246

Ch−¬ng VIII

chôp c¾t líp vi tÝnh bé m¸y tiÕt niÖu

Thạc sĩ Bùi Văn Lệnh

247

phÇn I s¬ l−îc vÒ Ph«i thai vμ gi¶i phÉu bé

m¸y tiÕt niÖu Ph«i thai vµ gi¶i phÉu häc bé m¸y tiÕt niÖu ®ãng mét vai trß quan träng trong chÈn ®o¸n c¸c bÊt th−êng bÈm sinh còng nh− bÖnh lý bé m¸y tiÕt niÖu. I. Ph«i thai Bé phËn t¹o thµnh thËn trong t−¬ng lai lµ hËu thËn tøc lµ phÇn thÊp nhÊt cña mét cÊu tróc bao gåm tiÒn thËn ë trªn cao, trung thËn ë gi÷a vµ hËu thËn ë thÊp nhÊt ( h×nh 1). Trong qu¸ tr×nh ph¸t triÓn chØ cã hËu thËn tiÕp tôc ph¸t triÓn n»m t−¬ng øng ë vÞ trÝ ngang eo trªn (S1, S2) cßn tiÒn thËn vµ trung thËn teo ®i. MÇm niÖu qu¶n xuÊt ph¸t tõ xoang niÖu sinh dôc ®i lªn vµ c¾m vµo mÆt tr−íc hËu thËn. ThËn chÝnh thøc ®−îc h×nh thµnh tõ tuÇn thø 6 vµ b¾t ®Çu thay ®æi vÞ trÝ b»ng c¸ch xoay vµ ®i lªn ®ång thêi diÔn ra cho ®Õn khi cã vÞ trÝ nh− b×nh th−êng trong hè thËn ë ng−êi lín. Lóc nµy rèn thËn n»m ë mÆt tr−íc trong. Khi cã mét bÊt th−êng trong qu¸ tr×nh xoay vµ ®i lªn nµy bao gåm sù thay ®æi kh«ng hoµn toµn hay qu¸ møc sÏ dÉn ®Õn nh÷ng bÊt th−êng vÒ vÞ trÝ cao, thÊp, hay bÊt th−êng quay hoÆc phèi hîp c¶ hai... èng niÖu rèn (ouraque) b¾t ®Çu tõ gãc tr−íc trªn bµng quang tíi rèn. B×nh th−êng sau khi trÎ chµo ®êi èng nµy teo l¹i thµnh d¶i x¬ gäi lµ d©y ch»ng rèn bµng quang. BÊt th−êng cña bé m¸y sinh dôc hay phèi hîp víi bÊt th−êng bé m¸y tiÕt niÖu liªn quan mËt thiÕt ®Õn qu¸ tr×nh h×nh thµnh vµ ph¸t triÓn tuyÕn sinh dôc. II. Gi¶i phÉu 2.1.ThËn ( h×nh 2) ThËn n»m sau phóc m¹c trong hè th¾t l−ng, thËn tr¸i h¬i cao h¬n thËn ph¶i. X−¬ng s−ên 12 n»m chÕch ë sau, b¾t chÐo kho¶ng vÞ trÝ gi÷a 1/3 trªn vµ 1/3 gi÷a thËn. VÞ trÝ nµy cã thÓ thay ®æi khi thë, thËn cã thÓ lªn cao hay xuèng thÊp tíi 3 cm. Sù thay ®æi nµy ®−îc øng dông kh¸ nhiÒu trong kü thuËt th¨m dß vµ chÈn ®o¸n. Trôc thËn chÕch xuèng d−íi ra ngoµi vµ ra tr−íc. ë líp c¾t ngang: rèn thËn h−íng ra tr−íc vµ vµo trong kho¶ng 40° ®Õn 50° so víi mÆt ph¼ng tr¸n.

HËu thËn

Trung thËn

TiÒn thËn

MÇm niÖu qu¶n

H×nh 1. Bé m¸y tiÕt niÖu ë thêi kú thai 5 tuÇn

248

H×nh d¸ng thËn thay ®æi tïy theo líp c¾t, víi c¸c líp c¾t ngang tõ trªn xuèng d−íi: Cùc trªn thËn cã h×nh trßn, dÇn dÇn xuèng cã h×nh « van råi ngang qua rèn thËn cã h×nh gièng mãng ngùa më vµo phÝa trong vµ ra tr−íc, khi dÇn xuèng cùc d−íi h×nh d¸ng thËn gièng nh− ë cùc trªn. Bao thËn ( capsule) dÝnh vµo nhu m« thËn tiÕp ®Õn lµ tæ chøc mì quanh thËn (khã thÊy bao thËn vµ tæ chøc mì nµy ë ng−êi gÇy) tiÕp ®Õn lµ m¹c thËn (bao x¬ thËn - bao GÐrota) ngoµi bao nµy lµ tæ chøc mì c¹nh thËn ( bao gåm c¶ tæ chøc mì sau phóc m¹c, rèn thËn). C¸c cÊu tróc gi¶i phÉu nµy rÊt quan träng trong ®¸nh gi¸ x©m lÊn cña tæn th−¬ng nhÊt lµ ung th−. Bê thËn th−êng rÊt nh½n, ®Òu. Th«ng th−êng thËn mói bµo thai sÏ kh«ng tån t¹i ë tuæi tr−ëng thµnh. Bªn tr¸i ®«i khi thÊy thËn h×nh b−íu l¹c ®µ do l¸ch ®Ì. KÝch th−íc thËn: ë ng−êi lín thËn dµi tõ 9,5 ®Õn 12 cm, dÇy 3-4 cm, réng 5-7 cm. KÝch th−íc thËn cßn phô thuéc vµo t×nh tr¹ng bµi tiÕt, nã cã thÓ to lªn khi ®ang bµi niÖu m¹nh, gi¶m ®i khi cã tuæi. Khi tån t¹i thËn ®«i, chiÒu dµi thËn th−êng lín h¬n b×nh th−êng. ThËn tr¸i th−êng lín h¬n thËn ph¶i nh−ng kh«ng v−ît qu¸ 2 cm. Khi cã mét thËn teo hoÆc gi¶m chøc n¨ng, thËn bªn ®èi diÖn th−êng lín h¬n kÝch th−íc b×nh th−êng do ho¹t ®éng bï. Hai thËn cã cÊu tróc nh− nhau.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a b c d e

12 13 14 15 16 17 18

H×nh 2. S¬ ®å c¾t däc thËn vµ ngang qua rèn thËn

a. Cét Bertin, b. Th¸p thËn, c. Xoang thËn,d. Gai thËn,e. §éng m¹ch cung1. §o¹n II t¸ trµng, 2. TÜnh m¹ch thËn ph¶i, 3. §Çu tuþ, 4. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng trªn, 5. TÜnh m¹ch chñ d−íi, 6. §éng m¹ch m¹c treo trµng trªn, 7. §o¹n 4 t¸ trµng, 8. TÜnh m¹ch thËn tr¸i, 9. TÜnh m¹ch m¹c treo trµng d−íi, 10. BÓ thËn tr¸i, 11. ThËn tr¸i, 12. §éng m¹ch thËn ph¶i, 13. C¬ ®¸i chËu, 14. Cét hoµnh, 15. D©y thÇn kinh giao c¶m, 16. §éng m¹ch chñ, 17. èng ngùc, 18. §éng m¹ch thËn tr¸i. Xoang thËn cã h×nh « van giíi h¹n râ víi vïng nhu m« thËn vµ h¬i låi lâm do c¸c cét Bertin lÊn vµo. §«i khi cßn thÊy xoang thËn bÞ chia ®«i ng¨n c¸ch bëi mét d¶i nhu m« thËn (trong tr−êng hîp thËn ®«i). C¾t ngang qua vïng gi÷a thËn ta nh×n râ l−ìi tr−íc, l−ìi sau thËn. Nªn t×m hiÓu h×nh th¸i c¸c ®µi thËn vµ niÖu qu¶n b»ng chôp UIVsau CLVT. BÓ thËn tiÕp theo c¸c ®µi lín, cã thÓ n»m trong xoang hay ngoµi xoang thËn. H×nh d¹ng vµ kÝch th−íc thay ®æi tuú ng−êi. 2.2. NiÖu qu¶n NiÖu qu¶n n»m ë khoang sau phóc m¹c, tr−íc c¬ ®¸i chËu, th−êng khã nh×n thÊy khi kh«ng gi·n. NiÖu qu¶n ph¶i b¾t chÐo tr−íc ®éng tÜnh m¹ch chËu ngoµi, niÖu qu¶n tr¸i b¾t chÐo tr−íc th©n ®éng tÜnh m¹ch chËu ch¹y däc theo thµnh tiÓu khung råi chui vµo thµnh sau trong bµng quang ®æ

249

vµo bµng quang. Lç ®æ vµo bµng quang cña niÖu qu¶n th−êng t¹o thµnh gê h¬i låi lªn ë gãc trªn tam gi¸c bµng quang. Khi cã luång n−íc tiÓu phôt vµo bµng quang lµ thêi ®iÓm tèt nhÊt ®Ó xem lç niÖu qu¶n bµng quang ( mÐat). Khoang sau phóc m¹c: Theo Meyers ng−êi ta chia khoang sau phóc m¹c ra lµm ba khu vùc: - Khoang c¹nh thËn phÝa tr−íc: giíi h¹n phÝa tr−íc bëi phóc m¹c. - Khoang quanh thËn giíi h¹n bëi bao x¬ quanh thËn - m¹c thËn (Bao GÐrota). - Khoang c¹nh thËn phÝa sau: Trªn cao lµ c¬ hoµnh, phÝa d−íi lµ c¸c thµnh phÇn cña thµnh bông

sau (c¬ ®¸i chËu, c¬ vu«ng th¾t l−ng). Khoang nµy më xuèng d−íi vµo tiÓu khung. Sù ph©n chia nµy gióp ta ®Þnh khu c¸c bÖnh lý bÊt th−êng nhÊt lµ c¸c x©m lÊn do ung th−, khu tró dÞch (m¸u, mñ, dÞch, tói n−íc tiÓu...) ë tõng khu vùc. C¸c khoang sau phóc m¹c nµy chØ chøa tæ chøc mì, tæ chøc liªn kÕt, m¹ch m¸u, h¹ch b¹ch huyÕt, d©y thÇn kinh. M¹ch m¸u vµ thÇn kinh: §éng m¹ch, tÜnh m¹ch chñ bông liªn quan mËt thiÕt víi thËn qua trung gian cuèng m¹ch thËn vµ c¸c thµnh phÇn phô thuéc. C¸c ®éng m¹ch thËn xuÊt ph¸t tõ ®éng m¹ch chñ ngang møc L1 hoÆc L2 trong kho¶ng 95 % c¸c tr−êng hîp. Cã kho¶ng 25 % c¸c tr−êng hîp cã nhiÒu ®éng m¹ch thËn. §éng m¹ch thËn ph¶i ch¹y ngang sang ph¶i gi÷a cét sèng vµ sau tÜnh m¹ch chñ t¹o thµnh mét Ên lâm vµo tÜnh m¹ch chñ. §éng m¹ch thËn tr¸i n»m trong khoang mì quanh thËn, phÝa sau tuþ vµ hÖ thèng m¹ch l¸ch. §−êng kÝnh ®éng m¹ch thËn tõ 4-6 mm. §«i khi tån t¹i nh¸nh tuÇn hoµn phô, cÊp m¸u cho c¸c cùc trªn thËn ( ®éng m¹ch cùc). TÜnh m¹ch thËn: TÜnh m¹ch thËn ph¶i ng¾n ch¹y h¬i chÕch lªn cao vµ vµo trong( khã ph¸t hiÖn khi cã huyÕt khèi...). TÜnh m¹ch thËn tr¸i dµi h¬n n»m trong khoang mÆt tr−íc ®éng m¹ch chñ ( dÔ xem), vµ mÆt sau ®éng m¹ch m¹c treo trµng trªn (k×m ®éng m¹ch chñ - ®éng m¹ch m¹c treo). Mét sè c¸c m¹ch kh¸c ë khu vùc sau phóc m¹c còng cã thÓ thÊy khi gi·n hoÆc bÖnh lý nh− trong huyÕt khèi tÜnh m¹ch chñ, tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch th−îng thËn, tÜnh m¹ch vá thËn, tÜnh m¹ch tinh hay buång trøng (tÜnh m¹ch tinh hoÆc buång trøng tr¸i ®æ vµo tÜnh m¹ch thËn tr¸i). C¸c h¹ch b¹ch huyÕt. B×nh th−êng hÇu nh− kh«ng nh×n thÊy bÊt kú mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo ë khoang mì sau phóc m¹c v× vËy bÊt cø mét h¹ch b¹ch huyÕt nµo dï to hay nhá ®Òu ph¶i coi lµ bÊt th−êng vµ theo dâi mét c¸ch tæng thÓ. C¬ ®¸i chËu n»m ë mÆt tr−íc bªn cét sèng, cã h×nh tam gi¸c, chiÒu dÇy cña nã t¨ng dÇn tõ trªn xuèng d−íi vµ cã giíi h¹n râ víi thËn nhÊt lµ khi bÖnh nh©n hÝt thë. C¬ vu«ng th¾t l−ng thÊy ë ngoµi c¬ ®¸i chËu. TuyÕn th−îng thËn th−êng n»m rÊt s©u trong khoang sau phóc m¹c, liªn quan mËt thiÕt víi mÆt tr−íc cña cùc trªn thËn, th−êng cã h×nh th¸p, dÊu phÈy, hay h×nh ch÷ Y. Ung th− cùc trªn thËn hay x©m lÊn tuyÕn th−îng thËn. Qua c¬ hoµnh, cùc trªn cña thËn cßn liªn quan mËt thiÕt víi c¸c tói cïng mµng phæi. VÒ phÝa tr−íc thËn, tuþ lµ c¬ quan liªn tiÕp víi khoang tr−íc c¹nh thËn v× vËy mét nang gi¶ tuþ cã thÓ tiÕp xóc trùc tiÕp víi mÆt tr−íc thËn vµ ®Ì ®Èy thËn. PhÝa bªn ph¶i ®Çu tuþ liªn quan trùc tiÕp víi mÆt tr−íc tÜnh m¹ch chñ qua ®ã liªn quan víi mÆt tr−íc thËn. Mét khèi u thËn hay h¹ch lín cã thÓ ph¸t triÓn ra tr−íc vµ ®Ì ®Èy tuþ. Bªn tr¸i ®u«i tuþ liªn quan víi mÆt tr−íc thËn tr¸i vµ c¸c m¹ch m¸u l¸ch. PhÇn th©n vµ ®u«i tuþ liªn quan kh¸ mËt thiÕt víi cuèng thËn tr¸i. Trong khoang sau phóc m¹c thËn liªn quan: Bªn ph¶i: liªn quan víi gan qua khoang gan thËn, (khoang Morison). §o¹n II t¸ trµng (trong æ bông) ch¹y ngay tr−íc cuèng thËn ph¶i, gãc ®¹i trµng ph¶i n»m ngay d−íi thuú ph¶i gan vµ che mét phÇn cùc trªn thËn.

