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CRUP Pediatría 801 Univ. Bryan Adrian Priego Parra Universidad Veracruzana

CRUP: Laringitis

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LARINGITIS

CRUPPediatra 801Univ. Bryan Adrian Priego ParraUniversidad Veracruzana

GENERALIDADES

GENERALIDADESEs una enfermedad infecciosa aguda afecta predominantemente a la poblacin mayormente pediatricaCausa comn de obstruccin de la VRA Se transmite de persona a persona o por secreciones infectadas

GeneralidadesESTRIDOR INSPIRATORIO: Indica compromiso supragltico

ESTRIDOR ESPIRATORIO: Indica compromiso de la via area inferior.

ESTRIDOR BIFSICO: Lesin fija.

Estridor Producido por el flujo rpido y turbulento del aire por una zona estrecha.

HISTORIAConocida antiguamente como GarrotilloIndistinguida de la difteria.Crup = Croup (Gritar roncamente)1826 se diferencio la LA de la difteria.

1891: Napolen Carlos Bonaparte (Principe Napolon) Falleci de CRUPLuis bonaparte (Rey de holanda) propuso un premio de 12,000 FF a la mejor investigacin de la enfermedad.

EPIDEMIOLOGA

EPIDEMIOLOGAINCIDENCIA: 1.5 a 6 por cada 100 niosPredominantemente de los 6 meses a los 3 aos de edad.PREVALENCIA: Patrn estacional

Fuentes C, Pea, Vinet, M. CROUP, Tratamiento actual, Universidad de Concepcin, Hospital Guillermo Grant Buenamente, Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58

EPIDEMIOLOGAPrevalencia:OTOO: Parainfluenza tipo 1INVIERNO: Virus Influenza A, VSR, PArainfluenza tipo 3.

PRIMAVERA y VERANO: Parainfluenza tipo 3, adenovirus, Rhinovirus y M. Pneumoniae.

EPIDEMIOLOGAAfecta predominantemente al sexo masculino.LA 15 % de infecciones respiratorias que son motivos de consultaLa dificultad respiratoria crea mucha angustia a los pacientes y sus familiaresEnfermedad con riesgo de muerte por complicacionesAlberta Clinical Practice Guidelines. Guideline for the diagnosis and management of croup. 2008 Update. Disponible en URL: http://www.topalbertadoctors.org/ download/252/croup_guideline.pdf.

DEFINICINLARINGITIS: Enfermedad Respiratoria aguda de inicio sbito, de presentacin ms frecuente en edad peditrica.

Caracterizada por: Tos traqueal, Estridor laringeo inspiratorio y disfona = Triada de la enfermedad.

Alberta Clinical Practice Guidelines. Guideline for the diagnosis and management of croup. 2008 Update. Disponible en URL: http://www.topalbertadoctors.org/ download/252/croup_guideline.pdf.

FISIOPATOLOGIA Y PATOGENIACul es la edad peditrica donde aparece ms frecuentemente la Laringitis?

Adulto: Apertura Gltica Lactantes: A nivel del C. Cricoides

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Tomar en cuenta que:Dimetro de la va area ms pequeo: Si hay inflamacin la obstruccin ser mayor.

VENTILACIN: Afectada por la congestin nasal y por Aumento de velocidad respiratoria durante el llanto.

Anatoma del nio Vs adulto

Phamyx: FaringeFloppier: FlexibleNarrow: Estrecha15

FISIOPATOLOGIAInfeccin comienza en nasofaringe

Se disemina al epitelio respiratorio de laringe y traquea

Ocasiona Inflamacin difusa, eritema y edema en las paredes traqueales

Deteriora la movilidad de las cuerdas vocales.Fuentes C, Pea, Vinet, M. CROUP, Tratamiento actual, Universidad de Concepcin, Hospital Guillermo Grant Buenamente, Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58

FISIOPATOLOGIAInflamacin y paresia de las CV: Afona

Secresiones aumentan en cantidad y viscosidad Edema en mucosa y submucosa Disminuicin Luz traquealFuentes C, Pea, Vinet, M. CROUP, Tratamiento actual, Universidad de Concepcin, Hospital Guillermo Grant Buenamente, Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58

