Tto dm2 red gdps

Recomendaciones para el tratamientode la Diabetes tipo 2

Enfoque centrado en el paciente

Aldo RavioloR3 MFyC Menorca

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fourth Edition. www.diabetesatlas.org.

2010 2030Número de pacientes, millones

Norteaméricay el Caribe

Sudamérica y Centroamérica

Europa África India ChinaOtras regiones

53

3730

18

66

55

2412

87

51

63

43

115

69

Se espera que el número de pacientes con diabetes en todo el mundo

aumente de 285 millones en 2010 a 438 millones en 2030

Prevalencia en aumento, enfermedad no concontrolada

Criterios para el diagnóstico de Diabetes

Glucemia plasmática en ayunas ≥ a 126 mg/dl

Glucemia plasmática ≥ a 200 mg/dl a las 2 horas tras TTOG (75 gr de glucosa)

Síntomas clásicos y glucemia al azar mayor a 200 mg/dl

Hemoglobina glucosilada ≥ 6,5%

Categorías de riesgo elevado para el desarrollo de Diabetes

Glucemia basal alterada: glucemia plasmática en ayunas 100-125 mg/dl

Intolerancia a la glucosa: glucemia plasmática tras tolerancia oral a la glucosa 140-199 mg/dl

Hemoglobina glucosilada 5,7-6,4%

GBAglucemia basal

alterada

ITGintolerancia a la

glucosa

PREDIABETES

Cribado de diabetes en pacientes asintomáticos

A cualquier edad en los adultos con IMC≥ 25 kg/m2 y con uno o mas factores de riesgo para desarrollar diabetes:

Sedentarismo

Familiar de 1º grado con DBT

Etnia: afroamericanos, latinos, indios americanos.

DBT gestacional o macrosomía fetal

HTA (≥140/90) en tto

HDL<35 mg/dl o TG > 250 mg/dl

GBA, ITG o HbA1c ≥ 5,7%

En ausencia de los criterios anteriores el cribado debe comenzar a los 45 años

Si el resultado es normal, se repetirá cada 3 años

En pacientes con prediabetes se repetirá anualmente

Fisiopatología

Resistencia ala insulina

Disfunción células Beta

Neoglucogénesis Hepática

Incretinas

Objetivos de control

Reducir la HbA1c por debajo o alrededor de 7%

Se podrían sujerir objetivos mas rigurosos de HbA1c < 6,5%en pacientes seleccionados como aquellos con DB de corta evolución, esperanza de vida larga y ausencia de ECV

Objetivos menos rigurosos HbA1c < 8% pueden ser apropiados en pacientes con historia de hipoglucemias severas, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas micro y macrovasculares, DB de larga evolución

Estudio observacional prospectivo UKPDS35 (n = 4.585, análisis de incidencia, n = 3.642, análisis de riesgo relativo). Mediana de 10,0 años de seguimiento.

El descenso del 1% de HbA1c se correlaciona con una disminución del riesgo de:

Enfermedadmicrovascular

Enfermedades vasculares periféricas

Infartode miocardio

Accidente cerebrovascular

Insuficienciacardíaca

Operación de cataratas

Fallecimientorelacionado con

diabetes

Adaptado de: Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405-12.

El control efectivo de la diabetes tipo 2 reduce el riesgo de sufrir complicaciones

p < 0,0001

p < 0,0001

p = 0,035 p = 0,021 p < 0,0001

37% 43% 14% 12% 16% 19% 21%0

15

30

45

UKPDS

ACCORD2

ADVANCE3

Control intensivo

Control estándar

Por

cent

aje

de p

acie

ntes

que

ex

perim

enta

n al

men

os u

n ep

isod

io d

e hi

pogl

ucem

ia g

rave

0

5

10

15

20

25VADT1

2,7% 1,5%

16,2%

5,1%

21,2%

9,9%

% de HbA1c al finalizar el estudio 7,36,46,9 8,4 7,5 6,5

HbA1c: baja pero no demasiadoEl control glucémico intensivo puede aumentar

el riesgo de hipoglucemia grave

VADT ACCORD ADVANCE

Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento

Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Importancia de las comorbilidades

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, apoyo del sistema

Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia

Más estrictoMenos estricto

Altamente motivado, adherenteExcelentes capacidad para auto-cuidado

Poco motivado, no adherentebaja capacidad para auto-cuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Severas