250

Bªn tr¸i: ThËn liªn quan chÆt chÏ víi l¸ch, b×nh th−êng l¸ch phñ mét phÇn trªn, ngoµi thËn. Khi l¸ch to cã thÓ toµn bé mÆt bªn thËn tiÕp gi¸p víi l¸ch. 2.3. Bµng quang ( h×nh 3) Bµng quang lµ mét t¹ng ngoµi phóc m¹c, n»m trong chËu h«ng bÐ, trªn c¬ n©ng hËu m«n, sau x−¬ng mu, tr−íc c¸c t¹ng sinh dôc (tói tinh cña nam hoÆc tö cung cña n÷) vµ trùc trµng. Bµng quang gåm c¸c mÆt trªn, d−íi sau (®¸y), ®Ønh.

1. Bµng quang. 2. Douglas. 3. D©y ch»ng mu BQ. 4. Tói tinh. 5. C©n Denonvilliers. 6. TiÒn liÖt tuyÕn. 7. L¸ tr−íc TLT. 8. D©y ch»ng ngang. 9. C¬ th¾t v©n. 10. Nh©n x¬ trung t©m tÇng sinh m«n. 11. Th©n tö cung. 12. ¢m ®¹o

H×nh 3. S¬ ®å bµng quang nam vµ n÷ MÆt trªn: Nam giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt sau thµnh bông, lËt lªn phñ mÆt tr−íc bµng quang, råi vßng xuèng gi÷a bµng quang, tói tinh (tói cïng bµng quang- sinh dôc), råi lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (tói cïng sinh dôc - trùc trµng). Ngoµi ra nã cßn liªn quan ®Õn ruét non, ®¹i trµng xÝch ma. N÷ giíi: Cã phóc m¹c phñ mÆt trªn bµng quang, lËt lªn phñ mÆt tr−íc d−íi tö cung (tói cïng bµng quang tö cung). Tíi ®¸y tö cung lËt lªn phñ mÆt tr−íc trùc trµng (t¹o thµnh tói cïng trùc trµng - sinh dôc). Nh− vËy, mÆt trªn bµng quang liªn quan mÆt bµng quang cña tö cung, ngoµi ra còng liªn quan víi ruét non vµ ®¹i trµng xÝch ma gièng nh− ë nam giíi. MÆt d−íi sau hay ®¸y bµng quang, chÕch xuèng d−íi ra tr−íc: Nam giíi: PhÇn trªn cña mÆt sau liªn quan ®Õn tói tinh, èng ®Én tinh, tiÒn liÖt tuyÕn, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. N÷ giíi: Phóc m¹c kh«ng l¸ch xuèng mÆt sau, bµng quang liªn quan víi cæ tö cung, ©m ®¹o, c¸c quai ruét vµ trùc trµng. H×nh thÓ trong: Bµng quang cã dung tÝch trung b×nh kho¶ng 250-350 ml, bµng quang cña n÷ to h¬n bµng quang cña nam. Khi ®Çy n−íc tiÓu, mÆt trong ph¼ng, khi bµng quang Ýt n−íc tiÓu, mÆt trong cã nÕp. Hai lç niÖu qu¶n vµ lç niÖu ®¹o lµ ba gãc cña tam gi¸c bµng quang. ë phÝa d−íi hai lç niÖu qu¶n, bµng quang chòng xuèng thµnh mét ®¸y. CÊu t¹o: Thµnh bµng quang dÇy kho¶ng 3 -4 mm khi ®Çy n−íc tiÓu bao gåm bèn líp:

- Líp thanh m¹c. - Líp d−íi thanh m¹c.

- Líp c¬. - Líp d−íi niªm m¹c - niªm m¹c.

Bªn ngoµi lµ tæ chøc mì láng lÎo hay bÞ x©m lÊn nhÊt lµ trong ung th−. VÒ hÖ thèng h¹ch b¹ch huyÕt:

251

M¹ng l−íi b¹ch huyÕt d−íi niªm m¹c, trong c¬ thµnh bµng quang, d−íi thanh m¹c tËp trung ®æ vµo hai nhãm h¹ch: Nhãm bÞt hay cßn gäi nhãm trong cña chuçi h¹ch chËu ngoµi vµ nhãm gi÷a thu nhËn m¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt tr−íc bµng quang. M¹ng l−íi b¹ch huyÕt cña mÆt sau tËp trung vµo nhãm h¹ch chËu ngoµi, c¸c h¹ch c¹nh bã m¹ch sinh dôc - h¹ vÞ, h¹ch vïng vÞ trÝ chia ®«i ®éng m¹ch chËu. TÊt c¶ b¹ch huyÕt tËp trung vµo hÖ thèng h¹ch däc c¹nh ®éng m¹ch chñ. C¸c u ¸c tÝnh cña bµng quang hay x©m lÊn tiÒn liÖt tuyÕn, tói tinh, cæ tö cung, khoang mì trong tiÓu khung.

PhÇn ii

chôp c¾t líp vi tÝnh thËn I. Kü thuËt chôp c¾t líp vi tÝnh thËn

- BÖnh nh©n nhÞn ¨n, kh«ng dïng c¸c thuèc c¶n quang tr−íc 3 ngµy...

- Lµm siªu ©m vµ chôp hÖ tiÕt niÖu tr−íc nh»m ®Þnh h−íng c¾t cho phï hîp.

- ChuÈn bÞ thuèc c¶n quang (th«ng th−êng hiÖn nay hay dïng Telebrix 350, Cenetic 300 Iopamiron...) c¸c thuèc men vµ trang bÞ cÊp cøu cÇn thiÕt (Corticoid, trî tim m¹ch, huyÕt thanh, oxy, b¬m vµ kim tiªm c¸c lo¹i).

- T− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa tay duèi lªn phÝa ®Çu, ch©n vµo tr−íc ®Ó dÔ thùc hiÖn tiªm thuèc c¶n quang.

- Dïng thuèc c¶n quang ®−êng uèng t¹o ®èi quang èng tiªu ho¸, dÔ t×m c¸c x©m lÊn vµ h¹ch trong æ bông.

- C¸c líp c¾t ®−îc thùc hiÖn tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang.

- Tiªm thuèc c¶n quang tèt nhÊt lµ tiªm nhanh nh»m ®¸nh gi¸ c¸c gèc m¹ch vµ t−íi m¸u ë thËn vµ u, liÒu dïng tõ 300 - 400 mg I /kg c©n nÆng c¬ thÓ.

- §Ó t×m huyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ, ngoµi n¬i tiªm th«ng th−êng lµ M tÜnh m¹ch nÕp khuûu, cã thÓ tiªm thªm ë hai tÜnh m¹ch mu ch©n cïng lóc ®Ó tr¸nh h×nh gi¶ t¹o do hiÖu øng dßng ch¶y ë vïng hai tÜnh m¹ch thËn ®æ vµo tÜnh m¹ch chñ.

- §é dÇy líp c¾t ®−îc chän th−êng lµ 5- 10 mm, Ýt nhÊt còng b»ng 1/2 kÝch th−íc u ( vÝ dô u 1 cm nªn chän ®é dÇy líp c¾t 5 mm). C¾t c¸c líp liªn tiÕp nhau. B¾t ®Çu chôp th× sím vµo gi©y thø 30-60 tÝnh tõ khi tiªm. Cã thÓ chôp ë th× muén ®Ó ®¸nh gi¸ c¸c ®µi bÓ thËn vµ niÖu qu¶n ®o¹n cao.

- §Ó cã h×nh ¶nh ®Ñp nªn chän h−íng c¾t cho phï hîp tuú theo vÞ trÝ u ( c¾t tõ trªn xuèng hay tõ d−íi lªn). Víi c¸c m¸y hiÖn ®¹i c¾t nhanh th× ®iÒu nµy kh«ng cÇn ®Æt ra.

- Chän cöa sæ in phim thÝch hîp (®Ó ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng nhÊt lµ x©m lÊn tæ chøc mì).

- Trong mét sè tr−êng hîp dïng chôp xo¾n èc sÏ cho h×nh ¶nh ®Ñp h¬n. C¸c u ®Æc ¸c tÝnh cña thËn lóc nµo còng ngÊm thuèc ë th× sím vá thËn.

- Nªn lµm UIV ngay sau CLVT tèt h¬n lµ lµm UIV tr−íc khi chôp CLVT ( tiÕt kiÖm vµ tr¸nh dïng nhiÒu lÇn thuèc c¶n quang cho ng−êi bÖnh).

252

- Ung th− thËn trªn bÖnh lý thËn ®a nang hiÕm gÆp vµ rÊt khã ph¸t hiÖn kÓ c¶ chôp c¾t líp vi tÝnh, nªn kÕt hîp sinh thiÕt cã h−íng dÉn. Sinh thiÕt d−íi h−íng dÉn cña chôp c¾t líp vi tÝnh rÊt quan träng vµ ngµy cµng ®−îc ¸p dông nhiÒu vµ cã kÕt qu¶ kh¶ quan.

II. HéI CHøNG U THËN Héi chøng u thËn rÊt phøc t¹p bao gåm c¸c u lµnh tÝnh, u ¸c tÝnh, c¸c gi¶ u ( u nang, u viªm...Mét sè c¸c bÊt th−êng thËn, bÖnh lý tuyÕn th−îng th−îng thËn, c¸c u sau phóc m¹c, ®«i khi c¶ c¸c bÖnh lý èng tiªu ho¸, tuþ, l¸ch, gan... còng cã biÓu hiÖn nh− héi chøng u thËn. ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh nguån gèc u gÆp nhiÒu khã kh¨n. Chôp c¾t líp vi tÝnh lµ mét trong nh÷ng kü thuËt th«ng dông rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n héi chøng u thËn. 2.1. Héi chøng u do nang thËn (h×nh 4) BÖnh lý nang thËn bao gåm c¸c nang thËn ®¬n thuÇn, thËn ®a nang hay nang thËn trong bÖnh ®a nang.

H×nh 4. H×nh ¶nh siªu ©m nang thËn ph¶i,

UIV vµ CLVT nang ®¬n thuÇn thËn tr¸i víi vá máng vµ h×nh gai nhu m« thËn

Nang thËn th−êng ®−îc ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn do kh«ng cã triÖu chøng l©m sµng. C¸c nang ®¬n thuÇn th−êng cã giíi h¹n râ hay ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn, cã h×nh gai hång ( h×nh nhu m« thËn tiÕp gi¸p víi nang), thµnh máng kh«ng v«i ho¸, kh«ng nh×n thÊy thµnh nang. Trªn siªu ©m thÊy dÞch trong nang trong. Trªn CLVT dÞch kh«ng ngÊm thuèc c¶n quang sau khi tiªm, th−êng cã tû träng dÞch gÇn gièng n−íc. Khi cã ®ñ c¸c dÊu hiÖu trªn kh«ng cÇn ph¶i t×m kiÕm c¸c chÈn ®o¸n kh¸c n÷a. C¸c nang thµnh dÇy cã v¸ch, cã nô sïi ë thµnh nang vµ cã tû träng >20 HU cÇn theo dâi. C¸c nang d¹ng ho¹i tö thµnh dÇy bê kh«ng ®Òu ngÊm thuèc c¶n quang cÇn l−u ý lµ ung th− ho¹i tö hay ung th− d¹ng nang ngoµi ra cã thÓ cã nh÷ng ®Æc ®iÓm kh¸c n÷a cÇn ph©n biÖt theo b¶ng ph©n ko¹i nang cña M. A Bosniak: B¶ng ph©n lo¹i nang thËn theo Bosniak.M. A (1986). Type I : Nang thËn ®¬n thuÇn Type IIa : Nang cã v¸ch Type IIb : Nang thËn ch¶y m¸u Type IIIa : Nang thËn cã thµnh dÇy v«i ho¸, nô sïi Type IIIb : Nang thËn cã thµnh, nhiÒu v¸ch dÇy Type IV : C¸c ung th− nang ho¸, hay ung th− ho¹i tö 2.2.C¸c u thËn ®Æc 2.2.1. C¸c u lµnh tÝnh 2.2.1.1.C¸c u m¹ch - c¬ - mì ( AML) (h×nh 5) • C¸c u nµy xuÊt ph¸t tõ trung b×, lµnh tÝnh, u cã 3 thµnh phÇn ®Æc tr−ng: m¹ch, c¬, mì. • C¸c u nµy hay gÆp ë bÖnh nh©n cã x¬ cøng cñ (bÖnh Bourneville). Th−êng cã nhiÒu u ë c¶ hai

bªn, ®«i khi u rÊt lín vµ hay cã biÕn chøng ch¶y m¸u trong u ( 80%). • VÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− thËn còng nªn ®Æt ra.

253

• Khi ch−a tiªm thuèc c¶n quang thÊy u lín, cã dÊu hiÖu ®iÓn h×nh lµ chøa tû träng mì ( tû träng (-) vµ tû träng phÇn mÒm vµo kho¶ng 40 – 90 HU), víi dÊu hiÖu nµy ta cã thÓ kh¼ng ®Þnh lµ u m¹ch - c¬ - mì.

• Sau khi tiªm: thuèc ngÊm ®a d¹ng tuú thuéc vµo thµnh phÇn m¹ch cña u cã thÓ thµnh ®¸m, vÖt, hay ngo»n nghoÌo.

• Khèi u cã thÓ nhiÒu ë c¶ hai bªn. • KÝch th−íc khèi u cã thÓ rÊt lín tíi 20 cm vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi liposarcome, hoÆc

leiomyosarcome, ®«i khi khã nh−ng c¸c u nµy th−êng lµ sau phóc m¹c vµ ®Ì ®Èy vµo thËn trong khi c¸c AML lµ u cña thËn.

