Embed Size (px)
Citation preview
GÂY MÊ VÀ HEN PHẾ QUẢN
Giới thiệu
• Hen là một tình trạng phổ biến với tắc dòng khí có thể đảo ngược do co các cơ trơn đường thở.
• Viêm thành phế quản là một phần cơ bản của hen và dẫn đến tăng tiết nhầy và tổn thương biểu mô và xu hướng đường thở co thắt.
• Co thắt phế quản có thể khởi phát bởi một số cơ chế khác nhau.
• Các triệu chứng của hen phổ biến nhất là kết hợp của khó thở, khò khè, ho và khạc đờm.
• Có một số yếu tố khởi phát đặc biệt như gắng sức hoặc dị ứng sẽ thúc đẩy các triệu chứng xuất hiện sớm.
• Kiểm soát hen kém thường dẫn đến các triệu chứng xấu đi về đêm.
Các cân nhắc chung
• Hầu hết các bệnh nhân hen được kiểm soát tốt đều chịu đựng tốt với gây mê và phẫu thuật.
• Tỉ lệ co thắt phế quản chu phẫu ở các bệnh nhân hen dưới 2%, đặc biệt khi thuốc điềutrị hen thông thường được duy trì.
• Tần suất các biến chứng tăng ở các bệnh nhân trên 50 tuổi, trên bệnh nhân bị phẫu thuật lớn và trên các bệnh nhân có bệnh không ổn dịnh.
• Các bệnh nhân hen được kiểm soát kém ( các triệu chứng vẫn còn, cơn nặng lên, nhập viện) có nguy cơ bị các vấn đề hô hấp chu phẫu như co thắt phế quản, ứ đờm, xẹp phổi, nhiễm trùng và suy hô hấp.
• Phẫu thuật có kế hoạch (mổ phiên) phải thực hiện khi bệnh hen được kiểm soát tối ưu.
Đánh giá trước mổ
• Các bệnh nhân tốt nhất có thể được đánh giá về kiểm soát hen hiện nay. Với các bệnh mãn, các bệnh nhân và bác sĩ thường đánh giá thấp độ nặng của hen.
• Hỏi dung nạp với gắng sức (ví dụ khó thở khi trèo cầu thang, khi đi bộ) và mức độ các hoạt động chung.
• Ghi lại các dị ứng hoặc nhạy cảm với thuốc, đặc biệt ảnh hưởng của aspirin hoặc các thuốc NSAID đối với hen. Tỉ lệ aspirin hoặc các thuốc NSAID khác gây hen là 21% ở người lớn và 5% ở trẻ em bị bệnh hen.
• Khám thường thấy bình thường ở bệnh nhân được kiểm soát hen tốt, nhưng có thể phát hiện ngực căng, pha thở ra kéo dài và khò khè.
Đánh giá trước mổ
• Các bệnh nhân hen nhẹ ( peak flow > 80%tiên đoán và các triệu chứng tối thiểu) ít khi cần điều trị thêm trước mổ.
• Với các bệnh nhân hen có triệu chứng, cân nhắc thuốc thêm hoặc điều trị corticoid hệ thống.
• Nhiễm trùng vi rút là các yếu tố khởi phát mạnh của hen, nên ngừng mổ phiên nếu các triệu chứng gợi ý có nhiễm trùng đường hô hấp trên.
• Giải thích các lợi ích của điều trị trước mổ. Nếu có bằng chứng của kiểm soát kém thì cân nhắc tăng gấp đôi liều của thuốc steroid dạng hít một tuần trước mổ. Nếu kiểm soát rất tồi, cân nhắc xem lại và dùng một tuần prednisolone uống 20 đến 40 mg/ ngày.
Các thăm dò
• Đo dòng đỉnh nhiều lần cho thông tin nhiều hơn một lần đo.
• Đo đáp ứng với thuốc giãn phế quản và tìm kết quả sáng sớm của dòng đỉnh, gợi ý kiểm soát chưa tối ưu.
