Cetoacidosis diabética

12 de abr de 2023 1

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICONombre: VHRG Sexo: Masculino Edad: 12 añosNombre: VHRG Sexo: Masculino Edad: 12 años

AHFAHF.- Abuela materna y abuelo paterno diabéticos.- Abuela materna y abuelo paterno diabéticos

PAPA.- Acude a consulta por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución .- Acude a consulta por presentar cuadro clínico de 2 días de evolución con vejigas en la boca. Había sido manejado en su Comunidad con con vejigas en la boca. Había sido manejado en su Comunidad con medicamentos no especificados. En forma progresiva se agregó medicamentos no especificados. En forma progresiva se agregó ataque al estado general. El papá notó que el paciente habia orinado ataque al estado general. El papá notó que el paciente habia orinado en forma mucho más frecuente que lo habitual, además de haber en forma mucho más frecuente que lo habitual, además de haber ingerido agua en forma importante. Presenta además, respiración ingerido agua en forma importante. Presenta además, respiración agitada y rápida de 1 día de evolución.agitada y rápida de 1 día de evolución.

EFEF.- Temp. 37.5 °C, Peso 58 Kg, FC 120x’, FR 60x’, TA 110/ 60 mmHg. .- Temp. 37.5 °C, Peso 58 Kg, FC 120x’, FR 60x’, TA 110/ 60 mmHg. Pálido, mucosa oral seca, lengua agrietada pulsos distales débiles. Pálido, mucosa oral seca, lengua agrietada pulsos distales débiles. Llama la atención de que un lapso de 20 minutos aprox., presentó 2 Llama la atención de que un lapso de 20 minutos aprox., presentó 2 micciones de considerable cantidad. Respiración profunda y rápida, micciones de considerable cantidad. Respiración profunda y rápida, Csps hiperventilados. Abdomen globoso, a expensas de panículo Csps hiperventilados. Abdomen globoso, a expensas de panículo adiposo. Inquietud, irritabilidad. adiposo. Inquietud, irritabilidad.

12 de abr de 2023 2

Manejo inicial:Manejo inicial:Sol. Fisiológica 1000 ml para 1 hr. Continuar con 1000 ml para 6 Sol. Fisiológica 1000 ml para 1 hr. Continuar con 1000 ml para 6 hrshrsAmpicilina 500 mg i.v. cada 6 hrsAmpicilina 500 mg i.v. cada 6 hrsInsulina acción rápida en infusión continua a 0.75 U/Kg/hrInsulina acción rápida en infusión continua a 0.75 U/Kg/hr

10 jun 07 02:00 hrs10 jun 07 02:00 hrsInquieto, irritable, no responde a estímulos verbales. Polipneico, Inquieto, irritable, no responde a estímulos verbales. Polipneico, mucosa oral seca, lengua agrietada. Se incrementa a 1 U/Kg/hr, la mucosa oral seca, lengua agrietada. Se incrementa a 1 U/Kg/hr, la infusión de insulina y sol. Fisiológica 1000 ml para 2 hrsinfusión de insulina y sol. Fisiológica 1000 ml para 2 hrs

07:00 hrs07:00 hrsInconciente desde la madrugada, taquicárdico. Glucemia capilar de Inconciente desde la madrugada, taquicárdico. Glucemia capilar de 400 mg/dl. No respuesta a estímulos verbales, dolorosos ni tactiles. 400 mg/dl. No respuesta a estímulos verbales, dolorosos ni tactiles.

13:00 hrs13:00 hrsGlucemia capilar 105 mg/dl. Fiebre de 39°C. Se solicitaron Glucemia capilar 105 mg/dl. Fiebre de 39°C. Se solicitaron electrolitos, aún no los reportan. Se agrega cefalosporina, se electrolitos, aún no los reportan. Se agrega cefalosporina, se disminuye la infusión de insulina y se instala antipirético. disminuye la infusión de insulina y se instala antipirético.

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

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Laboratorio: Laboratorio:

09 de junio de 2007 12:00 hrs09 de junio de 2007 12:00 hrs

Ingreso: Glucemia de 888 mg/dl. Creatinina 0.9 mg/dl, Nit. Ureico 9 mg/dl, Ingreso: Glucemia de 888 mg/dl. Creatinina 0.9 mg/dl, Nit. Ureico 9 mg/dl, Urea 19 mg/dlUrea 19 mg/dl

BHC con Hb de 14.8, Leucocitos de 20,600 mm3, neutrofilia de BHC con Hb de 14.8, Leucocitos de 20,600 mm3, neutrofilia de 90% Plaq. 490,00090% Plaq. 490,000

09 de junio de 2007 22:30 hrs09 de junio de 2007 22:30 hrs

Glucemia 352 mg/dlGlucemia 352 mg/dl

10 de junio de 200710 de junio de 2007

Glucemia de 157 mg/dl. Electroltitos: Na 131 mEq/L, Cloro 91 mEq/L , K Glucemia de 157 mg/dl. Electroltitos: Na 131 mEq/L, Cloro 91 mEq/L , K 3.1 mEq/L3.1 mEq/L

11 de junio de 200711 de junio de 2007

Glucemias capilares durante la madrugada de 148 a más de 300 mg/dlGlucemias capilares durante la madrugada de 148 a más de 300 mg/dl

Glucemia venosa a las 08:00 hrs 23mg/dl. Creatinina 1.5 y Urea 50Glucemia venosa a las 08:00 hrs 23mg/dl. Creatinina 1.5 y Urea 50