• C¸c biÕn chøng th−êng thÊy cña AML lµ vì g©y ch¶y m¸u trong u, tô m¸u d−íi bao, hoÆc quanh thËn.

H×nh 5. ¶nh CLVT u m¹ch c¬ mì thËn ph¶i tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang

2.2.1.2 U tÕ bµo lín ( oncocytome ) U lµnh tÝnh, th−êng kh«ng cã dÊu hiÖu l©m sµng ®«i khi cã gÆp ®¸i m¸u, ®au l−ng. U hÇu nh− kh«ng cã tÝnh x©m lÊn, kh«ng t¸i ph¸t khi phÉu thuËt. CLVT lµ chØ ®Þnh thÝch hîp, tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang th−êng thÊy h×nh khèi trßn hay bÇu dôc 3- 5 cm ®«i khi rÊt lín, giíi h¹n râ cã vá bäc.Khèi cã tû träng ®ång nhÊt trõ vßng trung t©m cã h×nh sao t−¬ng øng víi tæ chøc x¬ sÑo ho¸, c¸c v«i ho¸ cã thÓ gÆp nh−ng hiÕm. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang khèi ngÊm thuèc theo d¹ng h×nh sao ®iÓn h×nh tõ trung t©m ra ngo¹i biªn, vïng trung t©m lu«n gi¶m ®Ëm h¬n l©n cËn nh−ng kh«ng cã ho¹i tö, kh«ng cã æ ch¶y m¸u. §«i khi cã h×nh ¶nh khã ph©n biÖt víi ung th− thËn. 2.2.1.3. U cã tiÕt rÐnine U c¹nh cÇu thËn tiÕt ra rÐnine th−êng thÊy ë ng−êi trÎ cã cao huyÕt ¸p, rÐnine cao trong m¸u, gi¶m kali huyÕt. ChÈn ®o¸n sinh häc kh«ng ®Æc hiÖu l¾m. Khi lo¹i trõ cao HA do nguyªn nh©n ®éng m¹ch thËn hÑp th× nªn t×m u nµy. Khi phÉu thuËt huyÕt ¸p sÏ trë l¹i b×nh th−ßng ngay.

254

• Tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang cã thÓ thÊy biÕn ®æi bê thËn, c¸c u th−êng ®ång tû träng víi nhu m« thËn.

• Sau khi tiªm thuèc thÊy nèt th−êng trßn, nhá Ýt khi qu¸ 10 mm, giíi h¹n râ trong nhu m«, gi¶m ®Ëm so víi m« thËn lµnh.

2.2.2. Ung th− thËn

Trªn thÕ giíi tû lÖ m¾c ung th− thËn vµo kho¶ng 1-2 % c¸c ung th−. Tû lÖ nam / n÷ vµo kho¶ng 1,5-2,1. Líp tuæi th−êng gÆp nhÊt lµ trªn 60. ë trÎ em, c¸c ung th− thËn (NÐphroblastomes) chiÕm kho¶ng 4 %- 6% c¸c ung th−. Th−êng gÆp ë líp tuæi tõ 5-7 ( 75%). Thêi gian sèng cña ung th− thËn sau 5 n¨m vµo kho¶ng 40 %.

T¹i ViÖt nam ung th− thËn chiÕm kho¶ng 1-3% c¸c ung th−, tû lÖ nam/ n÷ vµo kho¶ng 3/1.

ChØ ®Þnh, ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt phô thuéc vµo møc ®é, sù lan réng cña tæn th−¬ng, di c¨n h¹ch, huyÕt khèi tÜnh m¹ch, di c¨n xa...Trong vÊn ®Ò nµy th× vai trß cña chÈn ®o¸n h×nh ¶nh nhÊt lµ chôp CLVT, ngµy cµng quan träng vµ cã tÝnh quyÕt ®Þnh.

2.2.2.1.§¹i c−¬ng vÒ l©m sµng cña ung th− thËn

Cã thÓ chia thµnh 3 nhãm chÝnh:

C¸c dÊu hiÖu ®Æc tr−ng thuéc bé m¸y tiÕt niÖu

• §¸i m¸u ®¹i thÓ, toµn b·i, kh«ng cã dÊu hiÖu ®au. HiÕm khi thÊy ®¸i m¸u vi thÓ. ë n−íc ta tû lÖ ®¸i m¸u gÆp tíi 80 % c¸c ung th− thËn.

• §au l−ng, th¾t l−ng.Tû lÖ gÆp tõ 28,6% ®Õn 40 %

• DÊu hiÖu sê thÊy u

Sù phèi hîp 3 dÊu hiÖu trªn gäi lµ tam chøng cæ ®iÓn cña ung th− thËn.

C¸c dÊu hiÖu ngoµi bé m¸y tiÕt niÖu

Sèt kÐo dµi kh«ng râ nguyªn nh©n, ra må h«i trém, cao huyÕt ¸p, sót c©n, suy nh−îc, ch¸n ¨n, rèi lo¹n tiªu ho¸, phï chi d−íi, tuÇn hoµn bµng hÖ, t¨ng huyÕt ¸p, ®¸i protªin, nhÊt lµ khi cã gi·n tÜnh m¹ch tinh, tèc ®é m¸u l¾ng t¨ng. Cã nhiÒu tr−êng hîp ung th− thËn ®−îc t×m thÊy t×nh cê do di c¨n. Di c¨n phæi thËm chÝ h¹ch rèn phæi, di c¨n x−¬ng g©y g·y x−¬ng bÖnh lý lµ hay gÆp nhÊt vµ tiÕn triÓn rÊt nhanh, Ýt khi thÊy di c¨n da, n·o...

C¸c d¹ng ph¸t hiÖn ®−îc do kh¸m ®Þnh kú.

Th«ng th−êng hay ph¸t hiÖn ®−îc khi bÖnh nh©n ®i kiÓm tra siªu ©m v× lý do kh¸c nh− tiÒn liÖt tuyÕn, u x¬ tö cung, hay chôp phæi.

2.2.2.2. Gi¶i phÉu bÖnh

Cã tíi 85 - 90% c¸c ung th− thËn lµ c¸c ung th− biÓu m« (carcinomes). C¸c u lµnh chØ cã kho¶ng 5%. C¸c u d¹ng tæ chøc liªn kÕt, sac«m rÊt hiÕm gÆp.

C¸c ung th− biÓu m« (carcinomes)

C¸c umg th− biÓu m« cßn cã nhiÒu tªn gäi kh¸c: u thËn qu¸ ph¸t (hypernÐphrome), U Grawitz, u hËu thËn (mÐtanÐphrome), u thËn ¸c tÝnh (nÐphrome malin), u biÓu m« tuyÕn (adÐnocarcinome). Lo¹i u nµy hiÕm gÆp ë tuæi thiÕu niªn.

H×nh ¶nh hay gÆp nhÊt lµ sù t¨ng sinh tÕ bµo lín s¸ng mµu víi h×nh th¸i ®a d¹ng.

TÕ bµo s¸ng: c¸c tÕ bµo lín chøa nhiÒu bµo t−¬ng cã mµu s¸ng, trong tÕ bµo cã nhiÒu lipit, glycogen, nh©n tÕ bµo nhá, n»m ë vÞ trÝ trung t©m, Ýt cã nh©n chia. Qu¸ tr×nh t¨ng sinh thµnh tõng m¶ng tÕ bµo cïng mét Ýt tæ chøc ®Öm, giµu m¹ch m¸u t©n t¹o.

255

U biÓu m« ®−êng bµi xuÊt ( urothÐlial )

Lo¹i nµy Ýt gÆp, hay x©m lÊn bÓ thËn, cã thÓ cã u thø hai ë phÇn thÊp. VÒ gi¶i phÉu bÖnh ®−îc xÕp riªng kh«ng n»m trong b¶ng ung th− thËn do cã nguån gèc m« häc kh¸c nhau.

U tÕ bµo lín (oncocytome)

HiÕm khi chÈn ®o¸n ®−îc tr−íc mæ, u th−êng lín, cã khi tíi 20 cm, trung b×nh 7,5 cm.

U tÕ bµo lín rÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi ung th− biÓu m«, th−êng lµ rÊt muén míi chÈn ®o¸n ®−îc. Tuy nhiªn møc ®é ¸c tÝnh cßn ®ang bµn c·i, cã t¸c gi¶ coi lµ lµnh cã t¸c gi¶ coi lµ ¸c tÝnh.

U nguyªn bµo thËn ë ng−êi lín: hiÕm

U tæ chøc liªn kÕt thËn

ChiÕm kho¶ng tõ 1-5% c¸c u thËn, th−êng lµ u lµnh, u ¸c tÝnh tæ chøc liªn kÕt thËn chiÕm kho¶ng 1% c¸c ung th− thËn.

U m¹ch - c¬ - mì thËn

U lµnh, hiÕm, th−êng kh«ng thÊy cã triÖu chøng dï kÝch th−íc lín ®−îc coi nh− lµ mét lo¹n s¶n ph«i ( hamartome). U cã cÊu tróc mì, m¹ch, c¬ tr¬n, gÆp ë mäi løa tuæi, n÷ nhiÒu h¬n nam, ®«i khi hay kÌm bÖnh x¬ cøng cñ. U c¬ tr¬n

C¸c u c¬ tr¬n, leiomyosac«m, u mì (lipome), liposac«m, hay fibrosac«m rÊt hiÕm gÆp.

U lymph«m thËn

HiÕm, th−êng lµ thø ph¸t khi bÖnh ë giai ®o¹n muén.

Ung th− bao x¬ thËn

RÊt hiÕm, hÇu nh− chØ chÈn ®o¸n ®−îc sau mæ vµ gi¶i ph·u bÖnh.

Di c¨n thËn

Di c¨n ®Õn thËn th−êng theo ®−êng m¸u

Ph©n lo¹i

Ph©n lo¹i ung th− thËn dùa vµo ®Æc ®iÓm cña tÕ bµo vµ møc ®é x©m nhËp cña u. HiÖn nay ng−êi ta th−êng dùa vµo ph©n lo¹i cña Robson, Skinner vµ tæ chøc y tÕ thÕ giíi.

Ph©n lo¹i cña Robson vµ Skinner (1969)

Giai ®o¹n I: U trong nhu m« thËn ch−a ph¸ vì vá thËn.

Giai ®o¹n II: X©m lÊn tæ chøc mì quanh thËn hay rèn thËn.

Giai ®o¹n III:

III A HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn hay tÜnh m¹ch chñ

III B Cã mét h¹ch di c¨n rèn thËn hay chuçi h¹ch däc ®éng m¹ch chñ

III C HuyÕt khèi vµ h¹ch lan réng

Giai ®o¹n IV:

IV A: X©m lÊn khu vùc

IV B : Cã di c¨n xa

C¸c u ¸c tÝnh kh¸c

256

• C¸c u thÇn kinh da ( T. neuro-ectodermiques)

• C¸c u d¹ng cacxinoit ( carcinoide)

• C¸c ung th− biÓu m« tÕ bµo nhá

• C¸c sac«m

• Lymph«m

• C¸c u thËn trÎ em ë ng−êi lín ( Wilms)

• C¸c di c¨n tõ n¬i kh¸c ®Õn.

C¸c u lµnh tÝnh: U m¹ch - c¬ - mì, u h¹ch , u mì, u x¬...

Di c¨n cña ung th− thËn

T¹i chç u cã thÎ x©m lÊn bao thËn, tæ chøc mì quanh thËn, x©m lÊn vµo tæ chøc c¬ quan l©n cËn. U hay cã x©m lÊn, di c¨n vµo vïng rèn thËn.

M¹ch m¸u t¹i chç: u x©m lÊn m¹ch m¸u thÊy trong kho¶ng 50% c¸c ca phÉu thuËt chñ yÕu lµ ë tÜnh m¹ch trong thËn, tÜnh m¹ch thËn, råi tÜnh m¹ch chñ. Tæn th−¬ng m¹ch m¸u liªn quan chÆt chÏ víi kÝch th−íc u. Ng−êi ta thÊy cã huyÕt khèi trong kho¶ng 10% ®èi víi c¸c u d−íi 5 cm, 60% víi c¸c u trªn 7 cm.

Theo ®−êng m¸u di c¨n cña ung th− thËn cã thÓ tíi phæi, gan, x−¬ng (d−íi d¹ng æ tiªu x−¬ng), thËn bªn ®èi diÖn... hiÕm khi thÊy di c¨n n·o, tuyÕn gi¸p.

2.2.2.3. H×nh ¶nh CLVT ung th− thËn

Tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang:

- BiÕn ®æi bê thËn, c¸c khèi u lín c¸c dÊu hiÖu nµy cµng râ do cã xu h−íng ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn. C¸c khèi u nhá,c¸c u ph¸t triÓn vÒ h−íng ®µi bÓ thËn Ýt g©y ra dÊu hiÖu nµy nh−ng g©y ®Ì Ðp, ®Ì ®Èy c¸c ®µi bÓ thËn.

- H×nh khèi cã giíi h¹n khã ph©n biÖt giíi h¹n víi m« thËn lµnh.

- Th−êng hay ph¸ vì vá thËn.

- Khèi ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn th−êng ®−îc bao bäc bëi tæ chøc mì quanh thËn hay rèn thËn.

- Khèi cã cÊu tróc kh«ng ®ång nhÊt do cã c¸c æ ho¹i tö.

- Ch¶y m¸u trong khèi.

- V«i ho¸ trong khèi thÊy tõ 5-10% c¸c ung th− thËn.

C¸c dÊu hiÖu trªn cµng hay gÆp ë c¸c u lín.

Sau khi tiªm thuèc c¶n quang:

Sau khi tiªm nhanh víi liÒu ®ñ lín khèi cã biÓu hiÖn ngÊm thuèc m¹nh nh−ng th−êng kh«ng ®Òu ë

257

th× sím (giµu t−íi m¸u) nhÊt lµ vïng ngo¹i vi cña u, trung t©m Ýt ®Ëm h¬n nhu m« thËn l©n cËn, cã

nh÷ng vïng gi¶m ®Ëm do ho¹i tö (sù ngÊm thuèc chªn lÖch trªn 10 HU míi cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n) (h×nh 6).

H×nh 6. ¶nh siªu ©m, UIV, CLVT tr−íc vµ sau tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch u cùc d−íi thËn tr¸i.

