมปริมาณออกซิเจนในบริเวณเนื้อเยื่อท่ีพรBอง

ออกซิเจน (Hyperoxygenate hypoxic tissue)

- ลดขนาดของฟองอากาศ (Compression of

gas bubble size )

- เ พ่ิม เมตาบอลิ ซึมและพลังงานในเนื้ อเยื่ อ

(Improved cellular energy metabolism and

function)

- เพ่ิมปริมาณพ้ืนท่ีแพรBหรือซึมผBานออกซิเจน

(Increased oxygen diffusion distance)

- ลดการอักเสบ (Reduce inflammation)

- Reduce apoptosis

6. ภาวะการสูญเสียเลือดหรือเลือดจาง :

Exceptional Blood Loss anemia

Exceptional blood loss anemia เกิดข้ึนจาก

การท่ีรBางกายสูญเสียเม็ดเลือดแดง Red blood cell ท่ี

รBางกายใช(ในการขนสBงออกซิเจนไปยังอวัยวะท่ีสําคัญท่ี

เปbนผลมาจากการบาดเจ็บ การผBาตัด ( Trauma,

surgery ) หรือยาบางชนิด เปbนสาเหตุท่ีทําให(เกิดการ

พรBองออกซิเจน ( Ischemia หรือ Hypoxic ) ข้ึนใน

รBางกายทําให( เซลล�เนื้อเยื่อตBางๆของรBางกายได(รับ

ออกซิเจนไปใช(ในกระบวนการเผาผลาญไมBเพียงพอและ

สูญเสียหน(าท่ี ในรายท่ีเปbนรุนแรงอาจเปbนสาเหตุท่ีทําให(

เสียชีวิตได( อาจทําให(สมองและหัวใจซ่ึงเปbนอวัยวะท่ีใช(

ออกซิเจนมากท่ีสุดและไวตBอการถูกทําลายเสียหายจนไมB

สามารถกลับคืนได( การดูแลผู(ปHวยด(วยการให(เม็ดเลือด

แดงทดแทนไมBสามารถทําได(หากกลุBมเลือดหายาก เลือด

เข(ากันไมBได( (Incompatibility in type and cross-

41

match) มี ภู มิ ต( า น ท า น ตB อ ต( า น ( idiopathic

autoimmune hemolytic anemia) หรือการปฏิเสธ

การรับเลือดจากความเชื่อทางศาสนา ข(อห(ามในบางลัทธิ

เชBน ยะโฮวาวิทเนส อยBางไรก็ตามยังมีทางเลือกอ่ืนเชBน

การใช( Fluorocarbons หรือ Stroma - free

hemoglobin หรือการเพ่ิมปริมาตรด(วยวิธีอ่ืนๆ

อาการและอาการแสดง

- Cardiovascular: รู(สึกแนBนหน(าอก ปวดท่ีบริเวณลําคอ เจ็บหน(าอก Arrythmia หัวใจเต(นผิดปกติ ผลEKG ผิดปกติ มักมีภาวะหัวใจขาดเลือด (Ischemic changes) ความดันโลหิตสูงข้ึนและอาจเกิดกล(ามเนื้อหัวใจตาย (Acute myocardial infarction ; MI ) - อาการทางระบบประสาท สับสน ความคิดและการตอบสนองช(า วิตกกังวล ความจําลดลง - Metabolic ปวดท(อง ลําไส(ขาดเลือด การยBอยอาหารผิดปกติ - Biochemical ทําให(เกิดภาวะ Lactic acidosis, respiratory alkalosis จึงจําเปbนต(องให(การรักษาด(วยการให(ออกซิเจน และถ(าสภาพของผู(ปHวยเริ่มเข(าสูBภาวะวิกฤต ควรเสริมการรักษาด(วย Hyperbaric Oxygen therapy (HBOT) เหตุผลท่ีสําคัญในการใช( HBOT กับผู(ปHวยท่ีเปbนโลหิตจางอยBางรุนแรง คือทําให(ออกซิเจนละลายในพลาสมาอยBางเพียงพอ (Henry’s Law) ในผู(ปHวยท่ีเปbนโลหิตจาง เพ่ือทําให(เนื้อเยื่อ อวัยวะตBางๆดํารงหน(าท่ีและมีชีวิตอยูBได( ฟ��นจากภาวะพรBองออกซิเจน (Hypoxia)

ผลของ HBO ทางการรักษา

ควรให( HBO ทุกๆ 2-4 ชั่วโมง หรือจนกระท่ังได(

เม็ดเลือดแดงมาทดแทนและอาการแสดงของเนื้อเยื่อขาด

ออกซิเจนบรรเทาลง

- ทําให(เนื้อเยื่อท่ีขาดออกซิเจนหรือขาดเลือดได(รับ

ออกซิเจนเพ่ิมข้ึนเพียงพอตBอการทําหน(าท่ี

- ผู(ปHวย Anemia มีเม็ดเลือดแดงตํ่าเนื้อเยื่อตBางๆ

ได(รับออกซิเจนน(อยลง HBO ทําให(ออกซิเจนละลายได(

มากข้ึนในพลาสมา

7. กระดูกและเน้ือเย่ือตายจากการใช�รังสีรักษา : Delayed Radiation Injury Bony and Soft Tissue Necrosis

สาเหตุ

การรักษาด(วย radiation ทําให(เกิดการสูญเสียหน(าท่ีของเนื้อเยื่อในบริเวณ เชBน Mandible, Larynx, chests wall, bladder และ rectum. Radiation injury อาจเกิดข้ึนภายหลังจากการทํา radiation therapy แล(วระยะเวลาหนึ่ง อาจใช(ระยะเวลา 6 เดือนข้ึนไปหรือเปbนป� ลักษณะเฉพาะของการเกิด Delayed radiation tissue injury เยื่อบุหลอดเลือดแดงชั้นในสุดอักเสบ (endarteritis) Tissue hypoxia และ fibrosis หรือท่ีเรียกวBา Tissue breakdown ทําให(เกิดมีภาวะ 3H คือ Hypoxic, Hypovascular และ Hypocellular

42

ทําให(เซลล�เนื้อเยื่อและกระดูกสูญเสียหน(าท่ีและตายในท่ีสุด จึงควรระมัดระวังในการผBาตัดหรือทําหัตถการผู(ปHวยท่ีมีประวัติการฉายรังสีมากBอน เชBน การถอนฟuน การผBาตัดในบริเวณ เหตุผลในการรักษา Radiation necrosis ด(วย HBO คือการเพ่ิม Oxygen gradient ในเนื้อเยื่อหรือกระดูกท่ีถูกทําลายจากการฉายรังสี เพราะระดับของออกซิเจนในบริเวณท่ีได(รับรังสีจะตํ่ามากจนทําให(รBางกายสูญเสียความรู(สึกเม่ือได(รับบาดเจ็บ ปริมาณออกซิ เจนในเนื้ อ เยื่ อบริ เ วณท่ี ได( รับรั งสี จะลดลงตลอดเวลาซ่ึงเปbนสาเหตุท่ีทําให(แผลหรือเนื้อเยื่อหายช(าและเนBาตายลง ในแผลปกติ Oxygen gradient อาจจะลดลงท่ีตรงกลางของแผลแตBออกซิเจนบริเวณรอบๆแผลจะอยูBในระดับปกติ ประมาณ 50–60 mmHg ซ่ึงเพียงพอท่ีจะทําให(เกิดการหายของแผลได( แผลท่ีเกิดจากการฉายรังสี Oxygen gradient จะตํ่ามากท่ีบริเวณแผลไปจนถึง wound bed ในขณะทํา HBO ระดับของออกซิเจนในพลาสมาจะเพ่ิมข้ึนถึง 1,500- 2,200 mmHg ทําให(มีการเพ่ิมข้ึนของออกซิเจนท่ี wound bed และบริเวณรอบๆแผล ออกซิเจนจะไปกระตุ(นให(มีการสร(างเส(นเลือดใหมB (Neovascularization ) ลดการอักเสบ ลดการติดเชื้อ และสBงเสริมกระบวนการหายของแผล ประโยชน�ของ HBO - เพ่ิมระยะการแพรBของออกซิเจน Increased oxygen diffusion distance - สBงเสริมการสร(างเส(นเลือดใหมBในบริเวณท่ีมีความผิดปกติจากการฉายรังสีและบริเวณท่ีเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (Increase angiogenesis through stimulation of VEGF production) - กระตุ(นการสร(างคอลลาเจนและสเตมเซลล� , Growth factors, activated stem cell mobilization

- ลดอาการอักเสบและการสูญเสียหน(าท่ีของเนื้อเยื่อ (Reduced inflammation and apoptosis) - ใช(ในการเตรียมเนื้อเยื่อในบริเวณท่ีได(รับรังสี กBอนและหลังทําหัตถการตBางๆ

8. หัตถการปลูกซBอมแซมเน้ือเย่ือที่ติดยาก : Compromised skin Grafts / Flaps การปลูกซBอมแซมเนื้อเยื่อท่ีเสี่ยงตBอการติดยาก (Compromised skin grafts and Flaps ) ควรรักษา

เสริมด(วย HBO Therapy ภายใน 4-6 ชั่วโมงหลัง

หัตถการเพ่ือเพ่ิมโอกาสการติดประสานของ Grafts and

Flaps ภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) อาจเปbนสาเหตุ

ให(เส(นเลือดฝอยท่ีได(รับบาดเจ็บจากการ reperfusion

ทําให(ออกซิเจนลดลง ปกติแล(ว Fibroblasts มีความ

ต(องการออกซิเจนอยBางน(อย 30- 40 mmHg ในการ

นําไปใช(สังเคราะห� collagen matrix เพ่ือสร(างเส(นเลือด

ข้ึนใหมB เม่ือทํา grafts จะใช(เวลา 2-3 วันในการสร(างเส(น

เลือดเข(าไปท่ีแผล ( wound bed ) ชBวงเวลานี้ skin

grafts ใหมBๆท่ีทําหัตถการอาจขาดออกซิเจนและเสี่ยงตBอ

การไมBติดกับแผลรับ HBO จะกระตุ(นให(มีการสร(างเส(น

เลือดข้ึนมาใหมB สBงเสริมให(มีการตอบสนองของ host ทํา

ให(มีออกซิเจนในบริเวณท่ีทํา grafts เพ่ิมข้ึนและชBวยลด

reperfusion injury ท่ีจะเกิดข้ึนกับ grafts และ flaps

เพ่ิมโอกาสในการหายของเนื้อเยื่อท่ีนําไปปลูกใหมB

43

HBO Therapy ควรทําทันทีท่ีผู(ปHวยฟ��นจากยาสลบ

และให(รักษา Bid. เปbนอยBางน(อย 3 วัน ตBอจากนั้นให(วัน

ละครั้ง จนประเมินได(วBาแผลอยูBในภาวะท่ีดีแล(ว หาก

grafts หรือ flaps ล(มเหลวและมีการวางแผนวBาจะต(อง

ทําผBาตัดใหมBควรทํา HBO Therapy วันละครั้งเพ่ือเปbน

การเตรียม wound bed กBอนท่ีจะทํา grafts ครั้งตBอไป

ประโยชน�ของ HBO

- เพ่ิมออกซิเจนในเนื้อเยื่อท่ีปลูกใหมB ลดการขาดเลือดและลดการอักเสบ - เพ่ิมการสร(างเนื้อเยื่อและหลอดเลือดใหมBในบริเวณแผล (Improve Oxygenation in marginally perfused tissue) - ลดความเสี่ยงการทํา graft หรือ flaps ซํ้าในผู(ปHวยท่ีมีภาวะเสี่ ยง ชBวยในการเตรียมเนื้อเยื่อเ พ่ือปลูกซBอมแซม - Enhanced production of growth factors and receptors

9. ภาวะกระดูกอักเสบตดิเช้ือเร้ือรัง :

Refractory Osteomyelitis Refractory Osteomyelitis เปbนการติดเชื้อเรื้อรัง

ของกระดูกท่ีเกิดข้ึนเปbนระยะเวลานานท้ังท่ีมีการให(ยา

ปฏิชีวนะและทําผBาตัดแล(วแตBไมBประสบผลสําเร็จ ปกติ

แล(ว chronic refractory osteomyelitis เปbนผลมา

จากการมีระดับของออกซิเจนท่ีบริเวณท่ีติดเชื้อตํ่า มีสิ่ง

แปลกปลอม การซึมผBานของเนื้อเยื่อไมBดี มีการอักเสบ

ขาดสารอาหาร การดูแลแผลไมBดีและเชื้อด้ือยา ปuจจัยอ่ืนๆ

ท่ีเก่ียวข(องกับสุขภาพของผู(ปHวย การท่ีผู(ปHวยไมBสามารถ

ปฏิบัติตามคําแนะนําได( ระดับของออกซิเจนในกระดูกท่ี

ติด เชื้ อพบวB า ตํ่ า เ กินกวB า ท่ีจะชB วยสB ง เสริ ม ให( เ กิ ด

กระบวนการหายของแผล การรักษาด(วย HBO ภายหลัง

จากท่ีให(การรักษาตามแผนปกติ แสดงให(เห็นวBาดีข้ึนเม่ือ

oxygen tension เพ่ิมสูงข้ึน ความสามารถในการกําจัด

เชื้อแบคทีเรียของเม็ดเลือดขาวดี ข้ึนในเชื้อจําพวก

Staphylococcus epidermis, Pseudomonas

aeruginosa, Escherichia coli และ Staph.

aureous หากอวัยวะอยูBในสภาวะท่ีขาดออกซิเจนจะไมB

สามารถกําจัดเชื้อเหลBานี้ด(วยกระบวนการ phagocytes

ได( ในสภาวะท่ีมีความเข(มข(นของออกซิเจนมากกวBา

100 mmHg จะทําให(กระบวนการ phagocytes

สามารถกําจัดเชื้อแบคทีเรียได(อยBางมีประสิทธิภาพ

HBO จะชBวยในการเสริมสร(าง fibroblast แตB

fibroblast ไมBสามารถสังเคราะห� collagen หรือ

เคลื่อนย(ายไปยังบริเวณท่ีบาดเจ็บได( ถ(าความเข(มข(นของ

ออกซิเจนตํ่ากวBา 30 mmHg HBO จะชBวยทําให(

กระบวนการสร(าง Fibroblast ได(ดี นอกจากนี้การสร(าง

เซลล�กระดูก (osteoclast ) ก็ข้ึนอยูBกับปริมาณของ

ออกซิเจนเชBนกัน การรักษาด(วย HBO ทําให(สภาวะ

แวดล(อมเหมาะสมท่ีสุดสําหรับ osteoclast ในการสร(าง

กระดูกใหมBแทนท่ีกระดูกตาย (necrotic bone)

อาการและอาการแสดง มักมีประวัติกระดูกหักชนิด

Open fracture ท่ีหายยาก มีหนองหรือสิ่งขับหลั่งจาก

44

โพรงกระดูก เปbนๆหายๆ บวม ปวดและอาจมีลักษณะผิด

รูป ภาพถBายทางรังสีจะพบมีกระดูกตายในบริเวณ

การรักษา การให(ยาปฏิชีวนะและการดูแลแผลท่ี

เหมาะสม การผBาตัดเพ่ือนํากระดูกท่ีตายออกตลอดท้ัง

การแก( ไขกระดูกท่ีหักหรือมีลักษณะผิดรูป การทํา

Transplant กระดูก ท่ีอาจทําให(ประสบผลสําเร็จมากข้ึน

ประโยชน�ของ HBO

- เ พ่ิมความเข(มของออกซิเจนในบริ เวณกระดูกท่ีติดเชื้อ (Increase oxygen diffusion distance) ทําให(มีปริมาณออกซิเจนเพียงพอตBอกระบวนการหายของแผล

- ยับยั้งการติดเชื้อแบคทีเรียและเสริมฤทธิ์ของยาปฏิชีวนะท่ีใช(ในการรักษา

- กระตุ(นการสร(างเส(นเลือดข้ึนมาใหมBในบริเวณกระดูกท่ีมีการติดเชื้อเรื้อรัง

10. การติดเช้ือและเนBาตายของเน้ือเย่ือ : Necrotizing soft tissue infections เชื้อท่ีเปbนสาเหตุ Necrotizing soft tissue infections ปกติเปbนเชื้อท่ีมีอยูBในธรรมชาติมีท้ัง anaerobic และ aerobic การติดเชื้อมักเกิดภายหลังจากการเกิด Trauma รอบๆบริเวณ มีวัสดุแปลกปลอมและหลังการผBาตัด รBางกายมักจะมีปuจจัยเอ้ือท่ีสBงเสริมให(เกิด เชBน เบาหวานหรือสาเหตุอ่ืนท่ีทําให(เกิดสภาวะของออกซิเจนตํ่าในอวัยวะท่ีเปbน แนวทางในการรักษาคือ การทําผBาตัดและให(ยาปฏิชีวนะตามระบบ สBวนการให( HBO เสริมเพ่ือผลในการทําลายเชื้อแบคทีเรียจากออกซิเจนท่ีมีปริมาณสูง สBงผลตBอการเจริญเติบโตของ anaerobic bacteria อาการแสดงทางคลินิกคือ tissue

necrosis discharge จะมีกลิ่นเหม็น มีการผลิตแก็ส (gas production) และมีการติดเชื้อติดตBอถึงกันภายใต(ผิวหนังโดยท่ีไมBสามารถสังเกตเห็น การติดเชื้อนี้ยากท่ีจะวินิจฉัยแยกออกจากการติดเชื้อ Clostridial อยBางรุนแรงจนกวBาจะได(ผลการตรวจ culture

Forms of Necrotizing Soft Tissue Infection ลักษณะของการติดเช้ือ

1. Crepitant Anaerobic Cellulitis - มีการติดเชื้อ Anaerobic ของเนื้อเยื่ออยBางเฉียบพลัน - Gas abscess (บางครั้งรู(จักกันในรูปของ Clostridial Cellulitis)

- สาเหตุนําให(เกิดโรคไมBได(เกิดจาก Clostridial toxin - ไมBได(เกิดกับ Deep fascia - มีการอักเสบท่ีบริเวณ Subcutaneous tissue - มักเกิดข้ึนใน 2 - 5 วัน - ปวดน(อยกวBา Necrotizing fasciitis - เปbนแผลท่ีมีกลิ่นเหม็นมาก ในผู(ปHวยท่ีไมBมีภาวะแทรกซ(อน การรักษาโดย

ทําการศัลยกรรมและการให(ยาปฏิชีวนะก็อาจเพียงพอ

แตBในผู(ปHวยท่ีมีสภาพเอ้ือตBอการติดเชื้อมากควรจะให(การ

รักษาเสริมด(วย HBO

45

2. Progressive Bacterial Gangrene

การติดเช้ือแบคทีเรียท่ีลุกลาม

- Subacute chronic dermal ulcer - ปกติมักจะพบท่ีบริเวณ abdomen หรือ Thoracic wall - อาจพบรอบๆบริเวณ Colostomy หรือ Ileostomy หรือใน chronic skin lesion - อาการแสดงท่ีสําคัญคือ เจ็บปวดอยBางรุนแรงและมีความรู(สึกไวมาก - ปกติรอยโรคจะปรากฏให(เห็นใน1-2 สัปดาห�ภายหลังการผBาตัด - มีปฏิกิริยาตอบสนองตามระบบเพียงเล็กน(อย - ตอนแรกๆแผลจะแดง บวม เปbนอยูBหลายวันแล(วเปลี่ยนเปbนสีมBวงอBอน - ถ(าเปbนมากข้ึนจะเปลี่ยนเปbนสีใส (สีเทาขุBน) dirty gray-brown หรือ yellow green เหมือนกับท่ีเห็นบนหนังของสัตว� - ไมBเกิดกับ Deep fascia - เชื้อท่ีทําให(เกิดโรคมีท้ัง Microaerobacterial หรือ anaerobic Non-hemolytic streptococcus และ staphylococcus aureus หรือในบางรายอาจพบ proteous ในบริเวณท่ีเกิด gangrene 1. Meleney’s Ulcer เหมือนกับ Bacteria Gangrene ยกเว(น - มีชBองเนื้อตาย (borrowing necrotic tract) เข(าไปในเนื้อเยื่อและฝuงตัวอยูBในบริเวณผิวหนังท่ีอยูBบริเวณหBางออกไป - มักพบภายหลังจากการผBาตัดตBอมน้ําเหลืองท่ีรักแร( ขาหนีบ และคอ - อาจพบหลังจาการผBาตัดลําไส(ใหญBหรือ Female genital tracts

2. Necrotizing fasciitis มักเกิดกับผู(ท่ีมีปuจจัยเสี่ยงอยูBกBอนเชBน เบาหวาน, alcoholism, parenteral drug abuse, อ(วน, โรคเก่ียวกับหลอดเลือดและขาดสารอาหาร - Severe deep infection เกิดข้ึนกับ Superficial และ deep fascia - มีการแพรBกระจายของ necrosis ไปตามแนวของ fascia อยBางรวดเร็ว ตามมาด(วยการเกิด necrosis บริเวณด(านในและท่ีผิวหนัง - สBวนใหญBจะเกิดกับสBวนปลายของอวัยวะ แขนหรือขา - ตําแหนBงอ่ืนๆท่ีอาจเกิดข้ึนได( เชBน abdominal wall, perianal and groin area และ Post-op wounds - ปกติจะติดเชื้อตรงบริเวณท่ีเกิดการช้ําบวม Trauma - อาการท่ีเกิดทันที คือ ปวดบริเวณท่ีติดเชื้อ - เนื้อเยื่อของผิวหนังบริ เวณท่ีมีการอักเสบ อาจจะเกิดรBวมกับ Erythema และ Cellulitis - จะมีห(อเลือดท่ีบริเวณผิวหนังเปbนสีน้ําเงินหรือสีน้ําตาล - มักเกิดข้ึนภายใน 1-4 วัน - มีสารคัดหลั่ ง ท่ี มีกลิ่นเหม็นเนBาออกมาเปbนจํานวนมาก - เม่ือผิวหนังเริ่มเปbนสีน้ําเงิน หรือดํา แสดงวBามีการกัดเซาะเข(าไปในผิวหนัง หรือ ชั้นใต(ผิวหนัง - อาจจะมีแก็สเกิดข้ึน - มีโอกาสสูงในการท่ีจะเกิด Toxemia

46

3. Fournier’s Gangrene - Necrotizing fasciitis - พบในผู(ปHวยท้ังหญิงและชาย เริ่มต(นจากเกิด

ความเจ็บปวดท่ีอวัยวะสืบพันธ�บริเวณ Scrotal หรือ

Vulva area

- อาการแสดงท่ีสําคัญมีลักษณะคล(ายคลึงกับ

Necrotizing fasciitis

ประโยชน�ของ HBO

- Increased oxygen tension and tissue with

improved cellular energy metabolism and

function เ พ่ิมการซึมผBานของออกซิเจน สBง เสริม

กระบวนการสร(างพลังงานของเซลล�

- ทําให(การตอบสนองตBอการหายของแผลดีข้ึน

- Improved oxygen ischemic / hypoxia tissue

beds

11. แผลไหม�จากความร�อนระยะเฉียบพลัน :

Acute Thermal Burns

ผู(ปHวยท่ีเปbนแผล Burn ควรได(รับการรักษาด(วย HBO ภายใน 24 ชั่วโมงแรก เพ่ือเปbนการปxองกันการเกิด Reperfusion injury, ลด fluid resuscitation, ลดการลุกลามของ Burn injury ชBวยลดจํานวนครั้งท่ีต(องทําผB า ตัดตบแตB งหลายๆ ท่ี ลดจํ านวนวันนอนอยูB ใ นโรงพยาบาลของผู(ปHวย และลดรอยแผลเปbนท่ีเกิดจาก Burn injury ไมBแนะนําให(สBงตBอผู(ปHวยเพ่ือมารักษาด(วย HBO แตBควรติดต้ัง Hyperbaric Chamber ไว(ในหนBวยท่ีดูแลผู(ปHวย Burn เพ่ือลดการติดเชื้อ ประโยชน�ของ HBO - จํากัดการสูญเสียน้ําในเนื้อเยื่อ - Increased oxygen diffusion distance สBงเสริมให(มีการซึมผBานออกซิเจนในเนื้อเยื่อ

- ล ด ก า ร ติ ด เ ชื้ อ บ ริ เ ว ณ แ ผ ล Reduce inflammation - สงเสริมให(แผลหายเร็วข้ึน - Decrease local tissue edema ลดการบวมของเนื้อเยื่อ

