HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZ

HOSPITAL NACIONAL PNP LUIS N. SAENZTRANSFERENCIA NERVIOSASERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA Y QUEMADOS MR1 CARLOS MATOS CARRASCOHISTORIATransferencias nerviosas se han realizado desde la1900 para el tratamiento de la avulsin de la raz nerviosa y otras lesiones difciles de nervio. En 1921,(Harris): transferencia radial a mediano para tratar una lesin n. mediano que sufri durante la Primera Guerra Mundial, el paciente mejor gradualmente durante el prximos 3 meses.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577HISTORIAPollock y Davis se mostraron escpticos del procedimiento, sealando que "un regreso completode la funcin fisiolgica no se produce "despus de la transferencia.A pesar de estos xitos relativos, las transferencias nerviosas todava no gan amplia aceptacin hasta la introduccin del microscopio para reparaciones nerviosas en el 1960s.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577HISTORIACiertas enzimas, tales como colinesterasa, estn ausentes en los casos de neuropata y aumentan con la funcin nerviosa intacta. Chacha y colegas utilizaron estos principios para mostrar aumento de la actividad enzimtica y por lo tanto del regeneracin del nervio en los dedos pulgar, ndice y medio los dedos en monos.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577HISTORIANo fue sino hasta la dcada de 1970 y 1980 que el inters por las transferencias nerviosas fue revivido.

Incluso con Millesi y colegas, realizan avancede tcnicas de injerto de nervio, en prdida de la funcin del bceps causado por lesiones del plexo braquial era demasiado difcil para tratar con injertos de nervios solo.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577HISTORIAOtro transferencia desde la dcada de 1990 para la flexin de bceps fue el epnima transferencia Oberlin, en el que una parte de el nervio cubital se sutur al nervio motor del bceps, modificaciones a esta transferencia se han descrito ya, el procedimiento es todava exitoso y tiene resultados reproducibles.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577IntroduccinLa lesin nerviosa a cualquier nivel puede resultar devastadora y ser producto de diversas etiologas en diferentes sitios.

Seccin, traccin, contusin, herida por PAF, isquemia y compresin (Sndrome Compartimental), lesiones elctricas, trmicas, por inyeccin, irradiacin y lesiones iatrognicas se encuentran entre las ms comnmente descritas.Nerve Transfers in the Forearm and Hand Justin M. Brown, MD Hand Clin 24 (2008) 319340 Introduccin Varias opciones existen actualmente para el tratamiento de las lesiones nerviosas perifricas. Al igual que en la planificacin para la cobertura de los tejidos blandos, la reparacin de las lesiones nerviosas pueden ser considerados como una reconstruccin escalera.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577IntroduccinEn la parte inferior de la escalera: neuroapraxia con tratamiento no operatorio auto-resolucin.

Si el nervio se secciona y una anastomosis libre de tensin es posible reparacin primaria.

Si la reparacin no se puede realizar sin tensin las opciones de tratamiento divergen dependiendo del paciente y del tipo de lesin.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577IntroduccinEl cirujano, al enfrentarse a una lesin nerviosa, debe primero tomar en cuenta los parmetros que afectan a la recuperacin de la reparacin nerviosa antes de elegir la tcnica de reparacin, tales parmetros son: el nervio involucrado, la edad del paciente, el tiempo de denervacin (tiempo entre la lesin y la reparacin), el nivel de la lesin (distancia entre la lesin y el rgano receptor, lesin proximal vs distal), la longitud del defecto a reparar, la vascularidad del lecho, la vascularidad del nervio, la tensin de la reparacin y las lesiones asociadasNerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577ANATOMA

Todo nervio perifrico est constituido por fibras nerviosas agrupadas en fascculos (funculos). Cada fascculo est compuesto predominantemente por fibras nerviosas motoras, sensitivas o simpticas, aunque todas ellas pueden estar contenidas en un fascculo. Anatoma del nervio

Estructura interna del nervio periferico Los vasos orientados longitudinalmente sobre el epineuro le proveen gran aporte sanguneo. El epineuro tiene suficiente tejido conectivo que mantendr las suturas para el reparo epineural1. Epineuro: tejido que envuelve el nervio, que forma una vaina que lo separa de las otras estructuras.2. Perineuro: vaina densa multilamelar y muy resistente.3. Endoneuro: tejido conjuntivo que sustenta los fascculos y forma en stos una delicada vaina.

