Dr. Ali Bestami KepekçiDr. Ali Bestami KepekçiHaseki E.A.H. 2. Anesteziyoloji Haseki E.A.H. 2. Anesteziyoloji KliniğiKliniği

PERİFERİK SİNİR PERİFERİK SİNİR BLOKLARIBLOKLARI

• Rejyonal Anestezi ve Periferik Sinir Blokları Rejyonal Anestezi ve Periferik Sinir Blokları anestezide uzun bir geçmişe sahiptir. anestezide uzun bir geçmişe sahiptir.

• Geçmiş birkaç dekad boyunca, birçok Geçmiş birkaç dekad boyunca, birçok çalışma ve gelişme genel anestezinin çalışma ve gelişme genel anestezinin ilerlemesi üzerine odaklanmıştır, bu ilerlemesi üzerine odaklanmıştır, bu nedenle rejyonal anestezi uygulamaları ve nedenle rejyonal anestezi uygulamaları ve konuya olan ilgi gölgelenmiştir. konuya olan ilgi gölgelenmiştir.

• Anatominin bilinmesi ve olası faydalarının Anatominin bilinmesi ve olası faydalarının ve ters sonuçlarının tanınması, rejyonal ve ters sonuçlarının tanınması, rejyonal anestezide gerçekten ilerleme gösteren anestezide gerçekten ilerleme gösteren uygulayıcılar için temeldir.uygulayıcılar için temeldir.

Rejyonel anestezinin; Rejyonel anestezinin;

• hastanın bilincinin açık olması, hastanın bilincinin açık olması, • spontan solunumunun devam etmesi,spontan solunumunun devam etmesi,• hava yolu reflekslerinin korunmasıhava yolu reflekslerinin korunması• postoperatif dönemde ağrı kontrolü ve postoperatif dönemde ağrı kontrolü ve

erken mobilizasyon ve olası tromboemboli erken mobilizasyon ve olası tromboemboli riskini azaltmak gibi önemli avantajları riskini azaltmak gibi önemli avantajları vardır.vardır.

Son yıllarda,Son yıllarda,

• periferik blok uygulamalarının sinir periferik blok uygulamalarının sinir stimülatörü ve ultrason eşliğinde stimülatörü ve ultrason eşliğinde yapılması, yapılması,

• bulunan yeni lokal anestezik ilaçlar ve bulunan yeni lokal anestezik ilaçlar ve bunlara ilave edilen adjuvan ajanların bunlara ilave edilen adjuvan ajanların kullanılması, rejyonel anestezinin kullanılması, rejyonel anestezinin güvenilirliğini arttırmaktadır. güvenilirliğini arttırmaktadır.

Buna bağlı olarak özellikle; Buna bağlı olarak özellikle;

• acil şartlarda, acil şartlarda, • kronik hastalığı mevcut olan hastalarda kronik hastalığı mevcut olan hastalarda

uygulanacak eş zamanlı üst ve alt uygulanacak eş zamanlı üst ve alt ekstremite cerrahisinde rejyonel anestezi ekstremite cerrahisinde rejyonel anestezi kombinasyonları uygulanarak, genel kombinasyonları uygulanarak, genel anestezinin oluşturacağı anestezinin oluşturacağı komplikasyonlardan kaçınmak mümkün komplikasyonlardan kaçınmak mümkün olacaktır.olacaktır.

Rejyonel anestezi veya tedavi amaçlı sinir blok uygulamalarında uyulması gereken önemli kurallar

Blok Öncesi Blok Öncesi 1- Hasta Preoperatif Bilgilendirılmeli1- Hasta Preoperatif Bilgilendirılmeli• Hastaya girişimi açıklanmalıHastaya girişimi açıklanmalı• Potansiyel komplikasyonları ve yan etkileri anlatılmalıPotansiyel komplikasyonları ve yan etkileri anlatılmalı• Hastaya ameliyat sonrası yapması gerekenler önerilmeliHastaya ameliyat sonrası yapması gerekenler önerilmeli• Hastayla yapılan konuşmalar kayıtlara da geçilmeli.Hastayla yapılan konuşmalar kayıtlara da geçilmeli.2- Hastanın nörolojik durumunun belirlenmeli2- Hastanın nörolojik durumunun belirlenmeli• Nörolojik patolojiler saf dışı edilmeliNörolojik patolojiler saf dışı edilmeli3- Kontrendikasyonlar saf dışı edilmeli3- Kontrendikasyonlar saf dışı edilmeli4- Derin sedasyondan kaçınılmalı. 4- Derin sedasyondan kaçınılmalı. Özellikle İntravasküler enjeksiyon riski yüksek olan stellar Özellikle İntravasküler enjeksiyon riski yüksek olan stellar

ganglion, superior ganglion bloklarda buna dikkat edilmeli.ganglion, superior ganglion bloklarda buna dikkat edilmeli.

Pleksus blokları ve periferik sinir blokları anestezide ne zaman gereklidir?

Pleksus Blokları ve Periferik Blokların Kullanılabileceği Ortopedik Girişimler

K ı r ı k l a r d a c e r r a h i Artroplastiler; Kalça?, diz, omuz Artroskopi El ve dirsek cerrahisi Ayak ve bunyon cerrahisi Omuz cerrahisi S p o r y a r a l a n m a l a r ı Günübirlik olgular

Pleksus Blokları ve Periferik Blokların Uygulanabileceği Diğer Cerrahi Girişimler

• İnguinal herni

• Debridmanlar (El, ayak)

• Amputasyon

• Periferik vaskuler girişimler

• Plastik-rekonstruktif girişimler (ekstremite lokalizasyonlu)

– Hastanın aydınlatı lmış rızasının alınması,Hastanın aydınlatı lmış rızasının alınması,

– Hastanın monitörizasyonu,Hastanın monitörizasyonu,

– Blokajda en iyi yaklaşımın seçilmesi,Blokajda en iyi yaklaşımın seçilmesi,

– En iyi yöntemin seçilmesi,En iyi yöntemin seçilmesi,

– Doğru i lacın; uygun volüm ve Doğru i lacın; uygun volüm ve konsantrasyonda konsantrasyonda kullanılması.kullanılması.

Periferik sinir bloklarında ön Periferik sinir bloklarında ön yaklaşımyaklaşım

Periferik Blokların Nisbi Kontrendikasyonları

H a s t a n ı n i s t e m e m e s i ? Lokal enfeksiyon Sistemik sepsis Koagulopati? Kompartman sendromuna predispozisyon

Blok uygulanmasında değerlendiri lecek faktörler

• Cerrahi: Cerrahi: Tipi – Süresi – BoyutuTipi – Süresi – Boyutu• Anestezistin Bilgi ve BecerisiAnestezistin Bilgi ve Becerisi• Hastanın Genel DurumuHastanın Genel Durumu• Cerrahın BecerisiCerrahın Becerisi• Hastanın Mental DurumuHastanın Mental Durumu

Komplikasyon Nedenleri• Başarısız BlokBaşarısız Blok• Yetersiz MonitörizasyonYetersiz Monitörizasyon• Malzeme Kaynaklı KomplikasyonlarMalzeme Kaynaklı Komplikasyonlar• Uygun Olmayan Hasta SeçimiUygun Olmayan Hasta Seçimi• Damar YaralanmasıDamar Yaralanması• Lokal ToksisiteLokal Toksisite• Sistemik ToksisiteSistemik Toksisite• Bloğun İstenmeyen YayılımıBloğun İstenmeyen Yayılımı• Hastanın Genel Durumu Kaynaklı KomplikasyonlarHastanın Genel Durumu Kaynaklı Komplikasyonlar• Yüksek Dozda Lokal Anestezik UygulanmasıYüksek Dozda Lokal Anestezik Uygulanması• Alerjik ReaksiyonlarAlerjik Reaksiyonlar• Adjuvan Kaynaklı ToksisiteAdjuvan Kaynaklı Toksisite• Sinir YaralanmasıSinir Yaralanması

Komplikasyonlar

• En çok korkulan komplikasyonlardandır. En çok korkulan komplikasyonlardandır. - Enjeksiyon yapma sırasında yüksek basınç uygulamak Enjeksiyon yapma sırasında yüksek basınç uygulamak

zorunda kalıp dirençle karşılaşmamız intranöral zorunda kalıp dirençle karşılaşmamız intranöral enjeksiyonu aklımıza getirmelidir. enjeksiyonu aklımıza getirmelidir.