12. ป}ญหาแผลหายยาก : Problem Wounds

แผลท่ีไมBตอบสนองตBอการรักษาด(วยยาและการ

ผBาตัด เชBน แผลเบาหวาน แผลท่ีขาดเลือดจากเส(นเลือด

ผิดปกติ แผลช้ําบวมท่ีหายยากหรือแผล Amputation ท่ี

รักษาไมBหาย มักพบปuญหานี้ในวัยผู(ใหญB ผู(สูงอายุ จาก

ความเสื่อมสภาพของเซลล� ระบบไหลเวียนเลือดและ

สภาวะทางสุขภาพ ปuญหาของแผลคือ Hypoxia และ

Infection ซ่ึงการรักษาด(วย HBO สามารถแก(ปuญหานี้ได(

จากการใช( Subcutaneous oximetry วัดเพ่ือประเมิน

ภาวะขาดออกซิเจนของแผลท่ีมีปuญหา (Problem

wound) พบวBามี Tissue oxygen tensions ตํ่ากวBา 20

mmHg ไมBเพียงพอตBอกระบวนการหายของแผล มี

โอกาสติดเชื้อได(งBายและต(องทํา Amputation ในท่ีสุด

จากการสํารวจชาวอเมริกันประมาณ 12 ล(านคน

เ บ า ห ว า น ยั ง เ ปb น ส า เ ห ตุ ท่ี ทํ า ใ ห( ผู( ปH ว ย ต( อ ง ทํ า

Amputation ประมาณ 50-70% ของผู(ปHวยประเภท

Nontraumatic ท้ังหมด HBO ลดจํานวนผู(ปHวยท่ีต(องทํา

Amputation ลงได( จากการศึกษาของ Baroni

( Diabetic care 1987 ) กับกลุBมของผู(ปHวยท่ีมีแผล

บริเวณแขนขา พบวBา การรักษาด(วย HBO จะชBวยลดการ

Amputate จาก 40 % เหลือเพียง 11 % และจาก

การศึกษาของ Oriani ( J. of Hyperbaric Medicine

1992 ) ได(ศึกษาเก่ียวกับการใช( HBO ในผู(ปHวย Diabetic

47

gangrene ท่ีเท(า พบวBากลุBมผู(ปHวยท่ีให(การรักษาด(วย

HBO ประมาณ 95% บาดแผลหายดี มีเพียง 4.8%

เทBานั้น ท่ีต(องทํา amputation ในขณะท่ีกลุBมของผู(ปHวย

ท่ีไมBได(รับการรักษาด(วย HBO พบวBามีผู(ปHวยจํานวน 33%

ท่ีต(องทํา amputation (p<0.001) และจากการศึกษา

ของ Faglia กับกลุBมเปxาหมายและการสุBมตัวอยBางกับ

ผู(ปHวยท่ีต(องทําศัลยกรรมจํานวน 68 ราย พบวBามีผู(ปHวย

ในกลุBมท่ีให(การรักษาด(วย HBO จํานวน 3 ราย (8.6%)

ท่ีต(องทํา Amputation และกลุBมท่ีไมBได(รับการรักษาด(วย

HBO จํานวน 11 ราย (33%) ท่ีต(องทํา Major

amputation โดยมีผู(ปHวยท่ีต(องตัดขาตํ่ากวBาเขBา จํานวน

7 ราย และสูงกวBาเขBาจํานวน 4 ราย ความแตกตBางท่ี

สําคัญอยูBท่ี P- Value คือ 0.016 ดังนั้นจึงเห็นได(วBา

การรักษาผู(ปHวยท่ีเปbนแผลหายยากรBวมกับ HBO จะชBวย

สBงเสริมให(รBางกายสร(างกลไกในการตBอต(านเชื้อโรคและ

สBงเสริมให(เกิดกระบวนการหายของแผลได(ดี

Physiological effect of HBO

in wound healing

� Improve wound metabolism

- fibroblast replication and collagen synthesis

- epithelization

(this effect persisted at least 72 hr

post-treatment)

สาเหตุและผลกระทบ - มีความแตกตBางกันตามระดับของการติดเชื้อและการขาดเลือดไปเลี้ยงบริเวณแผล

- Hypoxia และ Ischemia เปbนปuญหาหลักท่ีทําให(แผลไมBหาย - Hypoxia ยังไปยับยั้งไฟโบรบลาสต�ท่ีสร(าง Collagen fibers และการสร(าง Capillary - Leucocytes ต(องการออกซิเจน 30-40 mmHg ในการทําลายเชื้อโรคในแผลท่ีขาดออกซิเจนจะติดเชื้อได(งBาย - การไหลเวียนท่ีไมB ดี ทําให(บวม และขาดออกซิเจน

ประโยชน�ของ HBO - HBO สBงเสริมการสร(างเส(นเลือดใหมBในบริเวณ

แผล - ปริมาณออกซิ เจน ท่ี เ พ่ิม ข้ึนในบริ เวณแผล

สBงเสริมการสร(าง collagen - HBO ทําให( Oxygen tension เพ่ิมข้ึนมาก ทํา

ให(เม็ดเลือดขาวกําจัดเชื้อโรคได(ดี ลดการติดเชื้อ - ในรายท่ีมีภาวะ Venous stasis, Arterial

Insufficiency ulcers HBO มีประโยชน�ในการเตรียมแผลเพ่ือทํา skin grafts - การบริหารจัดการอ่ืนๆท่ีสําคัญรBวมด(วย เชBน ยา

ปฏิชีวนะ การดูแลแผลท่ีเหมาะสม การควบคุมน้ําตาลในเลือด การให(วิตามิน A เสริมสร(างคอลลาเจน และอ่ืนๆ มีความจําเปbน - Revascularization surgical มีความจําเปbนท่ี

ต(องดําเนินการเพ่ือแก(ไขการอุดตันของเส(นเลือดใหญB - HBO ไมBสBงเสริมให(แผลปกติหายเร็วข้ึน การรักษา ให( HBO 2-2.4 ATA วันละ 1-2 ครั้ง จํานวน 20-40 ครั้ง หรือจนมี granulation ในแผลดี คBาออกซิเจน บริเวณแผลเม่ือวัดด(วย TCPO2 มีคBาต้ังแตB 40 mmHg ข้ึนไป

48

13. ฝ�ในสมอง : Intracranial Abscess สาเหตุ เกิดได(จากการอักเสบ ติดเชื้อลุกลามจากโพรงไซนัส กะโหลกศีรษะและการติดเชื้อท่ี อ่ืนๆ จากท่ัวรBางกายได( มักพบจํานวนมาก ทําความเสียหายตBอเนื้อสมอง การเจาะหรือการผBาตัดเพ่ือระบายหนองออกมักทําได(ยาก การให(ยาปฏิชีวนะมักไมBคBอยได(ผลมากนัก การทําลายเชื้อแบคทีเรียต(นเหตุของเม็ดเลือดขาวไมBมีประสิทธิภาพจากการท่ีในบริเวณฝ�ขาดออกซิเจนหรือมีตํ่ามาก อัตราการเสียชีวิตของผู(ปHวยด(วยโรคนี้มีสูงจึงมีความจําเปbนต(องให(การดูแลผู(ปHวยอยBางใกล(ชิด เชBน ผู(ปHวยท่ีเปbน Multiple abscess ในตําแหนBงท่ีอยูBลึก หรือตําแหนBงท่ีสําคัญ ผู(ปHวยท่ีมีปuญหาเก่ียวกับระบบ immune หรือผู(ปHวยท่ีมีอาการเลวลงท้ังๆ ท่ีได(ให(การรักษาโดยการผBาตัดและให(ยาปฏิชีวนะอยBางดีแล(ว ประโยชน�ท่ีได(จาการรักษาเสริมด(วย HBO therapy มีดังตBอไปนี้ ประโยชน�ของ HBO - ความเข(มข(นของออกซิเจนท่ีเพ่ิมข้ึนไปยับยั้ง flora ท่ีพบในฝ� (anaerobic) - HBO สามารถลดการบวมท่ีบริเวณรอบๆสมองได( - สBงเสริมให( Host มีกลไกในการปxองกันรBางกายดีข้ึน - เปbนประโยชน� กับผู(ปH วย ท่ี เปbน skull osteomylelitis รBวมด(วย ควรพิจารณาให(การรักษาผู(ปHวยด(วย HBO กับผู(ปHวยท่ีมีสภาวะดังตBอไปนี้ - จํานวนฝ�มาก Multiple abscess - ฝ� อยูB ใน ท่ีลึ กหรื อ เสี่ ย งตB อการ ทําหัตถการ Abscesses in deep or dominant location - ผู(ปHวยมีข(อจํากัดทางการรักษา Compromised host

- ตําแหนBงท่ีจะทําผBาตัดเปbนตําแหนBงท่ีไมBควรทํา ( Contraindicated หรือบริเวณท่ีมีความเสี่ยงสูง ) - ผู(ปHวยท่ีทําผBาตัดและให(ยาปฏิชีวนะแล(ว ไมBมีการตอบสนองท่ีดี หรือผู(ปHวยมีอาการเลวลง HBO treatment อาจจะให(ได(วันละ 1–2 ครั้ง จํานวนครั้งในการรักษาข้ึนอยูB กับการตอบสนองของผู(ปHวย วิเคราะห�ได(จากภาพการฉายรังสี การรักษาด(วยวิธีนี้โดยเฉลี่ยประมาณ 13-20 ครั้ง

14. ภาวะประสาทหูเสื่อมเฉียบพลัน : Sudden

Sensorineural Hearing Loss ภาวะประสาทหูเสื่อมเฉียบพลันท่ีทําให(สูญเสียการได(ยิน (Sudden Sensorineural Hearing Loss) พบวBาร(อยละ ๘๕ - ๙๐ เกิดข้ึนโดยไมBทราบสาเหตุ สBวนใหญBพบในผู(ปHวยกลุBมอายุ ๔๐ - ๗๐ ป� มักเปbนข(างใดข(างหนึ่ง สันนิษฐานวBาอาจมีสาเหตุได(จากภาวะตBอไปนี้ ๑. การติดเชื้อไวรัส เชBน โรคหัด คางทูม งูสวัด ท่ีเปbนต(นเหตุลุกลามให(ประสาทหูอักเสบ ๒. หลอดเลือดแดง ท่ีหูชั้ นในตีบตัน ทําให(ประสาทหูขาดเลือดและออกซิเจนทําให(สูญเสียหน(าท่ี ๓. การรั่วของน้ําในหูชั้นใน (Perilymphatic fistula) อาจเกิดจากการสั่งน้ํามูกแรงๆ ไอหรือเบBงแรงๆ หรือการท่ีมีความดันในสมองสูงข้ึน ทําให(ประสาทหูเสื่อมตามมา ๔. การเจ็บปHวย เชBน ได(รับบาดเจ็บท่ีศีรษะ เนื้องอก หูชั้นในติดเชื้อ พิษจากยาบางชนิดและจากสารพิษ เชBน ยาจําพวก Salicylate, Streptomycin เปbนต(น สBวนใหญBผู(ปHวยจะมีอาการนํามาด(วยหูอ้ือ การได(ยินลดลง มีเสียงดังในหูคล(ายมีจิ้งหรีดหรือจักจั่น อาจมีอาการเวียนศีรษะรBวมด(วย เม่ือมาพบแพทย�แล(วถ(าตรวจ

49

ด(วย Audiogram มักพบวBา การได(ยินลดลงมากกวBา ๓๐ เดซิเบล ต้ังแตB ๓ ความถ่ีข้ึนไปในข(างท่ีเปbน การรักษา สBวนใหญBไมBมีการรักษาจําเพาะแพทย�มักให(การรักษาแบบประคับประคองดังนี้ (๑) รักษาตามสาเหตุท่ีเปbน สBวนใหญBไมBสามารถรักษาให(คืนเปbนปกติได( (๒) การรักษาตามอาการ เชBน ให(ยาลดการอักเสบของประสาทหูพวก สเตียรอยด� โดยการให(รับประทาน หรือฉีดผBานเยื่อแก(วหูเข(าในหูชั้นกลาง การให(ยาขยายหลอดเลือด (Vasodilator) เพ่ือให(เลือดไปเลี้ยงหูชั้นในมากข้ึน (๓) การรักษาด(วย HBO พบวBาได(ผลดี แตBควรได(รับในระยะแรกๆท่ีมีอาการ HBOจะไปชBวยเพ่ิมปริมาณออกซิเจนท่ีหูชั้นใน (O2 Concentration) และมี High O2 Supply ใน Cochlea ลดการเสื่อมของเซลล�ประสาทหูท่ีขาดเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยง เสริมจากการรักษาปกติ

50

บทท่ี 5 การดูแลผู�ที่ได�รับการบําบัดด�วยออกซิเจนความดันบรรยากาศสูง

ผู(ทําหน(าท่ีในการให(การดูแลผู(ปHวยท่ีได(รับการ

บําบัดด(วยออกชิเจนแรงดันสูงจะต(องมีความรู(เก่ียวกับสภาวะแวดล(อมของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงและต(องผBานการอบรมความรู(เก่ียวกับเทคโนโลยีของห(องปรับบรรยากาศ มีความสามารถในการให(ความชBวยเหลือผู(ปHวยท้ังทางด(านรBางกายและจิตใจเพราะหนBวยงานของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะมีความแตกตBางจากหนBวยงานท่ีให(บริการการรักษาด(วยวิธีอ่ืนๆ ทักษะทางการพยาบาล มีความจําเปbนในการประเมินสภาพผู(ปHวยกBอนการรักษา ระหวBางการรักษาและภายหลังจากการรักษา นอกจากนี้พยาบาลท่ีปฏิบัติงานกับห(องปรับบรรยากาศจะต(องเปbนผู(ท่ีมีความเชี่ยวชาญในเรื่องของการดูแลแผลและปuญหาท่ีมีสBวนเก่ียวข(องกับการหายของแผลอีกด(วย สิ่ง ท่ีผู( ดูแลจะต(องพิจารณากBอนท่ีจะให(การรักษาพยาบาลผู(ปHวยด(วยห(องปรับบรรยากาศคือปฏิกิริยาระหวBางออกซิเจนแรงดันสูง (Hyperbaric Oxygen: HBO) กับยาท่ีผู(ปHวยได(รับอยูBในขณะนั้น ยาบางชนิดสามารถใช(รBวมกับการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูงได(โดยไมBมีภาวะแทรกซ(อน แตBยาบางชนิดเปbนข(อห(ามในการใช(ขณะท่ีให(การรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง เชBนยาจําพวก Chemotherapeutic agent ได(แกB Doxorubicin (Adriamycin),Bleomycin,Disulfiram(Antabuse), Cis-Platinumและ Mafenide acetate (Salfamylon) ผู(ปHวยท่ีใช(ยาเหลBานี้หรือมีประวัติวBาเคยใช(ยาเหลBานี้ จะต(องมีการประเมินภาวะแทรกซ(อนท่ีอาจจะเกิดข้ึนกับผู(ปHวยกBอนท่ีจะให(การรักษา หรือมีระยะเวลาหลังการใช(ยากBอนทําการรักษาด(วย HBO

Chemotherapeutic agent เชBน Adriamycin, Bleomycin และ Cis-Platinum เม่ือมีการเปลี่ยนแปลงแรงดันของออกชิเจนจะทําให(เกิดผลกระทบตBอผู(ปHวยเชBน เม่ือรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง ยา Adriamycin อาจทําให(เกิดพิษตBอหัวใจ (Cardiotoxic) ยานี้จะถูกกําจัดให(หมดไปโดยระบบกลไกของรBางกายภายใน 24-48 ชั่วโมง ดังนั้นเพ่ือความปลอดภัยในการรักษา ควรให(การรักษาผู(ปHวยด(วยออกซิเจนแรงดันสูง ภายหลังจากได(รับยาอยBางน(อย 7 วัน ซ่ึงผลของออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) สBวนหนึ่งจะไปชBวยในการรักษาเนื้อเยื่อท่ีถูกทําลายจากการได(รับยาได(ด(วย

Bleomycin เปbนยาท่ีใช(ในการรักษามะเร็งท่ัวๆไปและมะเร็งตBอมน้ําเหลือง (Lymphoma) จากการศึกษาแสดงให(เห็นวBาเม่ือความเข(มข(นของออกซิเจนเพ่ิมข้ึนถึงระดับ 32 % ตามด(วยการให(ยา Bleomycin สามารถทําให(เกิด Interstitial pneumonitis อยBางรุนแรง อาจทําให(ผู(ปHวยถึงกับเสียชีวิตได( และสามารถทําให(เกิด Pulmonary Oxygen Toxicity ได(

Cis-Platinum เปbนยาท่ีใช(ในการรักษาโรคมะเร็ง ผลของยาจะไปรบกวนการสังเคราะห� DNA ซ่ึงจะทําให(เกิดความลBาช(าในการสังเคราะห� Collagen และการสร(าง Fibroblast เม่ือให(ยารBวมกับการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง(HBO) อาจทําให(เกิดผลกระทบ

51

ตBอเซลล�ของเนื้อเยื่อมากข้ึน มีผลทําให(เกิดการขัดขวางการหายของแผล ในกรณีท่ีเกิดเหตุฉุกเฉิน เชBน คาร�บอนมอนอกไซด�เปbนพิษ (CO Poisoning), Necrotizing Fasciitis. และโรคจากการดําน้ํา เปbนต(น การให(การรักษาผู(ปHวยด(วยออกซิเจนแรงดันสูง(HBO) อาจจะได(รับประโยชน�มากกวBาความเสี่ยงท่ีอาจเกิดจากผลกระทบจากการใช(ยา

Antabuse เปbนยาท่ีต(องพิจารณาเปbนอันดับ

ต(นๆ เพราะผลของยาอาจจะไปทําให(เกิดการ Block ท้ัง

Central และ pulmonary Oxygen Toxicity ซ่ึงพบใน

เวลาตBอมาวBาผลของยาจะไปยับยั้งการผลิต Superoxide

dismutase(SOD) ซ่ึงเปbนสารท่ีรBางกายสามารถผลิตข้ึน

ได( เองตามธรรมชาติเ พ่ือใช( ในการปxองกันการเกิด

ออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen toxicity) ในกรณีท่ีเกิด

เหตุการณ�ฉุกเฉิน เชBนคาร�บอนมอนอกไซด�เปbนพิษ (CO

Poisoning) ควรให(การรักษาผู(ปHวยด(วยออกซิเจนแรงดัน

สูง (HBO) 1 ครั้ง ซ่ึงไมBนBาจะทําให(เกิดปuญหาอะไรกับ

ผู(ปHวย ห(ามใช(กับผู(ปHวยท่ีต(องรักษาด(วย HBO ติดตBอกัน

หลายครั้ง

Salfamylon เปbนยาฆBาเชื้อแบคทีเรียท่ีใช(ทา

ภายนอกเพ่ือปxองกันการติดเชื้อในผู(ปHวยท่ีเปbนแผลไฟไหม(

(Burn) ตัวยาจะมีสBวนประกอบของ Carbonic

Anhydrase inhibitor ซ่ึงจะมีผลทําให(หลอดเลือดสBวน

ปลายขยายตัว (Peripheral vasodilation) และเม่ือไป

รวมกับการเกิด Central vasoconstriction ท่ีเปbนผลมา

จากการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูงด(วยแล(วจะเปbน

สาเหตุทําให(เกิดภาวะแทรกซ(อนท่ีไมBดีตามมาถ(าผู(ปHวย

จําเปbนต(องได(รับการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง ให(

เปลี่ยนมาใช( Silver sulfadiazine แทน

วิธีการให(ยาแกBผู(ปHวยท่ีได(รับการรักษาด(วย

ออกซิเจนแรงดันสูง คือ การให(ยาทางปากและการให(

ยาทางหลอดเลือด (IV) เนื่องจากผลของการหดตัวของ

หลอดเลือดจะทําให(การดูดซึมของยาช(าลงเม่ือให(ยาทาง

กล(ามเนื้อ (IM) และใต(ผิวหนัง

ผลกระทบของการรักษาผู(ปHวยด(วยออกซิเจน

แรงดันสูงท่ีมีตBอการทํางานของหัวใจท่ีสําคัญมี 2ประการ

คือ หัวใจเต(นช(าลง (Bradycardia) และการลดความเร็ว

ในการนํากระแสไฟฟxาหัวใจ ในเบ้ืองต(นจะทําให(เกิดผล

กระทบอยBางกว(างขวางตBอการให(ยาในกลุBมท่ีใช(รักษา

โรคหัวใจ และ Antiarrythmias ซ่ึงอาจทําให(เกิด

Bradycardia และ Arrythmias รBวมกับการรักษาด(วย

ออกซิเจนแรงดันสูงได( ผู(ปHวยทุกรายท่ีได(รับยารักษา

โรคหัวใจควรได(รับการดูแลอยBางใกล(ชิดระหวBางการ

รักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง

ผู(ปHวยท่ีอยูBในระหวBางการได(รับยา Digitalis

glycosides ต(องคอยเฝxาสังเกตอาการผิดปกติอยBาง

ใกล(ชิด เชBน อBอนเพลีย กล(ามเนื้ออBอนแรง ซึมเศร(า เหง่ือ

ออกมาก ปวดศีรษะ มึนงง ความดันโลหิตตํ่า สายตา

พรBามัว เบ่ืออาหาร คลื่นไส( อาเจียน ท(องเสีย หรือปวด

บริเวณใบหน(า (Facial neuralgias ) ภายหลังจากผู(ปHวย

ทํา EKG เรียบร(อยแล(ว ควรสังเกตการเปลี่ยนแปลง

เชBน อัตราการเต(นของหัวใจ (น(อยกวBา 60 ครั้งตBอนาที )

จังหวะการเต(นและการเกิด Arrythmias

ผู�ป�วยเบาหวาน ท่ีต(องเข(ารับการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ต(องดูแลให(ผู(ปHวยได(รับ Insulin ตามท่ีแพทย�สั่งและต(องตรวจดูระดับน้ําตาลในเลือด ในกรณีท่ีผู(ปHวยเปbนเบาหวานชนิดพ่ึงอินซูลิน เม่ือ

52

อยูBในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงอาจเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า (Hypoglycemia) และบางรายอาจถึงชักได( ซ่ึงสันนิษฐานได(วBาอาจเกิดจากการเข(าไปยับยั้ง Anti-insulin hormone (Somatotropic hormone) และ glucagons ดังนั้นผู(ปHวยท่ีเปbนเบาหวานและจําเปbนต(องได(รับการบําบัดด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง จะต(องมีระดับน้ําตาลในเลือดอยBางน(อย 120 mg% กBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ถ(าสามารถทําได(ควรให(ผู(ปHวยรับประทานอาหารกBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ถ(ามีข(อบBงชี้วBาอาจเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า (Hypoglycemia) ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ให(หยุดการให(อินซูลิน ไว(กBอนจนกวBาจะเสร็จสิ้นการรักษา(ให(ภายหลังออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง) ถ(าน้ําตาลในเลือดของผู(ปHวยยังคงลดตํ่าลงอยBางตBอเนื่อง ควรพิจารณาในการปรับขนาด (Dosage) ของอินซูลิน ท่ีให(แกBผู(ปHวยในระหวBางการรักษา

Anticonvulsants เปbนยาท่ีใช(ในการปxองกันชัก แตBไมBสามารถท่ีจะปxองกันการชักท่ีเกิดจากออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen Toxicity) ได( ถ(าทราบวBาผู(ปHวยมีประวัติเคยชักและเคยได(รับยาปxองกันชัก ให(ลดระดับยาของผู(ปHวยลง แตBจะต(องเพ่ิมการดูแลผู(ปHวยอยBางใกล(ชิดและคอยสังเกตอาการแสดงของออกซิเจนเปbนพิษในขณะให(การรักษา เพราะบางครั้งผู(ปHวยอาจไมBมีอาการเตือนลBวงหน(ามากBอน

ยากระตุ�นระบบประสาทสBวนกลาง (Central Nerveous System Stimulants) เชBน Amphetamines, Caffeine เปbนต(น จะเกิดปฏิกิริยาตอบสนองท่ีไมBดีตBอออกซิเจน เม่ืออยูBในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงอาจทําให(ผู(ปHวยเกิดออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen toxicity) ได(

Acetazolamide เปbน Carbonic anhydrase

inhibitor ผลของยาจะไปเพ่ิมอัตราการไหลเวียนของเลือด โดยการปxองกันไมBให(หลอดเลือดหดตัวจากออกซิเจน เม่ืออยูBภายใต(แรงดันบรรยากาศสูง จะเปbนสิ่งชักนําให(ผู(ปHวยสามารถเกิดออกซิเจนเปbนพิษได( และไมBควรใช( กับผู(ปHวยท่ีจําเปbนต(องรักษาท่ีระดับความลึกมากกวBา 2 ATA นอกจากนี้ Glaucoma eye drops ก็เปbน Carbonic anhydrase inhibitor เชBนเดียวกัน ดังนั้นกBอนนํามาใช(ควรประเมินสภาพของผู(ปHวยรBวมด(วย

ยาแก�ปวด (Narcotic analgesics) ท่ีใช(กับ

ผู(ปHวยท่ีมีอาการเจ็บปวดปานกลางหรืออยBางรุนแรงท่ี

จํ า เปb นต( อ ง ได( รั บการรั กษาด( วยห(องปรั บแรง ดัน

บรรยากาศสูง โดยปกติแล(ว Narcotic drugs จะมีฤทธิ์

กดการหายใจและลดปฏิกิริยาการรับรู(ของ Medullary

center ตBอคาร�บอนไดออกไซด� เม่ือรวมกับผลของ

ออกซิเจนแรงดันสูง(HBO) ท่ีกดการหายใจด(วยแล(ว อาจ

นําไปสูBภาวะท่ีทําให(ปริมาณของคาร�บอนไดออกไซด�

สูงข้ึน จนเปbนเหตุท่ีทําให(หลอดเลือดขยายตัวและ

สBงเสริมให(เกิด ออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen toxicity) ได(

