ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA

CERRAHİ YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR

Op. Dr. Ünsal Vural

Risk faktörleri Risk oranı Güvenlik aralığı(%95)

Sigara 5,6 4,2-7,3

Aile öyküsü 2,0 2,6-2,4

İleri yaş 1,7 1,5-2,4

KAH hikayesi 1,6 1,4-1,8

Hiperkolesterolemi 1,5 1,3-1,8

KOAH 1,3 1,1-1,5

Boy (her 7 cm için) 1,2 1,1-1,3

Riski azaltan faktörler

5 yıl içinde AAA gözlem 0,8 0,7-0,9

Derin ven trombozu 0,7 0,5-0,9

Diyabet 0,5 0,4-0,7

Siyah ırk 0,5 0,4-0,7

Kadın cinsiyet 0,2 0,1-0,7

Lokalizasyon

• % 5 Renal arterlerin üzerine uzanır • %25 İliak arterlere uzanır • %12 TAA ile beraber • % 3.5 Periferik anevrizmalarla beraber

Cerrahi Tedavi

Endikasyonlar: Semptomatik AAA Komplikasyon oluşturmuş AAA (emboli, trombüs,

fistülizasyon, abd. okluziv hastalık, diseksiyon varsa) Rüptüre AAA Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap Cevre organlara bası varsa Sakkuler anevrizma ise Tedavi Açık cerrahi: Anevrizmanın greft ile onarımı Endovasküler Anevrizma onarımı

EVAR için hasta seçimi

AAA çapı 5.5 cm üzerinde Major cerrahi riski çok yüksek Genel anestezi alma riski olan Kreatin klerensi <40ml/dk KOAH: SFT düşük Abdominal bridge ASA clas III Malignensi olan ve en az 2 yıl survey olan

Bu şartlardan en az birinin sağlık kurulu raporuyla belirtilmesi

Evar için anatomik kriter

Proksimal boyun uzunluğu >15mm 16<çap < 30mm

İliak arter çapı >7mm ve < 20mm Minimum veya orta derecede tortuozite Yapışma noktalarında çepeçevre saran mural trombüs

olmamalı Minimal kalsifikasyon Proksimal yapışma zonunun konik olmaması. Proksimal boyun ile anevrizma kesesi arasındaki açı 600

nin altında olmalıdır.

İntraoperatif yaklaşım

Hastalar genellikle yaşlıdırlar

Organ rezervleri kısıtlıdır

Cerrahi ve anestezinin sıkı işbirliği

Rutin monitorizasyonu Santral venöz basınç ve

invaziv arteriel basınç V4 ,V5, D2 derivasyonlarda

EKG monitorizasyonu Pulmoner arter kateteri

(tartışmalı)(hastaya göre)

Elektif AAA tamiri için mortaliteye etki eden faktörler

Risk faktörleri Risk oranı Güvenilirlik aralığı

Kreatinin >1,8 mg/dl 3,3 1,5-7,5

KKY 2,3 1,1-5,2

EKG’de iskemi 2,2 1,0-5,1

Pulmoner disfonksiyon 1,9 1,0-3,8

İleri yaş 1,5 1,2-1,8

Kadın cinsiyet 1,5 0,7-3,0

Rüptüre anevrizmalar

Çap (mm) Rüptür oranı/yıl (%)

<40 0

40-50 0,5

55-60 15

60-70 20

70-80 20-40

>80 30-50

Mortalite

Elektif cerrahi %3

Acil cerrahi %25

Rüptür Mortalite %52

5 Yıllık sağ kalım %70

10 yıllık sağ kalım %40

Aortanın klempajı

Klempaj sırasında:

artan afterload ve azalan venöz dönüşe bağlı

1. Sistemik damar drenci % 33-36 artar

2. Kardiak debi % 16-31 azalır

3. Strok volüm % 15-20 düşer

4. Ortalama arter basıncı % 7-12 artar

Klemp kaldırılırken:

1. Sistemik damar drenci %12-30 oranında düşer

2. Kardiak debi %16 artar veya değişmez

3. Ortalama arter basıncı % 6-35 oranında düşer

4. Strok volüm %13 artar

Kanama ve kan transfüzyonu

Olguların % 3’ünde kanama morbidite nedenidir

Kan kaybı 1150-2150 ml düzeyindedir ort: 4 ± 2 IU kan gerekir

Mümkünse ototransfüzyon yararlı olabilir.

