Helicobacter pyloriLeonardo MarzioLeonardo Marzio

Scuola di Specializzazione in in Gastroenterologia, Scuola di Specializzazione in in Gastroenterologia, Universita’ g. d’Annunzio Chieti-Pescara, Ospedale Civile Universita’ g. d’Annunzio Chieti-Pescara, Ospedale Civile

PescaraPescara

•Nel 1983 Warren e Nel 1983 Warren e Marshall osservarono Marshall osservarono l’H.pylori nel pazienti l’H.pylori nel pazienti con gastrite cronica attivacon gastrite cronica attiva

•Nobel Medicina 2005Nobel Medicina 2005

•Forma spiraleForma spirale: e’ vitale e produce ureasi ed e’ coltivabile in : e’ vitale e produce ureasi ed e’ coltivabile in vitrovitro

•Forma coccoide: Forma coccoide: si forma in condizioni di stress (aria, acqua, si forma in condizioni di stress (aria, acqua, trattamento con PPI) e’ vivo ma non produce ureasi (UBT trattamento con PPI) e’ vivo ma non produce ureasi (UBT negativo) e non e’ coltivabile in vitro.negativo) e non e’ coltivabile in vitro.

La forma coccoide puo’ ritornare in forma spirale e vitale in vivoLa forma coccoide puo’ ritornare in forma spirale e vitale in vivo

H. pylori: caso clinicoH. pylori: caso clinicoPaziente di 56 anni fumatore Paziente di 56 anni fumatore

•Assume da una settimana PPI FANS ed antibiotici Assume da una settimana PPI FANS ed antibiotici (Augmentin) angina tonsillare dolori articolari e crisi (Augmentin) angina tonsillare dolori articolari e crisi emicraniche ricorrenti. emicraniche ricorrenti.

•Anamnesi silente per patologie intestinali. Anamnesi silente per patologie intestinali.

•Riferisce di aver avuto una lipotimia per cui e’ stato Riferisce di aver avuto una lipotimia per cui e’ stato portato al pronto soccorso. portato al pronto soccorso.

•Tra i vari esami effettuali l’emocromo evidenzia lieve Tra i vari esami effettuali l’emocromo evidenzia lieve anemia normocromica e normocitica (Hb 9.5 gr%). anemia normocromica e normocitica (Hb 9.5 gr%).

•Viene effettuata una esplorazione digitalica che Viene effettuata una esplorazione digitalica che evidenzia feci picee.evidenzia feci picee.

Caso clinico ICaso clinico I•Viene effettuata una gastroscopia che evidenzia Viene effettuata una gastroscopia che evidenzia gastrite antrale erosiva ed ulcera duodenale attiva.gastrite antrale erosiva ed ulcera duodenale attiva.• •Vengono effettuate due biopsie nell’antro e dimesso Vengono effettuate due biopsie nell’antro e dimesso con terapia con esomeprazolo 40 mg b.i.d. ed con terapia con esomeprazolo 40 mg b.i.d. ed antiacidi da contatto (t.i.d) con sospensione dei antiacidi da contatto (t.i.d) con sospensione dei FANS. FANS.

•Dopo 10 gg la risposta della biopsia indica gastrite Dopo 10 gg la risposta della biopsia indica gastrite superficiale erosiva con aspetti di metaplasia superficiale erosiva con aspetti di metaplasia intestinale . Negativa la ricerca di H. pylori. intestinale . Negativa la ricerca di H. pylori.

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

• E’ l’infezione batterica cronica piu’ comune nell’UomoE’ l’infezione batterica cronica piu’ comune nell’Uomo• E’ l’infezione batterica cronica piu’ comune nell’UomoE’ l’infezione batterica cronica piu’ comune nell’Uomo

• Colonizza lo stomaco in piu’ del 20% della popolazioneColonizza lo stomaco in piu’ del 20% della popolazione• Colonizza lo stomaco in piu’ del 20% della popolazioneColonizza lo stomaco in piu’ del 20% della popolazione

• Costituisce la causa principale dell’Ulcera pepticaCostituisce la causa principale dell’Ulcera peptica• Costituisce la causa principale dell’Ulcera pepticaCostituisce la causa principale dell’Ulcera peptica

• La World Health Organization lo ha definito come La World Health Organization lo ha definito come carcinogeno del gruppo 1carcinogeno del gruppo 1• La World Health Organization lo ha definito come La World Health Organization lo ha definito come carcinogeno del gruppo 1carcinogeno del gruppo 1