- Hasta intranöral enjeksiyonda ağrı duyar. Ama bu her Hasta intranöral enjeksiyonda ağrı duyar. Ama bu her zaman böyle değildir. zaman böyle değildir.

- Unutulmamalıdır ki; her intranöral enjkesiyon sonucunda Unutulmamalıdır ki; her intranöral enjkesiyon sonucunda kalıcı sinir hasarı oluşmaz. kalıcı sinir hasarı oluşmaz.

Yapılan bir çok çalışmada ortalama Yapılan bir çok çalışmada ortalama 6/10.000 sinir hasarı görülmüştür. 6/10.000 sinir hasarı görülmüştür.

- İnterskalen Blok - İnterskalen Blok •Sistemik toksik reaksiyonSistemik toksik reaksiyon•Total Spinal BlokTotal Spinal Blok•Frenik Sinir Bloğu Frenik Sinir Bloğu

- Supraklavikuler Blok - Supraklavikuler Blok

% 6,1 pnomotoraks görülmüştür.% 6,1 pnomotoraks görülmüştür.

- - İnterkostal sinirlerİnterkostal sinirlerin etrafı damarsal yapıdan in etrafı damarsal yapıdan zengin olduğundan ilaç hızla absorbe olur, zengin olduğundan ilaç hızla absorbe olur, bundan dolayı toksik dozlara ulaşabilir.bundan dolayı toksik dozlara ulaşabilir.

PERİFERİK PERİFERİK SİNİR BLOKLARISİNİR BLOKLARI

(LiSTE)(LiSTE)

11 . . Baş ve boyunda uygulanan Baş ve boyunda uygulanan periferik sinir bloklarıperiferik sinir blokları

AA . Kafa derisinde uygulanan sinir . Kafa derisinde uygulanan sinir bloklarıbloklarıBB . Kranyal sinir blokları . Kranyal sinir blokları

• Trigeminal blokTrigeminal blok

C .C . Servikal pleksus bloğu Servikal pleksus bloğuDD. Stellat ganglionun . Stellat ganglionun anterior(Paratrakeal) anterior(Paratrakeal) yaklaşımla blokajıyaklaşımla blokajıEE . Frenik sinir bloğu . Frenik sinir bloğu

2 . Gövdede (Göğüs, karın, perine) 2 . Gövdede (Göğüs, karın, perine) uygulanan periferik sinir bloklarıuygulanan periferik sinir blokları

• İnterkostal Sin. Blk.İnterkostal Sin. Blk.• İntraplevral blokİntraplevral blok• Paravertebral lomber somatik sinir bloğuParavertebral lomber somatik sinir bloğu• Paravertebral torasik somatik sinir bloğuParavertebral torasik somatik sinir bloğu• Paravertebral lomber sempatik ganglion bloğuParavertebral lomber sempatik ganglion bloğu• Çölyak pleksus(splanknik) bloğuÇölyak pleksus(splanknik) bloğu• İnguinal bölgenin bloğuİnguinal bölgenin bloğu• Penis bloğuPenis bloğu• Uterosakral(paraservikal) blokUterosakral(paraservikal) blok• Perineal pudental blokPerineal pudental blok• Pudental sinir in transvajinal yaklaşımla bloğuPudental sinir in transvajinal yaklaşımla bloğu

3 . Ekstremitelerde 3 . Ekstremitelerde uygulanan periferik sinir uygulanan periferik sinir bloklarıbloklarıA.Üst ekstremitelerde uygulanan periferik sinir A.Üst ekstremitelerde uygulanan periferik sinir

blokları blokları

I . Brakiyal pleksus bloğuI . Brakiyal pleksus bloğu II . Dirsekte periferik sinir lerin bloğuII . Dirsekte periferik sinir lerin bloğuIII . El bileğinde periferik sinir lerin bloğuIII . El bileğinde periferik sinir lerin bloğu IV . Dij i tal sinir bloğuIV . Dij i tal sinir bloğu

B.Alt ekstremitelerde uygulanan periferik sinir B.Alt ekstremitelerde uygulanan periferik sinir bloklarıblokları

I . Sakral pleksus bloğuI . Sakral pleksus bloğuII. Siyatik sinir bloğuII. Siyatik sinir bloğu

III . Femoral sinir bloğuIII . Femoral sinir bloğu IV . Femoral, obturator, lateral IV . Femoral, obturator, lateral femoral kutaneal sinir femoral kutaneal sinir bloğu (Üçü bir bloğu (Üçü bir yerde blok).yerde blok). V . Lateral femoral kütanöz sinir V . Lateral femoral kütanöz sinir bloğu,bloğu, VI . Obturator sinir bloğu,VI . Obturator sinir bloğu, VII . Psoas kompartıman bloğu,VII . Psoas kompartıman bloğu,VIII. Dizde periferik sinir bloklarıVIII. Dizde periferik sinir blokları IX . Ayak bileğinde periferik sinir IX . Ayak bileğinde periferik sinir bloklarıblokları X . Metatarsal sinir bloğuX . Metatarsal sinir bloğu XI . Dij i tal sinir bloğu.XI . Dij i tal sinir bloğu.

C . Alt ve üst ekstremitelerde lokal anestezik C . Alt ve üst ekstremitelerde lokal anestezik solüsyonun intravenöz enjeksiyonu i le solüsyonun intravenöz enjeksiyonu i le sağlanan sağlanan rejyonel blok:rejyonel blok: RİVARİVA

4 . Diğer periferik sinir blokları4 . Diğer periferik sinir blokları• Transtrakeal injeksiyonTranstrakeal injeksiyon• Omuz ve diz eklemlerinde intrakapsüler Omuz ve diz eklemlerinde intrakapsüler

blokblok• Periferik sinir bloklarında tedavi amacı Periferik sinir bloklarında tedavi amacı

i le absolü alkol uygulanmasıile absolü alkol uygulanması• Peritoneal lavaj i le intra-abdominal Peritoneal lavaj i le intra-abdominal

anestezianestezi

Emel Abla, Gül, Bahar ve Ali Bestami’ye Emel Abla, Gül, Bahar ve Ali Bestami’ye Periferik Blokları AnlatıyorPeriferik Blokları Anlatıyor

BLOKE BLOKE EDECEĞİMİZ EDECEĞİMİZ SİNİRİ NASIL SİNİRİ NASIL BULALIM?BULALIM?

