แนวทางใหการดูแลผูปวย โรคติดตอทางเพศสัมพันธ การคุมกําเนิด อาจารยนายแพทย ธนดล โรจนศานติกุล

เวชศาสตรฉุกเฉิน โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ สภากาชาดไทย คณะแพทยศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย

แนวทางใหการดูแลผูปวยนี ้ผูเขียนไดรับอนุญาติ ในการ review แตเผยแพรแนวทางการรักษา จาก EM

Practice Guideline Update ที่ทําการ review และตีพิมพแนวทางใหการรักษาผูปวย จากสมาคมทางการ แพทย ตางๆ ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในสวนที่เกี่ยวของกับการดูแลผูปวยฉุกเฉิน Practice guideline impact แนวทางใหการรักษา

• ผูปวยที่ไดรับการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ ควรไดรับการตรวจคัดกรองเชื้อ HIV

• ผูปวยที่มีอาการแสดงของการติดเชื้อ Chlamydia หรือ เชื้อ gonorrhea ควรใหการรักษาโดย ไมตองรอผลตรวจยืนยันเชื้อ

• การคุมกําเนิดฉุกเฉิน ควรใหในผูปวยทุกรายที่ไมไดรับการคุมกําเนิดทุกราย โดยให single dose regimen เพื่อลดผลขางเคียงของยาคุมกําเนิด

• ผูปวยไดรับการทํารายทางเพศ ควรไดรับการรักษาโรคติดตอทางเพศสัมพันธ การคุมกําเนิด และ ใหยาปองกันเชื้อ HIV ( post-exposure prophylaxis )

ที่มาของแนวทางใหการดูแลรักษา โรคติดตอทางเพศสัมพันธ U.S. Centers for Disease Control and

Preventive (CDC) และ Professional in STDs ไดรวมกัน ทำการ ปรับปรุงและตีพิมพแนวทางใหการดูแลผูปวย โรคติดตอทางเพศสัมพันธ ในป 2010 โดยมุงเนน การ systematic review of evidence-based literature เพือ่ใหไดผลการรักษาดงัตอไปนี้

• ใหการรักษาเพื่อกําจัดเชื้อ

• ใหการรักษาเพื่อลดอาการและอาการแสดงจากเชื้อ

• ใหการรักษาเพื่อปองการผลกระทบที่เกิดขึ้นหลังจากการติดเชื้อ

• ใหการรักษาเพื่อปองกันการแพรกระจายของเชื้อ อยางไรก็ตาม การทํา systematic review ครั้งนี้ ไมไดทําการวัดระดับ evidence-based และการ review

ในครั้งนีจ้ะยกมาเฉพาะแนวทางใหการรักษาที่เกี่ยวของกับการรักษาผูปวยฉุกเฉินเทานั้น

ที่มาของแนวทางการใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน นํามาจาก American College of Obstetricians and Gynecologists Practice Bulletin No.112: Emergency Contraception. Partner Management แนวทางการใหการรักษาคูนอนผู

เมื่อผูปวยไดรับการวินิจฉัย การติดเชื่อ Chlamydia หรือ เชื้อ Gonorrhea ควรแนะนําใหการรักษา คูนอนโดยคูนอนไมจําเปนตองมารับการตรวจวินิจฉัย Patient-delivered partner therapy (PDPT) Reporting And Confidentiality แนวทางการรายงานผลการตรวจ

โรคติดตอทางเพศสัมพันธ และโรคติดเชื้อ HIV ควรรายงานผลการตรวจ ตามความตองการของผูปวย เทานั้น

Special populations กลุมผูปวยหญิงกับหญิง

เพศสัมพันธระหวางผูหญิงกับผูหญิง จัดอยูในกลุมมโีอกาสติดเชื้อทางเพศสัมพันธเทากับการมีเพศสัมพันธ ระหวางผูหญิงกับผูชาย Detection of HIV infection: การตรวจคัดกรองเชื้อ HIV

ผูปวยทุกรายที่มาตรวจการติดเชื้อทางเพศสัมพันธควรไดรับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ทุกราย การตรวจคัดกรองเชื้อ HIV จําเปนตองไดรับการยินยอมจากผูปวยโดยควรไดรับการยินยอมเปนรายลักษณอักษร กอนการตรวจคัดกรอง และผูปวยจําเปนตองไดรับขอมูลความรูเรื่องเชื้อ HIV กอนการตรวจคัดกรอง Genital Herpes Simplex Virus Infection การตดิเชื้อเริมอวัยวะเพศ ในผูปวยติดเชื้อ Herpes ที่อวัยวะเพศครั้งแรกควรใหการรักษาดวยยาตานไวรัสทุกราย Recommended regimens

• Acyclovir 400 mg ชนิดเม็ด 3 ครั้งตอวัน 7-10 วัน

• Acyclovir 200 mg ชนิดเม็ด 5 ครั้งตอวัน 7-10 วัน

• Valacyclovir 1gm ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7-10 วัน ในผูปวย Herpes Simplex Virus HSV ชนิดรุนแรง หรอืมีภาวะแทรกซอน เชน ปอดอักเสบ ตับอักเสบ ควรไดรับการรักษาโดย Acyclovir ชนิดยาฉีด Recommend Regimen

