лекция 4 пренатальная диагностика впр.(1)

Пренатальная диагностика Пренатальная диагностика врожденной и врожденной и

наследственной патологии наследственной патологии плодаплода

Кафедра акушерства и игинекологии ИПОКафедра акушерства и игинекологии ИПОДоцент Базина М.И.Доцент Базина М.И.

Цель и план лекцииЦель и план лекции Цель – изучить основные методы Цель – изучить основные методы

пренатальной диагностики пренатальной диагностики врожденной патологии плода, меры врожденной патологии плода, меры снижения перинатальной смертностиснижения перинатальной смертности

План лекции:План лекции: Понятие перинатальной смертностиПонятие перинатальной смертности Скрининговые программы Скрининговые программы

пренатальной диагностики патологии пренатальной диагностики патологии плодаплода

Инвазивная пренатальная диагностикаИнвазивная пренатальная диагностика

Частота генетических Частота генетических заболеванийзаболеваний

Из 10,5 тысяч нозологических Из 10,5 тысяч нозологических форм врачу- практику известно не форм врачу- практику известно не более 10-20 наследственных более 10-20 наследственных заболеванийзаболеваний

Частота врожденной и Частота врожденной и наследственной патологии в наследственной патологии в популяции составляет в среднем популяции составляет в среднем 5%5% от числа новорожденных от числа новорожденных детей.детей.

Частота генетических Частота генетических заболеваний и ВПРзаболеваний и ВПР

Моногенные заболевания Моногенные заболевания встречаются у встречаются у 5-145-14 детей, детей,

хромосомные болезни у хромосомные болезни у 4-74-7 детей, детей, врожденные пороки развития у врожденные пороки развития у

19-2219-22 детей на детей на 1000 1000 новорожденных.новорожденных.

Проявления генетических Проявления генетических заболеванийзаболеваний

В связи с этим большая часть больных В связи с этим большая часть больных наблюдается и лечится под другими наблюдается и лечится под другими диагнозами по принципу диагнозами по принципу доминирующего клинического доминирующего клинического симптома:симптома:

Умственная отсталостьУмственная отсталость Скелетные деформацииСкелетные деформации Глазная патология и др.Глазная патология и др. При этом сопутствующим симптомам При этом сопутствующим симптомам

(формирующим синдром) не придается (формирующим синдром) не придается особого значенияособого значения

Проявления генетических Проявления генетических заболеванийзаболеваний

О генетике и наследственной патологии О генетике и наследственной патологии вспоминают лишь тогда, когда вспоминают лишь тогда, когда наблюдаемые у ребенка симптомы не наблюдаемые у ребенка симптомы не удается подвести под диагноз, хорошо удается подвести под диагноз, хорошо известной патологии:известной патологии:

Муковисцедоз – под хроническую Муковисцедоз – под хроническую пневмониюпневмонию

Фосфат-диабет – под витамин-Д Фосфат-диабет – под витамин-Д дефицитный рахитдефицитный рахит

Задержку психомоторного развития – Задержку психомоторного развития – под последствия гипоксии и родовой под последствия гипоксии и родовой травмы или ДЦПтравмы или ДЦП

ВПРВПР

Врожденные пороки развития (ВПР) Врожденные пороки развития (ВПР) всегда привлекали внимание всегда привлекали внимание исследователей не только своей исследователей не только своей частотой и неясностью причин частотой и неясностью причин возникновения, но и прежде всего, тем, возникновения, но и прежде всего, тем, что ВПР в значительной мере что ВПР в значительной мере определяют репродуктивные потери, определяют репродуктивные потери, перинатальную и неонатальную перинатальную и неонатальную смертность и способствуют росту числа смертность и способствуют росту числа инвалидов с детстваинвалидов с детства

Частота ВПРЧастота ВПР

Частота ВПР у новорожденных Частота ВПР у новорожденных колеблется в пределах от 1 до 7-колеблется в пределах от 1 до 7-15%15%

Грубые аномалии обнаруживаются Грубые аномалии обнаруживаются в 2%в 2%

Малые аномалии составляют 7%Малые аномалии составляют 7% Пороки развития ЦНС встречаются Пороки развития ЦНС встречаются