PERİFERİK SİNİR BULMA PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ

1.1. Periferik sinir stimülatörü (PSS)Periferik sinir stimülatörü (PSS)2.2. Ultrasonografi (US)Ultrasonografi (US)3.3. Magnetik rezonans görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme

(MRG)(MRG) 4.4. Percutaneous electrode guidance Percutaneous electrode guidance

(PEG)(PEG)

PERİFERİK SİNİR BULMA PERİFERİK SİNİR BULMA YÖNTEMLERİYÖNTEMLERİ

1.1. Anatomik lokalizasyonAnatomik lokalizasyon 2.2. Alan bloAlan blo ğğuu 3.3. Fasiyayı geçme hissiFasiyayı geçme hissi4.4. Parestezi tekniParestezi tekni ğğ ii 5.5. Perivasküler Perivasküler kılıf tekniğikılıf tekniği6.6. Transarteriyel giriTransarteriyel giri şş imim 7.7. Periferik sinir stimülatörüPeriferik sinir stimülatörü

RREJYONEL ANESTEZEJYONEL ANESTEZİİDE DE KULLANKULLANIILAN GÖRÜNTÜLEME LAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERYÖNTEMLERİİ1.1. X-rayX-ray2.2. Mobil Anjiografi Mobil Anjiografi 3.3. Ultrasonografi (US)Ultrasonografi (US)4.4. Renkli Renkli DDoopp pler ultrasonografipler ultrasonografi5.5. BilgisayarlBilgisayarl ıı tomografi (BT) tomografi (BT)6.6. Magnetik rezonans görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme

(MRG)(MRG) 7.7. Percutaneous electrode guidance Percutaneous electrode guidance

(PEG)(PEG)

PERPERİİFERFERİİK SK SİİNNİİR BLOKLARR BLOKLARIINDA TEMEL NDA TEMEL HEDEFHEDEFİMİZ NEDİR ?İMİZ NEDİR ?

UUygun periferik sinire ya da ygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozdaki gangliyona uygun dozdaki lokal lokal

anestezianestezi ğğ i vermektiri vermektirReal t ime iğne ve anatomik yapı Real t ime iğne ve anatomik yapı Hasta konforuHasta konforuKomplikasyon olmamalı Komplikasyon olmamalı

PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜPERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜ

Rejyonal blok uygulamasında Rejyonal blok uygulamasında periferik sinir stimülatörleri i lk kez periferik sinir stimülatörleri i lk kez 1912' de Von Perthes tarafından 1912' de Von Perthes tarafından kullanılmıştır.kullanılmıştır.

PERİFERİK SİNİR PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRÜSTİMÜLATÖRÜ

• PeriferikPeriferik sinir stimülatörleri ile kalın lifler sinir stimülatörleri ile kalın lifler ince liflere göre çok daha kolay ve hızlı ince liflere göre çok daha kolay ve hızlı stimüle edilir. stimüle edilir.

• Böylece kalın Böylece kalın A Alfa A Alfa motor lifleri, motor lifleri, stimülasyonları ağrı oluşturan A Delta ve stimülasyonları ağrı oluşturan A Delta ve C lifleri uyarılmaksızın stimüle olur. C lifleri uyarılmaksızın stimüle olur.

• Bu rejyonal blok uygulamasında önemlidir, Bu rejyonal blok uygulamasında önemlidir, hastayı rahatsız eden parestezinin hastayı rahatsız eden parestezinin araştırılması gereksinimi ortadan kalkar. araştırılması gereksinimi ortadan kalkar. Ağrısız ve konforlu bir blok uygulaması Ağrısız ve konforlu bir blok uygulaması sağlanır.sağlanır.

SİNİR STİMÜLATÖRÜ SİNİR STİMÜLATÖRÜ KULLANMANIN KULLANMANIN AVANTAJLARIAVANTAJLARI

Yüksek Yüksek başarı oranıbaşarı oranı Sedasyon Sedasyon uygulanmış uygulanmış ya da ya da

koopere olmayan hastadakoopere olmayan hastada

bloblo ğuğu g g erçekleştirme olasılığıerçekleştirme olasılığı PParestezi aramamaarestezi aramama Arteri delme yöntemlerinin Arteri delme yöntemlerinin

kullakulla nılmamasınılmaması

HANGİ AKIMDA STİMULUSHANGİ AKIMDA STİMULUS

0.1 0.1 mA mA İntranöral enjeksiyon İntranöral enjeksiyon 0.3 - 0.5 mA0.3 - 0.5 mA En uygunEn uygun 2.5 2.5 mA mA Yaklaşık 2.5 cm Yaklaşık 2.5 cm

uzakuzak

BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN - BRAKİYAL PLEKSUS İNTERSKALEN - KADAVRAKADAVRA

Fanell i G, Casati A, Garancini P, Torri G. Anesth Analg. 1999 Apr;88(4):847-52

NERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTION NERVE STIMULATOR AND MULTIPLE INJECTION TECHNIQUETECHNIQUE•3996 Olgu•2175 Kombine siyatik %93•1650 Aksil ler blok %94• 171 İnterskalen blok %93

• 69 olgu 1.7 % nörolojik sorun• 68 olgu Tam iyileşme 4-12 hf• 1 olgu 25 hf

PSS KULLANIRKENPSS KULLANIRKEN

BBaağlantılarınğlantıların düzgün olma düzgün olmasısınanaAAralarralarıında gevnda gevşekşeklik olmamalik olmamasısınana

( Sonuçta Sinir Uyarılmayacak)( Sonuçta Sinir Uyarılmayacak)

CCilde yapilde yapıştırılanıştırılan elektrodun iyi elektrodun iyi yapyapışışmasmasıına na UUyayarınınrının 0.3-0.5 mA0.3-0.5 mA

ULTRASONOGRAFİ (US)ULTRASONOGRAFİ (US)

• 1978 1978 La GrangeLa Grange SSupraklavikularupraklavikular• 19811981 Abramowitz Abramowitz AAksil ler ksil ler • 19881988 Vaghandia Vaghandia İİ nterkostal nterkostal • 19891989 Tang Tang AAksil ler ksil ler • 19901990 Kestembaum Kestembaum AAksil lerksil ler • 19941994 Kapral Kapral

SSupraklavikularupraklavikular • 19951995 Güzeldemir Güzeldemir AAksil ler ksil ler

kateter kateter

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

AvantajAvantajDüşük maliyetDüşük maliyetDaha az i laç kullanılması (3’e 1)Daha az i laç kullanılması (3’e 1)Cihazın taşınabirl ir l iğiCihazın taşınabirl ir l iğiUygulama kolaylığıUygulama kolaylığıİncelemenin hiçbir r iskinin olmayışıİncelemenin hiçbir r iskinin olmayışıİntraoperatifİntraoperatifBiopsi alınmasıBiopsi alınması

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

DezavantajDezavantajUygulayıcı kişinin bilgi ve Uygulayıcı kişinin bilgi ve

becerisine bağlı olmasıbecerisine bağlı olması

OBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ EK DEZAVANTAJIOBES OLGULARDA US’ NİN İKİ ÖNEMLİ EK DEZAVANTAJI

• Transduser i le doku penetrasyonu düşüktür• Subkutan yağ dokusunun kalın olması nedeniyle fazla yansıma gözlenir

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

• NoninvazifNoninvazif• Real timeReal time• Sinirler direkt görülebiliyorSinirler direkt görülebiliyor• İğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyiİğne-iğne ucu – sinir ilişkisi çok iyi• LA dozu azaltılabilirLA dozu azaltılabilir• Etki başlangıcını kısaltırEtki başlangıcını kısaltır• Lokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyorLokal anesteziğin dağılımı gözlenebiliyor

– Monitoring of local anesthetic spreadMonitoring of local anesthetic spread

La La GRANGEGRANGE• 61 olgu i lk çalışma• Supraklaviküler blok• Subklavyen ven ve arteri US • Başarı % 9 8 Başarı % 9 8 • Komplikasyon yok

Ootaki COotaki C Reg Anest and Pain Reg Anest and Pain 20002000

ULTRASOULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE BRAKİAL PLEKSUS NOGRAFİ EŞLİĞİNDE BRAKİAL PLEKSUS BLOKBLOK

