ABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA
CERRAHİ YAKLAŞIM VE KOMPLİKASYONLAR
Op. Dr. Ünsal Vural
Risk faktörleri Risk oranı Güvenlik aralığı(%95)
Sigara 5,6 4,2-7,3
Aile öyküsü 2,0 2,6-2,4
İleri yaş 1,7 1,5-2,4
KAH hikayesi 1,6 1,4-1,8
Hiperkolesterolemi 1,5 1,3-1,8
KOAH 1,3 1,1-1,5
Boy (her 7 cm için) 1,2 1,1-1,3
Riski azaltan faktörler
5 yıl içinde AAA gözlem 0,8 0,7-0,9
Derin ven trombozu 0,7 0,5-0,9
Diyabet 0,5 0,4-0,7
Siyah ırk 0,5 0,4-0,7
Kadın cinsiyet 0,2 0,1-0,7
Lokalizasyon
• % 5 Renal arterlerin üzerine uzanır • %25 İliak arterlere uzanır • %12 TAA ile beraber • % 3.5 Periferik anevrizmalarla beraber
Cerrahi Tedavi
Endikasyonlar: Semptomatik AAA Komplikasyon oluşturmuş AAA (emboli, trombüs,
fistülizasyon, abd. okluziv hastalık, diseksiyon varsa) Rüptüre AAA Rüptür riski yüksek anevrizma: >5.5-6 cm çap Cevre organlara bası varsa Sakkuler anevrizma ise Tedavi Açık cerrahi: Anevrizmanın greft ile onarımı Endovasküler Anevrizma onarımı
EVAR için hasta seçimi
AAA çapı 5.5 cm üzerinde Major cerrahi riski çok yüksek Genel anestezi alma riski olan Kreatin klerensi <40ml/dk KOAH: SFT düşük Abdominal bridge ASA clas III Malignensi olan ve en az 2 yıl survey olan
Bu şartlardan en az birinin sağlık kurulu raporuyla belirtilmesi
Evar için anatomik kriter
Proksimal boyun uzunluğu >15mm 16<çap < 30mm
İliak arter çapı >7mm ve < 20mm Minimum veya orta derecede tortuozite Yapışma noktalarında çepeçevre saran mural trombüs
olmamalı Minimal kalsifikasyon Proksimal yapışma zonunun konik olmaması. Proksimal boyun ile anevrizma kesesi arasındaki açı 600
nin altında olmalıdır.
İntraoperatif yaklaşım
Hastalar genellikle yaşlıdırlar
Organ rezervleri kısıtlıdır
Cerrahi ve anestezinin sıkı işbirliği
Rutin monitorizasyonu Santral venöz basınç ve
invaziv arteriel basınç V4 ,V5, D2 derivasyonlarda
EKG monitorizasyonu Pulmoner arter kateteri
(tartışmalı)(hastaya göre)
Elektif AAA tamiri için mortaliteye etki eden faktörler
Risk faktörleri Risk oranı Güvenilirlik aralığı
Kreatinin >1,8 mg/dl 3,3 1,5-7,5
KKY 2,3 1,1-5,2
EKG’de iskemi 2,2 1,0-5,1
Pulmoner disfonksiyon 1,9 1,0-3,8
İleri yaş 1,5 1,2-1,8
Kadın cinsiyet 1,5 0,7-3,0
Rüptüre anevrizmalar
Çap (mm) Rüptür oranı/yıl (%)
<40 0
40-50 0,5
55-60 15
60-70 20
70-80 20-40
>80 30-50
Mortalite
Elektif cerrahi %3
Acil cerrahi %25
Rüptür Mortalite %52
5 Yıllık sağ kalım %70
10 yıllık sağ kalım %40
Aortanın klempajı
Klempaj sırasında:
artan afterload ve azalan venöz dönüşe bağlı
1. Sistemik damar drenci % 33-36 artar
2. Kardiak debi % 16-31 azalır
3. Strok volüm % 15-20 düşer
4. Ortalama arter basıncı % 7-12 artar
Klemp kaldırılırken:
1. Sistemik damar drenci %12-30 oranında düşer
2. Kardiak debi %16 artar veya değişmez
3. Ortalama arter basıncı % 6-35 oranında düşer
4. Strok volüm %13 artar
Kanama ve kan transfüzyonu
Olguların % 3’ünde kanama morbidite nedenidir
Kan kaybı 1150-2150 ml düzeyindedir ort: 4 ± 2 IU kan gerekir
Mümkünse ototransfüzyon yararlı olabilir.