ViÖc ®¸nh gi¸ tû träng sau khi tiªm chÞu ¶nh h−ëng cña nhiÒu yÕu tè: liÒu thuèc c¶n quang, tèc ®é tiªm, thêi gian chôp sau khi tiªm, ®é dÇy líp c¾t, b−íc nh¶y líp c¾t...

- Khèi u d¹ng gi¶ nang hay nang ung th− ho¸ cã thµnh v¸ch dÇy bê kh«ng ®Òu, nô sïi, ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh (h×nh 8).

- KÝch th−íc khèi u cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n, tiªn l−îng ( trªn 3 cm, d−íi 3 cm, d−íi 1,5 cm ).

C¸c u nhá d−íi 3 cm tr−íc ®©y ®−îc coi nh− lµ u lµnh ( 90%) nh−ng ngµy nay nhê tiÕn bé cña siªu ©m, chôp c¾t líp vi tÝnh víi ®é tin cËy cao ngµy cµng nhiÒu c¸c ung th− thËn kÝch th−íc nhá

®ùoc ph¸t hiÖn nªn quan ®iÓm nµy cÇn ®−îc thay ®æi. ChÝnh v× vËy vÊn ®Ò th¨m dß cÇn l−u ý khi cã bÖnh c¶nh l©m sµng (®¸i m¸u...). Víi c¸c u nhá d−íi 1,5 cm kh¶ n¨ng tiÕn triÓn thµnh ¸c tÝnh cã tû lÖ thÊp nh−ng cÇn ph¶i theo dâi chÆt chÏ. NÕu u t¨ng kÝch th−íc nhanh, chôp c¾t líp vi tÝnh cã h×nh ¶nh nghi ngê còng nªn ®iÒu trÞ phÉu thuËt.

Ngoµi c¸c dÊu hiÖu nªu trªn cßn cã thÓ thÊy:

- HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn, tÜnh m¹ch chñ

- X©m lÊn c¸c c¬ quan l©n cËn, h¹ch, tuyÕn th−îng thËn.

- U cã thÓ vì ch¶y m¸u g©y m¸u tô quanh thËn (h×nh 7).

258

DÊu hiÖu x©m lÊn khu vùc

Chôp c¾t líp vi tÝnh t×m c¸c x©m lÊn cña ung th− thËn cã thÓ ®¹t ®é chÝnh x¸c tõ tíi 90% (67 % víi tæ chøc quanh thËn, 78% víi x©m lÊn tÜnh m¹ch, 83% víi x©m lÊn h¹ch). NÕu kÕt hîp víi siªu ©m ®é chÝnh x¸c t¨ng thªm (nhÊt lµ ®¸nh gi¸ huyÕt khèi lßng m¹ch).

H×nh 7. CLVT u thËn tr¸i vì g©y m¸u tô quanh thËn

H×nh 8. Ung th− thËn d¹ng nang trªn siªu ©m vµ CLVT

Khoang mì quanh thËn( giai ®o¹n IIa)

C¸c x©m lÊn tæ chøc mì biÓu hiÖn b»ng c¸c d¶i hay nèt t¨ng tû träng trong líp mì quanh thËn so víi tæ chøc mì b×nh th−êng, dÊu hiÖu nµy cµng râ ë ng−êi bÐo. Bao x¬ thËn khi bÞ th©m nhiÔm còng bÞ dÇy lªn.

X©m lÊn tÜnh m¹ch (giai ®o¹n III a)(h×nh 9)

X©m lÊn tÜnh m¹ch thËn biÓu hiÖn bëi h×nh khuyÕt gi¶m ®Ëm ®ång nhÊt hay kh«ng ®ång nhÊt trong lßng m¹ch. HuyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn ph¶i nhiÒu khi khã xem do tÜnh m¹ch ch¹y h¬i chÕch kh«ng cïng n»m trªn mét líp c¾t. HuyÕt khèi ë bªn tr¸i ®«i khi còng khã xem, nhÊt lµ khi cã bÊt th−êng nhiÒu tÜnh m¹ch thËn tr¸i. X©m lÊn tÜnh m¹ch chñ còng cã dÊu hiÖu t−¬ng tù nh− tÜnh m¹ch thËn nh−ng th−êng nh×n dÔ h¬n nhÊt lµ khi thÊy thuèc c¶n quang bao quanh huyÕt khèi, dÊu hiÖu nµy cÇn l−u ý hiÖu øng cña dßng ch¶y ë th× sím khi c¸c tÜnh m¹ch chi d−íi ch−a ngÊm thuèc c¶n quang. HuyÕt khèi cã thÓ gÆp trong kho¶ng 5-10 %. HuyÕt khèi lín cã thÓ lµm biÕn d¹ng, t¨ng kÝch th−íc tÜnh m¹ch chñ. HuyÕt khèi th−êng cã tû träng gièng m« mÒm vµ còng ngÊm thuèc c¶n quang khi nã bÞ tæ chøc ho¸.

259

H×nh 9. ¶nh siªu ©m vµ CLVT huyÕt khèi tÜnh m¹ch thËn tr¸i, tÜnh m¹ch chñ do u thËn tr¸i

X©m lÊn h¹ch ( giai ®o¹n III b)( h×nh 10-. CLVT h¹ch rèn thËn tr¸i do u thËn tr¸i)

Th«ng th−êng thÊy h¹ch vïng rèn thËn vµ däc theo ®éng m¹ch chñ. Di c¨n h¹ch rèn thËn th−êng sím. KÝch th−íc h¹ch trªn 1 cm cÇn ph¶i nghi ngê, trªn 2 cm th−êng ch¾c ch¾n lµ h¹ch di c¨n. Kh«ng cã mét dÊu hiÖu nµo ®Æc tr−ng cho h¹ch viªm hay h¹ch di c¨n. Tuy nhiªn còng cã t¸c gi¶ cho r»ng nh÷ng h¹ch viªm th−êng cã h×nh o van gièng nh− h¹ch b×nh th−êng cßn h¹ch ¸c tÝnh th−êng trßn.

Víi c¸c di c¨n xa ( giai ®o¹n IV)( h×nh 11)

Víi c¸c c¬ quan l©n cËn : tuyÕn th−îng thËn, l¸ch, ®¹i trµng, ®u«i tuþ, gan... ph¸t hiÖn tè nhÊt lµ chôp CLVT tuy nhiªn ®«i khã ®¸nh gi¸ ngay c¶ khi x©m lÊn lµm mÊt khoang mì gi÷a hai c¬ quan. C¸c di c¨n gan ®¸nh gi¸ b»ng siªu ©m rÊt dÔ rµng. X©m lÊn d¹ dµy, ruét Ýt gÆp vµ chÈn ®o¸n rÊt khã kh¨n.

Di c¨n ë phæi th−êng ®−îc ®¸nh gi¸ b»ng chôp phæi th«ng th−êng nh−ng chôp c¾t líp vi tÝnh −u viÖt h¬n v× ngoµi c¸c tæn th−¬ng ë phæi cßn ®¸nh gi¸ ®−îc di c¨n h¹ch trung thÊt nhÊt lµ khi ®· ph¸t hiÖn nhiÒu h¹ch æ bông th× nªn chôp c¾t líp phæi( h×nh 12).

C¸c u ¸c tÝnh kh¸c ë thËn

C¸c di c¨n tõ xa ®Õn thËn th−êng theo ®−êng m¸u nhiÒu æ cã thÓ ë mét hay c¶ hai thËn.

C¸c Lymph«m ë thËn cã thÓ biÓu hiÖn b»ng nèt ®¬n ®éc, nhiÒu nèt víi kÝch th−íc ®a d¹ng, hoÆc

260

th©m nhiÔm toµn bé thËn lµm thËn to ®ång ®Òu, thËn cã thÓ bÞ bao bäc bëi mét lymphome sau phóc m¹c. TÊt c¶ c¸c tæn th−¬ng lymph«m th−êng gi¶m ®Ëm.

H×nh 11. CLVT u thËn x©m lÊn ®¹i trµng, ®u«i tuþ, thµnh bông

H×nh 12. Chôp phæi th−êng quy vµ CLVT di c¨n phæi cña u thËn

261

ChÈn ®o¸n ph©n biÖt

Ung th− biÓu m« ®−êng bµi xuÊt ( urothelial)h×nh 13,14)

C¸c ung th− biÓu m« ®−êng bµi xuÊt th−êng ë vïng ®µi, bÓ thËn, ph¸t

H×nh13. Siªu ©m vµ UIV cña u bÓ thËn tr¸i

triÓn x©m lÊn vµo lßng ®−êng bµi xuÊt, hay g©y bÝt t¾c ø n−íc thËn. Cã thÓ gÆp u thø 2 cïng b¶n chÊt ë ®o¹n thÊp ®−êng bµi xuÊt. Trong tr−êng hîp u to x©m lÊn nhu m« thËn nhiÒu, rÊt khã ph©n biÕt víi ung th− nhu m« vá thËn.

Siªu ©m cã thÓ thÊy khèi ph¸t triÓn vµo lßng bÓ thËn, UIV thÊy h×nh ¶nh khuyÕt lßng ®−êng bµi xuÊt víi ®−êng bê nham nhë kh«ng ®Òu. CLVT thÊy khèi thuéc khu vùc ®µi bÓ thËn, ngÊm thuèc c¶n quang th−êng Ýt h¬n ung th− thËn.

H×nh 14. ¶nh siªu ©m, CLVT u bÓ thËn ph¶i- vÞ trÝ nèi

262

Ung th− tæ chøc liªn kÕt

Víi siªu ©m vµ UIV c¸c ung th− tæ chøc liªn kÕt (sarcomes), leiomyosac«m, liposac«m rÊt khã ph©n biÖt víi ung th− nhu m« vá thËn. CLVT còng chØ cho c¸c dÊu hiÖu gîi ý do tÝnh chÊt ngÊm thuèc c¶n quang kÐm cña u.

C¸c u di c¨n ë thËn

RÊt khã chÈn ®o¸n, th−êng biÓu hiÖn nhiÒu æ nhá gi¶m ©m trªn siªu ©m, gi¶m ®Ëm vµ Ýt ngÊm thuèc c¶n quang trªn CLVT. UIV hÇu nh− kh«ng chÈn ®o¸n ®−îc. VÊn ®Ò ®Æt ra lµ cÇn t×m u nguyªn ph¸t hoÆc ®· biÕt tr−íc mét u nguyªn ph¸t th× chÈn ®o¸n dÔ dµng h¬n.

C¸c u tuyÕn

Th«ng th−êng c¸c u tuyÕn nhÊt lµ c¸c u cã kÝch th−íc nhá th−êng lµ u lµnh. C¸c u nµy kh«ng cã biÓu hiÖn l©m sµng, hÇu nh− ph¸t triÓn chñ yÕu trong thËn kh«ng v−ît qu¸ bao thËn. Hay gÆp nhÊt lµ ph× ®¹i cét Bertin. Ph¸t hiÖn chñ yÕu lµ t×nh cê khi th¨m dß. Trªn siªu ©m thÊy khèi th−êng nhá d−íi 3 cm, cÊu tróc ©m ®ång nhÊt,t−¬ng tù nh− nhu m« vá thËn. Trªn UIV thÊy khèi n»m gi÷a c¸c ®µi hay nhãm ®µi nh−ng kh«ng thÊy dÊu hiÖu chÌn Ðp ®Ì ®Èy ®µi thËn. Trªn chôp c¾t líp vi tÝnh thÊy khèi cã giíi h¹n râ, chñ yÕu lµ ph× ®¹i cét Bertin. Khi tiªm thuèc c¶n quang khèi cã thÓ ngÊm thuèc m¹nh (lÐsions tubulaires) hoÆc Ýt ngÊm thuèc (lÐsions papillaires) nh−ng nhanh chãng trë vÒ gièng m« thËn b×nh th−êng. §èi víi c¸c u nhá d−íi 1,5 cm vÊn ®Ò chÈn ®o¸n ph©n biÖt rÊt khã mµ nªn theo dâi qu¸ tr×nh t¨ng kÝch th−íc, sù ngÊm thuèc c¶n quang bÊt th−êng, nÕu nghi ngê sÏ can thiÖp.

U m¹ch - c¬ - mì

C¸c U tÕ bµo lín (oncocytome)

C¸c viªm thËn bÓ thËn cÊp khu tró, ¸p xe thËn(h×nh 15)

C¸c ¸p xe thËn giai ®o¹n ®Çu ®«i khi khã do cÊu tróc vïng viªm nhiÔm to lªn vµ cßn ngÊm thuèc. Khi ¸p xe ®· h×nh thµnh viÖc chÈn ®o¸n ph©n biÖt dÔ do cã h×nh ¶nh ®Æc tr−ng víi h×nh æ mñ cã thµnh dÇy kh«ng ®Òu. L©m sµng cña ¸p xe thËn th−êng rÇm ré víi c¸c dÊu hiÖu nhiÔm trïng kh¸ nÆng. Trªn siªu ©m còng cho h×nh ¶nh kh¸ râ víi h×nh æ mñ, thµnh dÇy kh«ng ®Òu. Khi ®Æt ®Çu dß vµo vïng thËn bÖnh nh©n rÊt ®au.

H×nh 15. CLVT ¸p xe thËn tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang tÜnh m¹ch

C¸c nang thËn phøc t¹p (acquired renal cystic disease - ARCD)- xem phÇn ph©n lo¹i nang.

263

2.2.3. U Wilms U Wilms - u nguyªn bµo thËn. BÖnh hay gÆp ë trÎ d−íi 7 tuæi ( chñ yÕu 3-4 tuæi). U cã cÊu tróc d¹ng nhiÒu thuú mói, sÇn sïi, víi c¸c tÕ bµo trung s¶n m¹c, hay cã ch¶y m¸u ë giai ®o¹n ®Çu. Ph©n lo¹i

• Lo¹i I U ph¸t triÓn trong thËn • Lo¹i II Cã mét phÇn ph¸t triÓn ra ngoµi thËn nh−ng cßn cã thÓ bãc t¸ch ®−îc • Lo¹i III Kh«ng thÓ bãc t¸ch ®−îc phÇn ngoµi thËn • Lo¹i IV Di c¨n phæi,gan,h¹ch ( Ýt di c¨n x−¬ng ) • Lo¹i V U ph¸t triÓn c¶ hai bªn.

