ÇOCUKLARDA AKUT BATINMEDİKAL YAKLAŞIM

Suat BİÇERİstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve

Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi

AKUT BATIN

Ani başlar< 3 günAkut karın ağrısıGenellikle kusma da eşlik ederSıklıkla periton etkilenirMedikalCerrahi

Akut karın ağrısı çocuklarda sık görülen semptomlar arasındadır2-12 yaş: %5,1 (Scholer, 1996)2-16 yaş: %5,4 (Erkan, 2004)

Çocuklarda akut batın tablosuna neden olan hastalıklar

Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar:• Akut apendisit• Meckel divertikülü• İnvaginasyon• İçi boş organ perforasyonu• Testis, over ve omentum major torsiyonları• Herni ve barsak adezyonları• Safra kesesi hastalıkları

Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar:

• Akut pankreatit• Henoch-Schönlein purpurası• Primer peritonit• Hemolitik-üremik sendrom• Kawasaki hastalığı• Granülomatöz ileit

Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar:• Gastroenterit Hemofili• Parazitozlar Mezenterik lenfadenit• Üriner infeksiyon• Akut romatizmal ateş• Pnömoni

Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar:

• Akut apendisit• Meckel divertikülü• İnvaginasyon• İçi boş organ perforasyonu• Testis, over ve omentum major

torsiyonları• Herni ve barsak adezyonları• Safra kesesi hastalıkları

Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen kaçınılamadığı durumlar:

Akut pankreatitHenoch-Schönlein purpurasıPrimer peritonitHemolitik-üremik sendromKawasaki hastalığıGranülomatöz ileit

Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar:

Gastroenterit Üriner infeksiyon Mezenterik lenfadenitParazitozlarHemofiliPnömoniAkut romatizmal ateş

Akut batına neden olan travma dışıolaylar

Periton irritasyonu yapan hastalıklar, intraabdominal sepsis, Obstruksiyonlar (akut barsak tıkanıklığı ve kronik, parsiyel barsak tıkanıklığı), Rektal kanama yapan nedenler, Karın içi kitleler, Karın duvarı defektleri,Gastrointestinal kanaldaki yabancı cisimler.

Karın ağrısıViseral ağrıParietal ağrıYansıyan ağrı

Viseral ağrıLümenli ya da kapsüllü organlardaki basınç artışı, gerilme, iskemi nedenli uyaranlar ağrıyı başlatır.Viseral ağrıyı ileten sinirler; bilateral,miyelinsiz, spinal korda birçok düzeyde giren liflerdir.Viseral ağrı: İyi lokalize edilemez, derin,künt, yaygın, genelde orta hattadır.

Epigastrium, periumblikal, alt batın

Alt özofagus ve mide

İnce barsak

Kalın barsak

Somatik (Parietal) ağrı

Parietal periton, barsak mezo kökü ve diyaframı saran peritondan çıkan uyarılar, tek taraflı olarak spinal kordun T6-L1 düzeylerineve oradan da merkezi sinir sistemine somatik afferent miyelinli sinir lifleriyle iletilir.

Parietal ağrı: Keskin, yoğun, lokalize

Yansıyan ağrı

Yansıyan ağrı, hastalıklı organdan başka bir bölgede, aynı afferent nöral segmentlerle inerve olan bir vücut bölgesinde hissedilen ağrılardır.

Çocuklarda akut karın ağrısı nedenleri

Gastrointestinal nedenlerKaraciğer, dalak, safra yolları hastalıklarıGenitoüriner nedenlerMetabolik hastalıklarHematolojik hastalıklarİlaç ve toksinlerPulmoner nedenler

Klinik değerlendirme

AnamnezFizik muayeneTetkiklerDeğerlendirme

Anamnez

YaşAğrı hikayesiUyaran ya da rahatlatan faktörlerYakın zamanda geçirilmiş travmaEk semptomlarJinekolojik hikayeGeçirilen hastalıklarAile hikayesi