12 de abr de 2023 4

11 de junio de 2007 09:50 hrs11 de junio de 2007 09:50 hrsFC 120x’, FR 25x’, TA 60/40 mmHgFC 120x’, FR 25x’, TA 60/40 mmHgNo hay gasto urinario. Tiene 8 hrs aprox. Inconciente. Sigue febril. Se No hay gasto urinario. Tiene 8 hrs aprox. Inconciente. Sigue febril. Se indica sol. fisiológica Glucemias capilares de 148 a 300 mg/dl durante la indica sol. fisiológica Glucemias capilares de 148 a 300 mg/dl durante la madrugada. Se aumenta la infusión de insulina a 1 U/Kg/hrmadrugada. Se aumenta la infusión de insulina a 1 U/Kg/hrGlucemia capilar a las 08:00 hrs 23 mg/dlGlucemia capilar a las 08:00 hrs 23 mg/dlSe pasa glucosa a 4 mg/Kg/min, se aumenta la glucemia a 125 mg/dlSe pasa glucosa a 4 mg/Kg/min, se aumenta la glucemia a 125 mg/dlParo cardiorrespiratorio que se revierte con maniobras de reanimación y Paro cardiorrespiratorio que se revierte con maniobras de reanimación y una dosis de adrenalina i.v., queda con ventilador tipo Mark 7una dosis de adrenalina i.v., queda con ventilador tipo Mark 7Se pasa una dosis de manitol a 0.5 g/KgSe pasa una dosis de manitol a 0.5 g/KgPupilas mióticas, fijas, reflejo oculocefálico ausente, reflejo corneal Pupilas mióticas, fijas, reflejo oculocefálico ausente, reflejo corneal ausente.ausente.

14:30 hrs14:30 hrsManejo ventilatorio. Glucemia capilar 266 mg/dl. No tiene gasto urinario. Manejo ventilatorio. Glucemia capilar 266 mg/dl. No tiene gasto urinario. No hay reactividad neurológica. No es posible tomar una gasometríaNo hay reactividad neurológica. No es posible tomar una gasometría

20:00 hrs20:00 hrsTraslado a medio particular a solicitud de los padres, al no obtener Traslado a medio particular a solicitud de los padres, al no obtener respuesta después de dos días de insistencia a tercer nivel en Morelia y respuesta después de dos días de insistencia a tercer nivel en Morelia y GuadaljaraGuadaljara


12 de abr de 2023 5

cetoacidosis cetoacidosis diabéticadiabética

dr. adán macías hernándezdr. adán macías hernández

pediatría médicapediatría médica

hospital general regional de sahuayohospital general regional de sahuayo

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética

AbreviaturasAbreviaturas

Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética CADCAD Diabetes mellitusDiabetes mellitus DMDM Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 1 DM1DM1 Diabetes mellitus tipo 2 Diabetes mellitus tipo 2 DM2DM2 Bicarbonato Bicarbonato HCO3HCO3 Insulina de Acción RáidaInsulina de Acción Ráida IARIAR

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GeneralidadesGeneralidades Del 15 al 67% de pacientes de nuevo diagnóstico de DM1, Del 15 al 67% de pacientes de nuevo diagnóstico de DM1,

presentan CAD.presentan CAD.

La CAD es causa del 65% de hospitalizaciones con DM en La CAD es causa del 65% de hospitalizaciones con DM en menores de 19 años.menores de 19 años.

Es más frecuente en DM1, pero también se presenta en DM2Es más frecuente en DM1, pero también se presenta en DM2

Es más frecuente en niños jóvenes y en quienes no tienen Es más frecuente en niños jóvenes y en quienes no tienen familiares directos con DM1familiares directos con DM1

La mortalidad es del 0.15 % al 0.31%La mortalidad es del 0.15 % al 0.31%Diabetes Care (2002) 25, 1591-1596 Arch Dis

Child (2001), 85: 16-22

Peidatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005

12 de abr de 2023 8


DefiniciónDefinición Estado fisiopatológico considerado Estado fisiopatológico considerado

como una complicación de la DM, como una complicación de la DM, caracterizado por :caracterizado por :

HiperglucemiaHiperglucemia CetonemiaCetonemia AcidosisAcidosis

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Hiperglucemia

CetonemiaAcidosis

> 200 mg/dl (2)

> 250 mg/dl (1)

pH < 7.3HCO3

< 18 mmol/L (1)

< 15 mmol/L (2)

> 3 mmol/L

Beta-Hidroxibutirato

(1) American Family Physician, Vol. 71 (may 2005)

(2) Pediatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005

CACADD

12 de abr de 2023 10


LeveLevepH pH < 7.3< 7.3 HCO3 < 15 mmol/LHCO3 < 15 mmol/L

ModeradaModeradapH pH < 7.2< 7.2 HCO3 < 10 mmol/LHCO3 < 10 mmol/L

SeveraSeverapH pH < 7.1< 7.1 HCO3 < 5 mmol/LHCO3 < 5 mmol/L

CategorizaciCategorización por ón por severidadseveridad

Pediatrics, 2004, 113:133-140

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaCausas de CADCausas de CAD

Comunes por Comunes por frecuenciafrecuencia Otras causasOtras causas

Drogas que Drogas que contribuyen a contribuyen a

CADCAD

Infección: Infección: neumonía, neumonía, infección del infección del tracto urinario tracto urinario y sepsisy sepsis

Acantosis Acantosis nigricansnigricans Agentes Agentes

antipsicóticos antipsicóticos atípicosatípicosAcromegaliaAcromegalia

Tratamiento Tratamiento inadecuado de inadecuado de insulinainsulina

Trombosis Trombosis arterial arterial mesentérica e mesentérica e iliacailiaca

CorticoesteroidCorticoesteroideses

GlucagonGlucagon

DM de nuevo DM de nuevo inicioinicio

Enf. Cerebro Enf. Cerebro vascularvascular InterferónInterferón

Enfermedad Enfermedad cardiovascular: cardiovascular:

Infarto del Infarto del miocardiomiocardio

HipertiroidismoHipertiroidismo Agentes Agentes simpático simpático miméticos:miméticos:

Salbutamol, Salbutamol, dobutamina, dobutamina, dopamina, dopamina, terbutalinaterbutalina

PancreatitisPancreatitis

EmbarazoEmbarazo

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Manifestaciones clínicas de CADManifestaciones clínicas de CAD DeshidrataciónDeshidratación Respiración rápida, profunda y silbante Respiración rápida, profunda y silbante

