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CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGIA DOCENTE: Dr. ENIO FARFAN PRESENTADO POR: RUBEN COAQUIRA MAMANI UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO LESION NERVIOSA PERIFERICA

Lesion nerviosa

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO

CTEDRA DE TRAUMATOLOGIA

DOCENTE: Dr. ENIO FARFANPRESENTADO POR: RUBEN COAQUIRA MAMANIUNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO LESION NERVIOSA PERIFERICA

LESIONES NERVIOSAS ANATOMIA

NEURONA SENSORIAL

Sensibles a varios estimulos

NEURONA MOTORACapaz de estimular las celulas musculares

INTERNEURONAConexiones entre las dos anteriores

LESIONES NERVIOSAS ANATOMIAEPINEURO Tejido conectivo denso

PERINEURO Tejido conectivo circular

ENDONEURO Tejido conectivo laxo NEUROANATOMIIA CORRELATIVA Y NEUROLOGIA FUNCIONAL JOSEPH G. MCHUSID. ED MANUAL MODERNO

anatomia

LESION NERVIOSA PERIFERICAUna sutil lesin nerviosa se caracteriza por la prdida de su funcin normal. Esto depende del tipo de lesin del nervio afectado: Nervio motorNervio sensorial Los sntomas de la lesin del nervio tambin dependen del nervio lesionado y el sitio de lesin del nervio.

ETIOLOGALos nervios perifricos se pueden lesionar por un agente: Traumtico: mecnicas, trmicas, qumicas postinyeccin Inflamatorio Isqumico Tumoral: neurofibroma, schwannoma o neurofibrosarcoma. 21% de las fracturas /luxaciones asocian una lesin neurolgica.

Entre las ms frecuentes: Luxacin de hombro con lesin del nervio circunflejo (axilar) Fractura hmero con lesin del nervio radial Fraccin o luxacin del codo con lesin del interseo posteriorFractura o luxacin de la mueca con lesin del nervio mediano Lesiones ligamentosas de rodilla con lesin de CPE (nervio peroneo comn) Luxacin de cadera con lesin del nervio citico o Compresin: se unen mecanismos traumticos e isqumicos. LESIONES CAUSADAS POR UN TRAUMATISMO PUEDEN DEBERSE A:

TRAUMATISMO INDIRECTO O TRACCIN:

COMPRESIN: se unen mecanismos traumticos e isqumicos.

Fisiopatologa de la degeneracin y regeneracin nervio Cuando se secciona el axn, se interrumpe la comunicacin de la porcin distal, con el cuerpo neuronal producindose: DEGENERACIN WALLERIANA: distal a la lesinDEGENERACIN PRIMARIA, RETRGRADA, PROXIMAL A LA LESIN. El tiempo que tarda en producirse el proceso degenerarivo vara en fibras sensitivas/motoras, mielinizadas o no. REGENERACIN: comienza a las 3-4 sm, si se conserva ntegro el tubo neural. En el sitio de la lesin aparece el tubo endoneural ocupado por clulas de Schwann. Los brotes reparativos del mun axonal progresan aprox. 1mm al da. Si la lesin es tan grave que se interrumpe el tubo endoneural, los brotes reparativos se pierden, progresan a la deriva y se produce un neuroma.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOSSEDDON: 3 categoras de lesin:neurapraxiaaxonotmesis neurotmesis

SUNDERLAND: 5 grados (axonotmesis subdividida en 3 segn endo, peri o epineuro intacto)

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE LOS NERVIOSLas divide tres grupos:Neurapraxia: Compresin o contusin menor de un nervio perifrico, con preservacin del cilindroeje (edema mnimo o rotura de un segmento localizado de la vaina de mielina). Se interrumpe de forma pasajera el impulso nervioso. La recuperacin es completa en pocos das o semanas.La clasificacin de las lesiones de los nervios que propuso Seddon (1943) tiene aceptacin general.Axonotmesis: Lesin ms importante con rotura del axn y degeneracin walleriana distal. Preservacin del endoneuro y clulas de Schwann. Recuperacin espontnea con buena actividad funcionalNeurotmesis: Lesin ms grave con seccin anatmica completa del nervio. Existe disrupcin del endoneuro y diversos grados de afectacin del endoneuro y del epineuro. En este grupo no se puede anticipar una recuperacin espontnea

NeuropraxiaAxonotmesisNeurotmesisImagen que muestra la diferencia entre cada lesin nerviosa.

CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS (SEDDON Y SUNDERLAND)

NEUROPRAXIA O LESIN DE PRIMER GRADOInterrupcin de la conduccin motora Fragmentacin segmentaria de la mielinaIntegridad de los axones y de las cubiertas conjuntivasAXONOTMESIS O LESIONES DE SEGUNDO GRADO: Interrupcin del axn y de la vaina de mielina que lo recubreIndemnes los tejidos conjuntivos endo, peri y epineurales.

LESIONES DE TERCER GRADODesorganizacin del tejido conjuntivo endoneural Conservado el perineuro y epineuro.

LESIONES DE CUARTO GRADO:Destruccin casi completa del nervio Conservando solamente el epineuro.

NEUROTMESIS O LESIONES DE QUINTO GRADO: Fragmentacin de la mielinaInterrupcin de axnPrdida de continuidad de los tejidos conjuntivos que envuelven.

CLASIFICACIN ANATOMO-CLNICA DE LESIONES DE NERVIOS PERIFRICOS (SEDDON Y SUNDERLAND)

CLNICAse suprime toda actividad motora en el territorio distal a la lesin. Hasta 8-14 das despus no se registran modificaciones electromiogrficas de importancia. La atrofia comienza al cabo de la segunda o cuarta semana, y progresa con rapidez, llegando a ser del 50 al 70% a los 2 meses. ALTERACIONES MOTORAS

ALTERACIONES SENSITIVAS

La prdida sensorial suele adoptar una distribucin anatmica franca, aunque la superposicin proveniente de nervios adyacentes puede confundir. Cuando se secciona un nervio perifrico, slo se comprueba un rea pequea de prdida sensitiva completa. Esta rea es inervada en exclusividad por el nervio lesionado, y se denomina zona autnoma o zona aislada. En cambio, se delimita con facilidad un rea ms amplia de anestesia tctil y trmica que concuerda mejor con la distribucin anatmica del nervio: esta rea se denomina zona intermedia.

CLNICAALTERACIONES DE LOS REFLEJOS

La seccin completa de un nervio perifrico elimina por completo toda actividad refleja transmitida por ese nervio

CAUSALGIA

Sdr.clnico por lesin de un nervio perifrico que contiene fibras sensitivas, y se caracteriza por dolor urente insoportable.Ocurre en el 3% de las lesiones, y es ms frecuente en las incompletas. El diagnstico suele ser fcil, y se confirma con el bloqueo con procana de los ganglios simpticos segundo o tercero cervical, si es en la mano, o el ganglio simptico lumbar segundo o tercero, si est en el pie.

Diagnstico clnico

Examen de la funcin motora

Accin Contra resistenciaFuncin de un msculoInervado por un nervio especfico.

*Palpar la contraccin de la masa muscular. Evaluacin de la inervacin sensitiva Discriminacin de dos puntos

Dos puntos separados entre s por cinco milmetros o menos, a nivel del pulpejo

La distancia mnima da el resultado

Observacin de la prdida de los pliegues y sudoracin de los pulpejos.

DIAGNSTICO

SIGNO DE TINELAparicin de una sensacin de hormigueo y corriente irradiado a la zona autnoma de un nervioProvocado por la percusin del tronco por debajo del punto de lesin.Indica progresin axnica.No debe explorarse hasta despus de seis semanas de la lesin o la sutura.La velocidad de regeneracin es de 3 mm diarios en casos de recuperacin espontnea y 1 mm diario en casos de sutura nerviosa o injerto.