• Il batterio e’ considerato patogeno poiche’ la sua Il batterio e’ considerato patogeno poiche’ la sua presenza e’ associata alla gastrite cronica attiva e la sua presenza e’ associata alla gastrite cronica attiva e la sua eradicazione e’ seguita dalla guarigione della gastriteeradicazione e’ seguita dalla guarigione della gastrite

• Il batterio e’ considerato patogeno poiche’ la sua Il batterio e’ considerato patogeno poiche’ la sua presenza e’ associata alla gastrite cronica attiva e la sua presenza e’ associata alla gastrite cronica attiva e la sua eradicazione e’ seguita dalla guarigione della gastriteeradicazione e’ seguita dalla guarigione della gastrite

• E’ presente in circa il 50% dei pazienti con dispepsiaE’ presente in circa il 50% dei pazienti con dispepsia• E’ presente in circa il 50% dei pazienti con dispepsiaE’ presente in circa il 50% dei pazienti con dispepsia

Infezione globale

The prevalence of H. pylori infection Infezione globale: differenze tra paesi

invia di sviluppo e paesi industrializzatiies

100

80

60

40

20

0

Individuals infected%

0 10 20 30 40 50 60 70 80yearsAge Marshall 1994

DevelopingDevelopingcountriescountries

WesternWesterncountriescountries

'Carrier state' from'Carrier state' fromchildhood infectionchildhood infection

(before 1945)(before 1945)

Rapid acquisitionRapid acquisitionin childhoodin childhood

Vie di Trasmissione dell’infezione da H.pylori Vie di Trasmissione dell’infezione da H.pylori **

Person to person transmissionPerson to person transmission::-oral-oral (saliva, dental plaque, periodontal disease-oral-oral (saliva, dental plaque, periodontal disease****) ) -gastric-oral (regurgitation, vomit, gastroesophageal reflux) -gastric-oral (regurgitation, vomit, gastroesophageal reflux) -fecal-oral-fecal-oral-familial exposures-familial exposures

Zonotic transmission***Zonotic transmission***

Iatrogenic transmissionIatrogenic transmission

Waterborne transmission:Waterborne transmission:--natural sources and distribution systemnatural sources and distribution system--biofilm (self-produced matrix embedding bacteria) allows biofilm (self-produced matrix embedding bacteria) allows survivalsurvival in stressing conditions in stressing conditions

Malattie associate alla infezione da H.pyloriMalattie associate alla infezione da H.pylori

•Soggetti normali 20%Soggetti normali 20%

•Gastrite cronica attiva 100%Gastrite cronica attiva 100%

•Ulcera duodenale > 90%Ulcera duodenale > 90%

•Ulcera gastrica 50-80%Ulcera gastrica 50-80%

•Adenocarcinoma gastrico non cardiale 90%Adenocarcinoma gastrico non cardiale 90%

•Linfoma gastrico (MALT) 85%Linfoma gastrico (MALT) 85%

Gruppo Prevalenza dell’infezioneGruppo Prevalenza dell’infezione da H.pylori %da H.pylori %

•Dispeptici 50%Dispeptici 50%

Altre malattie associate ad Altre malattie associate ad H.pyloriH.pylori

•Trombocitopenia idiopaticaTrombocitopenia idiopatica•Anemia da carenza di B12Anemia da carenza di B12•Anemia sideropenicaAnemia sideropenica

•Linfomi rettali e delle ghiandole salivarieLinfomi rettali e delle ghiandole salivarie

•RosaceaRosacea

•Fenomeno di RaynaudFenomeno di Raynaud

•Obesita e malattie correlate?Obesita e malattie correlate?•Asma ed atopia?Asma ed atopia?•Malattie cardiovascolari e neurologiche?Malattie cardiovascolari e neurologiche?

patogenesiH.pylori infection pathogenesisH.pylori infection pathogenesis

Patogenesi ulcera duodenale H. pylori

HCl+ H.pyloritossine+prodotti infiammazione.

metaplasia gastricain duodeno per lostimolo cronico da parte dell’acido

H.pylori induceipersecrezione

HClHClTNFTNFCagACagA

VacAVacA

Infezione da H.pylori del tessuto gastrico metaplasico

ulcera

1

2

34

5

Carcinoma gastrico ed Carcinoma gastrico ed H.pyloriH.pyloriCarcinoma gastrico ed Carcinoma gastrico ed H.pyloriH.pylori

