BS Lê Minh, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh & Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh; Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch.
Tháng 5 năm 2012
TiẾP CẬN THỰC HÀNH HỘI
CHỨNG ĐAU
LỊCH SỬ CỦA ĐIỀU TRỊ ĐAU Thập niên 1960 và 1970:
- John J. Bonica lưu ý vấn đề gồm chăm sóc thiếu sót chứng đau, thiếu sót thông tin khoa học về các cơ chế sinh lý và tâm lý của đau
Thập niên 1980:
- thành lập International Association for the Study of Pain
Tiến bộ trong:
- hiểu biết về cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và tâm lý học của đau
- đào tạo y khoa về đau (chương trình đào tọa bác sĩ, đào tạo bác sĩ chuyên khoa)
Định Nghĩa Đau
Là một kinh nghiệm khó chịu về mặt giác quan &
cảm xúc
Có liên quan với một thương tổn mô hiện mắc
hoặc sẽ mắc phải
International Association for the Study of Pain
(IASP)
Kiến Thức Cơ Sở Về
Đau
Bốn thành phần của ĐAU
1. Thụ thể đau của các sợi Aδ và sợi C phát hiện
sự hủy hoại mô (nociception)
2. Đau (pain)
- do sự hủy hoại mô
- do hoạt động bất thường của cấu trúc thần
kinh ngoại biên hay trung ương
3. Sự đau đớn (suffering)
4. Hành vi của đau (pain behaviors)
Chuyển Dạng Hóa
Năng lượng của kích thích (cơ học, hoá học &
nhiệt học) thay đổi điện thế màng nơron
Biến đổi phân tử chuyển dạng hoá (có tại
màng thụ thể) mở kênh natri natri xâm
nhập nội bào khử cực màng điện thế
hoạt động
Thụ thể đối với kích thích kông gây hủy hoại
mô (nonnociceptive receptor) / thụ thể đối với
kích thích gây hủy hoại mô (nociceptive
receptor)
Thụ Thể Đau
Nociceptor
Chỉ đáp ứng đối với những kích thích hủy hoại
mô
Tốc độ dẫn truyền chậm (0.5 – 30 m/s)
Có thể bị kích hoạt bởi những hoá chất nội sinh
(chất trung gian gây viêm) và ngoại sinh
Thụ thể đau nông / thụ thể đau sâu / thụ thể đau
nội tạng
Hình 1. Tổn thương khu trú gây ra sự nhạy cảm hóa các sợi thần kinh cảm giác sơ cấp., trong đó có vai trò của các hóa chất trung gian gây viêm và vai trò của SP/CGRP do sự dẫn truyền nghịch chiều của các sợi cảm giác tạo ra.
Sợi Dẫn Truyền Đau
Sợi Aδ (unimodal, có myelin, 2 – 30 m/s, KT cơ
& nhiệt học, cảm giác đau nhói & khu trú)
Sợi C (polymodal, không myelin, 0.5 – 2 m/s, KT
cơ, nhiệt & hoá học, cảm giác đau rát bỏng kéo
dài)
Bảng 1 – Phân loại các sợi hướng tâm
Loại sợi Tốc độ dẫn truyền Kích thích có ảnh hưởng
A-beta Group II
(>40-50 m/sec)
Ngưỡng thấp
Tận cùng thần kinh đặc
hiệu (thể Pacini)
A-delta Group III
(>10 và <40 m/sec)
Ngưỡng thấp ( cơ học
hay nhiệt học )
Ngưỡng cao ( cơ học hay
nhiệt học )
Tận cùng thần kinh đặc
hiệu
C Group IV
(<2 m/sec)
Ngưỡng cao ( nhiệt học,
cơ học, hóa học )
Tận cùng thần kinh tự do
Phân loại Erlanger-Gasser ( A-beta, A-delta, C) dựa trên đặc điểm giải phẫu.