< 2 yaş İntestinal anomaliler (genellikle <1 ay)İnvajinasyonTravma (hırpalanmış çocuk?)Ağır gastroenteritBoğulmuş fıtıkHirschprung’s hastalığıVolvulusTümörler (Wilms’…)Apendisit

Miyokardit, perikarditDoğuştan metabolik hastalığa sekonder metabolik asidozİlaçlar, toksinlerSepsisHemolitik üremik sendrom

2-5 yaşTravmaİnvajinasyonApendisitBoğulmuş fıtıkMeckel divertikülüGeçirilmiş cerrahiye bağlı obstruksiyonPeritonit

İlaçlar, toksinlerHemolitik üremik sendromDiabetik ketoasidozSepsisMiyokardit, perikardit

5-12 yaşTravmaApendisitİnflamatuar barsak hastalığı ve megakolonPeptik ülser ve perforasyonPeritonit (primer ya da sekonder)Aort anevrizmasıAkut fulminan hepatit

İlaçlar, toksinlerSepsisDiabetik ketoasidozKollajen vasküler hastalık

>12 yaşTravmaEktopik gebelikApendisitİntraabdominal abse (PID, kolesistit, apendisit, inflamatuar barsak hastalığı)Peptik ülser ve kanama ya da perforasyonPankreatitİnflamatuar barsak hastalığı ve megakolonAort anevrizmasıAkut fulminan hepatit

Kollajen vasküler hastalıkDiabetes mellitus (infeksiyon ya da ketoasidoz)İlaçlar, toksinler

Anamnez

YaşAğrı hikayesiUyaran ya da rahatlatan faktörlerYakın zamanda geçirilmiş travmaEk semptomlarJinekolojik hikayeGeçirilen hastalıklarAile hikayesi

Anamnezde önemli noktalar:

İştah değişikliği,

Genel aktivitede değişiklikler,

Düne göre daha kötü olup-olmadığı.

KUSMA

Cerrahi

patolojilerde

genellikle ağrı

kusmadan önce

başlar

Dahili

patolojilerde

önce kusma,

sonra ağrı

ortaya çıkar.

KUSMA

İleus

İnvajinasyon

Volvulus

Pilor stenozu

Appendisit

AGE

Besin

zehirlenmesi

Hepatit

Pankreatit

Hematemez-melena-hematoşezi

İskemi-invajinasyon

Meckel divertikülü

Polip

Alt GİS travması

Yabancı cisim

GİS kanaması

Akut gastroenterit

Kolit-inflamatuar

barsak hastalığı

İSHAL

AGEVolvulus

Appendisit

Appendiks

perforasyonu-abse

ATEŞ AGE

FMF

Piyelonefrit

Pelvik

inflamatuar

hastalık

Pnömoni

Akut appendisitBarsak perforasyonuAbse

Diğer semptomlar

Kilo kaybı, solukluk, halsizlikÖksürük, ateş, göğüs ağrısıAteş, bel ağrısıAteş, genital akıntı

Geçirilmiş batın operasyonu

Erken ya da geç komplikasyonlarİleus

Fizik muayene

Genel görünümVital bulgularAbdominal muayeneKarın dışı bölgelerin muayenesiRektal ve pelvik muayene

Fizik muayene

100 muayenesi

Fizik muayene

Yüz, DuruşYürüyebilmeMuayne masasına çıkabilme

Fizik muayene

BatınGenital bölgelerAkciğerlerÜst solunum yollarıRektal muayene

Üç aşamalı muayene

Ağrının tanımlanması,

Lokalizasyonun tanımlanması,

Ağrılı bölgenin tanımlanması.

En az 3 kez muayene

1) İlk muayene

2) Tetkiklerden sonra

3) Hastayı servise ya da eve göndermeden önce

Cerrahi?