นี่คือเหตุผลวBาทําไมต(องใช( Narcotic analgesics ใน

ปริมาณท่ีมีผลตBอผู(ปHวยน(อยท่ีสุด

Nicorette nicoderm และยาท่ีมีสรรพคุณ

คล(ายกันนี้ เปbนสิ่งท่ีใช(แทนการสูบบุหรี่ สามารถทําให(

เกิดปuญหากับผู(ปHวยได( 2 ประการคือ

53

ประการแรก นิโคติน เปbนสาเหตุท่ีทําให( หลอด

เลือดบริเวณอวัยวะสBวนปลายหดตัวเม่ือรวมกับผลของ

ออกซิเจนแรงดันสูง ในบางคนจะพบปฏิกิริยา

Raynaud,s syndrome type โดยมีการบันทึกไว(

ภายหลังเสร็จสิ้นจากการรักษา

ประการท่ีสอง ผลข(างเคียง (Side effect) ของ

การได(รับนิโคตินมากเกินไป (Nicotine overdose) อาจ

ทําให(เกิดอาการแสดงตBางๆ เชBน คลื่นไส( อาเจียน หัว

ใจเต(นผิดจังหวะ หัวใจเต(นเร็ว น้ําลายออกมาก ปวด

ศีรษะ มึนงง ความดันโลหิตตํ่า ความดันโลหิตสูง ชัก

และอาจเสียชีวิตได( แนะนําให(งดใช(กBอนการบําบัดด(วย

ออกซิเจนแรงดันสูงเปbนเวลาอยBางน(อย 2 ชั่วโมง

Steroids จะไปเพ่ิมความเสี่ยงท่ีจะทําให(เกิด

การชักจากออกซิเจนเปbนพิษ นอกจากนี้ Steroids จะไป

ทําให(ระยะเวลาการหายของแผลนานมากกวBาเดิมแตBถ(ามี

ความจําเปbนท่ีจะต(องรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง ก็ต(องมีการประเมินดูวBาจะสามารถลด

ขนาดของ Steroids ลงได(หรือไมB

การประเมินรBางกาย

กBอนท่ีจะให(การบําบัดผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง ผู(ปHวยต(องได(รับการตรวจรBางกายอยBาง

ละเอียด ให(ครอบคลุมถึงผลกระทบตBางๆจากการท่ีผู(ปHวย

ต(องอยูBภายใต(สภาวะของออกซิเจนแรงดันสูง(HBO)

นอกจากนี้ยังมีการประเมินแบบพิเศษตBางๆ ท้ังในขณะให(

การรักษา และภายหลังจากการรักษา เพ่ือนําข(อมูลท่ีได(

เหลBานี้ไปใช(ในการประเมินถึงประสิทธิภาพของตารางท่ี

ใช(ในการรักษา

การตรวจหู การตรวจรูปรBางลักษณะของหูประกอบด(วย

การตรวจใบหู ชBองหูและเยื่อแก(วหู กBอนท่ีจะใช(

Otoscope ควรตรวจดูใบหู ชBองหู ลักษณะของหูด(าน

นอกและการผิดรูป รอยท่ีผิวหนัง บวม ตึง การอักเสบ

เสียงกรอบแกรบ หรือสีผิว

ภายหลังการตรวจและคลําดูใบหู และเนื้อเยื่อ

รอบๆ เรียบร(อยแล(ว ให(ใช( Otoscope สBองดูเยื่อแก(วหู

ท่ีอยูBภายในโดย ใช( Ear Speculum อันใหญBท่ีสุดท่ีใสB

แล(วมองเห็นได(ชัดเจนแตBไมBทําให(ผู(ปHวยรู(สึกอึดอัด จัด

ศีรษะของผู(ปHวยให(อยูBในตําแหนBงท่ีสามารถใสBเครื่องมือได(

ทําให(ชBองหูตรง โดยการดึงใบหูไปข(างหลังแล(วยกข้ึน

เบาๆ ตรวจดูหูชั้นนอกโดยสังเกตดูขนท่ีมีมากกวBาปกติ ข้ี

หู อาการแดง และมีอะไรอุดตันในชBองหูหรือไมB ผู(ปHวยท่ีมี

ข้ีหูอุดตัน ทําให(มองไมBเห็นเยื่อแก(วหู ให( Irrigate ด(วยน้ํา

ผสม Hydrogen peroxide โดยทําให(น้ําท่ีผสมมี

อุณหภูมิเทBากับอุณหภูมิรBางกายกBอนท่ีจะ Irrigate

ข(อห(ามคือ ห(ามทํากับผู(ปHวยท่ีเยื่อแก(วหูฉีกขาด

หรือหูชั้นกลางอักเสบ (Otitis media)

ข้ันตอนการทํา Ear Irrigation

1. เตรียมอุปกรณ�ให(พร(อม ประกอบด(วย

basin, Syringe ( bulb Syringe, rubber bulb

Syringe, Pomeroy Syringe,) Otoscope, Towel

2. อธิบายให(ผู(ปHวยทราบ

3. จับ basin แนบศีรษะใต(ใบหูด(านท่ีจะทํา

54

4. ทําความสะอาดบริเวณใบหูและชBองหูกBอนท่ีจะทําการ Irrigate เพ่ือปxองกันสิ่งสกปรกเข(าไปภายในชBองหู 5. อุBนน้ํายาท่ีจะ Irrigateให(มีอุณหภูมิเทBากับรBางกาย 6. ทําให(ชBองหูตรง โดยการดึงใบหูไปด(านหลังแล(วยกข้ึน 7.วาง Syringe ท่ีชBองหู ดูวBามีอะไรมาอุดก้ันไมBให(น้ําไหลออกจากชBองหูหรือไมB 8.Irrigate เบาๆ โดยฉีดน้ําให(ไหลผBานไปท่ีด(านบน เข(าไปถึงสBวนหลัง ด(านในของผนังชBองหูเพ่ือเปbนการปxองกันเยื่อแก(วหู 9. ให(สังเกตอาการวิงเวียน ปวด คลื่นไส( และตกใจกลัวของผู(ปHวย 10.น้ํายาท่ีใช(ในการIrrigateไมBควรเกิน 500 cc การทํา Irrigate บางครั้งไมBสามารถทําให(ข้ีหูไหลออกมาได(อาจจําเปbนต(องใช(ยาท่ีทําให(ข้ีหูอBอนตัว (Cerumenex, debrox, Colace, mineral oil) หรือต(องเอาออกโดยการใช( Curette เล็กๆ หรือไม(แคะหูเอาข้ีหูออก แตBต(องให(เจ(าหน(าท่ีท่ีมีความชํานาญเปbนผู(ทําให( เพราะอาจจะไปทําอันตรายกับเยื่อแก(วหูได(

ภาวะแทรกซ(อนท่ีพบได(บBอยท่ีสุดจากการรักษา

ด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง คือการบาดเจ็บจาก

ความดัน(Barotrauma) ซ่ึงสามารถแบBงระดับความ

รุนแรงได(จากอาการท่ีเกิดข้ึนกับเยื่อแก(วหูจาก Wallace

Teed M.D. (ดังตาราง )

หัวใจและปอด (Cardiopulmonary) กBอนท่ีจะให(การบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBOT) ผู(ปHวยทุกรายจะต(องถBายภาพรังสีทรวงอก(CXR) เพ่ือประเมินดูความผิดปกติของปอดและหัวใจ จะใช(ทBา Posteroanterior และ Right Lateral เพ่ือตรวจดูความผิดปกติของปอด Mediastinal และ Cardiac disease พร(อมกับการดู Pneumothorax, Cysts, Pleural effusion, Fibrosis, Cilicosis, Neoplasmas, Cor pulmonale, และ Congestive heart disease. ท้ังหมดนี้จะเปbนข(อห(ามในการบําบัดด(วยออกซิเจแรงดันสูง และควรได(รับการประเมินกBอนการบําบัด ถึงแม(วBาการตรวจคลื่นไฟฟxาหัวใจ(EKG)อาจจะไมB มีความจํ าเปbนจะต(องทําสําหรับการบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูง แตBก็ควรทําในผู(ปHวยท่ีมีข(อบBงชี้ท่ีจะต(องให(การดูแลเปbนพิเศษ เชBน ผู(ปHวยท่ีเคยมีประวัติ

ตาราง Teed Scale

Teed 0 มีอาการปวดแตBไมBมีอาการแสดง

Teed 1

แดง Erythema หรือ injection รอบๆ

handle of the malleus.

Teed 2

Erythema หรือ injection ของเยื่อแก(วหู

ท้ังหมด

Teed 3 Hemorrhage เข(าไปในเน้ือเยื่อ จะเห็นเปbน

แบบ bright red patches

Teed 4

จะเห็นเยื่อแก(วหูเปbนสีนํ้าเงินเข(มหรือดํา

เน่ืองจากมีเลือดเข(าไปในหูช้ันกลางซ่ึงอาจจะ

เกิดจากมีการฉีกขาดเกิดข้ึน

Teed 5 เยื่อแก(วหูฉีกขาด (Perforate)

55

เปbนโรคหัวใจ ผู(ปHวยท่ีมีอายุมากกวBา 50 ป�เพ่ือให(ทีมพยาบาลของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงได(ทราบถึงสถานภาพข้ันพ้ืนฐานของโรคหัวใจของผู(ปHวย ซ่ึงจะชBวยในการวินิจฉัยความผิดปกติในระยะแรกและการวินิจฉัยในข้ันตBอไป ผู(ปHวยท่ีได(รับการรักษาครั้งแรก ท่ีมีผลของคลื่นไฟฟxาหัวใจผิดปกติ มีประวัติเปbนโรคหัวใจ หรือผู(ปHวยท่ีมีการตอบสนองตBอออกซิเจนผิดปกติเม่ืออยูBภายใต(ความดัน ควรได(รับการดูแลอยBางใกล(ชิดเม่ืออยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ผู(ปHวยท่ีมีประวัติวBาเปbน Congestive Heart Failure (CHF) หรือพบจากการถBายภาพรังสีทรวงอก การตรวจคลื่นไฟฟxาหั วใจ หรือจากการทํา Echocardiogram ถ(าจากการประเมินพบวBามี Injection เพียงเล็กน(อยก็อาจจะกลายเปbน CHF มากข้ึนจากการตอบสนองตBอออกซิเจนแรงดันสูง สิ่งเหลBานี้จะชBวยให(ทีมงานของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง สามารถตัดสินใจเก่ียวกับผลประโยชน�กับความเสี่ยงท่ีผู(ปHวยจะได(รับและการเตรียมการให(ยาผู(ปHวยท่ีมารับการรักษาได(อยBางเหมาะสม ผู(ปHวยท่ีคาดวBาจะต(องรักษาเปbนเวลานานๆควรทําการตรวจการทํางานของปอด(Pulmonary Function Test: PFT) ไว(เปbนข(อมูลข้ันพ้ืนฐาน กBอนท่ีจะเริ่มให(การรักษา การตรวจการทํางานของปอดใช(การวัดหาปริมาตรความจุของปอด (Lung Volume) และ Lung capacity การไหลเวียนของอากาศท่ีลดลงแสดงให(ทราบวBาเปbน obstructive Lung disease และถ(าปริมาตรลดลงจะแสดงให(ทราบวBาผู(ปHวยอยูBในภาวะ restrictive disease แผล (Wounds) การประเมินแผลเบ้ืองต(นมีความสําคัญมากเพ่ือเปbนการประเมินกระบวนการหายของแผลและเปbนแนวทางในการรักษา แผลสามารถแบBงออกได(เปbนหลาย

ชนิด โดยการพิจารณาจาก สี ความลึกของแผล จากการใช( Ulceration scale

การบรรยายลักษณะของแผลควรบอกถึง ตําแหนBงของแผลตาม Anatomy (สBวนปลาย, ตําแหนBงท่ีสําคัญหรือตําแหนBงท่ีเห็นได(ชัด) ขนาด (กว(าง / ยาว / ลึก) เปbนโพรง เปbนชBอง หรือเปbนแผลท่ีมีขอบชัดเจน แผลมีทBอระบาย มีวัตถุแปลกปลอม (Sutures, Staples, หรือ Environmental debris) ปวด อุณหภูมิ และพยาธิสภาพ โภชนาการ (Nutrition) การประเมินภาวะโภชนาการของผู(ปHวยเปbนสิ่งท่ีจําเปbน เพราะการดูผู(ปHวยจากลักษณะภายนอกไมBสามารถบอกเราได(วBาผู(ปHวยได(รับสารอาหารครบถ(วนหรือไมB ภาวะทุโภชนาการ เปbนสาเหตุหนึ่งท่ีพบได(บBอยท่ีสุดท่ีทําให(แผลหายช(า ผลตรวจจากห(องทดลอง (lab) เชBน Total protein, Serum albumin และ Hematocrit เปbนตัวบBงชี้ท่ีจะต(องประเมินและต(องตรวจดูเปbนประจํา ถ(าผลการตรวจผิดปกติ ผู(ปHวยควรได(รับการประเมินจากนักโภชนาการและให(นักโภชนาการเปbนผู(กําหนดรายการอาหารให(

การตรวจอ่ืนๆ (Ancillary testing) ปกติจะทํา Bone scan กับผู(ปHวยท่ีมารับการรักษาเนื่องจากเปbนโรค Chronic refractory osteomyelitis ด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง (Hyperbaric chamber) ถึงแม(นวBา bone scan จะไมBสามารถแบBงแยกได(ระหวBางการงอกของกระดูกท่ีผิดปกติหรือปกติ แตBผลการตรวจจะบอกให(ทราบถึง Bone malignancy, Infection, fractures และความผิดปกติอ่ืนๆ เม่ือนํามาเปรียบเทียบดูจากภาพในขณะท่ีทําผBาตัด ประวัติทางการแพทย� X – Rays และผล Lab อ่ืนๆ เม่ือรักษาแผลหายยากท่ีอยูBบริเวณอวัยวะสBวนปลาย มีความจําเปbนต(องประเมินสภาพของหลอดเลือดท่ี

56

อยูBบริเวณรอบๆแผลด(วย Doppler ultrasonography และ Transcutaneous Oxygen Measurement (TCOM) เพ่ือประเมินถึงประโยชน�ท่ีจะได(รับจากออกซิเจนแรงดันสูง(HBOT) การทํา TCOM เปbนการประเมินถึงสภาวะการไหลเวียนของเลือด ในหลอดเลือดแดงใหญB หลอดเลือดดําของขา และ ออกซิเจนท่ีมาเลี้ยงเนื้อเยื่อผลท่ีได(จะนําไปใช(เปbนข(อมูลในการตัดสินใจวBาจําเปbนจะต(องทํา Invasive testing (arteriogram) หรือมีความเหมาะสมท่ีจะต(องรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง(HBOT) หรือไมB ผลการตรวจทางห(องทดลองสําหรับผู(ปHวยบางรายมีความจําเปbนต(องได(ผลตรวจกBอนการรักษา ซ่ึงข้ึนอยูBกับข(อบBงชี้ในการรักษา ผู(ปHวยทุกรายควรได(ผล CBC และ U/A ซ่ึงเปbน Lab พ้ืนฐาน ผล Lab ตัวอ่ืนๆ ประกอบด(วย Type and cross math, Platelet count, PT, PTT, Chemistry profile, Wound cultures, Arterial blood gas, Carboxyhemoglobin Level, Cardiac enzyme, renal profile, SED rate, Protein level, Serum albumin, และ Pre - albumin level ก็อาจมีสBวนชBวยในการรักษาท่ีดี การตรวจรBางกายผู�ป�วยกBอนเข�ารับการบําบัดด�วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBOT)

กBอนท่ีผู(ปHวยทุกรายจะได(รับการบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูงแตBละครั้ง ควรวัดสัญญาณชีพ(vital sign) เชBน อุณหภูมิ ชีพจร ความดันโลหิต ฟuงเสียงปอด ตรวจหู และระดับน้ําตาลในเลือด โดยเฉพาะผู(ปHวยท่ีเปbนเบาหวานชนิดพ่ึงอินซูลิน และผู(ปHวยท่ีมีปuญหาเก่ียวกับระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular) ท่ีคาดวBาผู(ปHวยนBาจะมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพกBอนการรักษา ผลการตรวจวัดชีพจรและความดันโลหิตต(องอยูBในเกณฑ�ปกติ

ในกรณีท่ีผู(ปHวยมีไข(จําเปbนท่ีจะต(องมีการวัดไข(กBอนการรักษาเพราะผลของไข(จะทําให(ระดับ Threshold ของการชักลดลง (ทําให(ชักได(งBายข้ึน) ถ(าผู(ปHวยมีไข(สูงเกินกวBา 100 ©F(38.5c) จะต(องแจ(งให(แพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา(DMO)ทราบเพ่ือตัดสินใจวBาควรจะให(เข(ารักษาด(วย HBOหรือไมB การปฏิบัติกBอนท่ีจะให(การรักษาผู(ปHวยท่ีมีไข(สูงคือให(รับประทานยาลดไข( Tylenol (ไมBแนะนําให(ใช( Aspirin) การสวนลดไข( การประคบเย็นท่ีบริเวณรักแร(และขาหนีบหรือเช็ดตัว (Tapid water sponge bath) ในขณะท่ีให(การรักษาผู(ปHวยอยูBในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง (HBC) ก็สามารถประคบเย็นท่ีบริเวณรักแร(และขาหนีบได(ตลอดเวลาและให(เพ่ิมการระบายอากาศ(ventilate)ให(มีความเหมาะสม ถ(าอุณหภูมิของผู(ปHวยสูงข้ึนมากกวBา 103 ©F การให(สารน้ําทางหลอดเลือดดํา (IV Fluid) ควรทําให(สารน้ําเย็นกBอนท่ีจะให(กับผู(ปHวยและถ(าผู(ปHวยยังไมBตอบสนองตBอความเย็นของ IV Fluid ท่ีให( (ไข(ไมBลด) หรือยังหาสาเหตุของการมีไข(ไมBพบ ก็ควรยกเลิกการรักษาด(วย HBO ในขณะท่ีตรวจฟuงเสียงการหายใจของผู(ปHวยอยูBนั้นก็ควรประเมินสภาพของผู(ปHวยเก่ียวกับการเปbนหวัดหรือ ไข(หวัดใหญB (ไอ มีไข( เจ็บคอ น้ํามูกไหล คลื่นไส( ท(องเสีย คลื่นเหียน วิงเวียน) อาการแสดงเหลBานี้อาจจะเปbนมากข้ึนเม่ือได(รับการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) วิธีท่ีดีท่ีสุดคือควรเลื่อนการบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูงออกไปจนกวBาจะรักษาอาการเหลBานี้หายเรียบร(อยแล(ว Otoscopic exam จะชBวยในการประเมินความสามารถในการปรับความดันภายในหูของผู(ปHวยท่ีจะรับการบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูงได( การตรวจหาระดับน้ําตาลในเลือดกBอนการรักษามีความจําเปbนสําหรับผู(ปHวยท่ีเปbนเบาหวานชนิดพ่ึงอินซูลิน เนื่องจากผลของออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) อาจทําให(เกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า (Hypoglycemia) ได(

57

ซ่ึงมีข(อสันนิษฐานวBาอาจจะเกิดจากผลของออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) ไปยับยั้ง Anti-insulin hormones (Somatotropic hormone และ Glucagon ) ดังนั้นกBอนการรักษาผู(ปHวยท่ีเปbนเบาหวาน จึงจําเปbนต(องรักษาระดับน้ําตาลในเลือดอยBางน(อย 120 mg/dl และผู(ปHวยท่ีเปbนเบาหวานทุกรายต(องรับประทานอาหารมากBอนท่ีจะเข(าห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง และภายหลังจากเสร็จสิ้นการรักษาแล(ว ยังมีความจําเปbนต(องมีการตรวจหาระดับน้ําตาลในเลือดอยBางตBอเนื่อง เพราะวBาผลของการมีระดับน้ําตาลในเลือดสูงจะมีผลตBอการหายของแผล Orthopedic injuries สBวนใหญBจะมารับการรักษาด(วยอาการของ Trauma injuries ดังนั้นพยาบาลผู(ดูแล จึงต(องมีความสามารถในการประเมินระบบประสาท หลอดเลือด และความเจ็บปวด ซ่ึงถือวBาเปbนทักษะข้ันพ้ืนฐาน การประเมินให(พิจารณาจากสิ่งตBางๆดังตBอไปนี้คือ สี ( ชมพู ซีด เขียว เปbนดวงๆ ) อุณหภูมิ ( อุBน เย็น เย็นมาก ) Capillary refill ( เร็ว เฉ่ือย ไมBมี ให(วัดเปbนวินาที) บวม (ไมBมี เล็กน(อย ปานกลาง บวมกดบุªม ) ชีพจร ( แรง อBอน คลําไมBได( ไมBมี ฟuงได(โดยใช(เครื่องชBวยฟuง ) ความรู(สึกและความเจ็บปวด ( คงท่ี เปbนๆหายๆ ปวดเหมือนโดนของแหลมท่ิมแทง ปวดต้ือๆ ปวดแสบปวดร(อน ปวดแบบทรมาน) เหลBานี้คือสิ่งท่ีพยาบาลผู(ดูแลจะต(องประเมินเปรียบเทียบกัน ระหวBางแขนหรือขาของผู(ปHวยท้ังสองข(างเสมอ หรือเปรียบเทียบกับแขนหรือขาของผู(ประเมินเอง ภาวะแทรกซ(อนท่ีพบได(บBอยเม่ือให(การบําบัดด(วย HBO แกBผู(ปHวย Trauma injuries คือ Compartment syndrome ซ่ึงเปbนการเพ่ิมข้ึนของความดันท่ีอยูBภายในชBองของกล(ามเนื้อ (Muscle compartment) ทําให(การไหลเวียนของเลือดถูกจํากัดให(อยูBแตBภายในชBองนั้น ผู(ปHวยจะมีความรู(สึกเจ็บปวดแผB

กว(างออกไป ไมBเฉพาะแตBบริเวณท่ีได(รับบาดเจ็บเทBานั้น ถ(ามีการทําให(กล(ามเนื้อบริเวณท่ีได(รับบาดเจ็บตึง จะยิ่งทําให(ได(รับความเจ็บปวดเพ่ิมมากข้ึน ผู(ปHวยท่ีมารับการรักษาเนื่องจากได(รับพิษของคาร�บอนมอนอกไซด� (CO poisoning ) จะต(องให(ทํา Psychometric testing ตามแบบฟอร�มของ Carbon Monoxide Screening Battery ท่ีทําข้ึนมาเพ่ือชBวยในการประเมินอาการของผู(ปHวยคาร�บอนมอนอกไซด�เปbนพิ ษ ท่ี มี ข( อ ส ง สั ย ร ะ ห วB า ง ร ะ ดั บ ข อ ง Carboxyhemoglobin และอาการแสดงทางคลินิค การทดสอบมี 6 วิธี คือ general orientation, digit span, trail making, digit symbol, aphasia screening and block design ซ่ึงต(องใช(รBวมกับการประเมินทางการแพทย�วิธีอ่ืนมาประกอบด(วย ผลท่ีได(จากการทดสอบจะทําให(ทราบวBาอาการแสดงท่ีเกิดข้ึนกับผู(ปHวยนั้นเกิดจาก แอลกอฮอล� ยา ได(รับบาดเจ็บท่ีศีรษะ ความเจ็บปHวยทางสมอง (Cerebral illness) หรือ Mental retardation กBอนท่ีจะให(การรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง จะต(องตรวจสายตาเพ่ือดูความผิดปกติทางสายตาของผู(ปHวยเพ่ือใช(เปbนข(อมูลพ้ืนฐาน และควรทําตBอเนื่องกันไปสัปดาห�ละครั้งในระหวBางการรักษา เพ่ือดูผลข(างเคียงของการรักษาท่ีอาจทําให(มีการเปลี่ยนแปลงท่ีผิดปกติของสายตาชั่วคราวกับผู(ปHวยท่ีเปbน Myopia และ Presbyopia โดยการใช( Snellen Eye Chart หรือ Jacger card (hand held) ซ่ึงงBายตBอการตรวจหาความผิดปกติทางสายตาของผู(ปHวย ถ(าผู(ปHวยใสBแวBนหรือ Contactlens ในการตรวจครั้งแรก ครั้งตBอไปก็ต(องให(ผู(ปHวยใสBแวBนหรือ Contact lens เหมือนเดิม

58

ความเจ็บปวด กBอนท่ีจะเริ่มต(นให(การรักษา

จะต(องมีการจดบันทึกลักษณะความเจ็บปวดของผู(ปHวย

ถ(าเราสามารถควบคุมความเจ็บปวดท่ีผู(ปHวยกําลังได(รับ

อยูBได( ก็จะเปbนการปxองกันความทุกข�ทรมานจากความ

เจ็บปวดของผู(ปHวย และเปbนการชBวยสBงเสริมให(โครงสร(าง

ของแผลแข็งแรง ทําให(แผลหายเร็วข้ึน ประโยชน�อ่ืนๆท่ี

จะได(รับจากการควบคุมความเจ็บปวดของผู(ปHวยคือ

ชBวยให(ผู(ปHวยสามารถทํากิจกรรมตBางๆได(ดีข้ึน เชBน

สามารถนอนหลับได(นานข้ึน รับประทานอาหารได(มาก

ข้ึนและทําให(ผู(ปHวยมีความรู(สึกท่ีดีตBอการรักษา แตBถ(า

ผู(ปHวยยังคงได(รับความเจ็บปวดอยูBโดยเฉพาะผู(ปHวยท่ี

ได(รับความเจ็บปวดอยBางรุนแรง จะทําให(ผู(ปHวยมีโอกาส

ท่ีจะได(รับการรักษาไมBครบถ(วนตามแผนการรักษาได(

การแบBงระดับของความเจ็บปวด มีด(วยกันหลายวิธีท่ี

สามารถนํามาใช(ได(อยBางมีประสิทธิภาพ แตBควรเลือกใช(

วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงวิธีเดียว ถ(าผู(ปHวยบอกวBา ปวด