Phân loại Llyod-Hunt (group II/III/IV) dựa trê tốc độ dẫn truyền của các sợi
hướng tâm của cơ vân
Sợi Đau Hướng Tâm
Tận cùng tại sừng sau tuỷ (lamina I & II)
Chất dẫn truyền thần kinh là glutamate &
neuropeptides
Glutamate kích hoạt thụ thể glutamate type AMPA
(điện thế nhanh tại sinap)
Neuropeptides tạo điện thế chậm sau sinap
(substance P tăng cường & kéo dài tác dụng của
glutamate)
Tổn thương mô và nhạy cảm hóa
ngoại biên
Chấn thương và viêm ở vùng xung quanh tận cùng của sợi cảm giác kích thích các nociceptor polymodal của sợi C:
Tăng tính dễ bị kích hoạt của sợi thần kinh
Tam chứng- “triple response”:
- đỏ (red flush)
- phù (local edema)
- tăng đau (hyeralgesia)
Dẫn truyền thuận dòng và ngược dòng của sợi hướng tâm:
- dẫn truyền ngược dòng (antidromic conduction) gây ra sự phóng thích khu trú các chất gây đau như substance P, và gây dãn mạch calcitonin gene-related peptide (CGRP)
Tổn thương mô và nhạy cảm hóa ngoại biên
Chất hóa học có liên quan với nhạy cảm hóa ngoại biên (peripheral sensitization)
Tổn thương mô tại chỗ (do viêm, do chấn thương ) khiến cho một số chất gây đau được mô tổn thương và tận cùng của các sợi đau C phóng thích:
- amines
- kinin
- lipic acids
- cytokines
- peptides của sợi hướng tâm sơ cấp
- ion hydrogen/ion kali
- proteinases
Bảng 2 - Chất kích hoạt và nhạy cảm hóa
thụ thể đau
Chất Nguồn gốc Ảnh hưởng
Kali Tế bào tổn thương Kích hoạt
Serotonin Tiểu cầu Kích hoạt
Bradikinin Kininogen Ht Kích hoạt
Histamine Dưỡng bào Kích hoạt
Prostaglandines Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá
Leukotrienes Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá
Substance P Sợi hướng tâm I Nhạy cảm hoá
Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy
cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương
hoặc viêm
1. Amines: histamine ( dưỡng bào ) và serotonin ( tiểu cầu )
được phóng thích khi có một số kích thích như chấn thương mô,
chất hóa học do mô bị chấn thương tiết ra.
2. Kinin: Bradykinin được tổng hợp khi bị hoạt hóa bởi ghềnh
thác sinh đông máu. Thông qua tác động trên các thụ thể
bradykinin đặc hiệu (B1/B2), bradykinin hoạt hóa các tận cùng
tự do của sợi cảm giác.
3. Lipidic acids: gồm các lipids như prostanoids và
leukotrienes vốn được tổng hợp bởi cyclooxygenases và
lipooxygenases. Nhiều prostanoids như prostaglandine E2 có
thể trực tiếp nhạy cảm hóa các sợi C.
4. Cytokines: Cytokines như interleukins hay tumor necrosis
factor được thành lập trong phản ứng viêm có liên quan đại
thực bào, và có tác dụng nhạy cảm hóa rất mạnh các sợi C.
Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy
cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương
hoặc viêm ( tiếp theo ) 5. Peptides của sợi hướng tâm sơ cấp: Gồm có Calcitonin gene-
related peptide và substance P do tận cùng của sợi C phóng thích.
Những chất này gây ra dãn mạch cục bộ, huyết tương thoát mạch,
nhạy cảm hóa khu trú tại vùng da chi phối bởi sợi cảm giác đang bị
kích thích.
6. Ion H+ / K+: tăng H+ ( giảm pH ) và tăng K+ được thấy ở vùng mô
tổn thương. Các ion này trực tiếp kích thích các sợi C và gây ra sự
phóng thích chất peptides dãn mạch ngay tại chỗ. Trạng thái tăng H+
này hoạt hóa nhiều loại thụ thể triglyceride-rich lipoprotein.
7. Proteinases: Proteinases như thrombin hay trypsin, do tế bào
viêm phóng thích, sẽ có thể chẻ các peptide ligands có trên bề mặt
của các sợi cảm giác hướng tâm đường kính nhỏ. Các peptide ligands
này có tác dụng trên các proteinase-activated receptors, vốn là thụ
thể gây khử cực tận cùng sợi thần kinh.
Tổn thương mô và nhạy cảm hóa
trung ương
Hiểu biết hiện nay: NHỮNG KÍCH THÍCH ĐAU
LẶP ĐI LẶP LẠI VÀ KÉO DÀI KHÔNG NHỮNG
LÀM CHO SỢI NGOẠI BIÊN TĂNG NHẠY CẢM
MÀ CÒN KHIẾN CHO HỆ THẦN KINH TRUNG
ƯƠNG TRỞ NÊN NHẠY CẢM HƠN ĐỐI VỚI SỰ
DẪN TRUYỀN ĐAU.