• Đo phế dung kế cho đánh giá chính xác. Kết quả của peak flow và phế dung kế được so sánh với các giá trị tiên đoán dựa trên tuổi, giới, chiều cao.
• Khí máu chỉ cần thiết khi đánh giá các bệnh nhân bị hen nặng (kiểm soát kém, nhập viện nhiều lần, đã vào khoa ICU trước đây), đặc biệt trước phẫu thuật lớn.
Điều trị thuốc trong hen phế quản
• Hen nhẹ thường được điều trị ngắt quãng với một thuốc chủ vận beta dạng hít như salbutamol để kiểm soát các triệu chứng.
• Nếu dùng thuốc trên không đủ kiểm soát thì dùng một thuốc steroid dạng hít thêm vào như beclomethasone. Để đạt được tối ưu từ tác dụng chống viêm, steroid cần được dùng đều đặn.
• Các bệnh nhân không được kiểm soát bởi chế độ này thì thường được điều trị bằng các thuốc hàng thứ hai gồm salmeterol ( là một chủ vận beta tác dụng kéo dài cần dùng với một steroid dạng hít), các thuốc leukotriene, ipratropium (kháng cholinergic), aminophylline, disodium cromoglycate và steroid dạng uống.
• Trong các đợt cấp tính uống prednisolone từ 7 đến 10 ngày thường có hiệu quả. Các thuốc chữa hen phải được dùng tiếp tục trong thời kì chu phẫu, có thể chuyển đổi giữa các thuốc trong nhóm (bảng 1). Bệnh nhân uống > 10 mg prednisolone/ ngày sẽ phải cần bổ sung steroid sau mổ và cần duy trì liều tĩnh mạch cho đến khi uống được.
Lời khuyên sử dụng các thuốc điều trị hen chu phẫu
Lớp thuốc Ví dụ Lời khuyên Chú ý
Chủ vận Beta2 Salbutamol, terbutaline, salmeterol Chuyển sang dạng xịt Liều cao có thể gây hạ K+. Gây
mạch nhanh và run
Các thuốc kháng cholinergic Ipratropium Chuyển sang dạng xịt
Các steroid dạng hít Beclomethasone, budesonide, fluticasone
Tiếp tục dạng hít
Nếu dùng cho bệnh nhân >1500 mcg/ngày loại beclomethasone, có thể gây ức chế thượng thận
Các steroid dạng uống Prednisolone
Tiếp tục truyền tĩnh mạch hydrocortisone cho đến khi uống được (1 mg prednisolone tương đương với 5 mg hydrocortisone)
Nếu >10 mg/ngày có thể ức chế tuyến thượng thận
Ức chế leukotriene (tác dụng chống viêm) Montelukast, zafirlukast Bắt đầu khi uống được thuốc
Ổn định tế bào mastocyte Disodium cromoglycate Tiếp tục bằng đường hít
Ức chế phosphodiesterase Aminophylline Tiếp tục khi có thể
Hiệu quả trong hen còn tranh luận. Trong ca hen nặng cân nhắc truyền chu phẫu, kiểm tra nồng độ thuốc mỗi 12 giờ
Tiến hành gây mê
• Với phẫu thuật bụng và ngực lớn bắt đầu lí liệu pháp trước mổ• Nếu bệnh nhân lo sợ thì điều trị với thuốc tiền mê thích hợp. Kê đơn
salbutamol 2,5 mg hoặc yêu cầu bệnh nhân xịt 2 lần dạng salbutamol hít, 30 phút trước mổ.
• Tránh các thuốc liên quan đến giải phóng histamine ( morphine, atracrium), với bệnh nhân được kiểm soát tốt thì 2 thuốc trên dùng được với nguy cơ thấp.
• Đặt nội khí quản có thể gây co thắt phế quản và phải được thực hiện dưới gây mê đủ sâu, thường bao vây bởi opioid. Thuốc tê tủy sống có thể có ích.