Ausentes Severas

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

Elementos de decisión para individualiza objetivos

Diferentes medicamentos...diferentes mecanismos de acción

1- Secretagogos o insulinosecretores:

2- Insulinosensibilizadores:

3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal

4- Terapia basada en incretinas

5- Antagonista de la Interleucina 1: ANKIRA (no se comercializa en Esp)

6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2:


1- Secretagogos o insulinosecretores:

Metiglinidas

Sulfonilureas Glicazida, Glimepirida

Estimulan la secreción endógena de insulina en los islotes de Langerhans-Efectos secundarios: HIPOGLUCEMIA, hiponatremia dilucional, reacciones alérgicas cutáneas, anemia hemolítica y trombopenia inmune. -Contraindicadas en I. Renal grave FG < 30 ml/min, I. Hepática grave, Alergia a Sulfamidas, Embarazo/lactancia

Aumentan la liberación rápida de insulina post-pandrial

-Efectos secundarios: Hipoglucemia-Contraindicaciones: Como SU (excepto I. Renal)

Repaglinida, Nateglinida


2- Insulinosensibilizadores:

Biguanidas Metformina

Inhibición gluconeo-génesis hepática. Disminuye los niveles de colesterol-LDLMejora la resistencia a la insulina en músculo esquelético y tejido adiposo. No estimula la secreción de insulina no produce HIPOGLUCEMIAS

-Efectos secundarios: Nauseas, vómitos, diarreas, flatulencias. Raros: distensión abdominal, anorexia, dispepsia y sabor metálico.Disminuyen la absorción intestinal de vit.B12 -> Anemia Megaloblástica. -Contraindicadas: I. Renal grave, I. Hepática. I. Respiratoria / Cardíaca -> hipoxia - Ac. LacticaAlcoholismo. Embarazo/lactancia

Glitazonas Pioglitazona

Mejora la resistencia a la insulina en tejidos periféricos, receptores PPAR γ.

-Efectos secundarios: Retención de líquidos, aumento de peso e insuficiencia cardiaca-Contraindicaciones: Hepatopatía. I. Cardíaca. Embarazo/lactancia


3- Inhibidores de la alfa-glucosidada intestinal

Acarbosa, Miglitol

Retrasan la absorción intestinal de hidratos de carbono

-Efectos secundarios son fundamentalmente gastrointestinales: plenitud y molestias abdominales, flatulencia y diarrea ocurren en un 30% de los pacientes con diabetes.

-Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal. I. Renal. I. Hepática. Embarazo/lactancia

Terapia de las incretinas

GLP-1(péptido 1 análogo al glucagón)

GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa)


4- Terapia basada en incretinas

iDPP-4 Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina

Análogos GLP-1 Exenatida, LixisenatidaLiraglutida, Exenatida

Estimulan la producción de insulina. Inhibe la producción de glucagón

-Efectos secundarios: Son poco frecuentes, Nasofaringitis, tos, pancreatitis en una frecuencia no conocida-Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. I. Renal grave

Idem iDDP4 + Retrasa vaciamiento gástrico

-Efectos secundarios: náuseas, dispepsia y digestiones lentas son frecuentes al inicio del tratamiento. Cefaleas y molestias en el punto de inyección.-Contraindicaciones: Idem iDDP4.


Inhibe la reabsorción renal de glucosa

- Efectos adveros: Hipoglucemia, Infecciones por hongos (candidiasis) e pene o vagina. Poliuria.- Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a los excipientes. No efectivo si FG < 60ml/min.

6- Inhibidor del transportador de glucosa SGLT2:

Dapagliflozina (Forxiga®)