у 1 из 100 родившихся детейу 1 из 100 родившихся детей

Перинатальный Перинатальный период:период:

Интервал от 22 недели Интервал от 22 недели беременности до 7-х (168 ЧАСОВ) беременности до 7-х (168 ЧАСОВ) суток жизни новорожденныхсуток жизни новорожденных

Антенатальный период – с 22 недель Антенатальный период – с 22 недель беременности до родовбеременности до родов

Интранатальный период – родыИнтранатальный период – роды Ранний неонатальный период – первые Ранний неонатальный период – первые

168 часов жизни новорожденных168 часов жизни новорожденных

Перинатальная Перинатальная смертность:смертность:

Число умерших в Число умерших в анте,интранатальном и раннем анте,интранатальном и раннем неонатальном периоденеонатальном периоде

________________________Х1000________________________Х1000 Число родившихся живымиЧисло родившихся живыми

и мертвымии мертвыми

Перинатальна смертность Перинатальна смертность и заболеваемостьи заболеваемость

В структуре перинатальной смертности В структуре перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных, и заболеваемости новорожденных, врожденная и наследственная врожденная и наследственная патология занимает патология занимает 2-3 место2-3 место..

В последние годы показатель В последние годы показатель перинатальной смертности в России перинатальной смертности в России составляет составляет 6-8%о.6-8%о.

Общая заболеваемость новорожденных Общая заболеваемость новорожденных в Российской Федерации с 2013 года в Российской Федерации с 2013 года составила составила 55%.55%.

Перинатальная смертность в лечебных учреждениях Перинатальная смертность в лечебных учреждениях за 2011-2013 гг. за 2011-2013 гг.

(от 0-6 дней + мертворожденные)(от 0-6 дней + мертворожденные)

Причинная структура перинатальной Причинная структура перинатальной смертности не отличается от таковой в смертности не отличается от таковой в Российской Федерации и Сибирском Российской Федерации и Сибирском федеральном округе. Показатели федеральном округе. Показатели сопоставимы с показателями РФ и СФО. сопоставимы с показателями РФ и СФО. В 2013 году в структуре перинатальной В 2013 году в структуре перинатальной смертности основную долю занимают смертности основную долю занимают отдельные состояния перинатального отдельные состояния перинатального периода – 73,6% (2011 г. – 89,7%), периода – 73,6% (2011 г. – 89,7%), врожденные аномалии составляют 6,2% врожденные аномалии составляют 6,2% (2011 г. – 11,9%).(2011 г. – 11,9%).

Основные причины перинатальной смертности и Основные причины перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных в РФ заболеваемости новорожденных в РФ

Причина Заболеваемость новорожденных

Перинатальная смертность

Внутриматочная гипоксия и асфиксия при родах

48,2% 46,4%

Врожденные аномалии 8,5% 13,2%

Респираторные заболевания

6,3% 16,9%

Внутриутробные инфекции

8,3% 6,1%

Родовая травма 1,4% 5,2%

Прочие причины 27,3% 12,2%

Показатели перинатальной Показатели перинатальной смертностисмертности

2009 2010 2011 2012

2013*П

рирост к 2009 г

РФ2012

СФО 2012

Перинатальная смертность (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

8.9 8,7 7,4 10,6

9,56

,7

9,98 9,62

Ранняя неональная смертность (на 1000 родившихся живыми)

4,1 3,0 2,4 3,4

3,02

6,8

3,64 3,25

Мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми)

4,9 5,6 4,9 7,2

6,53

2,6

6,76 6,37

Причины Причины возникновения ВПР:возникновения ВПР:

Генетические – 20%Генетические – 20% Хромосомные аберрации – 10%Хромосомные аберрации – 10% Тератогенные факторы – 9%Тератогенные факторы – 9% Мультифакториальные – 35-Мультифакториальные – 35-

40%40%

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕКОТОРОЙ ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ НЕКОТОРОЙ ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ ВРОЖДЕННОЙ И НАСЛЕДСТВЕННОЙ

