GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PT MẮT

BS CKII Nguyễn Thanh Hương

Lưu ý trong gmhs cho pt mắtĐầu tiên:

Kiểm soát IOP Ngăn ngừa và kiểm

soátOCR

Kiểm soát khí nội nhãn

Tác dụng toàn thân của thuốc dùng trong ck mắt

Lưu ý trong gmhs cho pt mắtSau đó

• Sau đó: Lựa chọn phương pháp vô cảm Lựa chọn: LMA vs. ETT Pt lé Cấp cứu mắt

NHÃN ÁP (IOP)

• Bình thường: 12-20 mm Hg Phụ thuộc 3 yếu tố: Áp lực bên ngoài Độ cứng của củng mạc Sự thay đổi nội nhãn Thủy dịch & thủy tinh dịch Màng mạch (Cân bằng tạo và thoát thuỷ dịch là yếu tố quan trọng)

KIỂM SOÁT IOP

• CVP:+ Tăng: ↑↑+ Giảm: ↓↓

BP:+ Tăng: ↑+ Giảm: ↓

PaCO2:+ Tăng: ↑↑+ Giảm: ↓↓

KiỂM SOÁT IOP

• PaO2:+ Tăng: 0+ Giảm: ↑

Thuốc mê bốc hơi: ↓↓ (N2O ↓) Thuốc mê tĩnh mạch: ↓↓(Ketamine:±) Thuốc ngủ: ↓ Dãn cơ: Suxa : ↑↑ NDMR: 0/↓

PHẢN XẠ NHÃN CẦU-TIM (OCR)

• Khởi phát:+Căng kéo cơ ngoại nhãn+ Áp lực lên nhãn cầu+Trẻ em: tỉ lệ cao 90%

Cơ chế:+ Hướng tâm: V1+ Ly tâm: X

PHẢN XẠ NHÃN CẦU-TIM(OCR)

• Biểu hiện:+ Nhịp chậm+ Ngoại tâm thu thất.+ Rung thất+ Ngưng tim

Ngăn ngừa, điều trị:+ Phong bế+ Atropine, glycoprrolate+ Ngưng kích thích+ Mê sâu

Thuốc điều trị mắt ảnh hưởng tớiquá trình gây mê

• Atropine; Timolol; Cocaine Ecothiopate Sympathomimetics

Phenylephrine Adrenaline

Sulpha hexafluoride(SF6) - N2O Mannitol; Acetazolamide:

LỰA CHỌN PP VÔ CẢM

• Trẻ em: gây mê Người lớn:

Đặc điểm bn: hiểu biết, ho… Hợp tác PTV

Bong võng mạc: gây mê Gây tê không luôn an toàn hơn gây mê

GÂY MÊ TOÀN THỂ

• Giống như 1 ca gây mê thông thường Nguy cơ trong những ca trẻ em, người già Lựa chọn kỹ thuật, thuốcCác tai biến, biến chứng gmhs

IOP: Trong Gây mê

• IOP Mặt nạ Áp lực tĩnh mạch (ói, gồng, ho) BP Thiếu Oxy & Tăng thán khí Dãn đồng tử Suxamethonium ( 8mm Hg, 7-10p)

IOP: Trong Gây mê

• ↓IOP Đầu cao Thuốc mê TM (Trừ Ketamine) Thuốc mê bốc hơi Giảm thán khí (Hypocarbia ) Dung dịch ưu trương (malnitol) Acetozolamide NDNMB

TIỀN MÊ

• BenzodiazepinesAnticholinergicKetamine cho trẻ em hiếu động

KHỞI MÊ

• Thuốc mê bốc hơi: Halothane, Sevoflurane

Thuốc mê tĩnh mạch: Thioental, Propofol.

Dãn cơ không khử cựcOpioidsNội khí quản, Mask Thanh quản.