Fazla kan kullanımı:
1. Miyokard infaktüsü
2. Pulmoner yetmezlik
3. Böbrek yetmezliği sebebidir
aPTT’ye göre uygun dozda
heparinin protaminle
nötralizasyonu ve TDP
Renal koruma
Renal yetmezlik % 2-30 oranında görülür.
Anevrizma rüptüre ise önemlidir
Renal arter konstrüksiyonu varsa RY daha fazla görülür
Sıvı tedavisi Miyokard ve kalp debisi
yeterli düzeyde tutulmalı Renal doz dopa, diüretik
ve mannitol yeterli düzeyde verilmeli
Renal damar direncinde % 71’lik artış renal kan akımında % 40’lık azalmaya yol açar
Isı kontrolü
Batın ve iç organlar açıkta
Sürekli soğuk kan transfüzyonu
Klimatizasyon nedeniyle ortam soğuk
Hipotermi ile mucadele: Isıtıcı yataklar Ameliyathanenin
ısıtılması Sıvı ve kanların ısıtılması Trakeal kanülle ısıtıcı ve
nemlendiriciler Barsakların sıcak
serumla ıslatılması
Ruptüre abdominal anevrizmalı hastanın Resusitasyonu
Zaman kaybetmemek gerekir
Santral venden geniş bir kataterle kanulasyon
Pulmoner, arter ve (mümkünse bos basıncı) kanulasyonu sağlanmalıdır
Hipotermi kuagulopatiye zemin hazırlayacağından verilen kanlar ısıtıcı cihazlardan geçirilmelidir.
Hastaya verilen tüm kanlar 40 mikronluk filtrelerden geçirilmelidir
Cerrahi teknik Tüm batın bölgeleri sol
toraks ve her iki kasık steril bölge içine alınmalıdır
Yeterli sayıda eleman aspirasyon ve ekartman için kullanılır
Karın orta hattan ksifoidden pubise kadar geniş bir insizyon yapılmalıdır.
Daha önce operasyon geçirmiş hastalarda karın içi organların yaralanmalarına karşı dikkatli açılmalıdır
Proksimal kontrolün sağlanması:
1.İnfrarenal aorta yoluyla
2.Sol torakotomi ile
3. Karın içinde suprarenal aorta yoluyla
4.İntraaortik balonlar yada fogarti katateri ile
Distal kontrol:
Her iki ana veya eksternal iliak arterler
Anevrizmalarda cerrahi teknik
Laparatomi yapılmadan önce mutlaka tanı konmamış maligne lezyon , safra kesesi taşları, superior mezenterik arterin durumu araştırılır.
Anevrizma klempe edilinceye kadar manuple edilmemelidir.
Anevrizmayı açığa çıkarmak için transfers kolon yukarıya ince barsaklar hastanın sağına doğru ekarte edilir.
Hastaya kg başına 100 iu heparin yapılır ve 2-3 dakika beklenir
Önce iliak arterler klemplenip sonra aorta renal arterlerin altından transfers olarak klemplenir.
İliac arterler bazen açık bırakılabilir buradan oluşan kanama birkaç dakika sonra en alt düzeye iner.
Önce proksimal anastomoz daha sonra distal anastomozlar yapılır
Eğer geri kanaması yetersiz ise inf. mezenterik arterde grefte anastomoze edilir
Posterior periton greftin tamamını örtecek şekilde kapatılır
Jukstarenal anevrizmalarda hiatal bölgeye klemp konurken aort kesinlikle dönülmemelidir.
