1
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
BİTİRME TEZİ
TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANT REHABİLİTASYONLARI
AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI
EYLÜL KARASOY
0801150087
DANIŞMAN
Doç. Dr. Mustafa RAMAZANOĞLU
Mayıs, 2020
İSTANBUL
III
TEŞEKKÜR
Tez çalışmam boyunca yol gösteren, anlayışlı saygıdeğer danışman hocam Doç. Dr.
Mustafa Ramazanoğlu’na, doktora öğrencileri Dt. Mertcan Genç ve Dt. Zeynep Yey’e
yardımını hiç esirgmeyen Dt. Berk Bilgen’e ve her yanımda olan çok sevgili aileme sonsuz
teşekkürlerimi sunarım.
IV
İÇİNDEKİLER…………………………………………………………………………IV
TEŞEKKÜR…………………………………………………………………………….III
ÖZET…………………………………………………………………………………….VI
SUMMARY……………………………………………………………………………..VII
1. GİRİŞ…………………………………………………………………………………1
2. MAKSİLLA ANATOMİSİ……………………………………………………….....2
2.1. Corpus Maxillae…………………………………………………………………....2
2.1.1. Processus Frontalis……………………………………………………………....2
2.1.2. Processus Zygomaticus…………………………………………………………..3
2.1.3. Processus Palatinus……………………………………………………………….3
2.1.4. Processus Alveolaris………………………………………………………………3
2.2. Maksilla Beslenmesi ve İnnervasyonu……………………………………………..4
3. MAKSİLLER KEMİK……………………………………………………………….4
3.1. Maksiller Kemiğin Yapısı ve Rezorpsiyon Kavramı………………………..…....5
3.2. Maksiller Kemiğin Şekli ve Kalitesi……………………………………………….5
3.2.1. Kemik Kalitesi ve Şekline Göre İmplant Planlaması……………………….….7
4. DENTAL İMPLANTLAR…………………………………………………………..9
4.1. Dental İmplantların Kısa Tarihçesi…………………………………………….…9
4.2. Dental İmplant Tanımı ve Osseointegrasyon……………………………….…….9
4.3. Dental İmplantlar İçin Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar……………..…10
4.4. Dental İmplant Sınıflandırmaları………………………………………………...11
5. TAM DİŞSİZ MAKSİLLADA TEDAVİ PLANLAMASI…………………..…...13
5.1. Maksaillada İmplant Planlamasını Etkileyen Faktörler…………………..……13
5.2. Tam Dişsiz Çenelerin Sınıflandırılması ve İmplant Planlamasına Etkisi...……14
5.2.1. Tip 1 Çene………………………………………………………………………..15
5.2.2. Tip 2 Çene……………………………………………………………………..…16
5.2.3. Tip 3 Çene………………………………………………………………………..16
6. ORAL İMPLANTOLOJİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ17
6.1. Periapikal Radyografi…………………………………………………………….18
6.2. Panoramik Radyografi……………………………………………………..…….19
V
6.3. Bilgisayarlı Tomografi………………………………………………………………20
6.4. Konik Işıklı Bilgisayarlı Tomografi……………………………………………...…20
6.4.1. Maksailladaki Önemli Anatomik Oluşumların CBCT ile Değerlendirilmesi….20
7. TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANT ÜSTÜ
RESTORASYONLARLA REHABİLİTASYONU……………………………………22
7.1. İmplant Destekli Protezlerin Sınıflandırılması………………………………….…22
7.2. İmplant Destekli Sabit Protezler……………………………………………………23
7.2.1. İmplant üstü Hibrit Protezler……………………………………………………..23
7.3. Tam Dişsiz Maksillanın Sabit İmplantlarla Tedavi Seçenekleri……………….…23
7.4. All on Four Konsepti...................................................................................................29
