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PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL.
M. Carolina Rodríguez D. Mg Salud Reproductiva
MARZO 2016
PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI
AL
Miomatosis
Pólipos endometri
ales
Hiperplasia Endometria
l
Endometriosis/
Adenomiosis
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
•Protusiones benignas del endometrio.•Compuestos por estroma, glándulas y vasos sanguíneos, recubiertos de endometrio.•Forman una proyección sésil o pediculada desde la superficie del endometrio.
Únicos o Múltiples.
Medir algunos milímetros a varios centímetros.
Incidencia aumenta con la edad, >en quinta década de la vida.
Incidencia declina gradualmente después de la menopausia.
Causa aprox. del 25% de metrorragia en la perimenopausia.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES
Pólipos Endometriales
Mayoría ASINTOMÁTICOS.
Hallazgo en exploración ginecologica
rutinaria.
Sintomatología
Metrorragia, hipermenorrea
Escasa sinusorragia.
A veces dismenorrea
Infertilidad.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES; SÍNTOMAS
PÓLIPOS ENDOMETRIALES; DIAGNÓSTICO
Ultrasonografía
Doppler color
Histeroscopía Biopsia y Exéresis
Prueba Dg HisteroscopíaGold Estándar
Histerosonografía
Pólipos sintomáticos (sangrado o infertilidad)
Pólipos asintomáticos actitud expectante (CT US C/6 meses).
Normalmente son procesos benignos, aunque en un 20% de los pólipos sintomáticos se aprecian áreas de hiperplasia y entre un 0,5% al 1% son malignos.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES; Indicaciones TTO
•POLIPECTOMÍA HISTEROSCÓPICA• Varia dependiendo del tamaño del pólipo y del material disponible.• Los pólipos no invaden el miometrio.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES; TRATAMIENTO
Los pólipos presentan un aspecto esponjoso con ausencia de vascularizacion superficial llamativa, lo que los diferencia de los miomas submucosos.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES; Post-polipectomía
histeroscópica.Técnica sencilla, habitualmente ambulatoria o por hospital de dia. Puede presentar escaso sangrado genital durante algunos dias tras la intervenciónMolestias leves que ceden con antiinflamatorios (AINE). La mayoria de las usuarias vuelven a su vida cotidiana en 24 horas
ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Manual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.
PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI
AL
Miomatosis
Pólipos endometrial
es
Hiperplasia
Endometrial
Endometriosis/
Adenomiosis
Proliferación de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con un aumento de la razón glándula/estroma Causa: Acción de los estrógenos sin efecto compensador de la progesterona.
Fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
Obesidad Aumenta la producción de estrona, post-menopausia.
Diabetes
Al parecer es factor por si
mismo y no por obesidad.
Factores Hormonales
Ciclos anovulatorios
(SOP)
Administración de estrógenos no
compensados con progesterona.
Tamoxifeno (antiestrogénico,
ca mama)
HIPERPLASIA ENDOMETRIA
L Factores de Riesgo
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Clasificación OMS
• Actualmente existen más de 20 clasificaciones que intentan evaluar y establecer una correspondencia entre la morfología de la lesión y su capacidad de progresión.
• Potencial malignoHiperplasia Simple: 1% a 15 añosHiperplasia Compleja: 3% a 13 añosHiperplasia Atípica: 23% a 11 años
• Hiperplasia Atípica progresa a cáncer en 4 años
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Sospecha Diagnóstica
Principal manifestación “Hemorragia
uterina anormal”
15% presenta
hiperplasia
Realizar dg diferencial por grupo
etario
• Sospecha por Metrorragia peri o post menopausia.
• Sospecha hallazgo Ultrasonográfico: ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL >5 mm Post-
menopaúsicas. ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL >15 mm Pre-
menopaúsicas.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL, Diagnóstico es ANATOMOPATOLÓGICO
Sospecha Clínica o
Ecográfica
Obtener material para
estudio
Ideal: Histeroscopía
biopsica.
Legrado fraccionado.
Pipelle
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Tratamiento
Edad de la usuaria.
Características histológicas de la lesión.
