Anesthetic considerations in aortic surgery

Consideraciones anestésicas en cirugía de

aorta torácicaRicardo Poveda Jaramillo

Fellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

¿Para qué sirve la aorta?Sirve:1. Como un recipiente conductor 2. Como una bomba pasiva secundaria

debido a su retroceso elástico (la onda de pulso se transmite distalmente a aproximadamente 5 m/s, superando la velocidad de flujo sanguíneo aórtico de 40 a 50 cm/seg).

Augoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 637-664

Efecto Windkessel

Forma de la onda de presión sanguínea arterial como reflejo de la interacción

entre el volumen sistólico y la distensibilidad de la aorta y grandes arterias elásticas (vasos Windkessel).

Tres elementos del modelo de Windkessel

1) Oposición a flujo pulsátil (impedancia)

2) Cambio en el volumen de la aorta para un cambio dado en la presión de distensión (distensibilidad)

3) Resistencia de las arterias periféricas

¿?Se asumen valores para los tres

elementos del modelo de Windkessel basados en la edad, el ritmo cardíaco, la presión arterial media y la forma de

la onda de presión aórtica

Anatomía

① La aorta ascendente tiene unos 9 cm de largo y comprende la raíz aórtica y la aorta ascendente.

② El origen de la arteria innominada marca el final de la aorta ascendente y el comienzo del arco aórtico.

③ El istmo aórtico es el segmento de la aorta donde el arco aórtico distal se convierte en la aorta torácica descendente.

④ En el istmo aórtico, la aorta ascendente relativamente móvil y el arco se unen a la aorta torácica descendente que se fija a la jaula torácica posterior por reflexiones pleurales, las arterias intercostales, el ligamento arterioso y la arteria subclavia izquierda.

⑤ Los barorreceptores aórticos responden a una presión umbral mayor y por lo tanto son menos sensibles en comparación con los receptores de los senos carotideos.Augoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium

Edition - Enhanced Online Features and Print, 6e. 6 edition. St. Louis, Mo.: Saunders; 2011. 1120 p. 637-664

Consideraciones preanestésicas

Las enfermedades aórticas proximales a la arteria carótida izquierda se

abordan típicamente a través de una esternotomía mediana, mientras que las enfermedades aórticas distales a este punto usualmente se acercan a

través de una toracotomía izquierda o incisión toracoabdominal.


Consideraciones preanestésicas

1) Debido a que la isquemia miocárdica es un importante predictor de los resultados perioperatorios, los pacientes con evidencia de isquemia miocárdica deben someterse a una evaluación adicional para determinar el grado y la gravedad de la enfermedad arterial coronaria (recomendación ACC/AHA Clase I, nivel de evidencia C).

2) Si CAD significativa es responsable de un síndrome coronario agudo, la revascularización está indicada antes o concomitante con el procedimiento aórtico torácico (recomendación ACC/AHA Clase I, nivel de evidencia C)


Medicaciones

1) Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina: interrumpir el día antes de la cirugía

2) Todos los hipoglucemiantes orales: interrumpir la noche anterior a la cirugía.

3) Metformina: suspender el día antes de la cirugía 4) Si un paciente está recibiendo insulina:

administrar el 50% de la dosis típica de la mañana el día de la cirugía

5) Warfarina: interrumpir 5 días antes de la cirugía


Medicaciones

Aspirina y el clopidogrel: deben interrumpirse 7 días antes de la

cirugía.


Consideraciones anestésicas

Debido a que los procedimientos aórticos torácicos pueden dar lugar a sangrado masivo y colapso cardiovascular, es esencial tener disponibilidad inmediata de: 1. Glóbulos rojos empaquetados, 2. Acceso vascular de gran calibre, 3. Monitorización invasiva de la presión

arterial y 4. Acceso venoso central.



1. Para potenciales evocados motores (MEP): anestesia intravenosa total con propofol y un narcótico como remifentanilo, sin bloqueo neuromuscular

2. Para potenciales evocados somatosensorial (SSEP): evitar barbitúricos, bolos de propofol y anestesia inhalada >0,5 de MAC.



