Actualizaciones en SDRAPediátricoDr. Juan Sepúlveda SIntensivista PediatraC. A. Dr. Víctor Ríos Ruiz

I Jornadas de Ventilación Mecánica Pediátrica

Lancet 1967 (2):319-323

Conferencia de consenso Americano Europeo en SDRA

Injuria pulmonar aguda (ALI)1. Aparición aguda de infiltrados

bilaterales en RxTx2. Sin evidencia de hipertensión de

aurícula izquierda3. PaO2/FiO2 ≤300

SDRA1. Igual pero con PaO2/FiO2 ≤200

Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818

Modelo conceptual SDRA

Lesión pulmonarAGUDADIFUSA

INFLAMATORIA

Aumento de permeabilidad vascular pulmonar

Aumento de peso

pulmonar

Disminución del tejido

pulmonar aireado

Hipoxemia

Infiltrados radiográficos

bilaterales

Aumento cortocircuito

Aumento espacio muerto

fisiológico

Disminución Compliance pulmonar

Definición de BerlínSDRA

Tiempo Dentro de 1 semana de una injuria clínica conocida o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran

Imágenes de tórax Opacidades bilateralesNo explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (RxTx o TAC)

Origen del edema Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de fluidos.Requiere evaluacion objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes

Oxigenación

Leve PaO2/FiO2 200-300 con PEEP ≥5

Moderado PaO2/FiO2 100-200 con PEEP ≥5

Grave PaO2/FiO2 <100 con PEEP ≥5

Factores de riesgo comunes

Directos- Neumonía- Aspiración de contenido

gástrico- Lesión por inhalación- Contusión pulmonar- Vasculitis pulmonar- Ahogamiento

Indirectos- Sepsis no

pulmonar- Trauma- Pancreatitis- Quemaduras- Shock no

cardiogénico- Sobredosis de

drogas- TRALI

Definición de BerlínDesempeño

Leve Moderado Grave

Prevalencia %(IC95)

22 (21-24) 50(48-51) 28 (27-30)

Mortalidad %(IC95)

27 (24-30) 32 (29-34) 45 (42-48)

Días libres de ventilador (mediana (ICR))

20 (1-25) 16 (0-23) 1 (0-20)

Duracion de VM 5 (2-11) 7 (4-14) 9 (5-17)

Intensive Care Med (2013) 39:2083–2091

7 UCIP de Italia, España, Francia, Austria y Paises BajosExtracción de datos de las UCIP 2009-2011Edades entre 30 dias y 18 meses

Pacientes 221

Edad 6 (2-13)

Varones 51%

SDRA 1º 89 (40,3%)

PaFi al Dg

133 (3-262)

Mortalidad

38 (17,2%)

Estadía en UCIP

10 (6-16)

Intensive Care Med (2013) 39:2083–2091

7 UCIP de Italia, España, Francia, Austria y Paises BajosExtracción de datos de las UCIP 2009-2011Edades entre 30 dias y 18 meses

Pacientes 221

Edad 6 (2-13)

Varones 51%

SDRA 1º 89 (40,3%)

PaFi al Dg

133 (3-262)

Mortalidad

38 (17,2%)

Estadía en UCIP

10 (6-16)

Consideraciones pediátricas

Tiempo Datos pediátricos consistentes

Factores de riesgo SemejantesEpidemiologia probablemente diferente

Imágenes de tórax Variabilidad interobservadorPobre S, E y valor pronostico

Origen de edema Permitir coexistencia con falla cardiaca

Oxigenación Debería incluir SatO2 PEEP de 5 inadecuado

Espacio muerto Considerar capnografía

Edad EpidemiologiaMaduración pulmonar/fisiopatología

Cardiopatías cianóticas Shunts intracardiacos

Daño pulmonar crónico Definicion en esta poblacionIntensive Care Med (2013) 39:2213–2216

Comparison of Spo2 to Pao2 based markers of lung disease severity for

children with acute lung injury

Crit Care Med 2012; 40:1309–1316

Marcadores de gravedad basados en Sat O2 son sustitutos adecuados entre 80 y 97%

Sensibilidad y Especificidad sobre 80% para ALI/SDRA y valores de Iox característicos.

No invasividad

Permitiría detectar e incluir más pacientes con criterios de SDRA

Fisiopatologia

FisiopatologiaWare, L. B., & Matthay, M. A. (2000). The acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine, 342(18), 1334–1349.

Cabrera-Benitez N et al. Anesthesiology 2014, ahead of print

¿por qué los niños son diferentes?

Menor incidenc

ia

Menor mortalid

ad

Pulmones en

desarrollo

2-12 vs17-80/100,000

personas/año

18-27%Vs

27-45%

AlveolizaciónMaduración vascular

Aumento de diámetro de vía

aérea

Factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)• Regula morfogénesis

pulmonar• Activa la proliferación y

diferenciación epitelial• Induce expresión de proteínas

de surfactante• Aumenta la expresión de

acuaporinas

Factor de crecimiento transformante beta (TGF-β)• Requerido para desarrollo

pulmonar normal• Niveles altos se asocian a

desarrollo de displasia broncopulmonar en prematuros

• Requerido para la reparación normal ante lesiones

• Niveles elevados se asocian con peor fibrosis y mortalidad en adultos con SDRA

Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults: A Review

and Suggestions for Future Research

Factor nuclear kappa B (NF κB)• Inhibe el crecimiento del

epitelio respiratorio• Acelera la maduración

pulmonar en ratones

Mecanismos inflamatorios y de reparación diferentes en el pulmón en desarrollo versus el pulmón adulto.