DUY TRÌ

SpO2 ,ECG , BP , ETCO2 , Nhiệt độ

Dịch truyền

Dãn cơ

PONV

HỒI TỈNH

• Hoá giải dãn cơ: Atropine or Glycopyrrolate và Neostigmine

Lidocaine 1-1,5mg/kg IV?Rút nội khí quản khi còn mê

HỒI TỈNH

• Giảm đau sau mổ: Opioids NSAID Paracetamol

Ngăn ngừa nôn ói sau mổ Primperane Odansetrone

TIÊU CHUẨN RỜI PHÒNGHẬU PHẪU

• Cần được đánh giá bởi bác sĩ GMHS•

Ít nhất hơn 30 phút liều an thần sau cùng•

Kiểm soát : Đau, nôn ói.

GÂY TÊ TẠI CHỖ TRONG PT MẮT

• Biết giải phẫu mắt Gây tê hậu nhãn cầu Gây tê cạnh cầu Gây tê dưới bao tenon Nhỏ tê tại chỗ Các tai biến và biến chứng

GIẢI PHẪU MẮT

• Hình tháp Chiều dài: 40-50mm Trục mắt ~ 25mm Thể tích: 30ml(mắt+nón:7ml) Vị trí trong hốc mắt: Trên Ngoài Nón (cone): EOM

GIẢI PHẪU MẮT

Mạch máu, Thần kinh Đm,Tm trung tâm võng mạc & Tk thị: 1 -3

mm trên trong tính từ giữa Ở người già: quanh co, dễ vỡ

Nón: khoang ảo được tạo bởi cơ ngoại nhãn Tk nằm trong: II, III, Mũi mi, VI, Ngoài: Trán, Lệ, IV

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

GIẢI PHẪU MẮT

• Chi phối vận độngCơ ngoại nhãn: (LR6SO4)3Cơ nâng mi trên: nhánh giao cảm IIICơ vòng mi: VII

MỤC ĐÍCH GÂY TÊ

• Tê kết mạc và nhãn cầuBất độngỔn định nhãn áp

Gây tê thần kinh Mặt

O’Brian Van Lindt

GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU

• 25-38mm Thể tích nhỏ Tác dụng nhanh Tỉ lệ tai biến cao Mất vận động ít Kết mạc rìa ít tê

GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU

• Dung dịch gây tê: 50% dd Lidocaine 2% 50% dd Bupivacaine 0,5% Hyaluronidase: 5-7 U/ml Adrenaline: 1/200 000 ± Đường truyền tĩnh mạch Nhỏ tê tại chỗ

GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU

• Giá đỡ trước khi phủ khăn mổ Cung cấp oxy qua mask An thần: 1mg Midazolam

GÂY TÊ HẬU NHÃN CẦU

• Bn nằm ngửa thoải mái, nhìn hơi lên Kim 25G, 25mm Vị trí gây tê: 1/3 ngoài bờ dưới hốc mắt Kim qua da, qua xích đạo nhãn cầu, hơihướng vào trong (20 độ), lên trên (10 độ) Hướng tới đỉnh tháp không có kháng lực Rút piston, bơm thuốc tê 3-5ml Massage nhẹ P: 30mmHg, 5-10phút

BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊHẬU NHÃN CẦU:

• 1. Thủng nhãn cầu (0.1-0.7%,cận thị 1/140)2. Thuốc tê vô mạch máu3. Tụ máu (1,4%)4. Phản xạ mắt-tim5. Tổn thương TK thị (0.3%)6. Co thắt động mạch trung tâm võng mạc

BIẾN CHỨNG CỦA GÂY TÊHẬU NHÃN CẦU:

• 7. Trầy giác mạc8. Phù kết mạc9. Teo cơ ngoại nhãn10. Thuốc vô Ngoài màng cứng11. Thuốc vô Màng nhện(Subarachnoid/brainstem spread)