Lokal hassasiyet

Kas spazmı

Palpabl barsak ansları ya da kitle

Cerrahi patolojiler

Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyonPalpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonuDirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit

Lokal hassasiyet ve spazmFokal inflamasyon

Hassasiyetin lokalizasyonu

Sağ alt kadran Akut appendisitPelvik rektal hassasiyet ve kitle Over kisti torsiyonuKostovertebral hassasiyet Renal kolik, piyelonefrit, perinefritik abse

Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak obstruksiyonu

Barsak anslarında genişleme Lümen dışı tıkanıklık (Yapışıklıklar)Solid kitle Lümen içi tıkanıklık (İnvajinasyon, askaris bezoarı)

Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit

Belirgin bir hassas nokta Perfore appendisit, Palpabl kitle ya da barsak ansı Gangrenöz peritonit (Strangülasyon)Pnömoperitonyum Perforasyona bağlı peritonit (Peptik ülser perforasyonu)Parasentezde ince püy Primer peritonit

Muayenesi zor bebeklerde:

Annenin kucağında gözlem ve muayeneAilenin yardımıPalpasyona verilen yanıtın değerlendirilmesiKısa süreli sedasyon: Son muayeneye saklanmalı, kısa süreli olmalı (%10 kloral hidrat 25-100 mg/kg/doz PO/PR)

TetkiklerTam kan sayımı

LökositozSola kayma

CRPProkalsitoninTam idrar tetkikiDirekt batın grafileriUltrasonografiBT

Lökositoz ve sola kayma

Duyarlılık %79, özgünlük %94(Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ, Doody DP, Ryan DP. The use of white blood cell count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children. Pediatr Emerg Care 2007; 23: 69-76)

CRP artışı

Duyarlılık %93,5, özgünlük %80(Gürleyik E, Gürleyik G, Ünalmişer S. Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon's clinical impression. Dis Colon Rectum. 1995 Dec;38(12):1270-4)

Lökositoz+CRP artışı

Lökositoz için: Duyarlılık %83, özgünlük %62,1,CRP için: Duyarlılık %75,6, özgünlük %83,7.(Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2004 Jul-Sep;16(3):17-9)

Lökositoz+sola kayma+CRP artışı

Duyarlılık %86, özgünlük %90,7(Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. 2004; 25: 1212-5)

Prokalsitonin

>0,5 ng/ml appendikste perforasyon ya da gangren (Duyarlılık %73,4, özgünlük 94,6)Velissariou I, Atina, 2007.

Pediatrik appendisit skoruÖksürük / perküsyon / topuk testinde sağ alt kadranda hassasiyet: 2 puanİştahsızlık: 1 puanAteş: 1 puanBulantı / kusma: 1 puanSağ iliak fossada hassasiyet: 2 puanLökositoz: 1 puanNötrofili: 1 puanAğrının sağ alt kadrana yayılımı: 1 puan

Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002; 37: 877-81.Pediatrik Üroloji Kliniği, Londra.

Duyarlılığı: 1Özgünlüğü: 0,92Pozitif önerme değeri: 0,96Negatif önerme değeri: 0,99

8 yaş, kız

Karın ağrısı

Bu sabah başlamış, sürekli olduğu, 2 saat önce verilen 1 doz ibuprofen sonrası azalmış.

İştahsızlık?

Daha öncesine ait karın ağrısı anamnezi yok. Tonsillektomi dışında operasyon geçirmemiş.

10 gün önce farenjit nedeniyle amoksisilin+klavulanat başlanmış. Son dozu 2 gün önce verilmiş.

Bulgular

Batın orta kadranda ağrı tarif ediyor.

Bulantı-kusma-ishal-ateş yok.Defans ve rebaund yok. Rovsing (-). Barsak sesleri artmış. Batında kitle ve organomegali yok. KVAH (-). Vücut ısısı normal. Diğer muayene bulguları normal.

Tetkikler

Lökosit: 14.210/µlTam idrar tetkiki: Normal

Hasta yatırıldı.

Sağ alt kadranda şüpheli gaz gölgeleriSkolyoz

İleri tetkikler

CRP: 50,4 mg/L

Sedimentasyon: 28 mm/saat

Fibrinojen: 453 mg/dL

Prokalsitonin: <0,05 ng/mL

Batın USG: Sağ böbrekte 14 mm çapında basit kortikal kist. Batında serbest sıvı yok. Appendiks görülemedi.

