CORTEZ ROJAS, Rosa Magaly

COMPOSICIÓN NORMAL DEL COMPOSICIÓN NORMAL DEL ORGANISMOORGANISMO

AGUA CORPORAL TOTALAGUA CORPORAL TOTAL: :

a)a)DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS DISTRIBUCIÓN DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES CORPORALES - - Adulto Normal: 60% del peso corporal es agua.Adulto Normal: 60% del peso corporal es agua.

- En la mujer : 50% del peso corporal es agua- En la mujer : 50% del peso corporal es agua..

COMPARTIMIENTOS:COMPARTIMIENTOS: 1. AGUA INTRACELULAR1. AGUA INTRACELULAR ( AIC) : ( AIC) : 40%40% del peso del peso

corporal.corporal. 2. AGUA EXTRACELULAR2. AGUA EXTRACELULAR (AEC) : (AEC) : 20% 20% del pesodel peso

corporal.corporal.

- Intravascular o plasmático. - Intravascular o plasmático.

- Intersticial - Intersticial

3. 3. EL TRANSCELULAREL TRANSCELULAR, , transcavitario: transcavitario: Volumen Volumen

promedio de un litro. promedio de un litro.

b) COMPOSICION DE ELECTROLITOS EN LIQUIDOS

CORPORALES:• 95% de solutos corporales son: iones:

cationes, aniones, sulfato, lactato, proteínas.

• Liquido plasmático: Predominio de electrolito Na Mayor cantidad de proteínas• Liquido intersticial : Mayor cantidad de Na

Menor cantidad de proteínas

• Liquido transcelular: Volumen promedio de un litro Dentro de espacios epiteliales

• Liquido intracelular: Principal electrolito POTASIO

LA COMPOSICIÓN DEL LÍQUIDO INTRACELULAR

CATIONES (mEq/l) ANIONES (mEq/l)

Sodio 10 (9 – 11) Bicarbonato 10 (9 – 11)

Potasio 150 (145 155) Fosfato y sulfato

150 (145 155)

Magnesio 40 (38 – 42) Proteínas 40 (38 – 42)

      Cloruro 10 (9 – 11)

 

PRESIÓN OSMÓTICA La fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias en la concentración de los solutos a ambos lados

Depende exclusivamente del número de partículas disueltas ( moles ) por unidad de volumen, con independencia de su carga eléctrica, peso o fórmula química.

                                                              [ glucosa ]     [ urea ]  Osmolalidad Plasmática =  2 x  [Na+]  + ----------  + --------                                                                      18                  6 

290 mOsm/Kg

COMPOSICIÓN MEDIA DEL EXTRACELULAR (intravascular-

intersticial)CATIONES (mEq/l) ANIONES (mEq/l)

Sodio 140 (135 – 145) Cloruro 102 (98 – 106)

Potasio 4 (3,5 5,0) Bicarbonato 24 (22 – 26)

Calcio 5 (4,5 5, 3) * Fosfato y sulfato

3,5 (2 – 5)

Magnesio 1,5 (1,0 - 2,0) Aniones orgánicos

4,5 (3 – 6)

      Proteínas 18 (15 – 20)

EL SODIO (NA), QUE ES EL PRINCIPAL CATIÓN EXTRACELULAR, ES MULTIPLICADO POR DOS PARA INCLUIR LOS ANIONES

BUFFER

SoluciónSoluciónAmpAmp

(ml)(ml)