DIAGNSTICO

EXPLORACIONES ELECTROFISIOLGICAS (EMG) Precisan:

Grado de denervacin en un msculo aparentemente normal

Grado de inervacin en un msculo partico

Tipo de lesin, localizacin, extensin y evolucin.Pueden aparecer signos de reinervacin con meses de antelacin a que se manifieste clnicamente Orienta en la conducta teraputica

Examen incapaz de predecir la extensin de la lesin prequirrgica y el alcance de la recuperacin postquirrgica

Tratamiento

CONSERVADOR O QUIRRGICODiagnstico precisoNaturaleza, localizacin de la lesionGravedad de la lesinDepende de:

El nervio se debe tratar de inmediato?Se debe retrasarse la intervencin?

Tratamiento

Reparacin primaria inmediataLesiones limpias y ntidasDiseccin requerida mnimaMuones nerviosos no retrados

Reparacin secundaria( entre 3 y 6 semanas)Secciones por instrumentos contundentesAvulsiones con amplio dao tisularLesiones contaminadasPost El nivel de viabilidad nerviosa es ms evidenteLa fibrosis que envuelve el epineuro provee firmesa para la sutura nerviosa.

TratamientoINDICADO EN NEUROAPRAXIA, AXONOTMESISMedicacin y fisioterapia Evitar el dolorPrevenir el edemaProteccin localTRATAMIENTO CONSERVADOR

Dirigido a mantener los tejidos denervados en el mejor estado posible a la espera de su reinervacin.

Mecanismo lesional.Tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento. Carcter de la herida.Limpias o contaminadas?Existe cobertura adecuada de partes blandas o no?Presencia de otras lesiones concomitantes.Tipo de nervio. TRATAMIENTOFACTORES QUE INFLUYEN EN LA DECISIN QUIRRGICA

La neurorrafia tiene mejor pronstico si se hace en los dos o tres primeros meses. Posteriormente los tubos endoneurales estarn colapsados y la placa motora tendr alteraciones irreversibles. TRATAMIENTOREPARACIN PRIMARIA:Primeros seis das tras la lesin.REPARACIN SECUNDARIA

Reparacin epineuralIndicada en lesiones de uno o pocos fascculos

Reparacin o sutura fascicular o perineural

Conexin individual de fascculos o grupos de fascculos, previa extirpacin del epineuro

Reparacin de fascculos individuales

Identificar los fascculos en los segmentos proximal y distal mediante tcnicas histoqumicas y la estimulacin elctrica intra operatoria.

Utilizacin de varias de ellasTRATAMIENTOTIPOS DE REPARACIN

Existen dos grandes grupos:

Injerto nervioso libre desprovisto de su aporte vascular Injerto vascularizadoTRATAMIENTO

Arterias, venas, msculo, y duramadre han sido empleados como tejidos de origen no neural.INJERTOS NERVIOSOS

El nervio donante principal es el nervio sural

Referencias BibliogrficasDesalle,Rob and Heithaus, Michael. Biology Holt, Rinehart and Winston. 2008.Navarro restrepo, carlos eduardo y scholtz gonzalez, hermann. Neurocirujia para medicos generales. Editorial universidad de antioqua.Salud y Bienestar. Disponible en: http://lasaludi.info/dano-en-los-nervios-despues-de-la-cirugia.htmlAmerican Society for Surgery of the Hand. Disponible en: http://www.assh.org/Public/HandConditions/Pages/NerveInjuries.aspx Braquial Plexus Palsy Center. Disponible en: http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Injury0.htm Herbs for the nerves. Disponible en: http://essentialsurvival.org/herbs-for-the-nerves/ Neuropraxia. Disponible en: https://www.healthtap.com/#topics/neuropraxia Advances in Resorbable Peripheral Axonal Nerve Guide Technology. Disponible en: http://bme240.eng.uci.edu/students/10s/mklopfer/anatomy.html