• Khi hen kém kiếm soát, kỉ thuật gây tê vùng là lí tưởng cho phẫu thuật ngoại vi. Gây tê tủy sống hoặc phong bế đám rối, thần kinh nói chung là an toàn với điều kiện là bệnh nhân có thể nằm thoải mái tư thế bằng.
Tiến hành gây mê
• Nếu gây mê là cần thiết cần sử dụng các thuốc mê tác dụng ngắn (các thuốc giảm đau tác dụng ngắn như alfentanyl, fentanyl thích hợp cho các phẫu thuật gây ít đau sau mổ.
• Các bệnh nhân hen nặng (nhập ICU trước mổ) bị phẫu thuật bụng hoặc ngực lớn phải nhập khoa ICU sau mổ.
• Rút ống nội khí quản và hối tỉnh ở tư thế ngồi, thở ô xi.• Sau mổ các bệnh nhân hen phế quản có cùng nhu cầu
giảm đau như bệnh nhân bình thường và khoongtawng nguy cơ ức chế hô hấp sau mổ khi dùng opioid. Một số bệnh nhân NSAID có thể gây co thất phế quản nếu bệnh nhân nhạy cảm với thuốc đó.
Các thuốc được coi là an toàn cho các bệnh nhân hen phế quản
Khởi mê Propofol, etomidate, ketamine, midazolam
Opioids Pethidine, fentanyl, alfentanil
Thuốc giãn cơ Vecuronium, suxamethonium, rocuronium, pancuronium
Thuốc mê hơi Halothane, isoflurane, enflurane, sevoflurane, ether (nitrous oxide)
Điều trị co thắt phế quản nặng ngoài phòng mổ
• Bắt đầu với dòng cao ô xi và đặt được đường truyền tĩnh mạch. Tùy theo cơ sở có thể cố gắng:
• Khí dung salbutamol 5 mg. Có thể khí dung liên tục 5–10 mg/ giờ. Một cách khác có thể xịt 5-10 xịt lúc đầu.
• Khí dung ipratropium bromide 0.5 mg (4–6/ lần)• Nếu salbutamol khí dung không đáp ứng thì tiêm bolus
250 mcg chậm sau đó 5 - 20 mcg/ phút• Hydrocortisone 100 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc
uống prednisolone 40–50 mg/ngày.• Magnesium 2g tiêm tĩnh mạch trên 20 phút
Điều trị co thắt phế quản nặng ngoài phòng mổ
• Aminophylline 5mg/kg tiêm tĩnh mạch và sau đó truyền có thể có hiệu quả.
• Nếu bệnh nhân giảm ý thức, cần dùng adrenaline khí dung 5ml (1 mg/1ml) tiêm tĩnh mạch 10 mcg 0,1ml (1mg pha 10 ml) tăng đến 100 mcg phụ thuộc vào đáp ứng. Cẩn thận với loạn nhịp khicos thiếu ô xi và ưu thán hiện diện. Nếu không có đường tĩnh mạch thì tiêm bắp 0,5 - 1mg mặc dù hấp thu khó tiên đoán do tưới máu kém.
Co thắt phế quản nặng trong lúc gây mê
• Hầu hết các thuốc gây mê hít là những thuốc giãn phế quản và có thể có hiệu quả dưới gây mê.
• Ketamine cũng là một thuốc giãn phế.
• Co thắt phế quản phổ biến nhất xảy ra sau đặt nội khí quản.
Co thắt phế quản nặng trong lúc gây mê
Xử lí:• Đặt 100% ô xi và ngừng tất cả các thuốc gây mê nghi gaayco thắt.• Xác định vấn đề là co thắt phế quản chứ hông phải là nguyên nhân khác như gập
ống nội khí quản.• Thông khí với cacs thuốc mê hơi như halothane, isoflurane, servoflurane, thuốc mê
tĩnh mạch.• Áp lực hít vào cần cao, nhưng áp lực quá cao có thể gây tăng sức cản đường thở,
auto peep, chấn thương áp lực và tràn khí màng phổi, ép lên trung thất giảm máu về và giảm lưu lượng tim. Để tránh auto peep cần dùng tần số thở thấp 6-8 lần/ phút và cho phép thở ra. Ưu thán được dung nạp tốt.