Estridor y tos

ETIOLOGIA

EtiologaM.L. Arroba Basanta Servicio de Pediatra. Centro de Salud el Naranjo. Fuenlabrada. Madrid. Espaa. Laringitis aguda (Crup)

Es una infeccin de la regin subgltica de la laringe, producida habitualmente por agentes virales, que ocasiona una obstruccin de la va area superior de intensidad variable. Algunos autores utilizan indistintamente los nombres de laringotraquetis y laringitis aguda, aunque este segundo trmino debera reservarse para las inflamaciones de la laringe asociadas a las infecciones respiratorias de las vas altas producidas por adenovirus y virus influenza, que cursan con dolor de garganta, afona ligera y sin dificultad respiratoria4 . Los grmenes causales suelen ser virus parainfluenza tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial (VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampin. La etiologa bacteriana es poco frecuente, pero Mycopla sma pneumonia e es responsable de algunos casos (3 %). Las formas ms graves de LA se han relacionado con la infeccin por virus influenza7,8 . La etiologa del crup espasmdico no se conoce. Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vas areas de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen estudios que lo demuestren9 . Tiene carcter recidivante y una incidencia familiar4,721

M.C. Torres Hinojal*, J.M. Marugn de Miguelsanz. Programa de formacin continuada em pediatria extrahospitalaria

CONGNITASADQUIRIDASSndrome de Pierre Robin, Mobius, Delange, Treacher, CollinsSndrome de Beckwith, hipotiroidismo congnito, sndrome de Down, enfermedades de depsito de glicgeno, hipertrofia muscular difusaLaringomalasia Estenosis subgltica congnita Membrana larngea congnitaHendidura laringotraqueoesofgicaParlisis congnita de las cuerdas vocalesAnillos vascularesTumores y quistes congnitosHemangioma subgltico congnito, higroma qustico, linfangioma larngeo.Epiglotitis, crup, laringitis espasmdica aguda, difteria, absceso retrofarngeo y periamigdaliano, traqueitis bacteriana.

Edema angioneurtico.

Otras: cuerpo extrao, neoplasias

Postraumtica y reflujo gastroesofgico

Dra. Maria del Socorro Medina Palomino. Neumloga Pediatra. De las Sociedades Prehispnicas a la Actual. Crup y Laringotraquetis Viral

MANIFESTACIONES CLINICAS Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Inquietos y ansiosos ante la hipoxia progresivaAumento de las frecuencias cardaca y respiratoriaAleteo nasal Cianosis con tiraje supra e infraesternal.

Nio con voz ronca, coriza, faringe normal o levemente inflamada y una frecuencia respiratoria ligeramente aumentada sin otro signo de obstruccin de la va area.La velocidad de progresin y el grado de dificultad respiratoria pueden variar bastante.

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Signo cardinal

ESTRIDORTurbulencia del paso del aire a travs de las cuerdas vocales y la subglotis inflamadas.

Resistencia al paso del flujo areo en inspiracin

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

CUADRO TPICO DE CRUP LARNGEO Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Si la inflamacin aumenta

Tirajeasincrona de los movimientos toraco-abdominalesfatiga falla respiratoria

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Despus de 1-3 das

Estridortos perruna Disfona

Generalmente sin fiebre ni aspecto txico.

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Los casos moderados de croup pueden tener

Taquipneaaleteo nasalretraccin supraesternal e intercostal.

En los casos ms severos se agrega cianosis y disminucin del murmullo pulmonar.

El 60% de los pacientes presentar resolucin clnica de su cuadro dentro de 48 horas, aunque algunos de ellos podran presentar sntomas hasta una semanaDra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

La agitacin, el llanto y la posicin horizontal agravan los sntomas, por lo que el nio prefiere estar sentado o de pie.

El cuadro tpico dura 2-7 das, aunque la tos y el catarro pueden persistir durante ms tiempoUna caracterstica del crup es su evolucin fluctuante: el nio puede mejorar o empeorar clnicamente en una hora.

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.

Dra. Claudia Fuentes 1 , Dr. Rubn Pea 2 , Michelle Vinet 3 , Dr. Daniel Zenteno, Croup, tratamiento actual Croup management Neumol Pediatr 2014; 9 (2): 55-58, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin. Hospital Guillermo Grant Benavente.CRUP ESPASMDICO

Es difcil diferenciarlo de la LA.