Đáp ứng của sừng sau tủy đối với kích
thích đau
Thụ thể glutamate trong sự nhạy cảm
hóa của tủy gai
Chất trung gian lipid trong sự nhạy cảm
hóa trung ương
Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa
trung ương
Các Enzymes phosphoryl hóa
Hệ thống hành não - tủy gai
Đáp ứng của sừng sau tủy đối với
kích thích đau
Mối liên hệ mật thiết cường độ kích thích với tần
số phóng lực của neuron sừng sau tủy và mức độ
cảm nhận đau.
Kích thích lập đi lập lại và liên tục các sợi C ở tần
số >0.5 Hz khiến cho neuron cảm giác WDR
(wide dynamic range) của sừng sau tủy dễ dàng
phóng lực nhiều hơn ( hiện tượng Wind-up).
Trạng thái đau kéo dài khiến cho neuron WDR
sừng sau tủy trở thành nhạy cảm hơn, tăng hoạt
động phóng lực và tăng trường cảm giác so với lúc
bình thường.
Thụ thể glutamate trong sự nhạy
cảm hóa trung ương
Ở trạng thái bình thường với điện thế màng ở
trạng thái nghỉ, NMDA receptor ở tình trạng bị
magnesium chẹn (magnesium block). Trong điều
kiện này, glutamate không hoạt hóa được thụ thể
NMDA này.
Khi có sự khử cực nhẹ do bởi hoạt động của các
thụ thể AMPA và SP, magnesium block bị loại bỏ
và glutamate hoạt hóa được thụ thể NMDA.
Thụ thể NMDA được hoạt hóa sẽ khiến ion Ca++
xâm nhập ồ ạt vào trong neuron cảm giác thứ
cấp làm cho sự dẫn truyền của neuron này tăng
lên.
Chất trung gian lipid trong sự nhạy
cảm hóa trung ương
Những kích thích lập đi lập lại của các sợi hướng
tâm sơ cấp và sự tăng lượng ion Ca++ trong các
neuron của sừng sau tủy dẫn đến sự hình thành
ghênh thác phóng thích prostaglandins ở tại tủy
sống.
Prostaglandins tác động lên các thụ thể trước
sinap ( có ở trên tận cùng của sợi hướng tâm sơ
cấp ) và các thụ thể sau sinap (ở trên neuron cảm
giác của tủy sống ) đưa đến tăng phóng thích chất
dẫn truyền thần kinh của sợi sơ cấp ( mở kênh
Calci phụ thuộc điện thế ) và tăng phóng lực của
neuron sau sinap ở sừng sau tủy gai ( bất hoạt
glycine receptor ).
Chất trung gian lipid trong sự nhạy
cảm hóa trung ương
Chất ức chế cyclooxygenase (COX) được chứng
minh là có tác động tại tủy gai và ức chế sự
phóng thích prostanoid ở nơi này ( giảm tăng cảm
đau sau chấn thương ).
Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa
trung ương
Nitric oxide (NO) được phóng thích tại tủy gai sau
khi có sự hoạt hóa bởi hoạt động của các sợi
hướng tâm sơ cấp.
NO có tác động làm tăng phóng thích chất trung
gian thần kinh vốn là một yếu tố cần cho sự hình
thành trạng thái nhạy cảm hóa trung ương.
Các enzyme phosporyl hóa trong
nhạy cảm hóa trung ương
Nhiều loại enzymes có ở neuron có tác động
phosphoryl hóa các vị trí đặc hiệu trên các kênh
và các thụ thể. ở tại tủy gai, nhiều loại protein
kinase này có thể bị hoạt hóa bởi các phóng lực
hướng tâm tần số cao:
- protein kinase C (PKC) được hoạt hóa khi có sự
tăng calci nội bào; sau khi được hoạt hóa PKC sẽ
phosphoryl hóa NMDA receptor mà hệ quả cuối
cùng là tăng ảnh hưởng sau sinap của glutamate.
- sự hoạt hóa của P38 mitogen-activated protein
kinase dẫn tới sự hoạt hóa của PLA2.
Các hệ thống hành não-tủy gai trong
sự nhạy cảm hóa trung ương
Hoạt động phóng lực hướng tâm bắt nguồn từ
lamina I của sừng sau tủy kích hoạt đường thần
kinh kích thích hướng lên đi về thân não.
Tại tầng hành não neuron norepinephrine và
neuron serotonin cho sợi đi xuống tác động trở lại
lên sừng sau tủy (bulbospinal projections):
- đường noradrenergic có tác động ức chế;
- đường serotoninergic có tác động tán trợ cho
hiện tượng wind-up.
