Çocukta Kronik Öksürüğe Çocukta Kronik Öksürüğe Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Tanı ve Tedavi Yaklaşımları

“  “  Yenilenen rehberler Yenilenen rehberler doğrultusundadoğrultusunda” ”

Derya Ufuk Altıntaş

Çukurova Üniversitesi Pediatrik Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı

Sağlık Slaytları

http://hastaneciyiz.blogspot.com

Öğrenim Hedeflerimiz:Öğrenim Hedeflerimiz:Çocuklarda kronik öksürüğe yaklaşımda püf noktaları Eski rehberlere kısa bakışKronik öksürüğün yeni tanımı Yeni rehberlerde tanısal yaklaşım Örnek vakalar

Kronik öksürük tedavi edilmeli Kronik öksürük tedavi edilmeli midir?midir?

Kesinlikle evet.

Kronik öksürük en yaygın ve en rahatsız edici semptomdur.

Kronik öksürük tedavisinde başarı Kronik öksürük tedavisinde başarı oranı nedir ?oranı nedir ?

a) %44-53b) %54-63c) %64-73d) %74-83e) % 84-98

Irwin Rs Chest 1998.114:Suppl:133-181.

Öksürüğü kolaylaştırarak, sekresyonu incelterek daha prodüktif hale getirerek mi ?◦ Su◦ İodin◦ Guanifenesin: Sudafet, bricanyl, gayaben, peditus,

vicks,brodil,eupnaz. ◦ Soğuk buhar

Süprese ederek mi ?◦ Dexamethorfan: Vicks, aktidem, benical,tylol cold◦ Narkotikler (kodein):Tussifed, treaflu◦ Anestetik boğaz spreyleri◦ Diğer şuruplar

*Balgamsız, kuru, iritatif ise*Balgamlı fakat: ciddi göğüs ağrısına yol açıyorsa, uykuyu bozuyorsa

•Öksürük reseptör duyarlılığını azaltır.•Çocukta nadir kullanılır. •Gerekiyorsa çok kısa ve düşük dozda.

Nasıl ?Nasıl ?

Püf noktaları !Püf noktaları !

Öksürüğün nedenine göre tedavi edilmesi gerekir.

Kronik öksürüğe bireysel yaklaşmalıdır.

Kronik öksürüğün nedeni birden çoktur.??

Öksürük kompleks bir durumdur.

Püf noktaları !Püf noktaları !

• Hastanın sık kontrolü şarttır.

• Gerektiğinde tetkikler tekrar tekrar yapılabilir.

• Tedavisi uzun olmalıdır.

• Farmakolojik tedavi yanı sıra non –farmakolojik yöntemlerde önerilmelidir.

• Cevap alınamıyorsa konsültasyon istenmelidir.

Kronik öksürüğün nedeni Kronik öksürüğün nedeni birden çoktur.birden çoktur.

• % 93 birden fazla • % 53 ikiden fazla • % 33 üçten fazla • % 5 dörtten fazla neden

bildirilmiştir.

•Irwin RS. Am J Res Med. 2002: 165:1469-74.

•AJRCCM 2002:165:1469-1474.

Tedavisi uzun olmalıdır.Tedavisi uzun olmalıdır.

Cevabı değerlendirmek için acele etmemek gerekir.

Eşlik eden neden göre tedaviye yanıt :◦Astım için 6-8 hafta◦GÖR için 8-12 hafta◦Eo. bronşit için 3-4 hafta◦ACE inh için (erişkin) en az 4 hafta

beklenmelidir.

CHEST: 1998:114(2):1335.

Farmakolojik tedavi yanı sıra non –Farmakolojik tedavi yanı sıra non –farmakolojik yöntemlerde farmakolojik yöntemlerde önerilmelidir.önerilmelidir.

Baş yüksekte uyumaBoş mide ile uyumaKakao , çay Pasif sigara içiciliğinden korunma

Öksürük kompleks bir durumdur:Öksürük kompleks bir durumdur:

Kontrole çağırmak şarttır.

Cevap yok ise konsültasyon istenmelidir .

Çocuk Göğüs

Çocuk Allerji

KBBAynı departman

Çocukta kronik öksürüğün en sık Çocukta kronik öksürüğün en sık nedenlerinedenleri

Postnazal drip sendromu

AstımPostviral öksürükGÖRÜSYE/ASYE

Kistik fibrozisSilier motilite

bozukluklarıKonjenital anomalilerEksternal oditer kanal

uyarısıPsikojenikNörojenik (tik

sendromları)Neoplastik

Bebeklerde kronik öksürük daha Bebeklerde kronik öksürük daha sıkı ve hızlı araştırılmalıdır.sıkı ve hızlı araştırılmalıdır.