8. ATROFİK MAKSİLLADA UYGULANAN OGMENTASYON TEKNİKLERİ…31
8.1. Sinüs Tabanı Ogmentasyonu…………………………………………………………32
8.1.1. Maksiller Sinüs Anatomisi………………………………………………………….32
8.1.2. Sinüs Tabanı Ogmentasyon Teknikleri……………………………………………34
8.1.2.1. Transalveoler Sinüs Lifting………………………………………………………35.
8.1.2.2. Lateral Antrostomi………………………………………………………..………36
8.1.3. Sinüs Lifting Uygulamalarında Güncel Teknikler…………………………….....38
8.1.4. Sinüs Lifting Uygulamalarında Komplikasyonlar……………………………….40
8.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu………………………………………………42
8.2.1. TIME Tekniği……………………………………………………………………....43
8.3. Monokortikal Onlay Greftler………………………………………………….……43
8.4. Sandwich Tekniği……………………………………………………………………44
8.5. Alveoler Distraksiyon Osteogenezi…………………………………………………44
9. OGMENTASYON TEKNİKLERİNE ALTERNATİF TEDAVİ PROKOLLERİ44
9.1. Kısa İmplantlar………………………………………………………………………45
9.2. Zigoma İmplantlar……………………………………………………………………45
9.2.1. Zigoma Anatomisi…………………………………………………………….…….47
9.2.2. Cerrahi Teknikler…………………………………………………………….……..48
10. KEMİK OGMENTASYONLARINDA KULLANILAN GREFTLER……………49
10.1. Otojen Greftler………………………………………………………………………50
10.2. Allojenik Greftler……………………………………………………………………52
VI
10.3. Kısenogreftler……………………………………………………………………….53
10.4. Alloplastikler………………………………………………………………………..53
10.5 Kemik Greft Fizyolojisi……………………………………………………….……54
11. SONUÇ…………………………………………………………………………...…..56
12. KAYNAKLAR…………………………………………………………………...….57
13. ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………….64
ÖZET
Tam dişsizlik olgularında sabit veya hareketli implant-üstü protez uygulamaları kesin
endikasyon olarak kabul edilmektedir. Psikolojik destek ve özgüven arttırıcı olmaları yanısıra,
hasta açısından kullanım kolaylığı getirmesi sebebiyle de sabit uygulamalar öncelikli olarak
düşünülmelidir.
Tam dişsiz maksillanın implant ile tedavisi estetik ve fonksiyonel yönden karmaşık olarak
kabul edildiği için implantların yerleşiminden önce dikatli ve titiz tanı ve tedavi planlaması
yapılmalıdır. Klinik ve radyolojik incelemeler ile maksillanın anatomik ve morfolojik yapısı,
kemik kalitesi ve çeneler arası mesafenin değerlendirilmesi; tedavi planlaması ve implant
yerleşirilmesi bakımından oldukça önemlidir. Aynı zamanda cerrahi ve protetik aşamanın,
tedavi başarısını direkt olarak etkilediği de göz önünde bulundurulmalıdır.
Bu çalışmada literatüre dayanarak tam dişsiz üst çenenin sabit implantla rehabilitasyonları
ve farklı tedavi seçeneklerine yer verilmiştir.
VII
SUMMARY
In cases of total eduntualist patients,fixed or removable implant-supported prosthesis
are consired rhe best indication. Fixed imlpant-supported prosthesis should be considered as
the primary option because they are pshychologically supportive, increase the self-confidense
and easy for the clinical use.
Total eduntalist maxilla treatments are complex in both regards of aesthetically and
functionally. Thus implant treatments in eduntalist maxilla requires a clear diagnosis and
treatment plan. Clinical and radiological examinations, anatomical and morphological
structure of maxilla, bone quality and evaluation of the distance between maxilla and
mandibula are very crucial for treatment plan and implant placement. Also it should be noted
that surgical and prosthetic phases of the treatment directly effect the prognosis.
In this study, eduntalist maxilaa treatment with implant-supported fixed prosthesis and
diffiretn treatment options will be evaluated.
