Guia1 2006 viajero

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GUÍAS CLÍNICAS SEIMC 2006

Guía de aproximación al viajero con fiebre al regreso del trópico

Editores: JM. Aguado, J. Fortún

Coordinador: López-Vélez, Rogelio

Autores:Aparício Azcárraga, PilarTorrús Tendero, DiegoTreviño Maruri, BegoñaZubero Sulibarria, Zuriñe

ISBN: 84-611-2631-9

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RESUMENEsta guía está dividida en dos secciones y se tratarán los siguientes apartados

APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTEHISTORIA CLÍNICA

DESTINO. VACUNACIONES Y QUIMIOPROFILAXIS ANTIPALÚDICA. EXPOSICIONES YACTIVIDADES. PERIODO DE INCUBACIÓN. DURACIÓN Y PATRÓN DE LA FIEBRE

EXPLORACIÓN FÍSICAEVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE

APROXIMACIÓN SINDRÓMICAFIEBRE CON MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS

ANEMIA. EOSINOFILIA. FIEBRE Y MANIFESTACIONES HEMORRÁGICASFIEBRE CON MANIFESTACIONES NEUROLÓGICASFIEBRE CON DIARREA

DIARREA AGUDA DEL VIAJERO. DIARREA CRÓNICA DEL VIAJEROFIEBRE CON DOLOR ABDOMINALFIEBRE CON VISCEROMEGALIA

HEPATOMEGALIA. ESPLENOMEGALIAFIEBRE CON AFECTACIÓN DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA

CITOLISIS. ICTERICIAFIEBRE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOS

CON EOSINOFILIA. CON AFECTACIÓN ORO-FARINGEAFIEBRE CON LESIONES CUTANEAS

ULCERA. ESCARA O CHANCRO. RASH PETEQUIAL. RASH MACULOPAPULARFIEBRE CON PATOLOGIA MUSCULAR O ARTICULAR

MIOSITIS. ARTRITIS

Áreas de actuación: Diagnóstica y terapéutica.

Destinatarios: Atención primaria, atención especializada, enfermería.

Objetivo: El objetivo fundamental es ayudar a los facultativos a realizar la evaluación inicial de un viajero confiebre al regreso de los trópicos y plantear el diagnóstico diferencial según la sintomatología, con la intención dereducir demoras diagnóstico-terapeúticas y evitar desenlaces potencialmente fatales.

Población de estudio: Viajeros e inmigrantes al regreso del trópico

Intervención: La relación de los antimicrobianos que se mencionan:Albendazol, Amoxicilina, Anfotericina B, Antimoniales pentavalentes, Antipalúdicos, Azitromicina, Cefalospaorinasde tercera generación, Cotrimoxazol, Dietilcarbamacina, Doxiciclina, Eflornitina, Estreptomicina, Itraconazol,Ivermectina, Ketoconazol, Melarsoprol, Metronidazol, Paramomicina, Pentamidina, Prazicuantel, Quinina,Quinolonas, Ribavirina, Rifampicina, Suramina, Tetraciclinas, Tinidazol, Triclabendazol

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METODOSBúsqueda sistemática de la literatura, desde enero de 1995, en MEDLINE, usando la estrategia de búsqueda"fever + guidelines (o sinónimo)" o "travel (o sinónimos) + guidelines (o sinónimos)" o "fever + travel (osimilares)" or "fever + migrant (o similares)". Para algunas enfermedades, se utilizó la estrategia "travel +nombre de la enfermedad”. Se ha explorado también la Cochrane Database of Systematic Reviewsutilizando "fever" como palabra clave, la base de datos HealthSTAR usando "fever” o “travel", y la base dedatos Current Contents Clinical Medicine usando "fever + travel". La selección de los documentosrecuperados se realiza mediante la aplicación de criterios de validez científica y relevancia práctica. Se ha seguidoun esquema parecido a las guías prácticas para la evaluación de la fiebre en viajeros e inmigrantes publicada porDÁcremont V el al en J Travel Med 2003;10 suppl 2:S25-52 y cuya lectura recomendamos.

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Guías Clínicas SEIMC 2006Guía de aproximación al viajero con fiebre al regreso del trópico

INTRODUCCIÓNCada vez se realizan más viajes intercontinentalespor motivos de turismo, negocios, cooperación, etc.Según la Organización Mundial del Turismo, durante2003 tuvieron lugar 694 millones de llegadas deturistas internacionales en todo el mundo(1): 30,5millones a África, 35,7 millones al sudeste asiático y26,4 millones a América Central, del Sur y Caribe. Laotra cara de los viajes, la de la inmigración y de losinmigrantes asentados que visitan a sus familiares enlos trópicos es una realidad creciente en Europa.Todo esto ha aumentado significativamente elnúmero de personas con riesgo de padecer unaenfermedad importada. Después de la diarrea, lafiebre es el motivo de consulta más frecuente en losviajeros procedentes de regiones tropicales ysubtropicales, afectando a un 11-19%(2;3). Estudiosllevados a cabo en dos unidades españolas dereferencia de medicina tropical refieren a la fiebrecomo motivo de consulta en el 20-22% de losviajeros(3;4). La fiebre suele presentarse antes dedos semanas tras el retorno en el 70% de los casos,pero en un 10% lo hace incluso después de seismeses(5). Muchos de estos viajeros acuden a losservicios de urgencias hospitalarios en primerainstancia, sobre todo cuando la enfermedad causaltiene un período de incubación corto y si lossíntomas se presentan de forma aguda al regreso. Aparte del especialista en enfermedades infecciosas,los médicos se encuentran a menudo inseguroscuando se enfrentan a un síndrome febril importado,y confusos ante el diagnóstico diferencial y laspruebas complementarias que pueden sersolicitadas. Además, algunas enfermedadestropicales pueden ser graves y potencialmentemortales cuando no son diagnosticadas y tratadascorrectamente a tiempo, tales como la malaria, lafiebre tifoidea o la meningitis. Una revisión de laestrategia a seguir ante un viajero o inmigrante confiebre al regreso del trópico y basada en la evidenciaha sido recientemente publicada y se recomienda sulectura(6).

OBJETIVOSEl objetivo fundamental de esta guía es ayudar a losfacultativos a realizar la evaluación inicial de unviajero con fiebre al regreso de los trópicos y plantearel diagnóstico diferencial según la sintomatología.Para ello, hemos elaborado estas guías en dossecciones: una que hace referencia a laaproximación general, a los aspectos fundamentalesde la historia clínica indagando en los riesgos deexposición y, a la evaluación inicial del paciente confiebre; y otra que hace alusión a la aproximaciónsindrómica: fiebre con manifestacioneshematológicas, fiebre con manifestacionesneurológicas, fiebre con diarrea, fiebre con dolorabdominal, fiebre con hepatomegalia-esplenomegalia, fiebre con afectación de la funciónhepática, fiebre con síntomas respiratorios, fiebrecon lesiones cutáneas y fiebre con patologíamuscular-articular.

A- APROXIMACIÓN GENERAL AL PACIENTELas infecciones son responsables del 2-3% de lamortalidad durante los viajes, pero son la primeracausa de morbilidad. Son muchas las posiblescausas de la fiebre en el viajero pero sólo unaspocas son responsables del 80% de los casos.Alrededor de un 10-25% de los casos se queda sinun diagnóstico definitivo, pero casi siempre se tratade infecciones leves y autolimitadas. Gran parte delos procesos febriles en viajeros procedentes dezonas tropicales están producidos por patógenoshabituales. En la tabla 1 se muestran las principalescausas de fiebre a la vuelta del trópico(5;7-9).La aproximación inicial se basa en cruzar losresultados de la aplicación del método clínicohabitual con ciertos conocimientos epidemiológicos ycon el periodo de incubación de los distintosprocesos, de manera que la larga lista de causasquede reducida a unas pocas posibilidades. Alevaluar a un viajero con fiebre y basándose en elperíodo de incubación, el lugar de adquisición, losriesgos de exposición, las manifestaciones clínicas ylos datos de laboratorio el médico debe formularsecuatro preguntas fundamentales(3): ¿qué esposible?, ¿qué es probable?, ¿qué es tratable? y¿qué es transmisible?

A.1- HISTORIA CLÍNICAEs muy importante conocer los siguientes puntos:DESTINONo sólo el país, sino la zona del mismo que se havisitado, así como si es rural o urbana, la altitud oestación del año en la que se ha realizado el viaje.En el caso de los inmigrantes es importante conocer,además del país de origen, la ruta migratoria seguidahasta llegar al país de acogida(10-13).

VACUNACIONES Y QUIMIOPROFILAXISANTIPALÚDICA.Las vacunas ofrecen grados variables de protección,de forma que en un paciente inmunizado no puededescartarse una fiebre tifoidea, pero será altamenteimprobable una hepatitis A(14;15). En la tabla 2 semuestra la eficacia y duración de algunas vacunasdel viajero. Hay que conocer si se han aplicadomedidas barrera para evitar las picaduras deartrópodos(15;16) y si se ha realizadoquimioprofilaxis antipalúdica (fármaco, dosis,duración, cumplimiento de la pauta y fecha de laúltima toma), sabiendo que ninguna protege al cienpor cien y que el cumplimiento por parte del viajerosuele ser bajo, sobre todo al regreso.

EXPOSICIONES Y ACTIVIDADES.Una parte crucial es identificar los factores de riesgo,comportamientos y actividades que puedanaumentar o disminuir la posibilidad de que unaenfermedad concreta sea responsable de lafiebre(11). En la tabla 3 se muestra las exposicionesde riesgo y los diagnósticos diferenciales.

