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Revision de indices para la retirada de soporte ventilatorio
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Evaluación de los Índices Pronósticos para la Descontinuación de la Ventilación Mecánica
Kleber Jesús Romero Acuña ; FT,TR Terapista Jefe.Unidad de Terapia RespiratoriaInstituto Médico “La Floresta”.
Centro Médico Docente “La Trinidad”.Caracas,Venezuela.
[email protected]@hotmail.com
Kleber,2010
Introducción
La retirada de la asistencia ventilatoria mecánica (AVM), no necesariamente significa extubación
Kleber,2010
Introducción.75% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, son retirados de la AVM con un proceso simple (PO cirugia cardiaca).10-15% requiren de protocolos de retirada de AVM en 24-72 horas (Insuf cardiaca,….).5-10% requieren una retirada de AVM gradual en un periodo de tiempo mas largo (TCE, EPOC, Enfermedades neuromusculares….).1% se hacen cronicos dependientes de
la AVM (EPOC, lesiones medulares, ELA ….).
Kleber,2010.
Consideraciones basadas en evidencia para iniciar la discontinuation de la AVM.
El factor desencadenante de la insuficiencia respiratoria aguda, debe estar resuelto o en vías de resolución.
Ausencia de falla multiorgánica.
Estabilidad hemodinámica (ejm, sin uso de drogas vasoactivas).
Oxigenación adecuada.
Ventilación adecuada.
Neil Mac Intyre. Discontinuing ventilatory support.
Chest 2007; 132: 1049-1056.
Kleber,2010
Oxigenación.
PaO2 ≥ 80 mm Hg con SaO2 > 90%
FiO2 ≤ 0.40
PEEP ≤ 5-8 Cm H2O
PO2/FiO2 > 200 (80/.40=200).
Kleber,2010
Ventilación.Presencia de patrón respiratorio anormal (Resp Biot ).
Frecuencia respiratoria < 30 resp/min
Volumen minuto: <10 Lpm para mantener una PaCO2 normal (35-45 mmhg, excepto EPOC donde se consideran 60 mmhg).
VD/VT < 40-60%
Funcionabilidad de los músculos respiratorios.
Kleber,2010
Otros factores a considerar.Función cardiovascular óptima– Arrítmias controladas– No sobrecarga de fluidos– Adecuada fracción de eyección.
Temperatura corporal– < 38 °C (1◦ grado C, incrementa la producción de
CO2 y el consumo de oxígeno en un 5%)Electrolitos normalesEstado nutricional adecuadoOptima función renal, hepatica, GI, equilibrio acido-base Hb > 8 g/dl
Kleber,2010
Indices predictivos.
Indice de prediccion ValorEvaluación del control de la ventilación:
P 0.1 (Control neuro-muscular de la respiración)
< 6 cm H2O
Capacidad muscular ventilatoria: Capacidad vital Presión inspiratoria máxima
> 10 mL/kg < -25 / -30 cm H2O
Rendimiento ventilatorio Volúmen minuto Ventilación voluntaria máxima f/vt Frecuencia respiratoriaVolúmen tidal espontáneo
< 10 -12 L/min > 3 veces VE
< 105 resp/L/min < 30 rpm > 5-7 ml/kg
Kleber,2010
Que es Auto-PEEP?
Auto-PEEP significa , aire atrapado en el alveólo al final de la espiración.
El paciente debe vencer el auto-peep y generar una presión negativa suficiente para que exista un
gradiente de presión adecuado para la respiración espontánea.
Kleber,2010
-RAPID SHALLOW BREATHING INDEX (RSBI). -INDICE YANG/TOBIN.-INDICE F/VT.
Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.
Kleber,2010
f/vt , RSBI.
La relación f/Vt (RSBI) es un índice util en la evaluación de la oferta y la demanda para la respiración. Un valor < de 100 resp/L/min es indicador de una reserva adecuada.
Kleber,2010
frecuencia/volumen tidal RSBI.