Yabancı cisim aspirasyonuKonjenital malformasyon

Eski rehberlerde tanı Eski rehberlerde tanı tedavi algoritmi :tedavi algoritmi :

erişkin çocuk ayrımı erişkin çocuk ayrımı belirgin değilbelirgin değil

Chang Med J Austr: 2000:172:122-125.

Kronik Öksürük >3 haftaKronik Öksürük >3 hafta

Respiratuar hastalıkTespit edilmesi•X-ray•spirometri

EVETHAYIR

SPESİFİK ÖKSÜRÜKGERD,PND,ASTIM

Semptom var Kısa süreli tedavi

Yok

Nonspesifik öksürük

Tedavi etkisizİzle, spontan iyileşmeyi bekle

Chang Med J Austr: 2000:172:122-125.

Basamak Tedavisi.1Basamak Tedavisi.1

1. Basamak: (PNAS) düşünülerek Antihistaminik+dekonjestan verilir. Düzelirse tanısal işlem yapılmaz. Düzelmezse Nazal steroid eklenir.

• 15 gün sonra öksürük devam ediyorsa sinüs grafisi istenir.

Basamak tedavisi-2Basamak tedavisi-2

• 2. Basamak: İlk basamak tedaviye rağmen öksürük devam ediyorsa öksürük varyant astım yönünden incelenir.

• Solunum fonksiyon testleri, provokasyon testleri yapılır

• İnhale steroid eklenir.• 3.Basamak:Önceden bakılmamışsa

akciğer ve sinüs filmi istenir.

Basamak tedavisi-3Basamak tedavisi-3

4. Basamak: Gastroösefageal reflü araştırılır ve tedavisi verilir.

5. Basamak: Diğer hastalıklar için laboratuvar testler yapılır. Gerekirse bronkoskopi ve akciğer biyopsisi yapılır.

ERJ 2004:24:481-491NEJM:2000:343(23)AJRCCM:2002:165:1409-74.CHEST1998:114(2):1335

4 hafta< süren öksürük kronik öksürük olarak tanımlanır.

Çocuklarda en sık nedeni ÜSYE dur.

Spesifik öksürük:Öykü , bulgu veya tetkiklerle etyolojisi hakkında bilgi edinebilinenler.

Non-spesifik öksürük: Herhangi bir respiratuar veya spesifik etyoloji saptanamamış, çoğunlukla kuru (nonproduktif) öksürük.

Spesifik öksürük belirteçleri:Spesifik öksürük belirteçleri:

Oskültasyon bulguları Wheezing, krepitasyonKardiyak anomali Eşlik eden havayolu anomalileri,

kalp yetmezliğiGöğüs ağrısı Aritmi , astımDispne, takipne Solunum yolları veya parankimal hasGöğüs duvarı deformitesi Solunum yolları veya parankimal hasClubbing Süpüratif akciğer hastalığıGünlük balgamlı veya produktif öksürük Süpüratif akciğer hastalığıEgzersiz dispnesi Süpüratif akciğer hastalığıGelişme geriliği Akciğeri de tutan ciddi sistemik (KF)Beslenme güçlüğü Akciğeri de tutan ciddi sist.hast.,

aspirasyonHemoptizi Süpüratif ac. hast, vasküler anomaliHipoksi/siyanoz Solunum yolları , parankimal veya

kardiyakImmün eksiklik Süpüratif akciğer hastalığı veya atipik Nörodevelopmental anomali Aspirasyona bağlı ac . hastalıklarıYineleyen pnömoni İmmün eksiklik, atipik enfeksiyon,

süpüratif ac hast., konjenital ac anomalisi, TÖF.

 

SPESİFİK ÖKSÜRÜK BELİRTEÇLERİ SPESİFİK ÖKSÜRÜK BELİRTEÇLERİ OLDUĞUNDA ALGORİTMAOLDUĞUNDA ALGORİTMA

Anormal X-ray veya spirometre

Reverzibilte bak 

Pozitif (astım) NegatifTedavi et yanıt yok ise

Diğer risk faktörleri için incelemeler yap

Spesifik öksürükte risk faktörü Spesifik öksürükte risk faktörü olarak kabul edilen durumlarolarak kabul edilen durumlar

Bronşiektazi, yineleyen pnömoniAspirasyonMutad olmayan enfeksiyon ajanları ile

enfeksiyonİntersitisyel ac hastalığıHava yolu anomalisiKardiyak hastalıklar

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-1Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-1Bronşiektazi/yineleyen pnömoni Aspirasyon