H. pyloriH. pyloriH. pyloriH. pylori100%100%

50%50%

40%40%

8%8%

1%1%

100%100%

50%50%

40%40%

8%8%

1%1%

Mucosa gastrica normaleMucosa gastrica normale

Gastrite cronica attivaGastrite cronica attiva

Gastrite atroficaGastrite atrofica

Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale

DisplasiaDisplasia

Carcinoma Carcinoma

Mucosa gastrica normaleMucosa gastrica normale

Gastrite cronica attivaGastrite cronica attiva

Gastrite atroficaGastrite atrofica

Metaplasia intestinaleMetaplasia intestinale

DisplasiaDisplasia

Carcinoma Carcinoma

Fattori Fattori genetici ed genetici ed ambientaliambientali

Fattori Fattori genetici ed genetici ed ambientaliambientali

Sequenza PrevalenzaSequenza PrevalenzaSequenza PrevalenzaSequenza Prevalenza

H. pylori e cancro gastrico epidemiologiaH. pylori e cancro gastrico epidemiologia

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784-9.

Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido M, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784-9.

Diagnosi dell’infezione da Diagnosi dell’infezione da H.pyloriH.pylori

Test non Invasivi

Test invasivi

•Clo test o CP test

•Breath test all’Urea C13•Dosaggio anticorpi

•H.pylori fecale

•Istologia

•Coltura•PCR•ImmunoistochimicaImmunoistochimica

C13O2

C13O2BREATH

C13O2BLOOD

H.pylori

UREASI

C13O2 + NH2

ARANCIATAARANCIATA+ C+ C13 13 UREAUREA

Breath test all’Urea C13Breath test all’Urea C13

Test NON Invasivi

Breath test all’Urea C13Breath test all’Urea C13

•sensibilità 90-100%

•specificità 89-100%

Falsi negativi Falsi negativi in corso di trattamento con PPI od in corso di trattamento con PPI od antibiotici anche pregressi (aspettare 2-4 settimane poi antibiotici anche pregressi (aspettare 2-4 settimane poi ripetere)ripetere)

Test NON Invasivi

•VENGONO UTILIZZATI ANTICORPI POLICLONALI IN GRADO DI REAGIRE CON DIFFERENTI SITI ANTIGENICI ,•Preferibile l’anticorpo monoclonale contro la catalasi presente nell’H. pylori.

SENSIBILITA’ 94.1%SENSIBILITA’ 94.1%SPECIFICITA’ 91.8% SPECIFICITA’ 91.8%

HpSA TEST: RICERCA DELL’ANTIGENE DELL’ H. HpSA TEST: RICERCA DELL’ANTIGENE DELL’ H. PYLORI NELLE FECIPYLORI NELLE FECI

Test NON invasiviTest NON invasivi

Falsi negativi in corso di terapia antibiotica e assunzione cronica di PPI. Puo’ rimanere positivo anche dopo terapia con PPI per la presenza di forme coccoidi

Confronto tra UBT e antigene Confronto tra UBT e antigene fecale prima e dopo fecale prima e dopo

trattamento per 4 settimane trattamento per 4 settimane con PPIcon PPI

Urea Breath testUrea Breath test Antigene fecaleAntigene fecale

•MedMira Rapid H. pylori IgG.

sensibilità 99.8-100%

specificità 99.6-99.8%

•FlexSure® HP

sensibilità 89%

specificità 91%

SierologiaTest NON Invasivi

•Evidenziano infezione in atto o pregresse. Evidenziano infezione in atto o pregresse. •UTILE quando il paziente e’ in trattamento con PPI UTILE quando il paziente e’ in trattamento con PPI od antibiotici od antibiotici •Calano 12 mesi circa dopo l’avvenuta eradicazioneCalano 12 mesi circa dopo l’avvenuta eradicazione..

CP-test (Campylobacter pylori test)Biopsia gastrica

Il viraggio del colore evidenzia la positività del test, cioè la presenza dell’H. pylori nella biopsia gastrica.

Test invasiviTest invasivi

TEST RAPIDO ALL’UREASI

Sensibilità: 90%

Specificità: 95%

Vaira D, Holton J, et al. Urese tests for Campylobacter pylori: care in interpretation. J Clinical. Pathol. 1988; 41: 812-813

Test invasiviTest invasivi

Falsi negativi Falsi negativi in corso di trattamento antibiotico e con PPIin corso di trattamento antibiotico e con PPI

Silver stainSilver stain GiemsaGiemsa

Es IstologicoEs IstologicoTest invasiviTest invasivi

• Sensibilità: 93-99%

• Specificità: 95-99%

Esame colturale e test di suscettibilità Esame colturale e test di suscettibilità

di di H.pyloriH.pylori agli antibiotici agli antibiotici

Test invasiviTest invasivi

•Specificità:Specificità: 100%; 100%;

•Sensibilità:Sensibilità: >95%. >95%. •Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 720-41.