Phân Loại Đau
Phân loại đau theo cơ chế bệnh sinh
Đau do hủy hoại mô (nociceptive
pain) và đau do viêm
(inflammatory pain)
Đau nguồn gốc thần kinh
(neuropathic pain) xảy đến mặc
dù không có kích thích gây hủy
hoại mô
Đau hỗn hợp (mixed pain)
Phân loại đau theo tính thời gian
Đau thoáng qua
Đau cấp tính
Đau mạn tính:
- do ung thư
- do bệnh không phải là ung thư
Bảng 4 - Đặc điểm phân biệt đau cấp và đau
mạn tính
Đặc điểm Đau cấp Đau mạn
Nguyên nhân Thường rõ rệt Thường mơ hồ
Thời gian tồn tại
của tc đau
Ngắn, tính chất rõ Kéo dài > 3 tháng;
hoặc vẫn tồn tại
sau khi vết thương
đã lành
Điều trị Bệnh hay tổn
thương đã tạo ra
cảm giác đau
Bệnh hay tổn
thương đã tạo ra
cảm giác đau;
Triệu chứng đau tự
thân
ĐAU DO HỦY HOẠI MÔ
(NOCICEPTIVE PAIN)
Chấn thương
Viêm
U xâm lấn, chèn ép
Tác nhân lý hóa (nhiệt, hóa chất, áp
lực)
ĐAU NGUỒN GỐC THẦN KINH
(NEUROPATHIC PAIN)
Đau nguồn gốc thần kinh là hệ quả
của sự tổn thương và / hay của sự
hoạt động bất thường của đường
cảm giác tại hệ thần kinh ngoại biên
(TKNB) hay tại hệ thần kinh trung
ương (TKTU).
Khác với đau do hủy hoại mô
(nociceptive pain), đau nguồn gốc
thần kinh không có giá trị bảo vệ
sinh học, thường gây phế tật, mạn
tính và kháng trị
Đau nguồn gốc thần kinh thường gặp
Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo
đường thể đau buốt.
Đau sau zona
Đau trong bệnh thần kinh ngoại biên do
nhiễm HIV
Đau sau tổn thương đám rối hay dây
thần kinh
Đau dây V vô căn
Đau trong hội chứng đồi thị
Đau trong viêm tủy
Bảng 5 - Khác biệt về đáp ứng điều trị của
đau do hủy hoại mô và đau nguồn gốc thần
kinh
Phương thức điều
trị
Đáp ứng của đau
nociceptive
Đáp ứng của đau
neuropathic
Thuốc kháng viêm
không steroid
Có Không hoặc kém
Opioid Có Không hoặc kém
Thuốc chống động
kinh, thuốc chống
trầm cảm
Không Có
Thuốc ức chế kênh
natri
Có
Tiếp Cận Chẩn
Đoán Đau
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN BỊ
ĐAU
1. BỆNH SỬ
2. KHÁM THỰC THỂ
3. ĐÁNH GIÁ CÁC LÃNH VỰC CÓ LIÊN QUAN
VỚI ĐAU
4. THANG ĐIỂM VỀ ĐAU
5. KHẢO SÁT HÌNH ANH HỌC, ĐIỆN CƠ VÀ
CÁC THĂM DÒ CHUYÊN BIỆT KHÁC
Bệnh sử về đau Thuộc tính chính của ĐAU:
- cách khởi phát, thời gian tính
- vị trí (dùng hình giải phẫu)
- mức độ
- tính chất
- yếu tố làm nặng thêm / thuyên giảm
- điều trị đã có
Ảnh hưởng của đau trên:
- sinh hoạt thường ngày
- hoạt động nghề nghiệp
Khám thực thể Tìm triệu chứng của căn bệnh gây đau
Sinh hiệu và biểu lộ tổng quát
Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính chất của da, cơ co thắt
Phân biệt các đặc điểm đau:
- đau do hủy hoại mô (nociceptive pain)
- đau do viêm (inflammatory pain)
- đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain)
- đau hỗn hợp (mixed pain)
Các hội chứng đau Đau chức năng (functional pain)
Đau xương khớp
Đau trong ung thư
Phức hợp đau theo vùng (complex regional pain syndrome)
Đau của chi ma (phantom pain)
Đau của màng phổi
Đau của bệnh đám rối thần kinh
Đau bọng đái
Đau trực tràng
Đánh giá các lãnh vực có liên quan
với đau
Yếu tố tâm lý và tâm thần
Yếu tố xã hội
Yếu tố tinh thần, tôn giáo
Yếu tố văn hóa
Thang điểm đánh giá đau
McGill Pain Questionnaire
Thang điểm đánh giá mức độ đau bằng số (0 đến
10)
Thang điểm đau nhẹ - đau vừa – đau nhiều
