VENTILACION MECANICA EN DIFERENTES PATOLOGIAS

Dr. Ivan De Paz MejíaResidente I I Medicina InternaHGSJDD

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OBJETIVOS

•Breve repaso sobre curvas de ventilacion mecanica y su aplicación en UCIA

•Comprender las alteraciones propias de diferentes procesos patologicos que influyen en su TX en UCIA

•Revisar las modificaciones a implementar en VM en grupos de ptes especificos

TLC- 6 LTS IRV 3 LT TV 500 ML FRC 2-3 LTS VC 3-5 LT RV 1-2 LT IC 3.5 LT ERV 1.2 LT

CONCEPTOS

•COMPLIANCE PULMONAR- Facilidad de entrar o no aire a los pulmones

•COMPLIANCE DINAMICA - Mide resistencia de la vía aérea.

(VT/PIP-PEEP) valor nrl 50-80 cm H2O•COMPLIANCE ESTATICA: mide la

elasticidad del parénquima pulmonar •(VT/Pplat-peep) valor nrl 60-100 cm H2O

MUCHAS GRACIAS

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VM EN EL PTE OBESO

Las causas de falla ventilatoria fueron clasificadas en 4 grupos:

Tipo 1: Falla respiratoria hipóxica aguda por cualquier patología que produzca obstrucción alveolar presente en la radiografía de tórax , asociada con intercambio gaseoso (edema pulmonar agudo, SIRA, neumonía).

Tipo 2: Falla respiratoria hipercápnica por cualquier proceso asociado con carga respiratoria excesiva, función neuromuscular deteriorada, ó manejo ventilatorio disminuído (EPOC, hipoventilación del obeso, debilidad muscular.

Tipo 3: Es una falla ventilatoria transoperatoria por alteraciones de la mecanica abdominal, que hace caer el volumen espiratorio final con el colapso progresivo de las unidades pulmonares correspondientes

Tipo 4: La falla respiratoria asociada a estados de hipoperfusion como choque cardiogenico, hipovolemico o septico.

VM EN EL PTE OBESO

La OM relacionada con VM prolongada y mayor tiempo de estancia en UCIA

Los pacientes obesos pueden tener síndrome de apnea del sueño y síndrome de hipoventilación por obesidad.

Los pacientes con hipoxemia y apnea del sueño pueden mejorar rápidamente con la reducción del peso

VM EN EL PTE OBESO

•Intubación orotraqueal (movilidad limitada de cuello, apertura bucal disminuida)

•Intubacion nasal•Traqueostomia (canula corta, mal

posicionada)•Capacidad residual funcional ↓•Volumenes pulmonares reducidos•Predisposición a atelectasias•Resistencia de la vía aérea aumentada

VM EN EL PTE OBESO

•Calculo del volumen tidal•Se recomienda una pao2 mayor de 60 o

una saturación arterial mayor a 90 %•Se debe mantener la presión

transpulmonar menor a 35 cm de H2O•El uso de PEEP facilita reclutamiento

alveolar y previene atelectasias•El trendelenburg inverso a 45 grados

resulto en mejor VT Y menor FR facilitando el destete VM

VM EN ASMA Y EPOC

La ventilación mecánica no invasiva con presión positiva intermitente (VNIPP):

tasa de éxito del 80 al 85%

La VNIPP aumenta el pH, reduce la PaCO2, disminuye la gravedad de la disnea en las primeras 4 h de tratamiento y acorta el tiempo de hospitalización (Evidencia A).

Ventilación mecánica no invasiva:

Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 283-291.

GENERALIDADES

•La característica principal es la dificultad en la exhalacion por ↑ en resistencia de vía aérea

•El atrapamiento aereo produce aumento en la presión pico y presión en meseta

•El periodo pre intubación puede ser peligroso

•Bolus de SSN 500 – 1000 cc para prevenir hipotensión inducida por sedantes

•Tamaño del tubo endotraqueal

GENERALIDADES

•4 % de paciente asmático hospitalizado VM

•Antes de 1990 mortalidad 38% •Actualmente la mortalidad es de 7%•Uso de hipercapnia permisiva y

conocimiento de complicaciones de VM (auto peep, vili)

•Uso ascendente de corticosteroides•El mejor tratamiento del estado asmatico

es tratarlo 3 días antes de que ocurra

Manometria vol tidal y flujo

•Evitar Hiperventilación con ambu, ya que esto puede empeorar auto PEEP, hipoxia, hipotensión y aumentar frecuencia VILI

•Auto PEEP aumenta el trabajo respiratorio del paciente

•Estrategias para disminuir auto PEEP - Disminuir tiempo inspiratorio - Aumentar tiempo espiratorio - disminuir el volumen tidal - aumentar el flujo resp (80-100 l/min) - utilizar la curva cuadrada de flujo

GUIAS ACCP

•FR 8-12 Por minuto•Volumen tidal de 4-8 ml/kg•Tiempo inspiratorio menor a 1 segundo•Onda de flujo descendente versus

cuadrada•Flujo inspiratorio de 80-100 l/min•PEEP bajo (menor a 5 cm h20) o nulo•(auto peep)

Objetivos terapéuticos

•Presion inspiratoria pico menor a 50 cm h20

•Presion meseta menor a 30 cm h20•Auto peep menor a 10 cm h20•Hipercapnia permisiva• ph no menor a 7.20• pco2 no mayor a 80

