Recomendaciones para el tratamientode la Diabetes tipo 2
Enfoque centrado en el paciente
Aldo RavioloR3 MFyC Menorca
International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.diabetesatlas.org.
2010 2030Número de pacientes, millones
Norteaméricay el Caribe
Sudamérica y Centroamérica
Europa África India ChinaOtras regiones
53
3730
18
66
55
2412
87
51
63
43
115
69
Se espera que el número de pacientes con diabetes en todo el mundo
aumente de 285 millones en 2010 a 438 millones en 2030
Prevalencia en aumento, enfermedad no concontrolada
Criterios para el diagnóstico de Diabetes
Glucemia plasmática en ayunas ≥ a 126 mg/dl
Glucemia plasmática ≥ a 200 mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)
Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl
Hemoglobina glucosilada ≥ 6,5%
Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de Diabetes
Glucemia basal alterada: glucemia plasmática en ayunas 100-125 mg/dl
Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral a la glucosa 140-199 mg/dl
Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4%
GBAglucemia basal
alterada
ITGintolerancia a la
glucosa
PREDIABETES
Cribado de diabetes en pacientes asintomáticos
A cualquier edad en los adultos con IMC≥ 25 kg/m2 y con uno o mas factores de riesgo para desarrollar diabetes:
Sedentarismo
Familiar de 1º grado con DBT
Etnia: afroamericanos, latinos, indios americanos.
DBT gestacional o macrosomía fetal
HTA (≥140/90) en tto
HDL<35 mg/dl o TG > 250 mg/dl
GBA, ITG o HbA1c ≥ 5,7%
En ausencia de los criterios anteriores el cribado debe comenzar a los 45 años
Si el resultado es normal, se repetirá cada 3 años
En pacientes con prediabetes se repetirá anualmente
Fisiopatología
Resistencia ala insulina
Disfunción células Beta
Neoglucogénesis Hepática
Incretinas
Objetivos de control
Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7%
Se podrían sujerir objetivos mas rigurosos de HbA1c < 6,5%en pacientes seleccionados como aquellos con DB de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de ECV
Objetivos menos rigurosos HbA1c < 8% pueden ser apropiados en pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas micro y macrovasculares, DB de larga evolución
Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia, n = 3.642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de seguimiento.
El descenso del 1% de HbA1c se correlaciona con una disminución del riesgo de:
Enfermedadmicrovascular
Enfermedades vasculares periféricas
Infartode miocardio
Accidente cerebrovascular
Insuficienciacardíaca
Operación de cataratas
Fallecimientorelacionado con
diabetes
Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12.
El control efectivo de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de sufrir complicaciones
p < 0,0001
p < 0,0001
p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001
37% 43% 14% 12% 16% 19% 21%0
15
30
45
UKPDS
ACCORD2
ADVANCE3
Control intensivo
Control estándar
Por
cent
aje
de p
acie
ntes
que
ex
perim
enta
n al
men
os u
n ep
isod
io d
e hi
pogl
ucem
ia g
rave
0
5
10
15
20
25VADT1
2,7% 1,5%
16,2%
5,1%
21,2%
9,9%
% de HbA1c al finalizar el estudio 7,36,46,9 8,4 7,5 6,5
HbA1c: baja pero no demasiadoEl control glucémico intensivo puede aumentar
el riesgo de hipoglucemia grave
VADT ACCORD ADVANCE
Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento
Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Importancia de las comorbilidades
Complicaciones vasculares establecidas
Recursos, apoyo del sistema
Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia
Más estrictoMenos estricto
Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga
Bajo
Larga
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Pocas/moderadas
Pocas/moderadas
Corta
Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.
Elementos de decisión para individualiza objetivos
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
1- Secretagogos o insulinosecretores:
2- Insulinosensibilizadores:
3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal
4- Terapia basada en incretinas
5- Antagonista de la Interleucina 1: ANKIRA (no se comercializa en Esp)
6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2:
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
1- Secretagogos o insulinosecretores:
Metiglinidas
Sulfonilureas Glicazida, Glimepirida
Estimulan la secreción endógena de insulina en los islotes de Langerhans-Efectos secundarios: HIPOGLUCEMIA, hiponatremia dilucional, reacciones alérgicas cutáneas, anemia hemolítica y trombopenia inmune. -Contraindicadas en I. Renal grave FG < 30 ml/min, I. Hepática grave, Alergia a Sulfamidas, Embarazo/lactancia
Aumentan la liberación rápida de insulina post-pandrial
-Efectos secundarios: Hipoglucemia-Contraindicaciones: Como SU (excepto I. Renal)
Repaglinida, Nateglinida
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
2- Insulinosensibilizadores:
Biguanidas Metformina
Inhibición gluconeo-génesis hepática. Disminuye los niveles de colesterol-LDLMejora la resistencia a la insulina en músculo esquelético y tejido adiposo. No estimula la secreción de insulina no produce HIPOGLUCEMIAS
-Efectos secundarios: Nauseas, vómitos, diarreas, flatulencias. Raros: distensión abdominal, anorexia, dispepsia y sabor metálico.Disminuyen la absorción intestinal de vit.B12 -> Anemia Megaloblástica. -Contraindicadas: I. Renal grave, I. Hepática. I. Respiratoria / Cardíaca -> hipoxia - Ac. LacticaAlcoholismo. Embarazo/lactancia
Glitazonas Pioglitazona
Mejora la resistencia a la insulina en tejidos periféricos, receptores PPAR γ.