ПАТОЛОГИИПАТОЛОГИИПатология Частота встречаемости

Генные болезни:

-Муковисцедоз 1:2000

-Фенилкетонурия 1:3000

-Врожденная гиперплазия коры надпочечников - АГС 1:5000

-Врожденный гипотиреоз 1:4000

-Ахондроплазия 1:10000

-Поликистоз почек 1:11000

-Несовершенный остеогенез 1:50000

Хромосомные болезни:

-Болезнь Дауна 1:700

Возраст матери: 35 лет 1:300

36-40 лет 1:100

>40 лет 1:40

Врожденные пороки развития:

-Пороки ЦНС 1:1000

-Расщелина губы и неба 1:1000

Факторы тератогенеза Факторы тератогенеза человека:человека:

Первая группа:Первая группа: медикаментозные средства, медикаментозные средства, используемые для лечения во время используемые для лечения во время беременности (антибиотики, гормоны и др.)беременности (антибиотики, гормоны и др.)

Вторая группа:Вторая группа: метаболические дисфункции у метаболические дисфункции у беременных женщин (СД, предиабет, беременных женщин (СД, предиабет, недостаточность йода, голодание и др)недостаточность йода, голодание и др)

Третья группаТретья группа: действие физических факторов : действие физических факторов окружающей среды (профессиональные окружающей среды (профессиональные вредности, связанные с радиацией и химическим вредности, связанные с радиацией и химическим производством)производством)

Четвертая группа:Четвертая группа: вещества добровольно вещества добровольно принимаемые или вдыхаемые внутрь - курение, принимаемые или вдыхаемые внутрь - курение, алкоголь, наркотики и пр.алкоголь, наркотики и пр.

Пятая группа:Пятая группа: материнские инфекции – сифилис, материнские инфекции – сифилис, СПИД, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз и др.СПИД, краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз и др.

Критические фазы Критические фазы развития беременности:развития беременности:

Период оплодотворенияПериод оплодотворения Период имплантации (1-2-я недели Период имплантации (1-2-я недели

беременности)беременности) Эмбриональный период (4-8 Эмбриональный период (4-8

недели беременности)недели беременности) Фетальный период (с 9 недели Фетальный период (с 9 недели

беременности)беременности)

Гаметопатии:Гаметопатии:

Летальные мутацииЛетальные мутации Самопроизвольный абортСамопроизвольный аборт МертворождениеМертворождение Грубые ВПРГрубые ВПР ФерментопатииФерментопатии Наследственные заболеванияНаследственные заболевания

Бластопатии (с 4-го до 15-Бластопатии (с 4-го до 15-го дня после го дня после

оплодотворения):оплодотворения): Эктопическая имплантация Эктопическая имплантация

зародышазародыша Первичная плацентарная Первичная плацентарная

недостаточностьнедостаточность Грубые ВПР несовместимые и Грубые ВПР несовместимые и

совместимые с жизньюсовместимые с жизнью Самопроизвольный абортСамопроизвольный аборт

Эмбриопатии (с 16-го дня Эмбриопатии (с 16-го дня до 8 недель):до 8 недель):

Грубые ВПРГрубые ВПР Гибель эмбрионаГибель эмбриона Самопроизвольные выкидышиСамопроизвольные выкидыши Преждевременные родыПреждевременные роды Пик развития ССС – 18-22 дни развитияПик развития ССС – 18-22 дни развития Пик развития дыхательной системы – Пик развития дыхательной системы –

22-26 дни развития22-26 дни развития Пик развития ЦНС – 18-21 дни Пик развития ЦНС – 18-21 дни

беременностибеременности

Фетопатии Фетопатии

Малые аномалии развитияМалые аномалии развития ЗВРПЗВРП Гипоплазии органов Гипоплазии органов

Основные методы пренатальной диагностикиОсновные методы пренатальной диагностики

Ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое исследование Определение АФП, ХГ, эстриола и Определение АФП, ХГ, эстриола и