• Cố gắng hít salbutamol 6-8 xít qua một ống nối đặc biệt. Loại trừ tắc ống thở. Hoặc xịt 6-10 lần vào ống nội khí quản. Phương pháp này kém hiệu quả.
• Tiêm thuốc tĩnh mạch như trên • Tránh dùng halothane nếu dùng adrenaline, ketamine tĩnh mạch là thuốc lí tưởng để
duy trì mê
Điều trị sau mổ
• Đảm bảo các thuốc thông thường của bệnh nhân được kê đơn sau mổ một cách hợp lí.
• Giảm đau là quan trọng đặc biệt sau mổ bụng hoặc mổ ngực lớn. Dùng các opioid là kĩ thuật phổ biến nhất mặc dù giảm đau ngoài màng cứng được cho là lựa chọn tốt nhất. Pethidine hợp lí hơn morphin nếu tiến sử có co thắt phế quản do morphin. Thở ô xi nếu dùng morphin hoặc tê ngoài màng cứng.
• Cho các thuốc giãn phế quản khí dung thêm khi cần. Salbutamol thường được dùng.
• Xem lại liều và đường dùng steroid hàng ngày• Dùng NSAID nếu được dung nạp trước đây, tránh dùng khi hen
kém kiểm soát.• Nếu khó thở tăng và khò khe sau mổ cần cân nhắc các yếu tố khác
như suy thất trái, tắc mạch phổi có thể khởi phát co thắt phế quản. Cân nhắc quá tải dịch và tràn khí màng phổi.
Câu hỏi tự đánh giá
1. Mô tả điều trị ngay lập tức co thắt phế quản nặng sau khi đặt ống nội khí quản. Xem bài giảng
1. Một bệnh nhân với bệnh hen có triệu chứng bị tai nạn giao thông đường phố và cần phẫu thuật bụng cấp cứu, còn 30 phút để chuẩn bị mổ. Hãy cho biết các bước điều trị bệnh nhân.Đây là một tình huống cấp cứu liên quan đến một bệnh nhân nguy cơ cao và cần điều trị hen và các vấn đề ngoại khoa đang mắc phải.Do còn 30 phút để chuẩn bị nên cần đi khám và đánh giá bệnh nhân ngay lập tức. Tuân thủ các nguyên tắc bình thường trong hồi sức các bệnh nhân mở bụng và ghi y lệnh điều trị ô xi, truyền dịch, giảm đâu hợp lí. Khí dung salbutamol (5mg) và tiêm 200mg hydrocortisone tĩnh mạch. Do steroid phải mất 4 – 6 giờ mới có tác dụng nên cần tiêm sớm. Cân nhắc khí dung ipratropium, magnesium hoặc aminophylline tĩnh mạch phụ thuộc vào các thuốc có sẵn.
Câu hỏi tự đánh giá• Khởi mê nhanh với ketamine, etomidate hoặc propofol, tiếp theo là
suxamethonium và ấn sụn nhẫn. Thông khí trong suốt cuộc mổ.• Phụ thuộc vào các thiết bị có sẵn trong bệnh viện, cho bệnh nhân sau mổ
vào khu hồi sức tích cực là lí tưởng nhất. Nếu thông khí dễ dàng trong suốt cuộc mổ thì cần có kế hoạch rút NKQ ở tư thế ngồi sau mổ.
• Nếu co thắt phế quản là một vấn đề trong lúc mổ thì cần tiếp tục thông khí sau mổ tại khoa ICU.
• Giảm đau tại phòng mổ với các thuốc opioid tĩnh mạch và được cho cả sau mổ. Có thể dùng giảm đau ngoài màng cứng sau mổ. Cho đều đặn các thuốc giãn phế quản và corticoid sau mổ.