CRESCITA SU PIASTRACRESCITA SU PIASTRAcolonie translucide dicolonie translucide di H. pylori H. pylori

37°C in microaerofilia 37°C in microaerofilia per 3-5 giorniper 3-5 giorni

Test invasiviTest invasivi

SCREENING AGARSCREENING AGAR

Agar SangueAgar Sangue(controllo)(controllo)

Agar SangueAgar Sangue+ CLA 1 µg/ml+ CLA 1 µg/ml

Agar Sangue + TIN 5 µg/mlAgar Sangue + TIN 5 µg/ml

Agar SangueAgar Sangue(controllo)(controllo)

Agar SangueAgar Sangue + AMO 0.5 + AMO 0.5

µg/ml µg/ml

Agar Sangue + RIF 0.05 µg/mlAgar Sangue + RIF 0.05 µg/ml

resistente a CLA

sensibile sensibile a TINa TIN

sensibile sensibile a AMOa AMO

sensibile sensibile a RIFa RIF

Test invasiviTest invasivi

E-TESTE-TEST

Test invasiviTest invasivi

E-TESTE-TESTesempio di ceppo resistente all’antibioticoesempio di ceppo resistente all’antibiotico

Test invasiviTest invasivi

Individuazione di Individuazione di Helicobacter pyloriHelicobacter pylori mediante la reazione a mediante la reazione a

catena della polimerasi (PCR)catena della polimerasi (PCR)

Individuazione di Individuazione di Helicobacter pyloriHelicobacter pylori mediante la reazione a mediante la reazione a

catena della polimerasi (PCR)catena della polimerasi (PCR)

Identification of the cagA by PCR. Identification of the cagA by PCR. 1: molecular weight marker; 1: molecular weight marker;

2: negative control (without DNA); 2: negative control (without DNA);

3: H. pylori strain A4 cagA+, PCR 3: H. pylori strain A4 cagA+, PCR with primer P2; with primer P2;

4: H. pylori, strain A21 cagA+, 4: H. pylori, strain A21 cagA+, PCR with primer P1 PCR with primer P1

  

Immunoistochimica mediante Immunoistochimica mediante anticorpo specifico anti H. anticorpo specifico anti H.

pylori (DAKO)pylori (DAKO)

12

previousnext

Mucosa gastrica Mucosa gastrica

Identificazione di H. pylori nella saliva ed esofago umano Identificazione di H. pylori nella saliva ed esofago umano mediante PCR ed immunoistochimica(Cellini et al. 2010)mediante PCR ed immunoistochimica(Cellini et al. 2010)

Gel-Elettroforesi della PCR (nested) del gene 16SrRNA dell’H.pyloriGel-Elettroforesi della PCR (nested) del gene 16SrRNA dell’H.pyloriEsc

heri

chia

col

i

Esche

rich

ia c

oli

Saliv

aSa

liva

H. P

ylor

i rif

H. P

ylor

i rif

Esofa

go

Esofa

go

DAKO esofagoDAKO esofago

Mar

cato

re d

el

Mar

cato

re d

el

peso

mol

ecol

are

peso

mol

ecol

are

From the Centre for Evidence-Based Medicine, OxfordFrom the Centre for Evidence-Based Medicine, OxfordFor the most up-to-date levels of evidence, see For the most up-to-date levels of evidence, see

www.cebm.net/?o=1025

1a:Systematic reviews (with homogeneity) of randomized controlled trials

1b:Individual randomized controlled trials (with narrow confidence interval)

1c:All or none randomized controlled trials

2a:Systematic reviews (with homogeneity) of cohort studies

2b:Individual cohort study or low quality randomized controlled trials (e.g. <80% follow-up)

2c:"Outcomes" Research; ecological studies

3a:Systematic review (with homogeneity) of case-control studies

3b: Individual case-control study

4:Case-series (and poor quality cohort and case-control studies)

5:

Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or "first principles"

EL=Evidence levelEL=Evidence level GR= Grade of ReccomendationGR= Grade of ReccomendationCode Quality of Evidence Definition