เจ(าหน(าท่ีจะต(องมีข(อมูลตBางๆ (ดังตาราง ) ตําแหนBงท่ี

ปวด เวลาท่ีเริ่มปวด ปวดร(าวไปท่ีบริเวณอ่ืนหรือไมB และ

ทําอยBางไรจึงจะชBวยให(หายปวด การควบคุมความ

เจ็บปวดอาจทําได(โดยการให(ยาบรรเทา (Opiods,

non-steroids, analgesics, antidepressants,

anticonvulsant, และ steroids) หรือแบบท่ีไมBต(องใช(ยา

(เทคนิคการหายใจ การผBอนคลาย การเบ่ียงเบนความ

สนใจ การจินตนาการ การจัดทBาฯลฯ) ในกรณีท่ีผู(ปHวย

ติดบุหรี่และไมBสามารถท่ีจะเลิกได(ในระหวBางท่ีรับการ

รักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง พยาบาล

ผู(ดูแลต(องอธิบายให(ผู(ปHวยทราบถึงโทษของบุหรี่ท่ีจะไป

ทําให(ประสิทธิภาพของยาท่ีใช(แก(ปวดลดลง

ตาราง : แสดงอาการปวด

การเตรียมผู�ป�วยข้ันสุดท�ายกBอนการรักษาด�วย

HBO

ภายหลั งจากท่ีได(ตรวจรB างกายของผู(ปH วย

เรียบร(อย พร(อมท่ีจะให(การรักษาด(วยห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูงแล(ว พยาบาลผู(ดูแลต(องตรวจดูความพร(อม

ของผู(ปHวยแตBละรายเพ่ือให(ได(รับการรักษาอยBางปลอดภัย

โดยการตรวจหาวัตถุและสิ่งของท่ีเปbนข(อห(ามในการเข(า

รักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง เชBน น้ํามันและ

แอลกอฮอล� (เครื่องสําอาง สเปรย�ฉีดผม ยาทาเล็บ ยา

กําจัดกลิ่นตัว โลชั่น โคโลนญ� น้ําหอม ข้ีผึ้ง ฯลฯ) ซ่ึงสิ่ง

เหลBานี้อาจจะกลายเปbนเชื้อเพลิงอยBางดีในห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูงได( เนื่องจากอยูBในสภาวะแวดล(อม

ท่ีมีความเข(มข(นของออกซิเจนสูง และควรให(ผู(ปHวยถอด

เครื่องประดับตBางๆ (แหวน นาฬิกา สร(อยคอ ก๊ิบหนีบผม

ฯลฯ) ออกเสียกBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง เพ่ือเปbนการปxองกันการการเกิดเพลิงไหม(

Pain Description

Sharp Aching Crushing Stabbing Dull Numbness Cramping Tingling Radiating Throbbing Burning Spasm Pressure Increase in movement Increase with breathing Shock – like Increase at night

59

และขีดขBวนกับ Acrylic cylinder ของห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง

ในกรณีท่ีผู(ปHวยใสB Contact lens ชนิดแข็งควร

ถอดออกกBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

เพราะเม่ือเข(าไปอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

แล(วมีโอกาสท่ีจะมีฟองอากาศเกิดข้ึนระหวBาง Lens กับ

Cornea ได( การท่ีมีฟองอากาศเกิดข้ึน นอกจากจะทําให(

สายตาพรBามัวแล(วยังมีโอกาสท่ีทําให( Cornea บาดเจ็บ

ได( ซ่ึงเปbนผลจากการเกิด ” Lens squeeze” ในขณะ

ลดความดัน สBวนผู(ปHวยบางรายท่ีใสBเครื่องชBวยฟuงควร

ถอดออกกBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

เนื่องจากอาจเปbนตัวนํากระแสไฟฟxาเม่ืออยูBภายในห(อง

ปรับแรงดันบรรยากาศสูง และควรถอดอุปกรณ�ท่ีเปbน

ของเทียมทุกชนิด (แขนเทียม ขาเทียม ผมปลอม ฟuน

ปลอมฯ) ออกกBอนท่ีจะเข(าไปในห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง สิ่งของบางอยBาง ถ(าพยาบาลผู(ดูแล

พิจารณาแล(วเห็นวBาผู(ปHวยมีความระมัดระวังเพียงพอและ

มีความพร(อมในการปxองกันไมBให(เกิดปuญหาหรือจําเปbน

ข้ึนภายในก็อาจจะอนุญาตให(นําเข(าไปในห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูงได( เชBน แวBนตา เปbนต(น

เสื้อผ(าท่ีใช(ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

ท้ังหมดควรเปbนผ(าฝxาย 100% เพ่ือปxองกันการเกิด

กระแสไฟฟxาสถิตเม่ือไปถูกับสิ่ง อ่ืน ซ่ึงการเกิด

กระแสไฟฟxาสถิตภายในสภาวะแวดล(อมท่ีมีความดันและ

ออกซิเจนเปbนจํานวนมากเปbนสิ่งท่ีเปbนอันตรายอยBางยิ่ง

เนื่องจากสามารถทําให(เกิดประกายไฟและทําให(เกิดเพลิง

ไหม(ได( โดยปกติแล(วรBางกายของคนเราจะมีการผลิต

กระแสไฟฟxาข้ึน ดังนั้นผู(ปHวยท่ีเข(าอยูBภายในห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูง จะต(องตBอสายดิน(Grounded) กับ

ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง และตัวของห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูงก็ต(องตBอสายดินด(วย นอกจากนี้

อุปกรณ�ทางการแพทย� ท่ีใช(ภายในห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง ไมBควรนําสิ่งท่ีมีลักษณะเปbนตีนตุ_กแก

(Velcro) เข(าไปภายใน เนื่องจากอาจทําให(เกิด

กระแสไฟฟxาสถิตได(เม่ือมีการดึงแยกออกจากกัน

Premedication การให(ยาแกBผู(ปHวยกBอนท่ีจะเริ่มให(

การรักษาก็เพ่ือเปbนการปxองกันการเกิดภาวะแทรกซ(อนท่ี

อาจจะเกิดข้ึนและเพ่ือทําให(ผู(ปHวยรู(สึกสบายมากท่ีสุด ถ(า

ประเมินผู(ปHวยแล(ว คาดวBานBาจะมีปuญหาเรื่องการปรับ

ค ว าม ดั นภ าย ใ นหู ค ว ร แน ะนํ า ห รื อ ใ ห( ผู( ปH ว ย ใ ช(

Premedication เชBน decongestant (หรือ Nasal

spray) แตBก็มีข(อห(ามในการใช(คือ ผู(ปHวยท่ีเปbน

Hypertension, Severe coronary artery disease

ผู(ปHวยon MAO inhibitors, Narrow angle glaucoma

และต( อง ใช( ด( วยความระมัดระวั ง กับผู( ปH ว ย ท่ี เปb น

Hyperthyroidism, Diabetes, Ischemic heart

disease, Advanced arteriosclerosis, Elevated

intraocular pressure หรือ Prostatic hypertrophy

ซ่ึงผลของการใช(ยาอาจทําให(อาการตBางๆเหลBานี้เลวร(าย

ลงไปอีก ผู(ปHวยท่ีใช( Nasal Spray จะต(องได(รับการดูแล

เปbนอยBางดี เนื่องจากถ(ามีการใช(ติดตBอกันไปนานๆอาจมี

ผลทําให(เกิดการระคายเคืองท่ีบริเวณลําคอ หรือกลับมา

มี Congestion เหมือนเดิม

นอกจากนี้ผู(ปHวยบางรายท่ีมีความวิตกกังวล เม่ือ

อยูBในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงท่ีคับแคบและถูก

จํากัดบริเวณ แนะนําให(ใช( Premedication ท่ีเปbนพวก

60

Antianxiety medication (valium, ativan) ซ่ึงควรให(

ยาเหลBานี้กBอนท่ีจะเริ่มให(การรักษาอยBางน(อย 30 นาที

เพ่ือให(ยาออกฤทธิ์กBอนการรักษา พยาบาลผู(ดูแลควรให(

คําแนะนํากับผู(ปHวยงดการสูบบุหรี่ในชBวงท่ีให(ยาจะไปเรBง

เมตาโบลิซึมของยาให(เร็วข้ึน พร(อมกันนั้นก็จะไปทําให(

ประสิทธิภาพของยาลดลง และในกรณีท่ีเปbนผู(ปHวยนอก

ซ่ึงจําเปbนต(องเดินทางกลับบ(านไมBควรขับรถหรือกลับไป

ทํางานกับเครื่องมือท่ีมีน้ําหนักมากๆ

Premedication ท่ีใช(กับผู(ปHวยท่ีแสดงอาการ

เจ็บปวด เชBน Analgesic ควรให(กBอนเข(าห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง โดยเฉพาะยาท่ีต(องฉีดเข(าทางกล(ามเนื้อ

ควรให(กBอนเข(าห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงอยBางน(อย

30 นาที และต(องประเมินถึงประสิทธิภาพของยาท่ี

ผู(ปHวยได(รับ ในกรณีท่ีผู(ปHวยได(รับยาประเภท Narcotic

analgesic พยาบาลผู(ดูแลต(องแนะนําผู(ปHวยวBาไมBควรขับ

รถหรือทํางานกับเครื่องมือจักรกลท่ีมีความเสี่ยง

การให(ผู(ปHวยรับประทาน Vitamin E เพราะมี

ข(อมูลวBาจะชBวยในการปxองกันผลกระทบท่ีเกิดข้ึนจาก

Oxygen toxicity ซ่ึง Vitamin E จะเข(าไปขัดขวางการ

ทํางานของ Oxygen free radicals ปกติจะให(

รับประทานวันละ 400 mg

ในกรณีท่ีผู(ปHวยไมBรู(สึกตัวหรือผู(ปHวยท่ีมีระดับ

ความรู(สึกตัวลดลง อาจมีความจําเปbนต(องผูกมัดรัดตรึง

เพ่ือปxองกันไมBให(ผู(ปHวยได(รับบาดเจ็บจากการเคลื่อนไหว

ไปถูกกับอุปกรณ�ตBางๆ และอาจทําให(อุปกรณ�ทางการ

แพทย�ได(รับความเสียหายในระหวBางการรักษาได( ผู(ปHวย

ท่ีใสB Central lines, chest tube หรือ endotracheal

tube เม่ือจําเปbนต(องผูกมัดในห(องปรับแรงดันบรรยากาศ

สูง ควรใช( soft cotton restrain และถ(าจะมีการผูกมัด

เพ่ิมเติมควรใช(ผ(าท่ีใช(ในการผูกมัดอยBางเหมาะสมเพ่ือ

ความปลอดภัยห(ามใช(สิ่งผูกมัดท่ีมีสBวนประกอบของโลหะ

หรือตีนตุ_กแก

กBอนท่ีจะเริ่มต(นให(การรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับ

แรงดันบรรยากาศสูง ต(องตรวจสอบความปลอดภัยตBางๆ

ให(เรียบร(อยแล(วลงบันทึกในแบบบันทึกการตรวจสอบ

ด(านความปลอดภัยถือวBาเปbนสิ่งท่ีมีความสําคัญเปbน

อันดับแรกท่ีพยาบาลเวชศาสตร�ใต(น้ําต(องปฏิบัติตาม

ข้ันตอนการปฏิบัติเพ่ือความปลอดภัย (Safety

procedure) ซ่ึงมีสิ่งตBางๆท่ีต(องตรวจสอบ เชBน การ

ตรวจสอบตําแหนBงของ grounded สิ่งของท่ีห(ามนําเข(า

ไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง และการทดสอบการ

ใช(อุปกรณ�ทางการแพทย�อยBางถูกต(องไมBวBาจะเปbน

อุปกรณ�ท่ีติดต้ังอยูBกับผู(ปHวยหรือท่ีกําลังจะนําไปติดกับ

ผู(ปHวย อุปกรณ� เหลBานี้ ได(แกB สายน้ําเกลือ Arterial

lines, EKG monitor Leads, blood pressure

cuffs, Ventilators, Naso-gastric tube, Suction

devices, Gastrostomy devices, Foley catheter,

casts, external fixator devices, splint เปbนต(น

ผู(ปHวยท่ีจําเปbนต(องให( IV fluid ตBอเนื่องใน

ระหวBางการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

เม่ือให(การรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิด

เข(าได(คนเดียว ( monoplace chamber) จะมีสายท่ี

นํามาตBอกับสายของ IV fluid ท่ีทําข้ึนมาโดยเฉพาะ

สําหรับใช(กับ monoplace chamber ซ่ึงมีสBวนประกอบ

2 สBวนคือ pass –thru และ back check valve ทํา

61

ให( IV fluid ไหลผBานได(ทางเดียวเทBานั้น และสิ่งท่ีสําคัญ

คือข(อตBอท้ังหมดต(องแนBนและ Tube ต(องไมBมีรอยรั่ว

Infusion pump จะเปbนเครื่องมือท่ีทําให(ความดันภายในสายน้ําเกลือมากกวBาความดันภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง (monoplace chamber)ซ่ึงไมBควรนําไปใช(กับผู(ปHวยท่ีให(การรักษาตามปกติท่ัวไป เพราะอาจทําให(เกิดอันตรายได( ผู(ปHวยท่ีมีประวัติเปbนโรคหัวใจ ในการให(การรักษาครั้งแรกจะต(องใช( EKG monitor สังเกตดูอาการของผู(ปHวยกBอนท่ีจะนําผู(ปHวยเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ซ่ึงทําให(เราสามารถตรวจสอบจังหวะการเต(นของหัวใจและสามารถตรวจสอบได(ทุก Leads เชBนเดียวกันกับการใช( Blood pressure monitor จะทําให(ทราบคBาพ้ืนฐานท่ีอBานได(ขณะอยูBในบรรยากาศปกติและเพ่ือให(แนBใจวBา BPcuff อยูBในตําแหนBงท่ีถูกต(องกBอนท่ีจะนําผู(ปHวยเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง อุปกรณ� Suction ท้ังหมด (Jackson Pratt, Hemovac,ฯลฯ) และอุปกรณ� Drainage (Nasogastric tubes, Gastrostomy, ฯลฯ) กBอนท่ีจะทําเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงอาจต(องถBายของเหลวออกเพ่ือเปbนการปxองกันปuญหาจากการเปลี่ยนแปลงความดันในขณะให(การรักษา อุปกรณ�ท่ีเปbนโลหะทุกชิ้นควรถอดออกหรือใช(ผ(าพันทับเพ่ือปxองกันการขีดขBวนกับ Acrylic ผู(ปHวยท่ีใสB Foley catheter ต(องคอยดูแลไมBให( Tube เกิดการพับงอและให(ระบายน้ําปuสสาวะออกจากถุงให(หมดกBอนท่ีจะเข(าห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ควรวางถุงปuสสาวะไว(ระหวBางขาของผู(ปHวยเพ่ือชBวยในการระบายปuสสาวะ สBวน Balloon ของ Foley’s cath จะต(องเปลี่ยนมาใสBด(วย Sterile water แทนอากาศท่ีมีอยูBเดิม เพ่ือปxองกันไมBให(ได(รับผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงของความดัน ในขณะเดียวกัน ผู(ปHวยท่ีใสB Endotracheal tube หรือ Tracheostomy tube ท่ีใสBอากาศใน cuff

จะต(องเปลี่ยนมาเปbน Sterile water หรือ Normal saline แทน และภายหลังออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะต(องเปลี่ยน Sterile fluid มาเปbนอากาศเหมือนเดิม เพ่ือปxองกัน Necrosis รอบๆบริเวณ cuff ผู(ปHวยบางรายอาจติด Transcutaneous oxygen monitor เพ่ือตรวจสอบดูปริมาณของออกซิเจนในเนื้อเยื่อเม่ือผู(ปHวยอยูBภายใต(สภาวะของออกซิเจนแรงดันสูงเพ่ือดูประสิทธิภาพของการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงวBาได(ผลหรือไมB ผู(ปHวยท่ีใสB Chest tube เม่ือจําเปbนต(องรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ควรใช(ชนิดท่ีเปbนแบบ Heimlich valve เพ่ือปxองกันไมBให(เกิดภาวะ Pneumothorax หรือ Hemothorax มากข้ึนจนกลายเปbน Tension pneumothorax เม่ือป=ดผนึกบริเวณ Chest tube เรียบร(อยแล(วให(นําทBอระบายมาตBอเข(ากับ Chest tube โดยใช(เทปพันให(แนBนเพ่ือปxองกันการหลุดจากอุบัติเหตุและนําถุงมือ Sterile มาผูกติดไว(ท่ีบริเวณปลายของทBอระบาย แล(วใช(เทปพันให(แนBนเพ่ือรองรับสิ่งท่ีจะออกมาจากตัวของผู(ปHวยในขณะให(การรักษา ผู(ปHวยท่ีเปbน Hemothorax อาจจะเกิดการ Clot ท่ี Valve ได(ดังนั้นพยาบาลผู(ดูแล ต(องคอยสังเกตท่ีบริเวณ Valve บBอยๆ ในขณะเพ่ิมแรงดันและลดแรงดันควรทําอยBางช(าๆ เพ่ือให(อากาศสามารถระบายออกได(อยBางเพียงพอและควรเฝxาสังเกตการทํางานของ Chest tube และอาการของ Pneumothorax ตลอดเวลาโดยเฉพาะในขณะลดแรงดัน กBอนท่ีผู(ปHวยจะรับการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงทุกครั้งควรเข(าห(องน้ําให(เรียบร(อย เพราะผู(ปHวยต(องอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงเปbนเวลานานอาจทําให(ปวดปuสสาวะหรือลําไส(เคลื่อนไหวผิดปกติ ทําให(รักษาไมBครบระยะเวลาตามตารางการรักษาได(นอกจากนี้ผู(ปHวยท่ีได(รับยาขับปuสสาวะควร

62

พิจารณาเปลี่ยนเวลาการให(ยาเปbนภายหลังจากท่ีผู(ปHวยออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ก า ร รั ก ษ า ผู� ป� ว ย ด� ว ยห� อ งป รั บบ ร ร ย า ก า ศ (Hyperbaric treatment) สิ่งสําคัญประการหนึ่งในการให(การดูแลผู(ปHวยภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงคือ การสังเกตอาการและอาการแสดงของการได(รับบาดเจ็บจากความดั น ( Barotrauma) อ อ ก ซิ เ จ น เ ปb น พิ ษ ( Oxygen toxicity) และภาวะแทรกซ(อนหรือผลข(างเคียงท่ีจะเกิดข้ึนจากการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง พยาบาลเวชศาสตร�ใต(น้ํา ต(องทราบข(อมูลเก่ียวกับตัวผู(ปHวย เชBนประวัติการเจ็บปHวย ประวัติครอบครัว เปbนต(น เพ่ือนํามาใช(ในการบันทึกการเปลี่ยนแปลงอาการหรือพฤติกรรมท่ีผิดปกติของผู(ปHวย ภายหลังจากท่ีได(สอนผู(ปHวยให(ทราบถึงวิธีการปรับความดันภายในหูหรือ Auto-inflationary เชBน การหาว การกลืน การขยับขากรรไกร และวิธีการทํา Valsalva maneuver (หุบปากให(สนิท บีบจมูกให(แนBนแล(วทําเหมือนสั่งน้ํามูก) เสร็จเรียบร(อยแล(วให(นําผู(ปHวยเข(าห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง แล(วเพ่ิมความดันบรรยากาศภายในช(าๆ ด(วยอัตรา 1 psi /นาที ยกเว(นผู(ปHวยอยูBในภาวะวิกฤติ Life threathening ( AGE, DCS ) พยาบาลท่ีทําหน(าท่ีเปbนผู(ดูแลภายใน( Inside tender)จะต(องคอยกระตุ(นให(ผู(ปHวยปรับความดันภายในหูตลอดเวลา ด(วยวิธีการตBางๆท่ีได(สอนผู(ปHวยมาแล(วเพ่ือให(ผู(ปHวยรู(สึกสบายมากท่ีสุดและปxองกันการเกิด Ear barotraumas ท่ีมักเกิดข้ึนได(บBอย Inside tender จะต(องเตือนให(ผู(ปHวยใช(วิธีการปรับความดันภายในหู ต้ังแตBเริ่มเพ่ิมความดันบรรยากาศ ภายในและให(ผู(ปHวยทําไปตลอดจนถึงระดับความลึกท่ีใช(ในการรักษา ควรแนะนําผู(ปHวยไมBให(ทําการปรับความดันในหูชั้นกลางแรงเกินไปในขณะเพ่ิมความดันบรรยากาศ

เพราะอาจเปbนสาเหตุ ท่ี ทําให( เ กิดการฉีกขาดของ labyrinth window ภายในหูได( และห(ามผู(ปHวยกลั้นหายใจในขณะท่ีกําลังลดความดันบรรยากาศ ถ(าผู(ปHวยรู(สึกเจ็บปวดภายในหูเล็กน(อยหรือปานกลางให(หยุดเพ่ิมความดันบรรยากาศและให(ลดความดันบรรยากาศข้ึนมาระดับท่ีทําให(ผู(ปHวยหายจากความเจ็บปวด และพยายามกระตุ(นให(ผู(ปHวยใช(วิธีการปรับความดันภายในหูตBอไป แตBถ(าผู(ปHวยรู(สึกเจ็บปวดท่ีหูอยBางรุนแรง แม(วBาจะได(หยุดเพ่ิมความดันบรรยากาศ และลดความดันบรรยากาศแล(วก็ตาม อาการปวดก็ยังไมBหายไปควรนําผู(ปHวยออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง แล(วสBงไปพบแพทย� หู คอ จมูก (ENT) เพ่ือให(การตรวจรักษาตBอไป การเจาะเยื่อแก(วหู ( Myringotomy) และการใสBทBอ Myringotomy tube จะทํากับผู(ปHวยท่ีไมBสามารถปรับความดันภายในหูได( เพ่ือปxองกันการได(รับบาดเจ็บจากความดัน (Barotrauma) หรือผู(ปHวยท่ีได(รับบาดเจ็บจากความดันจากภาวะแทรกซ(อนจากการบําบัดด(วยออกซิเจนแรงดันสูง การใสBทBอเปbนเพ่ือการปxองกันควรพิจารณาทํากับผู(ปHวยท่ีอยูBในภาวะหมดสติหรือไมBสามารถปฏิบัติตามคําแนะนําในการปรับความดันภายในหูได(เทBานั้น ก_าซท่ีมีอยูBในกระเพาะอาหารและลําไส(ของผู(ปHวย มีโอกาสท่ีจะขยายตัวข้ึนได(ในขณะท่ีกําลังลดความดันบรรยากาศ ซ่ึงเปbนสาเหตุท่ีทําให(ปวด เกิดการขย(อน การเรอ หรือทําให(รู(สึกอึดอัดและทําให(กระเพาะอาหารและลําไส(ได(รับบาดเจ็บจากความดัน ซ่ึงการปxองกันกระเพาะอาหารและลําไส(ได(รับบาดเจ็บจากความดัน นั้นทําได(โดยการให(ผู(ปHวยหายใจตามปกติ และหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารท่ีมากเกินไป หรืออาหารท่ีทําให(เกิดก_าซในกระเพาะอาหารหรือด่ืมสุรากBอนมารับการรักษา