LAP görülmedi.

İzlem

Hastanın 4 saat sonraki kontrol muayenesinde ağrısının sağ alt kadrana lokalize olduğu, defansının geliştiği, rebaund ve Rovsing bulgusunun ortaya çıktığı görüldü.

Konsültasyon

Çocuk cerrahisi tarafından konsülte edildi.

Defans ve rebaund, Rovsing bulguları devam ettiği görüldü. Akut appendisit olabileceği düşünüldü.

Kontrol batın USG: At nalı böbrek

Sağ alt kadranda periçekal 1 adet mezenter LAP mevcut.

Daha derin anamnez

At nalı böbrek bulgusunun 1 yıl önce de saptandığı, renal sintigrafisinin yapıldığı öğrenildi.

Ailede FMF tanılı ya da tekrarlayan karın ağrısı ya da ateş atakları olan birey olmadığı öğrenildi.

Operasyon?

Çocuk cerrahisi hastanın izleminin devamına karar verdi. Hasta acıktı. Cerrahinin bilgisi dahilinde sulu gıdalarla beslendi.Analjezik verilmedi.Ertesi gün (12 saat sonra) kontrol hemogram alındı.Lökositozunun gerilediği görüldü (9.100/µl, %66,1 nötrofil)

Sonuç

Çocuk cerrahisi tarafından tekrar görülen hastanın taburculuğuna karar verildi.Taburcu olduktan sonra kontrole çağrılan hastada karın ağrısı ya da akut batına ait başka şikayeti olmadı.

DeğerlendirmeAkut karın ağrılı çocukta cerrahi konsültasyon endikasyonlarıŞiddetli ya da giderek şiddeti artan, bulguları ilerleyici olan karın ağrısıSafralı ya da fekaloid kusmaİstemsiz abdominal defans, rijiditeRebaund hassasiyet Belirgin karın distansiyonu, yaygın timpanizmBatın travmasıAğrının nedeni olarak cerrahi neden düşünülmesiEtiyolojisi saptanamayan akut karın ağrısı

8 yaş erkek

Kusma, karın ağrısı, kanlı dışkılama Kusma 3 gündür, karın ağrısı 1 gündür var.

Bu sabah gaitası kanlı olarak gözlenmiş.

Anamnez

On gün önce alt ekstremitelerde döküntülerinin mevcut olduğu öğrenildi.İbuprofen susp. kullanılmış.Gentamisin ampul IM kullanılmış??Steroid tedavisi verilmemiş.Geçirilen başka bir hastalık ya da operasyon hikayesi yok.Aile öyküsünde özellik yok.

Muayene ve tetkikler

Batın hassas, defans ve rebaund var.

Ağrısı palpasyonla ve hareketle artıyor.

Lökositoz yok (7.600/mm3)

CRP: 15 mg/L

Belirgin bir invajiasyon görülmemekle beraber,

gerilemiş bir invajinasyon olabilir.

Batında az miktarda serbest sıvı var.Barsak ansları hiperekojen görünümde.

İnvajinasyon

Rektal tuşede kanlı dışkı görüldü.

Çocuk cerrahisi konsültasyonu

Metilprednizolon tedavisine yanıt verebileceği,Hemen opere edilmeyip,Pediatri servisinde izlemi önerildi.

İnvajinasyon tanısıyla yatırıldı.

Metilprednizolon tedavisi başlandı.

Kliniği 2 gün içinde düzeldi.

SONUÇ

Çocuk acilde çalışan bir çocuk hekimi, semptomların ve neden olan patolojilerin yaşla değişebildiği, muayene bulguları ve anamnezin net alınamayabileceği akut batın karşısında, klinik muayene ve gözlem ile tecrübelerin tanıda ön planda yer aldığını unutmamalıdır. Aile ve iş birliği içinde olunan radyoloji ve çocuk cerrahisiyle yakın ve pozitif bir ilişkinin mevcut olması tanı ve tedavi sürecini kolaylaştıracaktır.

?

Acil çocuk hekimlerinin USG ile değerlendirmesi