17-ОП (16-20 недель)17-ОП (16-20 недель) Амниоцентез в первом и втором Амниоцентез в первом и втором

триместрахтриместрах Биопсия ворсин хориона и плацентыБиопсия ворсин хориона и плаценты КордоцентезКордоцентез Фетоскопия, биопсия кожиФетоскопия, биопсия кожи

Первое УЗИ проводится в сроке 10-14 Первое УЗИ проводится в сроке 10-14 недель( приказ №457)недель( приказ №457)

Толщина воротникового Толщина воротникового пространствапространства

Размер косточек плодаРазмер косточек плода Размеры спинки носаРазмеры спинки носа Венозный протокВенозный проток

Второе УЗИ проводится в сроке 18-21 Второе УЗИ проводится в сроке 18-21

неделинедели Анатомия плодаАнатомия плода Маркеры ХА ( МАЛО- Маркеры ХА ( МАЛО-

МНОГОВОДИЕ, водянка плода, МНОГОВОДИЕ, водянка плода, ЗВРП, кистозные гигромы шеи, ЗВРП, кистозные гигромы шеи, вентрикуломегалия, вентрикуломегалия, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный кишечник, утолщение шейной складки, ФПН, утолщение шейной складки, ФПН, единственная артерия пуповины)единственная артерия пуповины)

Маловодие (частота Маловодие (частота встречаемости 0,2-1,25%)встречаемости 0,2-1,25%)

Определяется по индексу Определяется по индексу амниотической жидкостиамниотической жидкости

ИАЖИАЖ>5 >5 см – умеренное маловодие, см – умеренное маловодие, прогноз для вынашивания прогноз для вынашивания беременности благоприятныйбеременности благоприятный

ИАЖИАЖ<<5 см – выраженное маловодие, 5 см – выраженное маловодие, признак тяжелой ФПН, прогноз для признак тяжелой ФПН, прогноз для вынашивания неблагоприятный, вынашивания неблагоприятный, высокий риск развития ранних высокий риск развития ранних преждевременных родовпреждевременных родов

При маловодии, развившемся в При маловодии, развившемся в IIIIII триместре без нарушений роста плода - триместре без нарушений роста плода - благополучный исход родовблагополучный исход родов

Многоводие (0,2-1,25%) – более 1500 Многоводие (0,2-1,25%) – более 1500 мл при доношенной беременностимл при доношенной беременности

Хроническое – постепенное Хроническое – постепенное увеличение ИАЖувеличение ИАЖ

Острое – быстрое увеличение ИАЖОстрое – быстрое увеличение ИАЖ Высота водного кармана Высота водного кармана

превышает 8 смпревышает 8 см

Маловодие и ВПРМаловодие и ВПР

Маловодие наиболее часто Маловодие наиболее часто сочетается с :сочетается с :

Двусторонняя агенезия и Двусторонняя агенезия и дисгенезия почекдисгенезия почек

Поликистоз почекПоликистоз почек Агенезия или стеноз уретрыАгенезия или стеноз уретры Двусторонняя обструкция Двусторонняя обструкция

мочеточников или лоханочно-мочеточников или лоханочно-мочеточникового соединениямочеточникового соединения

Причины маловодияПричины маловодия Связанные с ВПР плодаСвязанные с ВПР плода Связанные с патологией плода (ЗВРП, ВУИ, Связанные с патологией плода (ЗВРП, ВУИ,

хромосомные аномалии)хромосомные аномалии) Связанные с заболеваниями матери (гестоз, Связанные с заболеваниями матери (гестоз,

почечные и коллагеновые заболевания, хр. ССС)почечные и коллагеновые заболевания, хр. ССС) Связанные с патологией плаценты (ПН, аномалии Связанные с патологией плаценты (ПН, аномалии

развития, множественные инфаркты)развития, множественные инфаркты) Переношенная беременностьПереношенная беременность ПРПО (разрыв плодных оболочек)ПРПО (разрыв плодных оболочек) Антенатальная гибель плодаАнтенатальная гибель плода Идиопатическое маловодиеИдиопатическое маловодие Ятрогенное маловодие (длительное применение Ятрогенное маловодие (длительное применение