Las estrategias para disminuir el sangrado:① Cesación preoperatoria oportuna de

anticoagulantes y bloqueadores plaquetarios,② Terapia antifibrinolítica, ③ Rescate celular intraoperatorio, ④ Pegamento biológico, ⑤ Factor VII activado,⑥ Prevención de la hipertensión perioperatoria


¿Antifibrinolíticos análogos de

lisina?

Cuidados post-anestésicos

La profilaxis antibiótica se continúa durante 48 horas después de la

cirugía.


Aneurisma de aorta torácica

Definición:• Es una dilatación aórtica torácica localizada

permanente que tiene al menos un aumento de 50% de diámetro, y las tres capas de la pared aórtica.

*Éctasis*Ectasia anuloaórtica *Pseudoaneurisma


A fact

Normalmente crece a una

velocidad de

0,1 cm/año.Augoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium


Two facts

① Los aneurismas de la raíz aórtica y/o la aorta ascendente comúnmente se asocian con una válvula aórtica bicúspide.

② La reparación de los aneurismas de la aorta torácica descendente requiere el sacrificio de múltiples ramas segmentarias de la arteria intercostal que comprometen la perfusión de la médula espinal y resulta en un riesgo significativo de paraplejía postoperatoria por isquemia de la médula espinal.


The harsh reality!• La primera indicación para la resección

del aneurisma de la aorta torácica es siempre que el paciente manifieste síntomas, independientemente del tamaño (recomendación de Clase I ACC/AHA, nivel de evidencia C)

•Síntomas sólo en el 5% de los pacientes.


Otras indicaciones

1. Diámetro ≥5,5 cms2. Diámetro ≥5,0 cms si: síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide, aneurisma/disección aórtica familiar, síndrome vascular de Ehlers-Danlos y síndrome de Turner3. Tasa de crecimiento anual de diámetro >0,5 cm/año4. Mujeres con síndrome de Marfan que están planeando un embarazo y que tienen una raíz aórtica o diámetro de la aorta ascendente >4,0 cm5. En adultos con síndrome de Loeys-Dietz cuando el diámetro aórtico interno de la aórta torácica proximal excede los 4,2 cm6. En aorta toracoabdominal: cuando el diámetro aórtico >6 cm o >5,5 cms cuando se asocia a un trastorno del tejido conectivo


Importantísimo!• Los aneurismas que involucran el arco

aórtico requieren CPB con interrupción temporal de la perfusión cerebral (DHCA).

• Estrategias de neuroprotección:① Hipotermia profunda *② ACP selectiva ③ Perfusión cerebral retrógrada


Wheat procedure

Bentall procedure


Cabrol technique


¿Cuándo operar el arco?

1. En los pacientes con aneurismas de arco aórtico que tienen un riesgo operatorio bajo: cuando el diámetro del arco excede los 5,5 cm (recomendación de Clase IIa, nivel de evidencia B)2. En pacientes con aneurismas de arco aórtico y comorbilidad grave concomitante: reparación endovascular (recomendación de Clase IIb, nivel de evidencia C)

3. En los pacientes que tienen aneurismas de arco aórtico y que tienen un riesgo quirúrgico razonable: NO reparación endovascular (recomendación de Clase III, nivel de evidencia A).



1) Si se planea una canulación arterial de la arteria axilar, subclavia o innominada derecha para la CEC y ACP, se requieren catéteres arteriales radiales bilaterales para medir las presiones de perfusión cerebral y sistémica.

2) Las temperaturas nasofaríngea, timpánica y vesical son importantes para estimar las temperaturas cerebrales y centrales.

3) La monitorización de la saturación venosa de oxígeno y el EEG pueden reflejar la actividad metabólica cerebral para guiar la conducta de la DHCA.


¿Monitorizamos temperatura solamente, sin EEG ni saturación del bulbo

yugular?