(Kussmaul)(Kussmaul) Nausea, vómito y dolor abdominal Nausea, vómito y dolor abdominal (puede (puede

simular un abdomen agudo)simular un abdomen agudo) Leucocituria y leucocitosisLeucocituria y leucocitosis Elevación de amilasa séricaElevación de amilasa sérica Temperatura normal ó bajaTemperatura normal ó baja Fiebre Fiebre (Presencia de infección)(Presencia de infección) Obnubilación progresiva y pérdida de la Obnubilación progresiva y pérdida de la

concienciaconciencia

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FisiopatologíaFisiopatología

CAD resulta de deficiencia de CAD resulta de deficiencia de insulina circulante:insulina circulante:

AbsolutaAbsoluta

RelativaRelativa

Pediatric Clinics of North America Volumen 52, Number 4, August 2005

12 de abr de 2023 14


Deficiencia de Insulina Deficiencia de Insulina ABSOLUTAABSOLUTAa). a). DM1 no diagnosticada previamenteDM1 no diagnosticada previamente

b). b). Pacientes con DM1 en tratamiento que Pacientes con DM1 en tratamiento que deliberadamente ó deliberadamente ó inadvertidamente suspenden la insulinainadvertidamente suspenden la insulina

Deficiencia de InsulinaDeficiencia de Insulina RELATIVARELATIVAIncremento en la concentración de hormonas Incremento en la concentración de hormonas reguladoras en respuesta a stress en reguladoras en respuesta a stress en condiciones de sepsis, trauma, o enfermedad condiciones de sepsis, trauma, o enfermedad gastrointestinal con diarrea y vómito.gastrointestinal con diarrea y vómito.

12 de abr de 2023 15

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaNiveles de insulina

bajos

Estado catabólico acelerado

Utilización de glucosa periférica

Gluconeogenesis

Glucogenolisis

Disminuye

Aumenta

Hiperglucemia

Hiperosmolaridad

Lipólisis

Cetogénesis

Cetonemia

Acidosis metabólica

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Hiperglucemia mayor a 180 mg/ dl

Hipercetonemia

Diuresis osmótica

Deshidratación

Pérdida obligada de electrolitos

Vómito

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Acidosis metabólica Deshidratación

Alteraciones electrolíticas

Producción de hormonas de estrés

CatecolaminasAumento de resistencia a la insulina

Hiperglucemia e hipercetonemia

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NONO Insulina exógena y terapia Insulina exógena y terapia electrolíticaelectrolítica

Deshidratación fatal y mayor acidosis Deshidratación fatal y mayor acidosis metabólicametabólica

Deshidratación y sepsisDeshidratación y sepsis

a). a). Pobre perfusión tisularPobre perfusión tisular

b). b). Cetoacidosis agravada por Cetoacidosis agravada por acidosis lácticaacidosis láctica

12 de abr de 2023 19

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética La CAD se caracteriza por depleción severa de La CAD se caracteriza por depleción severa de

líquidos y electrolitoslíquidos y electrolitos Intracelular y extracelularIntracelular y extracelular

Ya con deshidratación los pacientes continúan Ya con deshidratación los pacientes continúan con gasto urinario alto hasta que el flujo renal y con gasto urinario alto hasta que el flujo renal y filtración glomerular disminuyen críticamente por filtración glomerular disminuyen críticamente por depleción de volumen.depleción de volumen.

La magnitud de déficit específicos dependen de:La magnitud de déficit específicos dependen de: Duración de la enfermedadDuración de la enfermedad Capacidad del paciente para ingerir líquidos y electrolitosCapacidad del paciente para ingerir líquidos y electrolitos Contenido de la comida ingerida antes de la presentaciónContenido de la comida ingerida antes de la presentación

12 de abr de 2023 20


Pérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CADPérdidas usuales de líquidos y electrolitos en CAD

VarianteVarianteEstimación de Estimación de

pérdida por Kg de pérdida por Kg de peso (rango)peso (rango)

Requerimiento de Requerimiento de mantenimiento mantenimiento

por m2por m2

AguaAgua 70 ml (30 – 100)70 ml (30 – 100) 1500 ml1500 ml

SodioSodio 6 mmol (5 – 13)6 mmol (5 – 13) 45 mmol45 mmol

PotasioPotasio 5 mmol (3 – 6)5 mmol (3 – 6) 35 mmol35 mmol

CloroCloro 4 mmol (3 – 9)4 mmol (3 – 9) 30 mmol30 mmol

FosfatoFosfato (0.5 – 2.5 ) mmol(0.5 – 2.5 ) mmol 10 mmol10 mmol

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Depleción de potasio intracelularDepleción de potasio intracelular

a). a). Aumento de la osmolaridad plasmáticaAumento de la osmolaridad plasmática

b). b). Sale de la célula por Glucogenolisis y proteolisis Sale de la célula por Glucogenolisis y proteolisis por deficiencia de insulina.por deficiencia de insulina.

Pérdida de potasio del cuerpoPérdida de potasio del cuerpo

a). a). VómitoVómito

b). b). Diuresis osmóticaDiuresis osmótica

c). c). Hiperaldosteronismo por hipovolemia promueve Hiperaldosteronismo por hipovolemia promueve la excreción urinariala excreción urinaria

PotasioPotasio

Medicine (1986), 65:163-172

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PotasioPotasio

La depleción de potasio corporal La depleción de potasio corporal ocurre, aunque al tiempo de la ocurre, aunque al tiempo de la presentación presentación la concentración de la concentración de potasio plasmático puede no reflejar potasio plasmático puede no reflejar el déficitel déficit

Medicine (1986), 65:163-172

12 de abr de 2023 23


Evaluación inicialEvaluación inicial Objetivo principalObjetivo principal

Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de factores precipitantesfactores precipitantes

InfecciónInfección Inconformidad con terapia de Inconformidad con terapia de

insulinainsulina Terapia con bomba de Terapia con bomba de

insulina insulina ? ? ? ?? ? ? ?