A High

Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect.•Several high-quality studies with consistent results•In special cases: one large, high-quality multi-centre trial

B Moderate

Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate.•One high-quality study•Several studies with some limitations

C Low

Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.•One or more studies with severe limitations

D Very Low

Any estimate of effect is very uncertain.•Expert opinion•No direct research evidence•One or more studies with very severe limitations

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

Dispepsia ed H. pyloriDispepsia ed H. pylori

•Test non invasivi(Test and Treat)

•Dispeptici con sintomi non complicatiCon eta’ sotto i 55 anniEL 1a, GR: A

•Test invasivi •Dispeptici >55 anni di eta’ o < di 55 con sintomi complicati (disfagia, perdita di peso, sanguinamento g.i., massa addominale, anemia siderocarenziale

Chi diagnosticare e trattare

•Ulcera gastrica o duodenaleUlcera gastrica o duodenale

•Linfoma MALTLinfoma MALT

•Dopo resezione da early gastric cancerDopo resezione da early gastric cancer

•Nei parenti di primo grado di pz con cancro gastrico e Nei parenti di primo grado di pz con cancro gastrico e gastrite atrofica gastrite atrofica

•Trombocitopenia idiopatica, Trombocitopenia idiopatica,

•Prima di iniziare trattamento con FANS ed aspirinaPrima di iniziare trattamento con FANS ed aspirina

H pylori, NSAIDs and Acetosalicylic H pylori, NSAIDs and Acetosalicylic acid (ASA)acid (ASA)

•L’infezione da H. pylori in coloro che usano FANS o Aspirina a L’infezione da H. pylori in coloro che usano FANS o Aspirina a basse dosi e’ associata a maggior rischio di ulcere gastro-basse dosi e’ associata a maggior rischio di ulcere gastro-duodenaliduodenali • (EL: 2a, GR: B)(EL: 2a, GR: B)

L’eradicazione riduce il rischio di ulcere gastroduodenali complicate e non L’eradicazione riduce il rischio di ulcere gastroduodenali complicate e non complicate associate all’uso di FANS o di aspirina a basse dosi complicate associate all’uso di FANS o di aspirina a basse dosi (EL: 1b, GR: A)(EL: 1b, GR: A)

•Eradicare dall’H pylori in coloro che assumono FANS riduce ma non esclude la possibilita che tali pazienti possano sviluppare ulcere g.d. Devono comunque continuare con I PPI (EL: 1b, GR: A) (EL: 1b, GR: A)

Malfertheiner P, et al Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012; 61:646-664

Farmaci utilizzati nella terapia Farmaci utilizzati nella terapia dell’infezione da dell’infezione da H. pyloriH. pylori

•IPP (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, IPP (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo, esomeprazolo)rabeprazolo, esomeprazolo)

•Ranitidina bismuto citratoRanitidina bismuto citrato

•Anti-H2Anti-H2

•Antibiotici (amoxicillina, claritromicina, Antibiotici (amoxicillina, claritromicina, tetracicline, fluorochinolonici (levofloxacina, tetracicline, fluorochinolonici (levofloxacina, moxifloxacina), rifabutina)moxifloxacina), rifabutina)

•Sali di Bismuto

Trattamento Trattamento H. pyloriH. pylori

Trattamento di I Livello (Pz mai trattati)Trattamento di I Livello (Pz mai trattati)

Trattamento di II livello (Pz gia’ trattati una volta)Trattamento di II livello (Pz gia’ trattati una volta)

Trattamento di III livello (Pazienti trattati piu’ di due Trattamento di III livello (Pazienti trattati piu’ di due volte)volte)

Raccondazioni di Maastricht 2012Raccondazioni di Maastricht 2012

•Nelle regioni a Nelle regioni a BASSABASSA resistenza alla CLARITROMICINA resistenza alla CLARITROMICINA, e’ , e’ raccomandata una terapia triplice a base di CLA come primo raccomandata una terapia triplice a base di CLA come primo trattamento empirico. Puo’ essere considerata una alternativa una trattamento empirico. Puo’ essere considerata una alternativa una quadruplice a base di bismutoquadruplice a base di bismutoEL: 1a, GR: AEL: 1a, GR: A

•Nelle regioni con Nelle regioni con ALTA ALTA resistenza alla CLARITROMICINA resistenza alla CLARITROMICINA tra 15-20% tra 15-20% una terapia triplice a base di CLA effettuata senza una terapia triplice a base di CLA effettuata senza un preventivo test di suscettibilita’ un preventivo test di suscettibilita’ dovrebbe essere abbandonatodovrebbe essere abbandonato•EL: 5 GR: DEL: 5 GR: D