Extrapolar datos desde adultos a niños probablemente llevaran a conclusiones incorrectas.

Otros puntos de diferencia

Inmunidad innata

Transporte de fluido alveolar

Sistema de surfactante

Mecanismos de apoptosis

Reparación fibroproliferativa

Smith, L. S., Zimmerman, J. J., & Martin, T. R. (2013). Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults. Pediatric Critical Care Medicine, 14(6), 631–643.

Biomarcadores

Biomarcadores y SDRA

Indicador de un proceso biológico normal o patológico

Medible y evaluable

Evaluación de riesgo Biomarcadores

Productos de

degradación tisular

Derivados del plasma

Polimorfismos

genéticos

Mediadores

inflamatorios

Biomarcadores para SDRA

Diagnósticos

Krebs von den Lungen - 6

Receptor soluble para productos de glicacion avanzada (sRAGE)

Factor von Willebrand

Factor de necrosis tumoral alfa

IL-6

Mortalidad

IL-1 beta

Factor de necrosis tumoral alfa

IL-8

IL-6

Disfunción epitelial y endotelial Inflamación

Crit Care Med 2014; 42:691–700

Terapias

Estrategia de Ventilación Protectora Volumen corriente

bajo(< 8 ml/kg)

Limitar presión plateau

(< 35 cmH2O)

Ajuste de PEEP según FiO2

Aceptar hipoxemia leve

(SpO2 85-88%)Aceptar acidosis

respiratoria moderada

(pCO2 45-60)

Reduce mortalidad

Prono

Reduce mortalidad

Asociado a ventilacion protectora (Vt < 8 ml/kg)

> 12 horas/día (dosis alta) o prolongado en el tiempo

PaFi < 150Beitler, J. R., et al (2014). Prone positioning reduces mortality from acute respiratory distress syndrome in the low tidal volume era: a meta-analysis. Intensive Care Medicine, 40(3), 332–341.Gattinoni, L., et al (2013). Prone Position in Acute Respiratory Distress Syndrome. Rationale, Indications, and Limits. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188(11), 1286–1293.

PEEPAsociado a reclutamiento y ventilacion protectora

Mantener el pulmón abierto

Definir nivel necesario en cada paciente

Reclutamiento y titulación de PEEP

TAC

Tomografía de impedancia eléctrica

Briel, M., et al. (2010). Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. JAMA: the Journal of the American Medical Association, 303(9), 865–873.

PEEP alto en SDRAReduccion 10% riesgo relativo de morir

ALI/no SDRA no se benefician de aumento de PEEP

Barotrauma

Neumotórax

VAFORecientes trabajos en adultos

Estrategia de atenuacion de daño inducido por ventilación mecánica

Mejora oxigenación

Aumenta CO2 discretamente

Aumenta requerimiento de bloqueo neuromuscular

Sin cambios en requerimientos de vasoactivos ni mortalidad

Pero uso precoz podria ser dañino

Aumento de mortalidad a 60 días

Young, D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 806–813.

Ferguson, N. D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), 795–805.

Óxido Nítrico

Vasodilatador pulmonar selectivo

Propiedades antiinflamatorias

Mejoría en PaFi 5-13% primeros 4 días

No reduce mortalidad

Aumenta riesgo de falla renal

No recomendable Adhikari, N. K. J., et al. (2014). Inhaled Nitric Oxide Does Not Reduce Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome Regardless of Severity. Critical Care Medicine, 42(2), 404–412

Corticoides

Regular la respuesta inflamatoria pulmonar

Mejora PaFi

Disminuye días de VM y de UCI

Mejora los indicadores de disfunción de órganos

Mejora los marcadores de inflamación sistémicaIL-6

Proteína C

Proadrenomedulina

Respuesta heterogéneaSDRA pulmonar vs no pulmonar

Seam, N., Meduri, G. U., Wang, H., Nylen, E. S., Sun, J., Schultz, M. J., et al. (2012). Effects of methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome*. Critical Care Medicine, 40(2), 495–501.

… Sin embargo…

Encuesta a intensivistas pediátricosAmplia variabilidad en estrategias ventilatorias

Hasta 20% de niños con SDRA ventilados con >10 ml/kg

Uso de iNO y prono sin evidencia robusta

Falta de consenso en uso de VAFO

Brecha entre lo que conocemos y lo que hacemos Piva, J. P., Garcia, P. C. R., & Fiori, H. (2013). Mechanical Ventilation in

Children With Acute Respiratory Distress Syndrome. Pediatric Critical Care Medicine, 14(7), 732–733. Santschi, M., et al. (2010). Acute lung injury in children: Therapeutic practice and feasibility of international clinical trials*. Pediatric Critical Care Medicine, 11(6), 681–689. Santschi, M., et al. (2013). Mechanical Ventilation Strategies in Children With Acute Lung Injury. Pediatric Critical Care Medicine, 14(7), e332–e337.

Limitaciones en Pediatría

Poder de los estudios para demostrar cambio en mortalidad

Necesidad de trabajos colaborativos internacionales

4 años

60 UCIs

800 pacientes

Definición específica para pacientes pediátricos Santschi, M., Jouvet, P., Leclerc, F., Gauvin, F., Newth, C. J. L.,

Carroll, C. L., et al. (2010). Acute lung injury in children: Therapeutic practice and feasibility of international clinical trials*. Pediatric Critical Care Medicine, 11(6), 681–689.

Resumen de Terapias

Intensive Care Med (2012) 38:1573–1582

Muchas Gracias