• Co thắt phế quản xấu đi trong lúc mổ có thể được điều trị kết hợp với thuốc mê hơi, salbutamol (Hít, khí dung, tiêm, truyền tĩnh mạch hoặc trong trường hợp nặng cần truyền adrenalin tĩnh mạch (1:10,000 với tốc độ 5 –10 ml/giờ qua đường tĩnh mạch trung tâm hoặc qua một đường truyền chảy nhanh. Nếu adrenaline được dùng cần tránh halothane và dùng hoặc một thuốc mê hơi khác hoặc gây mê tĩnh mạch ketamine tiêm cách quãng.
GÂY MÊ CHO BỆNH NHÂN COPD
Giới thiệu
• Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính(COPD) là một rối loạn hô hấp rất phổ biến ảnh hưởng đến nhiều người trên thế giới.
• Tuổi thọ của các bệnh nhân COPD nặng bị phẫu thuật rất ngắn (tỉ lệ tử vong 47% trong 2 năm) và họ có nguy cơ cao về các biến chứng sau mổ, đặc biệt là biến chứng phổi.
• Tuy nhiên với việc xác định nguy cơ, tối ưu bệnh nhân trước mổ, điều trị gây mê hợp lí thì các nguy cơ biến chứng phổi được giảm ngay cả khi bệnh nhân có bệnh nặng.
Sinh lí bệnh COPD• COPD là một bệnh viêm tiến triển của phổi mà đặc trưng bởi hạn
chế dòng mà không thể đảo ngược được hoàn toàn, thường biến chứng với các biểu hiện hệ thống và các bệnh kèm theo. Viêm thường xảy ra sau hít các bụi hoặc các khí độc, phổ biến nhất là khói thuốc lá.
• Bệnh lí phổi của COPD là kết hợp của bệnh viêm đường thở nhỏ (viêm phế quản tắc nghẽn) và hủy cấu trúc nhu mô. Kết hợp của hai quá trình này dẫn đến các bất thường sinh lí tùy theo từng người.
• Bệnh các đường thở nhỏ dẫn đến tắc và bẫy khí. Điều này xảy ra mãn tính và tăng lên khi có các stress. Hít vào quá mức có ảnh hưởng xấu đến phù hợp thông khí tưới máu, đến gánh nặng và cơ học của cơ hô hấp. Nhu mô phổi mất gây giảm vận chuyển khí, giảm giường mao mạch phổi, làm xấu thêm phù hợp thông khí tưới máu. Giảm sức chống đỡ nhu mô của các thành đường thở nhỏ cũng góp phần làm hạn chế dòng khí.
Sinh lí bệnh COPD
• Kết quả cuối cùng của không phù hợp thông khí tưới máu, vận chuyển khí giảm, giảm thông khí phế nang là thiếu ô xi máu và đôi khi là ưu thán. Hít vào quá mức gây rối loạn thở rõ ngay cả khi không bị giảm ô xi máu.
• Bệnh nhân COPD có thể bị bệnh khác ngoài phổi. Bệnh có thể do kết quả trực tiếp của COPD như tâm phế mãn, tiêu cơ xương và cơ hô hấp và sụt cân, các bệnh kèm theo đặc biệt là bệnh tim mạch.
Các đặc điểm lâm sàng của COPD
• Các đặc điểm điển hình của COPD là khó thở, khò khè, ho có hoặc không có đờm. Khởi đầu COPD thì âm ỉ và hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng hoặc ho hoặc khó thở tăng dần từ lâu trước khi đến viện. Bởi vậy chẩn đoán COPD phải được cân nhắc ở mọi bệnh nhân trên 40 tuổi với tiền sử hút thuốc nhiều (trên 10 tút/ 1 năm và phải hỏi về triệu chứng.