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

• Qua da, hay qua kết mạcHai mũi tê hay một1.Dưới hốc và trên hốc2.Dưới hốc và khoémắt trong1.Dưới hốc2.Khoé mắt trong

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

Kim 25G 16-25mm Tỉ lệ biến chứng thấp hơn Thủng nhãn cầu < 1 / 1000 ↑Thể tích thuốc tê → ↑IOP? Phản xạ mắt-tim Phù kết mạc nhiều hơn Liệt vận nhãn kém hơn

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

• Điểm dâm kim bờ dưới gờ xươnghốc mắt Kim đi song song sàn hốc mắt Sâu khoảng 15-20mm Rút thử pitton không có máu Bơm dung dịch thuôc tê 4-5ml Đầu kim tương đương mống mắt Nhãn cầu di chuyển: đụng củngmạc hay cơ ngoại nhãn

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

• Mũi thứ hai: Trên hốc mắt Qua da ở 1/3 trên trong hốcmắt Kim hướng lên trên khoảng5 độ Sâu khoảng 15mm Rút thử piston, nếu khôngcó máu thì bơm 4-5ml dungdịch thuốc tê

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

GÂY TÊ CẠNH NHÃN CẦU

• Tê góc trongkhoé mắt

TÊ DƯỚI BAO TENON

• An toàn, hiệu quả Giảm tỉ lệ biến chứng An toàn hơn ở bn cận thị Có thể an toàn hơn trong THrối loạn đông máu Ít ↑IOP An thần nếu cần

TÊ DƯỚI BAO TENON

• Nhỏ tê kết mạc• Bệnh nhân nằm thẳng, nhìn lên và ra ngoài• Kẹp kết mạc góc trong khoé mắt• Rạch 2mm, cách góc trong 5mm• Kim 19, 20G, cong đầu tù luồn qua vết rạch• giữa củng mạc và bao tenons• Sâu 15-20mm, syringe thẳng đứng• 3-5ml lidocaine 2%

KHÁM TIỀN MÊ

• Trục nhãn cầuCông thức máuGlucose huyếtBn có thể nằm ngửaNghe, hiểuGiải thích

CHỐNG CHỈ ĐỊNH GÂY TÊ

• Tuyệt đốiBệnh nhân từchốiDị ứngNhiễm trùng

•Chú ýTrục >26mmKhông hiểu biếtTình trạng khoaThời gian cuộc mổRối loạn đông máu

PT LÉ

• Tỉ lệ : 2-5%Chiếm đa số trong pt mắt ở trẻ emThời gian PT 60 –90 phut

• Vấn đề liên quan: Là phẫu thuật chiếm đa số, nhất là trẻ em Phản xạ nhãn cầu- tim (phòng ngừa) Không dùng suxamethonium (MH & EOM effects) ↑ buồn nôn và nôn sau mổ (phòng ngừa)

• Tiền mê: glycop; paracetamol; chống ói Mắt không dao động khi mổ NKQ vs. Mặt nạ thanh quản

+ Cân nhắc+ Mặt nạ thanh quản ở trẻ sơ sinh+ Các trường hợp đặt nội khí quản khó+ Không dùng: sux

Giảm đau sau mổ: NSAID & paracetamol

CẤP CỨU MẮT

• Chấn thương (giao thông, sản xuất)Bong võng mạcNhiễm trùngBiến chứng của một phẫu thuật khácNguy cơ: phẫu thuật trì hoãn, hay nguycơ hítThủng nhãn cầu không thể trì hoãn

THỦNG NHÃN CẦU & DẠ DÀY ĐẦY

• Liên quan tới chấn thương Hạn chế ↑IOP Có thể dùng: metoclopromide, ranitidine,antacide Suxamethonium?

+ Ít có bằng chứng làm phòi tổ chức nội nhãn+ Nếu tiên lượng đặt NKQ khó thì nên dùng

NDNMB+ Liều cao (2-3x)+ Rocuronium