CT Scanner Khèi lín tû träng gi¶m, kh«ng ®ång nhÊt, ngÊm thuèc c¶n quang kh«ng ®ång ®Òu ë th× ®Çu. NÕu ph¸t hiÖn muén u Wilms cã ®Çy ®ñ dÊu hiÖu nh− ung th− thËn ë ng−êi lín. Chôp m¹ch. H×nh m¹ch bÖnh lý, tuÇn hoµn bµng hÖ, ®Ì ®Èy nhiÒu c¸c m¹ch thËn. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt U nguyªn bµo thÇn kinh, thËn ®a nang, lo¹n s¶n thËn d¹ng nang. iII. Héi chøng nhiÔm trïng 3.1. Viªm thËn bÓ thËn cÊp Chñ yÕu l©m sµng x¸c ®Þnh viªm thËn bÓ thËn cÊp (th−êng do vi khuÈn Gram (-) b»ng 3 dÊu hiÖu c¬ b¶n: • Héi chøng nhiÔm trïng nÆng • §au hè thËn • §¸i mñ §«i khi kh«ng gÆp ®au hè th¾t l−ng, c¸c dÊu hiÖu rÊt m¬ hå, nhÊt lµ ë bÖnh nh©n cã ®¸i th¸o ®−êng. Chôp CLVT Ýt dïng, nÕu cã th−êng chôp c¸c líp c¾t 10 mm liªn tiÕp nhau tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang. • C¸c líp c¾t tr−íc khi tiªm thuèc c¶n quang cho thÊy cã hai t×nh huèng x¶y ra chøng tæ cã

viªm thËn bÓ thËn: • ThÊy sÑo vïng vá, teo nhu m« thËn chøng tá trong tiÒn sö ®· bÞ viªm nhiÔm. • Cã thÓ ph¸t hiÖn tæn th−¬ng míi kÌm theo sái trong c¸c ®µi bÓ thËn.

• C¸c líp c¾t sau khi tiªm lµ líp c¾t c¬ b¶n ®Ó chÈn ®o¸n v× cã thÓ c¸c líp c¾t tr−íc tiªm kh«ng ph¸t hiÖn thÊy dÊu hiÖu g× ®Æc biÖt.Ta cã thÓ thÊy mét thËn to lªn phï nÒ kh«ng cã dÊu hiÖu gi¶m ®Ëm ®iÓn h×nh. Chôp chËm 6-8 giê sau khi tiªm cã thÓ thÊy ngÊm thuèc c¶n quang ®Ëm quanh vïng tæn th−¬ng nh−ng kh«ng ®ång nhÊt.

3.2. Viªm thËn cÊp do vi khuÈn Chôp CLVT Ýt dïng. Tr−íc tiªm thuèc Ýt thÊy dÊu hiÖu ®iÓn h×nh. Sau khi tiªm thuèc c¶n quang thÊy h×nh ¶nh gi¶m ®Ëm kh«ng ®Òu d¹ng h×nh tam gi¸c theo thuú thËn, ®Ønh vµo phÝa trong, c¸c th−¬ng tæn nµy cã thÓ thÊy ë mét vµi hay nhiÒu thuú thËn. ThËn còng to ra do kÌm theo ph¶n øng viªm phï nÒ. Tuy vËy h×nh ¶nh nµy còng kh«ng ®Æc hiÖu cho viªm thËn cÊp. 3.3. ¸p xe thËn (h×nh 15,16) CLVT lµ chØ ®Þnh tèt nhÊt trong chÈn ®o¸n vµ theo dâi ®iÒu trÞ ¸p xe thËn, cã thÓ dÉn l−u d−íi h−íng dÉn cña CLVT. C¸c ¸p xe thËn th−êng do hËu qu¶ cña viªm thËn - bÓ thËn cÊp tiÕn triÓn hoÆc ngÉu nhiªn do ®−êng m¸u. C¸c dÊu hiÖu cã thÓ thÊy:

264

H×nh 16. Siªu ©m vµ CLVT cña ¸p xe thËn

• Th−êng ¸p xe mét æ tuy nhiªn còng cã thÓ nhiÒu æ. • ThËn to lªn khu tró t¹i æ ¸p xe, h×nh æ dÞch kh«ng trong (®Ëm tû träng) thµnh dÇy kh«ng ®Òu,

ngÊm thuèc c¶n quang m¹nh ë bê. • Cã thÓ æ ¸p xe vì g©y æ ¸p xe quanh thËn, th«ng víi æ ¸p xe thËn, viªm nhiÔm quanh thËn. • Cã dÊu hiÖu l©m sµng nhiÔm trïng. • CÇn l−u ý ¸p xe thËn hay gÆp ë bÖnh nh©n ®¸i ®−êng, suy gi¶m miÔn dÞch (HIV). 3.4. ThËn ø mñ ( h×nh 17) C¸c bÝt t¾c do sái l©u ngµy th−êng dÉn ®Õn viªm thËn bÓ thËn, viªm mñ bÓ thËn, thËn c©m. Chôp CLVT thÊy nhu m« thËn máng ®i, n−íc tiÓu cã mñ l¾ng ®äng, cã thÓ th©m nhiÔm ra ngoµi g©y viªm mñ quanh thËn.

H×nh17. ThËn ph¶i ø mñ, th©m nhiÔm viªm quanh thËn do sái bÓ thËn 3.5. Lao tiÕt niÖu (h×nh 18,19)

Lao bé m¸y tiÕt niÖu chiÕm kho¶ng 25% c¸c lao ngoµi phæi. RÊt Ýt khi dïng CLVT ®Ó chÈn ®o¸n. Tæn th−¬ng lao ë m« vá thËn rÊt hiÕm mµ chñ yÕu ë vïng c¸c th¸p thËn.C¸c æ lao th−êng cã bê nh©m nhë dóm dã th«ng víi ®µi thËn. C¸c v«i ho¸ rÊt hay gÆp trong lao ®«i khi v«i ho¸ toµn bé mét thËn (thËn ho¸ ®¸) lµm mÊt hoµn toµn cÊu tróc m« thËn thay vµo ®ã lµ cÊu tróc víi nhiÒu nèt v«i ho¸ nhá kh¾p mäi n¬i cña thËn. Tæn th−¬ng ë ®−êng bµi xuÊt chñ yÕu g©y chÝt hÑp ®µi, bÓ thËn, niÖu qu¶n, bµng quang bÐ... RÊt hay gÆp lao hÖ tiÕt niÖu kÌm lao sinh dôc (tinh hoµn).

265

H×nh18. ThËn tr¸i ho¸ ®¸ trªn siªu ©m vµ chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ

H×nh 19. H×nh ¶nh CLVT thËn ph¶i ho¸ ®¸ tr−íc vµ sau khi tiªm thuèc c¶n quang

IV. ChÊn th−¬ng thËn (h×nh 20,21) HiÖn nay chôp CLVT lµ ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèt nhÊt trong chÊn th−¬ng thËn, ta cã thÓ x¸c ®Þnh tõng tæn th−¬ng: - M¶nh vì thËn - §−êng vì thËn - Tæn th−¬ng m¹ch m¸u cuèng thËn - Chøc n¨ng thËn - Tæn th−¬ng m¸u tô quanh thËn H×nh 20. H×nh ¶nh siªu ©m m¸u tô d−íi bao thËn, vì thËn tr¸i trªn CLVT tr−íc vµ sau tiªm thuèc

c¶n quang Tói n−íc tiÓu h×nh æ dÞch n−íc tiÓu hay tËp trung ë phÇn thÊp rèn thËn, cã thÓ th«ng víi ®−êng bµi xuÊt hoÆc kh«ng. C¸c tæn th−¬ng c¬ quan kh¸c kÌm theo 4.1. Ph©n lo¹i chÊn th−¬ng thËn ( h×nh 21b) Theo Chatelain: Lo¹i I: Th−êng gÆp nhÊt trong chÊn th−¬ng thËn ( 85%): §ông dËp nhu m« thËn (æ ®ông dËp) cã thÓ cã kÌm tô m¸u d−íi bao thËn, h×nh d¸ng thËn hÇu nh− kh«ng thay ®æi, bao thËn cßnnguyªn vÑn. Th−êng æ ®ông dËp kh«ng th«ng víi ®−êng bµi xuÊt hoÆc cã th«ng kh«ng

266

H×nh 21a. CLVT vì thËn lµm ba m¶nh vµ h×nh tói n−íc tiÓu ®¸ng kÓ g©y ®¸i m¸u møc ®é nhÑ. Lo¹i nµy th−êng kh«ng cÇn ®iÒu trÞ phÉu thuËt vµ phôc håi gÇn nguyªn vÑn. Lo¹i II : §ông dËp víi ®−êng vì s©u th«ng víi ®−êng bµi xuÊt, r¸ch bao thËn, ®¸i m¸u, tho¸t thuèc ra ngoµi hÖ thèng ®−êng bµi xuÊt. Cã kÌm m¸u tô quanh thËn, tuy nhiªm møc ®é Ýt nªn c¸c phÇn thËn vì Ýt bÞ t¸ch xa nhau, kh«ng lµm biÕn ®æi nhiÒu kÝch th−íc thËn. Lo¹i nµy nªn theo dâi nÕu nÆng lªn nªn phÉu thuËt. Lo¹i III: Vì thËn nhiÒu m¶nh, m¸u tô nhiÒu gi÷a c¸c m¶nh vì xa nhau, m¸u tô quanh thËn, m¸u tô trong bÓ thËn, n−íc tiÓu trµn ra vµo æ vì vµ quanh thËn, h×nh d¸ng kÝch th−íc thËn biÕn ®æi to lªn, mÊt ®−êng bê viÒn...Lo¹i nµy nªn mæ sím. Lo¹i IV: Tæn th−¬ng cuèng thËn (th−êng tæn th−¬ng ®éng m¹ch thËn 60-80%) hoÆc ®ông dËp hoµn toµn thËn lµm mÊt cÊu tróc h×nh d¸ng thËn. M¸u tô nhiÒu quanh thËn, sau phóc m¹c... Tæn th−¬ng m¹ch thËn th−êng g©y dËp n¸t g©y t¾c m¹ch gièng nh− kÑp n¸t m¹ch, m¹ch chØ cßn vá x¬ ¸o ngoµi. Theo hiÖp héi OISCAAST Mü (organ Injury Scaling Committe of American Association for Surgery of Trauma): Lo¹i I: Tæn th−¬ng kh«ng nguy hiÓm, bao thËn cßn nguyªn vÑn, cã æ ®ông dËp thËn, cã thÓ cã m¸u tô d−íi bao hoÆc kh«ng, kh«ng cã ®¸i m¸u hoÆc cã thÓ chØ cã ®¸i m¸u vi thÓ. Lo¹i II: R¸ch, ®øt bao thËn, m¸u tô sau phóc m¹c, cã c¸c æ hay vïng ®ông dËp n«ng kh«ng ¨n s©u vµo vïng tuû thËn. Lo¹i III: §−êng, æ vì lµm r¸ch, ®øt bao thËn, qua tuû thËn th«ng víi ®−êng bµi xuÊt (®µi, bÓ thËn), ®¸i m¸u. Lo¹i IV: Vì thËn kÌm tæn th−¬ng c¸c nh¸nh ®éng hay tÜnh m¹ch ë rèn thËn Lo¹i V: Vì thËn thµnh nhiÒu m¶nh, r¸ch c¸c cÊu tróc rèn thËn.

`

267

I II III IV

H×nh 21 b. H×nh minh ho¹ ph©n lo¹i c¸c møc ®é vì thËn 4.2. Di chøng cña chÊn th−¬ng thËn C¸c di chøng th−êng thÊy lµ: * Tô dÞch n−íc tiÓu hay gÆp ë vïng thÊp cña rèn thËn. * C¸c ¸p xe ho¸ sau chÊn th−¬ng * Ph×nh m¹ch, th«ng ®éng tÜnh m¹ch sau chÊn th−¬ng... V. CLVT chÈn ®o¸n mét sè bÊt th−êng bÈm sinh cña thËn vμ ®−êng bμi xuÊt C¸c bÊt th−êng bÈm sinh cña thËn vµ ®−êng bµi xuÊt rÊt ®a d¹ng, chôp CLVT lµ mét ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n tèt nh−ng Ýt ®−îc dïng do gi¸ thµnh cao. Chôp CLVT chÈn ®o¸n tèt c¸c bÊt th−êng vÒ sè l−îng, vÞ trÝ cña thËn ( thËn sa, l¹c chç), thËn dÝnh nhau, c¸c bÖnh lý trªn thËn bÊt th−êng (h×nh 22,23,24,25,26 27).

H×nh 22.ThËn ®«i trªn CLVT

268

H×nh 23. ThËn dÝnh nhau tr−íc c¸nh chËu ph¶i

trªn UIV vµ CLVT

H×nh 24. H×nh ¶nh CLVT thËn trong tiÓu khung, sái bÓ thËn

H×nh 25. H×nh ¶nh CLVT thËn l¹c chç trong lång ngùc ø n−íc, cã sái bÓ thËn

H×nh 26. H×nh ¶nh thËn mãng ngùa dÝnh nhau b»ng nhu m«

H×nh 27. Siªu ©m hÑp vÞ trÝ nèi bÓ thËn- niÖu qu¶n tr¸i vµ UIV, CLVT hÑp vÞ trÝ nèi bÓ thËn niÖu qu¶n ph¶i

269

Vi. CLVT trong th¨m dß ThËn ghÐp 6.1. Tai biÕn phÉu thuËt C¸c tô dÞch quanh thËn c¹nh thËn ph¸t hiÖn tèt nhÊt nhê CLVT. Tuy nhiªn cÇn biÕt ph©n biÖt mét líp dÞch máng sau mæ ë giai ®o¹n ®Çu (b×nh th−êng) víi tô dÞch do th¶i trõ thËn ghÐp ( møc ®é nhiÒu kÌm biÕn ®æi thËn ghÐp). • C¸c tói b¹ch huyÕt: rÊt hay gÆp sau ghÐp kho¶ng 3 tuÇn ®«i khi muén h¬n, th−êng cã kÝch

th−íc lín, v« m¹ch, gi¶m ®Ëm, ®ång nhÊt, cã v¸ch, hay khu tró ë d−íi cùc d−íi thËn ghÐp. • Tói n−íc tiÓu: do rß n−íc tiÓu cã nhiÒu nguyªn nh©n, do miÖng nèi niÖu qu¶n bµng quang

kh«ng tèt, ho¹i tö niÖu qu¶n, rß do kh©u bµng quang. Khi chôp ch−a tiªm thuèc nã cã h×nh gièng tói b¹ch huyÕt. Sau khi tiªm chôp chËm cã thÓ thÊy nguyªn nh©n rß, hoÆc nÕu cÇn chôp thËn bÓ thËn ghÐp qua da cung thÊy ®−îc nguyªn nh©n rß.