Fazla kan kullanımı:

1. Miyokard infaktüsü

2. Pulmoner yetmezlik

3. Böbrek yetmezliği sebebidir

aPTT’ye göre uygun dozda

heparinin protaminle

nötralizasyonu ve TDP

Renal koruma

Renal yetmezlik % 2-30 oranında görülür.

Anevrizma rüptüre ise önemlidir

Renal arter konstrüksiyonu varsa RY daha fazla görülür

Sıvı tedavisi Miyokard ve kalp debisi

yeterli düzeyde tutulmalı Renal doz dopa, diüretik

ve mannitol yeterli düzeyde verilmeli

Renal damar direncinde % 71’lik artış renal kan akımında % 40’lık azalmaya yol açar

Isı kontrolü

Batın ve iç organlar açıkta

Sürekli soğuk kan transfüzyonu

Klimatizasyon nedeniyle ortam soğuk

Hipotermi ile mucadele: Isıtıcı yataklar Ameliyathanenin

ısıtılması Sıvı ve kanların ısıtılması Trakeal kanülle ısıtıcı ve

nemlendiriciler Barsakların sıcak

serumla ıslatılması

Ruptüre abdominal anevrizmalı hastanın Resusitasyonu

Zaman kaybetmemek gerekir

Santral venden geniş bir kataterle kanulasyon

Pulmoner, arter ve (mümkünse bos basıncı) kanulasyonu sağlanmalıdır

Hipotermi kuagulopatiye zemin hazırlayacağından verilen kanlar ısıtıcı cihazlardan geçirilmelidir.

Hastaya verilen tüm kanlar 40 mikronluk filtrelerden geçirilmelidir

Cerrahi teknik Tüm batın bölgeleri sol

toraks ve her iki kasık steril bölge içine alınmalıdır

Yeterli sayıda eleman aspirasyon ve ekartman için kullanılır

Karın orta hattan ksifoidden pubise kadar geniş bir insizyon yapılmalıdır.

Daha önce operasyon geçirmiş hastalarda karın içi organların yaralanmalarına karşı dikkatli açılmalıdır

Proksimal kontrolün sağlanması:

1.İnfrarenal aorta yoluyla

2.Sol torakotomi ile

3. Karın içinde suprarenal aorta yoluyla

4.İntraaortik balonlar yada fogarti katateri ile

Distal kontrol:

Her iki ana veya eksternal iliak arterler

Anevrizmalarda cerrahi teknik

Laparatomi yapılmadan önce mutlaka tanı konmamış maligne lezyon , safra kesesi taşları, superior mezenterik arterin durumu araştırılır.

Anevrizma klempe edilinceye kadar manuple edilmemelidir.

Anevrizmayı açığa çıkarmak için transfers kolon yukarıya ince barsaklar hastanın sağına doğru ekarte edilir.

Hastaya kg başına 100 iu heparin yapılır ve 2-3 dakika beklenir

Önce iliak arterler klemplenip sonra aorta renal arterlerin altından transfers olarak klemplenir.

İliac arterler bazen açık bırakılabilir buradan oluşan kanama birkaç dakika sonra en alt düzeye iner.

Önce proksimal anastomoz daha sonra distal anastomozlar yapılır

Eğer geri kanaması yetersiz ise inf. mezenterik arterde grefte anastomoze edilir

Posterior periton greftin tamamını örtecek şekilde kapatılır

Jukstarenal anevrizmalarda hiatal bölgeye klemp konurken aort kesinlikle dönülmemelidir.