• Yüksek başarı oranı 57 olguda % 95• Kolayca kateter yerleştirme olanağı• Komplikasyon oranı düşük • Parestezi aramama• Hasta konforu çok iyi• Real t ime infraklavikular anatomiyi tanıma

ULTRASONOGRAFİ ULTRASONOGRAFİ GÖRÜNTÜSÜGÖRÜNTÜSÜ

1.kot1.kot

PlevraPlevra

SAMSAM

S. arterS. arter

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

ULTRASONOGRAFİULTRASONOGRAFİ

Brakiyal Brakiyal pleksuspleksus

SubklavyenSubklavyen arterarter

2008 yılına ait 2 çalışma 2008 yılına ait 2 çalışma

nn NS NS USG USG

Gürkan Y (Kocaeli) 60 % 93 % 99Gürkan Y (Kocaeli) 60 % 93 % 99

Sauter (Norveç) 80 % 85 % 95Sauter (Norveç) 80 % 85 % 95

USG – Periferik Sinir USG – Periferik Sinir StimülatörüStimülatörü• Ektremitesi daha önce ampute olmuş Ektremitesi daha önce ampute olmuş

hastada Nöro Stimülatör yanıtını gözlemlemek hastada Nöro Stimülatör yanıtını gözlemlemek olanaksızdır. olanaksızdır.

• Nöro Stimülatörle sinirin yeri iyi tespit edilse Nöro Stimülatörle sinirin yeri iyi tespit edilse de Lokal Anesteziğin doğru yere yayılımını de Lokal Anesteziğin doğru yere yayılımını direkt görmek başarı oranını artırır ( LA le direkt görmek başarı oranını artırır ( LA le sinirin sinirin iyi çevrelenmesi ve de intranöral sinirin sinirin iyi çevrelenmesi ve de intranöral enjeksiyon olmaması gerekir)enjeksiyon olmaması gerekir)

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

• İİyonizan radyasyon yerine yonizan radyasyon yerine radyofrekansradyofrekans larıları kullankullanılılan bir görüntüleme an bir görüntüleme yöntemidir yöntemidir

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

1.1. YumuYumu şak şak doku kontrastdoku kontrast ı enı en yüksek yüksek görüntüleme teknigörüntüleme tekni ğidir ğidir

2.2. KKontrast rezolüsyonu ve sensitivitesontrast rezolüsyonu ve sensitivites ii en yüksek görüntüleme teknien yüksek görüntüleme tekni ğiği

İNTRAOPERTİF MRGİNTRAOPERTİF MRG

MR GÖRÜNTÜLEMEMR GÖRÜNTÜLEME

• AvantajAvantaj– Radyasyon Radyasyon

kullanılmamasıkullanılmaması– Her yaş için Her yaş için

güvenligüvenli– Yüksek Yüksek

sensit ivitesensit ivite– Yumuşak doku Yumuşak doku

kontrastı çok iyikontrastı çok iyi

• DezavantajDezavantaj– Hareketle artefakt olmasıHareketle artefakt olması– MaliyetMaliyet– Kemik yapılar iyi Kemik yapılar iyi

görülmemektegörülmemekte– Dar kapalı sistemDar kapalı sistem– Vucüdunda ferromagnetik Vucüdunda ferromagnetik

metal taşıyan hastalara metal taşıyan hastalara uygulanması mümkün değiluygulanması mümkün değil

PERCUTANEOUS PERCUTANEOUS ELECTRODE GUIDANCE ELECTRODE GUIDANCE (( Perkütan ELEKTROT Perkütan ELEKTROT Rehberl iğinde)Rehberl iğinde)

Major complications of regional Major complications of regional anesthesia in Franceanesthesia in France Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80Auroy Y 2002: 97(5) 1274-80

• 8150 8150 AnestezistAnestezist• 1 0 1 0 Ay süre ile prospektifAy süre ile prospektif• 158 083158 083 Rejyonel anestezi Rejyonel anestezi

uygulamasıuygulaması

ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA ÜST EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Kardiyak arrest

Solunum yetmezliği

Epilepsi Per ifer ik nöropat i

Ölüm

İ nt erskalen blok 3 459

- - - 1 -

Supra klaviküler 1 899

- - 1 - -

Aksiller 11 204

- - 1 2 -

Midhumeral 7 402

- - 1 1 -

ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA ALT EKSTREMİTE BLOKLARINDA KOMPLİKASYONLARKOMPLİKASYONLAR

Kardiyak arrest

Solunum yet mezliği

Epi lepsi Peri ferik nöropat i

Ölüm

PLPB 394

1 2 1 - 1

Femoral 10 309

- - - 3 -

Siyat ik 8 507

- - 2 2 -

Poplit eal 952

- - - 3 -

REJYONEL ANESTEZİDEREJYONEL ANESTEZİDE• Komplikasyonları azaltmakKomplikasyonları azaltmak• Parestezi aramamakParestezi aramamak• Hasta konforunu artırmakHasta konforunu artırmak• İğnenin real t ime anatomik konumunu İğnenin real t ime anatomik konumunu

değerlendirmekdeğerlendirmek• İ laç dozunu azaltmak için İ laç dozunu azaltmak için • Görüntüleme yöntemleri eşliğinde Görüntüleme yöntemleri eşliğinde

yapılan bloklar tercih edilmelidir. yapılan bloklar tercih edilmelidir. • Periferik sinir blokları için taşınabil ir Periferik sinir blokları için taşınabil ir

ultrasonografi ‘ultrasonografi ‘ nin anestezi pratiğine nin anestezi pratiğine katılması bize bunu sağlayacaktır.katı lması bize bunu sağlayacaktır.

Fowler, SJ ve ark. Diz cerrahisi sonrası Epidural analjezi ve Periferik sinir Fowler, SJ ve ark. Diz cerrahisi sonrası Epidural analjezi ve Periferik sinir blokajının karşılaştırılması Br J Anaesth 2008;154-64blokajının karşılaştırılması Br J Anaesth 2008;154-64

SONUÇ: • Periferik bloklar (Femoral) ile epidural

analjezi postoperatif analjezik etkide benzerdir

• Periferik bloklarda-Yan etki (Hipotansiyon, üriner retansiyon) daha azdır

-Nöraksiyal komplikasyon olasılığı düşüktür

-Hasta memnuniyeti daha fazladır

Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları

• Nöroaksiyel bloklardaki sempatektomiyi Nöroaksiyel bloklardaki sempatektomiyi önler.önler.

• Belirgin aort stenozu olan hastalardaki gibi Belirgin aort stenozu olan hastalardaki gibi hemodinamik değişikliklerin tehlikeli hemodinamik değişikliklerin tehlikeli olduğu durumlarda avantajlıdır. olduğu durumlarda avantajlıdır.

• FARKLI OLARAK FARKLI OLARAK Siyatik sinir bloğu ile Siyatik sinir bloğu ile minimal vazodilatasyon oluşabileceği minimal vazodilatasyon oluşabileceği bilinmelidir. bilinmelidir.

Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları

Artroskopiİnterskalen blokArtroplasti

İnterskalen blokla analjezi

İnfraklavikuler blokAksillar (muskulokütanöz?,aksillar sinir?)