• Kistik fibrozis• Silier diskinezi• Önceden ciddi pnömoni• İmmün eksiklik• Yapısal havayolu lezyonu• Kalmış yabancı cisim• TÖF/H-tipi fistül

• Ter testi• Bronkoskopi• Silia byopsisi• İmmün çalışma• HRCT• Ba’lu yutma çalışmaları

• Nörolojik anomali• Yutma bozukluğu• Zayıf öksürük refleksi• Nöromusküler hastalık• Laringeal hastalık• Tonsil-adenoid hpertrofisi• TÖD/H-tipi fistül• Ciddi GÖR

• Ba’lu yutma grafisi• Bronkoskopi&lavaj• Video floroskopi• PH moniterizasyonu• Ac süt scann/salivagram

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-2Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-2

Kronik veya mutad olmayan enfeksiyon

İntersitisyel ac hastalığı

• 1er,2er immün eksiklik• Tbc• Non Tbc• Mycozis• Parazitler

• PPD• Bronkoskopi&lavaj• HRCT

• Romatoid hastalıklar• Sitostatikler• İlaçlar• Radyasyon

• Otoimmün markerlar• HRCT• AC byopsisi

Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-3Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-3

Hava yolu anomalisi Kardiyak

Trakeobronkomalaziİntraluminal kitleDıştan bası

Bronkoskopi & lavajCTMR

Pulmoner hipertansiyonKardiyak ödem

Kardiolojikonsültasyonu

EkokardiografiKatater

Diğer nadir durumlar

Primer ve sekonder tümörler

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMAALGORİTMA

X-Ray veya spirometride anormal bulguYok

Öksürük karakteristik mi ? Değil

Non-spesifik öksürük

  Çocuklarda tanımlanmış geleneksel öksürük tipleri

 Havlar veya çınlayan tarzda öksürük Krup, trakeomalazi,

alışkanlık öksürüğüBalgamlı, prodüktif öksürük Bronşit

Gürültülü, boru sesi gibi Psikojenik

Paroksismal (nöbet tarzında) Pertusis veya parapertusis

Kesik, kesik Klamidya

X-ray /spirometri anormal

spesifik öksürük nedenlerini ara

Öksürük karakteristik

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMA-2ALGORİTMA-2

İzle , bekle ve kontrol et & Gözden geçir

Sık görülen nedenleri, eşlik edebilecek durumları dikkatle sorgula

Sigara ve diğer hava kirleticileri araştırÇocuğun aktivitesini, ailenin beklentileri

paylaş ve tedaviye birlikte karar verKontrole çağır

1-2 hafta sonra yeniden 1-2 hafta sonra yeniden değerlendirdeğerlendir

  

İyileşme var “spesifik öksürük belirteçleri”ortaya çıktı Yine tabloya göre araştır

 

Tam düzeldi Persisten öksürük 

Aileyle seçenekleri tartış

 

NON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMANON-SPESİFİK ÖKSÜRÜKTE ALGORİTMA

Aileleyle beraber karar verAileleyle beraber karar verİzle ,bekle, yeniden değerlendir

Tedavi başla

2 hafta içinde yeniden değerlendir.

İyileşirse izle ve emin ol

İyileşmez ise algoritme baştan bak , spesifik belirteçlere göre tedavi ver

Balgamlı öksürük varsa10 gün antibiotik ver2-3 hafta sonra tekrar

görDüzeldi ise

bronşitolarak kabul etDüzelmedi ise tablo.2

ye dön

Öksürük kuru ise•İnhale kortikosterid ekle 400µg/gün budesonide eşdeğer•2-3 hafta sonra kontrol et•Öksürük geçtiyse astım yada benzer durum tetkik et•Devam ediyorsa ICS yi kes incele

En sık nedenlere göre tedaviEn sık nedenlere göre tedavi

Post nazal drip:Dekonjestan+antihistaminik kombinasyonu Nazal steroid: Antihistaminik: Sedatif antihistaminikler

tercih edilmelidir.Okula giden çocuklarda başlangıçta sedatif sonra nonsedatif ,uzun etkili olanlarla devam edilebilir.

Sinüzitin eşlik edip etmediği mutlaka gözden geçirilmelidir.

AstımAstım

Öksürük varyant astım: Beta –agonistler, inhale steroidler (2 hft:4-6)

Öksürük & Bronş hiperreaktivitesi sıklıkla birbirine eşlik eder ama birbirinden bağımsızdır.