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Tabla 1. Principales causas de fiebre a la vuelta del trópico

DIAGNÓSTICO MacLean et al.N=587 (1994)

Doherty et alN=195 (1995)

Hill et alN=822 (2000)

O´Brien et alN=587 (2001)

MalariaInfección respiratoria

Hepatitis viralInfección gastrointestinal

Infección urinariaDengue

Fiebre tifoideaMononucleosis infecciosa

TuberculosisRickettsiosis

Absceso hepático amebianoFaringitisMeningitis

Infección aguda por VIHMiscelánea

No diagnosticadas

32%11%6%

4,5%4%2%2%2%1%1%1%1%1%

0,3%6,3%25%

42%2,6%3%

6,5%2,6%6%2%

0,5%2%

0,5%0%2%1%1%5%

25%

2%24%2%

31%0%0%0%0%0%1%0%--

0%0%

33%8%

27%24%3%

14%2%8%3%

0,4%1%2%0%0%1%

0,4%5,2%9%

Tabla 2. Eficacia y duración de algunas vacunas del viajero.

Vacuna Eficacia (%) DuraciónCólera

Fiebre tifoideaEncefalitis japonesa

MeningococemiaHepatitis BHepatitis A

PolioFiebre amarilla

50-60≈ 7585

85-95>90>90

90-100≈ 100

6 meses2-5 años*

3 años3 años

> 7 años> 10 añosde por vida

10 años

Tabla 3. Infecciones potenciales en relación a exposiciones de riesgo

Exposición Infección

Contacto con agua dulce Esquistosomiasis, leptospirosis, amebiasis de vida libreContacto directo con tierra(caminar descalzo)

Anquilostomiasis, estrongiloidiasis, larva migrans cutánea, tungiasis.

Contacto con animales Rabia, tularemia, fiebre Q, ántrax, fiebres hemorrágicas víricas, peste,brucelosis.

Consumo de lácteos Brucelosis, tuberculosis, fiebre tifoidea, shigelosis

Consumo de agua no tratada Amebiasis, cólera, hepatitis A y E, fiebre tifoidea, shigelosis,criptosporidiasis, ciclosporiasis, giardiasis

Consumo de alimentos crudos opoco cocinados

Hepatitis A, infecciones bacterianas entéricas, triquinosis, amebiasis,toxoplasmosis, cestodiasis, distomatosis hepáticas

Exposición a artrópodos Mosquitos Malaria, dengue, fiebre amarilla, otras arboviriasis, filariasis Garrapatas Rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia, encefalitis, fiebre hemorrágica

de Crimea-Congo Moscas Tripanosomiasis africana, leishmaniasis, oncocercosis, bartonelosis

Pulgas Peste, tifus murino Triatomineos Tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) Piojos Tifus exantemático, fiebre recurrente Ácaros Fiebre de los matorrales

Contacto sexual de riesgo VIH, Hepatitis B y C, herpes, gonorrea, sífilis, virus de Epstein-Barr,citomegalovirus

Cuevas Histoplasmosis, rabiaContacto con personas enfermas Tuberculosis, meningitis, gripe, fiebre de Lassa, fiebre de Ebola

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Contacto con agua dulceEsquistosomiasis. La exposición cutánea a aguadulce, en especial baños, en zonas endémicas deesquistosomiasis nos obliga a pensar en unaesquistosomiasis aguda o síndrome de Katayama. Elperiodo de incubación suele ser de 3-6 semanas(rango 2-12). La mayoría de viajeros presentansíntomas leves o no refieren síntomas. Lasmanifestaciones más frecuentes son: fiebre, erupciónurticariforme, hepatosplenomegalia, broncoespasmoy eosinofília(17). La detección de huevos del parásitoen heces o en orina es poco sensible en la faseaguda y la serología no se positiviza hasta 1,6meses de iniciada la sintomatología. El tratamientoes empírico con prazicuantel y prednisolonarepitiendo la dosis de prazicuantel a los 3 meses(18).Leptospirosis. En viajeros con historia de actividadesdeportivas y de aventura en agua dulce, tales comonavegar o nadar(19) y más raramente si se hanrealizado actividades de agricultura, ganadería,veterinaria o minería. El periodo de incubación sueleser de 1-3 semanas. El cuadro clínico consiste enfiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolorabdominal, ictericia, e inyección conjuntival (el signomás específico) y en casos graves, insuficienciarenal, hepática, meningitis y muerte. El diagnósticose basa en la serología(6). El tratamiento se realizarácon doxiciclina, amoxicilina o penicilina sin esperar laconfirmación serológica (figura 1) y los casosictéricos se ingresarán.Contacto con animalesRabia. El virus de la rabia se transmite tras lamordedura (perros, mofetas, mangostas, monos,murciélagos) y excepcionalmente por inhalación(cuevas con virus de la rabia de los murciélagos). Elperiodo de incubación suele ser de 2 a 8 semanasaunque puede ser de años y desemboca en unaencefalomielitis mortal. La infección en el viajero esexcepcional, sin embargo se debe considerar encualquier paciente con encefalitis progresiva deetiología desconocida que haya viajado a zonas dealto riesgo. El viajero expuesto, aunque hayarecibido tres dosis de vacuna antes de viajar, deberecibir tratamiento post-exposición lo antes posible(tabla 4). Una vez desarrollada la encefalitis no existetratamiento eficaz; algunos autores plantean unacombinación de tratamientos(20).Peste. Los casos importados son extremadamenteraros, pero es un diagnóstico a tener en cuenta anteun cuadro febril con linfadenitis y presencia depicaduras de pulgas o historia de contacto conroedores. El periodo de incubación es de 3-7 días. Eldiagnóstico es por cultivo, serología o visualizacióndel agente etiológico en el aspirado ganglionar. Eltratamiento se realiza con estreptomicina mástetraciclina.Otras enfermedades. Que cursan con fiebre ypueden ser adquiridas por contacto con animalesson la tularemia, brucelosis y la fiebre Q.Contacto sexual de riesgoInfecciones de transmisión sexual. Los viajes serelacionan con un aumento del riesgo de infeccionesde transmisión sexual. Al menos el 5% de los

viajeros de corta estancia tienen algún encuentrosexual durante su estancia en el extranjero y utilizanpreservativo en la mitad o menos de estosencuentros(21). En los expatriados este porcentajeaumenta, y más del 50% de europeos que trabajanen África subsahariana refieren haber tenidoencuentros casuales y con frecuencia noprotegidos(22). Los factores asociados con unaelevada frecuencia de relaciones sexuales casualesen el extranjero son: sexo masculino, no tenerpareja, edad <20 años, consumo esporádico dedrogas o abuso de alcohol. Las enfermedades detransmisión sexual pueden tener o no síntomasrelacionados con los genitales; en el caso de sífilisprimaria, gonorrea, infección por Chlamydia, oherpes simple es fácil la identificación, sin embargoes más difícil si se trata de sífilis secundaria olatente, hepatitis B o C, o infección por VIH(12). Enun estudio realizado sobre fiebre al retorno del viajelas infecciones de transmisión sexual (ITS)representaron un 5,7%(9)Infección aguda por VIH. El riesgo de infección parael viajero es alto en África subsahariana y Sudesteasiático y está aumentando en India, América latina yCaribe(23). Algunos autores han observado queentre el 0,3 y el 3% de las visitas por fiebre al retornodel viaje era por infección aguda de VIH(5;24). Enuna serie de infección aguda por VIH, el 80% de losprimoinfectados presentaban fiebre sola oacompañada de otra sintomatología (erupcióncutánea, úlceras orales, artralgias, faringitis, perdidade peso, anorexia, malestar general) sin embargo laasociación fiebre y erupción cutánea sólo lapresentaba el 46%(23).Consumo de lácteosBrucelosis. Tras un periodo de incubación de 2-3semanas se produce un cuadro de fiebre, náuseas,diarrea, astenia y linfadenopatías. El diagnóstico espor serología(25), cultivo de Brucella y técnicas dePCR. El tratamiento se realiza combinandodoxiciclina y un aminoglicósido.Consumo de agua no tratadaFiebre tifoidea. El riesgo para viajeros depende de: elpaís visitado (la incidencia es más alta en India,Sudeste asiático y Méjico)(26), de la inmunidadprevia (vacunación antes del viaje) y del tipo de viaje(mayor en viajes largos y estancias en zonasrurales). Esta infección es una causa frecuente defiebre persistente (>10 días) en viajeros. El periodode incubación es de 1-3 semanas, en ocasioneshasta 2 meses. Las manifestaciones clínicas sonfiebre alta continua, cefalea, estreñimiento másfrecuente que diarrea, tos, dolor abdominal, enocasiones erupción cutánea yhepatoesplenomegalia.CuevasHistoplasmosis. Micosis sistémica endémica enAmérica, y algunas zonas de África y Asia.Histoplasma capsulatum prolifera en suelos húmedoscon excrementos de pájaros y murciélagos encuevas, minas, ruinas, edificios deshabitados. Elviajero se infecta al inhalar esporas en estos lugares.

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Tabla 4. Rabia: profilaxis postexposición

Estadovacunal Tratamiento Régimen

No vacunado Limpieza de laherida

Todo tratamiento postexposición se debe de iniciar conlimpieza de la herida con agua y jabón, y despuésdesinfectar con povidona iodada o similar

Inmunoglobulinaantirrábica

Administrar 20 UI/kg peso. Si es posible infiltrarlaalrededor de la herida, el resto por vía IM lo másalejado anatómicamente de la vacuna

Vacuna antirrábica A los 0,3,7,14, y 28 días en zona deltoideaVacunado Limpieza de la

heridaLavar con agua y jabón y después desinfectar conpovidona iodada o similar

Vacuna antirrábica A los 0 y 3 días en zona deltoidea

Figura 1. Aproximación a un viajero con fiebre y antecedentes de contacto con agua dulce (actividades deportivasy de aventura)

Sintomatología compatible= fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, siendo lainyección conjuntival el signo más específico. El tiempo hace referencia al período de incubación

La primoinfección en inmunocompetentes esasintomática o con pocos síntomas en el 95% de loscasos, sin embargo, en ocasiones se presenta comoun síndrome febril acompañado de síntomasrespiratorios a las dos semanas de la exposición. Enla radiología pueden verse infiltrados intersticiales,adenopatías hiliares, cavitaciones, y granulomas nocalcificados. El diagnóstico en áreas no endémicasse realiza por serología o el test cutáneo conhistoplasmina; el aislamiento de Histoplasma en elesputo es positivo en el 10% de los casos deenfermedad autolimitada(27). El tratamiento esinnecesario en la mayoría de los casos, los casosmuy sintomáticos se tratan con itraconazol oketoconazol.