Visual Analogue Scale
Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau
Số Mô tả
0 Không có đau
1-2 Đau hay khó chịu ít và nhẹ
Không ảnh hưởng lên sinh hoạt thường ngày
3 Đau nhẹ cho đến trung bình, vừa phải
Có chi phối nhiều hơn
Có thể ảnh hưởng lên sinh hoạt sử dụng dụng cụ thường
ngày
4 Đau trung bình, vừa phải
Giới hoạt các hoạt động sử dụng dụng cụ và hoạt động
nghề nghiệp thường ngày
Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau ( tiếp
theo )
Số Mô tả
5-6 Đau trung bình, vừa phải
Mức độ đau ngày càng tăng
7 Đau vừa phải cho đến đau nhiều
Toàn bộ các sinh hoạt thường ngày bị ảnh
hưởng
8-9 Đau nhiều
10 Đau rất nhiều
Bệnh nhân bị bất động hay kiệt sức vì đau
Đánh giá mức độ đau theo 3 bậc
thang của WHO: điểm 0 đến 10
Đau nhẹ (1 đến 3)
Đau vừa phải hay trung bình (4
đến 6)
Đau nhiều hay nặng (7 đến 10)
KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh học:
- X quang
- CT
- MRI
- xạ hinh xương
- thermography
Chẩn đoán điện
- EMG
- QST
Điều Trị Đau Bằng
Thuốc
3 bậc thang điều trị đau của
WHO
Thuốc dùng trong bậc 1
- đau nhẹ, điểm 1 đến 3 của thang
điểm 0 đến 10
Thuốc dùng trong bậc 2
- đau vừa, điểm 4 đến 6
Thuốc dùng trong bậc 3
- đau nhiều, dữ dội, điểm 7 đến 10
Điều trị đau nhẹ (bậc 1)
Thuốc kháng viêm không steroid
(nonsteroidal anti-inflammatory
drugs, NSAIDS)
Acetaminophen
Bảng 6 – Phân loại các thuốc giảm đau đơn
giản
Acetaminophen
NSAID không kê
toa
Salicylates Acetylated
salicylates
(vd, aspirin)
Nonacetylated
salicylates
(vd, salicylate natri)
Propionic acids
(vd, ibuprofen,
naproxen sodium,
ketoprofen)
Acetaminophen
Cơ chế tác động trong giảm đau và giảm sốt
chưa rõ (tác động trung ương?):
- ức chế tổng hợp prostaglandins ( tác động
bán phần trên COX1, COX2, COX3)
Điều trị đau tốt, được sử dụng cho bệnh nhân
không dung nạp hay bị chông chỉ định
dùng aspirin, bệnh nhân đang dùng thuốc
kháng động, bệnh nhân đang dùng thuốc thải
acid uric.
Acetaminophen
Chỉ định trong các chứng đau thông thường
(đau đầu, đau răng, đau khớp, đau cơ, đau
hành kinh. Đau do viêm thoái hóa khớp
háng, khớp gối ( Khuyến cáo của ACR ).
Nguy cơ độc cho gan:
- gây độc cấp tính cho gan
- dùng thận trong ở bệnh nhân uống rượu,
thiếu ăn, có rối loạn tiêu hóa quan trọng.
Dùng liều cao, dài ngày có thể gây độc cho
thận
Aspirin
Thuốc giảm đau sử dụng nhiều nhất (đưa vào thị trường ở Mỹ năm 1899).
Tác dụng giảm đau nhẹ và vừa, kháng viêm, chống sốt, chống kết tập tiểu cầu.
Cơ chế tác động:
- ức chế tổng hợp prostaglandins (eicosanoid) ngoại vi ( tác động trên PGH synthase): giảm thromboxane và prostacyclin.
- ức chế trên prostaglandins ở tủy gai ?
Aspirin Chỉ định cho các loại đau thông thường ( đau do
viêm, đau răng, đau đầu, đau cơ xương khớp, đau hành kinh, đau ở da móng ).
Thận trọng và lưu ý:
- không dùng cho thiếu nhi và thiếu niên bị cảm cúm ( hc Reye )
- không dùng cho bệnh nhân hen phế quản, có bệnh dạ dày tá tràng
- ngưng aspirin 7 ngày trước phẫu thuật
- tiếng ve kêu có thể báo hiệu ngộ độc thuốc
Thuốc kháng viêm không steroid
(nonsteroidal anti-inflammatory
drugs)
Tác dụng giảm đau ở liều thấp, tác dụng
kháng viêm ở liều cao. Tất cả NSAIDs đều có
tác dụng giảm sốt.
