Stj.Dr.Oğuzhan Fatih AY

Vertigo,hastanın bedeninin veya çevrenin dönmesi veya yuvarlanması şeklindeki bir ilüzyondur.Hastalar sendeleme,dengesizlik veya fenalık hissi gibi uzaydaki oryantasyonun değişmesi şeklindeki genel hissi tariflemekiçin sıklıkla baş dönmesi kelimesini kullanırlar.

Aldığınız anamnezde ,genel fenalık hissini vertigodan ayırmak önem kazanır.Örneğin belki,yaşlı bir hasta hızla ayağa kalktığında vestibüler değil ortostatik bir soruna bağlı olarak baş dönmesi hissediyor olabilir

Aldığınız anamnezde kronik kulak akıntısı,geçirilmiş kulak ameliyatları,işitme kaybı veya barotravmanın bulunuşu,bir periferiklezyonu akla getirebilir.Pozisyonel vertigo da genellikle periferik hastalığa bağlıdır

Başı dönen bir hastayı değerlendirirken lezyonun yerini belirlemeye çaba göstermek önem kazanır.Baş dönmesi vestibüler ve non-vestibüler olarak sınışandırılabilir.Bir vestibüler lezyon periferik vestibüler sistemde veya santral vestibüler sistemde lokalize olabilir.

Non-vestibüler süreçler ise bir sistemik hastalığınveya anksiyetenin sonucu oluşabilir.

Baş dönmesine neden olan başlıca periferikvestibüler bozukluklar;

En sık :BPPV,viral nörolabirentit

Sık:Labirent travması,Meniere hastalığı

Nadir:Bakteriyel infeksiyonlar,ototoksik ilaç kullanımı,otoimmün hastalıklar

Aminoglikozitler, Streptomisin, Dihidrostreptomisin, Neomisin, Viomisin, Framycetin, Vankomisin,Kanamisin, Gentamisin, Capreomisin, Tobramisin. Bu ismi geçen ilaçlar iç kulak için toksik ilaçlardır.

Bir kısmı korti organına ve diğer bir kısmı da labirente etkili olmaktadır. Parenteralverildiklerinde toksik etkileri çok yüksektir

DiüretiklerFuresemid (lasix) intravenözkullanımda kimine göre sürekli kimine göre geçici işitme kaybı olmaktadır

Parazit ilaçları: Hamilelikte düşük yaptırmak amacıyla alınan quinine, yine sıtmada kullanılan quinine ve chloroquine işitme kaybı yapar.

Salisilatlar: Per oral kullanımda işitme kaybıyapar. reversibldır. Nadiren bu kayıp geç düzelir, tam olmayabilir veya tamamen kalabilir. Topikalolarak merhem şeklinde kullanımda bile işitme kaybı tespit edilmiştir

Sitotoksik ilaçlar: Nitrogen mustard perfüzyonşeklinde kullanımında yaygın bir şekilde sensorinöral işitme kaybı görülmektedir.

Antikonvülzan ilaçlar: Yüksek dozda alınan phenytion denge bozukluğuna sebep olmaktadır. ilaç kesildiğinde düzeliyor. Bunun dışında antiepileptik olan ethosuximide (zarontine) vestibulotoksiktir. Phenobarbital vestibülünbeyin sapı ile bağlantısını etkileyerek denge bozukluğu ve vertigo oluşturabilir.

Baş dönmesine neden olan başlıca santral vestibüler bozukluklar;

Migrenler baş dönmesiyle ilgili en sık görülen santral rahatsızlıktır.

Diğer santral bozukluklar arasında vertebrobaziler geçici iskemikataklar,serebrovasküler olaylar,MSS vaskülitlerisayılabilir

Baş dönmesi olan hasta hakkında muayene odanızda çok az şey öğrenebilmiş durumdasınız;ama konsültan hekim tanıyı şimdi istiyor.Anamnezdeancak bir tane daha soru için zamanınız var.Nesorardınız?

-Semptomların süresini bilmek klinisyeninvertigonun nedenini kabaca sınırlamasına yardım eder.Dolayısıyla baş dönmeniz ne kadar sürüyor diye sormak önem kazanır

Saniyeler:BPPV Dakikalar Vertebrobaziler yetmezlik,migren Saatler Meniere Günler Vestibüler nöritis,labirent infarktı

Vertigo ile gelen hastaya diagnostik testlere başlarken; hastanın vertigo şikayeti Meclizine(günde 3 veya 4 kere 25 mg veya daha yüksek dozda ) gibi antihistaminikler ile kontrol edebilir.

Promethazine (günde 4 kere 25 mg) şiddetli,kusmaya yol açan vertigoyu tedavi edebilir

Tanıda temel ilkeler;

Belirli baş hareketleri ile ortaya çıkan ve saniyeler süren ani baş dönmesi

Eşlik eden işitme kaybının olmaması

Dix-Hallpike testi ile ortaya çıkan karakteristik nistagmus

BPPV,posterior semisirküler kanaldaki debrise bağlı olarak ortaya çıkan en sık görülen periferal vertigo tiplerinde birisidir.