Terapia di I Livello: in pazienti Terapia di I Livello: in pazienti mai trattatimai trattati

•IPP IPP (Omeprazolo 20 mg x 2, Lansoprazolo 30 mg x2 , Esomeprazolo 40 mg x 2(Omeprazolo 20 mg x 2, Lansoprazolo 30 mg x2 , Esomeprazolo 40 mg x 2

•Claritromicina: 500 mg x2Claritromicina: 500 mg x2•Amoxicillina: 1gr x2 oAmoxicillina: 1gr x2 o•Tinidazolo, metronidazolo: 500 mg x2Tinidazolo, metronidazolo: 500 mg x2

Percentuale di eradicazione al di sotto dell’80%Terapia da seguire per 10 gg l’estensione della terapia per 15 gg puo’ incementare l’eradicazione del 5%

Controllo dell’avvenuta eradicazione uno o due mesi dopo la terapia con UBT

Terapia triplice

Terapia sequenziale di I livello Terapia sequenziale di I livello in pazienti mai trattatiin pazienti mai trattati

PPI a dose piena per 2 al diePPI a dose piena per 2 al dieAmoxicillina 1gr x 2 al dieAmoxicillina 1gr x 2 al die

PPI a dose piena x 2 al die PPI a dose piena x 2 al die Claritromicina, 500 mg x 2 dieClaritromicina, 500 mg x 2 dieTinidazolo 500 mg x 2 dieTinidazolo 500 mg x 2 die

Percentuale di eradicazione tra l’82 e l’85%Percentuale di eradicazione tra l’82 e l’85%

Giorno 6-10Giorno 6-10

Giorno 1-5Giorno 1-5

Terapia sequenziale vs terapia standard 2014

Terapia di I livello in aree ad alta resistenza Terapia di I livello in aree ad alta resistenza alla claritromicina e/o metronidazoloalla claritromicina e/o metronidazolo

•Scelta della terapia in pazienti in aree ad Scelta della terapia in pazienti in aree ad alta resistenza (> 15%)alla claritromicina alta resistenza (> 15%)alla claritromicina mai trattatimai trattati

Resistenza In Europa Megraud et al

Resistenza antibiotica dell’H. pylori in Abruzzo : Resistenza antibiotica dell’H. pylori in Abruzzo : variazione negli anni 1998-2002variazione negli anni 1998-2002

Marzio L, Cellini L, Amitrano M, Grande R, Serio M, Cappello G, Grossi L. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;23(6):467-72.

Helicobacter pylori isolates from proximal and distal stomach of patients never trated and already treated show Helicobacter pylori isolates from proximal and distal stomach of patients never trated and already treated show genetic variability and discordant antibiotic resistancegenetic variability and discordant antibiotic resistance

Resistenza primaria in Abruzzo nel 2011Resistenza primaria in Abruzzo nel 2011

Marzio L, Cellini L, Amitrano M, Grande R, Serio M, Cappello G, Grossi L.Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;23(6):467-72.

Helicobacter pylori isolates from proximal and distal stomach of patients never trated and already Helicobacter pylori isolates from proximal and distal stomach of patients never trated and already treated show genetic variability and discordant antibiotic resistancetreated show genetic variability and discordant antibiotic resistance

Nello stesso paziente l’H. Pylori coltivato dall’antro puo’ Nello stesso paziente l’H. Pylori coltivato dall’antro puo’ essere resistente ad una antibiotico mentre l’H. pylori essere resistente ad una antibiotico mentre l’H. pylori coltivato dal fondo risulta sensibile allo stesso antibiotico e coltivato dal fondo risulta sensibile allo stesso antibiotico e viceversa nell’antro viceversa nell’antro

Terapia I Livello in aree con resistenza claritromicina 15- 20%

e metronidazolo > 30%Sostituire Claritromicina con FluochinoloniciSostituire Claritromicina con Fluochinolonici

•Levofloxacina 500 mg x 2Levofloxacina 500 mg x 2•Moxifloxacina 400 mg x 2Moxifloxacina 400 mg x 2•Tetraciclina 200 mg x 2Tetraciclina 200 mg x 2

Eventuale aggiunta di bismuto o probiotici o lattoferrinaEventuale aggiunta di bismuto o probiotici o lattoferrina