VIII
1
GİRİŞ
Günümüzde çeşitli nedenlerle kaybedilen dişlerin yerine, konvansiyonel yöntemlerle
yapılan protetik tedaviler; kaybedilen fonksiyon, fonasyon ve estetiğin geri kazandırılması ve
dişsizlikten kaynaklanan psikolojik sorunların ortadan kaldırılması gibi gereksinimleri tam
olarak karşılayamamaktadır. Özellikle total dişsiz hastalarda karşılaşılan protetik tedavi
zorlukları, implantoloji kavramının doğmasına neden olmuştur.
1969’da Brenemark tarafından titanyum implant materyali ile kemik dokusu
arasındaki ilk temasın tarif edilmesi ve osseointegrasyon kavramının tanıtılmasından
günümüze kadar implantoloji alanında çok sayıda araştırmalar yapılmış ve implantların uzun
dönem başarısı kaydedilmiştir.
Günümüzde dental implant tedavisi geleneksel protetik tedavilere kıyasla popülerliği
her geçen gün artan bir tedavi seçeneği olmakla birlikte, hastanın özgüvenini arttıran sabit
restorasyonların yapımına olanak sağlayan geniş bir alana yayılmıştır. Ancak, total dişsiz
maksillanın sabit protez ile rehabilitasyonunun zor olduğu bilinmektedir ve titiz bir planlama
gerektirir. Çoğunlukla maksillanın doğal anatomisi, kemik rezorpsiyon modeli, implant
yerleşimi için kemik kalitesi, protez çıkış profili gibi faktörler maksillanın implant tedavisinin
zorluğunda etkilidir.
İdeal bir implant destekli protetik restorasyon için tedavi planlaması çok önemlidir.
Bu nedenle implant cerrahisi öncesi detaylı bir değerlendirme yapmak cerrahiyi
kolaylaştırmasının yanısıra operatif ve postoperatif komplikasyonları da minimalize eder. İki
ve üç boyutlu radyografiler ile; anatomik yapıların incelenmesi, mevcut kemiğin miktarı ve
kalitesinin detaylı değerlendirilmesi gerekmektedir. Kemiğin durumu çok önemli bir
parametre olmakla birlikte buna bağlı olarak gerek görülürse ileri cerrahi teknikleri
düşünülebilir. Alveol kemik miktarının yetersiz olduğu durumlarda başarılı sonuçlar elde
edebilmek, implantları doğru açı ve fonksiyonda uygulayabilmek ve sonucunda fonksiyonel
ve estetik bir protez için maksillada çeşitli ogmentasyon teknikleri uygulanmaktadır.
Bu çalışmada dişsiz maksillada tedavi seçenekleri, total dişsiz maksillanın sabit
implantlarla rehabilitasyonlarına değinilmiştir.
2
2.MAKSİLLA ANATOMİSİ
Maksilla orta yüzdeki en önemli kemiktir ve mandibuladan sonra yüzün en büyük
kemiğidir. Cranium’a bağlı olan maksilla; onu oluşturan kemiklerden os nasale, os
sphenoidale, os frontale, os temporale ve os palatinum ile ilişkidedir (1). İki simetrik
parçadan oluşan maxilla kemikleri orta hat üzerinde sutura palatina mediana ile birleşirler.
Her iki maksiler kemik de piramit şeklindedir, tabanları burun boşluğuna bitişiktir, tepe
noktaları da zigomatik proçestir ve gövdesi(corpus maxilla) maksiller sinüsü oluşturur (1,2).
Maksilla, ağız boşluğu tavanının, burun tabanı ve lateral duvarlarının, orbitanın, fossa
infratemporalis’in, fossa pterygopalatina’nın, fissura pterygomaxillaris’in ve fissura orbitalis
inferior’un oluşumuna katılır. Bir gövde (corpus maxillae) ve bu gövdeden uzanan dört kemik
çıkıntısından (proc. zygomaticus, proc. frontalis, proc. alveolaris, proc. palatinus) oluşur (1).