63

อาการปวดฟuนจากความดัน (Barodentalgia) หรือ Tooth squeeze เกิดจากมีหลุมอากาศเล็กๆอยูBในฟuนซ่ึงหลุมอากาศนี้อาจเกิดจากฟuนผุ การอุดฟuนท่ีอัดไมBแนBน การติดเชื้อของเหงือก เพ่ิงถอนฟuน เพ่ิงอุดฟuน หรืออยูBในชBองรากฟuน จะเกิดอาการเม่ือมีการเพ่ิมหรือลดความดัน การปxองกันสามารถทําได(โดยการให(ผู(ปHวยท่ีเพ่ิงทําฟuนเสร็จพักประมาณ 24 ชั่วโมง กBอนการบําบัดด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง กBอนท่ีจะเริ่มให(การรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ควรประเมินผู(ปHวยเก่ียวกับความวิตกกังวลเม่ือต(องอยูBในท่ีแคบ (Confinement anxiety) และพยายามค(นหาวBาอะไรคือปuจจัยชักนําหรือสBงเสริมให(เกิดความวิตกกังวลของผู(ปHวย อาการและอาการแสดงของโรคกลัวท่ีแคบ (Confinement anxiety or Claustrophobia) จ ะ ทํ า ใ ห( ผู( ปH ว ย ไ มB มี ส ม า ธิ ไ มBตอบสนองตBอการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง ซ่ึงสามารถเกิดข้ึนได(ตลอดเวลาท้ังกBอนการรักษาในขณะท่ีกําลังให(การรักษาและภายหลังเสร็จสิ้นจากการรักษาแล(ว การปxองกันหรือการลดผลกระทบของโรคกลัวท่ีแคบมีด(วยกันหลายวิธี เชBน การใช(ยา Premedication การเบ่ียงเบนความสนใจ เชBน การดูภาพยนตร� ฟuงเพลง อBานหนังสือ ฯ หรือให(เจ(าหน(าท่ีพยาบาลหรือสมาชิกในครอบครัวนั่งอยูBใกล(ๆห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง การชBวยให(ผู(ปHวยได(ระบายออกถึงความรู(สึกและกล(าท่ีจะถามปuญหาตBางๆ ท่ีเปbนสาเหตุท่ีทําให(ผู(ปHวยมีความรู(สึกวิตกกังวล จะทําให(ผู(ปHวยสามารถควบคุมความวิตกกังวลได( นอกจากนี้พยาบาลท่ีทําหน(าท่ีเปbนผู(ดูแลภายใน (inside tender) จะต(องทําให(ผู(ปHวยมีความม่ันใจวBามีพยาบาลคอยดูแลอยูBตลอดเวลาในขณะผู(ปHวยอยูB ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ซ่ึงจะชBวยทําให(ผู(ปHวยได(รับการรักษาจนเสร็จสิ้ นตามตารางท่ี ใช( ในการรักษา ในขณะเดียวกันถ(าผู(ปHวยมีความวิตกกังวลเปbนอยBางมากและ

ร(องขอท่ีจะออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ก็สามารถนําผู(ปHวยออกได(ทันที

การเฝxาสังเกตอาการของผู(ปHวยขณะลดความดันบรรยากาศโดยเฉพาะการลดความดันบรรยากาศในภาวะฉุกเฉินให(เฝxาสังเกตอาการของลมในชBองเยื่อหุ(มปอด (Pneumothorax) ถ(าอาการแสดงเปbนมากข้ึนให(หยุดลดความดันบรรยากาศ และให(เพ่ิมความดันบรรยากาศจนถึงระดับท่ีผู(ปHวยบอกวBาอาการหายไปและให(รักษาระดับความลึกนี้ไว(แล(วแจ(งให(แพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา (DMO) ทราบ ในขณะเดียวกันก็ให(เจ(าหน(าท่ีพยาบาลเตรียม Thoracentesis tray, Oxygen mask, เตรียมทํา ABG และ CXR ทันท่ีท่ีผู(ปHวยออกมาจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง เม่ือแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา (DMO) มาถึงจึงให(เริ่มลดความดันบรรยากาศ และเตรียมพร(อมให(ความชBวยเหลือโดยการใสB Chest tube ให(กับผู(ปHวย ให(สังเกตอาการอากาศรั่วเข(าหลอดเลือดแดง( AGE) ขอ งผู( ปH ว ย โ ดย เ ฉพ าะผู( ท่ี ส ง สั ย วB า มี ภ า ว ะ Pneumothoraxหรือ Subcutaneous emphysema ในขณะลดความดันบรรยากาศ ซ่ึงมีโอกาสสูงท่ีจะเกิดข้ึนได(และในรายท่ีสงสัยวBาเปbน AGE และมีอาการและอาการแสดงตามตาราง 9 ให(เพ่ิมความดันบรรยากาศใหมBอีครั้ง ไปท่ี 3 ATA ทันที ห(ามลดความ

ตาราง : อาการและอาการแสดงของโรคกลัวท่ีแคบ (claustrophobia )

กําหมัดแนBน ปuสสาวะกะทันหัน หน(าแดง ไมBรับฟuงความคิดเห็น บBนวBาคลื่นไส(หรือท(องเสีย หายใจเร็ว บBนทันทีวBาปวดหรือรู(สึกไมBสบาย เหง่ือออกมาก มีความรู(สึกวBากําลังหายใจไมBออก แกล(งทําเปbนหมดเเรง หรือขาดอากาศหายใจ

64

ดันบรรยากาศจนกวBาแพทย�จะมาถึง ยกเว(นมีความจําเปbนต(องทํา CPR ตาราง : Signs and symptoms of Barotrauma

ภาวะแทรกซ(อนอยBางหนึ่ง ท่ีเกิดข้ึนจากการรักษาด(วยออกซิเจน 100 % ภายใต(ความดัน คือ การเกิดออกซิเจนเปbนพิษตBอระบบประสาทสBวนกลาง (CNS Oxygen toxicity) หรือออกซิเจนเปbนพิษตBอปอด (Pulmonary Oxygen toxicity) ซ่ึงมีอาการแสดงท่ีแตกตBางกันคือออกซิเจนเปbนพิษตBอระบบประสาทสBวนกลาง สามารถเกิดข้ึนกับผู(ปHวยได(ทุกขณะในระหวBางท่ีได(รับการรักษา ออกซิเจนเปbนพิษตBอปอดจะพบได(ในกรณีท่ีใช(ตารางการรักษาท่ีมีระยะเวลานาน พยาบาลผู( ดูแลต(องสังเกตอาการของผู(ปHวยอยBางใกล(ชิด เพ่ือปxองกันการเกิดภาวะแทรกซ(อนอ่ืนๆท่ีอาจเกิดรBวมกับออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen toxicity)

การประเมินผู(ปHวยกBอนการรักษามีสําคัญในการปxองกันการเกิดออกซิเจนเปbนพิษ โดยการประเมินอุณหภูมิของผู(ปHวย (ผู(ปHวยท่ีมีไข(จะทําให( Seizure threshold ลดลง) ระดับของภาวะความเปbนกรด ระดับของยาท่ีใช(ปxองกันการชัก สิ่งตBางๆเหลBานี้จะชBวยกําจัดปuจจัยท่ีสBงเสริมให(เกิดการชักบางอยBางได( การปxองกันการเกิดออกซิเจนเปbนพิษอีกวิธีหนึ่งคือการเปลี่ยนแปลง Treatment protocol โดยการเพ่ิมระยะเวลาชBวงพักหายใจด(วยออกซิเจน (Air break) ให(มากข้ึน สBวนสิ่งอํานวยความสะดวกตBางๆ สามารถปรับแตBงได(เชBน การใช(แสงสวBางน(อยลง ( Low light ) ในบริเวณท่ีให(การรักษาและไมBใช(แสง Fluorescent สBองบน Chamber การให(ผู(ปHวยหยุดพักหายใจด(วยอากาศ (Air break) เพ่ือเปbนการลดระดับของออกซิเจนในกระแสเลือดและลดโอกาสท่ีจะเกิดออกซิเจนเปbนพิษ จากตารางท่ีมีการขยายเวลาการรักษาออกไปหรือปuจจัยอ่ืนๆ ท่ีผู(ปHวยมีอยูBโดยการให(ผู(ปHวยสวมหน(ากากให(กระชับ เม่ืออยูBใน Monoplace และให(หายใจด(วยอากาศท่ีใช(ในการรักษาตามระยะเวลาท่ีกําหนด อาการและอาการแสดงหลายๆอยBางของออกซิเจนเปbนพิษตBอระบบประสาทสBวนกลาง สามารถแก(ไขได( โดยการเปลี่ยนจากออกซิเจนท่ีผู(ปHวยใช(หายใจในขณะนั้นมาเปbนการหายใจด(วยอากาศธรรมดา หรือโดยการนําผู(ปHวยออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ถ(าผู(ปHวยเปbนมากข้ึน จนถึงชักให(พยาบาลผู(ดูแล สังเกตชBวงเวลาของการชักและลดความดันบรรยากาศด(วยอัตราท่ีทําให(ผู(ปHวยได(รับความปลอดภัยในกรณีท่ีผู(ปHวยเปbน Status epilepticus ให(ลดความดันบรรยากาศ (ดําข้ึน) ในชBวงท่ีผู(ปHวยอยูBในระยะ clonic phase และอาจจะให( Bensodiazapines ทาง IV fluid เพ่ือควบคุมการชัก

Pneumothorax - Sudden dyspnea - Tracheal shifts - Symmetrical chest movement - Stabbing chest pain - Increased respiratory distress

with decompression

Subcutaneous Emphysema

- Crepitus - Voice change - Dysphagia - Syncope - Retrosternal discomfort - Feeling of fullness in throat -

Dyspnea

Arterial Gas - Load Groaning Cry followed by a Jacksonian Seizure

- Loss of Consciousness - Other Neurological

Abnormalities

65

ผู(ปHวยท่ีสงสัยวBาเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดตํ่า (Hypoglycemia) ให(ตรวจหาระดับน้ําตาลในเลือดทันทีท่ีออกจากห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง นอกจากนี้ผู(ปHวยท่ีมีความจําเปbนต(องนําออกอยBางฉุกเฉิน ต(องตรวจประเมินการได(รับบาดเจ็บจากความดัน เพ่ือให(แนBใจวBาผู( ปH ว ย ไ มB มี ส ภ า ว ะ ข อ ง ล ม ใ น ชB อ ง เ ยื่ อ หุ( ม ป อ ด (Pneumothorax) หรือ Pulmonary trauma อ่ืนๆ และมีความจําเปbนต(องตรวจรBางกายหรือทําประวัติของผู(ปHวยอยBางละเอียดเพ่ือนําข(อมูลมาใช(ในการพิจารณาถึงสาเหตุของการเกิดการชักจากออกซิเจน (Oxygen seizure ) ผู(ปHวยท่ีมีปuญหาตBางๆ เหลBานี้ เม่ือจะกลับมารับการรักษาใหมBอีกครั้ง ต(องได(รับการตรวจจากแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา(DMO) อยBางละเอียดและต(องไมBพบความผิดปกติ จึงจะสามารถรับการรักษาตBอได(

การหายใจด(วยออกซิเจนท่ีมีความดันบรรยากาศมากกวB าบรรยากาศปกติ เปbน เวลานานๆจะทําให( Pulmonary function ได(รับผลกระทบและยิ่งนานมากเทBาไรก็จะเปbนมากข้ึน และถ(ายังคงให(ผู(ปHวยอยูBภายใต(สภาวะเชBนนี้ตBอไปจะเปbนสาเหตุท่ีทําให( Pulmonary function ถูกทําลายอยBางรุนแรงจนกลายเปbน ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome ) การเฝxาสังเกตอาการและอาการแสดงของออกซิเจนเปbนพิษตBอ

ระบบประสาทสBวนกลาง (ตามตาราง ) เปรียบเทียบกับ Pulmonary function test ( PFT) ท่ีทํากBอนการรักษาจะเปbนสิ่งสําคัญท่ีชBวยในการวินิจฉัยและให(การรักษาภาวะแทรกซ(อนตBางๆเหลBานี้ได(

การดูแลผู�ป�วยภายหลังจากรักษาด�วย HBO หลังจากเสร็จสิ้นการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ผู(ปHวยควรได(รับการประเมินรBางกายอีกครั้ง กBอนท่ีจะอนุญาตให(กลับบ(านหรือสBงกลับไปยังหอผู(ปHวย โดยเฉพาะผู(ปHวยท่ีมีปuญหาในการปรับความดันภายในหูขณะเพ่ิมหรือลดความดัน ผู(ปHวยท่ีตรวจพบกBอนการรักษาวBานBาจะมีโอกาสท่ีจะเกิดปuญหาภายหลังจากเสร็จสิ้นการรักษาด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงควรตรวจดูภายในหูของผู(ปHวยวBามีความผิดปกติหรือไมB สBวนผู( ปH ว ย ท่ี เ ปb น เ บ า ห ว า น ช นิ ด พ่ึ ง อิ น ซู ลิ น (Insulin-dependent diabetic) ท่ีผลของการตรวจหาระดับน้ําตาลในเลือดกBอนการรักษาอยูBในเกณฑ�ปกติหรือตํ่ากวBาปกติ (เกณฑ�ปกติ 120-300 mg/dl ) ควรตรวจหาระดับน้ําตาลในเลือดภายหลังจากเสร็จสิ้นการรักษากBอนท่ีจะอนุญาตให(ผู(ปHวยกลับ ตามข(อบBงชี้ ท่ีใช(ในการรักษา จะมีผู(ปHวยบางประเภทท่ีควรประเมินสภาพรBางกายภายหลังจากการรักษา เชBนผู(ปHวย Acute traumatic ischemias, Compartment syndromes, Crush injuries และ

อาการและอาการแสดงของออกซิเจนเป$นพิษตBอระบบประสาทสBวนกลาง (O2 toxicity) หน(าซีด เหง่ือออก หัวใจเต(นช(า หัวใจเต(นเร็ว หงุดหงิด มึนงง มีข(อจํากัดในการมองเห็น รู(สึกมเีสียงภายในหู หูแวBว ตาลาย โลกหมุน กระบังลมหดเกร็ง มีอาการเหน่ือย คลื่นไส( อาเจียน แขนขาสั่น ริมฝ�ปาก แก(ม จมูก หนังตากระตกุ ชัก

ตาราง : อาการและอาการแสดงของออกซิเจนเป$นพิษตBอปอด

เจ็บหน(าอก แนBนหน(าอก แสบร(อนในอก หายใจลําบาก ไอแห(งๆ ผลของ PFT เปลี่ยนแปลง หายใจเข(าเต็มท่ีลําบาก

66

Re- implantations เพ่ือประเมินอาการทางระบบประสาท หลอดเลือดและบาดแผล สBวนผู(ปHวยท่ีได(รับพิษจากคาร�บอนมอนอกไซด� จะต(องทํา Psychometric test หรือตรวจหาระดับของ Carboxyhemoglobin ซํ้า ผู(ปHวย Acute Retinal Artery Insufficiency จะต(องได(รับการดูแลเก่ียวกับการทํางานของสายตาเปbนอยBางดี ผู(ปHวย DCS, AGE หรือ Cerebral edema ควรมีการประเมินระบบประสาทกBอนท่ีจะอนุญาตให(กลับไป หลังจากท่ีได(ประเมินผู(ปHวยอยBางละเอียดครบถ(วนแล(วและพร(อมท่ีจะให(ผู(ปHวยกลับบ(านได( มีความจําเปbนท่ีต(องให(ข(อมูลขBาวสารท่ีเก่ียวกับการรักษาให(ผู(ปHวยทราบซ่ึงไมBเพียงแตBถูกต(องตามวิธีการรักษาตามสิทธิ์หรือเหตุผลทางกฎหมายเทBานั้น แตBยังเปbนสิ่งท่ีชBวยให(ทีมผู(ดูแลรักษาสามารถนํามาใช(ในการการพัฒนาคุณภาพบริการได(ตBอไป

67

ในระหวBางท่ีอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศจะเกิดผลกระทบหลายประการตBอรBางกายท่ีเราต(องทราบ เชBน การละลายของแก_สท่ีใช(หายใจ ออกซิเจน ไนโตรเจน คาร�บอนไดออกไซด� ท้ังในด(านบวกคือเกิดผลดีตBอรBางกายและด(านลบท่ีทําให(เกิดภาวะแทรกซ(อน เม่ืออยูBภายใต(ภาวะแวดล(อมดังกลBาว ผลกระทบจากฟองอากาศ (Effect of Bubble) การลดความดันบรรยากาศแวดล(อมลง ทําให(เกิดฟองอากาศข้ึนในกระแสเลือดท่ีอาจทําให(เส(นเลือดอุดตันหรือผลทางชีวะเคมีอ่ืนๆ ตBอรBางกายท้ังในระยะสั้นและระยะยาว - ผลกระทบระยะสั้น 1. ฟองอากาศอุดตันเส(นเลือด ผลกระทบข้ึนอยูBกับตําแหนBงท่ีอุดตันตBออวัยวะนั้นๆ 2. ฟองอากาศเปลี่ยนแปลงโปรตีนในเลือดและสร(างความเสียหายตBอผนังของเส(นเลือด อาจทําให(การเจริญของเซลล�รอบๆผิดปกติไป 3. เกิดการจับตัวแนBนของ Leukocyte 4. การจับตัวของ Platelets กับฟองอากาศทําให(เกิดลิ่มเลือด (Clots) ท่ีทําให(เกิดความผิดปกติข้ึนในระดับ Microvascular 5. เกิดการเพ่ิมข้ึนของ Interleukin-6 (IL-6) - ผลกระทบระยะยาว 1. อาจสBงผลให(เกิดฟองอากาศเกิดข้ึนได(งBายข้ึน ในอนาคตของผู(ท่ีเคยเปbนโรค DCS 2. การอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศนานๆ สBงผลให(สูญเสียการได(ยินเพ่ิมข้ึน หูตึง อาจเกิดได(ท้ังปuจจัยจากฟองอากาศ และสิ่งแวดล(อมขณะปฏิบัติงาน เชBน เสียงดัง ความดัน

3. จากการผBาศพพิสูจน�นักดําน้ําท่ีเสียชีวิตด(วย DCS พบวBามีความเสียหายเกิดข้ึนตBอไขสันหลัง สมอง ตับ จอตา หัวใจ และทางเดินหายใจ 4. กระดูกพรุน จากการอยูBภายใต(แวดล(อมท่ีมีความดันบรรยากาศนานๆ (Dysbaric Osteonecrosis) มีการตายของหัวกระดูกยาว มักมีผลมาจากขาดเลือดไปเลี้ยงกระดูก พบได(ท่ีไหลB สะโพก มีอาการปวด เกร็ง รอบๆ และอักเสบสูญเสียหน(าท่ี 5. ทฤษฎีสBวนใหญBอธิบายวBาการตายของกระดูกเกิดจากผลกระทบของฟองไนโตรเจนท่ีอุดตันหลอดเลือด กระตุ(นเกร็ดเลือด ไขมัน ให(เกิดการจับตัวท่ีผิดปกติจนเกิดเปbน Emboli ขัดขวางการไหลเวียนจนเกิดกระดูกตายดังกลBาว การเกิดพิษของออกซิเจน (Oxygen toxicity) การอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศและหายใจด(วยออกซิเจนท่ีมีความดันยBอยสูง อาจทําให(เกิดพิษตBอระบบประสาทสB วนกลาง (CNS) และพิษตBอปอด (Pulmonary) ได( ลักษณะการเกิดพิษ - ออกซิเจนสามารถเกิดพิษตBอสิ่งมีชีวิตทุกชนิดได( การได(รับออกซิเจนในปริมาณท่ีพอเหมาะสามารถกระตุ(นการทําลายสารอนุมูลอิสระได( - ออกซิเจนใช(หายใจในการรักษา DCS การผBาตัด และรักษา HBO ในแชมเบอร� - การได(รับออกซิเจนความเข(มสูงในระยะเวลานานๆ โดยเฉพาะเม่ืออยูBภายใต(ความดันสูง - เม่ือมีออกซิเจนความดันยBอยสูงๆ เส(นเลือดจะหดตัว ฮีโมโกลบินลดการนําออกซิเจน รBางกายจะสร(างเอนไซน�ต(านอนุมูลอิสระเพ่ือลด Oxygen free radicals

บทท่ี 6 ผลกระทบและภาวะแทรกซ�อนภายใต�ความดันบรรยากาศสูง

68

- การเกิดพิษของออกซิเจนตBอรBางกายเกิดได(ในทุกระบบแตBในระบบประสาทสBวนกลาง ปอดและตา ได(รับผลกระทบมากกวBาระบบอ่ืนๆ - การทนตBอการ เ กิด พิษของออกซิ เจน มีความจําเพาะของแตBละบุคคล โดยไมBข้ึนอยูBกับระยะเวลา - ปuจจัยหลักท่ีทําให(เกิดพิษคือความดันยBอยออกซิเจนท่ีมากเกิน (พิษ CNS) และระยะเวลาท่ีได(รับ (พิษตBอปอด) - การเกิดซํ้าจะใช(เวลารวดเร็วกวBาเริ่มเปbนครั้งแรก ควรให(หยุดได(รับออกซิเจนจนกวBาอาการจะหายสนิท พิษของออกซิเจนตBอปอด (Pulmonary Oxygen toxicity) - มักไมBคBอยพบในระหวBางการรักษาด(วย HBO สBวนใหญBพบในผู(ปHวยท่ีใช(ตารางการหายใจด(วยออกซิเจนยาวๆ เชBน ตาราง 6 USN - มักเกิดในผู(ปHวยท่ีหายใจออกซิเจนท่ีมีตBอความดันยBอยมากกวBา 0.5 ATA หรือผBานเครื่องชBวยหายใจท่ีมีคBา FiO2 มากกวBา 50 % - หากการหายใจด(วยออกซิเจนขณะพักนานกวBา 24 ชั่วโมง โอกาสเกิดพิษตBอปอดได(ประมาณ 40 % โดยเริ่มมีอาการได(ตั้งแตB 12 ชั่วโมงข้ึนไป - อาการมักเกิดจากความเสียหายตBอปอดและ Nasopharynx เริ่มได(จากจํานวนวันจนถึงสัปดาห� หรือการอยูBภายใต(ความดันท่ีอ่ิมตัว (Saturation diving) - มีชื่อเรียกอีกอยBางวBา Lorrain Smith Effect ตามชื่อผู(ค(นพบคริสต�ศตวรรษท่ี 19 - อาการ การหายใจสั้นลง เจ็บหน(าอกกลาง Sternum และมีอาการไอมากข้ึนเรื่อยๆ - คาดการณ�การเกิดพิษออกซิเจนตBอปอดได(โดยใช( Unit Pulmonary Toxic Dose: UPTD

การ เ กิด พิษของออก ซิ เจนตB อระบบประสาทสBวนกลาง (CNS O2 toxicity) - เรียกอีกชื่อหนึ่งวBา Paul Bert Effect เปbนภาวะเฉียบพลันท่ีเกิดจากการหายใจออกซิเจนมีความดันยBอยสูงตBอสมอง มักเกิดได(รวดเร็ว - ไมBคBอยพบในผู(ปHวยท่ีหายใจด(วยออกซิเจนน(อยกวBา 2 ATA โดยมากมักเกิดในผู(ท่ีหายใจท่ีมีความดันยBอย 6 – 10 เทBาของปกติ คือ คBา PO2 1.2 – 1.6 ATA - ในทางคลินิกสําหรับผู(ท่ีหายใจด(วยออกซิเจน 3ATA (66 ฟุต) ไมBควรหายใจนานกวBา 90 นาที - อาการทางระบบประสาทมักแสดงด(วยการชัก หมดสติ หัวใจเต(นช(าลง โดยอาจมีอาการกระตุกของกล(ามเนื้อใบหน(า ริมฝ�ปาก หรือมือนํามากBอนและควรหยุดหายใจด(วยออกซิเจนทันทีหากมีอาการเหลBานี้ - อาการอ่ืนๆ ท่ีอาจพบ เชBน คลื่นไส( (Nausea) มึนงง (dizziness) มีเสียงกริ่งในหู (ringing in ear) หายใจผิดปกติ กล(ามเนื้อทํางานไมBปกติ อBอนล(าจนถึงชัก สามารถจําอาการได(ด(วย คํา CONVENTID CON = convulsion อาการชัก V = Vision, Narrow vision field การมองเห็นแคบลง E = Ear Tinitus มีเสียงในหู N = Nausea คลื่นไส( T = Twitching, facial กล(ามเนื้อใบหน(ากระตุก I = Irritability หงุดหงิด ขาดสมาธิ D = Dizziness มึนงง - ปuจจัยเสริมทําให(เกิดออกซิเจนเปbนพิษตBอ CNS ได(งBายข้ึนคือ การเจ็บปHวย ยากระตุ(น epinephrine, ไทรอยด�เปbนพิษ, มีไข(, ยากระตุ(นกลุBมแอมเฟตามีน สเตียรอยด� มอร�ฟ�น การค่ังของ CO2 ในเลือด การให(วิตามินซี หรือแอสไพรินในขนาดท่ีสูงก็อาจเปbนสาเหตุนําได(