Tất cả các loại NSAIDs có hiệu lực giảm đau
và kháng viêm tương tự aspirin; có tác dụng
phụ trên dạ dày nhẹ hơn aspirin.
NSAIDs được chỉ định:
- khi các thuốc giảm đau đơn giản như
actaminophen, aspirin thất bại
- khi có sự hiện diện của viêm
Thuốc kháng viêm không steroid
(nonsteroidal anti-inflammatory
drugs)
Dùng liều thấp ban đầu, sau đó tăng liều dần
cho đến khi đạt hiệu quả điều trị.
Không dùng phối hợp các NSAIDs với nhau,
không phối hợp NSAIDs với aspirin.
Tác dụng phụ:
- tăng nguy cơ loét dạ dày (ức chế COX
không chọn lọc)
- tăng nguy cơ bệnh tim mạch ? (ức chế
COX-2)
- nặng thêm bệnh thận sẵn có
Bảng 7 – Các thuốc kháng viêm không steroid
(NSAIDs) Propionic acids Salicylates Phenylcetic acids
Ibuprofen Aspirin Diclofenac sodium
Naproxen Diflunisal Enolic acids
Naproxen sodium Choline magnesium Meloxicam
Fenoprofen Trisalicylate Piroxicam
Ketoprofen Sulindac Naphthylkanone
Oxaprozin Etodolac Nabumetone
Pyrrolactic acids Tolmetin COX- 2 selective
Ketorolac Anthranilic acids Celebrex
Indoleacetic acids Mefenamic acid
Indomethacin
Bảng 8 - Hướng dẫn chọn lựa NSAIDs tối ưu
Trước khi dùng thuốc:
-đánh giá tình trạng gan, thận và tim mạch
-Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Xác định đường đưa thuốc tốt nhất vào cơ thể
Tìm loại thuốc phù hợp nhất với kiểu dùng thuốc
Chọn thuốc thường dùng phù hợp với hội chứng đau
cần điều trị
Bảng 9 – Tác dụng phụ của thuốc kháng
viêm không steroid
Tim mạch NSAIDs: tăng huyết áp, giảm
hiệu lực của thuốc chống tăng
huyết áp, ức chế kết tập tiểu
cầu, dễ chảy máu.
Thuốc ức chế COX2: nhồi máu
cơ tim, đột quỵ, bệnh huyết khối
và thuyên tắc
Tiêu hóa Loét, thiếu máu, xuất huyết
đường tiêu hóa, lũng ống tiêu
hóa, tiêu chảy, buồn nôn, biếng
ăn, đau bụng
Bảng 9 – Tác dụng phụ của thuốc kháng
viêm không steroid ( tiếp theo )
Thận Suy chức năng thận, bệnh thận
do thuốc giảm đau, tích nước và
muối, phù, giảm hiệu lực của
thuốc lợi tiểu, giảm thải tiết
urate, tăng kali huyết
Hệ thần kinh trung
ương
U7o7nhnsaids; nhức đầu,
choáng váng, chóng mặt, lú lẫn,
trầm cảm.
Salicylates: hạ thấp ngưỡng co
giật, tăng thông khí
Tăng nhạy cảm Viêm mũi vận mạch, suyễn, nổi
ngứa ở da, phừng mặt, huyết áp
thấp, sốc.
Điều trị đau vừa (bậc 2) Codeine - tác động trên μ opioid receptors Tramadol - là chất đồng vận của μ opioid receptors - thêm tác động ức chế tái thu serotonin và
norepinephrine - hoạt tính kháng viêm? Hydrocodone Oxycodone
(acetaminophen/codeine; acetaminophen/hydrocodone; acetaminophen/oxycodone; acetaminophen/tramadone; ibuprofen/hydrocodone; ibuprofen/oxycodone; tramadol)
Điều trị đau nhiều (bậc 3)
Opioids
Morphine
Oxycodone
Hydromorphone
Fentanyl
Methadone
Opioids trong điều trị đau
Opioids vẫn là thuốc quan trọng để
điều trị đau và đã được công nhận như
là phương tiện điều trị đau cần thiết có
hiệu quả trong các tình huống đau:
- đau cấp tính chu phẫu thuật
- đau mức độ vừa, đau mức độ nặng.