PERIODO DE INCUBACIÓNIntentaremos establecerlo en base a la cronologíadel inicio de la fiebre, de otros síntomas queacompañan o preceden a la fiebre (chancro, escara,

rash, diarrea, etc.), y de actividades o exposicionesque pueden estar implicadas en la enfermedad delpaciente (fecha de la picadura de una garrapata, debaño en agua dulce, de relaciones sexuales sinprotección, etc.). Si no hay eventos o exposicionessospechosas deberemos establecer de forma precisael día de llegada al destino y el de regreso al país deorigen. Estimar el periodo de incubación nos permitereducir el espectro de posibilidades diagnósticas(tabla 5). Por ejemplo, si la fiebre comienza más de21 días después del regreso pueden excluirse lamayoría de causas virales (excepto la infecciónaguda por VIH o el CMV) o las rickettsiosis(10-13;15). Hay que tener en cuenta que el período deincubación de la malaria se alarga si se ha tomadoquimioprofilaxis(28) (nivel de evidencia B, estudioobservacional).

Sintomatologíacompatible

+Inyección

conjuntival

< 7 días

> 7 días

Tratamiento presuntivo deleptospirosis condoxiciclina

Serologíaleptospirosis

+Tratamiento

Considerar otro diagnóstico-

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DURACIÓN Y PATRÓN DE LA FIEBRELa fiebre continua se observa en la fiebre tifoidea yen las rickettsiosis. Los periodos febriles separadospor varios días con temperatura normal se observaen la fiebre recurrente por Borrelia recurrentis o en lamalaria. La fiebre que se presenta regularmente aintervalos de 48 o 72 horas se consideracaracterística de la malaria y la fiebre bifásica (enjoroba de camello) sugiere dengue o fiebrehemorrágica viral(15). De cualquier forma estosdatos no deben interpretarse de forma rígida y no sepuede diagnosticar definitivamente una determinadaenfermedad por el tipo de fiebre nada más(29).Pocos pacientes con malaria siguen los clásicospatrones de fiebre, y es frecuente que estén afebrilesen el momento de la primera visita(30;31). Además,el autotratamiento con antipiréticos y/o antibióticospuede cambiar el patrón natural de la fiebre(13).Fiebre indiferenciadaMuchas infecciones comienzan clínicamente confiebre sin síntomas o signos de focalidad, o sólo consíntomas inespecíficos como cefalea o malestargeneral y con el tiempo aparecen los síntomas ysignos claves para el diagnóstico. Algunos datoshematológicos pueden ayudarnos en el diagnósticodiferencial. Así, la leucopenia suele darse en la fiebretifoidea, brucelosis, rickettsiosis, malaria, o eldengue. La linfocitosis suele asociarse con viriasis yla eosinofilia con helmintiasis(10;13;15).Fiebre persistente o de larga duraciónCuando la fiebre tiene una duración de más de 3semanas y no hay foco aparente hay que iniciar unprotocolo de estudio de fiebre de origen desconocidocon especial énfasis en la investigación de malaria uotras causas infecciosas frecuentes en la zona deprocedencia, tales como absceso hepáticoamebiano, leishmaniasis visceral, tripanosomiasis,tuberculosis, brucelosis o histoplasmosis. Si seacompaña de eosinofilia deberemos descartaresquistosomiasis aguda, fascioliasis o larva migransvisceral. Las infecciones virales tienen menosimportancia a excepción de VIH, CMV y VEB (amenudo asociados con linfocitosis atípica yadenopatías). Puede deberse a infecciones norelacionadas con áreas tropicales, como por ejemploendocarditis o colangitis, o enfermedades noinfecciosas como por ejemplo linfomas, enfermedadinflamatoria intestinal o colagenosis(9;13;15).Fiebre y antecedentes remotos de residencia oviaje a áreas tropicalesAlgunas infecciones pueden permanecer latentes porlargos periodos de tiempo y manifestarseclínicamente años después de haber dejado eltrópico. También las manifestaciones clínicas puedenser el resultado de secuelas crónicas de infeccionesadquiridas tempranamente. La reactivación de unainfección latente o recrudescencia de una infecciónasintomática (tuberculosis, histoplasmosis,coccidioidomicosis, leishmaniasis visceral, malariapor Plasmodium malariae, melioidosis,estrongiloidiasis) puede producir fiebre y síntomassistémicos o focales. En pacientes inmunodeprimidos

(VIH, trasplantados) hay que prestar especialatención a las reactivaciones de infecciones latentescomo la enfermedad de Chagas, histoplasmosis o latuberculosis, o a la posibilidad de unaestrongiloidiasis diseminada. Patógenos tales comoSalmonella typhi pueden permanecer inaparentes enel árbol biliar por largos periodos de tiempo ymanifestarse clínicamente cuando se produce unaobstrucción biliar. Las infecciones helmínticasmuchas veces permanecen asintomáticas hasta quese producen alteraciones anatómicas o funcionalesque predisponen a la sobreinfección bacteriana,como es el caso de las esquistosomiasis urinaria, ola pancreatitis u obstrucción biliar producida por lamigración errática de Ascaris, o reacciones dehipersensibilidad producidas por la ruptura del quistehidatídico. Las neoplasias relacionadas coninfecciones crónicas adquiridas mucho tiempo antes,como por ejemplo el hepatocarcinoma con lahepatitis crónica por VHB o VHC o los linfomas conel VEB, pueden debutar clínicamente con fiebre(13).

A.2.-EXPLORACIÓN FÍSICALa exploración física puede aportar pistas valiosas(tabla 6). Algunos datos anuncian la presencia deinfecciones graves que pueden poner en peligro lavida y que demandan una evaluación e intervencióninmediatas.

A.3-EVALUACIÓN INICIAL¿EXISTEN SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA?En presencia de manifestaciones neurológicas,distress respiratorio, hipotensión arterial, o demanifestaciones hemorrágicas mucocutáneas(petequias, equimosis, púrpura, gingivorragias, etc.)o de otra localización (epistaxis, hemorragiadigestiva, hematuria, etc.)(6;10-13;32) el pacientedebe ser hospitalizado inmediatamente. Si elpaciente procede de un área donde existetransmisión malárica, debe considerarse administrartratamiento presuntivo frente a la malariafalcipara(6;32).

¿SE DEBEN INSTAURAR MEDIDAS DEAISLAMIENTO?Es razonable restringir las medidas de aislamiento alos pacientes con signos hemorrágicos que hanllegado en los últimos 21 días de un área donde sehan notificado casos de fiebre hemorrágica viral enlos últimos 5 años. Debido a que los signoshemorrágicos no siempre están presentes en lasfiebres hemorrágicas virales, debemos instaurartambién medidas de aislamiento cuando existehistoria de contacto con fluidos corporales depersonas o animales potencialmente infectados porlos virus de la fiebre de Crimea-Congo, Ebola,Marburg o Lassa.

¿PROCEDE EL PACIENTE DE UN ÁREAENDÉMICA DE MALARIA?A cualquier viajero con fiebre procedente de un áreaendémica se le debe practicar pruebas para

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Tabla 5. Periodos de incubación de algunos patógenos

Breve (7-10 días o menos) Intermedio (2-4 semanas) Largo (> 1mes)

ArboviriasisDengueEnteritis bacterianasFiebre tifoideaLeptospirosisMalaria*Infecciones meningocócicasFiebre Q*PsittacosisRickettsiosisFiebre recurrente*Brucelosis*

MalariaCMVVIHFiebre tifoideaTripanosomiasisHepatitis viralBrucelosisEsquistosomiasisAbsceso hepático amebiano

Absceso hepático amebianoMalaria (vivax, ovale, malariae)Hepatitis viralTuberculosisEsquistosomiasisLeishmaniasis visceralTripanosomiaisisBrucelosisSífilisHistoplasmosisLarva migrans visceral

* Periodo de incubación suele ser > 10 días.

Tabla 6. Fiebre a la vuelta del trópico y hallazgos físicos acompañantes.

Hallazgos físicos Enfermedades probables

Rash cutáneo Dengue y otras arboviriasis, viriasis exantemáticas, fiebretifoidea, rickettsiosis, infección aguda por el VIH, reacciónmedicamentosa.

Escara Rickettsiosis, tripanosomiasis africana, tularemia.Manifestaciones hemorrágicas Sepsis meningocócica, dengue hemorrágico y otras fiebres

virales hemorrágicas, leptospirosisAlteraciones neurológicas Malaria por Plasmodium falciparum, meningitis bacteriana,

fiebre tifoifea, encefalitis virales, neurocisticercosis,neuroesquistosomiasis, tripanosomiasis africana,...

Hepato/esplenomegalia Absceso hepático, brucelosis, esquistosomiasis, hepatitisvirales, malaria, leishmaniasis visceral, mononucleosisinfecciosa, tripanosomiasis, leptospirosis, fiebre tifoidea,distomatosis hepáticas

Adenopatías Adenopatías regionales/localizadas: bartonellosis, piodermitis,escrófula, tularemia, tripanosomiasis africana y americana,toxoplasmosis.Adenopatías generalizadas: múltiples enfermedadesinfecciosas y no infecciosas.