69

- วิตามิน E ยารักษา Hypothyroid, Disulfiram อาจเพ่ิมความทนตBอการเกิดพิษออกซิเจน ตBอ CNS ได( - หากพบอาการตBางๆ ดังกลBาวให(รีบ off Oxygen ทันที พิษของออกซิเจนตBอตา (Ocular O2 toxicity) - สายตาสั้นมากข้ึน ¼ diopter /สัปดาห� สําหรับผู(ได(รับ HBO 2–2.4 ATA 90–120 นาที และจะกลับเปbนปกติอยBางเดิมใน 2-3 สัปดาห� มักเรียกภาวะนี้วBา Hyperoxic myopia - ไมBสัมพันธ�กับการกําเริบของโรคต(อกระจก (Cataracts) ในผู(ท่ีเข(ารับการรักษาด(วย HBO และ HBO ไมBทําให(อาการกลับซํ้า มักเก่ียวกับวัยมากกวBา การหายกลับคืนจากการเกิดออกซิเจนเป$นพิษ (Recovery from O2 Toxicity) - ไมBเปลี่ยนแปลงความดันแวดล(อม (แชมเบอร�) ขณะมีอาการชัก - อาการดีข้ึนแตกตBางกันในแตBละบุคคล หากอาการรุนแรงมักต(องใช(เวลาฟ��นฟูระดับเซลล� (Cellular repair) - อาการชักมักฟ��นได(รวดเร็วและมีอาการท่ีคงอยูBบ(างไมBเกิน 30-60 นาที อาการเจ็บหน(าอกและไอมักหายไปใน 2- 4 ชั่วโมง หลังหยุดหายใจด(วย O2 สBวนอาการอBอนเพลียหายใจต้ืนอาจใช(เวลาเปbนวัน – สัปดาห� - อาการทางปอด ความจุปอดลดลง จะดีข้ึนใน 1 -3 วั น ในขณะ ท่ีความจุปอดลดลงจากพิษของคาร�บอนมอนอกไซด� (CO) ต(องใช(เวลา 1-2 สัปดาห� - การเกิดพิษออกซิเจนตBอปอดหายได(เปbนปกติ โดยไมBมีสิ่งใดคงเหลืออีก การเมาไนโตรเจน (Nitrogen Narcosis) ไนโตรเจนหรือก_าซเฉ่ือยอ่ืนๆ มักทําให(มีอาการงBวงซึม หรือมึนเมาภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีเพ่ิมข้ึน กลBาวคือ อาการมากข้ึนเม่ือมีความดันเพ่ิมข้ึน ในป�หนึ่งๆ

มีนักดําน้ําจมน้ําตายด(วยภาวะเมาไนโตรเจนจนขาดสติจํานวนมาก - มีทฤษฎีหลายแนวคิดอธิบายการเกิดภาวะเมาไนโตรเจน เชBน การละลายของก_าซในไขมันท่ีมีฤทธิ์เหมือนยาสลบ ความดันบรรยากาศสูงทําให(ก_าซไปทําให(โปรตีนหุ(มเซลล�ประสาทลดประสิทธิภาพการสื่อกระแสประสาทลง บวม และขัดขวางการนําอิออน - อาการเมาเปbน อันตรายตBอการรับรู( และกระบวนการตัดสินใจ การคิดคํานวณรวมท้ังสถานท่ี เวลา และตําแหนBงสถานะตBางๆ มีความเสี่ยงตBอ Hypothermia การหายใจและทําให(เชื่องช(าในการตอบสนองสิ่งเร(าตBางๆ - ก_าซ Argon, krypton และ Xenon ทําให(เมามากกวBา ไนโตรเจน มักเกิดอาการท่ีความดันยBอยประมาณ 0.8 ATA มีฤทธิ์เปbนยาสลบในบรรยากาศปกติ - Helium พบทําให(เกิดอาการได(น(อยท่ีสุด (50 ATA) มักไมBทําให(เกิดอาการเมาจึงนิยมใช(ผสมเปbนอากาศหายใจแทนไนโตรเจน ท่ีระดับความดันบรรยากาศมากๆ - Hydrogen มีความหนาแนBนมวลก_าซน(อยกวBาฮีเสียม ก็สามารถใช(ผสมหายใจได(ในบรรยากาศท่ีลึกมาก แตBมีความไวตBอการระเบิดสูง อาจไมBปลอดภัยในการใช( - การใช(ก_าซผสมฮีเสียม-ไฮโดรเจน เม่ือใช(หายใจในท่ีระดับบรรยากาศมากกวBาฮีเสียม-ออกซิเจน อยBางเดียว แตBก็มีผลจากความผิดปกติของระบบประสาทท่ีความดันบรรยากาศสูง (High Pressure Nervous Syndrome: HPNS) - อาการเมามักเกิดท่ีระดับความลึก 30-40

เมตร เม่ือใช(อากาศอัดธรรมดา (N2+O2) และอาการเมา

เหลBานี้เปลี่ยนแปลงได(ตามลักษณะของบุคคลและเวลาใน

การสัมผัสความลึก

70

- สBวนใหญBมักมีอาการ อBอนล(า (fatigue) กังวลกลัว (Anxiety) ความหนาวเย็น เมาค(าง การได(รับยาบางชนิดอาจเปbนปuจจัยเสริมการเมาได( เชBน งBวงซึม ยาแก(เมาคลื่นอาจเสริมให(มีอาการมากข้ึน - การเพ่ิมความดันอยBางรวดเร็ว หรือออกแรงมากๆ ระหวBางอยูBภายใต(ความดันบรรยากาศอาจเปbนเหตุสBงเสริมให(มีอาการเมางBายข้ึน การบาดเจ็บจากความดัน (Barotrauma) จากการเปลี่ยนแปลงความดันบรรยากาศ อาจทําให(เกิดการบาดเจ็บตBออวัยวะได(ดังนี้ 1. การบาดเจ็บของหูชั้นกลางจากความดัน (Middle ear squeeze) พบได(บBอยขณะความดันเปลี่ยนแปลงอากาศในชBองหูชั้นกลางจะถูกบีบกดให(เกิดการบาดเจ็บได( มีอาการต้ังแตBปวดจนรุนแรงถึงเยื่อแก(วหูทะลุ ปxองกันได(โดยการปรับแรงดันในหูชั้นกลางให(สมดุลกับภายนอกด(วยการเพ่ิมความดันในหูชั้นกลางผBานทBอ Eustatian tube โดยการทํา Valsalva การกลืนหรือขยับขากรรไกร - การปลBอยให(ความดันในหูชั้นกลางแตกตBางกับภายนอกเพียง 2-4 psi จะทําให(ทBอยูสเตเชียนป=ดและไมBสามารถปรับหูได(อีก จึงควรทําเปbนระยะๆท่ีเพ่ิมความดัน - การติดเชื้อทางเดินหายใจสBวนบนหรือเปbนหวัด ภูมิแพ( สูบบุหรี่ หรือแม(แตBการมีข้ีหูอุดแนBนอาจเปbนอุปสรรคในการปรับความดันในหูได( - ก า ร ใ ช( ย า บ ร ร เ ท า เ ชB น ย า พB น จ มู ก (Decongestant) ในระยะท่ีมีการบวมของทางชBองโพรงจมูก เปbนหวัด หรือภูมิแพ( สามารถชBวยบรรเทาอาการได(แตBไมBควรใช(นานกวBา 3 วัน - ในรายท่ีไมBสามารถใช(ยาหยอดพBนได(และมีความจําเปbนต(องให(การรักษาด(วยห(องปรับบรรยากาศ ควรได(รับการการเจาะเยื่อแก(วหู (Myringotomy) เพ่ือปxองกันการเกิด ear barotrauma

2. การบาดเจ็บของหูชั้นใน (Inner ear barotrauma) การปรับความดันในหูชั้นกลางด(วยการทํา Valsalva อยBางแรงๆ อาจทําให( round window rupture หรือ oval window บาดเจ็บได( อาการปวดอาจไมBมากแตBทําให(สูญเสียการได(ยินถาวรได( การแตกของอวัยวะของหูชั้นในจําต(องใช(การผBาตัดรักษา คBาความดันมากถึง 3 ปอนด� จึงจะสามารถกระทําให(เยื่อแก(วหูและ round window แตกได( มีอาการบ(านหมุน สูญเสียการได(ยิน มีเสียงดังในหู เปbนต(น 3. Reverse ear Squeeze การบาดเจ็บของหูจากการลดความดัน เกิดจากการท่ีหูชั้นกลางไมBสามารถระบายแรงดันออกให(สมดุลกับภายนอกขณะดําข้ึนหรือลดความดันลงได( อาจเกิดจากยาลดบวมค่ังท่ีออกฤทธิ์สั้นหรือการได(รับบาดเจ็บของหูขณะดําน้ํา สามารถทําให(เยื่อแก(วหูทะลุและ rupture ของ round window ได( นักดําควรดําข้ึนช(าๆ หรือหยุดดําข้ึนเม่ือมีอาการปวด 4. การบาดเจ็บของไซนัส (Sinus Squeeze) การบาดเจ็บของเมมเบรน บวม หรือแตกมีเลือดออก จากการทําให(ความดันในชBองโพรงไซนัสสมดุลล(มเหลว ไซนัสมีหลายคูB เชBน Frontal, Maxillary ethmoid , sphenoid sinus รวมเรียกวBา paranasal sinuses เพราะสBวนใหญBอยูBรอบๆ จมูก ในไซนัสมีเนื้อเยื่อบุอยูB มักอักเสบจากการติดเชื้อในโพรงจมูกได(งBาย การอักเสบทําให(เนื้อเยื่อในโพรงไซนัสบวม ยากตBอการปรับความดันให(สมดุล ทําให(เกิดแรงบีบเม่ือดําน้ําหรือเปลี่ยนแปลงความดัน มักมีอาการปวดและมีเลือดออกในโพรงจมูก ปxองกันได(โดยคBอยๆ เปลี่ยนแปลงความดัน หรือใช(ยาหยอดเพ่ือลดการบวมค่ังในโพรงจมูก 5. Pneumotorax ,Pneumomediastinum,

Subcutaneous emphysema

71

- Pneumotorax ลมรั่วเข(าในชBองเยื่อหุ(มปอด เกิดจากการกลั้นหายใจหรือมีพยาธิสภาพของปอด ทําให(ผนังปอดมีความดันมากเกิน เม่ือความดันแวดล(อมลดลงเกิดฉีกขาดและมีลมรั่วเข(าชBองเยื่อหุ(มปอด อาจทําให(ปอดแฟบลงดันให(เนื้อปอดไมBสามารถบรรจุอากาศได( และหากมีภาวะ Tension pneumothorax จะเบียดหัวใจให(ผิดตําแหนBง หลอดเลือดดําถูกกด ปวด หายใจไมBได( ช็อกและเสียชีวิตได( - Tension pneumothorax ในผู(ปHวยใสBทBอหายใจมักทําให(ความดันของเครื่อง (Peak pressune) เพ่ิมข้ึนรวมถึงหัวใจเต(นเร็วข้ึน การฟuงปอดจะไมBได(ยินเสียงอากาศเข(า การเคาะปอดได(ยินเสียงก(องๆ การคลําจะพบ trachea บิดเบ้ียวไปหา supraclavicular เปbนภาวะวิกฤติ วินิจฉัยจากการถBายภาพเอกซเรย�ปอด หากอยูBในแชมเบอร�ไมBสามารถลดความดันได( อาจคุกคามตBอการเสียชีวิตได( การจัดการเจาะเพ่ือระบายแรงดันออก(ICD)มีความจําเปbน รวมถึงการให(ออกซิเจน 100 % - Mediastinal emphysema เปbนภาวะลมรั่วเข(าในเนื้อเยื่อรอบๆ ชBองอก เกิดความไมBสบาย และสBงผลตBอการทํางานของหัวใจ เส(นเลือดใหญB หลอดลม มีอาการปวดหน(าอกแนว sternum หายใจสั้นลง อาจหมดสติจาก Venus return การนําเข(ารักษาในแชมเบอร�อาจไมB มีความจํ าเปbน หากขนาดของลมรั่ ว ไมB ไปทําให(หลอดลมตีบ ควรให(หายใจด(วย O2 100 % และสังเกตอาการ - Subcutaneous emphysema มีลมรั่วเข(าในเนื้อเยื่อบริเวณรอบๆคอ มักเกิดรBวมกับ Mediastinal emphysema มีอาการคอบวม เสียงเปลี่ยน จับบริเวณคอมีเสียงกร_อบแกร็บ การรักษาด(วยแชมเบอร�ไมBจําเปbนและไมBต(องใสB Airway tube

6. การบาดเจ็บตBออวัยวะอ่ืนๆ - ทางเดินอาหาร (GI tract) การมีก_าซในทางเดินอาหารอาจทําให(มีอาการท(องอืด ไมBสุขสบายขณะดําข้ึนหรือลดแรงดันอากาศจะขยายตัว อากาศนBาจะมาจาก การกลืน การเกิดแก_สจากอาหาร หรือเครื่องด่ืมประเภทน้ําอัดลม อาการไมBได(รุนแรงมากท่ีจะทําให(เกิด hernia ในลําไส( ปxองกันได(โดยไมBกลืนอากาศหายใจระหวBางดําน้ําหรือเข(าแชมเบอร� ไมBรับประทานอาหารท่ีทําให(เกิดแก_ส หรือด่ืมเครื่องด่ืมจําพวกน้ําอัดลมกBอนเข(าแชมเบอร� หากมีอาการให(ดําข้ึนหรือลดแรงดันช(าๆ การเคลื่อนไหวได(โดยการขยับขาอาจทําให(อาการดีข้ึน - อาการปวดฟuนจากความดัน (Barodontalgia) มีอาการปวดพันท่ีอุดไว(ไมBดีมีฟองอากาศในโพรงฟuน การเปลี่ยนแปลงความดันทําให(ฟองอากาศถูกบีบกดและเกิดอาการปวดฟuน หรืออาจเกิดจากการท่ีมีเหงือกหรือฟuนอักเสบ การรักษารากฟuนท่ีใสBวัสดุไมBทนตBอแรงดันไว(ในโพรงฟuนทําให(เกิดการแตกได( ควรอุดฟuนให(ดี หากกําลังรักษารากฟuนก็ควรให(จบกBอนการดําน้ํา ควรมีระยะเวลาพักหลังการทําฟuนกBอนการดําอยBางน(อย 24 ชั่วโมง - ตาบาดเจ็บจากความดัน (Occular barotrauma) เกิดจากแรงดันลบในหน(ากากดํานํ้า (Mask) ทําให(เกิด sucking จนอาจบาดเจ็บ ควรหายใจออกทางจมูกเพ่ือเติมแรงดันใน Mask ให(สมดุลกับความลึกของนํ้า อาการอาจมีได(ตั้งแตB บวม ตาแดง มีเลือดออกใต(ตา ห(อเลือด ผู(ได(รับการผBาตัดตา หรือเปลี่ยนนัยน�ตาควรหลีกการดํานํ้าหรือเข(าไปอยูBภายใต(ความดัน เพราะอาจมีอากาศแทรกอยูBในโพรง orbit จากการผBาตัด อาจทําให(ตาปลอมเสียหายหรือผิดตําแหนBงและบาดเจ็บในเบ(าตาได( - Contact lens มีฟองอากาศ การมีฟองอากาศแทรกอยูBระหวBาง Hard contact lens ความดันอาจทําให(เกิดการบาดเจ็บของตาได( เชBน กระจกตา หากต(องใช( Lens แบบแข็งควรมีรูเจาะ

72

บทท่ี 7 เครื่องมือและอุปกรณ�ห�องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

ห�องปรับบรรยากาศชนิดหลายคน (The Multiplace Setting) ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดท่ีรักษาผู(ปHวยพ ร( อ ม กั น ไ ด( ห ล า ย ค น (Multiplace Hyperbaric Chamber) ถูกออกแบบมาเพ่ือให(ผู(ปHวยสามารถเข(าไปอยูBภายในได(ครั้งละหลายคน ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง(HBC)บางชนิด สามารถบรรจุผู(ปHวยได(ถึง 18 คน หรือมากกวBา อากาศท่ีนํามาใช(ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะเปbนอากาศอัด (Compressed air )ผBานกระบวนการท่ีมีความเหมาะสมในการใช(หายใจสําหรับผู(ปHวยท่ีอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง จะหายใจด(วยออกซิเจนผBานทาง Hood, Mask, Tracheostomy หรือ Ventilator ท่ีออกแบบมาโดยเฉพาะเพ่ือใช(ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงเทBานั้น ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะมีท่ีนั่งและเตียงนอนสําหรับผู(ปHวย บางชนิดแบBงเปbนสองห(องหรือมากกวBานั้น ด(านท่ีติดกับสBวนการรักษา (Main Chamber) มักจะเรียกวBาด(าน “Lock” ซ่ึงเปbนห(องท่ีใช(ในการสBงคนเข(าหรือออกจาก Main Chamber โดยไมBมีผลกระทบตBอความดันภายใน Main Chamber และบางครั้งก็นํามาใช(ในการรักษาบางตารางหรือบางโรคท่ีมีความจําเปbนต(องเพ่ิมความดัน(ดําลง) อยBางรวดเร็ว เชBน

ผู(ปHวยฉุกเฉินจากการดําน้ํา (AGE,DCS ) The national Fire Protection Association (NFPA) ได(กําหนดแนวทางในการดูแลเครื่องมือและอุปกรณ�ท่ีใช(ภายใต(ความดันบรรยากาศสูง ซ่ึงมีอยูBในเอกสารของ NFPA.99 บทท่ี 20 ได(กําหนดให( Multiplace Chamber เปbน Chamber Class A มีกฎและข(อกําหนดเก่ียวกับอุปกรณ�ท่ีนํามาใช(ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงประกอบด(วย การออกแบบ การทํางาน และการบํารุงรักษา ซ่ึงเอกสารฉบับนี้ได(รับการพิจารณาให(เปbน กฎหมายในหลายๆรัฐของสหรัฐอเมริกา สBวนผู(ท่ีทํางานเก่ียวข(องกับอุปกรณ�ท่ีใช(ภายใต(ความดันบรรยากาศสูง ก็ควรต(องทราบในรายละเอียดท่ีได(กําหนดไว(ใน NFPA ด(วย

ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Hyperbaric Chamber) จะมีระบบท่ีชBวยสนับสนุนและอุปกรณ�ท่ี มีความยุB งยากซับซ(อนมากกวBา Monoplace Chamber ในระหวBางการรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน ผู(ท่ีทําหน(าท่ีเปbนผู(ดูแลภายใน (inside tender) จะคอยให(ความชBวยเหลือผู(ปHวยท่ีได(รับการรักษาอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง และ outside observe ท่ีให(ความชBวยเหลืออยูBภายนอก เม่ือ inside tender

73

หรือผู(ปHวยท่ีอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงต(องการความชBวยเหลือรวมถึงการคอยให(ความชBวยเหลือผู(ควบคุมเครื่อง (Operator) ท่ีสBวนควบคุม (Chamber Console) ให(สามารถทํางานได(อยBางปลอดภัยและบางครั้งอาจทําหน(าท่ีเปbน inside tender เม่ือภายในห(องปรับแรงดันต(องการความชBวยเหลือหรือจําเปbนต(องใช( tender เพ่ิมเติม ในกรณีของแพทย�ก็เชBนเดียวกัน ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน อาจมีความจําเปbนต(องสBงแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ํา เข(าไปให(ความชBวยเหลือในขณะให(การรักษา สBวนห(องปรับแรงดันบรรยากาศสู ง ชนิ ด เ ข( า ไ ด( คน เ ดี ย ว ( Monoplace Chamber )ไมBสามารถทําได( ระบบของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน ประกอบด(วยอุปกรณ�ตBางๆ มากมาย ซ่ึงเปbนอุปกรณ�ท่ีจําเปbนในการใช(สนับสนุนและเพ่ือความปลอดภัย อุปกรณ�ตBางๆเหลBานี้อยBางน(อยท่ีสุดต(องประกอบด(วยเครื่องอัดอากาศ (Compressors) เพ่ือใช(ในการอัดอากาศเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ระบบท่ีใช(หายใจ (Built-in-Breathing systems: BIBS) เพ่ือใช(ในการจBายก_าซให(กับผู(ปHวยท่ีอยูBภายใน ระบบดับเพลิง (fire control systems) ซ่ึงต(องมีน้ําอยBางเพียงพอไว(ใช(ในกรณีท่ีเกิดเพลิงไหม(ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ต(องมีอากาศสํารอง (backup emergency gases) อยBางเพียงพอในกรณีท่ีเกิดเพลิงไหม(หรือสูญเสียความดันออกจากห(องปรับแรงดันบ ร ร ย า ก า ศ สู ง แ ล ะ ร ะ บ บ ติ ด ตB อ สื่ อ ส า ร (Communications systems) เพ่ือใช(ติดตBอระหวBางภายในและภายนอกห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง โดยปกติแล(วระบบตBางๆ ของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะได(รับการดูแลและบํารุงรักษาจากชBางเทคนิคของหนBวยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงตามวงรอบท่ีกําหนด

การใช�กcาซ (The use of gases)

HP compressor LP compressor

ระบบ Air supply

ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคนใช(อากาศอัดในการเพ่ิมความดัน(Compressed air) ไมBใช(ออกซิเจน เพราะถ(าจะใช(ออกซิเจนในการเพ่ิมความดันจะต(องใช(เปbนจํานวนมากทําให(สิ้นเปลืองและยังมีความเสี่ยงท่ีจะเกิดเพลิงไหม(ได(งBาย อากาศท่ีนํามาใช(จะต(องผB านการทดสอบวB าอยูB ใน เกณฑ�มาตรฐาน ( ไนโตรเจน 78 % ออกซิเจน 21% ก_าซอ่ืนๆ 1 % )และต(องผBานการกรองกBอนนํามาใช(งาน สBวนออกซิเจน 100 % จะถูกสBงมาทางระบบอากาศหายใจ (Built-in-Breathing devices) เพ่ือนํามาใช(รักษาผู(ปHวยและให( inside tender ใช(หายใจในขณะอยูBภายในห(องปรับบรรยากาศ ซ่ึงอากาศอัด ( Compressed air) ประกอบด(วยก_าซตBางๆท่ีสําคัญ ดังตBอไปนี้ ไนโตรเจน (Nitrogen) มีหลายสิ่งท่ีจะต(องนํามาพิจารณาเพ่ือให(แนBใจวBาสภาพแวดล(อมเหมาะสําหรับผู(ท่ีอยูBภายในเม่ือสภาวะแวดล(อมในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงเปbนอากาศอัด (สBวนใหญBเปbนก_าซไนโตรเจน) หรือในกรณีท่ีนักดําน้ําลดความกดใต(น้ํา อากาศท่ีใช(หายใจตามตารางการลดความกดคือ อากาศอัด ( Compressed air) เชBนเดียวกัน ซ่ึงจะไมBใช(ออกซิเจน ในขณะลดความกดใต(น้ํา การหายใจด(วยอากาศภายใต(ความดันบรรยากาศไมBวBาจะเปbนในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงหรือ การดําน้ําด(วย Scuba ทําให(มีโอกาสท่ีจะเกิด Decompression

74

sickness (the bends) ซ่ึงมีผลทําให(เกิดความผิดปกติ เกิดความเจ็บปวด อาจมีอาการรุนแรง อัมพาต หรือถึงแกBเสียชีวิตได( ข(อควรพิจารณาอ่ืนๆ เ ม่ือต(องหายใจด(วยไนโตรเจนท่ีมีความดันยBอยมากข้ึน ซ่ึงเปbนไปตามกฎของ Dalton หรือรู(จักกันโดยท่ัวไป คือ “Martini Law” ท่ีกลBาววBา การหายใจด(วยไนโตรเจนท่ี 1 บรรยากาศจะมีผลเทBากับการด่ืม Martini 1 แก(ว, 2 บรรยากาศ เทBากับ 2 แก(ว, 3บรรยากาศเทBากับ 3 แก(ว ตามคํากลBาวท่ีเปรียบเทียบไว(วBา “The deeper you go, the better it feels” (ยิ่งลึก ยิ่งรู(สึกดี) ดังนั้นภาวะเมาไนโตรเจน(Nitrogen narcosis) จึงเปbนสิ่งท่ีท(าทายสําหรับผู(ท่ีอยูBดูแลภายในห(องปรับฯ (inside tender ) ท่ีต(องให(การดูแลผู(ปHวยด(วยตารางการรักษาท่ีมีความลึกมากๆ ( TT.6 A; 165 fsw ) อาการเมา(Narcosis) อาจเปbนสาเหตุท่ีทําให( inside tender ไมBสามารถให(การดูแลหรือจัดหาสิ่งท่ีมีความจําเปbนสําหรับผู(ปHวยได( ดังนั้นหนBวยงานของห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง จึงมีความจําเปbนต(องจัดให(มีการฝ�กปฏิบัติโดยให(เจ(าหน(าท่ีผู(ดูแล ดําลงไปท่ีระดับความลึกท่ีมากกวBาความลึกท่ีใช(ในการรักษาบBอยๆ เพ่ือประเมินการปฏิบัติงานของเจ(าหน(าท่ีในขณะท่ี มีอาการของภาวะเมาไนโตรเจน (Nitrogen narcosis) ออกซิเจน :Oxygen ออกซิเจน100%ท่ีนํามาใช(กับห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) ใช(มาตรฐานเดียวกับท่ีใช(ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสู ง ชนิ ด เ ข( า ไ ด( คน เ ดี ย ว ( Monoplace Chamber ) โดยการนํามาปรับใช(เพ่ือให(เกิดความปลอดภัย ในขณะท่ีใช(ออกซิเจนอยูBนั้น จะต(องคอยเฝxาสังเกตอาการชักของผู(ปHวยท่ีเปbนผลมาจากออกซิเจน คอยเฝxาสังเกตปริมาณของออกซิเจนท่ีมีอยูBภายในห(อง