• Các bệnh nhân hít vào tăng có thể có khó thở mà đo thể tích phổi vẫn tương đối bình thường. Khó thở thường kèm theo lo sợ.
Các đặc điểm lâm sàng của COPD
• Ngược lại một số bệnh nhân có chức năng phổi rất kém và có ít triệu chứng, họ chịu được thiếu ô xi mãn tính và ưu thán mãn tính. Những bệnh nhân này thường rất nhạy cảm với ô xi và nhanh chóng bị suy hô hấp nếu cho thở ô xi quá nhiều.
• Phương pháp điều trị chính COPD là giãn phế quản cho cả duy trì và cho cả trường hợp nặng. Cả chủ vận beta và kháng cholinergic (ipratropium bromide và tiotropium bromide) được dùng. Hai thuốc sau có tác dụng thêm để giảm bẩy khí. Methylxanthine còn có tranh cãi trên bệnh nhân COPD nhưng được dùng rộng rãi. Steroid hít kéo dài thường được chỉ định cho các bệnh nhân bị COPD nặng, hoặc trên bệnh nhân kèm theo hen dai dẳng. Corticoid dạng uống thì không có tác dụng trong duy trì COPD mà nó có ích trong điều trị bệnh nặng.
Đánh giá trước mổ
• Hỏi tiền sử và khám• Dung nạp với gắng sức, đặc biệt trèo đồi, cầu thang, ( mặc dù mức
độ khó thở và khả năng không được chính xác)• Hỏi tần số các cơn nặng, nhập viện, nhu cầu thông khí trước đây
không xâm lấn hoặc xâm lấn.• Tiền sử hút thuốc rất quan trọng, người đang hút thuốc dễ bị biến
chứng phổi sau mổ.• Ho và đặc biệt nhiều đờm là yếu tố nguy cơ của biến chứng phổi
sau mổ trên các bệnh nhân COPD.• Mắc các bệnh kèm theo không.• Các triệu chứng nhiễm trùng cần tìm kiếm như đờm có mủ, màu
xanh, khó thở tăng, khò khè, các dấu hiệu đông đặc.• Tình trạng dinh dưỡng phải được đánh giá vì các bệnh nhân có chỉ
số BMI cao hoặc thấp đều có nguy cơ cao.
Các thăm khám cận lâm sàng
• Chụp X quang ngực là có ích để loại trừ nhiễm trùng và bệnh ác tính. Phổi có nhiều nang, kén lớn cho thấy tăng nguy cơ tràn khí màng phổi. Điện tâm đồ có thể phát hiện bệnh tim phải (phì đại tâm thất phải). Cân nhắc làm siêu âm tim.
• Đo vận chuyển khí có thể cho thông tin thêm, đặc biệt nếu nghi ngờ có khí phế thủng.
• Các nghiệm pháp gắng sức đơn giản như trèo cầu thang, test đi bộ 6 phút thì an toàn và đơn giản để tiến hành và tương đương với test gắng sức chính thức.
• Đo khí máu động mạch có ích: PaCO2 > 5,9 kPa và PaCO2 < 7,9 kPa ở khí phòng đều có tiên lượng xấu.
Phân loại vàng COPD dựa trên FEV1 sau khi dùng thuốc giãn phế quản
Giai đoạn I: Nhẹ FEV1/FVC <0.70FEV1 ≥80% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Vừa FEV1/FVC < 0.70FEV1 50 - 80% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Nặng FEV1/FVC <0.70FEV1 30 - 50% giá trị tiên đoán
Giai đoạn II: Rất nặng FEV1/FVC 0.70FEV1 <30% tiên đoán hoặc FEV1< 50% tiên đoán và suy hô hấp mãn
Tối ưu tình trạng bệnh nhân trước mổ
Tối ưu trước mổ có thể chia thành 4 phần chính: ngừng hút thuốc, tối ưu điều trị thuốc, điều trị nhiễm trùng và lí liệu pháp hô hấp.