VM EN EL PTE CON SIRA

DEFINICION

•INDICE DE KIRBEY MENOR DE 200•INFILTRADOS PULMONARES

BILATERALES•NO EVIDENCIA CLINICA DE HTN ATRIO

IZQ•PCWP MENOR A 18 MM HG

CARACTERISTICAS•Compliance estática reducida•Reducción del volumen pulmonar•Regiones de alveolos colapsados•Heterogeneidad en areas de alveolos

colapsados (los posteriores en areas dependientes son mas afectados que los anteriores)

VENTILACION PULMONAR PROTECTORA

•Volumen tidal ≤ a 6 ml/kg•Presion plateau menor a 30 cm h20•Presion inspiratoria pico menor a 35 cm h20•Hipercapnia permisiva•Nivel de peep adecuado para prevenir

colapso alveolar y mantener adecuada oxigenación con la menor fio2 posible

OTRAS CONSIDERACIONES

•Ciclado por volumen versus presion•Asincronia paciente ventilador•Sedación y parálisis adecuada•Ventilacion prono (50-70%)•Inversión de la relación I:E•Hipertensión intracraneana

(TBI,ICH,FHF)

VM EN EL PTE CON CASI AHOGAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES•Consecuencias inmediatas se atribuyen a

la asfixia•La victima sufre hipoxia e hipercapnia•Agua + mucosa tracto respiratorio inferior

se produce laringoespasmo severo•10-15 % de victima aspira volumen trivial

H20•Encefalopatía hipoxica o arritmias

ventriculares•Mortalidad del 12%

CASI AHOGAMIENTO

•Broncoconstriccion, edema mucoso y taponamiento por algas, arena, lodo, m. gastrico

•Hay una disminucion en la compliance estatica

•Hay una combinacion de encharcamiento alveolar, perdida de surfactante , daño alveolar

•La lesion fisiopatologica culmina en SIRA en el 40% de las victimas

•NDS es la segunda causa de muerte cerebral despues de trauma craneoencefalico

CASI AHOGAMIENTO

•Hay daño neuronal difuso, alteración de la barrera hematoencefalica, edema cerebral

•La presion intracraneal aumenta agravando hipoxia cerebral y en casos graves herniación

•Puede presentarse NTA por hipoxemia e hipotension

•Rara vez complicado por Rabdomiolisis

ABORDAJE Y TRATAMIENTO

•Medir niveles de agentes tóxicos•IAM, HSA, Arritmias, Convulsiones•Uso de PEEP disminuye shunt

intrapulmonar•Broncoespasmo- b2 agonistas•Atelectasia localizada valorar

broncoscopia •Lavado pulmonar total terapéutico

ALARMAS

ALARMA DISPARO

VOLUMEN MINUTO

Pte respira + o – de lo deseado

VOL ESPIRADO Fuga en el circuito

FLUJO MIN ESPIRADO

Fuga en circuito o el paciente esta hiperventilando

FRECUENCIA RESP Frecuencia respiratoria no equivale a la indicada

PAW Si presion en via aerea aumenta o disminuye fuera de rango preestablecido

FIO2 Si concentración de oxigeno esta fuera de rango

FUENTE DE OXIGENO

Si el aparato no recibe una cantidad adecuada de aire

AUXILIO Si despues de 60 segundos el ventilador no ha empezado a ciclar

AUTO PEEP Si al final de la espiracion se mantiene una presion de la vía aerea no esperada

PRESION ALTA•Si sat 02 ≤ 80 o el PTE

hemodinamicamente inestable desconectar al pte e iniciar ventilacion con ambu. Ver PIP Y PLATEAUResistencia ↑ Complacencia ↓

PIP ≥ 35, plateau normal

Pip y plateau elevadas

Tapon de moco o sangre ett

Ett en bronquio principal

Mordiendo tubo Asincronia en vm

Obstrucción en tráquea Auto peep

Broncoespasmo neumotórax

Ver circuito RX tórax

Aspirar Disminuir auto peep

Recolocar tubo Disminuir FR, vol tidal

B2 agonistas Desconectar temporalmente

MUCHAS GRACIAS

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PRESION BAJA•Si sat 02 ≤ 80 o el PTE

hemodinámicamente inestable desconectar al pte e iniciar ventilacion con ambu. Ver PIP Y PLATEAU

•Pte extubo•Fuga a través del manguito•Fistula traqueoesofagica•Fuga dentro del circuito del ventilador

Amenaza inmediata vida de PTE

EVENTO•No hay suministro

de gas al enfermo•Suministro

excesivo de gas al pte.

•Falla válvula exhalación

•Interrupción de la corriente eléctrica.

SENSOR DE ALARMA

•Transductor de presión y flujo, monitor CO2

•Transductor de presión y flujo, dispositivo tiempo

•Transductor de presión y flujo

•Alarma encendida con batería

Amenaza no inmediata de vida a pte.

EVENTO

• Falla del mezclador• Perdida de la PEEP o

PEEP excesiva• Autociclado

• Fuga de circuito• Circuito parcialmente

ocluido• Cociente I:E

• Funcionamiento inapropiado de calentador y humidificador

SENSOR DE ALARMA

• Sensor de FiO2• Transductor de presión

• Transductor de cronometro y flujo, sensor de CO2

• Transductor de flujo, presión

• Transductor de flujo, presión

• Cronometro, Transductor de flujo

• Sonda de temperatura

•Problema metabolico que estimule los quimiorreceptores aumentandose el volumen minuto - Acidosis- Hipercapnia- TCE

•Incremento en el metabolismo - sepsis- dolor - agitacion - fiebre

•Cambio en el estado pulmonar del paciente - Broncoespasmo - barotrauma- Obstruccion TEE - Auto PEEP- Falla en el ventilador - sedacion

inadecuada

MUCHAS GRACIAS

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