ингибиторов простагландинсинтетазы)ингибиторов простагландинсинтетазы)

Причины многоводияПричины многоводия

Связанные с заболеваниями матери Связанные с заболеваниями матери (СД, инфекционные и воспалительные (СД, инфекционные и воспалительные заболевания)заболевания)

Связанные с патологией плода (ВПР, Связанные с патологией плода (ВПР, неопластические процессы, неопластические процессы, гематологические нарушения, ВУИ, гематологические нарушения, ВУИ, ГБП, неиммунная водянка плода)ГБП, неиммунная водянка плода)

Связанные с патологией плаценты Связанные с патологией плаценты (хориоангиома, плацента окруженная (хориоангиома, плацента окруженная валиком)валиком)

Идиопатическое многоводие (60% Идиопатическое многоводие (60% наблюдений)наблюдений)

Многоводие и ВПРМноговодие и ВПР

СФФГ (акардиальный плод, СФФГ (акардиальный плод, анэнцефалия)анэнцефалия)

Пороки развития ЦНС Пороки развития ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия)(анэнцефалия, гидроцефалия)

ЖКТ – различные атрезииЖКТ – различные атрезии Хромосомные аномалии и Хромосомные аномалии и

наследственные болезни наследственные болезни

Прерывание беременности по Прерывание беременности по медицинским показаниям при патологии медицинским показаниям при патологии

гидроамнионагидроамниона

Сочетание маловодия или Сочетание маловодия или многоводия с пороками развития многоводия с пороками развития плодаплода

Острое многоводие развившееся Острое многоводие развившееся до 22 недель беременностидо 22 недель беременности

Третье УЗИ проводится в Третье УЗИ проводится в сроке 30-34 неделисроке 30-34 недели

Выявление ВПР с поздним Выявление ВПР с поздним проявлениемпроявлением

Функциональная оценка плодаФункциональная оценка плода Прогнозирование Прогнозирование

родоразрешенияродоразрешения

Биохимический Биохимический скринингскрининг

Срок проведения: 12-13 недель и Срок проведения: 12-13 недель и 15-20 недель: ХГЧ, РАРР-А15-20 недель: ХГЧ, РАРР-А

Срок проведения: 15-20 недель (по Срок проведения: 15-20 недель (по показаниям):показаниям):

ХГЧ, АФП, Эстриол, 17-ОН ХГЧ, АФП, Эстриол, 17-ОН прогестерон (для диагностики прогестерон (для диагностики ВГКН)ВГКН)

При синдроме Дауна: При синдроме Дауна: ↑↑ХГЧ, ХГЧ, ↓↓АФП, АФП, ↓↓эстриол (Мом 0,5-2)эстриол (Мом 0,5-2)

Показания для пренатального Показания для пренатального консультирования и кариотипированияконсультирования и кариотипирования

Наличие ребенка с наследственным Наличие ребенка с наследственным заболеванием или ВПРзаболеванием или ВПР

Наличие у одного из супругов Наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, хромосомной перестройки, наследственного заболевания или наследственного заболевания или порока развитияпорока развития

Кровнородственный бракКровнородственный брак Возраст будущей матери старше 35 Возраст будущей матери старше 35

лет (отца старше 40 лет)лет (отца старше 40 лет)

Показания для пренатального Показания для пренатального консультирования и кариотипированияконсультирования и кариотипирования

Воздействие неблагоприятных факторов Воздействие неблагоприятных факторов в ранние сроки беременностив ранние сроки беременности

Наличие самопроизвольных выкидышей, Наличие самопроизвольных выкидышей, мертворождений неясного генезамертворождений неясного генеза

Первичная аменореяПервичная аменорея Первичное бесплодиеПервичное бесплодие Неблагоприятное течение беременности Неблагоприятное течение беременности

(ЗВРП, много и маловодие)(ЗВРП, много и маловодие) Изменения показателей сывороточных Изменения показателей сывороточных

маркеров ХГЧ, АФП, эстриолмаркеров ХГЧ, АФП, эстриол Выявление маркеров ХА при УЗИВыявление маркеров ХА при УЗИ

Алгоритм пренатального мониторингаАлгоритм пренатального мониторинга

Сроки беременности по дате последней менструации

Метода обследования

Первичное обращение до 12 нед.(желательно на 4-6 нед.)