1. Ngừng hút thuốc• Bệnh nhân đang hút thuốc có nguy cơ lớn
bị biến chứng phổi sau mổ. Phải ngừng hút thuốc ít nhất 8 tuần trước mổ để đạt được lợi ích tối đa.
2. Tối ưu điều trị thuốc.
• Một số bệnh nhân COPD có bệnh đường thở có thể đảo ngược thậm chí không thể đảo ngược thì các thuốc giãn phế quản có chỉ định do nó tăng dung nạp gắng sức ngay cả khi không có thay đổi về FEV1.
• Hầu hết các bệnh nhân COPD có lợi ích từ ít nhất một liều thuốc giãn phế quản xịt trước mổ. cần chú ý dùng liều cao xịt thuốc chủ vận beta có thể gây loạn nhịp nhanh hoặc giảm kali máu.
• Các thuốc đối kháng cholinergic xịt làm tăng độ quánh của đờm.
Điều trị nhiễm trùng/ cơn nặng thêm.
• Nhiễm trùng đang mắc phải hoặc cơn tái phát nặng thêm là chống chỉ định gây mê.
• Bệnh nhân có thể được điều trị cả thuốc chủ vận beta và thuốc kháng cholinergic, được ưa dùng dạng khí dung và dùng đợt ngắn thuốc steroid hệ thống.
• Nếu bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng như đờm xanh, nâu, hoặc ho, khó thở nặng thêm thì dùng kháng sinh trước mổ.
• Dùng kháng sinh dự phòng trong mổ có thể có ích. • Không nên dùng steroid uống cho bệnh nhân COPD đã
ổn định.
4. Lí liệu pháp
• Lí liệu pháp trước mổ quan trọng với bệnh nhân COPD có đờm để tống đờm còn giữ trong phổi, nó có thể gây nên nút tắc phế quản hoặc viêm phổi.
Các nguyên tắc điều trị gây mê chu phẫu
1. Đường thở và thông khí• Co thắt phế quản có thể xảy ra lúc khởi mê,
trong lúc rút nội khí quản. • Với một số bệnh nhân co thắt co thể nhẹ và
thoáng qua, một số bệnh nhân cần đưa thuốc giãn phế quản nhanh để phòng hoặc điều trị thiếu ô xi cấp tính và ưu thán.
• Tránh đặt ống nội khí quản nếu có thể để giảm nguy cơ co thắt phế quản.
• Rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tỉnh và ngồi được.
Mất phù hợp thông khí tưới máu
• Mất phù hợp thông khí tưới máu tăng lên dưới gây mê và ở tư thế nằm ngửa do cơ hoành vận động lên phía trên gây giảm dung tích cặn chức năng gần với dung tích đóng.
• Kết hợp với xẹp phổi, chúng làm nặng thêm giảm ô xi máu.
• Điều này đặc biệt rõ trên bệnh nhân béo ở tư thế đầu thấp chân cao hoặc tư thế sản khoa.
• Cần thêm ô xi và thông khí áp lực dương.
Tắc đờm• Tắc đờm có thể gây ra do sinh đờm quá mức ở bệnh nhân gây
mê. • Điều này có thể dẫn đến xẹp thùy phổi, gây suy thông khí và tăng
áp lực đường thở. • Phun sương dung dịch muối sinh lí, hút ống nội khí quản và lí liệu
pháp để làm sạch nút đờm là chiến lược điều trị. • Giảm đau và lí liệu pháp sau mổ không đủ có thể dẫn đến làm sạch
đờm không hiệu quả gây nên tắc đờm và nhiễm trùng phổi do bệnh viện.
• Các bệnh nhân có xu hướng sinh nhiều đờm cần phải xác định trước mổ, cho điều trị lí liệu pháp và nằm phòng thích hợp sau mổ như ICU.
• Nhiễm trùng ngực sau mổ cần phải chẩn đoán và điều trị kháng sinh ngay.
