ĐAU BỤNG CẤP

Cơ chếĐau do tạng: kích thích các thụ cảm đau ở tạng Tạng rỗng bị co thắt, kéo giãn hoặc sưng to Tăng áp suất nội bao tạng đặc Tạo và tích lũy những chất trong phản ứng viêm và

hoại tử Đau thường mơ hồ, định vị không rõ ràng, thường

khó khăn để mô tả Thường cảm giác đau ở đường giữa (thượng vị,

quanh rốn, hạ vị) Đau như cắn, quặn thắt, nóng rát Các ảnh hưởng thứ phát về TK tự động: vã mồ hôi,

bồn chồn lo lắng, buồn nôn, nôn… Bệnh nhân xoay trở để tìm tư thế giảm đau

Cơ chế

Cơ chếĐau lá thành: Do kích thích hoặc viêm của phúc mạc

thành Đau thường liên tục, mức độ đau nặng

hơn và dễ xác định vị trí hơn đau do tạng Đau điển hình tăng lên khi cử động và khi

ho

Cơ chếĐau do liên quan: Đau được cảm nhận ở vị trí khác nơi bị

kích thích nhưng trong vùng được chi phối bởi cùng 1 dây thần kinh hoặc kề cận.

Cảm giác đau có thể nông hay sâu nhưng thường khu trú rõ. Đau xuất hiện khi kích thích gây đau cho tạng càng lúc càng tăng.

Đau có nguồn gốc từ tá tràng hay tụy lan ra sau lưng, từ đường mật lan lên vai phải

TIẾP CẬN

Thời gian đau < 1 tuần Điều quan trọng khi tiếp cận BN đau

bụng cấp là loại trừ bệnh ngọai khoa cần phải mổ cấp cứu

Bệnh sử Yêu cầu BN mô tả đặc điểm đau bằng chính

từ của họ. Sau đó nói BN chỉ chỗ đau. Vị trí Thời gian đau: rất hữu ích để chẩn đoán, tiến

triển ra sao, kéo dài trong bao lâu Diễn tiến đau Cường độ Khởi phát đau: đột ngột hay từ từ

Bệnh sử Hướng lan Tính chất đau: đau từng cơn hay đau liên tục.

Đau liên tục thường do đau tạng tặc. Đau từng cơn thường do tạng rỗng như ruột non và đại tràng

Đặc điểm đau: nóng rát, cắn, quặn thắt Yếu tố làm tăng hoặc giảm đau: liên quan

đặc biệt với thức ăn, antacid, rượu, tư thế BN…

Triệu chứng kèm theo

Tiền căn Tiền căn đau bụng những lần trước Thuốc đang dùng Thói quen: hút thuốc, uống rượu… Tiền căn ngoại khoa Nữ: chu kỳ kinh nguyệt, tiền căn thai

nghén

Khám Tổng trạng Lấy dấu hiệu sinh tồn và kiểm tra lại sau 1

khoảng thời gian đều đặn Dấu hiệu của giảm thể tích lưu thông: nhịp

tim nhanh, hạ huyết áp tư thế, thở nhanh, co mạch, đổ mồ hôi. Những dấu hiệu này đi kèm với đau bụng thường do BN mất máu trong ổ bụng với số lượng lớn (vỡ phình động mạch chủ), mất dịch lượng lớn (viêm tụy cấp) shock nhiễm trùng (thủng tạng rổng hoặc áp xe).

Khám bụngNhìn: Tư thế nằm của BN Bụng chướng do báng bụng hay tắc ruột Khối u ở bụng Vết mổ cũ Bụng có di động theo nhịp thở không Nhu động ruột Phải khám vùng bẹn tìm thoát vị

Khám bụngNghe: Nhu động ruột tăng, âm sắc cao: tắc ruột Nhu động ruột giảm hay mất trong liệt ruột,

viêm phúc mạc, rối loạn điện giải, viêm tụy cấp…

Âm thổi từ mạch máu

Khám bụngGõ: Gõ vang: tắc ruột Gõ giúp xác định ranh giới tạng to Gõ đục vùng thấp: có dịch trong ổ bụng

Khám bụngSờ: phải rất nhẹ nhàng Tìm xem BN có dấu hiệu của viêm phúc mạc

không. Thông thường thì phản ứng dội được dùng để đánh giá xem BN có viêm phúc mạc hay không. Tuy nhiên, khi BN đã bị viêm phúc mạc thì phản ứng dội sẽ làm BN rất đau. Vì vậy, nếu BN than đau nhiều, nên yêu cầu BN ho

Chú ý tìm khối u có mạch đập của vỡ phình Tạng to

Khám bụng Khám trực tràng-âm đạo: tìm chỗ đau,

khối u. Khám thấy có máu gợi ý viêm đại tràng cấp hoặc thiếu máu mạc treo.