Se ha sugerido que tiene una base gentica e inmunolgica; considerndose ms una reaccin alrgica a antgenos virales que una infeccin directaSe debe a la aparicin sbita de edema no inflamatorio dentro de la submucosa de la trquea subgltica. No hay compromiso viral directo del epitelio de la trquea en esta enfermedad.

Se despierta por la noche con tos perruna y estridor inspiratorio, pero es excepcional que haya un grado importante de dificultad respiratoria. SE DEFINE POR LA RECURRENCIA DE SUS ATAQUES

DIAGNSTICO

DIAGNSTICOClnico, basado en la anamnesis y en la exploracin fsica detallada.TRIADA CLNICAFuente: Basanta A. Laringitis aguda (Crup). Anales de Pediatra 2003; 1(1): 55-61.

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DIAGNSTICOPruebas diagnsticas:Tienen escasa utilidad y no se solicitan de manera rutinaria.Rx AP de cuello: Slo el 50% de los pacientes muestran el signo clsico de aguja torre, que consiste en una disminucin de la columna de aire subglotico, y en la proyeccin lateral, la presencia de sobre distensin de la hipo faringe. BH: Ocasionalmente se observa leucocitosis con predominio de linfocitos.

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DIAGNSTICOPara evaluar severidad se proponen la escala de Downes (utilizada en su mayora para protocolos de investigacin) y la de Westley.

Fuente: Fuentes C, Pea R, Vinet M, Zenteno D. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica 2014; 9 (2): 55-58.

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ESCALA DE DOWNES

Fuente: Fuentes C, Pea R, Vinet M, Zenteno D. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica 2014; 9 (2): 55-58.

ESCALA DE WESTLEY

Fuente: Fuentes C, Pea R, Vinet M, Zenteno D. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica 2014; 9 (2): 55-58.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El estridor es un ruido respiratorio fuerte que indica la obstruccin de la va area desde la nasoorofaringe hasta la trquea; por tanto no es especfico de la laringitis aguda ni exclusivo de los procesos infecciosos.

El diagnstico diferencial de la laringitis aguda debe realizarse en presencia de signos clnicos y curso de la enfermedad atpica. Fuente: Basanta A. Laringitis aguda (Crup). Anales de Pediatra 2003; 1(1): 55-61.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

En nios con signos compatibles de obstruccin de va area superior en presencia de: fiebre alta mal estado general apariencia txica pobre respuesta a la epinefrinaDescartar la posibilidad de traqueitis bacteriana. Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social. GPC: Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad. ISBN 978-607-8270-79-8.

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DIAGNSTICO DIFERENCIALEn nios con signos compatibles con obstruccin de va area superior y presencia de: inicio sbito de los sntomas y fiebre alta ausencia de tos disfagia sialorrea angustia sedestacin en posicin de trpodeDescartar la posibilidad de epiglotitis.

Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social. GPC: Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad. ISBN 978-607-8270-79-8.

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DIAGNSTICO DIFERENCIALEn nios entre los 12 y 36 meses de edad con signos compatibles con obstruccin de va area superior y en presencia de: estridor de inicio sbito ausencia de fiebre sibilancias espiratorias prdida de la voz Descartar la posibilidad de inhalacin de cuerpo extrao.Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social. GPC: Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad. ISBN 978-607-8270-79-8.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Fuente: Fuentes C, Pea R, Vinet M, Zenteno D. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica 2014; 9 (2): 55-58.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Fuente: Instituto Mexicano del Seguro Social. GPC: Diagnstico y manejo de la laringotraqueitis aguda en pacientes mayores de 3 meses hasta 15 aos de edad. ISBN 978-607-8270-79-8.

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Cuidados generales y aporte de oxgenoSe debe mantener al paciente en un ambiente tranquilo, en posicin cmoda.