Hastalar,belirli pozisyonda ortaya çıkan,saniyeler süren ve beraberinde işitme azlığı olmayan bir baş dönmesinden şikayetçidir.Hastalığın ortalama görülme yaşı 5. Dekaddır.

BPPV; bir semisirküler kanalda,kupulayatutunan ya da endolenf içerisinde serbest olarak yüzen debris nedeniyle oluşmaktadır.Semisirküler kanal bu partiküllerin yerçekimine bağlı hareketleri sonucu stimuleolmaktadır.

BPPV’lu hastaların temporal kemik çalışmalarında kupulaya yapışık bazofilikdepositler izlenmiştir.Bu bulgu kupulolitiasisolarak tanımlanmıştır.

Rezistan BPPV’lu hastalara uygulanan posteriorkanal oklüzyonu esnasındaki intraoperatifbulgular endolenf içerisinde serbest olarak yüzen debrisi göstermektedir.Bu partiküllerin elektron mikroskobik incelemesi bunların yerçekimine sensitif utrikulmakulasından köken alan otokonialarabenzediğini göstermektedir.Bu durum kanalolithiazis olarak adlandırılmıştır.

Semisirküler kanal kupulası; endolenf ile aynı spesifik yoğunluğa sahiptir ve dolayısıyla yer çekimine duyarsızdır.Ancak,semisürküler kanal içerisindeki debris yer çekimine bağlı hareket etmektedir ve hasta semisirküler kanalı uygun pozisyona getirildiğinde partiküller hareket etmekte ve beraberinde endolenfide çekerek kupula da deşeksiyonayol açmaktadır.

Dolayısıyla;semisirküler kanalın beklenmedik yer çekimine duyarlı cevabı baş dönmesine neden olmaktadır.

BPPV’un çoğu posterior semisirkülerkanaldaki debrise bağlı olarak oluşmaktadır.Ama debris horizontalve superior kanala da girebilmektedir

Hastalar,genellikle;

belirli baş hareketleriyle ortaya çıkan,

10-20 sn süren,

ani başlayan vertigodan şikayetçidir.

Yataktan yana doğru dönme,yataktan kalkma,yukarı ve arkaya bakma eğilme tetikleyici pozisyonlardır.

Hastanın işitmesi normaldir.

Spontan nistagmus izlenmez.

Nörolojik muayene normaldir

Hastanın işitme azlığı olmadığını göstermek için odyogram istenmelidir.

Timpanogram normal olmalıdır.

BPPV tanısı Dix-Hallpike testi ile oluşan karakteristik nistagmusun gösterilmesi konmaktadır.

Nistagmus ve baş dönmesinin başlamasından önce 1-2 sn’lik latent dönem mevcuttur.Bu nistagmustorsiyonel ve vertikal komponentleri olan ve geotropik bir nistagmustur.

Nistagmus kanal ile aynı düzlemde ve hızlı fazı stimule eden kanala doğrudur.Vertigo ve nistagmus 20 sn içinde önce artmakta ve sonra azalmaktadır.Tekrarlanan Dix-Hallpike testleri ile şiddeti azalmaktadır yani nistagmus yorulan tiptedir.

Bu manevra ile posterior semisürkülerkanalı sagittal (düşey) pozisyona alıp utrikulustaki debrisinposterior semisürkülerkanala düştüğünü bunun sonucunda nistagmus geliştiğini ispatlıyoruz.

.Cerrahi olmayan yöntemler BPPV’nin birincil tedavi yöntemi

;debrisi utrikulaya yönlendirecek manevraları içermektedir.

Epley manevrası; Hasta başı şikayet olan tarafa 45 derece dönükken oturur konumdan başlayan 4 aşamalı bir hareket dizisine tabi tutulur.

1) Hasta Dix-Hallpike pozisyonuna getirilir ve (şikayet olan kulak aşağıda iken ve yatar pozisyonda) vertigo ve nistagmus yatışına kadar tutulur

2) Sonra,hastanın başı şikayet olan kulak yukarı,sağlıklı taraf aşağı olacak şekilde ters tarafa döndürülür

3) Tüm vücut ve baş,baş yüz aşağı bakacak şekilde,hasta taraftan lateraldekubitis pozisyonunda döndürülür.

4) Son adımda,hasta baş sağlam tarafın omzuna dönük halde tekrar oturur konuma getirilir

.

b.Cerrahi yöntemler

Cerrahi ancak inatçı BPPV’si olan çok küçük sayıda bir hasta gurubu için söz konusudur.Bu hastalar,repozisyon manevralarında başarılı olunamayan ve görüntüleme yöntemlerinde herhangi bir intrakranialpatoloji tespit edilemeyen hastalardır.

Birincil cerrahi seçenek posterior semisürküler kanal okluzyonudur.Bu standart mastoidektomi uygulanır ve posterior semisirküler kanalda bir pencere açılır.

Memranöz kanal faysa,kas yada kemik dokusu ile dolrulur veya lazer ile kollabe edilir . Bu okluzyonkupula deşeksiyonuna yol açan debris ve endolenfhareketini ortadan kaldırır.

Yayhyayre İLVİİR