Việc sử dụng opioids để điều trị các
chứng đau không do bệnh ung thư vẫn
là một vấn đề đang tranh cãi.
Opioids trong điều trị đau
Trong sử dụng opioids, cần chú ý đến:
- đặc điểm tâm lý, bệnh tật của bệnh
nhân
- mức độ đau
- các tác dụng phụ và tác dụng gây
nghiện của opioids
- sự cần thiết trao đổi và giải thích cho
người bệnh và thân nhân của họ về việc
dùng thuốc nhóm này.
Thuốc điều trị đau hỗ trợ
Chống trầm cảm ba vòng (tricyclic
antidepressants)
Ức tái thu serotonin-norepinephrine
(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,
SNRIs)
Chống động kinh (anticonvulsivants)
Chẹn kênh natri (sodium channel blockers)
Đối vận của thụ thể NMDA (NMDA receptor
antagonists)
Thuốc hỗ trợ điều trị đau
Thuốc chống trầm cảm
Thuốc chống động kinh
Thuốc dãn cơ có tác ụng tại hệ thần
kinh trung ương
Thuốc gây tê tại chỗ và toàn thân
Thuốc chống trầm cảm trong điều
trị chống đau Kể từ lúc được đưa vào sử dụng trong thập niên 50
của thế kỷ XX, thuốc chống trầm cảm đã được sử dụng để điều trị đau.
5 nhóm thuốc chống trầm cảm:
- thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants, TCAs)
- thuốc ức chế chọn lọc tái thu nhận serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)
- thuốc ức chế tái thu nhận serotonin và noradrenalin (serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors, SNaRIs)
- thuốc chống trầm cảm noradrenergic và serotoninergic đặc hiệu (noradrenergic and specific serotoninergic antidepressants, NaSSAs)
- thuốc ức chế monoamine oxidase (monoamine oxidase inhibitors, MAOIs)
Thuốc chống trầm cảm ba vòng
(TCAs)
Cơ chế tác động
- ức chế sự tái thu nhận serotonin và
norepinephrine
Các loại thuốc chống trầm cảm ba vòng:
- amitriptyline
- desipramine
- nortriptyline
- trazodone
Thuốc ức chế chọn lọc tái thu nhận
serotonin (SSRIs)
đã được chứng minh có tác dụng giảm đau mặc
dù kém hiệu lực hơn TCAs; ít tác dụng phụ hơn
TCAs.
Có tác động ức chế chọn lọc sự tái thu nhận
serotonin (ức chế bơm Na/K adenosine
triphosphate)
Các loại thuốc SSRIs:
- fluoxetine
- paroxetine
- sertraline
Thuốc ức chế chống trầm cảm
khác
Venlafaxine (SNaRIs)
Reboxetine (NaRIs)
MAOIs
Thuốc chống động kinh Một số thuốc chống động kinh được sử dụng để
điều trị các chứng đau nguồn gốc thần kinh
(neuropathic pain), trong số đó phenytoin là thuốc
đầu tiên đã được sử dụng trong thập niên 1950
của thế kỷ XX với mục đích này.
Các thuốc chống động kinh được phân biệt thành
hai nhóm:
- nhóm 1: tác động thông qua điều biến hoạt
động của các kênh natri phụ thuộc điện thế.
- nhóm 2: tác động bằng các cơ chế khác.
Bảng 10 - Thuốc chống động kinh được sử dụng
trong điều trị chống đau nguồn gốc thần kinh
Thuốc nhóm 1 Thuốc nhóm 2
Phenytoin Gabapentin
Carbamazepin Tiagabin
Oxcarbazepin Divalproex sodium &
Valproic acid
Lamotrigrine Pregabalin
Topiramate
Sử dụng thuốc chống động kinh
trong điều trị đau nguồn gốc thần
kinh
Cần thăm dò từ từ xem loại thuốc nào phù hợp
với bệnh nhân ( có hiệu quả, ít tác dụng phụ ) với
tăng liều dần để đạt kết quả tốt nhất: “ start slow
go slow “
Cần tạo sự hợp tác tốt thầy thuốc - bệnh nhân
trong việc sử dụng thuốc chống động kinh để điều
trị đau neuropathic và nhấn mạnh sự cần thiết
“phải dùng thử thuốc để mới chọn được cuối cùng
thuốc phù hợp nhất” (“ trial and error”).