ปรับแรงดันบรรยากาศสูงไมBให(สูงเกินไป(ไมBเกิน23.5%) เพ่ือหลีกเลี่ยงความเสี่ยงท่ีจะเกิดเพลิงไหม( ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) จะมีพ้ืนท่ีภายในมากกวBา ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(คนเดียว(Monoplace Chamber) ดังนั้นการมีออกซิเจนเพ่ิมข้ึนภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคนจํานวนมากอาจทําให(เกิดภัยพิบัติได( วัตถุบางชนิดติดไฟยากเม่ืออยูBท่ีบรรยากาศปกติ แตBอาจจะติดไฟได(ดีเม่ืออยูBในสภาวะแวดล(อมท่ีมีความดันบรรยากาศสูง US NAVY และ National Fire Protection Association (NFPA) กําหนดให(ต(องควบคุมระดับของออกซิเจนภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ให(ตํ่ากวBา 25 % และติดต้ังสัญญาณเตือนให( Operator ทราบ เม่ือระดับของออกซิเจนเกินกวBา 23.5 % โดยการติดต้ังระบบวิเคราะห�เปอร�เซ็นต�ของออกซิเจนท่ีเปbนแบบ Electronic หรือ Manual sampling tube (dragger tube) ผู(ท่ีทําหน(าท่ีเปbน Operator จะต(องควบคุมสภาพแวดล(อมภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงให(อยูBในเกณฑ�ท่ีกําหนด ถ(าเครื่องสBงสัญญาณเตือนวBาระดับของออกซิเจนสูงข้ึนผิดปกติ ต(องแจ(งให( inside tender ทราบและให(ตรวจหารอยรั่ว ซ่ึงเรียกการตรวจหารอยรั่วนี้วBา Snoop (check for leaks) โดยการใช(ตัววิเคราะห�ออกซิเจนแบบพกพา ขณะเดียวกัน Operator ก็ต(องเพ่ิมการระบายอากาศ(ventilate)หรืออาจจะต(องป=ดระบบออกซิเจนท่ีสBงเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง (ข้ึนอยูB กับสภาพของผู(ปHวย)เ พ่ือทําให(ระดับของออกซิเจนลดลงมาอยูB ในระดับท่ีปลอดภัย อาจจะมีข(อยกเว(นบางประการเก่ียวกับจํานวนและชนิดของอุปกรณ�ท่ีแตกตBางกันระหวBางห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคนและห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(คนเดียว อุปกรณ�และสิ่งของท่ีจะนํามาใช(ใน

75

ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ต(องได(รับอนุญาตจาก safety director ของหนBวยกBอนท่ีจะนํามาใช( สิ่ง ท่ีต(องนํามาพิจารณาอีกประการหนึ่ ง คือผลกระทบท่ีมีตBอรBางกายเม่ือหายใจด(วยออกซิเจนภายใต(ความดันบรรยากาศสู ง สํ าหรับห(อ งปรับแรง ดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน ตามปกติแล(วแม(วBาจะให(ผู(ปHวยหยุดพักหายใจด(วยอากาศตามตารางท่ีใช(ในการรักษา ก็ยังคงมีโอกาสท่ีจะเกิดออกซิเจนเปbนพิษได(ซ่ึงข(อดีของการรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคนคือ เม่ือผู(ปHวยเกิดออกซิเจนเปbนพิษ ผู(ดูแลภายในสามารถให(การชBวยเหลือผู(ปHวยได( ซ่ึงไมBสามารถทําได(ในห(องปรับชนิดเข(าได(คนเดียว การหายใจด(วยออกซิเจนท่ีมีความดันยBอยสูงจะมีผลกระทบตBอระบบประสาทสBวนกลาง (Central Nervous System) ดังนั้นสิ่งสําคัญท่ีจะต(องระมัดระวังไมBควรใช(ออกซิเจน 100 % หายใจท่ีระดับความลึกมากกวBา 3 บรรยากาศ(ATA) คาร�บอนไดออกไซด� ( CO2 ) การท่ีมีคนจํานวนมากอยูBรวมกันในห(องท่ีป=ดสนิท แล(วให(หายใจด(วยอากาศท่ีมีอยูBภายในห(องนั้น จะเปbนสาเหตุท่ีทําให(บรรยากาศภายในห(องมีการค่ังของคาร�บอนไดออกไซด� ( CO2 ) เพ่ิมสูงข้ึน US. NAVY ได(แนะนําให(จํากัดจํานวนของคาร�บอนไดออกไซด� (CO2) ท่ีใช(ในการหายใจไว(ท่ี 1.5 % SEV (Surface Equivalent Volume ) อาจจะมีบางแหBงกําหนดไว(ท่ี 0.5 % SEV การหายใจอากาศท่ีมีคาร�บอนไดออกไซด� ( CO2 ) 10 % SEV ทําให(หมดสติได( ( Lose conciousness) ขณะท่ีการหายใจด(วยคาร�บอนไดออกไซด� ( CO2 ) 15 % SEV เปbนสาเหตุท่ีทําให(กล(ามเนื้อหดเกร็ง ห(อง ปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคนบางรุBน จะมีตัวดูดซับคาร�บอนไดออกไซด� (CO2 Scrubbers) เพ่ือกําจัดคาร�บอนไดออกไซด�ภายในห(องปรับแรงดัน

บรรยากาศสูง สBวนห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงท่ีไมBมีตัวดูดซับคาร�บอนไดออกไซด� ผู(ควบคุมเครื่องต(องระบายอากาศ(Ventilate)ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงอยBางเพียงพอเพ่ือรักษาระดับของคาร�บอนไดออกไซด� ให(อยูBในเกณฑ�ปกติ การระบายอากาศ(Ventilate)คือ การปลBอยอากาศดีเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงพร(อมกับการระบายอากาศภายในท่ีปนเป��อนออก โดยทําอยBางตBอเนื่องหรือทําเปbนชBวงๆ ในขณะเดียวกันก็ต(องรักษาระดับความดัน ท่ี ใช( ในการรั กษา ให(ค ง ท่ี การใช(เครื่องตรวจวัดคาร�บอนไดออกไซด� (CO2 detector) จะชBวยให( Operator มีความม่ันใจในการปรับอัตราการระบายอากาศ(Ventilate) เพ่ือทําให(บรรยากาศภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงมีความปลอดภัย ปริมาณของคาร�บอนไดออกไซด�ท่ีมากเกินไปอาจทําให(คงทน (Threshold) ของการเกิดพิษจากออกซิเจนตํ่าลง ถ(าให(ผู(ปHวยใสB Oxygen hood การรักษาระดับคาร�บอนไดออกไซด�ให(อยูBในเกณฑ�ท่ีกําหนด โดยการเพ่ิมปริมาณของออกซิเจน(O2) เข(าไปหรือไมBปลBอยให( Hood ขยายตัวมากเกินไป ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงบางแหBงมีการติดต้ังวิเคราะห�ก_าซอยูBภายใน Hood เพ่ือบอกให( Operator ทราบเปอร�เซ็นต�และอัตราการไหลของก_าซในขณะให(การรักษา ในตาราง 1. แสดงคBาเปbนเปอร�เซ็นต�ของ CO2 ท่ีระ ดับความลึ กตB า งๆ เ พ่ือนํ ามา เปรี ยบ เ ทียบ กับคาร�บอนไดออกไซด�ท่ีอยูBระดับพ้ืนผิว ตารางนี้สามารถนําไปใช(เปbนตัวบBงชี้เปอร�เซ็นต�ของคาร�บอนไดออกไซด�ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงและการทํางานของอุปกรณ�ท่ีใช(หายใจของผู(ปHวยเชBน Oxygen hood เปbนต(น

76

ตาราง 1. แสดงคBา CO2 เปรียบเทียบท่ีระดับความลึก

การทํางานภายใต�ความดัน (WORKING UNDER

PRESSURE)

ผู(ดูแลภายใน Inside tender ห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ดูแลให(ผู(ปHวยได(รับออกซิเจนภายใต(ความดันบรรยากาศสูงอยBางปลอดภัย Inside tender จึงต(องมีความสามารถในการให(ความชBวยเหลือผู(ปHวยตามท่ีผู(ปHวยร(องขอในขณะให(การรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง (HBO) ในขณะเดียวกันก็ต(องระลึกถึงอันตรายและผลกระทบท่ีจะเกิดข้ึนกับรBางกายจากสภาวะแวดล(อมในการทํางานภายใต(แรงดันอยูBเสมอ ความสําเร็จเบ้ืองต(นในการให(การรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงชนิดเข(าได(หลายคน(Multiplace Chamber) คือ การท่ีผู(ปHวยและ Inside tender สามารถทนตBอแรงดันได(ถึงระดับความลึกท่ีใช(ในการรักษาโดยปราศจากการบาดเจ็บจากความดัน(Barotrauma) ซ่ึงปกติในขณะเพ่ิมความดัน (ดําลง) จะยังไมBมีการใช(อุปกรณ�ท่ีใช(หายใจด(วยออกซิเจนกับผู(ปHวยจนกวBาจะถึงความลึกท่ีใช(ในการรักษา ในขณะเพ่ิมความดันบรรยากาศเข(าไปในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ผู(ท่ีทําหน(าท่ี Inside tender จะต(องเฝxาสังเกตอาการของผู(ปHวยอยูBตลอดเวลา ต(องแนะนําวิธีการปรับความดันภายในหูชั้นกลางท่ีถูกต(องแกBผู(ปHวยในขณะเพ่ิมความดันบรรยากาศ (เชBน การจิบน้ํา, valsalva, ฯ) แม(วBากBอนท่ีจะให(การรักษาก็ได(สอนวิธีการปรับความดันภายในหูทุกอยBางแกBผู(ปHวยแล(วก็ตาม หูชั้นกลางได(รับบาดเจ็บจาก

ความดัน(Middle ear Barotrauma) เปbน side effect ของ การรักษาด(วย HBOT ท่ีพบบBอยท่ีสุด เม่ือถึงความลึกท่ีใช(สําหรับการรักษา Inside tender จะเริ่มให(อุปกรณ�หายใจด(วยออกซิเจนแกBผู(ปHวย กBอนท่ีจะใช(อุปกรณ�แกBผู(ปHวยไมBวBาจะเปbน Hood หรือ Mask Inside tender ควรตรวจดูผู(ปHวยให(แนBใจอีกค รั้ ง วB า ส าม า ร ถปรั บหู ไ ด( อ ยB า ง ถู กต( อ ง แล ะ ไมB มีภาวะแทรกซ(อน และเม่ือเริ่มให(ออกซิเจน ตรวจดูให(แนBใจวBาอุปกรณ�ท่ีให(ออกซิเจน (Hood, Mask) ป=ดอยBางสนิทและไมBมีออกซิเจนรั่วออกมาภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง การใช( Oxygen hood จะต(องใช(ความชํานาญในการปรับการโปHงตึงของ hood ให(เหมาะสม จะมี flow meter ติดอยูBท่ีชุดให(ออกซิเจนซ่ึงแยกเปbนของผู(ปHวยแตBละคน การทําให( hood เกิดความสมดุลทําได(โดยการให(อากาศเข(าและอากาศออกพอเหมาะ ไมBควรปลBอยให( hood โปHงมากเกินไป เพราะจะทําให(ระดับของคาร�บอนไดออกไซด�เพ่ิมสูงข้ึน สBวนการแฟบของ hood อาจเกิดข้ึนได(เม่ือไมBมีอากาศสBงเข(าไปอยBางตBอเนื่องหรือไมBสามารถรักษาระดับการโปHงของ hood ของผู(ปHวยให(อยูBในระดับท่ีสมดุลได( อาจทําให(ผู(ปHวยมีความวิตกกังวล และอาจทําให(ผู(ปH วยไมBสามารถหายใจด(วยออกซิเจนได(อยBางตBอเนื่อง Inside tender ต(องแก(ไขให(ถูกต(องโดยทันที ถ(าทBอจBายออกซิเจนท่ีให(แกBผู(ปHวยหลุดหรือรั่วจะทําให(ออกซิเจนไหลเข(าภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงโดยตรง ทําให(ระดับของออกซิเจนในบรรยากาศภายในห(องปรับบรรยากาศสูงข้ึน ดังนั้น Inside tender ต(องมีความต่ืนตัวในการปxองกันการรั่วของออกซิเจนอยูBตลอดเวลา และต(องม่ันใจวBาได(ระบายอากาศ(Ventilate) ให(กับผู(ปHวยอยBางเพียงพอในขณะท่ีผู(ปHวยกําลังหายใจด(วยออกซิเจน

DEPTH 1.5 % CO2 SEV 1.0 % CO2 SEV 0.5 % CO2 SEV

45 fsw 60 fsw 66 fsw 165 fsw

0.64 0.54 0.50 0.25

0.42 0.36 0.33 0.17

0.22 0.18 0.17 0.08

77

อุปกรณ�ให�ออกซิเจน (OXYGEN TREATMENT HOOD) ปริมาณและระยะเวลาท่ีให(ผู(ปHวยหายใจด(วยออกซิเจน จะเปbนไปตามตารางท่ีใช(สําหรับการรักษาหรือตามท่ีแพทย�เวชศาสตร�ใต(น้ําสั่ง ในขณะท่ีให(ผู(ปHวยหายใจด(วยออกซิเจน Inside tender ควรให(ผู(ปHวยอยูBในทBาท่ีผBอนคลาย ไมBอยูBในทBาท่ีทําให(เกิดการบีบกดของหลอดเลือด ไมBควรชวนผู(ปHวยพูดคุย เพ่ือให(ผู(ปHวยมีสมาธิในการหายใจ ผู(ปHวยท่ีอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงจะได(รับออกซิเจน 100 % ผBานทางระบบท่ีใช(ในการรักษา อาจเปbนชุดครอบศีรษะหรือหน(ากาก (Hood, Mask) เทคนิคการหายใจท่ีถูกต(อง (หายใจเข(า-ออก ลึกๆ ช(า ๆ) จะชBวยให(ผู(ปHวยได(รับออกซิเจนอยBางเพียงพอและสามารถใช(ออกซิเจนได(อยBางมีประสิทธิภาพ

ขณะท่ีผู(ปH วยหายใจด(วยออกซิ เจน Inside tender ควรมีความต่ืนตัวในการเฝxาสังเกตการเปลี่ยนแปลงของผู(ปHวยและอาการท่ีคาดวBาจะนําไปสูBการเกิดออกซิเจนเปbนพิษ (Oxygen toxicity)อยBางใกล(ชิด ถ(าสามารถสังเกตเห็นอาการเตือนกBอนท่ีผู(ปHวยชักได(เร็วพอและหยุดให(ออกซิเจนแกBผู(ปHวยทันทีจะชBวยปxองกันไมBให(เกิดการชักแบบ Grandmal อยBางรุนแรงได( อยBางไรก็ตามอาการของออกซิเจนเปbนพิษ(Oxygen toxicity)ถ(าไมBได(รับการดูแลเอาใจใสBหรือผู(ปHวยไมBแจ(งให( Inside tender ทราบกBอน ก็อาจจะเกิดข้ึนได( ดังนั้นห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงควรมีการเขียนข้ันตอนการ

ปฏิบัติเม่ือเกิดออกซิเจนเปbนพิษไว( เม่ือต(องให(การรักษาผู(ปHวยวิกฤต Inside tender ต(องคอยสังเกตดูสาย IV fluid ความดันโลหิตและMonitors ท่ีจําเปbนต(องใช(กับผู(ปHวยอยูBตลอดเวลา นอกจากนี้ยังต(องพิจารณาถึงเวลาท่ีปฏิ บั ติ งานภายใต(ความดันบรรยากาศ เ ม่ือมีการเปลี่ยนไปเปbนตารางท่ีต(องหยุดลดความกด สําหรับผู(ท่ีปฏิบัติงานภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูงด(วย การให(ผู(ปHวยหยุดพักหายใจด(วยอากาศ (Air breaks) ในขณะให(การรักษา เปbนการชBวยลดการเกิดออกซิเจนเปbนพิษ(Oxygen toxicity) การหยุดพักหายใจด(วยอากาศในแตBละชBวงจะใช(เวลา 5 ถึง 10 นาที จํานวนครั้งของการหยุดพักหายใจด(วยอากาศ จะข้ึนอยูBกับเวลาหรือปริมาณและความดันยBอยของออกซิเจนท่ีผู(ปHวยใช(หายใจ เม่ือถึงเวลาการหยุดพักหายใจด(วยอากาศ ผู(ท่ีทําหน(าท่ี Operate Chamber จะแจ(งให( Inside tender ทราบ Inside tender จะป=ด Valve ท่ีจBายออกซิเจนมาให(กับผู(ปHวยและเอาอุปกรณ�ท่ีใช(หายใจออก (hood, mask) ในข้ันตอนนี้ Inside tender ควรทําด(วยความระมัดระวังเพ่ือไมBให(ออกซิเจนท่ีตกค(างอยูBภายในสาย เข(าไปในบรรยากาศภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง ในขณะให(ผู(ปHวยหยุดพักพักหายใจด(วยอากาศอยูBนั้น Inside tender สามารถแจกน้ําหรือน้ําผลไม(ให(กับผู(ปHวยได( เพ่ือให(ผู(ปHวยได(รับน้ําอยBางเพียงพอ ในระหวBางนี้ Inside tender ควรถามเก่ียวกับการเปลี่ยนแปลงของผู(ปHวย หรือพูดให(กําลังใจตBางๆ เก่ียวกับการรักษา ซ่ึงการเอา hood ออกจากผู(ปHวย (บางครั้งมากกวBา 6 คน ) การแจกเครื่องด่ืมให(กับผู(ปHวยแตBละคนด(วยความยิ้มแย(มแจBมใส และการเตรียมอุปกรณ�เพ่ือให(ออกซิเจนแกBผู(ปHวยอีกครั้งต(องทําให(เสร็จสิ้นภายใน 5 นาที ซ่ึงถือวBาเปbนสิ่งท่ีท(าทายความสามารถของ Inside tender เชBนกัน เม่ือถึงชBวงสุดท(ายของการหายใจด(วยออกซิเจนให( Inside tender หายใจด(วยออกซิเจนด(วย ในขณะท่ี

78

ให(ผู(ปHวยพักหายใจด(วยอากาศ (ข้ึนอยูB กับตารางการรักษา) และควรดําข้ึนอยBางช(าๆ ซ่ึงเปbนเครื่องมือท่ีสําคัญท่ี Inside tender ในการลดความเสี่ยงตBอการเกิด DCI (decompression illness) โดยปกติแล(ว Inside tender จะใช(Aviator- style mask ในการหายใจด(วยออกซิเจนซ่ึงต(องพิจารณาถึงความปลอดภัยเปbนพิเศษคือ

ประการแรก Inside tender จะต(องม่ันใจวBา mask ป=ดสนิทเพ่ือทําให(ม่ันใจวBา ได(หายใจด(วยออกซิเจน 100 % จริงๆไมBใชBอากาศท่ีอยูBในบรรยากาศภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

ประการท่ีสอง Inside tender ไมBควรใช(สายรัดหน(ากาก (mask) ติดไว(กับหน(าอยBางแนBนหนา ควรให(หน(ากาก (mask) ติดอยูBกับหน(าของ Inside tender อยBางปลอดภัยสามารถท่ีจะเอาออกได(ทันทีท่ีรู(สึกวBาเริ่มมีอาการแสดงของออกซิเจนเปbนพิษ โดยใช(มือท้ังสองข(างจับสลับกันบBอยๆเพ่ือชBวยลดการตีบแคบของหลอดเลือด ถ(าต(องการติดตBอสื่อสารโดยการใช(คําพูดในขณะท่ีกําลังหายใจด(วยหน(ากาก (mask) ควรพูดในขณะหายใจออก และหายใจเข(าจากหน(ากาก(mask) ไมBใชBหายใจด(วยอากาศท่ีอยูBภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง

เม่ือผู(ปHวยหายใจด(วยออกซิเจนหมดทุกชBวงเวลาแล(วให( Inside tender ถอดอุปกรณ�ท่ีให(ออกซิเจนแกBผู(ปHวยออก(ตามตารางการรักษา) โดยท่ัวไปชุดครอบศีรษะ(hood) จะมีอยูB 2 สBวนด(วยกันคือ hood และ neck seal ปกติจะถอด hood ออกกBอนท่ีจะลดความดันบรรยากาศแตBปลBอยให(สBวนท่ีเปbน neck seal ติดอยูBกับผู(ปHวยจนกระท่ังถึงพ้ืนผิว “surface” แล(วคBอยถอดออก แตBถ(าอากาศภายใน Chamber มีการปนเป��อนและไมBเหมาะสําหรับการหายใจให( Inside tender รีบนํา hood กลับมาสวมให(กับผู(ปHวยทันทีเพ่ือให(มีอากาศหายใจอยBางเพียงพอ กBอนท่ีจะลดความดันบรรยากาศ Inside tender ต(องตรวจดูภาชนะตBางๆ ท่ีมีฝาป=ด

ภายในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง เชBน ขวดน้ําฯ วBาได(เป=ดให(อากาศผBานเข(าออกได(โดยสะดวกหรือไมBและเฝxาสังเกตการทํางานของ pumps และ สาย IV ตลอดเวลา โดยผู(ท่ีทําหน(าท่ี Chamber Operators จะทําหน(าท่ีตรวจสอบตามรายการท่ีกําหนดไว(และติดตBอกับ Inside tender กBอนท่ีจะดําข้ึน เพ่ือให(แนBใจวBาห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง อยูBในสภาพท่ีปลอดภัยและพร(อมท่ีจะลดความดันบรรยากาศ การลดความดันบรรยากาศ/การดําข้ึน และการเพ่ิมความดันบรรยากาศ/การดําลง เปbนจุดสําคัญในการบําบัดด(วยห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของความดันจึงจําเปbนต(องมีการปรับความสมดุลของอากาศท่ีอยูBภายในให(เทBากันทุกสBวน ดังนั้นในขณะลดหรือเพ่ิมความดันบรรยากาศ Inside tender ต(องดูแลผู(ปHวยและอุปกรณ�ตBางๆท่ีนํามาใช(กับผู(ปHวยด(วยความระมัดระวัง คอยเตือนให(ผู(ปHวยหายใจตามปกติในขณะลดความดันบรรยากาศ และปลBอยให(อากาศท่ีขยายตัวออกจากหูด(วยกลไกของมันเอง ไมBควรพยายามบีบจมูก หรือ กลั้นหายใจและเปHาลมออกเพราะ ก_าซท่ีถูกขังอยูBภายในปอดอาจเปbนสาเหตุท่ีทําให(เกิดลมรั่วเข(าในชBองเยื่อหุ(มปอด(Pneumothorax), ฟองก_าซในหลอดเลือด(Embolism) อาจทําให(ผู(ปHวยบาดเจ็บหรือถึงแกBเสียชีวิตได( ดังนั้นถ(าผู(ปHวยเริ่มมีอาการไอหรือรู(สึกวBามีปuญหาเก่ียวกับการหายใจในขณะท่ีกําลังลดความดันบรรยากาศ Inside tender ต(องรีบแจ(งให( Chamber Operators หยุดการลดความดันบรรยากาศทันที เม่ือผู(ปHวยมีอาการปกติแล(วจึงคBอยลดความดันบรรยากาศตBอไป ค ว า ม จํ า เ ปb น ใ น ก า ร ห ยุ ด ล ด ค ว า ม ก ด ( Decompression stops ) กBอนข้ึนสูBพ้ืนผิว(Surface) ข้ึนอยูBกับเวลาท่ี Inside tender หายใจด(วยอากาศขณะอยูBในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง และการออกแรง

79

ดังนั้น Inside tender ต(องมีสมาธิและสามารถใช(เทคนิคในการลดความกดได(อยBางมีประสิทธิภาพ เชBน ไมBพูดคุยขณะท่ีหายใจด(วยออกซิเจน, ม่ันใจวBาหน(ากากป=ดสนิทดี, ไมBอยูBในทBาท่ีทําให(หลอดเลือดตีบแคบ เวลาในการหยุดลดความกด ( Decompression times )จะข้ึนอยูBกับก_าซท่ีนํามาใช(ในการหายใจ แตBไมBวBาจะโดยวิธีใดก็ตามควรให( Inside tender หายใจด(วยออกซิเจนแทนอากาศธรรมดาในขณะลดความดันบรรยากาศ เพราะทําให(ได(รับความปลอดภัยเพ่ิมข้ึนและลดความเสี่ยงท่ีจะเกิดโรคท่ีเกิดจากการลดความกด (DCS) วิธีการอ่ืนๆ ท่ีนํามาใช(ในการลดความเสี่ยงท่ีจะเกิด DCS คือ ให(เปลี่ยน Inside tender ในขณะให(การรักษา ถ(าหากวBาสามารถจัดหาเจ(าหน(า ท่ีได(อยBางเพียงพอ วิธีการนี้นํามาใช(เพ่ือเปbนการรักษาบุคลากรไมBให(ได(รับไนโตรเจนจนถึงขีดจํากัด Inside tender ควรมีความระมัดระวังในเรื่องของเวลาท่ีอยูBภายใต(ความกดดันและเข(าใจถึงผลกระทบท่ีจะเกิดข้ึนจากการท่ีรBางกายได(รับไนโตรเจนและการเกิด DCS

การติดตBอสื่อสารของห�องปรับบรรยากาศ(CHAMBER COMMUNICATIONS)

ความปลอดภัยในการรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(คนเดียว(Monoplace chamber) และ ห( อ งปรั บบ รร ยากาศช นิ ด เ ข( า ไ ด( ห ล า ยคน(Multiplace Chamber) นั้นมีสBวนเก่ียวข(องกับการเฝxาสั ง เกตดูผู(ปHวยและการสื่ อสารทางภาษา ซ่ึงระบบ