Trat
amie
nto
HIPERPLASIA CON ATIPIA Riesgo malignización HISTERECTOMIA
Hiperplasias sin atipias
Edad Fértil Deseos de fertilidad
Inducir ovulación.
Edad Fértil Sin deseos de gestación
Tratamiento médico (análogos GnRH,
danazol etc)
Histerectomía
Mujeres Peri o Postmenopáusicas
Utilizar gestágenos x3 meses
Histerectomía
ReferenciasManual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.
García E, et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: ANÁLISIS DE SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN BIOPSIA ENDOMETRIAL. Rev. chil. obstet. ginecol.
[Internet] http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262010000300002&script=sci_arttext
PATOLOGÍA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRI
AL
Miomatosis
Pólipos endometrial
es
Hiperplasia
Endometrial
Endometriosis/
Adenomiosis
Presencia de tejido endometrial, estroma y glándulas en el espesor del miometrio.
Causa engrosamiento uterino.
La Invasión miometrial puede ser:
Localizada (adenomioma) Difusa.
ADENOMIOSIS
ADENOMIOSIS• Frecuencia en la Población 30%.•Más Frecuente en la 4ta 5ta década. •Multíparas• Asocia a:•Miomatosis 25-50%• Endometriosis 6-28%
ADENOMIOSIS: ETIOLOGÍADESCONOCIDA.
Invasión de glándulas endometriales en el miometrio subyacente.
Se le ha asociado con una variedad de traumas que pueden en algún momento romper la barrera entre el endometrio y el miometrio, incluyendo :CesáreaAborto (legrados)Gestaciones
Depende de las características de la invasión.Aparición en edad avanzada, habitualmente dg en piezas de HT por otra patología.
Muchas mujeres Asintomáticas, otras presentan:
Metrorragia disfuncionalHipermenorreaMenorragia Sensación de presión pélvicaTriada:Dismenorrea, Dispareunia y Dolor pelvico
Ex. Ginecológico: Aumento de tamaño, sensible a la palpación sobre todo en menstruación, consistencia firme.
ADENOMIOSIS: Cuadro Clínico.
• Es retrospectivo o hallazgo inicial preoperatorio biopsias miometriasles.
• Diagnóstico por imagen:
Ultrasonografía: Amplia disponibilidad, no es categórica.
Histerosalpingografía: baja sensibilidad y especificidad.
Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Mejor capacidad diagnóstica. Alto costo y baja disponibilidad.
ADENOMIOSIS: Diagnóstico.
•No tiene tratamiento específico.•Dependerá de la sintomatología y la edad de la usuaria.
Tratamiento Médico (conservador)Analgésicos Análogos de GnRH
Tratamiento QuirúrgicoCuando no hay respuesta a medicamentos.Ablación endomiometrial.Histerectomía.
ADENOMIOSIS: Tratamiento
ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Adenomiosis: una afección uterina frecuente. JL Gallo et al, Clin Invest Ginecol Obstet. 2006;33:59-63.
Presencia y proliferación de tejido endometrial fuera del endometrio.
Se puede encontrar en cualquier tejido de la anatomía.
ENDOMETRIOSIS
ENDOMETRIOSIS: Epidemiología• PREVALENCIA:Afecta aprox. 10% de las mujeres.
FACTORES DE RIESGO:
Edad fértil
Relacionados con la exposición a la
menstruación
Ciclos cortos con sangrado con
sangrado abundante.
Menarquia temprana.
Menopausia tardía.
ENDOMETRIOSIS: Etiopatogenia Desconocida
Desarrollo “in situ”
• Por restos müllerianos o del conducto de wolf o metaplasia de tejido peritoneal u ovárico.
Inducción• Diferenciación de cél. Mesenquimales
Trasplante o implante
• Por transporte de cél. Endometriales en la menstruación, retrógrada.
Ovarios: “endometriomas” o “quistes de chocolate”
Trompas de Falopio
Peritoneo
Ligamentos que sostienen al útero
Intestinos (cólon, apéndice y recto)
Vejiga y revestimiento del área pélvica
Septum recto- vaginal
Cicatrices (cesárea, laparoscopía o laparotomía)
ENDOMETRIOSISLocalización
Dentro de la vagina
Dentro de la vejiga
Piel
Pulmón
Cerebro
ENDOMETRIOSISLocalización
Menos frecuentes.