Aortik klempin kaldırılması

Deklemping şok:

Vazoaktif maddeler içeren asidotik kanın kalbe dönmesi sonucu oluşur

Miyokard kontraktilitesi ve kardiak debi düşer

Periferik vasküler direnç düşer

Yeterli sıvı replasmanı klemp kaldırılmadan önce yapılmalıdır

Cerrah klempi ort; 20 mmHg’dan daha fazla bir basınç düşüklüğü oluşturmayacak şekilde yavaş yavaş kaldırmalıdır

Basınç düşüklüğü 20 sn’den daha fazla sürerse tekrar klemp konulmalıdır.

Heparinize edilmiş ve renal fonksiyonu iyi hastalarda supra çölyak aortanın 30 dk süre ile klempe edilmesi hiçbir sorun oluşturmamaktadır. Hatta 40-50 dakikaya uzayan olgularda bile renal fonksiyonlarda erken yada geç devrede önemli bir kayıp görülmemektedir.

Operasyon Komplikasyonları

Kanama Akut böbrek

yetmezliği Empotans Üreter yaralanmaları Kolon iskemisi Greft trombozu Çevre organ basısı

Rüptür

Tromboz

Aterotromboz

Aortoenterik fistül

AV Fistül

Paralizi

Cerrahi kanama

Sıfır poroziteli greft kullanımı Lumbal arter ve venlerden kanamalar Koagulopatiler Sol renal ven, inf. Vena cava, gonadal

ven, inf. mezenterik ven, ana iliac ven

Ateroembolizm

Anevrizmanın ellenmesi ve proksimal klemp sırasında anevrizma içinden kopan debris materyali ile oluşur

Önce distal klemplerin konması bu komplikasyonları azaltır

Superior mezenterik arter, lumbal, renal, inf. mezenterik arterlere de embolizasyon olabilir.

Proksimal klempin renal arterlere uzak mesafeden konması önemlidir.

Akut böbrek yetmezliğiSebebi sıklıkla nefrotoksisite ve iskemik böbrek hasarıdır. %

21 oranında bildirilen yayınlar vardır İskemik hasar: hipovolemik yada kardiyojenik şok, uzamış

renal arter klempajı (bu durumda renal arterlerden soğuk ringer laktat verilerek renal soğutma yapılır ; 200ml/h) yada ateroembolizm sonucu oluşabilir

Nefrotoksisite den ise radyokontrast ajanlar, perioperatif antibiyotikler, transfüzyon reaksiyonu sonucu oluşan hemoglobinuri, iskelet kası iskemisi veya nekrozundan sonra gelişen miyoglobinuri sorumludur

Geç oligurik böbrek yetmezliği: Miyokard infaktüsü, düşük kalp debisi sendromu, solunum yetmezliği, sepsis yada dialize sekonder hipotansiyon sorumludur.

Üreter yaralanması İnflamatuar anevrizmalarda, pelvik operasyon geçiren

hastalarda , pelvik radyasyona maruz kalan vakalarda ve reop anevrizmalarda görülür.

En sık yaralanma üreterin iliac arterleri çaprazladığı yerdir.

Sentetik Y greftin bir bacağının ureterin anteriorundan geçirilerek sekonder bir tıkanıklığa da yol açılabilir

Greft çevresinde oluşan fibrozis de ureter tıkanıklığına ve hidronefroza yol açabilir

Retroperiton kapatılırken üreter travmatize edilebilir Üreter kısmi tıkalı olduğu durumlarda stent tam tıkalı

olduğu durumlarda ise nefrostomi tübü böbreği korumak için yerleştirilebilir.

Empotans

Nedeni hormonal, nörojenik, psikojenik ve damarsal olabilir

Damarsal empotans genellikle proksimal hipogastrik tıkayıcı hastalığa, veya hipogastrik sistemdeki distal küçük damar tıkanıklıklarına bağlıdır

Daha önce empotans olan hastalarda hipogastrik arterin akımındaki tıkanıklıkların düzeltilmesi erektil fonksiyonun geri gelmesini sağlayacaktır.

Cerrahi öncesi hastalar empotans gelişebileceği hususunda uyarılmalıdır.

Paralizi Elektif infrarenal anevrizma cerrahisinde alt

ekstremitelerde paralizi % 0,23 tür. Rüptüre olgularda bu değer on kat artar.