Periferik Sinir BloklarıPeriferik Sinir Blokları

Popliteal fossa bloğu+Safen blok

Lumbar pleksus +siyatik

Femoral blok+siyatik blok+lateral femoral kütanöz

Periferik Sinir Blok Uygularken;Periferik Sinir Blok Uygularken;

• Hasta EKG ve TA Monitorizasyonu Hasta EKG ve TA Monitorizasyonu SağlanmalıSağlanmalı

• Damar Yolu AçılmalıDamar Yolu Açılmalı• Sedasyon sağlanmalı( 1 mg midazolam)Sedasyon sağlanmalı( 1 mg midazolam)• Maske ile 5 lt/dk O2 verilmeliMaske ile 5 lt/dk O2 verilmeli• Anatomik işaretleme ve de referans Anatomik işaretleme ve de referans

noktaları iyi tespit edilmelinoktaları iyi tespit edilmeli• Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmeli, Sterilizasyon koşullarına dikkat edilmeli,

Girişim yapılacak yerden başlayarak Girişim yapılacak yerden başlayarak dezenfektan ile o bölge silinmelidezenfektan ile o bölge silinmeli

Periferik Sinir Blok Uygularken;Periferik Sinir Blok Uygularken;

• Cilt ve cilt altına dental iğne veya ppd iğnesi ile Cilt ve cilt altına dental iğne veya ppd iğnesi ile lokal anestezikle infiltratif anestezi uygulanmalılokal anestezikle infiltratif anestezi uygulanmalı

• Özel yalıtılmış iğne ile sinir stimülatörü ve lokal Özel yalıtılmış iğne ile sinir stimülatörü ve lokal anestezikli enjektör arasında bağlantının iyi anestezikli enjektör arasında bağlantının iyi çalıştığına emin olduktan sonra uygulanmalıçalıştığına emin olduktan sonra uygulanmalı

• Lokal Anestezik ile blok uyguladıktan sonra, Lokal Anestezik ile blok uyguladıktan sonra, dermatom kontrolünden önce hastaya iğne ucu dermatom kontrolünden önce hastaya iğne ucu veya soğuk teması ile ağrı ve dokunma duyusu veya soğuk teması ile ağrı ve dokunma duyusu anlatılmalı. anlatılmalı. (Pinprick testi)(Pinprick testi)

• Duyu ve motor blok oluştuktan sonra cerrahi Duyu ve motor blok oluştuktan sonra cerrahi işleme izin verilmeli. işleme izin verilmeli.

Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler• Lokal anestezikler, sinir hücre sodyum kanallarında Lokal anestezikler, sinir hücre sodyum kanallarında

geriye dönüşümlü blok yaparak uyarı iletisini geriye dönüşümlü blok yaparak uyarı iletisini kesintiye uğratır. kesintiye uğratır.

• Etki süresi, lokal anesteziğin dozuna ve Etki süresi, lokal anesteziğin dozuna ve konsantrasyonunai proteine bağlanma kapasitesine konsantrasyonunai proteine bağlanma kapasitesine ve dokudan kana reabsorpsiyonuna bağlıdır. ve dokudan kana reabsorpsiyonuna bağlıdır.

• Lokal anestezikler alkalin sıvılarla sulandırılırsa Lokal anestezikler alkalin sıvılarla sulandırılırsa çökelti oluşturabilirler. Bu nedenle NaHCO3 ile çökelti oluşturabilirler. Bu nedenle NaHCO3 ile sulandırılmamalı ve eş zamanlı enjekte sulandırılmamalı ve eş zamanlı enjekte edilmemelidir. edilmemelidir.

• Sistemik toksisite sıralaması: Sistemik toksisite sıralaması: Prokain<Prilokain<Mepivakain<Lidokain<RopivakainProkain<Prilokain<Mepivakain<Lidokain<Ropivakain<Levobupivakain<Bupivakain<Levobupivakain<Bupivakain

İLAÇ

MAKSİMUM DOZ ( mg/kg)

Prokain 7Klorprokain 8-9Tetrakain 1,5 (topikal)Lidokain 5 ya da

7( adrenalinli)Mepivakain 5Bupivakain 2,5Etidokain 5

Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler• SSS toksisitesiSSS toksisitesi• Kardiyovasküler toksisite Kardiyovasküler toksisite • Ajana spesifik yan etkilerAjana spesifik yan etkilerPrilokainePrilokaine(Citanest) (Citanest) Bağlı MethemoglobinemiBağlı Methemoglobinemi- 600 mg’ın üzerinde oluşabilir600 mg’ın üzerinde oluşabilir- %10-20 methb düzeyinde siyanoz, baş ağrısı, %10-20 methb düzeyinde siyanoz, baş ağrısı,

çarpıntı, baş dönmesi , bilinç kaybı,şok ve ölüm çarpıntı, baş dönmesi , bilinç kaybı,şok ve ölüm beklenebilirbeklenebilir

- IV 2-4 mg/kg toludine mavisi veya 1-2 mg/kg metilen IV 2-4 mg/kg toludine mavisi veya 1-2 mg/kg metilen mavisi ile tedavi edilebilir.mavisi ile tedavi edilebilir.

- Anemik hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda ve obstetride Anemik hastalarda, 6 aylıktan küçük çocuklarda ve obstetride kullanılmamalıdır. kullanılmamalıdır.

Lokal Anestezik Toksisitesinde AlgoritmaLokal Anestezik Toksisitesinde Algoritma

• Yapılan birçok çalışmada lokal anestezik toksisitesi Yapılan birçok çalışmada lokal anestezik toksisitesi görülme sıklığı : 7,5-20/10.000 görülme sıklığı : 7,5-20/10.000

• PS Blokları sonrası görülen ölümlerin genelde sebebidir. PS Blokları sonrası görülen ölümlerin genelde sebebidir.

1- Fark Etme 1- Fark Etme (Genellikle kulak çınlaması ilk belirtidir. O nedenle (Genellikle kulak çınlaması ilk belirtidir. O nedenle hasta ile devamlı kooperasyon sağlanmalıdır. ) hasta ile devamlı kooperasyon sağlanmalıdır. )

2- Acil Yönetim2- Acil Yönetim3- Tedavi3- Tedavi4- Takip 4- Takip - Görülen aritmi ve sonrasında görülebilecek arrest CPR’a Görülen aritmi ve sonrasında görülebilecek arrest CPR’a

dirençlidir. dirençlidir. - CPR 1 saat bile sürebilir. CPR 1 saat bile sürebilir. - CPR sırasında IV lipid emülsiyonu kullanımından fayda CPR sırasında IV lipid emülsiyonu kullanımından fayda

görülmüştür. görülmüştür.

Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler• Prilokain (Citanest): Prilokain (Citanest): Diagnostik ve terapötik bloklarda Diagnostik ve terapötik bloklarda

düşük toksisite ve kısa etki süresi nedeniyle tercih düşük toksisite ve kısa etki süresi nedeniyle tercih edilir.edilir.

• Bupivakain (Marcaine): Bupivakain (Marcaine): Yüksek kalitede analjezi ve Yüksek kalitede analjezi ve kolay kontrol edilebilen motor blok sağlar, daha kolay kontrol edilebilen motor blok sağlar, daha düşük dozlarda etki gösterirdüşük dozlarda etki gösterir

• Ropivakain (Naropin) : Ropivakain (Naropin) : Daha düşük SSS ve KVS Daha düşük SSS ve KVS taksisitesine sahiptir. Diferansiyel blok belirigindir. % taksisitesine sahiptir. Diferansiyel blok belirigindir. % 80 hastada bromage skalasına göre ölçülebilen 80 hastada bromage skalasına göre ölçülebilen motor blok yoktur. Motor aktiviteyi koruduğu için motor blok yoktur. Motor aktiviteyi koruduğu için postop analjezide tercih edilir. postop analjezide tercih edilir.