12 de abr de 2023 24


Evaluación inicialEvaluación inicial

Evaluación clínica:Evaluación clínica:

Buscar evidencia de Buscar evidencia de INFECCIÓNINFECCIÓN Peso y tallaPeso y talla Determinar superficie corporalDeterminar superficie corporal Evaluar el grado de deshidrataciónEvaluar el grado de deshidratación Glucemia (glucometro) y cetonemia Glucemia (glucometro) y cetonemia

capilarcapilar

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete

GlucosaGlucosa

Beta-hidroxibutirato Beta-hidroxibutirato (75% de cetonas)(75% de cetonas) ó cetonas ó cetonas séricasséricas

Electrolitos calcular anion GAP y osmolaridad Electrolitos calcular anion GAP y osmolaridad efectivaefectiva

Dióxido de carbono total (TCO2)Dióxido de carbono total (TCO2)

Urea, creatinina, nitrógeno ureicoUrea, creatinina, nitrógeno ureico

Bicarbonato séricoBicarbonato sérico

pH venosopH venoso

Presión parcial de CO2 y O2 (pCO2 y pO2)Presión parcial de CO2 y O2 (pCO2 y pO2)

Biometría hemática completaBiometría hemática completa

Calcio, fósforo y magnesioCalcio, fósforo y magnesio

Examen general de orinaExamen general de orina

Cultivos: Sangre, orina y exudado faringeoCultivos: Sangre, orina y exudado faringeo

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

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Beta-hidroxibutiratoBeta-hidroxibutirato

a). a). Considerado anormal > 3 mg/dlConsiderado anormal > 3 mg/dl

b). b). Representa el 75% de las cetonas Representa el 75% de las cetonas sanguíneassanguíneas

c).c). Puede permanecer alto los Puede permanecer alto los primeros 1 a 2 dias del tratamiento, primeros 1 a 2 dias del tratamiento, aunque suele alcanzar menos de 1.5 aunque suele alcanzar menos de 1.5 mg/dl después de las primeras 12 a mg/dl después de las primeras 12 a 24 hrs de tratamiento24 hrs de tratamiento

Evaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete

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Enzimas hepáticasEnzimas hepáticas

Elevadas frecuentemente en CAD por causa Elevadas frecuentemente en CAD por causa desconocidadesconocida

Sospecha de pancreatitisSospecha de pancreatitis

Diagnosticada clínicamenteDiagnosticada clínicamente

Amilasa y lipasa se elevan en Amilasa y lipasa se elevan en 25%25% de los de los pacientes con CADpacientes con CAD

TAC contrastadaTAC contrastada

Evaluación por laboratorio y gabineteEvaluación por laboratorio y gabinete

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Manejo de CADManejo de CAD

Objetivos de la terapia:Objetivos de la terapia:

Corregir la deshidrataciónCorregir la deshidratación Restaurar la glucemia a niveles cerca de Restaurar la glucemia a niveles cerca de

lo normallo normal Corregir la acidosis y revertir la cetosisCorregir la acidosis y revertir la cetosis Evitar complicaciones del tratamientoEvitar complicaciones del tratamiento Identificar y tratar los eventos Identificar y tratar los eventos

precipitantesprecipitantes

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Medidas de soporteMedidas de soporte

Asegurar la vía aérea. Aspirar contenido de estómagoAsegurar la vía aérea. Aspirar contenido de estómago Iniciar antibióticos en pacietes febrilesIniciar antibióticos en pacietes febriles Cateterizar la vejiga en pacientes inconcientesCateterizar la vejiga en pacientes inconcientes Oxígeno en pacientes con compromiso circulatorio ó Oxígeno en pacientes con compromiso circulatorio ó

choquechoque Catéter periférico venoso sellado con heparina para Catéter periférico venoso sellado con heparina para

toma de muestrastoma de muestras Monitoreo con electrocardiogramaMonitoreo con electrocardiograma Llevar carta de flujo: Llevar carta de flujo: signos vitales, escala de signos vitales, escala de

Glassgow, detalles de terapia de electrolitos, insulina Glassgow, detalles de terapia de electrolitos, insulina administrada, gasto urinario.administrada, gasto urinario.

12 de abr de 2023 30

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Terapia con líquidos y electrolitosTerapia con líquidos y electrolitos

Sodio y osmolaridadSodio y osmolaridad En CAD la osmolaridad es de 300 a 350 mOsm/LEn CAD la osmolaridad es de 300 a 350 mOsm/L

Osmolaridad < 320 mOsm/L: Osmolaridad < 320 mOsm/L: Considerar otra etiología Considerar otra etiología (1)(1)

Osmolaridad alta Osmolaridad alta (300 a 350 mOsm/L) (300 a 350 mOsm/L) extracelular extracelular provoca salida de agua del intracelular al extracelular. provoca salida de agua del intracelular al extracelular. (dilución de Na)(dilución de Na)

Factor de correción de sodioFactor de correción de sodio 1.6 mmol/L de Na por cada 100 mg/dl de glucemia elevada1.6 mmol/L de Na por cada 100 mg/dl de glucemia elevada Otros estiman hasta 2.4 mmol/L Otros estiman hasta 2.4 mmol/L (2)(2)

(1) Diabetes Care 2004;27 (suppl 1):S94-102

(2) Am J Med 1999; 106: 399-403

12 de abr de 2023 31


Deshidratación

Reducción de la filtración glomerular

Disminuye la excreción de glucosa y cetona

Terapia con líquidos intravenosos

Restauración del volumen intravascular

Incrementa la filtración glomerular

Aumenta la excreción de glucosa y cetona

Reducción rápida de glucemia en las primeras 2 a 4 hrs de la terapia. (Hasta en un 80%)

Diabetes (1981); 30: 510-518 Diabetes (1979); 28: 577-584

Clin Endocrinol Metab 1983; 12:321-38

12 de abr de 2023 32


Es raro el estado de choque por deshidratación en CADEs raro el estado de choque por deshidratación en CAD

La presión intracraneal aumenta conforme se administra La presión intracraneal aumenta conforme se administra líquido I.V.líquido I.V.