MiliequivalentesMiliequivalentesGlucGluconatonat

o o

FosfFosfato ato

AmAmonioonioNaNa KK MgMg CaCa ClCl HCOHCO33

ClNa 11.70%ClNa 11.70%

ClNa * 20.00%ClNa * 20.00%

ClK 14.50%ClK 14.50%

ClK ** 20.00%ClK ** 20.00%

ClCa 10.00%ClCa 10.00%

GlCa *** 10.00%GlCa *** 10.00%

SoSo44Mg * 12.32%Mg * 12.32%

HCOHCO33Na 8.50%Na 8.50%

HCOHCO33Na 5.00%Na 5.00%

POPO33HK ** 2.72%HK ** 2.72%

ClHNClHN33 *** 5.35% *** 5.35%

2020

2020

1010

1010

1010

1010

1010

2020

2020

2020

1010

4040

6868

2020

1212

2020

2626

2020

1010

14.014.0

4.54.5

4040

6868

2020

2626

1414

1010

2020

1212

4.54.5

1212

1010* : Hipersodio* : Hipersodio

** : Kalium** : Kalium

*** : Gluconato de Calcio *** : Gluconato de Calcio

* : SulfoMagnesium* : SulfoMagnesium

** : Fosfokalium (fosfato Monobásico de potasio** : Fosfokalium (fosfato Monobásico de potasio

*** : Cloroamonium*** : Cloroamonium

SoluciónSolución GlucosaGlucosa NaNa ClCl KK CaCa MgMg POPO44 AABB LactLact

Dextrosa AD 5.%Dextrosa AD 5.%

Dextrosa AD/10.%Dextrosa AD/10.%

Dextrosa AD/20.%Dextrosa AD/20.%

Dextrosa AD/50.%Dextrosa AD/50.%

Dextrosa 5%/0.90% ClNaDextrosa 5%/0.90% ClNa

Dextrosa 5%/0.45% ClNaDextrosa 5%/0.45% ClNa

ClNa 0.45%ClNa 0.45%

ClNa 0.90%ClNa 0.90%

ClNa 3.00%ClNa 3.00%

Solución RingerSolución Ringer

Lactato RingerLactato Ringer

Manitol 20.0% (Manitol)Manitol 20.0% (Manitol)

Sorbamin 3.0% (Sorbitol)Sorbamin 3.0% (Sorbitol)

Sorbamin 8.5% (Sorbitol)Sorbamin 8.5% (Sorbitol)

Nefroamin 4.5%Nefroamin 4.5%

5050

100100

200200

500500

5050

5050

200200

5050

5050

154154

7777

7777

154154

513513

147147

130130

3535

7070

154154

7777

7777

154154

513513

156156

109109

4343

4040

44

44

2525

6060

4.54.5

3.03.0

11

88 6060

3030

8585

4040

2828

ConcentraciónConcentración Cantidad totalCantidad total

IngestiónIngestión

AguaAgua

IngeridaIngerida

MetabolismoMetabolismo

CelularCelular

Solutos totalesSolutos totales

SodioSodio

PotasioPotasio

……

……

……

……

……

2L2L

0.4 L0.4 L

600 mOsm600 mOsm

100 mEq100 mEq

60 mEq60 mEq

Excreción urinariaExcreción urinaria

AguaAgua

Solutos totalesSolutos totales

SodioSodio

PotasioPotasio

……

400 mOsm/kg de H2O400 mOsm/kg de H2O

60 mEq/L60 mEq/L

36 mEq/L36 mEq/L

1.5 L1.5 L

600 mOsm600 mOsm

90 mEq*90 mEq*

54 mEq*54 mEq*

AguaAgua(ml)(ml)

mEqmEq

NaNa ClCl KK

Moderado IntermitenteModerado IntermitenteModerado continuoModerado continuoProfuso ContinuoProfuso Continuo

5005001000100020002000

25255050100100

25255050100100

7714142828

NECESIDADES BASICAS

1. Perdidas insensibles de agua (evaporación por vía pulmonar y por piel)› Perdida insensible total = 15ml/Kg/día› Piel = 5-7ml/hora› Pulmonar = 15-20ml/hora = 400 a 800ml/24hr

Condiciones anormales› Hiperventilación : incrementa en 100ml por cada 5 respiraciones sobre lo

normal en 24 horas› Fiebre : incrementa en 150 ml por cada grado en 24 horas› Sudor:

REQUERIMIENTO DE FLUIDOSREQUERIMIENTO DE FLUIDOS

2.Pérdida urinaria Volumen urinario: Débito urinario normal = 0.5-1.0 ml/kg/h Adulto de 70Kg = 1000 – 1500 ml/24hr Contenido de electrolitos en orina: depende de la ingesta y

del volumen urinario

Na UrNa Ur = 40 – 80 mEq/L

K UrK Ur = 40 – 80 mEq/L

Cl UrCl Ur = 60 – 120mEq/L

3.Heces: pequeña cantidad de agua y electrolitos. No es importante en condiciones normales

Agua = 200ml Na = 20 mEq/L K = 45mEq/L Cl = 15mEq/L

Pérdidas anormales externas de agua,

electrolitos y proteínas del plasma.