Lokal AnesteziklerLokal Anestezikler• Bupivakain veya ropivakain gibi uzun etkili Bupivakain veya ropivakain gibi uzun etkili

ajanlarla 24 saate kadar uzayabilen blok sağlanır.ajanlarla 24 saate kadar uzayabilen blok sağlanır.• Ayaktan hastalarda kısa veya orta etkili lidokain Ayaktan hastalarda kısa veya orta etkili lidokain

veya mepivakain gibi ajanlar çok daha uygundur.veya mepivakain gibi ajanlar çok daha uygundur.• Hangi hasta seçillirse seçilsin her hasta için total Hangi hasta seçillirse seçilsin her hasta için total

doz hesaplanılıp güvenli sınırlarda kalınılmalıdoz hesaplanılıp güvenli sınırlarda kalınılmalı• Yüksek anestezik konsantrasyonları Yüksek anestezik konsantrasyonları

kullanılmamalıdırkullanılmamalıdır(%0,75 bupivakain veya ropivakain,(%0,75 bupivakain veya ropivakain,%2 lidokain,%2 mepivakain,%3 2- kloroprokain %2 lidokain,%2 mepivakain,%3 2- kloroprokain önerilmez.)önerilmez.)

• 1:200.000 epinefrin konsantrasyonu eklenmesi 1:200.000 epinefrin konsantrasyonu eklenmesi vazokonstriksiyon yaparak etki başlangıcını artırırvazokonstriksiyon yaparak etki başlangıcını artırır

Aksil ler Brakial Pleksus Aksil ler Brakial Pleksus BloğuBloğu

• Endikasyonlar: Önkol Endikasyonlar: Önkol ve el cerrahisi ve el cerrahisi

• İşaret noktası: Aksiller İşaret noktası: Aksiller arter arter

• Teknikler: Teknikler: – Sinir stimulasyonu: Sinir stimulasyonu:

El de kasılma (0.2-El de kasılma (0.2-0.4 mA) 0.4 mA)

– Parestezi: El Parestezi: El – Trans- Arteryel Trans- Arteryel – ““Fasiyal Klik”Fasiyal Klik”

• Lokal anestezik: 35-40 Lokal anestezik: 35-40 mL mL

Hasta PozisyonuHasta Pozisyonu

• Supin PozisyonuSupin Pozisyonu

• Hastanın yüzü Hastanın yüzü karşı tarafa dönükkarşı tarafa dönük

• Kol abdüksiyona ve Kol abdüksiyona ve dirsek 90 -derece dirsek 90 -derece fleksiyona getirilir.fleksiyona getirilir.

EkipmanEkipman

• Steril Gaz BezlerSteril Gaz Bezler• Enjektörler (LA)Enjektörler (LA)• Steril eldiven, işaret kalemi Steril eldiven, işaret kalemi

ve elektrodve elektrod• 25G iğne,cilt infiltrasyonu25G iğne,cilt infiltrasyonu• 3-5 cm yalıtılmış short 3-5 cm yalıtılmış short

bevel stimulasyon iğnesibevel stimulasyon iğnesi• Periferik Sinir StimülatörüPeriferik Sinir Stimülatörü

Yüzeyel Kılavuz NoktalarıYüzeyel Kılavuz Noktaları

1.1. Aksiller arter nabzı Aksiller arter nabzı 2.2. M.Korakobrakialis M.Korakobrakialis 3.3. M.Pectoralis major M.Pectoralis major

Anatomik Kılavuz NoktalarıAnatomik Kılavuz Noktaları

• Aksiller arter, aksillada Aksiller arter, aksillada palpe edildikten sonra palpe edildikten sonra işaret ve orta parmak işaret ve orta parmak arasında sıkıştırılıp,arasında sıkıştırılıp,humerusa doğru itilip humerusa doğru itilip tesbit edilir.tesbit edilir.

Derinin LA İnfi l trasyonuDerinin LA İnfi l trasyonu

• Antiseptik solusyonla Antiseptik solusyonla temizlendikten sonra temizlendikten sonra iğne giriş bölgesine 25 iğne giriş bölgesine 25 G iğne ile LA deri altına G iğne ile LA deri altına enjekte edilir.enjekte edilir.

• Anestezist oturur Anestezist oturur pozisyonda bloğu pozisyonda bloğu uygulamalıdır.uygulamalıdır.

İğnenin İ lerleti lmesiİğnenin İ lerleti lmesi

• İğne, palpe eden İğne, palpe eden parmakların önünden 45 parmakların önünden 45 derece açı ile kranial derece açı ile kranial yönde ilerletilir.yönde ilerletilir.

• S.Stimülatörü :1 mAS.Stimülatörü :1 mA• Kasılma:Elde (0.2-0.4 mA)Kasılma:Elde (0.2-0.4 mA)

HedefHedef

• Tek Sinir Uyarısı: Elde kasılma (0.2-0.4 Tek Sinir Uyarısı: Elde kasılma (0.2-0.4 mA)mA)

• Çoklu sinir uyarısı: N.Medianus, Çoklu sinir uyarısı: N.Medianus, N.Ulnaris,N.Radialis her birinin ayrı ayrı N.Ulnaris,N.Radialis her birinin ayrı ayrı uyarılması (Başarı şansı daha yüksek)uyarılması (Başarı şansı daha yüksek)

• Transarteryel Teknik: LA dozun 2/3 Transarteryel Teknik: LA dozun 2/3 Aksiller Arterin arkasına, dozun 1/3 önüne Aksiller Arterin arkasına, dozun 1/3 önüne enjekte edilir.enjekte edilir.

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• EnfeksiyonEnfeksiyon• HematomHematom• Damar ponksiyonuDamar ponksiyonu• LA ToksisitesiLA Toksisitesi• Sinir hasarıSinir hasarı

İnterskalen Blokİnterskalen BlokPosterior Yaklaşım (Pippa)Posterior Yaklaşım (Pippa)• Pozisyon:Oturur veya Pozisyon:Oturur veya

Lateral dekubitisLateral dekubitis• Anatomik kılavuz Anatomik kılavuz

noktaları: C6-C7noktaları: C6-C7• İğne giriş noktası: İğne giriş noktası:

C6-C7 ortasına 3 cm C6-C7 ortasına 3 cm laterallateral

• Hedef: C7 transvers Hedef: C7 transvers çıkıntısı (4-7 cm çıkıntısı (4-7 cm derinlikte)derinlikte)

Supraklavikuler perivaskuler Supraklavikuler perivaskuler (subklavyen perivasküler) (subklavyen perivasküler) blokblok• Supine pozisyonuSupine pozisyonu• Sol el işaret parmağı ile Sol el işaret parmağı ile

Subklavyen arter palpe Subklavyen arter palpe edilir.edilir.

• Sağ el işaret ve başparmak Sağ el işaret ve başparmak arasında tutulan iğne deriye arasında tutulan iğne deriye paralel arteryel nabzın paralel arteryel nabzın arkasından kaudal yönde arkasından kaudal yönde ilerletilir.ilerletilir.

Supraklavikuler perivaskuler Supraklavikuler perivaskuler (subklavyen perivasküler) (subklavyen perivasküler) blokblok• Elektrostimulasyon:Elektrostimulasyon:

– 1mA, 2 Hz, 0.1ms1mA, 2 Hz, 0.1ms– İlgili kasda kasılmaİlgili kasda kasılma– 0.2-0.4 mA indirilir.0.2-0.4 mA indirilir.– 40 mL lokal anestezik40 mL lokal anestezik

• % 0.5 bupivakain% 0.5 bupivakain• % 2 prilokain% 2 prilokain• % 0.5 ropivakain% 0.5 ropivakain

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• Pnömotoraks (% 0.5-6)Pnömotoraks (% 0.5-6)• Subklavyen Arter ponksiyonuSubklavyen Arter ponksiyonu• Sinir hasarıSinir hasarı• Lokal Anestezik ToksisitesiLokal Anestezik Toksisitesi• Frenik sinir felçiFrenik sinir felçi

İnfraklavikuler Brakiyal İnfraklavikuler Brakiyal Pleksus BloğuPleksus Bloğu

• Endikasyonlar:Endikasyonlar: Dirsek,önkol,el cerrahisi Dirsek,önkol,el cerrahisi

• İşaret noktaları:İşaret noktaları: Medial Medial klavikuler uç, korakoid klavikuler uç, korakoid çıkıntı çıkıntı

• Sinir Stimulasyonu:Sinir Stimulasyonu: Elde kasılma 0.2-0.3 mA Elde kasılma 0.2-0.3 mA

• Lokal anestezik:Lokal anestezik: 30-45 30-45 mL mL

Hasta PozisyonuHasta Pozisyonu

• Supin PozisyonuSupin Pozisyonu• Hastanın yüzü karşı Hastanın yüzü karşı

tarafa dönüktarafa dönük• Kol abdüksiyona ve Kol abdüksiyona ve

dirsek fleksiyona dirsek fleksiyona getirilir.getirilir.