Tràn khí màng phổi
• Tràn khí màng phổi dễ xảy ra trên bệnh nhân COPD,
• Thông khí cơ học phải được đặt cẩn thận để giảm thiểu áp lực đường thở cao.
• Phải đặt tần số thở thấp để cho phép thời gian thở ra tăng.
• Hạn chế dùng PEEP.
Sau mổ
• Sau mổ cần theo dõi bệnh nhân sát sao và hỗ trợ thông khí liên tục.
• Tác dụng tồn dư của gây mê và an thần có thể gây giảm thông khí, giảm ô xi và ưu thán.
• Trong khi chỉ cần tăng nồng độ ô xi thở vào là đủ cho hầu hết các bệnh nhân thì một số cần theo dõi khí máu động mạch thường xuyên và hỗ trợ thông khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
• Một số bệnh nhân trung tâm hô hấp phụ thuộc vào thiếu ô xi máu để phát động nhịp thở, ở những bệnh nhân này nồng độ ô xi hít vào cao có thể ức chế sự dẫn nhịp gây giảm thông khí và ưu thán.
• Lí tưởng, các bệnh nhân có nguy cơ như vậy phải được nằm ở khoa ICU.
Các vấn đề tim mạch
• Một số bệnh nhân COPD bị bệnh tâm phế mãn, đặc trưng bởi phì đại, giãn và suy thất phải.Ở những bệnh nhân này điều trị ô xi đủ là cần thiết để đề phòng tăng thêm hậu ghánh tâm thất phải gây ra bởi co mạch phổi do thiếu ô xi.
• Cân bằng dịch là rất quan trọng vì tiền ghánh tâm thất thích hợp cần phải có để tạo nên lưu lượng tim đủ khi mà hậu ghánh tâm thất phải cao. Ngược lại khi tâm thất phải quá đầy, làm đầy tâm thất trái sẽ bị tổn thương do đó ảnh hưởng đến lưu lượng tim hệ thống.
• Theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm là có ích mặc dù nếu van 3 lá bị hở có thể không phản ánh đúng tình trạng làm đầy tim phải.
• Các bệnh nhân suy tim phải dễ bị rối loạn nhịp nhĩ và thất
Gây tê vùng
• Gây tê vùng tránh được nhiều biến chứng hô hấp liên quan đến gây mê và có ưu điểm thêm là giúp giảm đau tốt sau mổ.
• Các bệnh nhân phải có khả năng chịu đựng được tư thế nằm ngang.
• Hầu hết các phong bế có thể được thực hiện an toàn dù có hay không có an thần.
• Phong bế gian cơ bậc thang phải tránh do liệt thần kinh hoành có thể tổn thương thêm chức năng hô hấp.
Giảm đau
• Giảm đau hiệu quả là rất quan trọng để tối ưu chức năng hô hấp, đặc biệt với các bệnh nhân mổ ngực hoặc bụng trên.
• Thiếu giảm đau hiệu quả dẫn đến ngực nở giảm và ho không hiệu quả, gây xẹp phổi vùng đáy, thiếu ô xi và nhiễm trùng bệnh viện.
• Giảm đau ngoài màng cứng đặc biệt có ích ở các bệnh nhân COPD do nó phòng các vấn đề nêu trên và tránh được tình trạng ngủ lơ mơ và ức chế hô hấp do dùng thuốc họ morphin hệ thống.
Phòng tắc mạch do huyết khối
• Các bệnh nhân COPD có nguy cơ tăng tắc tĩnh mạch do huyết khối nên:
• Dự phòng huyết khối là quan trọng cùng với
• Vận động sớm và
• Bù đủ nước.
Tóm lại
• Các bệnh nhân COPD tùy theo từ không có triệu chứng và không được chẩn đoán đến những bệnh nhân bị bệnh hệ thống tàn phế nặng.
• Tất cả các bệnh nhân COPD bị mổ đều có nguy cơ tăng về các biến chứng sau mổ và có lợi ích từ điều trị tích cực từ các quá trình trước, trong và sau mổ.