Ictericia Hepatitis virales, leptospirosis, malaria, colangitis, fiebreamarilla y otras fiebres virales hemorrágicas, tifus epidémico.

Broncoespasmo Síndrome de Löeffler, fiebre de Katayama, eosinofilia pulmonartropical.

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descartar malaria(6;10-13;32). Si el frotis y la gotagruesa son negativos y persiste la sospecha demalaria hay que repetirlos varias veces más aintervalos de 8-12 horas(3;12;13;15;30). Los testrápidos de detección de antígenos de Plasmodiumfalciparum y Plasmodium vivax medianteinmunocromatografía permiten el diagnóstico en 15-20 minutos, con una especificidad de alrededor del90% y una sensibilidad variable dependiendo de laparasitemia. Son fáciles de realizar y reproducibles,no requieren microscopio ni entrenamientoespecífico, los materiales y reactivos puedenconservarse a temperatura ambiente y son útiles enurgencias(33;34). Si la probabilidad de malaria esalta, esto es, ante una esplenomegalia o una cifra deplaquetas < 150.000/ml o de hemoglobina <12 g/dl(cociente de verosimilitud positivo para malaria 13,6;11,0 y 4,6 respectivamente) y no se pueda realizar eldiagnóstico o la demora sea mayor de 3 horas y enausencia de otro diagnóstico se recomiendaadministrar tratamiento antimalárico empírico(30).La malaria complicada, fundamentalmente porPlasmodium falciparum, se debe la mayor parte delas veces a un retraso en el diagnóstico o a untratamiento incorrecto. Se debe valorarcuidadosamente al paciente y decidir si es necesariala hospitalización(32) y en casos de malaria nocomplicada y sin signos asociados con malpronóstico puede tratarse al paciente de formaambulatoria(35). El tratamiento antipalúdico elegidodepende de la gravedad, de la especie y del gradode parasitemia, del país donde se ha adquirido lainfección y de las potencialescontraindicaciones(36;37). Los casos de malariagrave han de tratarse con sal de quinina (sulfato,diclorhidrato, formiato,...) parenteral iv a dosis de 20mg sal/kg (dosis de carga), seguido de 10 mgsal/kg/8 horas; cada dosis se infunde lentamente en4 horas +/- doxicilina a dosis de 100 mg/12 horas iv,o clindamicina a dosis de 10 mg/kg/12 horas iv (enniños o embarazadas).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALESLas investigaciones iniciales generalmente incluyenun hemograma completo, bioquímica sanguínea conpruebas de función hepática, frotis y gota gruesa desangre periférica, orina elemental y hemocultivos.Una radiografía de tórax se realizará cuando existansíntomas o signos respiratorios o en casos de fiebrede larga duración. Se obtendrá también una muestrade sangre para realizar pruebas serológicaspareadas en la fase de convalecencia. En la tabla 7se muestran las pruebas complementarias a solicitarde manera general y específica dependiendo de lossíntomas del paciente.

B- APROXIMACIÓN SINDRÓMICAB.1-FIEBRE CON MANIFESTACIONESHEMATOLOGICASB.1.1-ANEMIALa enfermedad más importante y la que se debedescartar en primer lugar es la malaria. Considerarotras causas como babesiosis, bartonelosis,

leishmaniasis visceral, tripanosomiasis ocualquier infección que produzca fiebre en unapersona con anemia previa (drepanocitosis,talasemia).B.1.2-EOSINOFILIASe considera cuando el recuento absoluto deeosinófilos es >500/mm3. En el caso de un viajeroque presenta fiebre y eosinofilia pensaremos que setrata de una helmintiasis ya que los protozoos raravez producen eosinofilia(38).EsquistosomiasisEs la causa más frecuente de fiebre y eosinofília enviajeros con riesgo de exposición.LoiasisEndémica en África del oeste, pero el viajero decorta estancia rara vez se infecta. El periodo deincubación es de varios meses a años. El cuadroclínico consiste en edemas migratorios poco o nadadolorosos, en ocasiones pruriginosos, debidos a lamigración del parásito por el tejido subcutáneo omigración del gusano adulto por la conjuntiva ocular;se acompaña de fiebre en un tercio de los casos(39).El diagnóstico se realiza por la visualización demicrofilarias en sangre extraída a mediodía, o por laobservación del gusano adulto en la conjuntivaocular. Se trata con dietilcarbamazina (DEC) a dosiscrecientes más corticoides.Filariasis linfáticaDistribuida por África, América tropical y Asia. Muyinfrecuente en viajeros. El período de incubación esde varios meses a un año. El cuadro clínico consisteen episodios de fiebre y linfangitis, adenitis,adenomegalias, y linfedema. El diagnóstico serealiza por la observación de microfilarias en sangreobtenida a medianoche o por métodos serológicos.Se trata con DEC.ToxocariasisInfección cosmopolita que produce el cuadro de larvamigrans visceral. La clínica consiste en fiebre,anorexia, pérdida de peso, erupción cutánea,síntomas respiratorios, hepatoesplenomegalia yeosinofilia. El diagnóstico se realiza por serología. Setrata con albendazol.FascioliasisFasciola hepatica tiene una distribución universal,pero más común en zonas de pastoreo de ovejas. Elhombre se infesta al ingerir vegetales acuáticoscontaminados. El periodo de incubación es de 3-4meses. El cuadro clínico consiste en fiebre, ictericia,y eosinofilia. El diagnóstico es serológico y eltratamiento de elección es el triclabendazol.TriquinosisTrichinella spiralis tiene una distribución universal. Elhombre se infecta al comer carne cruda o pocococinada de animales infectados (cerdo, jabalí, zorrou otro mamífero). El periodo de incubación es de 7-10 días. Cursa con fiebre, eosinofilia, mialgiasimportantes y edemas palpebrales. El diagnóstico serealiza por métodos serológicos y el tratamiento conalbendazol más esteroides.OtrosDurante la fase de migración larvaria de otroshelmintos, especialmente Ascaris, se puede

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presentar un cuadro de fiebre, tos, disnea, yeosinofilia llamado síndrome de Löeffler. Este cuadrodesaparece espontáneamente en pocos días.B.1.3-FIEBRE Y MANIFESTACIONESHEMORRÁGICASLa presencia de manifestaciones hemorrágicas enun viajero con fiebre es un signo de alarma tantopara iniciar rápidamente medidas diagnósticas yterapéuticas como medidas de aislamiento.Fiebres virales hemorrágicasLos casos importados de fiebres hemorrágicasvirales son raros(40;41) pero deben considerarsecuando el tiempo desde el final de la exposición(normalmente la fecha de retorno) a la aparición delprimer síntoma no es superior a las 3 semanas(42).Algunas tienen una altísima tasa de letalidad y otrasson de transmisión nosocomial. Los principales virusque pueden producir fiebre hemorrágica son los virusdel dengue, de la fiebre amarilla, de la fiebre delValle del Rift, de la fiebre de Lassa, de Ebola,Marburg, Crimea-Congo y los hantavirus. Algunas deéstas tienen tratamiento específico, como porejemplo la fiebre de Lassa con ribavirina, pero parala mayoría sólo se dispone de medidas terapéuticasde soporte, que tomadas con la suficiente rapidezpueden salvar la vida. Los virus causantes de lafiebre de Crimea-Congo, Ebola, Marburg y Lassapueden producir brotes nosocomiales (transmisiónpersona-persona) por lo que se valorará elaislamiento del paciente y la comunicación del casoa las autoridades de salud pública.OtrasTener en cuenta también la sepsis meningocócica.

B.2-FIEBRE CON MANIFESTACIONESNEUROLÓGICASLa alteración del nivel de conciencia, la rigidez denuca o de otros signos meníngeos, las convulsiones,o cualquier signo de focalidad neurológica debenconsiderarse indicativos de una enfermedadgrave(6).MalariaSi hay confusión, convulsiones o disminución delnivel de conciencia en un paciente con antecedentesde haber viajado a una zona palúdica se debedescartar malaria y si no se dispone de inmediato defacilidades diagnósticas y no hay otra causa evidenteque justifique las manifestaciones clínicas se debeadministrar tratamiento antipalúdicoempírico(10;11;13;15;43). Hay que tener en cuentaque hay casos de malaria cerebral con bajaparasitemia en sangre periférica en los que el frotis yla gota gruesa pueden ser negativos. En estos casosson de utilidad los test rápidos de detección deantígenos(33;34).OtrasDeben considerarse la meningitis meningocócica,tuberculosa, o criptocócica. La meningitismeningocócica sucede en forma de ondasepidémicas periódicas en el llamado �cinturón de lameningitis� en África subsahariana. Muchos de losvirus transmitidos por artrópodos pueden producirmeningitis o encefalitis. La meningitis aséptica no es

rara y puede deberse a enterovirus, o menoscomúnmente, a fiebre tifoidea, leptospirosis orickettsiosis. Hay que tener en cuenta también que lafiebre alta por si sola o disturbios metabólicos (comopor ejemplo hiponatremia o acidosis) que puedenacompañar a infecciones sistémicas graves puedenproducir alteraciones neurológicas sin que existainvasión del sistema nervioso central. La cefalea, aveces intensa, puede darse también en infeccionescomo la malaria, las rickettsiosis, el dengue, o lafiebre tifoidea. El diagnóstico diferencial debe incluirtambién la posibilidad de meningitis inducida porfármacos (cotrimoxazol, algunos antiinflamatorios noesteroideos)(6;10;11;13;15).

