Tip-A Diseksiyon ve Çıkan Aort Anevrizmalarının Cerrahi Tedavisi

-Güncelleme-

Doç.Dr.Mehmet Ateş

Şifa Üniversitesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniği

Çıkan aort anevrizmalarında risk tanımlaması

• 6.0 cm – % 14/yıl

• 5.5 cm – % 3-5/yıl

• Riski artıran faktörlerHipertansiyon

Sigara

Hızlı büyüme

Aile Hikayesi

Bağ Doku Hastalıkları

3

Biküspit Aort Kapak

• Aort sıklıkla anormal

• Diseksiyon riski normal populasyona göre 20 kez daha fazladır.

• Diseksiyon için ortalama çap: 5.1 cm. dir.

4

Çıkan Aort Operasyonlarında Endikasyonlar

• 6.0cm Normalden daha yüksek risk

• 5.5cm Normal risk

• 5.0cm Normal biküspit aortik kapak

• 4.5cm Koroner cerrahi veya biküspit aorta nedeniyle cerrahi gerektiren durumlar

• 4.5cm Anormal aortik root patolojisi olan Marfan sendromlu hastalar

• Ailede diseksiyon hikayesi olanlarda bu sınırlar düşürülebilir.

5

Çıkan aorta ve arkus cerrahisinde gelişmeler

• Greft ve dikiş materyalleri

• Miyokardial koruma

• Beyin PerfüzyonlarıAntegrat

Retrograt

• Aksiller arter kanülasyonu

• Derin Hipotermi

• Cerrahın Deneyimi

6

7

Dallı Greft Kullanımının avantajları

• Pompa ve derin arrest süreleri kısaltılabilir

• Arkusdaki damar anastomozları sağlam yerlere yapılır

• Özellikle Marfan hastalarında patolojik olan arkus aorta tamamen rezeke edilebilir.

• Kanama kontrolü daha kolaydır.

8

Beyin koruma Monitorizasyon

• EEG

• Isı• Nazofarengeal,

• Rektal,

• Mesane,

• Kan,

• Timpanik

• Isı < 20° C + EEG Düz (<2 µv) + 5 dakika

9

Nörolojik Koruma Protokolü

• Isı < 20° C

• EEG Düz (<2 µv) + 5 dak.

• External Buz

• Sentrifugal pompa

• Pompaya mannitol ilave

• Membran oksijenatör

10

Beyin korumada güncel strateji

Metod Koruma Zamanı

DHCA ± RCP 30 min ↓

SCP 30 min ↑

11

DHCA: Derin Hipotermik Sirkülatuar ArrestSCP : Selektif Cerebral Perfüzyon

Selektif serebral perfüzyonun avantajları

• Beyin korumada güvenli süre 90 dakikaya kadar uzayabilir ve kompleks tamirler yapılabilir.

• Derin hipotermiye daha az ihtiyaç olabilir ve hipoterminin zararlı etkilerinden hastalar korunur

• Oksiyenli kan ile fizyolojik olarak beyin sulanır ve enerji için gerekli ürünler sağlanır.

12

Operatif Teknikler

• Hemiark veya proksimal ark replasmanı

• Total ark replasmanı• Ada tekniği

• Dallı greft ile tamir

13

RCP & ACP

• RCP

• Soğuk

• Flushing

• No touch

• Besleyici Akım ?

• ACP

• Besleyici Akım

• > Süre

• Ilık

14

Aortic Surgery Symposium 2008 Manhattan New-York

Günümüz:

Dr.Griepp’in organizasyonu ile 1300 kalp-damar cerrahının

katıldığı Manhattanda gerçekleştirilen Aort Cerrahisi

Sempozyumunda antegrat serebral perfüzyon ve aksiller

arterin kanülasyonu için yapılan sözlü ankette (el kaldırma

yöntemi ile) bu oran yaklaşık % 80 civarında belirlenmiştir.

Orjinal Safi Teknik

İntima and adventisya birlikte dikilip yalancı lümen kapatılır.

Greft ve Aorta posteriorde ayrı ayrı plejitli destek dikişlerle

sabitlenir.

16

Hazim J. Safi et al. Operation for Acute and Chronic Aortic Dissection: Recent Outcome With Regard to Neurologic Deficit and Early Death Ann Thorac Surg 1998;66:402–11

Greft ve Aorta anteriorde ayrı ayrı plejitli destek

dikişlerle sabitlenir.

Aortik Resüspansiyon

Orjinal Safi Teknik (Devam)

17

I am not fast enough as Dr.Safi,

but just trying!!!

18

Modifiye Safi Teknik

Aortun ön duvar dikişleri ise derin arrestden çıktıktan sonra

düşük basıçta ısınma periodunda konulur.

Plejitli dikişler aortun arka duvarına total sirkülatuar arrest

zamanında konulur.

19

Hasta Karakteristikleri n=403

Yaş 58.2 ±12.1

Cins(Erkek/Kadın) 313/90

DM (Type - II) 109

Sigara 221

Hipertansiyon 311

KOAH 117

Preop. Ejeksiyon Fraksiyonu (%) 52±10.3

Preoperative Kreatinin Seviyesi 1.2±0.5

Eylül/2005 – Eylül/2011

20

Preoperatif Teşhis

• Akut Tip A Aort Diseksiyonu n = 96

• Kronik Çıkan Aort Anevrizma n = 307

21

Metod

Antegrat serebral perfüzyon uygun greft ile axillar arter kullanılarak kanüle edildi.

(genellikle 8mm. Dacron). (Beş vaka hariç)

22

Sonuçlar

• Ortalama derin arrest süresi 24.4±5.1 dak.• Tüm hastalar EEG sessiz olana kadar soğutuldu.

(Ortalama ısı 16.2±2.4 °C)• Total arrest süresi daha önceki vakalarımıza göre

yaklaşık % 40 azaldı.• 5 kanama revizyonu (İki hasta packing ile çıkarıldı,

ameliyatın ertesi günü kapatıldı.)• Altı mortalite • İki Hastada geçici hemiparezi• 2 hasta da trakeostomi

23

24

Ann Thorac Surg 2006;82:2274-76

James R. Edwards et all.

To date, only 20 cases of circumferential tear of the

intimal layer have been reported. The unusual clinical

presentations and lack of demonstration by common

diagnostic tools may lead to false-negative diagnosis and delay in

treatment of the type A dissection.

25

TEŞEKKÜRLER