Pérdidas internas de líquidos, pérdida

funcional de liquido por secuestro en

determinados sitios.

PÉRDIDAS ANORMALES EXTERNAS:

Sondas, drenes, fístulas y heridas.

Tubo digestivo.

Heridas quirúrgicas.

Evaporación por piel y vías respiratorias.

Las quemaduras.

“Tercer espacio” secuestro de líquidos.

Edema en los quemados.

Lesiones por aplastamiento, peritonitis, infecciones pulmonares.

Infecciones de tejidos blandos y de heridas

1. S.Cristaloides• Más utilizadas para fluidoterapia. • Carecen de proteínas o similares en su

composición y pueden ser salinas o no salinas.

• Ejercen presión osmótica. • Pueden ser hipotónicas, hipertónicas o

isotónicas respecto al plasma

Sol.IsotónicaLas soluciones isotónicas son las más utilizadas para reposición o mantenimiento.- SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%.

Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas

importantes de cloro

- SOLUCIÓN DE RINGER.Solución electrolítica balanceada en la que parte

del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio.

Contiene muchos cloruros y es acidificante.

- SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO.

Alcalinizante porque contiene lactato que es metabolizado por el hígado, en

bicarbonato. (efecto buffer)

- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%. (casi isotónica)Deshidrataciones hipertónicas (por falta de

ingesta de líquidos, intensa sudoración, etc.) Proporcionar energía durante un periodo corto

de tiempo. Como carece de electrolitos no se la debe usar

para corregir cuadros de depleción electrolítica significativa.

Se contraindica en la enfermedad de Adisson (crisis adissonianas).

- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA.Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda

de agua y electrolitos.

Sol. HipotónicaTienen poca aplicación clínica se usan en combinación con Ringer Lactato o similar para disminuir la concentración de CINa).

- HIPOSALINO AL 0,45%

Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica.

Sol.Hipertónica Como la dextrosa al 25 % o 50 %Sólo se deben dar por vía IV, a través de una vena central y en forma muy lenta, para evitar los efectos a nivel del SNC y las tromboflebitis. Se los utiliza como diuréticos osmóticos y aporte calórico.

2. Sol. Coloides• Contienen proteínas o moléculas similares a

proteínas, capaces de ejercer presión oncótica.• Actúan como expansores plasmáticos.• Los efectos hemodinámicos son más duraderos

y rápidos que los de las soluciones cristaloides.• Indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas

protéicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.

A- COLOIDES NATURALES

ALBÚMINA

B- COLOIDES ARTIFICIALESDEXTRANOSHIDROXIETILALMIDÓN (HEA)DERIVADOS DE LA GELATINAMANITOL

La concentración de iones hidrógeno [H+] es la determinante del estado ácido base en la sangre y en todo el organismo. El balance se produce entre los factores que lo aumentan (dieta, metabolismo), los que lo eliminan (riñón, pulmón) y los que tratan de estabilizarlo en forma rápida (buffer).

› Dieta : Ingresa 1 mEq de H+/kg/día› Metabolismo : Genera 13,000 a 15,000 mMoles de CO2› Riñón : Elimina 1 mEq de H+/Kg/día› Pulmón : Elimina 13,000 a 15,000 mMol de

CO2/día (regulado por el S.N.C.)

BUFFERS Son sustancias que equilibran en primera instancia

los disturbios ácido base, actuando como ácido o como base, tanto en el intracelular así como el extracelular. Generalmente están formados por la asociación de una base con un ácido. Cada buffer tiene una constante de disociación llamada pk› Los buffers más importantes son:› Bicarbonato/acido carbónico (HCO3/H2CO3)› Fosfato› Ion proteinato

De estos, el más importante es el HCO3/H2CO3, ya que tiene un pk = 6.1 cercano al valor normal del pH que es de 7.40. además existen grandes reservas y es altamente difusible a través de todas las membranas y compartimentos, lo que hace considerarlo como el buffer ideal y modelo de estudio.

pCO2 = 40 +- 4mmHgpCO2 = 40 +- 4mmHg> 44 : Acidosis respiratoria> 44 : Acidosis respiratoria