Terapia di I livello : Moxifloxacina Terapia di I livello : Moxifloxacina 800 mg x 2 in pazienti mai trattati 800 mg x 2 in pazienti mai trattati

Terapia di I livello : Leovofloxacina 500 mg x 2 , Terapia di I livello : Leovofloxacina 500 mg x 2 , Amoxicillina (1 gr x 2)e PPI in pz mai trattati con Amoxicillina (1 gr x 2)e PPI in pz mai trattati con

o senza test di suscettibilitao senza test di suscettibilita’

Terapia di I° livello con Terapia di I° livello con doxiciclinadoxiciclina ( 200 mg x2) ( 200 mg x2) amoxicillina e PPI con o senza Sali di bismuto 150 mg x2 amoxicillina e PPI con o senza Sali di bismuto 150 mg x2

die (sottoposto a revisione a Helicobacterdie (sottoposto a revisione a Helicobacter)

Trattamento adiuvante Trattamento adiuvante (Probiotici, prebiotici)(Probiotici, prebiotici)

•Alcuni probiotici hanno dato risultanti Alcuni probiotici hanno dato risultanti promettenti come trattamento adiuvante promettenti come trattamento adiuvante nel ridurre gli effetti collateralinel ridurre gli effetti collateraliEL: 5 GR: DEL: 5 GR: D

Saccaromices baluardii come Saccaromices baluardii come adiuvante nel trattamento tripliceadiuvante nel trattamento triplice

Terapia di II livelloTerapia di II livello

•Scelta della terapia in pazienti in cui Scelta della terapia in pazienti in cui e’ fallita la e’ fallita la terapia tripliceterapia triplice

•Nelle regioni ad Nelle regioni ad ALTA ALTA resistenza alla resistenza alla CLARITROMICINA CLARITROMICINA dopo un fallimento di una terapia dopo un fallimento di una terapia quadruplice con bismuto e’ raccomandata una terapia con quadruplice con bismuto e’ raccomandata una terapia con LEVOFLOXACINALEVOFLOXACINA•EL: 5; GR: DEL: 5; GR: D

•Si deve tenere presente il rapido accrescimento della Si deve tenere presente il rapido accrescimento della resistenza alla levofloxacinaresistenza alla levofloxacinaEL: 2b; GR: BEL: 2b; GR: B

Terapia di II livello: aumenta Terapia di II livello: aumenta la resistenza antibiotica nei la resistenza antibiotica nei pazienti gia’ trattati (2011)pazienti gia’ trattati (2011)

Terapia di II livello PPI amoxicillina 1 gr Terapia di II livello PPI amoxicillina 1 gr x2 e levofloxacina 500 mg x 2: test di x2 e levofloxacina 500 mg x 2: test di

sucettibilita’sucettibilita’

La resistenza antibiotica svolge un La resistenza antibiotica svolge un ruolo importante nel fallimento della ruolo importante nel fallimento della

terapia tripliceterapia triplice

Terapia di III livello dopo due fallimenti terapeutici: Terapia di III livello dopo due fallimenti terapeutici:

Maastricht consensus conference 2012Maastricht consensus conference 2012:

Terapia di III livello con rifabutina Terapia di III livello con rifabutina 150 mg x 2 die150 mg x 2 die

Controllo emocromo dopo 5 gg di terapia in quanto la rifabutina puo’ dare inibizione midollare

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILAED

UNIVERSITA’DEGLI STUDI DI CHIETI-PESCARACONSORZIATE

Scuola di Specializzazione inGASTROENTEROLOGIA

Direttore Prof. Giuseppe FRIERIDirettore Prof. Leonardo MARZIO

HELICOBACTER PYLORI: SINTOMI CLINICI PRE E POST ERADICAZIONERelatore Prof. L. MARZIO

Specializzando dott. Matteo MARIANOA.A. 2012-2013

 Sintomi prima e dopo nei Sintomi prima e dopo nei pazienti NON eradicatipazienti NON eradicati

Sintomi prima e dopo nei Sintomi prima e dopo nei pazienti eradicatipazienti eradicati

•Viene effettuato il dosaggio degli Viene effettuato il dosaggio degli anticorpi anti H. pylori anticorpi anti H. pylori che risulta che risulta positivo.positivo.

•Dopo ulteriore trattamento per 4 settimane con PPI ad una nuova Dopo ulteriore trattamento per 4 settimane con PPI ad una nuova gastroscopia l’ulcera duodenale appare guarita. gastroscopia l’ulcera duodenale appare guarita.