B.3-FIEBRE CON DIARREALa diarrea es la enfermedad más frecuente en losviajeros que puede llegar a afectar a más del 20% delos turistas(4,6,44,45). (Tabla 8).B.3.1. DIARREA AGUDALa mayor parte de las diarreas agudas del viajero sedeben a contaminación de los alimentos porbacterias, especialmente Escherichia colienterotoxigénica (ETEC)(45). También pueden estarproducidas por toxinas de alimentos (que rara vezcursan con fiebre). Cuando la diarrea se acompañade fiebre, la causa más común es la gastroenteritisbacteriana. Generalmente la diarrea se presentadurante la primera semana de viaje. La presencia dedolor abdominal tipo retortijón, tenesmo y heces conmoco o sangre se define como disentería y si seacompaña de fiebre es sugestiva de shigellosis y, sino se asocia a fiebre, de amebiasis. Otrosmicroorganismos que pueden producirla sonEscherichia coli 0157, Salmonella y Campylobacter.La diarrea acuosa abundante, con vómitos y sinfiebre debe de hacer pensar en el cólera, aunque noes frecuente entre los viajeros. Recordar que lamalaria, especialmente en los niños, se puedepresentar con fiebre y diarrea. El coprocultivo esnegativo hasta en un 50-70% de los casos. Si se hantomado antibióticos se investigará Clostridiumdifficile. En las diarreas agudas del viajero eltratamiento empírico con quinolonas suele serbeneficioso.B.3.2. DIARREA PERSISTENTESi la diarrea dura más de dos semanas se consideradiarrea persistente (Tabla 9). Los parásitos puedenser responsables de hasta el 20% de las diarreaspersistentes aunque rara vez se asocian con fiebre.Algunos casos son debidos simplemente a laresolución lenta del proceso agudo (enteritispostinfectiva). También pueden estar asociadas aluso de antibióticos durante el viaje. Una infecciónentérica puede precipitar o exacerbar los síntomasde un síndrome de colon irritable o de enfermedadinflamatoria intestinal. Otra consecuencia puede serun síndrome de Reiter o un síndrome de GuillainBarré. Aparte de coprocultivo, se buscarán parásitos(en fresco y tinciones como la de Kinyoum). Seiniciará tratamiento con tinidazol o metronidazol si sesospecha amebiasis o giardiasis.

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Tabla 7. Pruebas complementarias a solicitar en la evaluación de un paciente febril a la vuelta del trópico.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES

HemogramaBioquímica sanguínea con pruebas de función hepáticaOrina elementalFrotis y gota gruesa de sangre periféricaPruebas rápidas de detección de antígenos de PlasmodiumHemocultivos.Muestra de sangre para serología.Urocultivo si piuria y/o bacteriuriaCoprocultivo si diarreaAnálisis coproparasitológicoRx tórax

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A CONSIDERAR SEGÚN LOS SÍNTOMAS/SIGNOS

RespiratorioRadiografía de tórax; tinción de Gram y baciloscopia con cultivo de esputo (bacterias, hongos,micobacterias); examen en fresco de esputo para investigación de huevos (Paragonimus) olarvas (Strongyloides); broncoscopia; TAC torácico.Diarrea o dolor abdominalLeucocitos y sangre oculta en heces, coprocultivo; análisis coproparasitológico; detección fecalde antígenos de Giardia/Cryptosporidium; endoscopia; ecografía, TAC.Lesion cutáneaRaspado, aspirado o biopsia cutánea; tinciones y cultivos para bacterias, hongos,micobacterias, estudio de Leishmania.AdenopatíaAspirado y biopsia; tinciones y cultivos; radiografía; TAC.Lesion genitalFrotis y cultivos de exudados; citologías; exploración ginecológica, ecografíaHematuria, hematospermiaInvestigación de huevos de Schistosoma en orina y esperma.NeurológicoPunción lumbar y examen de LCR (citobioquímica, cultivos, serología, biología molecular);TAC; RNM.ArtritisArtrocentesis; examen y cultivos de líquido sinovial.EosinofiliaAnálisis coproparasitológico; investigación de microfilarias en sangre; serologías de helmintos.

Tabla 8. Agentes infecciosos causantes de la diarrea aguda del viajero

Bacterias (>80%) Virus (0-36%) Parásitos (0-20%)Salmonella sp.Campylobacter sp.Shigella sp.Aeromonas sp.Plesiomonas sp.Yersinia sp.Vibrio choleraeVibrio parahaemolyticus y otros vibriosEscherichia coliClostridium perfringensClostridium difficile

RotavirusAdenavirusCalicivirusAstrovirusVirus Norwalk

Giardia lambliaCryptosporidium parvumCyclospota cayetanensisEntamoeba histolyticaIsospora belliMicrosporidiumBlastocystis hominis

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Tabla 9. Principales causas de la diarrea crónica del viajero.

BacteriasCampyobacter spClostridium difficileAeromonas hydrophilaPleisiomonas shigelloidesYersinia entrocolíticaSobrecrecimiento bacteriano del intestino delgadoMycobacterium tuberculosisHelmintosUncinariasStrongyloides stercoralisSchistosoma mansoni y japonicumTrichuris trichiuriaTrichinella spiralisCapillaria spProtozoosGiardia lambliaEntamoeba histolyticaCryptosporidium sp.VirusVIHNo infeccioso relacionado con viajesSíndrome de colon irritable (puede ser post-infeccioso).No relacionados con el viajeEnfermedad inflamatoria intestinalTumoresMedicamentosNeuropéptidos (Carcinoide, gastrinoma)TirotoxicosisColitis isquémica

B.4-FIEBRE CON DOLOR ABDOMINALAdemás de los agentes que causan diarrea, el dolorabdominal con fiebre puede ser debido a fiebretifoidea, absceso hepático amebiano, amebomacolónico, hepatitis, obstrucción biliar por Fasciolahepática, Clonorchis sp. u Opisthorchis sp. En losniños se debe pensar en malaria. El dolor abdominalcon fiebre y signos de irritación peritoneal en elviajero debe hacer pensar en perforación ileal debidoa fiebre tifoidea, perforación colónica debido aamebiasis fulminante, o ruptura de absceso hepáticoamebiano (12,13).Fiebre tifoideaEs el primer diagnóstico a considerar en un viajerocon fiebre y dolor abdominal. La vacunación frente ala fiebre tifoidea no excluye este diagnóstico. Elperiodo de incubación varía entre 5-21 días. Lapresentación más común incluye fiebre en aumentodurante 1-2 semanas, cefalea, dolor abdominal, tos,y más frecuentemente estreñimiento que diarrea. Elrash maculopapular es poco frecuente. En la primerasemana de fiebre son más sensibles loshemocultivos para el diagnóstico y posteriormente elcoprocultivo y el cultivo y aspirado de médula ósea.La serología no es suficientemente específica. Sedebe iniciar el tratamiento con quinolonas,cefalosporinas de 3ª generación oazitromicina

cuando se sospecha mientras se esperan losresultados de los cultivos.Absceso hepático amebianoEl antecedente de viaje puede haber ocurrido hacemeses o años. La presentación clásica consiste endolor en hipocondrio derecho y hepatomegaliadolorosa, aunque la fiebre puede ser el únicohallazgo. Sólo una minoría de pacientes relata uncuadro de disentería y en menos del 20% sedetectan parásitos en las heces. El examen inicialincluye ecografía abdominal (si hay elevación de lafosfatasa alcalina) y se confirma con serologíaespecífica. El tratamiento es con imidazoles(metronidazol, tinidazol�) más amebicidasintraluminares (paramomicina). Puede ser necesarioel drenaje percutáneo en casos de localizaciónperiférica, gran tamaño o ausencia de respuestaclínica al tratamiento médico.FascioliasisDe distribución universal y asociada a la ingesta deberros y otras plantas similares. Puede producirlesiones focales hepáticas con dolor abdominal yeosinofilia. El tratamiento es con triclabendazol.

B.5-FIEBRE CON VISCEROMEGALIALa mayoría de las enfermedades febriles del viajeropueden acompañarse de cierto grado de

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hepatomegalia o esplenomegalia (Tabla 6), sobretodo en los niños. Las enfermedades febriles másfrecuentemente asociadas con hepatomegalia yesplenomegalia se muestran en la tabla10(9;11;44;46;47). La malaria es una causafrecuente de hepatoesplenomegalia en viajeros confiebre(48).B.5.1-HEPATOMEGALIAHepatitis virales Son la causa mas frecuente de ictericia y citolisis enviajeros.Absceso amebiano hepáticoSe debe considerar fundamentalmente si lahepatomegalia se acompaña de dolor en hipocondrioderecho o espalda.Distomatosis hepáticasSe sospechará especialmente si existe eosinofilia.Fasciola hepatica es de distribución universal,mientras que las producidas por Clonorchis yOpisthorchis proceden de Europa del Este y Asia. Eldiagnóstico es por visualización de parásitos enheces o aspirado gástrico y serología.B.5.2-ESPLENOMEGALIAMalariaEs la primera causa a descartar en caso de fiebre yesplenomegalia.Leishmaniasis visceralEl periodo medio de incubación es de 2-4 mesespero puede ser hasta 4 años. La esplenomegaliamanifiesta junto con pancitopenia ehipergammaglobulinemia sugiere leishmaniasisvisceral. Se confirma con la visión del parásito portinción de Giemsa en punción de medula ósea ocultivo en medio NNN; la serología es muy útil. Eltratamiento de elección son los antimonialespentavalentes y la anfotericina B (clásica oliposomal).