Percy, S. Widman, J.A. Rizzo, et al.: Deep hypothermic circulatory arrest with high cognitive needs: Full preservation of cognitive abilities. Ann Thorac Surg. 87:117 2009

Gega, J.A. Rizzo, M.H. Johnson, et al.: Straight deep hypothermic arrest: Experience in 394 patients supports its effectiveness as a sole means of brain preservation. Ann Thorac Surg. 84:759 2007

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19101283

Paramount

El cerebro es exquisitamente susceptible a la lesión

isquémica porque tiene una alta tasa metabólica y

reservas limitadas de fosfatos de alta energía.


¿Cuánto debe ser la duración de la hipotermia?

<45 min


Es importante recalentar gradualmente manteniendo

un gradiente de temperatura no >10°C con el intercambiador de calor


Perfusión cerebral retrógrada

① Se realiza mediante infusión de sangre oxigenada fría por la cánula de la vena cava superior a una temperatura de 8° a 14°C.

② La presión venosa yugular interna se mantiene a <25 mm Hg para prevenir el edema cerebral.

③ El paciente se coloca en 10º de Trendelenburg

④ Flujo de 200 a 600 mL/minAugoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium



Perfusión Cerebral Anterógrada Selectiva

① Canulación selectiva de la arteria axilar derecha, la arteria subclavia derecha, la arteria innominada o la arteria carótida común izquierda

② Un círculo de Willis funcional puede proporcionar perfusión cerebral contralateral durante la interrupción de la perfusión anterógrada

③ Con sangre oxigenada a 10◦ a 14◦ C con flujo de 250-1000 ml/min y una presión de perfusión cerebral de 50 a 80 mm Hg.

* El ACP selectivo debe ser considerado para las reparaciones del arco aórtico de más de 45 minutos.



¿Uni o bilateral?El período de ACP seguro es

significativamente mayor con ACP bilateral (86-164 minutos) Vs ACP

unilateral (30-50 minutos).

*ACP bilateral para tiempos de reparación del arco aórtico >60

minutos.Augoustides JG, Pantin EJ, Cheung AT. Kaplan’s Cardiac Anesthesia: The Echo Era: Expert Consult Premium


¿Hipotermia moderada?(Temperatura sistémica = 25° C)

Seguridad limitada en:① Los ancianos② Comorbilidades múltiples③ Tiempo operatorio extendido


Estrategias Farmacológicas de Neuroprotección durante el paro

circulatorio bajo hipotermia profunda

① Tiopental② Propofol③ Esteroides④ Sulfato de magnesio⑤ Lidocaína


Aneurismas de la aorta torácica descendente y aorta

toracoabdominal

Opciones de

manejo quirúrgic

o

Derivación parcial del corazón izquierdo

• Heparinización sin oxigenadores de membrana ni intercambiadores de calor: circuitos revestidos con heparina sin oxigenador.

• Heparinización para los circuitos con oxigenadores de membrana e intercambiadores de calor: anticoagulación sistémica completa con ACT >400 segundos.

• Flujo: 1,5 a 2,5 L/min• MAP proximal: 80 a 90 mmHg. • MAP distal: 60 a 70 mmHg


¿Para quién la reparación endovascular de los aneurismas

toracoabdominales?

Cuando el diámetro aórtico es >5,5 cm y el paciente presenta una comorbilidad significativa

(recomendación Clase IIa, nivel de evidencia B)


Manejo anestésico de los aneurismas toracoabdominales

El plan de anestesia debe permitir la monitorización de la médula espinal

con SSEPs, MEPs o ambos, e incluir un plan de analgesia postoperatoria.