CLASIFICACION DE SEDDONNeuropraxia: desmielinizacion axonal sin interrupcin.Axonotmesis: disrupcin del axn y mielina, intacto los envoltorios, degeneracin walleriana.Neurotmesis: lesin parcial o completa, disrupcin completa axn y mielina.

Clasificacin de la Axonotnesis segn Sunderland

Tipo I: equivalente a la neuroapraxia. La recuperacin funcional es completa al cabo de semanas o meses.

Tipo II: el endoneuro y el perineuro se hallan intactos, pero los axones estn fisiolgicamente interrumpidos. Dado que el endoneuro est ntegro la regeneracin axonal est dirigida a lo largo de su recorrido original y por ello se puede esperar una recuperacin funcional completa.

Tipo III: el endoneuro est interrumpido, quedando ntegro el perineuro. La recuperacin funcional es incompleta por una serie de razones:

Tipo IV: la integridad del nervio se debe a un tejido cicatricial que contiene los fascculos nerviosos interrumpidos. La degeneracin retrgrada y la fibrosis interfascicular es ms acusada, por lo que la recuperacin es mnima.

Tipo V: equivalente a la neurotmesis. Dado que se da en lesiones abiertas siempre est indicada una exploracin quirrgica. La recuperacin funcional espontnea no existeDefinimos como neurotizacin o transferencia nerviosa (TN) a aquella tcnica que involucra la anastomosis entre un nervio motor funcionante (donante) y un nervio lesionado (receptor).Nerve reconstruction techniques in traumatic brachialplexus surgery. Part 1: Extraplexal nerve transfers. Neurocirugia 2011;22:507-520 indicacionesLos beneficios de las TN son bien descritas.Adems, las TN minimizar la distancia sobre la cual un nervio tiene que regenerar .Dado que los nervios se regeneran aproximadamente 1 mm / d, la distancia, en el nervio proximal lesiones es demasiado grande como para esperar una recuperacin significativa. Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577indicacionesUna TN convierte una lesin alta nerviosa proximal a una lesin en una lesin nerviosa ms distal , el cual puede acelerar la reinervacin muscular. Para un paciente de edad avanzada o paciente con cicatrices importantes , la TN es una buena opcin en comparacin con un injerto de nervio(requiere ms extensa diseccin).Adems , con la moderna tecnologa de estimulador del nervio , se es ms fcil de asegurar que un nervio motor se anastomosa a un nervio motor , y un nervio sensorial aun nervio sensorial.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577indicacionesAunque las transferencias de tendones son procedimientos comunes en el dficit prolongado de las lesiones nerviosas, las TN requieren menos diseccin e inmovilizacin postoperatoria.Sin embargo, las TN no pueden reemplazar las transferencias de tendones o injertos nerviosos en la reconstruccin escalera. Para ciertos problemas, la mejor quirrgica estrategia para un paciente podra ser una combinacin tanto nerviosa y transferencias de tendn.

Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESConsideraciones en la seleccin de un nervio donante para la transferencia de nervio:Si el objetivo es lograr la funcin motora, el N. donante debe ser tan puro Motor posible. Lo mismo es cierto para los N. Sensoriales.La prdida funcional de la transferencia de N. donante debe ser mucho menor que la ganancia funcional esperada del destinatario de Nervio.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESEl N. donante debe ser lo suficientemente movilizado para lograr anastomosis directa con el N. receptor.

Los nervios donantes y receptores deben tenercalibre similar.

Reeducacin postoperatoria es crucial parala recuperacin funcionalNerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESEl nervio donante ideal es ileso.En los casos que no son ideales, incluso lesionados,la recuperacin de los nervios todava se pueden utilizar.En las transferencias nerviosas sensoriales, la desnervacionfinal debe ser anastomosado en un extremo terminal.Debe haber sinergia entre pretransfer la funcin del nervio donante y el previsto la funcin del nervio receptor.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESAl igual que con cualquier tipo de ciruga, el paciente debe ser capaz de tolerar la operacin, la anestesia general, y debe ser mentalmente competente para la rehabilitacin.La herida debe estar limpia sin infeccin activa, y debe ser lo suficientemente suave y apropiado el tejido disponible para la cobertura.Otra consideracin importante es el tiempo dela cirugaNerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESA pesar de que las TN tienen la ventaja de requerir menos tiempo de reinervacin, los msculos en cuestin necesitan ser reinervado antes que se atrofien irreversiblemente y se sustituyen por clulas grasasclulas, idealmente antes de los 12 a 18 meses despus de la lesin, y ciertamente antes de 2 aos.Lesiones nerviosas (neuropraxia), se recomienda 3 meses de observacin debido a que estos lesiones a menudo se recuperan espontneamente.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESReconstruccin temprana debe evitarse enpacientes con neuritis por la misma razn.