Algoritmo del tratamiento de la hiperglucemia en la DBT tipo 2

Modificación del estilo de vida: dieta y ejercicio

Metformina SU: Glicazida o glibenclamidasi

Intolerancia o contraindicación

iDPP4si

HipoglucemiaEdad avanzadaInsuficiencia RenalSi no se consigue el objetivo

SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2

arGLP1 o

Insulina basal

Si no se consigue el objetivo

+

+

Primer escalón terapéutico Monoterapia

Segundo escalón terapéutico Combinación de 2 fármacos

Tercer escalón terapéutico Combinación de 3 fármacos

o Insulina basal

HbA1c < 8%

Metformina

Asintomáticos

Insulina basalMetformina

Metformina

Sintomáticos Muy sintomáticos

+ +

SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2

HbA1c 8 - 10 %


Primer escalón terapéutico

Asintomáticos

Insulina basalMetformina

Metformina

Sintomáticos

+ +SU o iDPP4 o Pio o iSGLT2

HbA1c > 10 %


Primer escalón terapéutico

Insuficiencia renal con FG < 30 ml/min

Contraindicados: Met, SU, iSGLT2 y arGLP1

Mayor riesgo de hipoglucemias

iDPP4

Repa o Pio

Insulina

(con o sin ajuste de dosis)Primer escalón terapéutico Monoterapia

Segundo escalón terapéutico combinación de 2 fármacos

Tercer escalón terapéutico

Aproximadamente el 40% de los pacientes con diabetes tipo 2

tienen complicaciones renales

Faltan datos

No ERC

ERC fase 1

ERC fase 2

ERC fase 3

ERC fase 4/5

ERC: enfermedad renal crónica. * Función renal normal, no hay signos de daño renal.** Albuminuria – daño renal.

† Basado en datos de 1.462 pacientes de ≥ 20 años de edad con diabetes tipo 2 que participaron en la Cuarta Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición (NHANES IV) desde 1999 a 2004.

La prevalencia de la enfermedad renal crónica era mayor entre las personas con diabetes que entre las personas que no la padecían (40,2% frente a 15,4%)

Fase de la ERC eGFR (ml/min)

Sin ERC ≥ 90*

1 ≥ 90**

2 60-89

3 30-59

4 15-29

5 < 15 o diálisis

- Koro CE, et al. Clin Ther 2009;31:2608-17. - Coresh J, et al. JAMA 2007;298(17):2038-47.

17,7

11,1

8,6

50,8

9,52,3

Uso de antidiabéticos en la ERC

RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas

FGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15

Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%)

Metformina Sí si, valorar indicación(50% de la dosis) No No

Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis)

Glitazonas(pioglitazona) Sí Sí Sí Sí

Sulfonilureas(gliclazida, glimepirida)evitar glibencamida

Sí Sí (reducir dosis) No No

Inhibidores α glucosidasaacarbosamiglitol

SíSí

SíNo

NoNo

NoNo

Agonistas GLP-1exenatidaliraglutida

SíNo

Escalado lento de dosisNo

NoNo

NoNo

FGe/Inbidores DPP4 45-59 30-44 15-29 < 15

Sitagliptina(ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 25 mg/día 25 mg/día

Vildagligtina(ajustar dosis) 50 mg/día 50 mg/día 50 mg/día No

Saxagliptina(ajustar dosis) 5 mg/día 2,5 mg/día 2,5 mg/día No

Linagliptina 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día 5 mg/día

RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodriguez-Poncelas

Uso de antidiabéticos en la ERC

Edad > 75 años/paciente frágil

Elevado riesgo de hipoglucemias

iDPP4

MetforminaPrimer escalón terapéutico Monoterapia



arGLP1 o

Insulina basal

Prestar especial atencióna una posible alteración

de la función renal

+

+

Obesidad grado 2 (IMC>35 kg/m2)

En estos pacientes se debe considerar la posibilidad de cirugía bariátrica.

Metformina

arGLP1 o

iSGLT2

Ambos se asocian a pérdida de peso

Exenatida diario y lixisenatida tienen

una acción principalmente posprandial,

y liraglutida y exenatida semanal

tienen una acción principalmente basalInsulina basal

Primer escalón terapéutico Monoterapia



+

+

Bibliografía

Suplemento extraordinario, diabetes práctica. Actualización y habilidades enAtención Primaria. Suplemento nº 2 - 2014

Algoritmo redGDPS, marzo 2014

M.V. Romero Reya, J.M. Alvarez Gutiérreza, E. Gómez Lucas y J.J. Lozano García Manejo terapéutico de la hiperglucemia en la diabetestipo 2. Antidiabéticos orales. 2012;11(18)1073-81

Agrademiento

Dra. Jenniffer E. Hereira Aguilar, médico adjunto del servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital General Mateu Orfila.

Health & Medicine

Tto dm2 red gdps