Reemplazar rápidamente con soluciones hipotónicas Reemplazar rápidamente con soluciones hipotónicas aumenta el riesgo de edema cerebralaumenta el riesgo de edema cerebral

Corrección lenta con soluciones isotónicas resulta en Corrección lenta con soluciones isotónicas resulta en corrección de acidosis más tempranamentecorrección de acidosis más tempranamente

Pediatrics 2001; 108: 735-740 JAMA 1989; 262:2108-2113 Pediatrics 2004; 113:133-140

12 de abr de 2023 33


Administración inicialAdministración inicial

Solución isotónica Solución isotónica (Salina al 0.9%, ó Sol. Lactado (Salina al 0.9%, ó Sol. Lactado de Ringer)de Ringer)

El volumen y velocidad dependen del estado del El volumen y velocidad dependen del estado del pacientepaciente

Restitución a Restitución a 10 a 20 ml/Kg10 a 20 ml/Kg en en 1 a 2 hr1 a 2 hr. Puede . Puede repetirse en caso necesariorepetirse en caso necesario

El objetivo principal es establecer perfusión a los El objetivo principal es establecer perfusión a los órganos, órganos, NONO RESTAURAR EUVOLEMIARESTAURAR EUVOLEMIA

Se monitoriza con:Se monitoriza con: Estado mentalEstado mental Llenado capilarLlenado capilar Gasto urinarioGasto urinario

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Manejo subsecuenteManejo subsecuente

Solución salina 0.9%, lactato de Ringer ó Solución salina 0.9%, lactato de Ringer ó Salina 0.45% adicionada Salina 0.45% adicionada con Kcon K

La cantidad de líquido debe ser calculada para hidratar al La cantidad de líquido debe ser calculada para hidratar al paciente en paciente en 48Hrs48Hrs

La severidad de deshidratación es difícil de determinar y a La severidad de deshidratación es difícil de determinar y a menudo sobreestimada:menudo sobreestimada:

El volumen diario no debe exceder 1.5 a 2 veces los requerimientos El volumen diario no debe exceder 1.5 a 2 veces los requerimientos diarios basados en edad, peso ó superficie corporal.diarios basados en edad, peso ó superficie corporal.

Las pérdidas urinarias Las pérdidas urinarias no deben adicionarseno deben adicionarse al cálculo de al cálculo de reemplazamientoreemplazamiento

Hiponatremia ó falla en normalizar el sodio con euglucemia, Hiponatremia ó falla en normalizar el sodio con euglucemia, es es factor de riesgo para EDEMA CEREBRALfactor de riesgo para EDEMA CEREBRAL

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Manejo subsecuenteManejo subsecuente

Las soluciones I.V. se continúan hasta que se corrige Las soluciones I.V. se continúan hasta que se corrige la acidosis y el paciente puede comerla acidosis y el paciente puede comer

Taquicardia sin fiebre, es un buen parámetro para Taquicardia sin fiebre, es un buen parámetro para evidenciar inadecuado aporte de líquidosevidenciar inadecuado aporte de líquidos

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Insulina y glucosaInsulina y glucosa

La insulina suprime la lipolisis y cetogénesisLa insulina suprime la lipolisis y cetogénesis

La rehidratación sólo disminuye la glucemia, pero La rehidratación sólo disminuye la glucemia, pero no revierte la cetoacidosisno revierte la cetoacidosis

Vías de administraciónVías de administración SubcutáneaSubcutánea IntramuscularIntramuscular Intravenosa Intravenosa (Dosis bajas, estándar actual)(Dosis bajas, estándar actual)

Pediatrics 2004; 113:133-140 Diabetes Care 1980; 15-20 Diabetes Care 1995; 1187-1190 Am J Med 2004; 291-296

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No es necesaria una carga inicialNo es necesaria una carga inicial

Infusión a Infusión a 0.1 U/Kg/h, 0.1 U/Kg/h, de IAR, hasta de IAR, hasta pH > 7.30 y HCO3 pH > 7.30 y HCO3 > 15 mmol/L> 15 mmol/L

Niveles séricos de insulina de Niveles séricos de insulina de 50 a 200 mU/ml50 a 200 mU/ml son son adecuados para la resistencia a la insulina adecuados para la resistencia a la insulina característica en la CADcaracterística en la CAD

No se debe suspender la infusión I.V. hasta que se No se debe suspender la infusión I.V. hasta que se resuelva la cetoacidosis, aunque la glucemia sea normalresuelva la cetoacidosis, aunque la glucemia sea normal

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Se agrega glucosa al Se agrega glucosa al 5%5% cuando la glucemia alcanza cuando la glucemia alcanza 300 mg/dl300 mg/dl

Se utilizar glucosa al Se utilizar glucosa al 10% ó 12.5%10% ó 12.5% para mantener para mantener glucemia entre glucemia entre 200 y 300 mg/dl 200 y 300 mg/dl si se continúa si se continúa infusión de insulina para corregir la acidosisinfusión de insulina para corregir la acidosis

Si hay resistencia a la insulina, puede incrementarse Si hay resistencia a la insulina, puede incrementarse la dosis a 2 ó 3 veces, pero con monitoreo estrechola dosis a 2 ó 3 veces, pero con monitoreo estrecho

12 de abr de 2023 39


Vida media de la insulina es de Vida media de la insulina es de 5 minutos 5 minutos por por lo que al cambiar a insulina subcutánea debe lo que al cambiar a insulina subcutánea debe tomarse en cuenta el tiempo de absorción de la tomarse en cuenta el tiempo de absorción de la misma para evitar depleción abrupta: misma para evitar depleción abrupta:

Tiempo de absorciónTiempo de absorción

Insulina regular 30 a 60 minutosInsulina regular 30 a 60 minutos

Insulina Lispro 15 minutosInsulina Lispro 15 minutos

12 de abr de 2023 40

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaInsulina y Insulina y glucosaglucosa