Aortik klempin kaldırılması
Deklemping şok:
Vazoaktif maddeler içeren asidotik kanın kalbe dönmesi sonucu oluşur
Miyokard kontraktilitesi ve kardiak debi düşer
Periferik vasküler direnç düşer
Yeterli sıvı replasmanı klemp kaldırılmadan önce yapılmalıdır
Cerrah klempi ort; 20 mmHg’dan daha fazla bir basınç düşüklüğü oluşturmayacak şekilde yavaş yavaş kaldırmalıdır
Basınç düşüklüğü 20 sn’den daha fazla sürerse tekrar klemp konulmalıdır.
Heparinize edilmiş ve renal fonksiyonu iyi hastalarda supra çölyak aortanın 30 dk süre ile klempe edilmesi hiçbir sorun oluşturmamaktadır. Hatta 40-50 dakikaya uzayan olgularda bile renal fonksiyonlarda erken yada geç devrede önemli bir kayıp görülmemektedir.
Operasyon Komplikasyonları
Kanama Akut böbrek
yetmezliği Empotans Üreter yaralanmaları Kolon iskemisi Greft trombozu Çevre organ basısı
Rüptür
Tromboz
Aterotromboz
Aortoenterik fistül
AV Fistül
Paralizi
Cerrahi kanama
Sıfır poroziteli greft kullanımı Lumbal arter ve venlerden kanamalar Koagulopatiler Sol renal ven, inf. Vena cava, gonadal
ven, inf. mezenterik ven, ana iliac ven
Ateroembolizm
Anevrizmanın ellenmesi ve proksimal klemp sırasında anevrizma içinden kopan debris materyali ile oluşur
Önce distal klemplerin konması bu komplikasyonları azaltır
Superior mezenterik arter, lumbal, renal, inf. mezenterik arterlere de embolizasyon olabilir.
Proksimal klempin renal arterlere uzak mesafeden konması önemlidir.
Akut böbrek yetmezliğiSebebi sıklıkla nefrotoksisite ve iskemik böbrek hasarıdır. %
21 oranında bildirilen yayınlar vardır İskemik hasar: hipovolemik yada kardiyojenik şok, uzamış
renal arter klempajı (bu durumda renal arterlerden soğuk ringer laktat verilerek renal soğutma yapılır ; 200ml/h) yada ateroembolizm sonucu oluşabilir
Nefrotoksisite den ise radyokontrast ajanlar, perioperatif antibiyotikler, transfüzyon reaksiyonu sonucu oluşan hemoglobinuri, iskelet kası iskemisi veya nekrozundan sonra gelişen miyoglobinuri sorumludur
Geç oligurik böbrek yetmezliği: Miyokard infaktüsü, düşük kalp debisi sendromu, solunum yetmezliği, sepsis yada dialize sekonder hipotansiyon sorumludur.
Üreter yaralanması İnflamatuar anevrizmalarda, pelvik operasyon geçiren
hastalarda , pelvik radyasyona maruz kalan vakalarda ve reop anevrizmalarda görülür.
En sık yaralanma üreterin iliac arterleri çaprazladığı yerdir.
Sentetik Y greftin bir bacağının ureterin anteriorundan geçirilerek sekonder bir tıkanıklığa da yol açılabilir
Greft çevresinde oluşan fibrozis de ureter tıkanıklığına ve hidronefroza yol açabilir
Retroperiton kapatılırken üreter travmatize edilebilir Üreter kısmi tıkalı olduğu durumlarda stent tam tıkalı
olduğu durumlarda ise nefrostomi tübü böbreği korumak için yerleştirilebilir.
Empotans
Nedeni hormonal, nörojenik, psikojenik ve damarsal olabilir
Damarsal empotans genellikle proksimal hipogastrik tıkayıcı hastalığa, veya hipogastrik sistemdeki distal küçük damar tıkanıklıklarına bağlıdır
Daha önce empotans olan hastalarda hipogastrik arterin akımındaki tıkanıklıkların düzeltilmesi erektil fonksiyonun geri gelmesini sağlayacaktır.
Cerrahi öncesi hastalar empotans gelişebileceği hususunda uyarılmalıdır.
Paralizi Elektif infrarenal anevrizma cerrahisinde alt
ekstremitelerde paralizi % 0,23 tür. Rüptüre olgularda bu değer on kat artar.