EkipmanEkipman

• Steril Gaz BezlerSteril Gaz Bezler• 20cc şırıngalar (LA)20cc şırıngalar (LA)• Steril eldiven, işaret Steril eldiven, işaret

kalemi ve elektrodkalemi ve elektrod• 25G iğne,cilt 25G iğne,cilt

infiltrasyonuinfiltrasyonu• 10 cm yalıtılmış short 10 cm yalıtılmış short

bevel stimulasyon iğnesibevel stimulasyon iğnesi• Periferik Sinir Periferik Sinir

StimülatörüStimülatörü

Yüzeyel Kılavuz NoktalarıYüzeyel Kılavuz Noktaları

1.1. Sternoklavikuler Sternoklavikuler eklem eklem

2.2. Klavikula medial uç Klavikula medial uç

3.3. Korakoid çıkıntı Korakoid çıkıntı

4.4. Akromioklavikular Akromioklavikular eklem eklem

5.5. Humerus başıHumerus başı

Anatomik İşaret NoktalarıAnatomik İşaret Noktaları

1.1. Medial klavikuler uç Medial klavikuler uç

2.2. Korakoid çıkıntı Korakoid çıkıntı 3.3. 1 ve 2’yi birleştiren 1 ve 2’yi birleştiren

çizginin orta noktasıçizginin orta noktası ile 3 noktasının 3 cm ile 3 noktasının 3 cm

kaudalikaudali

İ lgi l i Bölgenin Radyolojik İ lgi l i Bölgenin Radyolojik AnatomisiAnatomisi

1.1. Korakoid çıkıntı Korakoid çıkıntı 2.2. Klavikula Klavikula 3.3. Humerus Humerus 4.4. Skapula Skapula 5.5. Göğüs kafesi Göğüs kafesi

Derinin LA İnfi l trasyonuDerinin LA İnfi l trasyonu

• Antiseptik solüsyonla Antiseptik solüsyonla temizlendikten sonra temizlendikten sonra iğne giriş bölgesi 25 G iğne giriş bölgesi 25 G iğne ile LA infiltre iğne ile LA infiltre edilir.edilir.

• LA infiltrasyonu LA infiltrasyonu P.Major derinliğine P.Major derinliğine kadar uzanmalı kadar uzanmalı

İğnenin İ lerleti lmesiİğnenin İ lerleti lmesi

• 10 cm uzunluğunda 10 cm uzunluğunda 22 G yalıtılmış iğne, 22 G yalıtılmış iğne, deriye 45 derece açı deriye 45 derece açı ile batırılır; 1.ve 2. ile batırılır; 1.ve 2. Anatomik noktaları Anatomik noktaları birleştiren çizgiye birleştiren çizgiye paralel ilerletilir.paralel ilerletilir.

• S.Stimülatör:1.5 mAS.Stimülatör:1.5 mA

• Kasılma:M.PektoralisKasılma:M.Pektoralis, Brakial Pleksus, Brakial Pleksus

HedefHedef

• 0.2-0.4 mA akım 0.2-0.4 mA akım şiddetinde elde şiddetinde elde kasılma kasılma (tercihan (tercihan medianus)medianus)

• Muskulokutaneus ve Muskulokutaneus ve aksiller sinir, Brakiyal aksiller sinir, Brakiyal kılıfı korakoid çıkıntı kılıfı korakoid çıkıntı öncesi terkettiği için öncesi terkettiği için biseps ve deltoid biseps ve deltoid kasılmalar dikkatte kasılmalar dikkatte alınmaz!alınmaz!

LALA EnjeksiyonuEnjeksiyonu

• 40 ml LA: %2 40 ml LA: %2 Prilocaine, Prilocaine, %0.5Bupivacaine, %0.5Bupivacaine, %0.5 Ropivacaine%0.5 Ropivacaine

• LA enjeksiyonu <0.2 LA enjeksiyonu <0.2 mA mA ØØ

KomplikasyonlarKomplikasyonlar

• EnfeksiyonEnfeksiyon

• HematomHematom

• PnömotoraksPnömotoraks

• LA ToksisitesiLA Toksisitesi

• Sinir hasarıSinir hasarı

Muskulokutaneus Sinir Muskulokutaneus Sinir BloğuBloğu

• N.Muskulokutaneus , Brakial N.Muskulokutaneus , Brakial Pleksus kılıfını proksimal Pleksus kılıfını proksimal seviyeden terkettiği için seviyeden terkettiği için ayrıca bloke edilmesi ayrıca bloke edilmesi gerekir. gerekir.

• Blok için iğne Arterin Blok için iğne Arterin üzerinden M.Korobrakialis’e üzerinden M.Korobrakialis’e yönlendirilir.yönlendirilir.

• Biseps’de kasılma görülünce Biseps’de kasılma görülünce 5 mL LA enjekte edilir.5 mL LA enjekte edilir.

İntravenöz Rejyonal Blokİntravenöz Rejyonal Blok

• İlk kez 1908 ‘de tanımlanmıştır.İlk kez 1908 ‘de tanımlanmıştır.• 90 dk dan daha kısa süren cerrahi girişim ve 90 dk dan daha kısa süren cerrahi girişim ve

kemik kırıklarının kapalı redüksiyonlarında tercih kemik kırıklarının kapalı redüksiyonlarında tercih edilir.edilir.

• Total anestezik dozu: 3 mg/kg %0,5 prilokain Total anestezik dozu: 3 mg/kg %0,5 prilokain veya lidokain, epinefrinsizveya lidokain, epinefrinsiz

İntravenöz Rejyonal Blokİntravenöz Rejyonal Blok

• Bupivakaine kullanımında lokal anesteziğe Bupivakaine kullanımında lokal anesteziğe bağlı toksisite ve ölüm olayları bağlı toksisite ve ölüm olayları gözlemlendiğinden intravenöz rejiyonel gözlemlendiğinden intravenöz rejiyonel anestezide kullanılmaları önerilmez. anestezide kullanılmaları önerilmez.

• Anestezik maddenin distal bir venden yavaşça Anestezik maddenin distal bir venden yavaşça enjekte edilmesi toksisite riskini azaltır.enjekte edilmesi toksisite riskini azaltır.

• Turnike 25 dakika sonra güvenle açılabilir, 10 Turnike 25 dakika sonra güvenle açılabilir, 10 sn. aralıklarla indirilmelidir; ama yinede 1-2 dk sn. aralıklarla indirilmelidir; ama yinede 1-2 dk boyunca hasta yakından gözlemlenmelidir.boyunca hasta yakından gözlemlenmelidir.