< 36 : Alcalosis respiratoria< 36 : Alcalosis respiratoria

HCO3 = 24 +- 2mEq/LHCO3 = 24 +- 2mEq/L> 26 : Alcalosis metabólica> 26 : Alcalosis metabólica

< 22 : Acidosis metabólica< 22 : Acidosis metabólica

pH = 7.4 +- 0.04 pH = 7.4 +- 0.04 > 7.44 : Alcalemia> 7.44 : Alcalemia

< 7.36 : Acidemia< 7.36 : Acidemia

Definiciones Ácido BaseDefiniciones Ácido Base

La clínica y el proceso fisiopatológico, orientan para sospechar el tipo de disturbio presente pero para hacer un diagnostico de certeza necesitamos exámenes de laboratorio: AGA, electrolitos y otros dosajes.

En todo disturbio ácido-base, debemos considerar que existe una alteración primaria y otra compensatoria, la cual trata de mantener el pH dentro de los límites normales.

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIO COMPENSATORIOPRIMARIO COMPENSATORIO

Ac. Metabólica Ac. Metabólica HCOHCO33 pCO pCO22

Ac. RespiratoriaAc. Respiratoria pCOpCO22 HCO HCO33

Alc. MetabólicaAlc. Metabólica HCOHCO33 pCO pCO22

Alc. Respiratoria Alc. Respiratoria pCOpCO22 HCO HCO33

En los resultados de AGA, si existen alteraciones ácido-base habrá un disturbio y otro compensatorio. Para tipificarlos basta definir la alteración de CO2 y del HCO3 y el que tenga el mismo disturbio que el pH, será el disturbio primario (compensado = PH normal, descompensado = PH alterado)

Ejemplo 1. Valores: pCO2 = 20; HCO3 = 12; pH = 7.32pCO2 = 20 Alcalosis respiratoria

HCO3 = 12 Acidosis metabólicapH = 7.32 Acidemia Dx : Acidosis metabólica descompensada

Ejemplo 2. Valores pCO2 = 25; HCO3 =19; pH = 7.48pCO2 = 25 Alcalosis respiratoriaHCO3 = 19 Acidosis metabólicapH = 7.48 Alcalemia Dx : Alcalosis respiratoria descompensada

REGLA I (determinación del pH calculado)REGLA I (determinación del pH calculado)

pCOpCO22 pH pH

AgudoAgudo

10 mmHg 10 mmHg 0.080.08

10 mmHg 10 mmHg 0.080.08

CrónicoCrónico

(> 72hr)(> 72hr)

10 mmHg 10 mmHg 0.030.03

10 mmHg 10 mmHg 0.030.03

Cambios importantes en el pCOCambios importantes en el pCO22 con cambios importantes en el pH, indican con cambios importantes en el pH, indican

disturbio respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en el pCOdisturbio respiratorio agudo; en cambio, grandes cambios en el pCO2 2 con poca con poca

repercusión en el pH indican un disturbio crónico.repercusión en el pH indican un disturbio crónico.

..

CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDACAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDACIRCULATORIAS:CIRCULATORIAS:

Embolismo pulmonar masivoEmbolismo pulmonar masivo Paro cardíacoParo cardíaco

PULMONARES:PULMONARES: Edema pulmonar masivoEdema pulmonar masivoNeumonía severaNeumonía severaSíndrome de dificultad respiratoria de Síndrome de dificultad respiratoria de adultoadultoBroncoespasmo severoBroncoespasmo severoAspiraciónAspiraciónEspasmo laríngeoEspasmo laríngeoApnea del sueño obstructiva.Apnea del sueño obstructiva.

TORAXTORAXRestricción ventilatoriaRestricción ventilatoriaTórax inestableTórax inestableNeumotóraxNeumotóraxHemotóraxHemotórax

MUSCULAR:MUSCULAR:Hiperkalemia severaHiperkalemia severaCrisis de miastenia gravisCrisis de miastenia gravis