B.6-FIEBRE CON AFECTACIÓN DE LA FUNCIÓNHEPÁTICAB.6.1-CITOLISISHepatitis víralesLa más frecuente es la hepatitis A (si no han sidovacunados). Tanto la hepatitis A como y las hepatitisE tienen un periodo de incubación de 2-6 semanas.El riesgo es mayor en destinos como India, OrienteMedio, y África. La hepatitis A suele ser más graveen adultos, con una tasa de mortalidad de hasta un2% en los mayores de 40 años. La hepatitis Ecuando se contrae en el embarazo tiene una tasa demortalidad materna de cerca del 40%. Las hepatitistransmitidas por fluidos corporales (relacionessexuales, equipamiento médico contaminado,sangre, piercing, usuarios de drogas intravenosas,acupuntura) son generalmente del tipo B o C y tienenperiodos de incubación de 6 semanas a 6 meses.Cualquier elevación de transaminasas en viajerosobliga a la realización de serologías de hepatitis(8,12,44).B.6.2-ICTERICIAEn la tabla 6 se muestra las principales causas defiebre entre los viajeros asociada a ictericia

Hepatitis víralesSon la causa más frecuente de ictericia en el viajero.En ausencia de otros signos específicos, lasserologías de hepatitis víricas son obligadas.MalariaEs la segunda causa más frecuente de ictericia en elviajero. Cuando la malaria se presenta con ictericia elnivel de parasitemia es alto y se deben tomar lasprecauciones necesarias para el tratamiento de unamalaria severa.Fiebres virales hemorrágicasEn la fiebre de Lassa, Ebola, Marburg, fiebre delvalle del Rift o el dengue hemorrágico la presenciade ictericia refleja enfermedad avanzada eimportante daño hepático. En la fiebre amarilla laictericia puede ser el signo de inicio. Se debeconsiderar el aislamiento y medidas estrictas decontrol dada la capacidad en esta fase de laenfermedad de la transmisión nosocomial de algunasde estas viriasis (fiebre de Lassa, Ebola, Marburg).La mortalidad en esta fase es muy elevada; sedeben iniciar inmediatamente medidas de soporte yen el caso de sospecha de Fiebre de Lassa, Crimea-Congo y Valle del Rift trtamiento con ribavirina (40).LeptospirosisLa presencia de ictericia es un signo de malpronóstico, por lo que se ingresará al paciente y seiniciará tratamiento tan pronto como se sospeche laenfermedad con antibioterapia (doxiciclina,amoxicilina) y medidas de soporte (19).OtrasEl absceso hepático amebiano se caracteriza pordolor abdominal o hepatomegalia dolorosa yocasionalmente puede producir ictericia. En lasrickettsiosis, como la fiebre Q, la ictericia suele serun signo de enfermedad avanzada y severa. Lafiebre recurrente es infrecuente en viajeros y muyocasionalmente puede producir fiebre e ictericia.Otras enfermedades posibles son la infección porcitomegalovirus, virus de Epstein Barr y sífilis.Valorar patología del árbol biliar y una posiblecolangitis en mayores de 50 años. Algunosmedicamentos como las sulfamidas pueden produciraumento de la bilirrubina.

B.7-FIEBRE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOSLas infecciones respiratorias se producen hasta enun 11% de los viajeros con fiebre. Las causas másfrecuente son las infecciones virales de víasrespiratorias altas, bronquitis, neumonías virales ybacterianas. Entre estas últimas se dan un mayornúmero de etiologías atípicas. Mucho másinfrecuente son la tuberculosis, síndrome de Löeffler(ascariasis aguda, estrongiloidiasis), paragonimiasis,fiebre Q; eosinofilia pulmonar tropical,coccidiomicosis y melioidosis. La mayoría de estasenfermedades presentan fiebre en algún momento.Hay que tener en cuenta los patrones estacionalesde la gripe en los dos hemisferios (3, 10, 48).

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Tabla 10. Diagnostico diferencial de lesiones cutaneas en viajeros

Rash maculopapularReacciones a fármacos, dengue, infección aguda por VIH, rickettsiosis, tifus, lúes, fiebrerecurrente, fiebre tifoidea, leptospirosis, brucelosis, bartonelosis, rubeola, dermatitis porcercaria, tungiais, miasis, escabiosis, eczema, miliaria rubra, dermatitis por picadura deartrópodos.Rash petequial/equimosisMalaria, meningococemia, gonococemia, rickettsiosis, fiebres virales hemorrágicas, dengue,fiebre amarilla, leptospirosisEscarasPicaduras de artrópodos sobreinfectadas, rickettsiosis, tripanosomiasis africana, pestebubónica, antrax, tularemia.UlcerasPicaduras de artrópodos sobreinfectadas, leishmaniasis cutánea, úlceras tropicales, ántrax,tularemia, peste bubónica, enfermedades de transmisión sexual (lúes, granuloma inguinal,linfogranuloma venéreo.UrticariaReacciones a fármacos, infecciones por helmintos, picaduras de artrópodosEdematriquinosis, loasis.Lesiones migratoriasLarva migrans cutánea, larva currens, loasis, miasis, gnatostomiasis, esparganosis,paragonimiasis.HipopigmentaciónTiñas, vitíligo, lepra.Verrugas/vegetantesBartonelosis, tuberculosis, histoplasmosis, leishmaniasis, pinta, maduromicosis.Trayecto linealFotodermatitis, micobacteriosis por M. marinum, esporotricosis, linfangitis, larva migransLesione papuloescamosasMicosis superficiales, exacerbaciones de eccema, psoriasis.Nódulos subcutáneosOncocercosis, bartonelosis, miasis, paracoccidioidomicosis.Lesiones vesicularesFotodermatitis, quemadura solar, reacciones a fármacos, varicela, herpes.

En los viajeros con tos seca se debe sospecharneumonía atípica y solicitar por tanto unaradiografía de tórax (incluso con exploración normal)y si la placa es compatible tratar con macrólidos ysolicitar serologías. Existe una alta asociación entrelegionelosis y viaje (sobre todo en cruceros por elMediterráneo). El brote de neumonía por coronavirus(Síndrome respiratorio agudo severo, neumoníaasiática) del año 2003 y los casos recientes de gripeaviar en el sudeste asiático nos recuerdan laimportancia de conocer los focos activos deenfermedades altamente transmisibles en cualquierparte del mundo y la sospecha en viajerosprocedentes de dichas areas con síntomascompatibles con la enfermedad. La incidencia detuberculosis en viajeros puede ser tan alta comopara los residentes en regiones endémicas parapersonas con largas estancias sobre todo endestinos de alto riesgo (cooperación sanitaria,campos de refugiados). Se ha descrito algún caso detuberculosis adquirida en vuelos de larga distanciaaunque es muy infrecuente. La histoplasmosispulmonar se asocia a actividades en grutas y

cavernas aunque también se han descrito enexposiciones de mucho menor riesgo como dormir alaire libre. Se han descrito casos de melioidosis coninfiltrados en lóbulos superiores y cavidadessimilares a las de la tuberculosis en viajerosprocedentes sobre todo del sudeste asiático y menosfrecuentemente de Bangladesh, India, Pakistán,Papua Nueva Guinea. En el caso del síndromepulmonar por Hantavirus, una vez que comienzanlos síntomas respiratorios la evolución a distressrespiratorio es tan rápida que cuando el pacientebusca atención médica suele requerir ingresoinmediato en cuidados intensivos. Enfermedadesque se pueden presentar con fiebre y tos son lamalaria (incluso con infiltrados pulmonares) o lafiebre tifoidea. Por último, como causa de fiebre ysíntomas respiratorios, cabe considerar el síndromedel viajero de clase turista con tromboembolismopulmonar, ya que hasta un 14% de los mismos sepuede presentar con fiebre sin otra causa aparentede la misma.

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B.7.1--FIEBRE CON SÍNTOMAS RESPIRATORIOSY EOSINOFILIA (más de 500 células/mm3)En los viajeros no inmunes los helmintos puedenproducir fiebre y síntomas respiratorios agudosdebido a la migración de las larvas a través de lospulmones o a través de un proceso mediadoinmunológicamente. El tiempo de aparición de losprimeros síntomas respiratorios desde la exposiciónal parásito es variable: En la ascaridiasis elsíndrome de Loeffler aparece entre 4 y 16 díasdespués de la infección, en la anquilostomiasisantes de la tercera semana, en laesquistosomiasis(49) y la paragonimiasis de 3semanas, en la filariasis linfática de al menos 4semanas y en la estrongiloidiasis en cualquiertiempo. Otra parasitosis de distribución universal yque migra por el pulmón es la toxocariasis. Esobligado realizar estudios serológicos(esquistosomiasis, toxocariasis, o filariasis linfática),sabiendo que las reacciones cruzadas sonfrecuentes. La elección entre dietilcarbamazina(DEC); ivermectina o albendazol se debeindividualizar en cada caso. Los parásitos noaparecen en las heces antes de ocho semanasdespués de la infección con Ascaris, tres semanasen el caso de uncinarias, y cuatro semanas conStrongyloides (38).B.7.2-CON AFECTACIÓN ORO-FARINGEAAdemás de las faringitis virales o bacterianas quede lejos son la causa más frecuente de amigdalitisen el viajero, otras patologías deben considerarsedespués de un viaje a zonas tropicales o endémicas.La difteria es infrecuente dado que la mayoría de losturistas están inmunizados, pero posible en zonasendémicas como los antiguos países que constituíanla Unión Soviética. Las fiebres viraleshemorrágicas pueden debutar con dolor degarganta, típicamente la fiebre de Marburg y la fiebrede Lassa. Uno de los signos típicos de la infecciónaguda por VIH puede ser el enantema palatino y lafaringitis.