• C¸c æ ¸p xe ho¸ do tô dÞch l©u ngµy sÏ cã h×nh ¶nh æ dÞch kh«ng trong víi vá dµy ngÊm thuèc c¶n quang kÌm theo viªm dÇy c¸c tæ chøc l©n cËn.

• M¸u tô H×nh ¶nh æ dÞch t¨ng ®Ëm tû träng gièng m¸u khi m¸u tan dÇn thÊy cã h×nh gièng æ dÞch trong...

6.2. C¸c biÕn chøng néi khoa • C¸c nhiÔm trïng (gièng thËn b×nh th−êng) • Rèi lo¹n t−íi m¸u: CLVT cã thÓ t×m ®−îc c¸c huyÕt khèi ®éng- tÜnh m¹ch g©y rèi lo¹n t−íi

m¸u nhÊt lµ c¸c m¸u c¾t thêi gian nhanh, xo¾n èc. • ThËn ghÐp kh«ng ho¹t ®éng : Nªn dïng céng h−ëng tõ chÈn ®o¸n. VII.Chôp CLVT thËn sau mæ. 7.1. Hè thËn

Th¨m dß t×nh tr¹ng hè thËn sau mæ lµ mét chØ ®Þnh quan träng cña CLVT. Th«ng th−êng c¸c quai ruét chiÕm chç ë hè thËn. NÕu cã bÊt th−êng nh− tæ chøc t¸i ph¸t cña ung th−, æ dÞch tån d−, h¹ch th× CLVT ph¸t hiÖn tèt nhÊt( h×nh 28). 7.2. BiÕn chøng sau mæ C¸c m¸u tô trong hè thËn, tô n−íc tiÓu, æ ¸p xe trong hè thËn cã thÓ x¶y ra sau c¾t thËn b¸n phÇn. - M¸u tô : dÊu hiÖu tuú thuéc vµo tõng thêi kú nÕu míi sau mæ cã thÓ thÊy æ m¸u tô víi tû trong cao ®Çn dÇn sÏ dÞch ho¸ cã tû träng thÊp. - ¸p xe hè thËn: cã thÓ phèi hîp cã c¶ ¸p xe trong nhu m« thËn, th−êng dÞch kh«ng trong kh«ng ®ång nhÊt, cã tû träng dÞch kh¸ cao vá cã thÓ ngÊm thuèc c¶n quang. Tæ chøc mì xung quanh bao bäc æ dÞch, vá x¬ dÇy lªn.

H×nh 28. U thËn tr¸i t¸i ph¸t sau mæ

- Tô n−íc tiÓu: Tói dÞch cã tû träng thÊp gièng n−íc tiÓu thµnh tói máng, tæ chøc x¬ xung quanh dÇy lªn vá Ýt ngÊm thuèc c¶n quang. CÇn l−u ý tói n−íc tiÓu cã thÓ ¸p xe ho¸ t¹o h×nh ¶nh vá tói dÇy lªn, dÞch trong tói kh«ng trong l¾ng ®äng d¹ng mñ. - Rß ®éng tÜnh m¹ch sau mæ, thÊy khi cã ®¸i m¸u sau mæ. - ThiÕu m¸u do nhåi m¸u thÊy h×nh æ nhåi m¸u gi¶m tû träng d¹ng h×nh tam gi¸c ®Ønh

270

vµo phÝa trung t©m. Sau khi tiªm chØ thÊy thuèc viÒn xung quanh do c¸c ®éng m¹ch vá thËn cung cÊp. Sau mæ cã thÓ thÊy c¸c vïng thiÕu m¸u kÌm theo m¸u tô d−íi bao... CLVT lµ mét trong nh÷ng kü thuÊt tèi −u trong th¨m dß thËn nhÊt lµ u thËn cã kÕt hîp víi siªu ©m vµ chôp UIVsau c¾t líp. Ngoµi vai trß ph¸t hiÖn ung th− thËn nã cßn gãp phÇn quan träng trong ®¸nh gi¸ ph©n lo¹i, chØ ®Þnh ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ thÝch hîp.

PhÇn III

Chôp c¾t líp §−êng bμi xuÊt

C¸c chØ ®Þnh CLVT víi c¸c bÖnh lý cña hÖ thèng ®−êng bµi xuÊt tr−íc ®©y Ýt ®−îc sö dông. Th«ng th−êng chØ ®−îc chØ ®Þnh khi c¸c ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n kh¸c thÊt b¹i ( siªu ©m, UIV, UPR ...).

1. U ®−êng bµi xuÊt hÖ tiÕt niÖu ®o¹n cao

BÖnh hiÕm gÆp (1-2ca/100 000 d©n). Tû lÖ n÷/nam kho¶ng 1/3-4. Th−êng gÆp ë løa tuæi trªn 60. Chñ yÕu gÆp lo¹i u tÕ bµo biÓu m« ®−êng tiÕt niÖu ( T. urothÐliale).(Xem h×nh ¶nh ë phÇn u bÓ thËn). 1.1 Gi¶i phÉu bÖnh Ng−êi ta chia ra lµm hai lo¹i: u nguyªn ph¸t vµ u di c¨n ( 2%). U nguyªn ph¸t cã thÓ cã nguån gèc tÕ bµo biÓu m« (®a sè) hoÆc kh«ng. U biÓu m« U biÓu m« nhó: chiÕm kho¶ng 80 % c¸c ca, hiÕm khi cã mét u biÓu m« nhó lµnh tÝnh. Ph©n lo¹i u ®−êng bµi xuÊt hÖ tiÕt niÖu ®o¹n cao theo Batata, Cummings, Droller( Mü) n¨m 1986.

§é BÓ thËn §é NiÖu qu¶n 1 2 3 4

BÒ mÆt niªm m¹c D−íi niªm m¹c,x©m lÊn mµng ®¸y X©m lÊn líp c¬, nhu m« thËn,ch−a x©m lÊn bao thËn X©m lÊn bao thËn vµ bao x¬ thËn, tæ chøc mì quanh thËn, di c¨n

O

A

B C

D

BÒ mÆt niªm m¹c D−íi niªm m¹c, x©m lÊn mµng ®¸y X©m lÊn líp c¬ X©m lÊn bao x¬(ngo¹i m¹c) X©m lÊn tæ chøc l©n cËn, di c¨n

• C¸c u biÓu m« kh«ng cã d¹ng nhó HiÕm gÆp, cã thÓ lµ C¸c carcinomes Ðpidermoide. U c¸c tÕ bµo biÓu m« Malpighi, c¸c u tuyÕn tiÕt nhÇy... C¸c u kh«ng cã d¹ng biÓu m«( hiÕm). C¸c u thø ph¸t tõ xa ®Õn (hiÕm)

271

C¸c polypes. 2 . C¸c di c¨n: Di c¨n trùc tiÕp: C¸c di c¨n cña lo¹i ung th− nµy kh¸ phøc t¹p, di c¨n trùc tiÕp theo ®−êng bµi xuÊt rÊt th−êng gÆp (®iÒu trÞ phÉu thuËt ph¶i triÖt ®Ó VD: U bÓ thËn ph¶i lÊy hÕt c¶ niÖu qu¶n ®Õn s¸t bµng quang). Di c¨n khu vùc: C¸c ung th− ë vïng ®µi thËn rÊt nhanh x©m lÊn nhu m« thËn, c¸c u bÓ thËn x©m lÊn thµnh bÓ thËn ®Î vµo tæ chøc vïng rèn thËn rÊt nhanh. §Æc biÖt lµ lo¹i ung th− nµy x©m lÊn rÊt nhanh vµo tæ chøc x¬ mì sau phóc m¹c. Di c¨n theo ®−êng b¹ch huyÕt: Hay gÆp di c¨n h¹ch, møc ®é lan truyÒn phô thuéc vµo vÞ trÝ cña tæn th−¬ng ban ®Çu. Th−êng ph¸t hiÖn ®−îc kho¶ng 30% cã di c¨n h¹ch ngay tõ lÇn th¨m dß ®Çu tiªn: h¹ch h¹ vÞ, c¹nh ®éng m¹ch chñ, sau tÜnh m¹ch chñ, c¹nh rèn thËn dÇn dÇn di c¨n theo èng ngùc. Di c¨n xa: Th−êng gÆp ë giai ®o¹n muén, hay gÆp nhÊt lµ di c¨n x−¬ng, (cét sèng, x−¬ng chËu, x−¬ng ®ïi...), gan, phæi... 3. ChÈn ®o¸n l©m sµng • §¸i m¸u gÆp trong kho¶ng 80% c¸c ca, hiÕm khi cã ®¸i m¸u vi thÓ • C¬n ®au quÆn thËn ®«i khi x¶y ra khi ®¸i m¸u • §au vïng thËn ( 30%) do: bÝt t¾c do u, do di c¨n g©y chÌn Ðp khu vùc, do tæn th−¬ng di c¨n

cét sèng, x−¬ng...) • ThËn to( do u, do ø n−íc nguyªn nh©n u). HiÕm thÊy u ë niÖu qu¶n ®o¹n tiÓu khung) • NhiÔm trïng tiÕt niÖu 4. ChÈn ®o¸n tÕ bµo trong n−íc tiÓu Cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p nh−ng hai kü thuÊt sau ®−îc ¸p dông nhiÒu nhÊt: • XÐt nghiÖm tÕ bµo trong n−íc tiÓu( kÕt qu¶ ®¹t tõ 35-65 %) • Ch¶i röa ®−êng bµi xuÊt råi xÐt nghiÖm t×m tÕ bµo ung th−( kÕt qñ ®¹t 78- 100%) 5. ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh Víi c¸c u ®−êng bµi xuÊt ®o¹n cao, vai trß cña c¸c kü thuËt míi tiªn tiÕn nh− siªu ©m, chôp CLVT, CHT th−êng h¹n chÕ. UIV vµ UPR lµ c¸c kü thuËt tèi −u, nhÊt lµ ®èi víi u niÖu qu¶n. UIV: Nªn dïng thuèc cã ®é thÈm thÊu thÊp, vµ nªn Ðp niÖu qu¶n trõ khi ®· cã bÝt t¾c.Dï ë bÊt kú vÞ trÝ nµo thuéc ®µi bÓ thËn hay niÖu qu¶n h×nh ¶nh ®iÖn quang còng t−¬ng tù nh− nhau tuú theo b¶n chÊt cña tæn th−¬ng d¹ng u hay th©m nhiÔm, cã hai h×nh ¶nh chÝnh trªn UIV: H×nh khuyÕt vµ h×nh hÑp (hiÕm). Tæn th−¬ng d¹ng u : BiÓu hiÖn b»ng h×nh khuyÕt thµnh cïng víi c¸c dÊu hiÖu bÝt t¾c nhiÒu hay Ýt. ë bÓ thËn h×nh khuyÕt dÔ thÊy h¬n lµ ë c¸c ®µi thËn c¸c h×nh khuyÕt cã ®Æc ®iÓm: • Bê kh«ng ®Òu, nham nhë, cã thÓ cã nhiÒu thuú mói, ng−îc l¹i c¸c sái (kh«ng c¶n quang) hay

u thËn vïng vá x©m lÊn bÓ thËn th−êng cã vá ®Òu nh½n. • H×nh khuyÕt b¸m vµo thµnh bÓ thËn, tr−êng hîp u cã cuèng rÊt khã x¸c ®Þnh cÇn chôp thªm ë

c¸c t− thÕ kh¸c ®Ó t×m dÊu hiÖu nµy. • H×nh khuyÕt kh«ng thay ®æi • Víi c¸c u vïng ®µi bÓ thËn nªn chôp CLVT. UIV th−êng thÊy h×nh khuyÕt bê kh«ng ®Òu

hoÆc h×nh ®µi thËn bÞ c¾t côt. • C¸c u ë niÖu qu¶n: T¹i vÞ trÝ u thÊy hÑp - gi·n d−íi vÞ trÝ hÑp t¹o thµnh h×nh gièng cèc r−îu(

dÊu hiÖu Bergmann), dÊu hiÖu nµy rÊt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n. Tæn th−¬ng d¹ng th©m nhiÔm: • C¸c u bÓ thËn th©m nhiÔm nhu m« thËn nh−ng ch−a v−ît qu¸ nhu m« thËn, kh«ng ph¸t triÓn ra

ngoµi thËn, kh«ng ph¸t triÓn th©m nhiÔm vµo trong lßng ®−êng bµi xuÊt t¹o nªn h×nh ¶nh hÑp

272

hoÆc c¾t côt ®µi. ë niÖu qu¶n nã t¹o nªn h×nh ®o¹n hÑp ng¾n, bê nham nhë kh«ng ®Òu trong khi c¸c carcinome sau phóc m¹c còng t¹o nªn h×nh hÑp nh−ng bê nh½n.

Siªu ©m ChÈn ®o¸n b»ng siªu ©m gÆp nhiÒu khã kh¨n trõ nh÷ng khèi u to ë bÓ thËn, víi thÓ th©m nhiÔm siªu ©m gÇn nh− bÊt lùc. • Trong tr−ênghîp thËn cßn chøc n¨ng ta cã thÓ thÊy h×nh gi·n ë th−îng l−u vÞ trÝ hÑp do u, siªu

©m dÔ rµng ph¸t hiÖn u do xung quanh u lµ dÞch. • D¹ng th©m nhiÔm nhu m« thËn do u ®−êng bµi xuÊt trªn siªu ©m cã h×nh ®Æc biÖt: thËn kh«ng

to, hoÆc Ýt thay ®æi, kh«ng thÊy gi·n c¸c ®µi bÓ thËn biÕn ®æi cÊu tróc ©m cña ®µi bÓ thËn b×nh th−êng, dÊu hiÖu nµy cho phÐp ta ph©n biÖt víi ung th− thËn nãi trªn.