SNC Y PERIFERICO:SNC Y PERIFERICO:AnestesiaAnestesiaDrogas como analgésicos y/o sedantes Drogas como analgésicos y/o sedantes Trauma TraumaAccidentes cerebro-vascularesAccidentes cerebro-vascularesApnea del sueño centralApnea del sueño centralLesiones de la médula espinal cervicalLesiones de la médula espinal cervicalSíndrome de Guillain-BarréSíndrome de Guillain-BarréNeurotoxinas (botulismo, tétanos, Neurotoxinas (botulismo, tétanos, fosforados orgánicos)fosforados orgánicos)drogas;: succinilcolina, curare, drogas;: succinilcolina, curare, pancuronio, aminoglicósidospancuronio, aminoglicósidos

FALLA DEL VENTILADORFALLA DEL VENTILADOR

MANIFESTACIONES DE ACIDOSIS MANIFESTACIONES DE ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:AnsiedadAnsiedadAsterixisAsterixisLetargia, estupor, comaLetargia, estupor, comaConvulsionesConvulsiones cefaleacefaleaPapiledemaPapiledemaParesias focalesParesias focalesTemblor, miocloniasTemblor, mioclonias

CARDIOVASCULAR:CARDIOVASCULAR:TaquicardiaTaquicardiaVasodilataciónVasodilataciónSensibilidad a la digitalSensibilidad a la digital

PCO2 total aumentada:PCO2 total aumentada:HipocloremiaHipocloremiaHiperfosfatemia agudaHiperfosfatemia agudanormokalemianormokalemia

CAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIACAUSAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIADE ORIGEN EN SNC:DE ORIGEN EN SNC:

(origen cortical cerebral)(origen cortical cerebral)AnsiedadAnsiedadDolorDolorFiebreFiebreLesión o inflamaciónLesión o inflamaciónDisminución flujo sanguíneoDisminución flujo sanguíneo

POR HIPOXEMIA:POR HIPOXEMIA:AltitudAltitudCortocircuitos pulmonaresCortocircuitos pulmonaresImbalance ventilación-perfusiónImbalance ventilación-perfusiónDefectos de difusión pulmonarDefectos de difusión pulmonar

ESTIMULOS FISICOS:ESTIMULOS FISICOS:Lesiones irritativas de las vías Lesiones irritativas de las vías respiratorias (tumor, inflamación, respiratorias (tumor, inflamación, espasmo)espasmo)Rigidez pulmonar (fibrosis o edema).Rigidez pulmonar (fibrosis o edema).Disminución del movimiento de la Disminución del movimiento de la pared del tórax o del diafragmapared del tórax o del diafragma

MECANISMOS MIXTOS MECANISMOS MIXTOS DESCONOCIDOS:DESCONOCIDOS:

DROGAS Y HORMONASDROGAS Y HORMONASSalicílicosSalicílicosNicotinaNicotinaHormona TiroideaHormona TiroideaProgesteronaProgesteronaCatecolaminas Catecolaminas Xantinas Xantinas

CONDICIONES ESPECIFICAS:CONDICIONES ESPECIFICAS:Cirrosis HepáticaCirrosis HepáticaSepticemia por Gram NegativosSepticemia por Gram NegativosEmbarazo (progesterona)Embarazo (progesterona)HiponatremiaHiponatremiaExposición al calorExposición al calorVentilación mecánicaVentilación mecánicaRecuperación de acidosis metabólicaRecuperación de acidosis metabólica

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ALCALOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

NEUROMUSCULAR:NEUROMUSCULAR:LaxitudLaxitudDepresión de la función Depresión de la función cognoscitivacognoscitivaConfusiónConfusiónSíncopeSíncopeConvulsionesConvulsionesParestesias (periorales y palidez)Parestesias (periorales y palidez)Temblor muscular, calambres, Temblor muscular, calambres, tetaniatetaniaApoplejía cerebral en la anemia Apoplejía cerebral en la anemia falciformefalciforme

GASTROINTESTINAL:GASTROINTESTINAL:Naúseas, vómitosNaúseas, vómitos

METABOLICO:METABOLICO:Hipocapnia, hipercloremiaHipocapnia, hipercloremiaHipofosfatemiaHipofosfatemiaDisminución del calcio iónicoDisminución del calcio iónico

CARDIOVASCULAR:CARDIOVASCULAR:Taquicardia, hipotensiónTaquicardia, hipotensiónAnginaAnginaAlteraciones electrocardiográficas Alteraciones electrocardiográficas (depresión del segmento ST)(depresión del segmento ST)Arritmias ventricularesArritmias ventriculares

GRACIAS