Paraplejia después de la reparación del aneurisma de la

aorta toracoabdominal

Incidencia 3,8%

*Muchas series han indicado que la isquemia de la médula espinal de inicio tardío puede presentarse días, semanas o incluso meses después de la reparación

Paraplejia después de la reparación del aneurisma de la

aorta toracoabdominalFactores de riesgo

Extensión del aneurisma de la aorta toracoabdominal

Hipotensión o shock cardiogénico

Cirugía de emergencia

Ruptura aórtica

Presencia de disección aórtica

Duración de la pinza aórtica

Sacrificio de las arterias intercostales o segmentarias

Reparación previa de aneurisma aórtico torácico o abdominal

Reparación previa de disección aórtica tipo A

Enfermedad vascular periférica oclusiva

Anemia

Factores para minimizar el riesgoMinimizar el tiempo de pinza aórticaPerfusión aórtica distalShunt pasivo (Gott)Derivación parcial del corazón izquierdoBypass cardiopulmonar parcialHipotermiaHipotermia sistémica leve a moderada (32 a 35 ° C)Paro circulatorio hipotérmico profundo (14 a 18 ° C)Hipotermia selectiva de la médula espinal (enfriamiento epidural, 25 ° C)Aumento de la presión de perfusión de la médula espinalReimplantación de ramas arteriales intercostales y segmentarias críticasEl drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar (LCR presión ≤ 10 mm Hg)Aumento de la presión arterial (presión arterial media ≥ 85 mm Hg)Monitorización Intraoperatoria de la Función Neurofisiológica de las Extremidades InferioresPotenciales evocados somatosensorialesPotenciales evocados motoresEvaluación Neurológica Postoperatoria para Detección Temprana de Paraplejia de inicio tardíoExámenes neurológicos seriadosNeuroprotección farmacológicaGlucocorticoideBarbitúricos o depresores del sistema nervioso centralSulfato de magnesioManitolNaloxonaLidocaínaPapaverina intratecal

Estrategias nefroprotectoras en las reparaciones aórticas torácicas

abiertas distales extensas

① Hidratación preoperatoria y administración intraoperatoria de manitol (recomendación ACC/AHA Clase IIb, nivel de evidencia C).

② NO se recomienda la administración de furosemida o dopamina con el único propósito de preservar el riñón (recomendación ACC / AHA Clase IIb, nivel de evidencia)

Analgesia Postoperatoria después de la Reparación del Aneurisma Aórtico

Toracoabdominal

Analgesia epidural:Bupivacaína 0,05% + fentanilo 2 μg/mL a 4 a 8 mL/h después de que el paciente presente una función neurológica normal.

Disección aórtica

Disección aórtica tipo A

La mortalidad sin cirugía de emergencia: 1%/hora durante las primeras 48 horas, 60% en una

semana, 74% en 2 semanas y

91% en 6 meses

Clasificación de Penn

Presentación Definición Mortalidad

Tipo a Disección tipo A con ausencia de isquemia

3,1%

Tipo b Disección de tipo A con malperfusión de vasos produciendo isquemia clínica de órganos (accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, extremidad isquémica, isquemia mesentérica)

25,6%

Tipo c Disección de tipo A con colapso circulatorio (presión arterial sistólica <80 mmHg y/o terapia vasopresora) con o sin compromiso cardiaco

17,6%

Tipo b + c Tipos b y c juntas 40%

Complicaciones de la disección aórtica Tipo A de Stanford

Complicaciones Porcentaje

Todas las alteraciones neurológicas 18

Coma/alteraciones de conciencia 14

Isquemia/infarto de miocardio 10

Isquemia de miembros 10

Isquemia/infarto mesentérico 4

Falla renal aguda 6,2

Hipotensión 26

Taponamiento cardiaco 17

Mortalidad 30

Disección aórtica tipo B¿Cuándo hacer más que manejo

médico?① Malperfusión, ② Rotura aórtica, ③ Dolor intenso ④ Hipertensión a pesar de la terapia

médica agresiva* (recomendación de Clase I de la ACC/AHA, nivel de evidencia B)

¿Cirugía o terapia endovascular?

“TEVAR para la disección complicada aguda tipo B es

muy recomendable” * (guía STS: recomendación Clase I, nivel de evidencia A)

Gracias

Health & Medicine

Anesthetic considerations in aortic surgery