Temel faktörler:

1. a.spinal arter kan akımında azalma veya kesilme,

2. akut şok durumu

3. bilateral hipogastrik arter tıkanıklığıdır

4. Adamkiewicz arteri Th8 ve L1 arasından çıkar ve genellikle torakal yada torakoandominal aort cerrahisi sırasında zedelenir. Bunun yanında seyrek olarak L4 seviyesinden de çıkarak abdominal aort cerrahisinde zarar görebilir

5. Bos basıncı yüksek olan hastalarda etki daha fazla olduğu için drenaj katateri takılarak BOS basıncı 5-10 mmHg arasında tutulmaya çalışılır.

GİS komplikasyonları Paralitik ileus Dismotilite İskemik kolitis Sigmoid kolon iskemisi (Inf MA ligasyon, Major kollateral

kanallar, Sup. MA Oklüzyonu) Hipogastrik arter Oklüzyonu

Önlem Hipogastirk arterlerden birinin korunması Hipogastrik arter embolizyonuna engel olunması Inf. MA reimplantasyonu

Kolon iskemisi

Elektif cerrahi sırasında % 1‘den az görülen bir komplikasyondur

Rüptüre anevrizmalarda bu oran % 7-10 dur. Rektosigmoid bölge ve sol kolonda kolonoskopi ile

saptanan daha düşük düzeydeki mukozal iskemi sıklığı % 60’lara kadar varan oranlarda bildirilmektedir. Bu oran elektf olgularda %10 civarındadır.

Drummond marjinal anastomozunun olmadığı vakalarda inf. mezenterik arterin bağlandığı durumlarda sol kolon ve sigmoid kolon iskemisi oluşabilmektedir.

Greft enfeksiyonları Abdominal prostetik greftlerde enfeksiyon sıklığı %1-2

arasındadır Rüptüre anevrizma nedeniyle opere edilenlerde bu oran

üç kat fazladır S.epidermidis, S.aureus, gibi gram pozitif ajanların

yanında E.coli, Salmonella, Pseudomonans, Enterobakterler vs. sorumludur

Cildin sterilizasyonu ve izolasyonunun iyi yapılması gerekir

Aynı anda GİS mudahalenin de yapılması enfeksiyon oranını iki üç kat artırır.

Anevrizmatik içerik ve lenfatiklerin zarar görmesi

Aortoenterik fistül

Görülme sıklığı % 1-2 kadardır Öldürücü bir komplikasyondur Çoğunluğu duedenal düzeyde oluşur Sebepleri: Greft enfeksiyonu, sütür hattında bozulmalar,

yalancı anevrizma oluşumu, greft ve barsaklar arasına canlı dokuların yerleştirilmemesi

Anastomoz hatlarına peritonun sarılması enfeksiyon ve fistülizasyonu azalttığı bildirilmiştir.

Tedavisi zordur. Greft tamamen çıkarılır ve ekstra anatomik bypass yapılır.

Proksimal anastomozda pseudoanevrizma

Aortoenterik Fistül

Greft trombozu

Perioperatif greft tıkanıklığında sorun genellikle teknik hatalardır.

Kladikasyo anamnezi varsa distal yapıların anjiografi ile kontrolü gerekir.

Greftlerin boyları king yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır Anastomozun femoral bölgeye yapıldığı hallerde greft

çeşitli sebeplerle inguinal ligamentin altında king yapabilir. Bu durumlarda inguinal ligamentin kesilmesi nadiren fıtık nedeni olmaktadır.

Birkaç gün sonra oluşan tıkanıklıklar sıklıkla distal anastomozun yenilenmesini gerektirir.

Retroperitoneal yaklaşım

Postop pulmoner koplikasyonlar az Gastrointestinal fonksiyonlar daha hızlı düzeliyor Abdominal girişimler sonucu intraperitoneal

adhezyon oluşan hastalarda avantajlı Sağ iliak arter anevrizmasına ulaşım zor

>65 ya , erkek: %5-6ş