•Viene sospesa la terapia con PPI e proseguita quella con antiacidi Viene sospesa la terapia con PPI e proseguita quella con antiacidi per 4 settimane. per 4 settimane.

•Allo scadere delle 4 settimane viene effettuato una UBT che risulta Allo scadere delle 4 settimane viene effettuato una UBT che risulta negativo. negativo.

Caso clinico (II)Caso clinico (II)

Caso Clinico (III)

•Viene proseguita la terapia con antiacidi per altre Viene proseguita la terapia con antiacidi per altre due settimane e ripetuto l’UBT che risulta due settimane e ripetuto l’UBT che risulta positivopositivo..

•Viene instaurata una terapia triplice (PPI e due Viene instaurata una terapia triplice (PPI e due antibiotici: amoxicillina 1 gr x 2 e levofloxacina 250 antibiotici: amoxicillina 1 gr x 2 e levofloxacina 250 mg x2) per H. pylori per 10 gg . mg x2) per H. pylori per 10 gg .

•Dopo due mesi dal trattamento effettuato nuovo UBT Dopo due mesi dal trattamento effettuato nuovo UBT che risulta sempre che risulta sempre positivopositivo. .

Caso Clinico (IV)Caso Clinico (IV)•Viene consigliata una nuova gastroscopia con prelievi in antro e Viene consigliata una nuova gastroscopia con prelievi in antro e fondo gastrico per effettuare esame colturale ed antibiogramma.fondo gastrico per effettuare esame colturale ed antibiogramma.

• Dopo 10 gg la risposta dell’esame colturale e’ di positivita’ per Dopo 10 gg la risposta dell’esame colturale e’ di positivita’ per infezione da H. pylori in antro e nel fondo e resistenza alla infezione da H. pylori in antro e nel fondo e resistenza alla claritromicina, levofloxacina e claritromicina, levofloxacina e sensibilita’ alla amoxicillina sensibilita’ alla amoxicillina teracicline e rifabutina.teracicline e rifabutina.

•Vie instaurato un trattamento con PPI, AMO 1 gr x 2 die e Vie instaurato un trattamento con PPI, AMO 1 gr x 2 die e rifabutina 150 mg x2 die, con controllo emocromo dopo 5 gg. rifabutina 150 mg x2 die, con controllo emocromo dopo 5 gg.

Caso Clinico (V)Caso Clinico (V)

•Il trattamento viene effettuato senza effetti collaterali Il trattamento viene effettuato senza effetti collaterali o avversi ed un successivo UBT due mesi dopo il o avversi ed un successivo UBT due mesi dopo il termine del trattamento risulta Negativo. termine del trattamento risulta Negativo.

•Al paziente non viene consiglia alcuna terapia Al paziente non viene consiglia alcuna terapia specifica ma con la raccomandazione di rifare un UBT specifica ma con la raccomandazione di rifare un UBT dopo 12 mesi e dosaggio anticorpi anti H. pylori e di dopo 12 mesi e dosaggio anticorpi anti H. pylori e di assumere PPI nel caso in cui debba riassumere i assumere PPI nel caso in cui debba riassumere i FANSFANS

Trattamento dell’Ulcera duodenale attiva H. pylori positiva

Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus omeprazole for 21 days in Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus omeprazole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter pylori infection. A double blind treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter pylori infection. A double blind placebo controlled trial. Marzio L; Cellini L; Angelucci D, Digestive And Liver placebo controlled trial. Marzio L; Cellini L; Angelucci D, Digestive And Liver Disease: 2003 Jan; Vol. 35 (1), pp. 20-3; Disease: 2003 Jan; Vol. 35 (1), pp. 20-3;

OCTO OCTO (Omeprazolo, claritromicina, tinidazolo x 10 gg + 3 (Omeprazolo, claritromicina, tinidazolo x 10 gg + 3 settimane con solo omeprazolosettimane con solo omeprazoloOCTPOCTP (Omeprazolo, claritromicina, tinidazolo x 10 gg + 3 (Omeprazolo, claritromicina, tinidazolo x 10 gg + 3 settimane con PLACEBO)settimane con PLACEBO)

Ringraziamenti:Luigina Cellini,

Franco CiccaglioneLaurino GrossiAda Di Tullio

Mauro PagliaroRoberta TavaniSila Cocciolillo

Massimiliano DimarcobererdinoAntonio Sepe

Soraya Di BartolomeoManuela Di Campli

19901990

Helicobacter pylori “for ever”Helicobacter pylori “for ever”