• Acyclovir 5-10 mg/kg ทุก 8 ชั่วโมง 2-7 วัน หรือ ใหยาจนอาการดีขึ้นแลวเปลี่ยนเปนยาเม็ดจนครบ 10 วัน

Syphilis การติดเชื้อซิฟลิส

• ผูปวย Syphilis ระยะ primary และ secondary ควรใหการรักษาดวย Benzathine penicillin G 2.4 million unit ฉีดเขากลาม ครั้งเดียว

• การเจาะน้ําไขสันหลัง ไมมีความจําเปนในผูปวย primary และ secondary ที่ไมพบอาการหรือ อาการ แสดงทางระบบปราสาท, ติดเชื้อทางตา หรือไมตอบสนองตอการรักษา

• ผูปวยติดเชื้อระยะ primary และ secondary ที่ไมตั้งครรภและแพยา penicillin ควรใหการรักษาโดยยา Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน เปนแวลา 14 วัน หรือ ยา tetracycline 500 mg ชนิดเม็ด 4 ครั้งตอวัน เปนเวลา 14 วัน

• ในผูปวยตั้งครรภที่แพยา Penicillin ควร desensitized แลวใหการรักษาดวยยา Penicillin Urethritis ผูปวยทอปสสาวะอักเสบติดเชื้อ ผูปวยควรไดรับการรักษาคุมเชื้อ Chlamydia และ Gonorrhea

การตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาเชื้อสาเหตุของเชื้อมีความจําเปน เพราะวาทั้ง Chlamydia และ Gonorrhea เปนเชื้อที่ตองรายงาน และการรักษาเฉพาะเจาะจงกับเชื้อมีประโยชนในการรักษาคูนอน

Urethritis สามารถใหการวนิิจฉัยไดจากทั้งจากอาการแสดง และการตรวจทางหองปฎิบัติการ ดังนี ้

• ตรวจพบเมือกหรือหนองจากทอปสสาวะ

• Urethral secretion ยอม Gram stain พบ เม็ดเลือดขาวมากกวา 5 /oil immersion field

• การตรวจปสสาวะ พบ leukocyte esterase test ใหผลบวก หรือ พบเม็ดเลือดขาวมากวา 10 /high-power field ถาหากตรวจไมพบอาการแสดง หรือไมพบผลตรวจทางหองปฎิบัติการดังกลาวแลว แนะนําใหการรักษา

เฉพาะในรายที่ มีโอกาสติดเชื้อสูงทีม่โีอกาสไมมาตรวจติดตามการรักษาสูงเทานั้น Recommend regimens

• Azithomycin 1 gm ชนิดเม็ด ครั้งเดียว

• Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน การมีเพศสัมพันธ ควรใหการแนะนํางดการมีเพศสัมพันธ 7 วันหลังจากไดรับยาชนิด single dose หรือ

ไดรับยาจนครบ 7 วัน ในการรักษาชนิด 7 วัน Chlamydial infection ผูติดเชื้อ Chlamydia หรือหนองในเทียม Recommended regimens

• Azithomycin ชนิดเม็ด 1gm ครั้งเดียว

• Doxycycline ชนิดเม็ด 100 mg 2 ครั้งตอวัน 7 วัน หรือ

• Erythomycin base 500 mg ชนิดเม็ด 4 ครั้งตอวัน 7 วัน

• Erythomycin ethylsuccinate 800 mg ชนิดเม็ด 4 ครั้งตอวัน 7 วัน

• Levofloxacin 500 mg ชนิดเม็ด วันละครั้ง 7 วัน

• Ofloxacin 300 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน แนะนําใหผูปวยรับประทานยาครั้งแรกตอหนาผูใหบริการทางการแพทย เพื่อเปนการยืนยันการรับประทานยา Gonococcal Infection ผูติดเชื้อ Gonorhea หรือหนองใน ควรใหการรักษาครอบคุมเชื้อ C.Trachomatis ทุกรายที่ใหการรักษา Gonococcal Infection

แนวทางใหการรักษา Uncomplicated Gonoccocal Infection ที่ ปากมดลูก ทอปสสาวะ และ ทวารหนัก Recommended regimens

• Ceftriaxone 250 mg ฉีดทางกลามเนื้อ ครั้งเดียว

• Cefixime 400 mg ชนิดเม็ด ครั้งเดียว

• Cephalosporin ฉีดทางกลามเนื้อครั้งเดียว รวมกับ Azithromycin 1 gm ชนิดเม็ดครั้งเดียว หรือ Doxycycline 100 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 7 วัน ขอหามในการใชยา Penicillin ในผูปวยแพยา Penicillin เฉพาะผูปวยที่มีอาการแพรุนแรงเทานั้น (

Anaphylaxis, Steven-Johnson syndrome, Toxic epidermal necrosis ) Epididymitis ผูปวยอัณฑะอักเสบติดเชื้อ