Khám bụng Các yếu tố có thể liên quan đến bụng

ngoại khoa: Đau < 48h Đau kèm nôn ói Có trụy mạch Bụng đề kháng

Nguyên nhânI. Đau có nguồn gốc trong ổ bụng: Phúc mạc thành bị viêm: Nhiễm trùng: ruột thừa vỡ, bệnh viêm nhiễm

vùng chậu… Kích thích hóa học: thủng ổ loét, viêm tụy… Tắc nghẽn cơ học tạng rỗng: Tắc ruột non hoặc đại tràng Tắc nghẽn đường mật Tắc nghẽn niệu quản

Nguyên nhân Bất thường mạch máu: Thuyên tắc hoặc huyết khối gây thiếu máu ruột Vỡ phình động mạch chủ bụng Thiếu máu hồng cầu hình liềm Rối loạn ở thành bụng: Xoắn hoặc kéo căng mạc treo Chấn thương hoặc nhiễm trùng cơ thành bụng Căng bề mặt tạng (bao gan hoặc bao thận)

Nguyên nhân Nguyên nhân ngoài ổ bụng: Ngực: viêm phổi, nhồi máu cơ tim Cột sống Cơ quan sinh dục: xoắn tinh hoàn Nguyên nhân chuyển hóa: Ngoại sinh: ngộ độc chì… Nội sinh: ĐTĐ nhiễm ceton, HC ure huyết cao… Nguyên nhân thần kinh: Herpes zoster, giang

mai thần kinh…

Đau khắp bụng, lan tỏa

Thủng ruột Phình ĐM chủ bụng Viêm tụy cấp Tắc ruột

Đau quanh rốn Viêm ruột thừa giai

đoạn đầu Tắc ruột non Viêm tụy cấp Vỡ phình ĐM chủ

bụng Thiếu máu mạc treo

Đau thượng vị

Viêm loét dạ dày – tá tràng

Viêm thực quản Viêm tụy cấp Phình ĐM chủ bụng Nhồi máu cơ tim

Đau hạ sườn phải Viêm túi mật Viêm đường mật Viêm gan, áp xe

gan, K gan Loét tá tràng Viêm đáy phổi phải Áp xe dưới hoành

Đau hạ sườn trái Loét dạ dày Viêm tụy cấp Vỡ lách, nhồi máu lách Áp xe dưới hoành Viêm phổi

Đau hạ vị

Viêm bàng quang Viêm nhiễm vùng chậu Thai ngoài tử cung Viêm túi thừa

Đau hố chậu phải Viêm ruột thừa Viêm hạch mạc treo (trẻ) Viêm túi thừa Viêm nhiễm vùng chậu Túi thừa Meckel Thai ngoài tử cung Bệnh Crohn Xoắn buồng trứng Sỏi niệu quản

Đau hố chậu trái Viêm túi thừa Viêm nhiễm vùng chậu Thai ngoài tử cung Táo bón Hôi chứng ruột kích thích Xoắn buồng trứng Sỏi niệu quản

Nguyên nhân1. Tắc ruột: Đau quặn từng cơn, kèm theo ói mửa, táo bón,

bụng chướng, tăng nhu động ruột, dấu rắn bò Đau quanh rốn thường do tắc ruột non nhưng

tắc đại tràng có thể đau ở bất kỳ vị trí nào trên bụng. Khoảng cách cơn đau do tắc ruột non (2-3 phút) thường ngắn hơn tắc ruột già (10-15 phút).

X-Quang bụng đứng không sửa soạn: mực nước hơi

Nguyên nhân2. Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng: Khởi phát đau dữ dội ở thượng vị, sau đó

nhanh chóng lan ra khắp bụng BN thường nằm im, mạch nhanh, thở nhanh Khám: bụng cứng như gỗ, mất vùng đục

trước gan X-Quang bụng đứng không sửa soạn: liềm

hơi dưới hoành

Nguyên nhân3. Viêm ruột thừa cấp: Đau mơ hồ vùng quanh rốn hoặc thượng

vị, sau 6-8h đau di chuyển xuống vùng ¼ dưới phải và xuất hiện triệu chứng viêm phúc mạc

Có thể kèm theo chán ăn, buồn nôn, táo bón hoặc tiêu chảy

Sốt, bạch cầu tăng

Nguyên nhân4. Phình động mạch chủ bụng: Vỡ hoặc bóc tách túi phình động mạch chủ bụng

khởi phát đột ngột với đau bụng dữ dội vùng giữa bụng, cạnh cột sống hoặc vùng hông, đau lan ra sau lưng

Đau cảm giác như xé, kèm choáng váng, vã mồ hôi, buồn nôn, thường có bệnh cảnh choáng.