B.8-FIEBRE CON LESIONES CUTANEASLas lesiones cutáneas en viajeros e inmigrantes sonmuy frecuentes y el diagnósticodiferencial(9;11;44;46;47) se expone en la tabla 10.B.8.1-ULCERALa causa más común es la infección bacterianaque complica una herida o picadura de insecto. Elántrax (úlcera indolora) puede verse en viajeros porexposición profesional. Otras lesiones cutáneasulceradas más propias de países tropicales rara vezse acompañan de fiebre, como es el caso de laleishmaniasis cutánea, histoplasmosis o lepra.B.8.2-ESCARA O CHANCRORickettsiosisLas transmitidas por garrapatas deben considerarsesiempre que el periodo de incubación sea ≤4semanas. Frecuentes entre los viajeros al cono surafricano.Tripanosomiasis africanaSe han descrito unos pocos casos en viajeros en losúltimos años, adquiridas fundamentalmente en África

del este. El periodo máximo de incubación es de 3semanas, y el chancro precede en días a la apariciónde fiebre alta, siendo posteriores las manifestacionesneurológicas. El diagnóstico requiere lademostración del parásito en el chancro, aspirado delos ganglios linfáticos, o frotis de sangre periféricateñidos con Giemsa y es obligatorio el examen delLCR en todos los pacientes. Los fármacos utilizadospara el tratamiento son pentamidina, suramina,melarsoprol o eflornitina según el estadio clínico ysubespecie de Trypanosoma.Peste bubónicaAún endémica en algunos lugares del mundo(Tanzania, Uganda, Madagascar, India, Vietnam,Bolivia, Brasil, Perú). Es poco probable en viajerosexcepto en los casos con contacto estrecho conreservorios animales. Tras un tiempo de incubaciónde 2 semanas aparece un corto periodo febril yposteriormente se desarrolla una linfadenitissupurada que puede ulcerarse. El diagnóstico es porvisualización de organismos compatibles en la tinciónde Gram o Wayson y por cultivo. El tratamiento deelección es estreptomicina y tetraciclinas.B.8.3-RASH PETEQUIALLos cuadros de fiebre y petequias debenconsiderarse potencialmente graves para el enfermoo para la salud pública, por lo que debe siemprevalorarse la hospitalización y en su caso aislamiento.Además de la meningococemia, gonocociadiseminada, malaria complicada y leptospirosisdeben incluirse en el diagnostico diferencial decuadros petequiales el dengue, que también puedemanifestarse como cuadros de fiebres hemorrágicas,aunque habitualmente se presentan como cuadrosfebriles y exantema maculopapularFiebres virales hemorrágicasInicialmente se manifiestan como cuadros febrilesinespecíficos y rápidamente pueden aparecer signosominosos como petequias, manifestacioneshemorrágicas, ictericia, hipotensión ohemoconcentración, CID y shock. El diagnóstico seestablece por serología, aislamiento del virus omicroscopía electrónica. El tratamiento precoz conribavirina puede ser beneficioso para la fiebre deLassa, Crimea-Congo y del valle del Rift.

B.8.4-RASH MACULOPAPULARReacciones a fármacosEntre los que con mayor frecuencia causan fiebre yrash se encuentran las sulfamidas, penicilinas y otrosantibióticos, antitérmicos, antiinflamatorios yanticonvulsivantes.DengueEndémico en la mayoría de las zonas tropicales ysubtropicales y una causa frecuente de fiebre en elviajero, aunque probablemente infradiagnosticadapor la inespecificidad de su presentación clínica. Eltiempo máximo de incubación es 14 días. Tiene uncurso inicial con fiebre y cefalea y son muysugestivas las mialgias intensas (fiebrequebrantahuesos) y la cefalea retroorbitaria. El rash,frecuentemente atípico aparece en el 50% de loscasos y es macular o maculopapular y se blanquea a

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la presión. Son frecuentes la trombocitopeniamoderada y la elevación de transaminasas.Habitualmente evoluciona espontáneamente en 5-7días. La complicación más temida es el denguehemorrágico, que aparece entre los 3-7 días de laenfermedad, a menudo precedido de un periodoafebril. Signos de sospecha son hipotensión,petequias o equimosis, plaquetopenia, o signos deaumento de la permeabilidad capilar comohemoconcentración, edemas periféricos, derramepleural o hipoalbuminemia. El diagnóstico suele serretrospectivo por serología, por el aumento de lostítulos de IgG en fase aguda y de convalecencia, yque puede dar falsos positivos en pacientesvacunados de fiebre amarilla o encefalitis japonesa.Se han desarrollado test rápidos para determinar IgGe IgM, esta última con títulos detectables a los 48días de enfermedad, aunque si la prueba es negativano puede excluirse el diagnóstico. El tratamiento essintomático en los casos leves y de soporte en loscasos de dengue hemorrágico. Cuadros similares lospueden producir otras infecciones por arboviruscomo la fiebre del Nilo Occidental (Asia, Europa,África, América), Chikungunya (África, Asia),Ońyong-nyong (África).RickettsiosisCursan con exantema tanto las fiebres manchadascomo los tifus. La distribución geográfica y losagentes causales de los diferentes cuadros clínicosse exponen en la tabla 11. Las fiebres manchadastienen como características comunes un periodo deincubación medio entre 5-28 días, un cuadro febrilinespecífico, con chancro de inoculación (escaranegra), rash maculopapular en tronco y extremidadesque afecta también a palmas y plantas (50-60%) ylinfadenitis regional. El diagnóstico es serológico yhabitualmente retrospectivo (IgG) y con unasensibilidad del 75%-85%, por lo que ante lasospecha clínica se recomienda iniciar tratamientocon doxiciclina 100 mg /12h durante 14 días. Las delgrupo tifus, tienen un periodo de incubación máscorto (8-12 días) y el rash no tiene afectación palmo-plantar.Fiebre tifoideaEs poco frecuente que se presente con el típico rashmaculopapular de distribución toracoabdominal (3-5%), aunque hay que considerarla en el diagnósticodiferencial de cuadros febriles exantemáticos por sucurso potencialmente grave.Infección aguda por VIHDebe incluirse en el diagnóstico diferencial de fiebrey rash especialmente si se acompaña de úlcerasorofaríngeas, enantema palatino, trombocitopenia olinfomonocitosis. El exantema es maculopapular oeritematoso, puede ser generalizado o afectar solo ala cara y el tronco y en ocasiones se presenta comourticaria, descamación de palmas y plantas yalopecia.Fiebre recurrenteCausa muy poco frecuente de fiebre y exantema enel viajero. Causada por Borrelia recurrentis, elperiodo de incubación es 2-18 días y se caracterizapor episodios autolimitados y recurrentes de fiebre y

lesiones cutáneas, que en los primeros accesossuelen ser eritematosas y luego petequiales. Eldiagnóstico se hace por visualización deespiroquetas en la tinción de Giemsa en gota gruesaobtenida durante los episodios febriles. Eltratamiento es con doxiciclina.

B.9-FIEBRE CON PATOLOGIA MUSCULAR OARTICULARB.9.1-MIOSITISPiógenaLa patología infecciosa muscular de mayor interés enel viajero o inmigrante, se expone en la tabla 12. Lapiomiositis tropical está causada por S. aureus ymenos por estreptococos de grupo A o por bacilosGram-negativos. La afectación suele ser localizadaen un solo músculo o grupo muscular. Inicialmentelos síntomas y signos musculares suelen ser pocoevidentes, y a los 7-10 días el dolor muscular es máslocalizado y el músculo afectado se palpa duro ydoloroso. Las localizaciones más frecuentes sontronco y extremidades inferiores. Si no se diagnosticaevoluciona a shock y muerte. Suele haberleucocitosis y los enzimas musculares son casisiempre normales. En la tomografia computerizadase ve un aumento difuso del músculo afectado conáreas hipodensas intramusculares. El tratamiento esmédico-quirúrgico combinado.No piógenaLas mialgias intensas acompañan a multitud deinfecciones sobre todo virales, (entre las que cabríadestacar el dengue), rickettsiosis y leptospirosis.Ocasionalmente la única manifestación de lainfección aguda por VIH o por Toxoplasma gondii esuna polimiositis. Múltiples infecciones puedenasociarse a rabdomiolisis intensa con mioglobinuria yeventual fracaso renal agudo, entre las que destacandiversas infecciones víricas, la leptospirosis y lascausadas por Legionella sp. Mialgias intensasasociadas a fiebre y eosinofilia se pueden presentaren la fase aguda de infecciones producidas porhelmintos. La triquinosis, producida por la ingesta decarne contaminada, se presenta con una clínicacaracterística de fiebre, miositis, edema periorbitario,eosinofilia y enzimas musculares elevados. Eldiagnóstico es clínico y serológico o por biopsiamuscular. El tratamiento es con albendazol yprednisona. La cisticercosis es relativamentefrecuente en Asia y América Latina y soloocasionalmente causa afectación muscular en lafase invasiva.

B.9.2-ARTRITISLa patología infecciosa o parainfecciosa articular demayor interés en el viajero o inmigrante se exponeen la tabla 13.

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Tabla 11. Rickettsiosis que cursan con exantema

Rickettsiosis DistribuciónFiebres manchadasFiebre de Montañas Rocosas (R. rickettsii)Fiebre botonosa (R. conorii)Fiebre por garrapatas de África (R. africae)Fiebre de Queensland (R. australis)Fiebre del Norte de Asia (R. siberica)

Hemisferio occidental

Sur de Europa, Oriente Medio, ÁfricaÁfrica

AustraliaChina, Mongolia, Manchuria, Norte de Asia

Fiebres del grupo tifusFiebre de los matorrales (O. tsutsugamushi)

Tifus epidémico (R. prowazekii)

Distribución universal. Endemia en India, Filipinas,Australia, Sudeste asiático

Asia del sur y sudeste asiático, África, AméricaCentral y del sur.

Tabla 12. Patologia muscular infecciosa en el viajero.

PIÓGENAPiomiositisStaphylococcus aureus, Estreptococos del grupo A, Bacilos Gram- negativos.