Dosis de IAI al recuperarse de CADDosis de IAI al recuperarse de CAD

Pacientes Pacientes prepuberalesprepuberales

0.75 U/Kg/día0.75 U/Kg/día

Pacientes en la Pacientes en la pubertadpubertad

1 U/Kg/día1 U/Kg/día

12 de abr de 2023 41


EsquemaEsquema

Antes del desayunoAntes del desayuno ( (Dos tercios de la Dos tercios de la dosis total diariadosis total diaria))

Insulina de acción Insulina de acción rápidarápida

Un tercioUn tercio

Insulina de acción Insulina de acción intermediaintermedia

Dos terciosDos tercios

Antes de a cena Antes de a cena ((Un tercio de la dosis Un tercio de la dosis total diariatotal diaria))


Un tercioUn tercio


Dos terciosDos tercios

Insulina y Insulina y glucosaglucosa

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EjemploEjemplo

Niño de 10 años de edad, prepuberal con Niño de 10 años de edad, prepuberal con 30Kg de peso30Kg de peso

DosisDosis 0.75 U/Kg/día0.75 U/Kg/día

Dosis total diariaDosis total diaria 22.5 U22.5 U

Antes del desayuno Antes del desayuno ( 15 UI ) ( 15 UI )


5 UI5 UI


10 UI10 UI

Insulina y Insulina y glucosaglucosa

Antes de la cena Antes de la cena ( 7.5 UI )( 7.5 UI )


2 a 3 UI2 a 3 UI


5 UI5 UI

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética PotasioPotasio

El K sérico al tiempo de la presentación El K sérico al tiempo de la presentación puede ser puede ser normal, incrementado ó normal, incrementado ó infrecuentementeinfrecuentemente bajo bajo

HipokalemiaHipokalemia Duración prolongada de la CADDuración prolongada de la CAD Vómito persistenteVómito persistente

HiperkalemiaHiperkalemia Función renal disminuídaFunción renal disminuída

Medicine 1986; 65:163-172

12 de abr de 2023 44


En CAD hay un déficit de K de En CAD hay un déficit de K de 4 a 6 4 a 6 mmol/kgmmol/kg

El K y la glucosa entran a la célula por:El K y la glucosa entran a la célula por:

Inicio de tratamiento con insulinaInicio de tratamiento con insulina Corrección de la acidosisCorrección de la acidosis

Si el K disminuye abruptamente:Si el K disminuye abruptamente:

Arritmias cardiacasArritmias cardiacas

12 de abr de 2023 45


Hipokalemia: Hipokalemia: Iniciarlo inmediatamenteIniciarlo inmediatamente

K normal: K normal: Iniciarlo con la terapia de Iniciarlo con la terapia de insulinainsulina

Hiperkalemia: Hiperkalemia: Iniciarlo hasta que se Iniciarlo hasta que se documente función renaldocumente función renal

Concentración de K en las solucionesConcentración de K en las soluciones

40 mmol/L40 mmol/L

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Monitoreo con electrocardiogramaMonitoreo con electrocardiograma

HipokalemiaHipokalemia

Onda T aplanadaOnda T aplanada Ampliación del intervalo Q-TAmpliación del intervalo Q-T Aparición de ondas UAparición de ondas U

HiperkalemiaHiperkalemia

Ondas T altas y picudasOndas T altas y picudas Acortamiento del intervalo Q-TAcortamiento del intervalo Q-T

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Si el K está fuera del rango normal:Si el K está fuera del rango normal:

Monitorizarlo cada 1 a 2 horasMonitorizarlo cada 1 a 2 horas

Se puede dar como:Se puede dar como:

CloruroCloruro Acetato Acetato FosfatoFosfato

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FosfatoFosfato

En CAD hay pérdida de fosfato por diuresis En CAD hay pérdida de fosfato por diuresis osmóticaosmótica

Con la terapia el fosfato plasmático baja Con la terapia el fosfato plasmático baja rápidamenterápidamente

La insulina provoca que regrese a las célulasLa insulina provoca que regrese a las células Aumento de la excreción urinariaAumento de la excreción urinaria

Hipofosfatemia: persiste varios días después de Hipofosfatemia: persiste varios días después de CADCAD

NO hay evidencia de beneficio al reemplazar fosfatoNO hay evidencia de beneficio al reemplazar fosfato

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética FosfatoFosfato

Hipofosfatemia severa debe ser tratadaHipofosfatemia severa debe ser tratada

Utilizar fosfato de potasio Utilizar fosfato de potasio Vigilar hipocalcemia inducida por Vigilar hipocalcemia inducida por

fosfatofosfato

Para evitar hipocalcemia es conveniente Para evitar hipocalcemia es conveniente no exceder la concenración de fosfato de no exceder la concenración de fosfato de potasio más de potasio más de 20 mEq/L20 mEq/L

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaAcidosis y Acidosis y bicarbonatobicarbonato

INSULINA LIQUIDOS

Detiene la cetogenesis

Metabolismo de cetoaniones

Regeneración de bicarbonato

Corrección de la acidemia

Mejora la perfusión tisular

Restaura la función renal

Excreción de ácidos orgánicos

Revierte la acidosis láctica

25% de la acidemia

El tratamiento con insulina y aporte de líquidos revierte la acidosis

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaAcidosis y Acidosis y bicarbonatobicarbonato

Cetoacidosis diabéticaCetoacidosis diabética

Marcado incremento de cetoaniones: Marcado incremento de cetoaniones: Beta-hidroxibutirato y Beta-hidroxibutirato y acetoacetatoacetoacetato

AcetonaAcetona se forma de la descarboxilación ded se forma de la descarboxilación ded acetoacetatoacetoacetato

Acetona y acetoacetatoAcetona y acetoacetato,, pero no pero no beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato son medidas son medidas con tiras reactivascon tiras reactivas

En En CAD,CAD, el el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato es es 4 a 10 veces4 a 10 veces más alto que el más alto que el ácido acéticoácido acético