• C¸c h×nh khuyÕt kh«ng ®iÓn h×nh trong lßng ®−êng bµi xuÊt, cÇn ko¹i trõ sái kh«ng c¶n quang. Sái kh«ng c¶n quang cã h×nh ®Ëm ©m kÌm bãng c¶n gièng nh− sái c¶n quang th«ng th−êng, trong khi ®ã c¸c u cã h×nh ¶nh khèi ®Æc, ©m kh¸ ®ång nhÊt, vµ Ýt khi cã v«i ho¸. Cã rÊt nhiÒu h×nh gi¶ t¹o cÇn lo¹i trõ: tæ chøc mì trong xoang thËn, h×nh khuyÕt do côc m¸u ®«ng, hay côc mñ ®Æc.

• Siªu ©m chÈn ®o¸n bÝt t¾c ®o¹n nèi niÖu qu¶n bµng quang do u: Do bµng quang ®Çy n−íc tiÓu nªn th¨m kh¸m ®o¹n niÖu qu¶n thÊp dÔ: khèi u nhó cã cÊu tróc

siªu ©m ®Æc, ®ång nhÊt, kh«ng cã bãng c¶n, u cã thÓ x©m lÊn c¶ mét ®o¹n niÖu qu¶n, mét phÇn vµo bµng quang, ®«i khi nhÇm lÉn lµ u nhó bµng quang. CLVT: Vai trß cña chôp c¾t líp vi tÝnh ®øng vÞ trÝ thø hai sau UIV: C¸c khèi vïng bÓ thËn , ®µi thËn ( xem phÇn trªn) CLVT cã hiÖu qu¶ kh¸ tèt. C¸c khèi u ®−êng bµi xuÊt th−êng cã tû träng thÊp, <100 -70 HU, cã thÓ cã v«i ho¸ bÒ mÆt u. Trong thÓ th©m nhiÔm CLVT rÊt cã gi¸ trÞ: • ThËn kh«ng to • Ranh giíi u víi nhu m« thËn lµnh kh«ng râ, bê kh«ng ®Òu. • Gi¶m t−íi m¸u trong u nªn rÊt khã chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi c¸c nèt di c¨n tõ xa tíi. • CLVT trong t×m tæng quan di c¨n bÖnh nµy gièng nh− trong ung th− thËn nãi trªn. C¸c khu tró u ë niÖu qu¶n (h×nh 29,30,31) CLVT Ýt cã gi¸ trÞ. Cã thÓ thÊy thËn bªn tæn th−¬ng ø n−íc, cÊu tróc u Ýt ngÊm thuèc c¶n quang, x©m lÊn tæ chøc mì sau phóc m¹c quanh niÖu qu¶n.

H×nh 29. U niÖu qu¶n trªn UIV vµ chôp bÓ thËn niÖu qu¶n qua da Chôp UPR Chôp niÖu qu¶n bÓ thËn ng−îc dßng rÊt cã gi¸ trÞ: §Æt sonde cã bãng ngay vÞ trÝ trªn lç niÖu qu¶n(mÐat) råi b¬m thuèc chôp, nguy c¬ cña kü thuËt nµy lµ nhiÔm trïng ng−îc dßng(nÕu cÇn nªn lµm ngay tr−íc khi phÉu thuËt). Kü thuËt nµy nªn ®−îc thay thÕ b»ng chôp bÓ thËn niÖu qu¶n qua da khi cã:

273

• U bÝt lç ®æ vµo cña niÖu qu¶n. • §· phÉu thuËt trång l¹i niÖu qu¶n • Tæn th−¬ng ung th− g©y chÝt hÑp niÖu qu¶n vµ mÊt chøc n¨ng thËn. • ThËn ø n−íc nhiÔm trïng (lµm cïng víi dÉn l−u thËn qua da).

H×nh 30. U niÖu qu¶n vµ bµng quang g©u ø n−íc thËn ph¶i trªn CLVT

H×nh 31. U niÖu qu¶n tr¸i trªn CLVT tr−íc vµ sau tiªm c¶n quang Chôp CHT ChØ cã gi¸ trÞ t×m mét tæng quan di c¨n, Ýt cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh. 6.ChÈn ®o¸n ph©n biÖt: CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi sái kh«ng c¶n quang, m¸u côc, polype... Tãm l¹i: C¸c u ®−êng bµi xuÊt nãi chung tiªn l−îng xÊu víi c¸c ®Æc ®iÓm:

- U nhiÒu thuú mói sïi vµo lßng ®−êng bµi xuÊt g©y bÝt t¾c, ø n−íc ë th−îng l−u, nhiÔm trïng n−íc tiÓu do bÝt t¾c

- U Ýt ph¸t triÓn ra ngoµi bê thËn trõ khi ë giai ®o¹n muén x©m lÊn m« thËn

- U th−êng ngÊm thuèc Ýt, ®ång nhÊt.

- Cã thÓ nhiÒu æ trªn ®−êng ®i cña ®−êng bµi xuÊt (cã tíi 20% c¸c ca cã hai æ ë cao vµ ®o¹n thÊp).

- Di c¨n h¹ch rèn thËn sím

- X©m lÊn quanh ®−êng bµi xuÊt vµo tæ chøc mì sau phóc m¹c

7. Chôp c¾t líp vi tÝnh sái bÝt t¾c ®−êng bµi xuÊt

NiÖu qu¶n cã 3 vÞ trÝ hÑp sinh lý hay l−u gi÷ sái ®−êng bµi xuÊt: ®o¹n khóc nèi, ®o¹n ngang ng m¹ch chËu, ®o¹n thµnh bµng quang.

Sái lµ mét trong nh÷ng nguyªn nh©n g©y c¬n ®au quÆn thËn nhiÒu nhÊt, nhÊt lµ vÞ trÝ sái ë lç ®æ vµo bµng quang 9chiÕm 20 -30 % c¸c c¬n ®au quÆn thËn).Th«ng th−êng ng−êi ta cã thÓ chÈn ®o¸n

274

nguyªn nh©n g©y c¬n ®au quÆn thËn do sái b»ng l©m sµng, siªu ©m, chôp hÖ tiÕt niÖu kh«ng chuÈn bÞ vµ UIV. Tuy nhiªn trong mét sè tr−êng hîp chÈn ®o¸n nguyªn nh©n do sái còng gÆp nhiÒu khã kh¨n:

- Sái kh«ng c¶n quang

- Sái ë ®o¹n th¾t l−ng khã th¨m dß b»ng siªu ©m

- BÖnh nh©n cã c¬ ®Þa dÞ øng

- UIV trong c¬n ®au quÆn thËn bÞ thÊt b¹i. H¬n n÷a chØ ®Þnh UIV trong c¬n ®au quÆn thËn còng cßn ®ang cã nhiÒu ý kiÕn tr¸i ng−îc nhau.

Trªn thùc tÕ nhiÒu tr−êng hîp trong c¬n ®au quÆn thËn siªu ©m chØ thÊy ®−îc c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp nh− gi·n ®−êng bµi xuÊt mµ ch−a x¸c ®Þnh ®−îc chÝnh x¸c vÞ trÝ vµ nguyªn nh©n bÝt t¾c.

Chôp CLVT ®· gãp phÇn x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ vµ nhÊt lµ nguyªn nh©n do sái ( dï c¶n quang hay kh«ng c¶n quang).

Kü thuËt: Víi siªu ©m ®Þnh h−íng tr−íc ®o¹n bÝt t¾c ta thùc hiÖn chôp CLVT xo¾n èc (cã thÓ kh«ng cÇn tiªm thuèc c¶n quang) råi t¸i t¹o ¶nh hai b×nh diÖn ta sÏ x¸c ®Þnh ®−îc vÞ trÝ vµ sái bÝt t¾c víi c¸c dÊu hiÖu:

* Gi·n ®−êng bµi xuÊt trªn vÞ trÝ bÝt t¾c

* Sái bÝt t¾c víi tû träng cao tuú theo cÊu tróc ho¸ häc cña sái

* NÕu tiªm thuèc c¶n quang cã thÓ thÊy c¸c dÊu hiÖu: th× nhu m« ®Ëm vµ tån t¹i l©u (nªn phèi hîp víi UIV post- Scan).

Chôp UIV sau CLVT ta sÏ thÊy c¸c dÊu hiÖu cña c¬n ®au quÆn thËn cÊp trªn UIV.

275

PhÇn IV Chôp c¾t líp vi tÝnh bμng quang

BÖnh lý bµng quang rÊt phøc t¹p, cã nhiÒu ph−¬ng ph¸p chÈn ®o¸n nh− soi, siªu ©m, chôp UIV, chôp bµng quang. Mçi ph−¬ng ph¸p cã tÝnh −u viÖt riªng. Chôp CLVT ngaßi kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn tæn th−¬ng cßn rÊt cã gi¸ trÞ trong ®¸nh gi¸ tæn th−¬ng x©m lÊn thµnh vµ tæ chøc mì quanh bµng quang v× vËy rÊt cã gi¸ trÞ trong chÈn ®o¸n vµ lµm mét tæng quang c¸c u bµng quang. Chôp céng h−ëng tõ còng cã gi¸ trÞ chÈn ®o¸n cao nh−ng ch−a phæ biÕn ë ViÖt nam.

I. Kü thuËt chôp ChuÈn bÞ bÖnh nh©n: Chôp CLVT ®−îc tiÕn hµnh sau khi ®· cho bÖnh nh©n uèng 750 ml vµ thôt 350ml thuèc c¶n quang Iode 2% vµo trùc trµng nh»m môc ®Ýnh t¹o ®−îc c¶n quang trong toµn bé èng tiªu ho¸ vµ ®¶m b¶o cho bµng quang c¨ng võa ph¶i hoÆc trong tr−êng hîp bµng quang ®· cã s½n dÉn l−u th× tiÕn hµnh b¬m 300-500 ml kh«ng khÝ còng cho phÐp t¹o ®−îc ®èi quang tù nhiªn gi÷a khèi u vµ thµnh bµng quang hay c¸c tæ chøc xung quanh. BÖnh nh©n ®−îc chôp khi bµng quang c¨ng võa ph¶i. T− thÕ n»m ngöa hai tay ®Æt cao lªn ®Çu. Trong chÊn th−¬ng kh«ng cÇn thiÕt bÊt cø mét sù chuÈn bÞ nµo. TiÕn hµnh chôp CLVT víi c¸c líp c¾t kh«ng vµ cã tiªm thuèc c¶n quang víi chiÒu dµy c¸c líp c¾t æ bông 10mm vµ vïng chËu h«ng 5mm cã tiªm thuèc c¶n quang nhanh tÜnh m¹ch C¸c líp c¾t cã tiªm thuèc c¶n quang gióp cho viÖc hiÖn râ c¸c cÊu tróc m¹ch m¸u qua ®ã ®¸nh gi¸ ®−îc c¸c h¹ch bÊt th−êng bao quanh nã vµ cho phÐp thÊy râ ®−îc t×nh tr¹ng cña niÖu qu¶n hai bªn. C¸c líp c¾t muén cã ý nghÜa lµm râ tæn th−¬ng u khi t¹o ®−îc sù ®èi quang gi÷a tæ chøc u vµ lßng bµng quang chøa ®Çy thuèc c¶n quang. Chôp c¾t líp vi tÝnh æ bông vµ chËu h«ng tr−íc phÉu thuËt ®−îc coi nh− lµ cÇn thiÕt ®Ó ®¸nh gi¸ sù x©m nhiÔm cña c¸c khèi u bµng quang. Më cöa sæ in phim phï hîp ®Ó d¸nh gi¸ tæ chøc mâ trong tiÓu khung. II. Ung th− bμng quang C¸c u lµnh tÝnh ë bµng quang rÊt hiÕm. U ¸c tÝnh bµng quang th−êng gÆp nhÊt trong c¸c u ¸c tÝnh hÖ tiÕt niÖu ( 3% c¸c ung th− biÓu m«). VÒ ph−¬ng diÖn chÈn ®o¸n th× soi vµ sinh thiÕt rÊt cã gi¸ trÞ, tuy nhiªn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh còng cã vai trß kh«ng nhá nhÊt lµ t×m hiÓu mét tæng quan vÒ di c¨n. 2.1. Gi¶i phÉu bÖnh Chñ yÕu c¸c khèi u bµng quang lµ c¸c carcinome bao gåm: • C¸c carcinome tÕ bµo vÈy (<5%) hay gÆp trong c¸c viªm bµng quang m¹n tÝnh. • C¸c carcinome urothelial chiÕm kho¶ng 90- 95 % bao gåm:

• C¸c u nhó, khèi u th−êng lín, tiªn l−îng tèt do tiÕn triÓn chËm (25%) • C¸c u d¹ng th©m nhiÔm, tiªn l−îng xÊu, hay gÆp vïng ®¸y bµng quang.

Ph©n lo¹i quèc tÕ theo TNM ung th− bµng quang Tis: Ung th− t¹i chç (in situ) Ta: Khu tró ë líp niªm m¹c T1: Th©m nhiÔm tæ chøc d−íi mµng ®¸y niªm m¹c T2: Th©m nhiÔm líp c¬ n«ng T3A:Th©m nhiÔm líp c¬ s©u T3B:Th©m nhiÔm líp mì quanh bµng quang T4A:Th©m nhiÔm c¸c c¬ quan l©n cËn T4B:Th©m nhiÔm tíi thµnh chËu h«ng No: Kh«ng cã di c¨n h¹ch

276

N1:Cã th©m nhiÔm mét h¹ch chËu trong haychËu ngoµi cïng bªn N2: Th©m nhiÔm h¹ch chËu trong hay chËu ngoµi bªn ®èi diÖn hau c¶ hai bªn hay nhiÒu h¹ch N3 : H¹ch chËu trong dÝnh N4: H¹ch chËu gèc, bÑn,hay c¹nh ®éng m¹ch chñ Mo : Ch−a cã di c¨n M1 : Cã di c¨n 2.2. L©m sµng • §¸i m¸u cuèi b·i (85% c¸c ca) cã thÓ kÌm dÊu hiÖu viªm bµng quang, ®au khi ®¸i. • Khi cã di c¨n ®«i khi thÊy c¬n ®au quÆn thËn, phï chi d−íi, ®au vïng tiÓu khung. 2.3. Siªu ©m ( h×nh 32) Siªu ©m qua da vµ qua ©m ®¹o, trùc trµng rÊt dÔ ph¸t hiÖn c¸c khèi u sïi, lín nh−ng rÊt khã víi thÓ th©m nhiÔm. Tuy nhiªn siªu ©m rÊt cã gi¸ trÞ ®¸nh gi¸ cã x©m lÊn lç niÖu qu¶n hay kh«ng.T×m hach vµ th©m nhiÔm thµnh bµng quang còng nh− c¸c c¬ quan l©n cËn th× siªu ©m cßn nhiÒu h¹n chÕ. 2.4.UIVvµ chôp bµng quang( h×nh 32) Ngoµi kh¶ n¨ng ®¸nh gi¸ chøc n¨ng thËn, UIV cßn cho thÊy tæn th−¬ng cã x©m lÊn lç niÖu qu¶n kh«ng ( víi dÊu hiÖu ø n−íc thËn). Víi c¸c u sïi nhó cã thÓ thÊy h×nh khuyÕt bê bµng quang kh«ng ®Òu. ThÓ th©m nhiÔm ta cã thÓ thÊy h×nh cøng kh«ng thay ®æi trªn c¸c phim chôp kh¸c nhau.