BN có tiền căn bệnh mạch máu ngoại biên và/hoặc tăng huyết áp.

Khám: khối u có mạch đập, đau vùng giữa bụng

Nguyên nhân5. Viêm tụy cấp: Đau thượng vị hoặc ¼ trên trái, đau dữ dội, lan

ra sau lưng. Sốt, chán ăn, buồn nôn và nôn, sau nôn không

giảm đau. Khám có thể thấy đề kháng vùng trên rốn, đau

điểm sườn lưng khi viêm vùng đuôi tụy, giảm nhu động ruột. Nấc cụt cũng thường xảy ra.

Nguyên nhân6. Thiếu máu mạc treo cấp: Khởi phát đau đột ngột, dữ dội, liên tục vùng

thượng vị và quanh rốn không tương quan với dấu hiệu khám được ở bụng

Chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu máu Tiền căn bệnh tim mạch Khám: có thể choáng (25%), mất nhu động ruột,

dấu viêm phúc mạc biểu thị bệnh cảnh nhồi máu ruột.

Nguyên nhân7. Đau quặn mật: Mặc dù thường được gọi là đau quặn

nhưng hiếm khi BN đau quặn BN đau ở thương vị khi tắc nghẽn ống túi

mật. Đau thường liên tục, có thể kéo dài vài giờ. Khi viêm túi mật, đau thường chuyển sang ½ trên phải và mức độ nặng nề hơn. Đau có thể lan lên vai phải

Nguyên nhân8. Loét dạ dày-tá tràng: Đau âm ỉ hoặc rát bỏng ở thượng vị, giảm

khi ăn hoặc dùng antacid. Đau có tính chu kỳ và thường xuất hiện về

đêm làm BN phải thức dậy

CAÄN LAÂM SAØNG1. Coâng thöùc maùu2. Toång phaân tích nöôùc tieåu3. Ion ñoà maùu4. Chöùc naêng thaän5. X quang phoåi6. Ñieän taâm ñoà7. Amylase trong maùu, nöôùc tieåu8. X quang buïng ñöùng khoâng söûa soaïn9. Sieâu aâm buïng10.Dòch maøng buïng ( neáu coù )

MOÄT SOÁ TÌNH HUOÁNG LAÂM SAØNG

BN nam , 44tuoåi , nhaäp vieän vì ñau thöôïng vò ñoät ngoät sau khi ñi tieäc cöôùi veà. Ñau buïng keøm noân oùi nhieàu , noân xong khoâng giaûm ñau. Ñau raát nhieàu , coù luùc ñau lan ra sau löng, vaø BN thöôøng phaûi naèm co ngöôøi laïi thì thaáy deã chòu hôn. Töø luùc khôûi phaùt , ñau caøng luùc caøng taêng laøm BN phaûi nhaäp vieän ngay vaø chöa uoáng thuoác gì tröôùc khi vaøo vieän.Tieàn caên : Vieâm daï daøy nhöng chöa bao giôø ñau nhö laàn naøy.Khaùm : Veû maët hoát hoaûng . M 100 HA 90/60 T 38 HH 28Buïng chöôùng nheï , sôø ñau nhieàu vuøng thöôïng vò, nhu ñoäng ruoät 4 laàn/phuùt, ñieåm Mayo-Robson (+).

Chaån ñoaùn ? Ñeà nghò CLS ?

BN nam ,50 tuoåi, ñaõ ñöôïc chaån ñoaùn xô gan coå chöôùng töø 1 naêm nay. BN ñieàu trò khoâng thöôøng xuyeân. Khoaûng 1 tuaàn nay, BN thaáy aên keùm ñi, buïng to caêng leân, caûm thaáy ngöôøi ôùn laïnh , ñau aâm æ khaép buïng neân nhaäp vieän .

Khaùm : M 90, HA 100/60, T 37,8 ñoä, HH 20 Buïng baùng caêng , aán ñau töùc khaép buïng

Chaån ñoaùn ?Ñeà nghò CLS ?

Bn nam , 25 tuoåi , nhaäp vieän vì ñau vuøng quanh roán aâm æ vaø ñi tieâu phaân loûng 2 laàn/ ngaøy, töø 1 ngaøy nay. BN thaáy ôùn laïnh , ngöôøi meät moûi khoâng muoán aên vì coù caûm giaùc buoàn oùi.Khaùm : T 38 ñoä , M 88 , HA 120/70 HH 18 Buïng meàm . Vuøng roán khoâng ñau . Ñau vuøng hoá chaäu phaûi, phaûn öùng doäi ( +).

Chaån ñoaùn ? Ñeà nghò CLS ?