Temel faktörler:
1. a.spinal arter kan akımında azalma veya kesilme,
2. akut şok durumu
3. bilateral hipogastrik arter tıkanıklığıdır
4. Adamkiewicz arteri Th8 ve L1 arasından çıkar ve genellikle torakal yada torakoandominal aort cerrahisi sırasında zedelenir. Bunun yanında seyrek olarak L4 seviyesinden de çıkarak abdominal aort cerrahisinde zarar görebilir
5. Bos basıncı yüksek olan hastalarda etki daha fazla olduğu için drenaj katateri takılarak BOS basıncı 5-10 mmHg arasında tutulmaya çalışılır.
GİS komplikasyonları Paralitik ileus Dismotilite İskemik kolitis Sigmoid kolon iskemisi (Inf MA ligasyon, Major kollateral
kanallar, Sup. MA Oklüzyonu) Hipogastrik arter Oklüzyonu
Önlem Hipogastirk arterlerden birinin korunması Hipogastrik arter embolizyonuna engel olunması Inf. MA reimplantasyonu
Kolon iskemisi
Elektif cerrahi sırasında % 1‘den az görülen bir komplikasyondur
Rüptüre anevrizmalarda bu oran % 7-10 dur. Rektosigmoid bölge ve sol kolonda kolonoskopi ile
saptanan daha düşük düzeydeki mukozal iskemi sıklığı % 60’lara kadar varan oranlarda bildirilmektedir. Bu oran elektf olgularda %10 civarındadır.
Drummond marjinal anastomozunun olmadığı vakalarda inf. mezenterik arterin bağlandığı durumlarda sol kolon ve sigmoid kolon iskemisi oluşabilmektedir.
Greft enfeksiyonları Abdominal prostetik greftlerde enfeksiyon sıklığı %1-2
arasındadır Rüptüre anevrizma nedeniyle opere edilenlerde bu oran
üç kat fazladır S.epidermidis, S.aureus, gibi gram pozitif ajanların
yanında E.coli, Salmonella, Pseudomonans, Enterobakterler vs. sorumludur
Cildin sterilizasyonu ve izolasyonunun iyi yapılması gerekir
Aynı anda GİS mudahalenin de yapılması enfeksiyon oranını iki üç kat artırır.
Anevrizmatik içerik ve lenfatiklerin zarar görmesi
Aortoenterik fistül
Görülme sıklığı % 1-2 kadardır Öldürücü bir komplikasyondur Çoğunluğu duedenal düzeyde oluşur Sebepleri: Greft enfeksiyonu, sütür hattında bozulmalar,
yalancı anevrizma oluşumu, greft ve barsaklar arasına canlı dokuların yerleştirilmemesi
Anastomoz hatlarına peritonun sarılması enfeksiyon ve fistülizasyonu azalttığı bildirilmiştir.
Tedavisi zordur. Greft tamamen çıkarılır ve ekstra anatomik bypass yapılır.
Proksimal anastomozda pseudoanevrizma
Aortoenterik Fistül
Greft trombozu
Perioperatif greft tıkanıklığında sorun genellikle teknik hatalardır.
Kladikasyo anamnezi varsa distal yapıların anjiografi ile kontrolü gerekir.
Greftlerin boyları king yapmayacak şekilde ayarlanmalıdır Anastomozun femoral bölgeye yapıldığı hallerde greft
çeşitli sebeplerle inguinal ligamentin altında king yapabilir. Bu durumlarda inguinal ligamentin kesilmesi nadiren fıtık nedeni olmaktadır.
Birkaç gün sonra oluşan tıkanıklıklar sıklıkla distal anastomozun yenilenmesini gerektirir.
Retroperitoneal yaklaşım
Postop pulmoner koplikasyonlar az Gastrointestinal fonksiyonlar daha hızlı düzeliyor Abdominal girişimler sonucu intraperitoneal
adhezyon oluşan hastalarda avantajlı Sağ iliak arter anevrizmasına ulaşım zor
>65 ya , erkek: %5-6ş