Физикальное обследование:Измерение массы тела, роста, АД (на обеих руках),

пальпация щитовидной железы, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматолога.

Гинекологическое обследование:Бимануальное влагалищное исследование,

цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазка из цервикального канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах.

Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на

сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, ЦМВИ и токсоплазмоз, гонорейную инфекцию, антитела к вирусу краснухи, определение группы крови, Rh-фактора. Туберкулиновая проба, тромбоэластограмма.

Функциональная диагностика:УЗИ в 9-11 или 10-14 нед. Беременности.


16-20 нед. Физикальное обследование:Измерение массы тела, АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, выслушивание сердца плода.Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочи, тест на сифилис, ВИЧ и гонорею, на антитела к вирусу краснухи (если исследование в 1 триместре дало отсутствие антител), сахар крови, АФП, ХГ, эстриол, 17-гидроксипрогестеронФункциональная диагностика:УЗИ


Повторное обращение каждые 4 недели до 32 недель беременности

Физикальное обследование:Измерение массы тела, АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, выслушивание сердца плода.Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочи

32-36 недель (каждые 2 недели)

Физикальное обследование:Измерение массы тела, АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, выслушивание сердца плода.Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочиФункциональная диагностика:УЗИ, КТГ

Повторные обращения в 37-40 недель еженедельно

Физикальное обследование:Измерение массы тела, АД (на обеих руках), осмотр и пальпация живота и конечностей, выслушивание сердца плода.Лабораторные исследования:Общий анализ крови, общий анализ мочи, тромбоэластограмма

Пренатально диагностируемая патология плодаПренатально диагностируемая патология плода

Характер нарушений

Метод диагностики Сроки беременности

Исследуемый объект

Врожденные пороки развития

эхография С 11-12 недель и до конца беременности

Фенотип плода

Пороки развития ЦНС

Эхография С 11-12 недель и до конца беременности

Фенотип плода

Определение уровня АФП

17-22 недели Сыворотка крови беременной, амниотичес

кие воды

17-26 недель Сыворотка крови из пуповины


Хромосомные заболевания

(синдром Дауна, Патау,

Эдвардса и др.)

Определение кариотипа

8-11 недель Ткань хориона или амниотичес

кие воды

17-22 недели Амниотические воды, ткань

плаценты

17-26 недель Кровь из пуповины

Определение уровня АФП, ХГ, эстриола

17-22 недели Сыворотка крови беременной


Патология сцепленная с

полом (гемофилия, миопатия Дюшена

и др.)

Определение кариотипа ДНК-

анализ


кие воды


плаценты


Болезни обмена (Тея-Сакса,

муковисцедоз и др.)

Определение уровня фермента, ДНК-

анализ


кие воды


плаценты


Пренатально диагностируемая патология плодаПренатально диагностируемая патология плодаВрожденная гиперплазия

коры надпочечников

Определение уровня 17-

гидроксипрогестерона, ДНК-анализ

8-11 недель Амниотические воды

17-22 недели Амниотические воды


HLA- типирование 17-22 недели Амниотические воды


Наследственные болезни

кожи

Морфологическое исследование

18-24 недели Кожа плода

Образование нервной трубки происходит на 21-28 день

Клинически может проявляться параличом нижних Клинически может проявляться параличом нижних конечностей, мочевогоконечностей, мочевого

пузыря, прямой кишки.пузыря, прямой кишки.

Профилактика ВПРПрофилактика ВПР

ЭлевитЭлевит Теравит-прегнаТеравит-прегна МультитабсМультитабс Сано-солСано-сол Фолиевая кислота Фолиевая кислота

(фолацин,фолио)(фолацин,фолио) Витрум-пренаталВитрум-пренатал

Education

лекция 4 пренатальная диагностика впр.(1)