H×nh 32. Siªu ©m vµ UIV u bµng quang

2.5.C¾T LíP VI TÝNH 2.5.1. H×nh ¶nh trùc tiÕp c¸c khèi u nguyªn ph¸t

- U bµng quang th−êng lµ c¸c khèi sïi tû träng tæ chøc, ngÊm thuèc c¶n quang thay ®æi tõ

40 ®¬n vÞ Hounsfield tr−íc khi tiªm ®Õn kho¶ng 70 ®¬n vÞ Hounsfield sau khi tiªm thuèc

c¶n quang tÜnh m¹ch.

- Khèi u cã thÓ gÆp ë nhiÒu vÞ trÝ kh¸c nhau: Vßm bµng quang, ®¸y cæ bµng quang, thµnh

bªn...

- Khèi u cã thÓ ®¬n ®éc hay nhiÒu u kÕt hîp, diÖn b¸m thµnh cña c¸c khèi u cã thÓ réng hay

cã cuèng ®«i, khi chØ thÊy sù dµy lªn cña thµnh bµng quang.

- CLVT ®¸nh gi¸ ®−îc h×nh ¶nh thµnh bµng quang dµy thµnh m¶ng hay kh«ng.

277

- Chôp CLVT cho phÐp ®¸nh gi¸ ®−îc tû träng cña khèi u, dÔ dµng nhËn biÕt c¸c v«i hãa

trong u hay trªn bÒ mÆt, ®¸nh gi¸ ®−îc bÒ mÆt cña khèi u, ®o ®−îc kÝch th−íc cña khèi u.

2.5.2. C¸c dÊu hiÖu x©m lÊn cña u bµng quang ra xung quanh( h×nh 33,34)

- X©m lÊn líp mì quanh bµng quang: H×nh ¶nh x©m lÊn líp mì quanh bµng quang thÓ hiÖn lµ sù

mÊt liªn tôc cña thµnh bµng quang kÌm theo mê ®i cña tæ chøc mì quanh bµng quang (h×nh ¶nh

kinh ®iÓn lµ h×nh cá ch¸y) b×nh th−êng thÊy râ trªn c¸c líp c¾t kh«ng tiªm thuèc c¶n quang hoÆc

xuÊt hiÖn h×nh ¶nh khèi u trong tæ chøc mì quanh bµng quang.

- X©m lÊn tói tinh: Tr¹ng th¸i b×nh th−êng tói tinh t¹o nªn mét gãc nhän víi mÆt sau cña bµng

quang vµ di ®éng khi ta thay ®æi t− thÕ, khi cã x©m lÊn th× 2 tiªu chuÈn lµ: gãc trong bÞ tï ®i vµ

líp mì gi÷a bµng quang vµ tói tinh bÞ xo¸ ®i. X©m lÊn tói tinh lµ yÕu tè tiªn l−îng xÊu.

- X©m lÊn tiÒn liÖt tuyÕn: khã chÈn ®o¸n trªn phim CLVT, dÊu hiÖu thÊy ®−îc lµ sù kh«ng ®ång

nhÊt vµ ph× ®¹i mét thuú tuyÕn, ®ång thêi niÖu ®¹o bÞ ®Èy (nh×n râ khi cã sonde bµng quang ) ph×

®¹i tuyÕn ®ång nhÊt mét bªn hay hai bªn kÕt hîp víi sù gi¶m kho¶ng mì tr−íc TLT ®«i khi

kh«ng ph¶i lµ dÊu hiÖu ®Æc hiÖu v× u ph× ®¹i TLT h×nh ¶nh còng t−¬ng tù. X©m lÊn nµy cã thÓ theo

3 c¸ch kh¸c nhau: X©m lÊn qua líp mì quanh bµng quang tíi TLT, x©m lÊn trùc tiÕp khi khèi u vÞ

trÝ ®¸y cæ bµng quang hay x©m lÊn däc theo thµnh niÖu qu¶n vµo TLT. Khi khèi u ®· x©m lÊn vµo

tæ chøc ®Öm cña TLT lµ yÕu tè tiªn l−îng xÊu.

- X©m lÊn thµnh bông tr−íc thÊy trong c¸c khèi u lín vµ c¸c khèi u ë mÆt tr−íc bµng quang, cÇn

thËn träng khi chÈn ®o¸n dÊu hiÖu nµy trong tr−êng hîp tån t¹i sÑo ë ®−êng gi÷a v× nã g©y ra h×nh

¶nh gi¶ dÇy thµnh bông d−íi rèn.

- X©m lÊn c¸c thµnh kh¸c chËu h«ng ®Æc tr−ng lµ giai ®o¹n T4B, chÈn ®o¸n th−êng dÔ dµng, rÊt

nhiÒu dÊu hiÖu cã thÓ t×m thÊy:

• BiÕn mÊt mét bªn kho¶ng mì ë t− thÕ n»m ngöa hay nghiªng bªn.

• Ph× ®¹i c¬.

• X©m lÊn tíi lç bÞt.

• H×nh ¶nh di c¨n tiªu x−¬ng phèi hîp cÇn biÕt ®iÒu nµy ®Ó chän cöa sæ thÝch hîp.

- X©m lÊn cÊu tróc èng tiªu hãa ®Æc biÖt lµ ®¹i trµng xÝch ma gÆp trong c¸c khèi u ë ®Ønh bµng

quang.

- X©m lÊn niÖu qu¶n bëi lan trµn trùc tiÕp cña khèi u hay gÆp ë c¸c khèi u quanh chu vi cña lç

niÖu qu¶n ®æ vµo bµng quang, chÈn ®o¸n dÔ dµng khi cã xuÊt hiÖn tØ träng cña tæ chøc kh«ng b×nh

th−êng trong lßng niÖu qu¶n ®· gi·n, th−êng kÐo theo ø n−íc thËn.

- X©m lÊn c¸c chuçi h¹ch, CLVT rÊt cã hiÖu qu¶ trong viÖc ph¸t hiÖn c¸c h¹ch vïng chËu h«ng,

c¸c h¹ch bÖnh lý cã thÓ ®−îc kh¼ng ®Þnh nhê c¸c tiªu chuÈn d−íi ®©y:

- KÝch th−íc lín h¬n 1cm.

278

- NhiÒu h¹ch tËp trung thµnh nhãm.

§Ó ®¸nh gi¸ c¸c h¹ch cÇn tiÕn hµnh tiªm thuèc c¶n quang, tiªm nhanh hay truyÒn nhanh môc ®Ých ®Ó nhËn ra c¸c trôc m¹ch m¸u, c¸c h¹ch th−êng ngÊm Ýt thuèc c¶n quang so víi m¹ch m¸u, c¸c h¹ch th−êng xuÊt hiÖn d−íi d¹ng c¸c khèi trßn, bê cã nhiÒu mói, tØ träng ®ång nhÊt, «m lÊy c¸c cuèng m¹ch m¸u hay lµ c¸c khèi tØ träng kh«ng ®ång nhÊt giíi h¹n kh«ng râ chÌn Ðp vµo c¸c cuèng m¹ch m¸u, th¨m kh¸m cÇn chó nhËn thÊy dÊu hiÖu kh«ng c©n xøng cña cuèng m¹ch, h¹ch bÖnh lý cã thÓ kÌm theo huyÕt khèi tÜnh m¹ch ë phÝa d−ãi chç nã chÌn Ðp vµo. H¹ch th−êng ®−îc t×m thÊy ë 4 vÞ trÝ kh¸c nhau:

- H¹ch däc ®éng m¹ch chËu ngoµi, chuçi h¹ch nµy nhËn trùc tiÕp tõ hÖ thèng b¹ch huyÕt cña bµng

quang, t×m h¹ch ë vÞ trÝ xung quanh cuèng m¹ch chËu ngoµi tiÕp xóc víi c¬ ®¸i chËu ë phÇn gi÷a

vµ d−íi trong hè chËu.

- Chuçi h¹ch bÞt bao xung quanh thÇn kinh bÞt trong ë vÞ trÝ tiÕp xóc c¬ bÞt trong sÏ nhËn thÊy trªn

c¸c líp c¾t ngang phÝa trªn trÇn æ cèi.

- Chuçi h¹ch chËu trong bao quanh c¸c m¹ch m¸u cïng tªn, vÞ trÝ h¹ch cÇn t×m ë phÝa tr−íc phÇn

d−íi cña khíp cïng chËu, Ýt gÆp tæn th−¬ng ë chuçi h¹ch nµy h¬n.

- Tæn th−¬ng chuçi h¹ch chËu gèc gÆp ë d−íi chç chia cña ®éng m¹ch chñ bông th−êng lµ c¸c tæn

th−¬ng di c¨n h¹ch.

C¸c h¹ch bÑn cã thÓ sê thÊy nh−ng víi c¸c bÖnh nh©n bÐo th× khã kh¨n, thÊy ë phÝa tr−íc cña

®éng m¹ch ®ïi trªn líp c¾t ngang qua khíp mu.

C¸c h¹ch chñ-th¾t l−ng th−êng lµ c¸c tæn th−¬ng thø ph¸t gÆp sau khi ®· xuÊt hiÖn tæn th−¬ng

x©m lÊn vïng chËu h«ng.

CLVT cã gi¸ trÞ h¬n siªu ©m trong viÖc ph¸t hiÖn c¸c h¹ch bÖnh lý vïng chËu h«ng vµ gi¸ trÞ

t−¬ng ®−¬ng víi CHT, ®é tin cËy ®¹t ®−îc lµ 80-90%.

H¹ch th−êng gÆp trong c¸c khèi u bµng quang ®· cã x©m lÊn h¬n lµ c¸c u n«ng, khi ®· cã x©m lÊn

mì ®¹i thÓ th× gÆp di c¨n h¹ch nhiÒu h¬n so víi c¸c khèi u x©m lÊn mì ë møc ®é vi thÓ, khi ®· cã

di c¨n h¹ch th× lµ yÕu tè dù b¸o t¸i ph¸t cña khèi u vµ tiªn l−îng xÊu. V× vËy trong phÉu thuËt cÇn

®¸nh gi¸ Ýt nhÊt ®−îc 9 h¹ch vµ ch¾c ch¾n nhÊt lµ 16 h¹ch.

Khi ®· cã x©m lÊn h¹ch däc ®éng m¹ch chËu th× kh«ng cßn chØ ®Þnh phÉu thuËt.

- Di c¨n x−¬ng trong ung th− bµng quang th−êng lµ c¸c di c¨n tiªu x−¬ng, trªn h×nh ¶nh c¾t líp vi

tÝnh cÇn chän cöa sæ x−¬ng nh»m tr¸nh bá sãt c¸c tæn th−¬ng.

- C¸c tæn th−¬ng di c¨n xa kh¸c: còng gièng nh− c¸c ung th− biÓu m« kh¸c vÞ trÝ hay gÆp cña ung

th− biÓu m« ®−êng tiÕt niÖu bµng quang lµ di c¨n gan, phæi, x−¬ng. C¸c vÞ trÝ kh¸c Ýt gÆp h¬n lµ di

c¨n phóc m¹c, mµng phæi, thËn, th−îng thËn.

279

2.5.3. H¹n chÕ cña CLVT trong chÈn ®o¸n c¸c khèi u bµng quang

- Kh«ng cã kh¶ n¨ng ph©n biÖt ®−îc c¸c líp cña thµnh bµng quang do vËy khã x¸c ®Þnh ®−îc møc

®é th©m nhiÔm thµnh bµng quang: niªm m¹c, c¬, thanh m¹c, chØ ®¸nh gi¸ ®−îc giai ®o¹n khi khèi

u ®· v−ît ra ngoµi thµnh bµng quang.

- C¸c khèi u ë vßm hay ®¸y bµng quang kÝch th−íc nhá ®«i khi khã ph¸t hiÖn trªn CLVT.

- X©m lÊn tiÒn liÖt tuyÕn x¶y ra trªn bÖnh nh©n cã u ph× ®¹i tiÒn liÖt tuyÕn phèi hîp.

- Trong b¶ng tæng kª ®¸nh gi¸ c¸c di c¨n xa th× gi¸ trÞ cña CLVT kh«ng h¬n so víi siªu ©m trong

viÖc ph¸t hiÖn c¸c di c¨n gan.

- H¹n chÕ ®¸nh gi¸ x©m lÊn qua thµnh bµng quang trong c¸c tr−êng hîp cã viªm bµng quang phèi

hîp, bµng quang ®−îc phÉu thuËt nhiÒu lÇn, ®· ®−îc ®iÒu trÞ tia x¹ hoÆc néi soi chÈn ®o¸n vµ ®iÒu

trÞ.

- Khi cã dÊu hiÖu co kÐo khu tró t¹i thµnh bµng quang hoÆc dµy khu tró thµnh bµng quang còng

kh«ng cho phÐp kh¼ng ®Þnh ®−îc ®· cã x©m lÊn.

H×nh 33. CLVT u bµng quang kÌm x©m lÊn tæ chøc mì quanh bµng quang

H×nh 34. CLVT U bµng quang x©m lÊn thµnh bông tr−íc

2.5.4.Chôp céng h−ëng tõ (T−¬ng tù nh− CLVT nh−ng Ýt tin cËy h¬n trong t×m di c¨n xa ( di c¨n x−¬ng gi¶m tÝn hiÖu trªn T1, t¨ng tÝn hiÖu trªn T2 vµ ngÊm Gado). 2.5.5. ChÈn ®o¸n ph©n biÖt CÇn chÈn ®o¸n ph©n biÖt víi polype, sa låi niÖu qu¶n, m¸u côc, sái kh«ng c¶n quang...