Endometriosis: Explicación de su Actuar
Focos implantados
Respuesta hormonal idem a
endometrio normal
NO Embarazo
Endometrio e implantes se
fracturan y sangran
Sangrado directo sobre superfie de los
órganos y tejidos
Sangre atrapada en abdomen
Irritación, inflamación, cicatrización e incluso
adherencias.Dolor, adhesión entre órganos,
obstrucción de las trompas
(infertilidad)
Endometriosis: Síntomas más comunes
Tipo
s Endometriosis nativa
Endometriosis Peritoneal
Endometriosis Ovárica
Endometriosis del tabique recto
vaginalEndometriosis
IatrogénicaEndometriosis
otros sitios
ENDOMETRIOSIS: Tipos
Endometriosis Peritoneal
*Ca-125: marcador tumoral y de inflamación peritoneal.
• Superficie peritoneal.Focos de endometriosis
• Rojas (activas)• Blancas (cicatrices)• Negras (hemorragia antigua,
hemosiderina). Tipos Lesiones
• Inflamación peritonealSíntoma dismenorrea
• Destrucción de gametos• Reacción inflamatoria• Obstrucción tubaria
Alta interferencia en fertilidad
• Moderada.Recurrencia post tto
• En la mayoría de los casos >35 IU/ml. Ca-125
• Reflujo menstrual• Permisividad inmunológica particular. La teoría de origen
Endometriosis Ovárica, Endometrioma• Contenido achocolatado (90%) • Por hemosiderina Quiste ovárico
• Pocos cuando es aislada. • Dolor al estar asociada a endometriosis
peritoneal. Síntomas
Mediana Interferencia con fertilidad
• Mala respuesta tto médico (AINES, ACO) • Alivio clínico temporal• Alta recidiva post cirugía
Tratamiento• Moderadamente elevado• Muy elevado sospecha coexistencia e.
Peritoneal• Y descartar ca. epitelial ovárico.
Ca-125 • Focos endometrio en superficie se
invaginan• Por soluciones de continuidad (ej: post-
ovulación)• Permisividad inmunológica
La teoría de origen
Endometriosis Tabique Recto- Vaginal• Entre la superficie anterior del recto• Y la pared posterior de la vagina
Endometriosis profunda
retroperitoneal• Dismenorrea, Algia pélvica crónica• Dispareunia profunda y disquexia, Muy sintomática
• Prácticamente no interfiere Interferencia con fertilidad
• Mala respuesta a tto médico • Único tto disponible es el quirúrgico• Baja tasa recidiva (lesiones congénitas)
Tratamiento
• No se eleva, por ser lesión extraperitonealCa-125• Presencia células totipotenciales se
desarrollan y forman focos• En contexto de labilidad inmunológica y
ambiental
La teoría de origen
Endometriosis Otros sitiosFocos de
endometrio en herida
operatoria
• Dolor en la zona afectada durante la menstruaciónSíntomas
• Quirúrgico. Tratamiento
• Iatrogénica, al sacar la placentaTeoria de origen
Endometriosis
DIAG
NOST
ICO
AnamnesisBúsqueda síntomas
clásicos /relación menstruación
Ex. Físico ideal
menstruando
Espéculo: observar lesiones.
TV: Ptos sensibles, útero fijo/doloroso al
palmar, tumores anexos
Imagen No estándar
DG
US TV + Endometrioma ovárico
US Transrectal +- Endometrioma TRV
RNM
Laparoscopía diagnóstico y terapéutico
¿A quienes? DOLOR
Severo por meses
Requiere tto sistemico
Ausentismo Laboral/escolar
Requiere manejo hospital
Endometriosis: TratamientoTR
ATAM
IENT
O
US o Ex. Físico
No Hallazg
os
Tto Sintomátic
o
Fracasa
EPeritoneal?
Laparoscopía.
Con Hallazgo
sLaparoscopí
aDiagnósticoDiagnóstico
y TTO Qx
ReferenciasGinecología Tercera Edición, Pérez Sánchez.Manual Obstetricia y Ginecología PUC 2015.Manual CTO de Medicina y Cirugía 8va edición, Ginecología y Obstetricia.