Con la Con la insulinainsulina, , el el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato se reoxida a se reoxida a acetoacetatoacetoacetato que se metabolizaque se metaboliza

Sólo el Sólo el beta-hidroxibutiratobeta-hidroxibutirato puede estimar la medida de cetonas en puede estimar la medida de cetonas en la sangrela sangre

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Acidosis y bicarbonatoAcidosis y bicarbonato

La indicación de bicabonato de sodio en CAD no es claraLa indicación de bicabonato de sodio en CAD no es clara

No hay beneficio en corrección de acidosis ó restablecer No hay beneficio en corrección de acidosis ó restablecer el HCO3el HCO3

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Razones fisiológicas para no usar bicarbonatoRazones fisiológicas para no usar bicarbonato

Acidosis del sistema nervioso centralAcidosis del sistema nervioso central

Con H+ se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde libremente al Con H+ se disocia en CO2 y H2O. El CO2 difunde libremente al SNCSNC

Empeora la acidosis del SNC, mientras mejora la acidosis séricaEmpeora la acidosis del SNC, mientras mejora la acidosis sérica

La corrección rápida de acidosis causa hipokalemia, La corrección rápida de acidosis causa hipokalemia, hiponatremia e hipertonicidadhiponatremia e hipertonicidad

Dificulta la oxigenación de los tejidos al aumentar afinidad de Dificulta la oxigenación de los tejidos al aumentar afinidad de Hemoglobina por O2Hemoglobina por O2

La terapia álcali aumenta la producción hepática de cetonasLa terapia álcali aumenta la producción hepática de cetonas

Se asocia con incremento del riesgo de edema cerebral en niñosSe asocia con incremento del riesgo de edema cerebral en niñosAnn Intern Med 1986;105:836-840 Ann Emerg Med 1998;31:41-48 J Clin Endocrinol Metab 1996;81:314-320

12 de abr de 2023 54


Indicaciones para la utilización de bicarbonatoIndicaciones para la utilización de bicarbonato

Acidemia severa ( pH menor de 6.9 )Acidemia severa ( pH menor de 6.9 )

Alteraciones cardiacas e hiperkalemia que amenazan la vidaAlteraciones cardiacas e hiperkalemia que amenazan la vida

Dosis y administraciónDosis y administración

Bicarbonato de sodio a 1 a 2 mmol/Kg durante 2 horas y Bicarbonato de sodio a 1 a 2 mmol/Kg durante 2 horas y revalorar el HCO3revalorar el HCO3

No debe darse en bolos porque puede precipitar arritmia No debe darse en bolos porque puede precipitar arritmia cardiacacardiaca

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaMonitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico

Glucosa plasmáticaGlucosa plasmática

Inicialmente debe ser medida cada horaInicialmente debe ser medida cada hora

Cada 2 hrs durante las primeras 8 hrsCada 2 hrs durante las primeras 8 hrs

Glucosa plasmáticaGlucosa plasmática

Electrolitos séricos (calcular el sodio)Electrolitos séricos (calcular el sodio)

pH, pCO2, TCO2 y anion GappH, pCO2, TCO2 y anion Gap

Calcio y fósforoCalcio y fósforo

Continuar cada 4 hrs hasta que se normalicenContinuar cada 4 hrs hasta que se normalicen

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Monitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico

Monitoreo cardiovascular y respiratorio Monitoreo cardiovascular y respiratorio continuocontinuo

CO2 al final de la espiraciónCO2 al final de la espiración

Buena correlación con el grado de acidosis en Buena correlación con el grado de acidosis en CADCAD

Nivel normal de 35 a 45 mmHgNivel normal de 35 a 45 mmHg Si se detecta bajo, verificar infusión de insulina Si se detecta bajo, verificar infusión de insulina

y estado neurológicoy estado neurológico

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaMonitoreo clínico y bioquímicoMonitoreo clínico y bioquímico

Cálculos útiles para el manejo de CAD

OSMOLARIDAD EFECTIVA:

2 [ Na + K ] + glucosa (mg/dl) / 18

SODIO CORREGIDO:

[ Na ] + ( 1.6 X [glucosa mmol/L – 5.6] / 5.6 )

ANION GAP:

[ NA ] – [ Cl + HCO3] pCO2

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética EDEMA CEREBRALEDEMA CEREBRAL

Se presenta dentro de las primeras 24 hrs de iniciada la Se presenta dentro de las primeras 24 hrs de iniciada la terapia. Frecuentemente dentro de las primeras 4 a 12 hrsterapia. Frecuentemente dentro de las primeras 4 a 12 hrs

Es muy común en niños con CAD severa, inicio de diabetes Es muy común en niños con CAD severa, inicio de diabetes tipo 1, niños pequeños y duración prolongada de los tipo 1, niños pequeños y duración prolongada de los síntomassíntomas

Las causas aún son pobremente entendidasLas causas aún son pobremente entendidas

Se considera que está presente en forma subclínica en todos Se considera que está presente en forma subclínica en todos los pacienteslos pacientes

La evaluación es totalmente clínicaLa evaluación es totalmente clínica

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación neurológica en niños con CADEvaluación neurológica en niños con CAD

CRITERIOS DIAGNOSTICOSCRITERIOS DIAGNOSTICOS

Respuesta motora o verbal anormal al dolorRespuesta motora o verbal anormal al dolor

Posturas de decorticación ó descerebraciónPosturas de decorticación ó descerebración

Parálisis de nervios craneales (Especialmente III, IV y VI)Parálisis de nervios craneales (Especialmente III, IV y VI)

Patrón respiratorio neurológico anormalPatrón respiratorio neurológico anormal

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Nivel de conciencia alteradoNivel de conciencia alterado