Sentar al nio en brazos de los padres es una buena forma de disminuir su agitacin Existe consenso que indica que el oxgeno puede ser beneficioso; se recomienda aplicar a centmetros de la nariz y boca

El aire humidificado no ha mostrado ser efectivo El Heliox, disminuye el flujo turbulento y facilita la entrada de oxgeno; no existe an evidencia suficiente para establecer su efecto como terapia de rutina

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Nebulizacin vs intramuscularAl comparar el uso de budesonida nebulizada vs dexametasona por va intramuscular no hubo diferencias en puntaje de severidad, en ambos grupos se observ mejora

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Va oral vs Va intramuscular

No se observaron diferencias significativas entre las vas de administracinSe prefiere la administracin oral, a menos que exista intolerancia por esta va o el paciente se encuentre en un estado de gravedad

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Prednisolona vs Dexametasona.

Los autores comentan que prednisolona y dexametasona parecieran ser igual de eficaces cuando son administradas por primera vez a un paciente con Croup, pero la reconsulta en un servicio asistencial es ms frecuente en los pacientes que recibieron prednisolona

En nuestro medio la prednisona es el corticoide oral ms ampliamente utilizado (1mg/kg/da por 2-3 das), sin embargo no existen investigaciones cientficas que sustenten su eficacia

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Corticoides

La dosis convencional de dexametasona es de 0,6 mg/kg, sin embargo hay estudios que sugieren que 0,15mg/kg tambin sera efectivo. La dosis ptima an no est definidaDosis ms altas podran presentar mayor beneficio en Croup de mayor severidad El uso de corticoides se asocia a menor uso de adrenalina, menos re-consultas y menor tiempo de estada hospitalaria

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Adrenalina

Los efectos de la adrenalina se observan a los 10 minutos, perdurando hasta dos horas

Se recomienda no utilizarla por horario sino segn respuesta clnica.

Disminuye la necesidad de intubacin y traqueostoma

Los efectos adversos ms frecuentes son taquicardia y palidezUna dosis de 0,5ml de adrenalina racmica al 2,25% equivale a 5 ml de adrenalina comn en dilucin 1/1000

Fuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Otras terapiasCon respecto al uso de analgsicos, antipirticos, antitusivos, descongestionantes, broncodilatadores 2 de accin corta no existen estudios que demuestren efectividad

El uso de antiinflamatorios no esteroidales no est avalado en la literatura en laringitis obstructivaFuentes, Claudia y cols. Croup, tratamiento actual. Neumologa Peditrica. 2014. Colombia; 9 (2): 55-58 (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.neumologia-pediatrica.cl/PDF/201492/Croup-tratamiento-actual.pdf)

Torres, M.C. Laringitis aguda. Pediatra Integral. 2013. Espaa XVII (5) 343-350pp (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-06/laringitis-crup-y-estridor/)

Torres, M.C. Laringitis aguda. Pediatra Integral. 2013. Espaa XVII (5) 343-350pp (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-06/laringitis-crup-y-estridor/)

Tratamiento no farmacolgico

Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes quepresentan enfermedades respiratorias Reposo de acuerdo a las necesidades de cada paciente.

Mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte de lquidos(volumen y frecuencia) sobretodo en caso de fiebre y con mal manejo de secreciones

La posicin corporal del nio con LTA debe ser confortable para favorecer su tranquilidad.

Los nios con LTA deben mantenerse en calma y evitar al mnimo procedimientos que los alteren, de lo contrario puede incrementarse la obstruccin de la va area.

Torres, M.C. Laringitis aguda. Pediatra Integral. 2013. Espaa XVII (5) 343-350pp (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-06/laringitis-crup-y-estridor/)

PronosticoLos casos atendidos en urgencias, slo requieren hospitalizacin entre un 1-5%, la mitad de ellos en la unidad de cuidados intensivos

De los pacientes que ingresan, menos del 5% van a requerir intubacin endotraqueal.

La mortalidad del proceso es baja, incluso en formas graves que requieren intubacinTorres, M.C. Laringitis aguda. Pediatra Integral. 2013. Espaa XVII (5) 343-350pp (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-06/laringitis-crup-y-estridor/)

Prevencin

Evitar contacto con personas que presenten cuadros de enfermedades de vas areas durante poca invernalLavado adecuado de manosNo fatigar la vozAlejar al nio de personas que fumen o practiquen el tabaquismo

Torres, M.C. Laringitis aguda. Pediatra Integral. 2013. Espaa XVII (5) 343-350pp (Consultado el: 4 de octubre de 2016) (Disponible en: http://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-2013-06/laringitis-crup-y-estridor/)

GRACIAS!