İnhibisyon çalışmaları yapılmış:◦Lidokain, oral kodein öksürüğü inhibe eder ama BHR

etmez◦Kromolin, atropin BHR eder ama öksürüğü inhibe

etmezChoudr ERJ.1990:3:579-83.

Sheppard Am Rev Resp. Dis.1983:127:691-4

Post enfeksiyoz (viral):Post enfeksiyoz (viral):

BronkodilatatörAntihistaminik Antibiotikİnhale steroid

GÖRGÖR

PozisyonBeslenme önerileriAntiasit: Çok uzun süre verilirse

konstipasyon yapar.PPİ: Omeprol 0.7-3.3 mg/kg/gün)Prokinetikler: MetoclopramidH2 reseptör antogonistleri: Cimetidine

Diğer nedenlerDiğer nedenler

ÜSY ve ASYE:◦Klamidya◦Pertusis: adölesanlarda akla gelmelidir.◦Tbc◦Viral..

Kistik fibrozis•Aşı %50-90 koruyucu•En son 6-7 yaşında yapılıyor•5-10 yıl sonra hassas•Erişkinde hassas ve ihmal ediliyor.•CBC ve lenfositoz bakılmalı.JAMA 1995:273:1044-1046.

Pediatrik Kronik Pediatrik Kronik ÖksürükteÖksürükte

Spesifik ve nonspesifik öksürük örnekleri “Zor Vakalar”

Olgu 1:Olgu 1:

8 yaşında kız hasta5 haftadır nonprodüktif öksürüğü var.Annesi öksürükten önce ÜSYE geçirdiğini,

iyi olduğunu, geceleri öksürdüğünü bildirdi.Wheezing yok.FM normal.X-ray ve spirometri normal.

Olgu 1: En muhtemel tanı Olgu 1: En muhtemel tanı hangisidir ?hangisidir ?

A) Astım (öksürük varyant)B) GERDC)SinüzitD)Post-viral öksürükE)Yabancı cisim aspirasyonu

Post viral öksürükPost viral öksürükNonspesifik öksürüklerin en yaygın

formudur.Genellikle kurudur.Öksürük reseptör aktivitesi ile oluşur.Öksürük varyant astım değildir.Kreşe giden çocuklar 6-12 defa/yıl ÜSYE

geçirirler. 6-8 hafta sürebilir.◦Eylül ile mayıs arasında 7-8 ÜSYE atağı◦Ort 7-10 gün sürer X7 = 70 gün◦Post enf. öksürük 2 hafta sürer.14X7=84 gün◦70+84= 154 gün öksürük/240 gün

Am J Respir Care Med 1997:155:1935-39.

Olgu 2:Olgu 2:

15 aylık bebek 8 haftadır, hergün balgamlı öksürüğü var.

Solunum sıkıntısı yok ama bilateral wheezingi var.

AC X-Ray de bilateral perihiler belirginleşme dışında özellik yok.

Claritromisin+salbutamol+budesonid ile minimal düzelme oldu.

Aşağıdakilerden hangisi en Aşağıdakilerden hangisi en muhtemel tanıdır ?muhtemel tanıdır ?

A) AstımB) GERDC)SinüzitD)Aberan innominate arterE)Yabancı cisim aspirasyonu

Yabancı cisim aspirasyonuYabancı cisim aspirasyonu

Yabancı cisim aspirasyonu olan çocukların çoğu ilk 24 saat içinde

%20 si ilk bir hafta içinde farkedilir.Non-obstruktif veya kısmi obstruksiyon

olusa farkedilmeyebilir.Bilateral aspirasyon nadirdir. (ayçekirdeği)

Olgu 3:Olgu 3:4 yaşında 10 haftadır kronik öksürüğü

olan hasta.Prodüktif ,gün boyu olan öksürüğü , gece

yatmaya teşebbüs ile artıyor ,sabah uyanınca 20 dakika öksürük nöbeti oluyor sonra hafifliyor.

Genel olarak hasta görünümü yok, AC X-ray normal. Annesinde allerjik rinit var.

Olgu 3:Olgu 3:

A)Post viral öksürükB)AstımC)GERDD)Post nazal dripE)Yabancı cisim aspirasyonu

Olgu 4:Olgu 4:2 aylık kız bebek. 6 haftadır öksürüğü var.Annesi iritabilite , boyun ve sırt boyunca

ekstensiyon episodları ve bu sırada hafif prodüktif öksürük tanımlıyor.

X-ray ve FM normal

Olgu 4: Olgu 4: En muhtemel tanınız nedir ?En muhtemel tanınız nedir ?