-Efectos secundarios: Retención de líquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca-Contraindicaciones: Hepatopatía. I. Cardíaca. Embarazo/lactancia
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal
Acarbosa, Miglitol
Retrasan la absorción intestinal de hidratos de carbono
-Efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales: plenitud y molestias abdominales, flatulencia y diarrea ocurren en un 30% de los pacientes con diabetes.
-Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal. I. Renal. I. Hepática. Embarazo/lactancia
Terapia de las incretinas
GLP-1(péptido 1 análogo al glucagón)
GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa)
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
4- Terapia basada en incretinas
iDPP-4 Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina
Análogos GLP-1 Exenatida, LixisenatidaLiraglutida, Exenatida
Estimulan la producción de insulina. Inhibe la producción de glucagón
-Efectos secundarios: Son poco frecuentes, Nasofaringitis, tos, pancreatitis en una frecuencia no conocida-Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. I. Renal grave
Idem iDDP4 + Retrasa vaciamiento gástrico
-Efectos secundarios: náuseas, dispepsia y digestiones lentas son frecuentes al inicio del tratamiento. Cefaleas y molestias en el punto de inyección.-Contraindicaciones: Idem iDDP4.
Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción
Inhibe la reabsorción renal de glucosa
- Efectos adveros: Hipoglucemia, Infecciones por hongos (candidiasis) e pene o vagina. Poliuria.- Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. No efectivo si FG < 60ml/min.
6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2:
Dapagliflozina (Forxiga®)
Algoritmo del tratamiento de la hiperglucemia en la DBT tipo 2
Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio
Metformina SU: Glicazida o glibenclamidasi
Intolerancia o contraindicación
iDPP4si
HipoglucemiaEdad avanzadaInsuficiencia RenalSi no se consigue el objetivo
SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2
arGLP1 o
Insulina basal
Si no se consigue el objetivo
+
+
Primer escalón terapéutico Monoterapia
Segundo escalón terapéutico Combinación de 2 fármacos
Tercer escalón terapéutico Combinación de 3 fármacos
o Insulina basal
HbA1c < 8%
Metformina
Asintomáticos
Insulina basalMetformina
Metformina
Sintomáticos Muy sintomáticos
+ +
SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2
HbA1c 8 - 10 %
Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio
Primer escalón terapéutico
Asintomáticos
Insulina basalMetformina
Metformina
Sintomáticos
+ +SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2
HbA1c > 10 %
Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio
Primer escalón terapéutico
Insuficiencia renal con FG < 30 ml/min
Contraindicados: Met, SU, iSGLT2 y arGLP1
Mayor riesgo de hipoglucemias
iDPP4
Repa o Pio
Insulina
(con o sin ajuste de dosis)Primer escalón terapéutico Monoterapia
Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos
Tercer escalón terapéutico
Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2
tienen complicaciones renales
Faltan datos
No ERC
ERC fase 1
ERC fase 2
ERC fase 3
ERC fase 4/5
ERC: enfermedad renal crónica. * Función renal normal, no hay signos de daño renal.** Albuminuria – daño renal.
† Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004.
La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%)
Fase de la ERC eGFR (ml/min)
Sin ERC ≥ 90*
1 ≥ 90**
2 60-89
3 30-59
4 15-29
5 < 15 o diálisis
- Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47.
17,7
11,1
8,6
50,8
9,52,3
Uso de antidiabéticos en la ERC
RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas
FGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15
Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%)
Metformina Sí si, valorar indicación(50% de la dosis) No No
Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis)
Glitazonas(pioglitazona) Sí Sí Sí Sí
Sulfonilureas(gliclazida, glimepirida)evitar glibencamida
Sí Sí (reducir dosis) No No
Inhibidores α glucosidasaacarbosamiglitol
SíSí
SíNo
NoNo
NoNo
Agonistas GLP-1exenatidaliraglutida
SíNo
Escalado lento de dosisNo
NoNo
NoNo
FGe/Inbidores DPP4 45-59 30-44 15-29 < 15
Sitagliptina(ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 25 mg/día 25 mg/día
Vildagligtina(ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 50 mg/día No
Saxagliptina(ajustar dosis) 5 mg/día 2,5 mg/día 2,5 mg/día No
Linagliptina 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día
RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodriguez-Poncelas
Uso de antidiabéticos en la ERC
Edad > 75 años/paciente frágil
Elevado riesgo de hipoglucemias
iDPP4
MetforminaPrimer escalón terapéutico Monoterapia
Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos
Tercer escalón terapéutico
arGLP1 o
Insulina basal
Prestar especial atencióna una posible alteración
de la función renal
+
+
Obesidad grado 2 (IMC>35 kg/m2)
En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica.
Metformina
arGLP1 o
iSGLT2
Ambos se asocian a pérdida de peso
Exenatida diario y lixisenatida tienen
una acción principalmente posprandial,
y liraglutida y exenatida semanal
tienen una acción principalmente basalInsulina basal
Primer escalón terapéutico Monoterapia
Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos
Tercer escalón terapéutico
+
+
Bibliografía
Suplemento extraordinario, diabetes práctica. Actualización y habilidades enAtención Primaria. Suplemento nº 2 - 2014
Algoritmo redGDPS, marzo 2014
M.V. Romero Reya, J.M. Alvarez Gutiérreza, E. Gómez Lucas y J.J. Lozano García Manejo terapéutico de la hiperglucemia en la diabetestipo 2. Antidiabéticos orales. 2012;11(18)1073-81
Agrademiento
Dra. Jenniffer E. Hereira Aguilar, médico adjunto del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital General Mateu Orfila.