Khuyến cáo của AAN về điều trị một
số loại đau nguồn gốc thần kinh
Thuốc điều trị đau dây V vô căn (AAN & EFNS):
- carbamazepine (Level A)
- oxcarbazepine (Level B)
- lamotrigine và baclofen (Level C)
Thuốc điều trị đau trong bệnh thần kinh ngoại
biên đái tháo đường đau buốt (AAN):
- pregabalin (Level A)
- venlafaxine, duloxetine, amitriptyline,
gabapentin, valproate, opioids, capsaicin (Level
B)
Hệ
TKNB CBZ
OXC
PHT
TCA
LTG
TPM
Mexiletine
Lidocaine
Na+
Tủy sống
Não Ức Chế
hướng
Xuống
Ca++ : GBP; OXC; PGB
NMDA: Ketamine, TPM
Dextromethorphan
Methadone
Thuốc khác Capsaicin
NSAIDs
COX-2 inhibitors
Levodopa Beydoun A. 2001.
Hình 2. Các mục tiêu của điều trị
đau do thần kinh
Nhạy cảm hóa trung ương Nhạy cảm hóa
Ngoại vi
NE/5HT
Thụ thể opiate
TCAs
SSRIs
SNRIs
SSNRIs
Opiates
Tramadol
Giới hạn của dược lý điều trị học các
chứng đau
Tác dụng phụ của thuốc
Tác dụng gây nghiện của một số thuốc
(opioids, an thần )
Đặc điểm riêng của cơ thể người bệnh
Bảng 11 – Các phương thức điều trị đau
Thuốc Thuốc giảm đau, kháng viêm
Opioids
Thuốc hỗ điều trị đau hỗ trợ
-chống trầm cảm
-Chống động kinh
-Thuốc dãn cơ tác động trung
ương
-Thuốc tê ( dán tại chỗ, đường
toàn thân )
Phong bế thần kinh
TENS, châm cứu, phương
pháp vật lý trị liệu khác
Can thiệp tâm lý
Phẫu thuật
Tham khảo thêm American Geriatric Society (2009). New pain guideline for older patients. Avoid
NSAIDs, consider opioids. JAMA, 302 (1).
CE Argoff (2003). Managing neuropathic pain: New approaches for today’s clinical practice (Medscape)
AI Basbaum, T.M. Jessell (2000). The perception of pain. In Eric R. Kandel, James H. Schwartz, Thomas M. Jessell eds Principles of Neural Science, 4th edition, McGraw-Hill international edition, pp 472.
V Bril, J. England, GM Franklin, et al. (2011). Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurology, 76: 1758.
A Dickenson. Central pain modulation (2011). Central pain modulation. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p31.
R Emkey, N Rosenthal, S-C Wu et al. (2004). Efficacy and safety of Tramadol/Acetaminophen tablets (Ultracet) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Journal of Rheumatology, 31 (1): 150.
G Gronseth, G Gruccu, J Alksne, et al. (2008). Practice parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): reports of the quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology, 71: 1183.
R Norman Harden (2006). Neuropathic pain. In Jaime H. Von Roenn, Judith A. Paice, Michael E. Preodor eds Current Diagnosis & Treatment – Pain, McGraw-Hill international edition, pp122.
E Dianiela Hord, Jennifer A Haythornwaite, Srinivasa N Raja (2005). Comprehensive evaluation of the patient with chronic pain. In Marco Pappagallo ed The neurological basis of of pain, McGraw-Hill international edition, pp 209.
Tham khảo thêm
JD Loeser (2006). The current issues in pain management. In Jaime H. Von Roenn, Judith A. Paice, Michael E. Preodor eds Current Diagnosis & Treatment – Pain, McGraw-Hill international edition, pp 1.
Christine Miaskowski (2005). Principles of pain assessment. In Marco Pappagallo ed The neurological basis of of pain, McGraw-Hill international edition, pp 195.
GE Ruoff, N Rosenthal, D Jordan, et al (2003). Tramadol/Acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic low back pain: A multicenter, randomized, placebo-controlled outpatient study. Clinical Therapeutics. Excerpta Medica, Inc., 1123.
TJ Schnitzer (2006). Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatology, 25 (suppl 1), S22.
Rb Supernaw (2011). Simple analgesics. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p878.
SD Waldman (2011). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p884.
SD Waldman, CW Waldman (2011). Role of antidepressants in the management of pain. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p913.
SD Waldman, CV Waldman (2011). Anticonvulsants. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p919.
TL Yaksh, D Luo (2011). Anatomy of the pain processing system. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p10.
TL yaksh, D Luo (2011). Dynamic of the pain processing sytem. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p19.
Cảm Ơn Quý Vị Đã Theo Dõi