A. Konjenital kardiyak anomaliB. TrakeomalaziC. GERD D. Trakeoösefageal fistülE. Konvülziyon

Sandifer SendromuSandifer Sendromu

Reflü epizotları ile birlikte opusto-tonus ve anormal baş pozisyonu .

Reflü sırasında hava yolunu korumak amacıyla geliştirilen pozisyon.

Nelson’s pediatri 2000.16th ed.

Olgu 5:Olgu 5:

15 yaşında 8 haftadır gece ve gündüz haykırır gibi öksürüyor.

Uyurken kayboluyor.Üşütme öyküsü var ancak nezlesi azalmış

görünüyor.FM normal, X-ray de özellik yok.Deksametorfan ve codein öksürüğünü

kesmemiş.

Olgu 5:En muhtemel tanınız nedir ?Olgu 5:En muhtemel tanınız nedir ?

A. Öksürük varyant astımB. Post nazal dripC. PsikojenikD. PertusisE. Kistik fibrozis

Olgu 6:Olgu 6:4 haftadır öksürüğü olan 2 aylık bebek.Nonprodüktif, yırtılır gibi bir öksürük

arkasından da stridor ”whoop” tanımlanıyor.

Wheezing , respiratuar distres, GERD bulguları yok.

3 haftalık iken konjunktivit geçirmiş.X-ray: Havalanma fazlalığı mevcut.

Olgu 6: Olgu 6:

A. Bordatella PertusisB. SinüzitC.GERDD.Klamidya trochomatis infeksiyonuE.Diafragma hernisi

Olgu 7:Olgu 7:11 yaşında erkek çocuk öksürük varyant astım

tanısıyla aylardır takipte. Kuru nöbet tarzında öksürükleri sırasında kusma,

stridor, başdönmesi, bitkinlik gelişip son 5 hafta içinde birkaç defa acile başvurmuş, 4 kere yatırılmış.

AC, sinüs Xray, CT normal GÖR çalışması negatif.Antibiotik,inhale steroid, narkotik, beta agonist,

teofilin etkili olmamış.

Öyküsünde seröz otit nedeniyle 4 kez tüp takılmış. Muayene sırasında sol tüp çıkmış. Sağ tüp yerinde ama tıkanık olduğu için non fonksiyone imiş.

Olgu 7: En muhtemel tanı nedir ?Olgu 7: En muhtemel tanı nedir ?

A. Psikojenik öksürükB. Öksürük varyant astımC.GERDD.Post nazal dripE. Diğer

Olgu 7: Arnold’s Sinir iritasyonuOlgu 7: Arnold’s Sinir iritasyonu

Arnord siniri N Vagus koludur.Kulak yolundaki yabancı cisim ile uyarılırTüp ekternal auditör kanalın kemik kısmı

ile temasa geçerse iritasyon başlar.Ted: Tüpün çıkarılmasıdır.İyi öyküKulak muayenesi

Arch Otolaryngoloji,Head and Neck Surgery 1993,19:Sept.

Olgu 8:Olgu 8:

10 yaşında erkek hasta .6 ay önce hafif persistan astım tanısı almış.

Riniti yok.Öksürüğü gündüzleri oluyor ,uykuda

kayboluyor.Öksürük aktivitesini bozmuyor.X-ray ve spirometri normal.Ventolin ve inhale steroid ile hafiflemiyor.Dikkat eksikliği tanısı almış, uzun etkili

stimulan kullanıyor.

Olgu 8: En muhtemel tanınız nedir ?Olgu 8: En muhtemel tanınız nedir ?

A. Öksürük varyant astımB. Postnazal dripC. PsikojenikD. TİKE. GERD

TİK öksürüğüTİK öksürüğüStimülanlar (Ritalin®) ile artarTİK hastalıklarında öksürük ve boğaz

temizlemeye eğilim vardır.(Tourette’s sendromu)

Kuru nonspesifik öksürük önemli bir kronik öksürük nedenidir.

ÖzetÖzet• Çocuklarda kronik öksürüğün toplumlara

göre değişsede, enfeksiyöz veya post enfeksiyöz nedenler birinci sıradadır.

• Mutlaka nedenine göre tedavi edilmelidir.• Spesifik nedeni bulunamıyor ise tedavi algoritmaya göre kuru ve balgamlı

olmasına göre ayrılmalıdır.• 2-3 haftada bir izlem, tedaviye karada aile

ile iletişim önemlidir .

Sağlık Slaytları

http://hastaneciyiz.blogspot.com