NO PIÓGENAMialgias intensasVirales (dengue, influenza), leptospirosis, rickettsiosis, brucelosis, infección aguda por VIHAsociadas a rabdomiólisisVirus influenza, Coxsackie, Epstein-Barr, leptospirosis, Legionella.Asociadas a eosinofíliaTriquinosis, cisticercosis.

Tabla 13. Artritis en el viajero o inmigrante

ARTRITIS INFECCIOSAAgudas-Bacterias: Gonococia, tras mordedura de animales, enfermedad de Lyme, brucelosis-Virus: rubeola, parvovirus B 19, hepatitis B, VIH, Chinkungunya, Ońyong-nyong, Sindbis, RossRiver-Hongos: Histoplasmosis aguda-Parásitos: Filariasis

Crónicas-Micobacterias no tuberculosas-Esporotricosis, coccidiomicosis.

ARTRITIS REACTIVASecundarias a infecciones intestinales o de transmisión sexual

Artritis infecciosaLas artritis infecciosas agudas son generalmente deorigen bacteriano o vírico. La artritis bacteriana sueleser monoarticular, mientras que las de origen víricoson poliarticulares y se suelen acompañar deexantema. La gonococia, además de la formamonoarticular, puede presentarse como poliartritis-dermatitis o tenosinovitis. La brucelosis puedeproducir artritis aguda o crónica, de localizaciónpreferente sacroiliaca o vertebral. La borreliosis deLyme suele manifestarse como ataques recurrentes

de poliartritis migratoria y en esta fase suele estarausente la lesión cutánea (eritema crónicomigratorio). Otras infecciones bacterianas aconsiderar pueden ser las secundarias a mordedurade rata (Streptobacillus moniliformis) u otrosanimales (Pasteurella multocida, Capnocytophagasp). Las artritis agudas de etiología vírica regionalessuelen acompañarse de dolor poliarticular muysevero e incapacitante, de grandes articulaciones ycon exantema maculopapular. Dentro de lasproducidas por hongos, la histoplasmosis aguda

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puede manifestarse como un cuadro febril, poliartritismigratoria y lesiones cutáneas, eritema nodoso oeritema multiforme. Las artritis agudas por parásitosson excepcionales aunque se han descrito enfilariasis.Las artritis crónicas de etiología infecciosa soloocasionalmente cursan con fiebre. Las artritis pormicobacterias no tuberculosas (M kansasii, Mmarinum, M avium) suelen dar tenosinovitis enmanos y muñecas. La esporotricosis y lacoccidioidomicosis pueden cursar asimismo comotenosinovitis crónica.Artritis reactivaPueden originarse tras infecciones de transmisiónsexual o intestinal y debe incluirse en el diagnósticodiferencial del viajero con poliartritis. Suele afectar alas extremidades y no es rara la localizaciónsacroiliaca que suele ser bilateral a diferencia de lassacroileitis infecciosas. Son frecuentes la conjuntivitisy lesiones cutáneas con exantema también delocalización palmoplantar y generalmente no seacompañan de fiebre en el momento del diagnóstico.Son mas frecuentes en pacientes que poseen elantígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se handescrito casos aislados de poliartritis reactiva en lafase aguda de la esquistosomiasis.

RECOMENDACIONESEl síndrome febril, junto con el gastrointestinal ycutáneo son los principales motivos de consulta delviajero al regreso del trópico. Pero a diferencia de losotros, la fiebre siempre entraña un riesgo potencialde complicaciones, además, en estadíos iniciales losprocesos graves pueden ser indistinguibles de losleves. Esto hace que el viajero con fiebre deba serevaluado minuciosamente. En la evaluación inicial deun paciente febril al regreso del trópico nosplantearemos varias preguntas fundamentales¿EXISTEN SIGNOS DE GRAVEDAD CLÍNICA?Si aparecen manifestaciones neurológicas, distressrespiratorio, hipotensión arterial, o manifestacioneshemorrágicas el paciente deberá ser ingresado. Siademás procede de un área donde existetransmisión malárica debe considerarse eltratamiento antimalárico presuntivo. Nivel de evidencia: 2. Grado de recomendación:B.¿PROCEDE EL PACIENTE DE UN ÁREAENDÉMICA DE MALARIA?A cualquier viajero con fiebre procedente de un áreaendémica se le debe practicar pruebas paradescartar malaria. Si la probabilidad de malaria esalta (esplenomegalia o una cifra de plaquetas<150.000/ml o de hemoglobina <12 g/dl) y no sepueda realizar el diagnóstico o la demora sea mayorde 3 horas y en ausencia de otro diagnóstico serecomienda administrar tratamiento antimaláricopresuntivo.

Nivel de evidencia: 2. Grado de recomendación:A.¿SE DEBEN INSTAURAR MEDIDAS DEAISLAMIENTO?Es razonable restringir las medidas de aislamiento alos pacientes con signos hemorrágicos que hanllegado en los últimos 21 días de un área donde sehan notificado casos de fiebre hemorrágica viral enlos últimos 5 años. Las fiebres de Crimea-Congo,Ebola, Marburg o Lassa se transmitennosocomialmente.Nivel de evidencia: 3. Grado de recomendación:CPRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALESLas investigaciones iniciales generalmente incluyenun hemograma completo, bioquímica sanguínea conpruebas de función hepática, frotis y gota gruesa desangre periférica, orina elemental y hemocultivos.Además considerar la radiografía de tórax, muestrade sangre para realizar pruebas serológicasposteriores.Nivel de evidencia: 3. Grado de recomendación:C.DIAGNÓSTICO DEIFERENCIALDependiendo de la distribución geográfica de lasenfermedades, de la historia clínica detallando losperíodos de incubación, de los factores deexposición, de las vacunas�quimioprofilaxisrecibidas, de los hallazgos en la exploración física ylos resultados preliminares de laboratorio, el médicointentará filiar el origen de la fiebre: infección delSNC, respiratoria, endovascular, abdominal,gastrointestinal, genitourinaria, osteoarticular, sinfoco aparente, etc. Después hará un listado de losagentes infecciosos posibles pero resaltando los másprobables (en las guías se apuntan los diagnósticos).Después se solicitarán las pruebas diagnósticaspertinentes. Ahora se valorará el tratamiento idóneo(empírico o confirmado). Al final nos plantearemos¿qué es posible?, ¿qué es lo más probable?, ¿quées tratable? y ¿qué es transmisible?, esto últimofundamental para tomar las medidas oportunas enlos contactos (profilaxis, gammaglobulinas, vacunas).

RESUMENEl objetivo fundamental es reconocer o descartaraquellas enfermedades que tienen una elevadamorbimortalidad (malaria, fiebre tifoidea, tifus, etc.) oque representan un peligro para la salud pública(fiebre hemorrágica viral, tuberculosis, etc.) más quellegar a un diagnóstico de certeza en todos loscasos. A menudo se trata de una infección común(respiratoria, urinaria, viriasis, etc.). Si el pacienteprocede de áreas donde existe transmisión palúdicadebe buscarse y descartarse siempre estaenfermedad. La fiebre relacionada con el viaje puedecomenzar muchos meses después del regreso, porlo que se debe preguntar por antecedentes de viaje atodos los enfermos febriles. No toda fiebre al regresodel trópico ha de tener un origen tropical, ya queotras enfermedades infecciosas y no infecciosaspueden coincidir accidentalmente con un viaje.Pueden existir casos de infecciones tropicales sin

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antecedentes de viaje, como es el caso de la malariade los aeropuertos o asociada a transfusiones, etc.

La aproximación inicial al paciente consiste en larealización de una historia clínica detallada queincluya el destino, las vacunaciones yquimioprofilaxis antipalúdica recibidas, lasexposiciones y actividades realizadas durante elviaje, el período de incubación, la duración y patrónde la fiebre. En la exploración física se buscaránsignos de gravedad que obligan al ingreso urgente.Tras la evaluación inicial del paciente con fiebre nosplantearemos si ha de ingresar, las pruebasdiagnósticas pertinentes y el tratamiento apropiado.

La aproximación sindrómica se hará desde lossiguientes epígrafes-Fiebre con manifestaciones hematológicas: sianemia pensar fundamentalmente en malaria; sieosinofilia en esquistosomiasis, filariasis, fascioliasis,larva migratoria visceral; si manifestacioneshemorrágicas en las fiebres virales hemorrágicas y lasepsis meningocócica.

-Fiebre con manifestaciones neurológicas: descartarmalaria, meningitis meningocócica, encefalitis viralestransmitidas por artrópodos, fiebre tifoidea,leptospirosis o rickettsiosis.

-Fiebre con diarrea: si diarrea aguda en bacteriasenteropatógenas y si diarrea crónica en parásitoscomo Giardia o E.histolytica o causas no infecciosascomo colitis inflamatoria.

-Fiebre con dolor abdominal: descartar fiebre tifoideay absceso hepático amebiano

-Fiebre con visceromegalia: descartar malaria,absceso hepático amebiano o leishmaniosis visceral.Si aparece citolisis o ictericia buscar hepatitis virales,malaria, fiebres virales o leptospirosis.

-Fiebre con síntomas respiratorios: las infeccionescomunes son las más frecuentes, valorarlegionelosis, histoplasmosis y tuberculosis. Si seacompaña de eosinofilia descartar helmintiasistisulares (toxocarosis, esquistosomiasis,estrogiloidiasis). Si hay afectación oro-faringeavalorar difteria y fiebres virales hemorrágicas.

-Fiiebre con lesiones cutáneas: el diagnóstico es muyamplio y depende si las lesiones son de tipo úlcera(infecciones bacterianas), escara (rickettsiosis,tripanosomiasis africana), rash petequial (fiebresvirales hemorrágicas, meningococemia), rashmaculopapular (dengue, reacción medicamentosa).

-Fiebre con patología muscular o articular: pensar enmiositis bacteriana, artritis infecciosa o reactiva yarboviriasis.

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