İntraplevral Blokİntraplevral Blok

• Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına Viseral ve parietal plevra yaprakları arasına epidural tipte kateter yerleştirilirepidural tipte kateter yerleştirilir

• Postoperatif ağrının tedavisinde 1986 ‘da Postoperatif ağrının tedavisinde 1986 ‘da Reisted ve Stromskag tarafından Reisted ve Stromskag tarafından tanımlanmıştırtanımlanmıştır

• Bu konuda yapılan yayınlar, kolesistektomi Bu konuda yapılan yayınlar, kolesistektomi ile sonuçlar en başarılıdırile sonuçlar en başarılıdır

• Hasta lateral (hafifçe oblik) veya oturur Hasta lateral (hafifçe oblik) veya oturur pozisyonda iken yapılabilir pozisyonda iken yapılabilir

Sürekli Kateter TeknikleriSürekli Kateter TeknikleriAvantajları:Avantajları:• Cerrahi anestezi süresinin uzamasıCerrahi anestezi süresinin uzaması• Giderek artan dozlarda ilaç verilmesi Giderek artan dozlarda ilaç verilmesi

nedeniyle toksisite riskinin azalmasınedeniyle toksisite riskinin azalması• Postoperatif ağrı tedavisiPostoperatif ağrı tedavisi• Sempatektomi Sempatektomi Majör Dezavantajları:Majör Dezavantajları:• Enfeksiyon riskiEnfeksiyon riski• Yetersiz anestezi veya analjeziYetersiz anestezi veya analjezi• Lokal anesteziğin birikmesi ( sistemik Lokal anesteziğin birikmesi ( sistemik

toksisite)toksisite)

SÜREKLİ KATETER SÜREKLİ KATETER TEKNİKLERİTEKNİKLERİ

Taşınabil ir İnfüzyon PompalarıTaşınabil ir İnfüzyon Pompaları

Otonom BloklarOtonom BloklarÇeşitli pleksus ve gangliyon blokları ile Çeşitli pleksus ve gangliyon blokları ile

Spinal ve Epidural Bloklardaki gibi Spinal ve Epidural Bloklardaki gibi Sempatik Lifler de Bloke edilebilinir.Sempatik Lifler de Bloke edilebilinir.

Sempatik Blokajdan BeklenenSempatik Blokajdan Beklenen• Kan akımını artırmak ve Ağrıyı gidermektirKan akımını artırmak ve Ağrıyı gidermektir• Refleks Sempatik Distrofiye bağlı sürekli, Refleks Sempatik Distrofiye bağlı sürekli,

yanıcı nitelikteki ağrı (kozalji) da terapötik yanıcı nitelikteki ağrı (kozalji) da terapötik değeri büyüktür.değeri büyüktür.

Otonom BloklarOtonom Bloklar

• Stallet GangliyonuStallet Gangliyonu• Çöliak PleksusÇöliak Pleksus• Paravertebral Sempatik GangliyonParavertebral Sempatik Gangliyon• İntravenöz Rejyonal Sempatik Blokİntravenöz Rejyonal Sempatik Blok

İntravenöz Rejyonel Sempatik İntravenöz Rejyonel Sempatik BlokBlok

• Kanı boşaltılıp turnike uygulanmış Kanı boşaltılıp turnike uygulanmış ekstremiteye noradrenalin antagonisti ekstremiteye noradrenalin antagonisti guanetidin, bretylium veya rezerpin guanetidin, bretylium veya rezerpin enjeksiyonu yapılırenjeksiyonu yapılır

• Uygulama ile günler, hatta aylarca Uygulama ile günler, hatta aylarca rahatlama sağlanabilirrahatlama sağlanabilir

• Rezerpin dozu üst ekstremitede 1-3 mg, alt Rezerpin dozu üst ekstremitede 1-3 mg, alt ekstremitede 3-7 mg ekstremitede 3-7 mg

Çocuklarda Periferik BlokÇocuklarda Periferik Blok• Fizyolojik immatürite ve çocuğun vücuduna istenen Fizyolojik immatürite ve çocuğun vücuduna istenen

pozisyonu verememesi nedeniyle sedasyon veya pozisyonu verememesi nedeniyle sedasyon veya hafif genel anestezi altında uygulanmalıdırhafif genel anestezi altında uygulanmalıdır

• Kısa etkili lokal anestezikler(Kısa etkili lokal anestezikler(lidokain, mepivakain lidokain, mepivakain vb.vb.) devamlı infüzyon için önerilmez. Dağılım hacmi ) devamlı infüzyon için önerilmez. Dağılım hacmi ve klirensi devamlı infüzyondan daha az etkilendiği ve klirensi devamlı infüzyondan daha az etkilendiği için ropivakain (Naropin) tercih edilir. için ropivakain (Naropin) tercih edilir.

• Klonidin kullanılması postoperatif ağrı tedavisinin Klonidin kullanılması postoperatif ağrı tedavisinin süresini ve kalitesini yükseltir.süresini ve kalitesini yükseltir.

• Aksiller, femoral ve popliteal siyatik sinir blokları Aksiller, femoral ve popliteal siyatik sinir blokları pediyatrik anestezide en çok önerilen bloklardır.pediyatrik anestezide en çok önerilen bloklardır.

Yoğun bakım hastalarında rejional Yoğun bakım hastalarında rejional anestezi/analjezi uygulamalarıanestezi/analjezi uygulamalarıOpioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana Opioidler geleneksel olarak akut ağrı tedavisinin ana

öğeleridir leröğeleridir ler

Potansiyel negatif etki leriPotansiyel negatif etki leri • Sedasyon Sedasyon • KonfüzyonKonfüzyon• Solunum depresyonu Solunum depresyonu • BulantıBulantı• İ leus İleus • Konstipasyon Konstipasyon • ToleransTolerans• Opioid- induced hiperaljeziOpioid- induced hiperaljezi• İmmunosupresyon potansiyeliİmmunosupresyon potansiyeliSebebi i leSebebi i le• Nöroaksial ve perifer ik sinir blokları i le rejional Nöroaksial ve perifer ik sinir blokları i le rejional

anestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadıranestezi/analjezi bazı avantajlar sunmaktadır

YBÜ RA yararlanması en olası YBÜ RA yararlanması en olası postoperatif hastalardır.postoperatif hastalardır.• TorasikTorasik• Major vaskülerMajor vasküler• Periferik vasküler Periferik vasküler • İntraabdominalİntraabdominal• Ürolojik Ürolojik • JinekolojikJinekolojik• Ortopedik Ortopedik girişimgirişim

* Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve * Başarılı rejonal analjeziyi takiben oksijenlemede ve pulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşme pulmoner sekresyonların temizlenmesinde iyileşme mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.mekanik ventilasyon gereksinimini azaltabilir.

• En sık intratekal veya epidural kateterler En sık intratekal veya epidural kateterler • Bazen brakial pleksus veya femoral Bazen brakial pleksus veya femoral

kateterler kateterler • Nöroaksiyel yapılara veya periferik Nöroaksiyel yapılara veya periferik

sinirlere nörolitik madde injeksiyonu sinirlere nörolitik madde injeksiyonu hasta konforunu arttırabilirhasta konforunu arttırabilir

Periferik Sinir Blok Periferik Sinir Blok Uygulamalarında Başarının Uygulamalarında Başarının

AnahtarıAnahtarıBlokla ilgili:Blokla ilgili:• AnatomiAnatomi• FarmakolojiFarmakoloji• Komplikasyonlar ve Komplikasyonlar ve

yan etkileryan etkiler konusunda anestezist konusunda anestezist yeterli bilgiye sahip yeterli bilgiye sahip olmalıdır.olmalıdır.

Rejyonal Anestezi Unutulmamalıdır ki; Rejyonal Anestezi Unutulmamalıdır ki; UYGULAMALI UYGULAMALI ANATOMİDİRANATOMİDİR

teşekkürler…teşekkürler…