Adems, si el msculo objetivo pretendido ya es irrecuperable, atrofiado y denervado, las transferencias tradicionales tendn se indican en lugarque las transferencias nerviosas.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESEn los casos con una zona estrecha de la lesin, los nervios deben ser reparados principalmente o reconstruido con un Injerto nervio.Con cualquier transferencia del nervio, es importante para garantizar una anastomosis libre de tensin.Adems de la ventaja obvia de permitir que el paciente para iniciar el movimiento anterior y lograr mejores resultados funcionales de la terapia, anastomosis libre de tensin es tambin crucial para el nervio ptimo la regeneracin.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577PRINCIPIOS GENERALESPara la medicin de la recuperacin, la mayora de los investigadores reportar sus resultados de recuperacin sensorial y motora sobre la base de Mackinnon y modificaciones Dellon's el British Medical Research Council de (MRC) informe:

Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577 EVALUACIN DE LA RECUPERACIN FUNCIONAL

Recuperacin nerviosa: M0 Ausencia de contraccin M1 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximalM2 Recuperacin de contraccin perceptible de la musculatura proximal y distalM3 Recuperacin de la funcin de la musculatura proximal y distal en un grado suficiente para poder actuar en contra de la fuerza de la gravedadM4 Toda la musculatura acta contra resistencia y se presentan algunos movimientos independientesM5 Recuperacin completa de todos los msculosRecuperacin sensitiva:S0 Ausencia de recuperacinS1 Recuperacin del dolor profundoS1+ Recuperacin del dolor superficialS2 Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente S2+ Recuperacin del dolor superficial y del tacto parcialmente pero con hiperrespuestaS3 Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividadS3+Recuperacin del dolor superficial y del tacto sin hiperreactividad con una localizacin adecuada del estmulo sensitivo y una recuperacin incompleta de la discriminacin entre dos puntosS4 Recuperacin completa

REHABILITACIONSin tensin intraoperatoria en la anastomosis, el paciente normalmente es inmovilizado de 7-10 dias.( menos que los injertos de nervios). Los pacientes inician en el rango de movimiento yejercicios de las articulaciones adyacentes no afectadas tan pronto como 2 a 3 das despus de la ciruga.

Sin embargo, la paciente debe utilizar una frula o un cabestrillo para proteger contra la excesiva amplitud de movimiento en el sitio de la reparacin.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577REHABILITACIONReeducacin sensorial puede dividirse enfases tempranas y tardas. Durante la fase temprana, slo la distribucin especfica de la recuperacin nervio debe ser priorizada. De lo contrario, la estimulacin de mltiples reas conduce a la competencia por los mismos regiones musculares.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577LESION DEL NERVIO RADIALLa lesin del nervio radial es la prdida de la extenion del dedo pulgar y de la mueca, lo que hace la mano esencialmente intil.Nerve Transfers in the Forearm and Hand Hand Clin 24 (2008) 319340 LESION DEL NERVIO RADIALEl traslado desde el N. mediano al nervio radial puede ser aplicada tambin. Ramas redundantes de la nervio mediano se transfieren normalmente a las sucursales del nervio radial , tales como el PIN y el nervio el extensor radial corto del carpo(ERCB) Nerve Transfers in the Forearm and Hand Hand Clin 24 (2008) 319340 LESION DEL NERVIO RADIALLa contribucin del nervio radial a dedo y extensin de la mueca a travs de la interseo posterior nervioso (PIN) y el extensor radial corto del carpo (ECRB) son esenciales.

Por lo tanto el PIN y ECRB son los objetivos principales de los autores para la restauracin de la funcin nerviosa radial.Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577LESION DEL NERVIO RADIALNerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577

LESION DEL NERVIO RADIAL

Nerve Transfer: A.H. Wong, MDa,b,* Hand Clin 28 (2012) 571577GRACIAS