• แนะนําใหการรักษาครอบคุมเชื้อทันที ไมตองรอผลตรวจทางหองปฎิบัติการ

• แนะนําให bed rest, scrotal elevation และ ยาลดปวดอยางเหมาะสม Recommended regimens

• Ceftriaxone 250 mg ฉีดทางกลามเนื้อ ครั้งเดียว รวมกับ Doxycycline ชนิดเม็ด 100 mg 2 ครั้งตอวัน 7 วัน

หรือ Epididymitis ที่นาจะมีสาเหตุจาก Enteric organism แนะนําให

• Levofloxacin 500 mg ชนิดเม็ด วันละครั้ง 10 วัน

• Ofloxacin 300 mg ชนิดเม็ด 2 ครั้งตอวัน 10 วัน Editor comment

เมื่อผูปวยจําเปนตองไดรับการรักษา STD ดังนั้นคูนอนควรไดรับการรักษา ถาหากคูนอนไมสามารถ มาตรวจรักษาดวยเหตุผลใดๆก็ตาม ควรการใหการรักษาคูแบบ PDPT หรือ ที่เรียกวาการรักษาคูนอนโดย ไมตองมารับการตรวจโดยแพทย อยางไรก็ตาม PDPT นั้น ยังไมมีกฎหมายรองรับ หรือขอหามที่ชัดเจนใน ประเทศไทย ดังนั้นควรพิจารณาใหการรักษาคูนอนแบบไมตองมารับการตรวจวินิจฉัยเปนรายๆไป และประเด็น สําคัญของการใหการรักษาแบบนี้ จําเปนตองใหคําแนะนําเรื่องการแพยาชนิดตางๆ และ ผลตอทารกหากคูนอน เปนผูหญิง และมีโอกาสตั้งครรภ Emergency Contraception การใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน

American College of Obstetrician and Gynecologists ไดตีพิมพแนวทางการใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน ไวเมื่อป 2010 โดยมกีารวัดระดับของ evident base ดังนี้

• Level A จากขอมูล good consistent scientific evidence

• Level B จากขอมูล limited consistent scientific evidence

• Level C จากขอมูลของ expert opinion หรือ concensus Level A recommendations

• Levonorgestrel-only regimen ไดผลดีและมีอาการคลื่นใสอาเจียนจากยานอยกวา ยากลุม estrogen-progestin regimen

• Levonorgestrel-only regimen 0.75 mg ชนิดเม็ด 2 เม็ดครั้งเดียว ใหประสิทธิภาพการคุมกําเนิด เทียบเทากับ 0.75 mg 2 เม็ด หางกัน 12-24 ชั่วโมง การใหยายาลดอาการคลื่นใสอาเจียน 1 ชั่วโมง กอนการใหยา estrogen-progestin regimen

ชวยลดอาการคลื่นใสอาเจียนได Level B recommendations

• การใหการคุมกําเนิดควรใหเร็วที่สุดหลังการมีเพศสัมพันธเพื่อประสิทธิภาพที่ดีที่สุด

• การคุมกําเนิดชนิดฉุกเฉินควรใหหลังมีเพศสัมพันธจนถึง 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ

• ไมมีความจําเปนตองทําการตรวจรางกายหรือตรวจยืนยันการตั้งครรภกอนใหการคุมกําเนิดฉุกเฉิน Level C recommendations

• พิจารณาใหคําแนะนําการคุมกําเนิดฉุกเฉินในผูหญิงที่ไดรับการคุมกําเนิดหลังมีเพศสัมพันธและไมมีความตองการตั้งครรภ

• พิจารณาใหการคุมกําเนิดฉุกเฉินในรายที่ใชยาคุมกําเนิดแบบรายเดือนแตไดรับยาไมถูกตอง

• พิจารณาใหการคุมกําเนิดฉุกเฉินโดยสามารถใหยาคุมกําเนิดฉุกเฉินffด�ไดหลายครั้งในหนึ่งรอบเดือน

• พิจารณาใหคําแนะนําเรื่องการคุมกําเนิดระยะยาวในผูปวยมารับการคุมกําเนิดฉุกเฉิน

References 1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. 2010;59(No.RR-12):1-114. (Practice guideline) 2. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sexually Transmitted Diseases. 2005;32(7):400-405. (Cross-sectional study using cohorts from multicenter randomized clinical treatment trial and observation study; 603 participants) 3. Merchant RC. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Ann Emerg Med. 2011;58(1):67-68. (Commentary) 4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin number 112; emergency contraception. Obstet Gynecol. 2010;115(5):1100-1109. (Practice guideline) 5. Jina A, Jewkes R, Munhanha SP, et al. Report of the FIGO working group on sexual violence/HIV: guidelines for the management of female survivors of sexual assault. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109:85-92. (Practice guideline) 6. Campbell R, Sefl T, Barnes HE, et al. Community services for rape survivors: enhancing psychological well-being or increasing trauma? J Consult Clin Psychol. 1999;67(6):847-858. (Retrospective; 102 patients)