Desaceleración de FC Desaceleración de FC importanteimportante

no atribuible a hipovolemiano atribuible a hipovolemia

Incontinencia inapropiada Incontinencia inapropiada para la edadpara la edad

CRITERIOS MENORESCRITERIOS MENORES

VómitoVómito

CefaleaCefalea

Letargo o no fácilmente Letargo o no fácilmente alertablealertable

Presión diastólica mayor a 90 Presión diastólica mayor a 90 mmHgmmHg

Edad menor a 5 añosEdad menor a 5 años

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaEvaluación neurológica en niños con CADEvaluación neurológica en niños con CAD

Interpretación:Interpretación:

Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, ó un criterioó un criterio

mayor y dos menores tienen una mayor y dos menores tienen una sensibilidad sensibilidad de 92%de 92% y una y una

falsa positiva de 4%falsa positiva de 4%

12 de abr de 2023 61

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabéticaCriterios Diagnósticos para CAD y Estado Hiperosmolar Criterios Diagnósticos para CAD y Estado Hiperosmolar

HiperglucemicoHiperglucemico

CAD leveCAD leve CAD CAD moderadamoderada CAD severaCAD severa EHHEHH

Glucemia Glucemia (mg/dl (mg/dl [mmol/L])[mmol/L])

> 250 > 250 ( 13.9 )( 13.9 ) >250>250 >250>250 >600 >600

( 33.3 )( 33.3 )

pH ArterialpH Arterial 7.25 a 7.307.25 a 7.30 7.00 a 7.247.00 a 7.24 < 7.00< 7.00 > 7.30> 7.30

HCO3 sérico HCO3 sérico (mEq/L)(mEq/L) 15 a 1815 a 18 10 a < 1510 a < 15 < 10< 10 > 15> 15

CetonuriaCetonuria PositivoPositivo PositivoPositivo PositivoPositivo LeveLeve

CetonemiaCetonemia PositivoPositivo PositivoPositivo PositivoPositivo LeveLeve

Beta-Beta-HidroxibutiraHidroxibutiratoto

AltoAlto AltoAlto AltoAlto Normal ó Normal ó elevadoelevado

OsmolaridadOsmolaridad VariableVariable VariableVariable VariableVariable 320320

Anion gapAnion gap >10>10 >12>12 >12>12 VariableVariable

Alteración Alteración del sensoriodel sensorio AlertaAlerta Alerta / Alerta /

SoñolientoSoñolientoEstupor / Estupor /

ComaComaEstupor / Estupor /

ComaComa

Diabetes Care 2004; 27 ( Suppl I ):S95

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Glucemia normalGlucemia normal

Osmolaridad Osmolaridad normalnormal

Osmolaridad Osmolaridad celular celular normalnormal

+ + +

+ + +

Glucemia altaGlucemia alta

Osmolaridad altaOsmolaridad alta+ + + + + +

Osmolaridad Osmolaridad celular alta por celular alta por almacenamiento almacenamiento de TAURINAde TAURINA

+ + + + + +

+ + +

TERAPIA de CAD:TERAPIA de CAD:

Glucemia y Glucemia y ormolaridad ormolaridad normalesnormales

+ + + + + +

Osmolaridad Osmolaridad celular celular permanece altapermanece alta

El agua difunde por ósmosis al interior de la célula causando edema celular

TEORIA FISIOPATOLOGICA DE EDEMA TEORIA FISIOPATOLOGICA DE EDEMA NEURONALNEURONAL

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cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Teroría fisiopatológica de edema neuronal.Teroría fisiopatológica de edema neuronal.

Mediante estudio de MRI con análisis de difusión por peso, Mediante estudio de MRI con análisis de difusión por peso, se demostró en 12 pacientes con CAD, que ninguno tuvo se demostró en 12 pacientes con CAD, que ninguno tuvo edema celular significativo.edema celular significativo.

El edema en esta serie fue vasogénico ó extracelular.El edema en esta serie fue vasogénico ó extracelular.

Ninguno de los paciente tuvo edema cerebral severo. Por Ninguno de los paciente tuvo edema cerebral severo. Por lo tanto la posibilidad de que el edema celular complique lo tanto la posibilidad de que el edema celular complique el edema vasogénico solamente en aquellos pacientes que el edema vasogénico solamente en aquellos pacientes que desarrollan sintomatología clínica no se ha eliminadodesarrollan sintomatología clínica no se ha eliminado

J Pediatr 2004; 145: 164-171

12 de abr de 2023 65

cetoacidosis diabéticacetoacidosis diabética Tratamiento del edema cerebral en CADTratamiento del edema cerebral en CAD

Se debe iniciar en cuanto se sospeche.Se debe iniciar en cuanto se sospeche.

Reducir la administración de líquidosReducir la administración de líquidos

Manitol Manitol (0.25 a 1 g/Kg)(0.25 a 1 g/Kg) se da durante se da durante 2020 minutos. Si en minutos. Si en 2 horas2 horas no hay respuesta, no hay respuesta, puede repetirse la dosis.puede repetirse la dosis.

Los esteroides no ofrecen resultados.Los esteroides no ofrecen resultados.

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Solución salina hipertónica (3%), Solución salina hipertónica (3%), 5 a 10 5 a 10 ml/Kgml/Kg durante 30 minutos: durante 30 minutos: Alternativa al Alternativa al manitol.manitol.

EL MANITOL CAUSA DAÑO SEVERO A LAS EL MANITOL CAUSA DAÑO SEVERO A LAS CELULAS DE TUBULOS PROXIMALES DEL CELULAS DE TUBULOS PROXIMALES DEL RIÑON AL OFRECERLES INCREMENTO RIÑON AL OFRECERLES INCREMENTO SUBITO DE OSMOLARIDAD.SUBITO DE OSMOLARIDAD.

Pediatr Crit Care 2003; 4:239-242

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Se debe intubar al paciente en caso de Se debe intubar al paciente en caso de compromiso respiratorio.compromiso respiratorio.

La hiperventilación se asocia con pobres La hiperventilación se asocia con pobres resultados y no es recomendable.resultados y no es recomendable.

J Pediatr 2002; 141:793-797

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GraciasGracias

12 de abr de 2023 69


12 de abr de 2023 70


Health & Medicine

Cetoacidosis diabética