RSBI = fr/vt:– fr/vt >105 resp/L/min , 95% de intentos de
retirada de la AVM, fallaron.– fr/vt <105 resp/L/min 80% fueron exitosos
Es un indice altamente predictivo de exito en la retirada de la AVM, realizable facilmente en la cabecera de la cama del paciente.
Kleber,2010
Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.
Calculo del RSBI. fr/vtPaciente: 70 kg
Considere Vt: 5-7 ml/kg.
Frec resp espont : 25 rpm.
Vol tidal : .350 L o 350 ml.
f/vt = 25 rpm / .350 L = 71,4 resp/L/min.
Frec resp espont : 32 rpm.
Vol tidal : .250 L o 250 ml.
f/vt = 32 rpm / .250 L = 128 resp/L/min.
Kleber,2010
Equipos para determinacion de indices.
Espirometro de Wright Manometro de presion
Kleber,2010
Calculo del indice f/vt.
Vol tidal
Frec resp
f/vt = 16 rpm / .461 L f/vt = 34,7 resp/L/min.
Kleber,2010
Integrative weaning index (IWI).
IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).
Cst,sr : Compliance estatico del sistema respiratorio.SaO2: Saturación arterial de oxígeno.f/vt: Indice RSBI.
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051).
Kleber,2010
Calculo del Cst,sr.Cst,sr = Vol tidal / Presion pausa - Peep.
Vol tidal : 400 mlPresion pausa : 15 Cm H2OPEEP : 5 Cm H2O.
Cst,sr = 400 ml / 15 Cm H2O - 5 Cm H2O.Cst,sr = 400 ml / 10 Cm H2O.Cst,sr = 40 ml / Cm H2O.
Valor normal = > 35 ml/Cm H2O.
Kleber,2010
Calculo de Cest,sr.
Pres pausa
Peep
Vol tidal
Cst,sr = Vol tidal / Presión pausa - Peep.
Kleber,2010
Calculo del IWI.
IWI = Cst,sr X SaO2 / (f/vt).
IWI = 40 ml/CmH2O X 90% / 70 resp/L/min = 51.4
IWI = 25 ml/CmH2O X 80% / 110 resp/L/min = 18.1
Valor normal : 25 ml/CmH20/resp/minuto/Litro.
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Indicepredictivo
Sensibilidad (%)
Specificidad (%)
Valor predictivo
Positivo (%)
Valor predictivo
negativo (%)
Precision diagnostica
(%)
PaO2/FiO2 0.60 0.67 0.91 0.23 0.61
Cst,rs 0.82 0.76 0.95 0.44 0.81
IWI 0.97 0.94 0.99 0.86 0.97P 0.1 0.76 0.70 0.93 0.35 0.75f 0.79 0.58 0.91 0.33 0.76Vt 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76f/Vt × P 0.1 0.76 0.73 0.94 0.36 0.76
f/Vt 0.81 0.73 0.94 0.41 0.80
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051 ).
Kleber,2010.
Validación prospectiva de los índices predictivos
Curvas ROC (Receiver operator charasteristic), en los indices validados prospectivamente, tabla anterior
Nemer S, Barbas CS, Jefferson BC, A new integrative weaning index of descontinuation from mechanical ventilation; Critical Care 2009,13:R152 (doi:10,1186/8051).
Kleber,2010.
Conclusiones: Valores de RSBI < 80 resp /min /L pueden ser aplicables para pacientes retirados de la avm bajo protocolos implementados por terapistas respiratorios. En este estudio sobre retirada de la avm prolongada en pacientes traqueotomizados, el RSBI fue un buen indice de prediccion en PRE (prueba de respiracion espontanea de 1 hora).
[Respir Care 2007;52(2):159 –165. © 2007 Daedalus Enterprises]
Kleber,2010
Conclusiones: El RSBI como el reflejo de f/vt, fue el predictor mas preciso tanto en el éxito como en la falla en la retirada de la AVM .
Yang KT, Tobin MJ. A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med 1991; 21,324: 1445-1450.
Kleber,2010