ติดตBอสื่ อสารของห(องปรับบรรยากาศ (Chamber Communications systems) มีไว(โดยเฉพาะห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(คนเดียว(Monoplace chamber) เกือบท้ังหมด สร(างมาจากอะคริลิคใส(clear acrylic tube) มีท้ังชนิดท่ีให(ผู(ปHวยนั่งพิงหรือนอน ในขณะให(การรักษาเจ(าหน(าท่ีสามารถมองเห็นผู(ปHวยได(อยBางชัดเจนและติดตBอสื่อสารกับผู(ปHวยผBานระบบ Intercom เม่ือเปรียบเทียบกับห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคนท่ีสร(างมาจากโลหะ สBวนใหญBจะเปbนเหล็ก จะมีชBอง Acrylic กลมๆ (View ports) ติดอยูBท่ีด(านข(างเพ่ือทําให(สามารถมองเห็นภายในห(องปรับบรรยากาศได( ห(องปรับบรรยากาศท่ีมีความยาวมากๆ อาจจะมีการติดต้ังชBองหน(าตBาง(View ports) ไว(หลายจุด ห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคนเกือบท้ังหมดจะมีการติดต้ังกล(องวิดีโอเพ่ือติดตามดูแลภายใน ซ่ึงภาพจะปรากฏอยูBบนจอ Video monitor ท่ีติดต้ังอยูBภายนอกห(องปรับบรรยากาศในบริเวณท่ี Operators และผู(ท่ีอยูBภายนอกสามารถมองเห็นผู( ท่ีอยูB ภายในได(ตลอดเวลา การติดตBอสื่อสารระหวBางภายในกับภายนอกต(องมีอยูBตลอดเวลาท้ังการพูดคุยหรือการมองด(วยสายตา โดยการใช( Standard headsetsและ/ หรือSpeaker boxes ท่ีมี Microphones หรือติดต้ัง Sound power phones ไว(เปbนตัวเสริมด(วยก็ได( ในระหวBางท่ีให(การรักษา การสนทนาบริเวณรอบๆห(องปรับบรรยากาศ ควรสนทนากันเฉพาะเรื่องท่ีเก่ียวกับการรักษาเทBานั้น เพราะ sense ของการได(ยินจะมีบทบาทท่ีสําคัญอยBางมากกับความปลอดภัย การเปลี่ยนแปลงของเสียงท่ีผิดไปจากปกติ อาจเปbนสิ่งท่ีบBงบอกให(ทราบวBาอุปกรณ�ท่ีใช(มีปuญหาในการทํางาน เสียงท่ีผิดปกติตBางๆเหลBานี้อาจเริ่มจากเครื่องอัดอากาศไมBทํางานจนถึงระบบท่ีใช(สBงออกซิเจนให(แกBผู(ปHวยทํางานผิดปกติ (เชBน ทBอสBงออกซิเจนหลุด ) บBอยครั้งเม่ือ

80

Inside tender และ outside observer ใสB headphones แบบท่ีมี Microphones สนทนากันโดยลืมนึกไปวBามีบุคคลอ่ืน(ผู(ปHวย)อยูBด(วย ทําให(มีการสนทนากันในสิ่งท่ีไมBคBอยเหมาะสม ผู(ท่ีอยูBภายในและภายนอกห(องปรับบรรยากาศควรพูดคุยกันเบาๆ และต(องคอยสังเกตดูอาการของผู(ปHวยอยูBตลอดเวลา เม่ืออุปกรณ�ทํางานผิดปกติหรือผู(ปHวยมีปuญหาเกิดข้ึนสามารถแก(ไขได(อยBางรวดเร็ว (เปbนวินาที) การก(าวลBวงเข(าไปในเรื่องสBวนตัว การพูดคุยโผงผาง เกินเลยเรื่องท่ีจําเปbนต(องติดตBอสื่อสารในขณะให(การรักษา โดยไมBใสBใจคนอ่ืนๆ สามารถทําให(เกิดปuญหาเก่ียวกับความสัมพันธ�ระหวBางบุคคลได(

อุปกรณ�ที่จําเป$น: LIFE SUPPORT REQUIREMENTS ประโยชน�ท่ีได(จากการใช(ห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) ในการรักษาท่ีถือวBามีความสําคัญมากอีกประการหนึ่งก็คือเจ(าหน(าท่ีสามารถเข(าไปดูแลผู(ปHวยได(อยBางใกล(ชิดและสามารถปฏิบัติการพยาบาลกับผู(ปHวยได(โดยตรง ถ(ามีเจ(าหน(าท่ีผู(ผBานการฝ�กอบรมมาอยBางเพียงพอและมีอุปกรณ�ชBวยชีวิตพร(อม ผู(ปHวยควรได(รับการรักษาเหมือนกับในท่ีตBางๆของโรงพยาบาล ซ่ึงหมายความวBา เราไมBต(องถามวBาผู(ปHวยมีอาการอยBางไร เข(าได(หรือไมB ถ(ามีข(อบBงชี้วBาเปbนโรคท่ีสามารถรักษาได(ด(วยห(องปรับบรรยากาศ ผู(ปHวยควรได(รับการรักษา อุปกรณ�ทุกชิ้นท่ีนํามาใช(ในห(องปรับบรรยากาศ ต(องได(รับการพิจารณาเปbนพิเศษ เพราะจะไมBอนุญาตให(นําอุปกรณ�ท่ีอาจทําให(เกิดอันตรายเม่ืออยูBภายใต(สภาวะท่ีมีความดันบรรยากาศสูงเข(าไปในห(องปรับบรรยากาศ และบรรยากาศภายในต(องปราศจากควันพิษและสิ่งท่ีสามารถทําให(เกิดการจุดระเบิดได( The Navy’s Experimental Diving Unit ( NEDU ) ได(จัดทําโปรแกรม Clinical Hyperbaric Evaluation and

testing ( CHET ) ข้ึนเพ่ือประเมินการทํางานและความปลอดภัยของอุปกรณ�ท่ีจะนําไปใช(ในห(องปรับบรรยากาศ การทดสอบทําข้ึนเพ่ือให( ม่ันใจวBาอุปกรณ�ทุกชิ้นท่ีจะนําเข(าไปใช(ในห(องปรับบรรยากาศจะไมBเปbนพิษ ระเบิด ติดไฟหรือไมBทนตBอความดันและเข(ากันได(กับออกซิเจน นอกจากนี้ยังสามารถนํามาใช(ในการอ(างอิงเม่ือจะมีการติดต้ังอุปกรณ�ภายใน ห(องปรับบรรยากาศ safety Director จะเปbนผู(ดูแลอุปกรณ�ทุกชนิดท่ีจะนํามาใช(ในห(องปรับบรรยากาศ เพ่ือให(ม่ันใจวBาสามารถใช(ได(อยBางปลอดภัยและใช(งานได(เปbนอยBางดี อุปกรณ�ชB วยชี วิต ท่ีรู( จัก กันดี อีกชนิดหนึ่ ง ท่ีนํามาใช(ในห(องปรับแรงดันบรรยากาศสูง(Hyperbaric Chamber) คือเครื่องให(สารน้ํา ( Infusion pump : IV pump) เพ่ือใช(ในการให( IV fluid ซ่ึงมีหลายชนิดแตกตBางกันไป IV pump ท่ีใช(กับห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(คนเดียว(Monoplace Chamber) จะติดต้ังอยูBท่ีด(านนอกของห(องปรับบรรยากาศ แล(วใช(วิธีสอดสาย IV ผBานเข(าไปในชBองท่ีเจาะไว(โดยเฉพาะแล(วนําไปตBอกับผู(ปHวย ดังนั้นกBอนท่ีจะนําผู(ปHวยเข(าไปในห(องปรับบรรยากาศจึงต(องตBอสาย IV fluid ให(ดีและอยูBในตําแหนBงท่ีปลอดภัย เพราะวBาไมBสามารถท่ีจะเข(าไปให( IV แกBผู(ปHวยภายในได( ถ(าสาย IV หลุดในขณะกําลังให(การรักษาจะต(องหยุดให( IV ทันที การติดต้ังเครื่อง Infusion pump กับห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน(Multiplace Chamber) สามารถติดต้ังได(ท้ังภายในและภายนอกของห(องปรับบรรยากาศ เครื่องท่ีติดต้ังภายนอกจะต(องผBานการทดสอบและรับรองเชBนเดียวกับเครื่องท่ีนํามาใช(กับห(องปรั บบรรยากาศชนิด เข( า ได( คน เ ดียว (Monoplace Chamber) สBวนเครื่องท่ีนําเข(าไปภายในห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน(Multiplace Chamber) ต(องได(รับการทดสอบเก่ียวกับ Gas trapping ความเสี่ยง

81

ท่ีจะเกิดเพลิงไหม(และความเท่ียงตรงในการให(สารน้ํา inside tender ท่ีอยูBภายในสามารถให(การดูแลผู(ปHวยท่ีกําลังได(รับ IV. fluid ได( ถ(าสาย IV หลุด ก็สามารถเริ่มให(ใหมBหรือนํามาตBอใหมBเพ่ือให(ผู(ปHวยได(รับสารน้ําอยBางตBอเนื่อง สําหรับผู(ปHวยท่ีจําเปbนต(องใช(เครื่องชBวยหายใจ จะมีเครื่องชBวยหายใจ (Ventilators) หลายชนิดท่ีสามารถนํามาใช(กับผู(ปHวยภายในห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) ปกติแล(วเครื่องชBวยหายใจ(Ventilators) ท่ีจะนําเข(าไปในห(องปรับบรรยากาศพร(อมกับผู(ปHวยจะมีอยูB 2-3 ชนิด ท่ีนิยมมากกวBาชนิดอ่ืนๆ เชBน ชนิดท่ีติดกับรถเข็นหรือเปลของผู(ปHวย ทําให(สามารถเคลื่อนย(ายผู(ปHวยได(โดยไมBต(องใช(วิธีชBวยหายใจด(วยมือ (Manual Ventilation) สBวนเครื่องชBวยหายใจท่ีออกแบบมาเพ่ือใช( กับห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(คนเดียว อาจจะนํามาปรับใช(กับห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคนได( อุปกรณ�ทุกชิ้นท่ีนําเข(าไปใช(ในห(องปรับบรรยากาศจะต(องตรวจสอบถึงความ เปbน ไป ได( ท่ี จะ เ กิดการ ขั งของก_ าซ (Gas trapping) การเกิดประกายไฟและการทํางานท่ีเท่ียงตรงเม่ืออยูBภายใต(ความดันบรรยากาศท่ีสูงข้ึน การดูดเสมหะของผู(ปHวยท่ีอยูBภายในห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน(Multiplace Chamber) สามารถทําได(โดยการใช(สูญญากาศ(Vacuum) โดยใช(ความแตกตBางระหวBางความดันของบรรยากาศภายในห(องปรับบรรยากาศกับความดันภายนอก จะมีชุดควบคุม(regulator) ท่ีใช(ในการควบคุมการไหลของอากาศในกระบอกเก็บรวมสารคัดหลั่ง ถ(าจําเปbนต(องดูดเสมหะในขณะท่ีลดความดันบรรยากาศถึงพ้ืนผิวแล(ว ให(เปลี่ยนมาใช( Vacuum pump แทน สําหรับการเฝxาติดตามการทํางานของหัวใจและความดันโลหิตของผู(ปHวย ควรนําอุปกรณ�ท่ีได(มาตรฐาน

มาใช( โดยติดต้ังไว(ภายนอกห(องปรับบรรยากาศ หรืออาจจะใช(อุปกรณ�ทําข้ึนมาเปbนพิเศษท่ีสามารถนําเข(าไปใช(ภายในห(องปรับบรรยากาศได( อุปกรณ�ชนิดท่ีติดต้ังอยูBภายนอกห(องปรับบรรยากาศสามารถนํามาใช(โดยการตBอสายผBานเข(าไปในชBองท่ีเจาะไว( แล(วนําไปติดกับผู(ปHวย สBวนอุปกรณ�ท่ีติดต้ังภายในห(องปรับบรรยากาศ ต(องได(รับการทดสอบและยอมรับจาก safety director กBอน ห(องปรับบรรยากาศบางแหBงจะไมBอนุญาตให(นําอุปกรณ�ท่ีใช(ไฟฟxาเข(าไปใช(ภายในห(องปรับบรรยากาศ แตBก็ยังมีบางแหBงท่ีอนุญาตให(นําอุปกรณ�เหลBานี้เข(าไปใช(ได( เชBน เครื่อง Defibrillation ซ่ึงควรเขียนหลักปฏิบัติในการใช(อุปกรณ�ทุกชิ้นไว( สิ่งสําคัญคือเรื่องความปลอดภัยเก่ียวกับไฟเม่ือใช(อุปกรณ�ภายในห(องปรับบรรยากาศ ควรมีโทรศัพท�ติดตBอระหวBางหนBวยงานท่ีใช(ห(องปรับบรรยากาศเพ่ือประโยชน�ในการวิจัยและชBวยในการตัดสิ น ใจ เลื อก อุปกรณ� ท่ีจะนํ ามาใช( กับห( องปรั บบรรยากาศได(อยBางเหมาะสม และอุปกรณ�ไฟฟxาทุกชนิดท่ีนํามาใช(ในห(องปรับบรรยากาศ ควรปฏิบัติตามแนวทาง( guideline) ท่ีกําหนดข้ึนโดย NFPA

การเตรียมพร�อมในภาวะฉุกเฉิน (Emergency

procedure) สภาวะแวดล(อมภายใต(ความดันบรรยากาศสูง เปbนสภาวะท่ีมีการเปลี่ยนแปลงได(อยBางรวดเร็ว ผู(ปHวยและเจ(าหน(าท่ีท่ีทํางานภายในห(องปรับบรรยากาศอาจเปbนอันตรายจากการรักษาด(วยออกซิเจนแรงดันสูง(Hyperbaric Oxygen)ได( ดังนั้นทุกครั้งท่ีผู(ปHวยและเจ(าหน(าท่ีเข(าไปอยูBภายในห(องปรับบรรยากาศ มีความเสี่ยงท่ีจะได(รับบาดเจ็บหรืออันตรายถึงแกBชีวิตได(หากไมBระมัดระวัง การทํางานเปbนทีมมีความจําเปbนสําหรับความปลอดภัยและความสําเร็จของการรักษาในแตBละครั้ง เริ่ม

82

ต้ังแตBผู(ปHวยมาขอรับคําปรึกษา ตามด(วยการวางแผนในการรักษาอยBางดี โดยเริ่มจากการให(ความรู(กับผู(ปHวยเก่ียวกับความปลอดภัยในการใช(อุปกรณ� การเอาใจใสBในการตรวจสอบความปลอดภัยของผู(ปHวยกBอนการรักษา การตรวจสอบอุปกรณ�ตBางๆ และการประเมินผู(ปHวยตามข้ันตอนจะทําให(ม่ันใจวBาผู(ปHวยผBานการประเมินทางด(านรBางกายและได(ตรวจดูสิ่งของท่ีไมBอนุญาตให(นําเข(าไปในห(องปรับบรรยากาศเรียบร(อยแล(ว สBวนการตรวจสอบการทํางานของห(องปรับบรรยากาศเปbนหน(าท่ีของ operators เพ่ือให( ม่ันใจวBาทุกระบบของห(องปรับบรรยากาศสามารถทํางานได(อยBางปกติกBอนท่ีจะเริ่มต(นให(การรักษา เม่ือถึงความลึกท่ีใช(ในการรักษาและกBอนท่ีจะลดแรงดันข้ึนมาจากความลึกท่ีใช(ในการรักษา Inside tender และ Operator ต(องตรวจสอบสิ่งตBางๆ ตามข้ันตอนท่ีกําหนดและติดตBอสื่อสารกันให(ม่ันใจวBาได(ปฏิ บั ติตามข้ันตอนตBางๆอยBางถูกต(อง เ พ่ือปxองกันอันตรายท่ีจะเกิดข้ึน สําหรับ Inside tender จะมีความรู(สึกวBาเวลาท่ีอยูBท่ีระดับความลึกดูเหมือนจะยาวนานและบางครั้งอาจทําให(รู(สึกเ บ่ือหนBาย ในขณะท่ีให(ผู(ปHวยหายใจด(วยออกซิเจน Inside tender ควรทําตัวสบายๆไมBนั่งพับหรืองอขา อาจหาหนังสือท่ีชอบมาอBาน แตBอยBางไรก็ตาม Inside tender ต(องมีความต่ืนตัวคอยดูแลผู(ปHวยและสภาวะแวดล(อมภายในห(องปรับบรรยากาศอยูBตลอดเวลา จากหลักฐานการเกิดอุบัติเหตุในอดีต มักใช(เวลาเพียงไมBก่ีวินาทีท่ีทําให(ผู(ปHวยได(รับอันตรายและเปbนสาเหตุท่ีทําให(เกิดการบาดเจ็บหรืออันตรายถึงชีวิต สิ่งสําคัญสําหรับการรักษาคือ การทําให(อากาศไหลเวียนอยBางราบรื่นและปราศจากข(อขัดข(อง บางครั้งการทํางานท่ีซํ้าซากจําเจก็อาจทําให(ผู(ปฏิบัติงานบางคนเกิดความประมาท ซ่ึงอาจทําให(เกิดความผิดพลาดได(เพราะสิ่งผิดปกติอาจเกิดข้ึนได(อยBางรวดเร็ว ดังนั้นสิ่งสําคัญท่ีจะชBวยในการ

ปxองกันไมBให(มีความผิดพลาดเกิดข้ึนคือท้ังผู(ปHวยและ Inside tender ต(องปฏิบัติตามวิธีการรักษาด(วยความต้ังใจ สิ่งท่ีปลอดภัยท่ีสุดคือทําให(ทุกคนตระหนัก ยอมรับในกฎเกณฑ�ในการรักษาและปฏิบัติตามทุกครั้ง การปฏิบัติงานให(มีความปลอดภัยเกิดจากการท่ีควรรู(วBาจะปฏิบัติอยBางไรและมีความเข(าใจในข้ันตอนปฏิบัติเม่ือเกิดเหตุฉุกเฉิน ไมBใชBเกิดจากปฏิกิริยาการตอบสนอง การเตรียมพร(อมตลอดท้ังการฝ�กฝนอยูBเสมอจะทําให(สามารถแก(ปuญหาตBางๆได(ดี ซ่ึง NFPA ได(กําหนดไว(วBา บุคลากรท้ังหมดท่ีปฏิบัติงานในหนBวยห(องปรับบรรยากาศ จะต(องมีความคุ(นเคยกับอุปกรณ�ท่ีใช(ในภาวะฉุกเฉินและสามารถใช(ได(อยBางถูกต(อง หนBวยงานของห(องปรับบรรยากาศทุกแหBงจะต(องมีการจัดทําโปรแกรมความปลอดภัย (Safety program) ซ่ึงประกอบไปด(วยการฝ�กทบทวนความรู( ข้ันตอนการปฏิบัติเม่ือเกิดเหตุฉุกเฉินและการฝ�กดับเพลิง เปbนต(น อุบัติเหตุสามารถเกิดข้ึนได(กับห(องปรับบรรยากาศทุกแหBงดังนั้นจึงต(องมีการกําหนดนโยบาย และหลักปฏิ บั ติ เ ม่ือเ กิดเหตุการณ�ตB างๆ ดังตBอไปนี้ - การเกิดพิษจากออกซิเจน: Oxygen Induced seizures

- - การเกิดฟองอากาศอุดตันในหลอดเลือด : Gas Embolism

- - - การสูญเสียความดันของห(องปรับแรงดัน :Loss of pressure

- - - ลมรั่วเข(าในชBองเยื่อหุ(มปอด: Pneumothorax - - ระบบหายใจ /หั ว ใจล( ม เหลว เ ฉียบพลัน :

Respiratory / Cardiac arrest - - การเกิดเพลิงไหม(: Fire suppression - - การเมาก_าซ : Gas narcosis

- การบาดเจ็บจากแรงดันของหูและไซนัส : Ear / Sinus Barotrauma

83

- การกลัวท่ีแคบ : Claustrophobia - ระบบจBายออกซิเจนขัดข(อง : Loss of primary Oxygen Supply - ผู(ดูแลภายในห(องปรับผิดปกติจากการลดความดัน : Decompression Sickness of Inside Observer - ละเลยการลดความกด: Omitted Decompression

ทีมงาน (STAFFING)

การรักษาผู(ปHวยด(วยห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) อาจให(การรักษาผู(ปHวยพร(อมกันมากกวBา 10 คน/ครั้ง ดังนั้นในการปฏิบัติงานจึงมีความต(องการเจ(าหน(าท่ีมากกวBาห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(คนเดียว(Monoplace Chamber) ปกติการรักษาด(วย ห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน(Multiplace Chamber) จะต(องแจ(งเจ(าหน(าท่ีซ่ึงประกอบด(วยผู(ดูแลภายใน ( Inside tender) เพ่ือเข(าไปดูแลผู(ปHวยอยูBภายในห(องปรับบรรยากาศ ผู(ควบคุมเครื่อง ( Chamber Operators )จะควบคุมอยูBท่ี Console และผู(ดูแลสํารอง (standby tender )อยูBภายนอกห(องปรับบรรยากาศ สBวนใหญBจะจัดเจ(าหน(าท่ีเสริมเพ่ือให(สามารถปฏิบัติงานได(อยBางเต็มท่ี โดยท่ัวไปแล(วการรักษาด(วยห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคนแตBละครั้งจะใช(เจ(าหน(าท่ีน(อยสุดคือ ชBางเทคนิค 1 นาย และพยาบาล 2 นาย สBวนแพทย�จะอยูBด(วยหรือไมBนั้นข้ึนอยูBกับนโยบายและความจําเปbนของแตBละหนBวย

อัต ร าสB ว น ระหวB า งผู( ดู แ ลภาย ใน ( Inside tender) กับผู(ปHวยท่ีเข(ารักษาด(วยห(องปรับบรรยากาศ ข้ึนอยูBกับสภาพของผู(ปHวยและตารางท่ีใช(ในการรักษา ตัวอยBางเชBน ถ(ามีผู(ปHวย 4 ถึง 6 คน เปbนผู(ปHวยนอกท้ังหมดและผู(ปHวยทุกคนไมBมีอาการรุนแรง สามารถชBวยตัวเองได( ปกติจะใช(ผู(ดูแลเพียงคนเดียว แตBถ(ามีผู(ปHวยท่ีใช(เครื่องชBวยหายใจ (on ventilators) และมีสายน้ําเกลือหรืออุปกรณ�เฝxาติดตาม อาจต(องใช(ผู(ดูแลผู(ปHวยอยBางใกล(ชิดเปbนรายบุคคล การพิจารณาวBาจะใช(ผู(ดูแลก่ีคนนั้ นจะต(อ งนํ าแผนการใช( ตารางการรั กษามาประกอบการพิจารณา เพ่ือท่ีจะชBวยลดความเสี่ยงตBอการเกิด DCS ของ Inside tender การพิจารณาจัดบุคลากรให(เพียงพอท่ีจะดูแลผู(ปHวยให(ได(ตามมาตรฐานเทBาเทียมกัน ในทีมควรมีเจ(าหน(าท่ีท่ีผBานการฝ�กอบรมการกู(ชีพข้ันสูง (ACLS) อยูBตลอดเวลาในขณะให(การรักษา สําหรับผู(ดูแล Inside หรือ Outside observer ของห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber) สBวนมากจะใช(พยาบาลวิชาชีพท่ีมีประสบการณ�ในการดูแลผู(ปHวยวิกฤต บางหนBวยก็อาจให(ผู( ท่ี ผB านการฝ�กอบรมหลักสูตร paramedic เปbน tender ได(ด(วย ซ่ึงสBวนใหญBจะทํางานรBวมกับพยาบาลห(องปรับบรรยากาศ สBวนผู(ท่ีทําหน(าท่ีควบคุมเครื่อง (Chamber Operators) ควรผBานการฝ�กอบรมเก่ียวกับระบบชBวยชีวิตของห(องปรับบรรยากาศมาเปbนอยBางดี รู(วิธีการทํางานของห(องปรับบรรยากาศเปbนอยBางดีและต(องผBานการฝ�กอบรมหลักสูตรกู(ชีพข้ันพ้ืนฐาน (basic cardiac life support) ผู(ท่ีต(องทํางานภายใต(ความดันบรรยากาศสูงจะต(องมีสุขภาพและสมรรถนะทางกายดี ดังนั้นผู( ท่ี เปbนทีมงานห(องปรับบรรยากาศชนิดเข(าได(หลายคน (Multiplace Chamber team) จะต(องผBานการตรวจสุขภาพอยBางละเอียด(ตามมาตรฐานของผู(ปฏิบัติงานใต(น้ํา) และจะต(องตรวจการได(

84

ยิน(Audiograms) ไว(เปbนข(อมูลพ้ืนฐาน เพราะระดับเสียงภายในห( องปรับบรรยากาศชนิด เข( า ได( หลายคน(Multiplace Chamber) สBวนใหญBมีเสียงดังจะเกินมาตรฐานของ OSHA ดังนั้นผู(ท่ีอยูBภายในห(องปรับบรรยากาศควรใช(อุปกรณ�ปxองกันเสียง เพ่ือปxองกันการสูญเสียการได(ยินท่ีอาจจะเกิดข้ึนในอนาคตได(