2.1.Corpus Maxillae
Şekli piramidi andıran corpus maxillae, sinüs maxillaris adlı geniş bir kaviteyi
barındırır. Anterior yüzün alt bölümü, processus alveolaris denilen üst çene dişlerinin
bulunduğu bölümdür. Kesicilerin hemen yukarısında fossa incisiva bulunur ve bu fossanın
lateralinde de daha derin olan fossa canina vardır. Fossa canina’nın superiorunda canalis
infraorbitalis’in yüze açıldığı foramen infraorbitale bulunur ve bu foramenin içinden arter,
ven ve n.infraorbitalis geçer (1,2).
Infratemporal yüz konveks olup, arkaya ve laterale doğru yönelerek fossa
infratemporalis’in bir parçasını oluşturur.
Fossa pterygopalatina, önde maksillanın tuber maxillae’si ve facies infraorbitalis’i
medialde os palatinum’un lamina perpendicularis’i ve arkada os sphenoidale’nin proc.
pterygoideus’u ile sınırlandırılmıştır. Facies nasalis’in arka sınırından başlayarak oblik şekilde
aşağı ve öne doğru uzanır. Bu fossa, os palatinum’un maxilla ile eklem yapması sonucunda
canalis palatinus major adı verilen bir kanala dönüştürülür (1, 2).
Orbital yüz, düzgün ve üçgen şeklinde olup orbita tabanının büyük kısmını oluşturur.
İç yan kenarında os lacrimale, os ethmoidale ve os palatinum ile eklem yapar ve bu kenar
önde incisura lacrimalis denilen çentiği oluşturur. Posteriorunda ise, n.maxillaris’in içinde
devam ettiği sulcus infraorbitalis, iki dala ayrılan bir kanal ile sonlanır. Bu kanallardan biri
canalis infraorbitalis’tir. Daha küçük olan diğeri aşağıya, sinüs maxillaris’in ön duvarına
doğru ilerler ve bu kanalın içinden ön maksiller dişlere ulaşan n.maxillaris’in r.alveolares
superiores anteriores ve a.alveolares superiores anteriores dalları geçer (1,2). Nasal yüz,
maksiller sinüsün içine doğru yol alarak sinüse düzensiz bir şekilde açılır (1).
2.1.1. Processus Frontalis
Processus frontalis, maksilla’nın yukarı doğru uzanan kısmıdır. Os nasale, os ethmoidale, os
frontale ve os lacrimale ile eklem yapar. Ayrıca fossa lacrimalis’in arka sınırını
oluşturmaktadır (3).
3
2.1.2.Processus Zygomaticus
Processus zygomaticus, lateral tarafa doğru uzanır. Os zygomaticum’un processus maxillaris’i
ile eklem yapar (3).
2.1.3.Processus Palatinus
Processus palatinus; burun boşluğunun tabanını ve ağız tavanını yapan, karşı
maksilla’nın proc.palatinus’u ile birlikte sert damağın ön ¾ bölümünü oluşturan oldukça
dayanıklı ve sert bir kemiktir. Lateral sınırının arka bölümünde, n.palatinus major’u taşıyan
sulcus palatinus major bulunmaktadır.
Sağ ve sol maksilla eklem yaptıklarında orta hat üzerinde ve kesici dişlerin
palatinalinde foramen incisivum denilen birer açıklık oluşur. Bu foramen protetik açıdan
oldukça önemli bir noktadır aynı zamanda. Burun tabanı ile ağız arasındaki geçişi yapan
canalis incisivus’un palatal bölgeye açılışını yapar ve içerisinde arteria ve n.nasopalatinus
bulunur (1,2).
2.1.4. Processus Alveolaris
Processus alveolaris, tüm üst çene dişlerini destekler. Maksillanın en kalın ve
süngerimsi kısmı olup, önden arkaya doğru kalınlaşır. Alveolus dentalis denilen dişlerin
yerleştiği kaviteleri içerir ve diş kayıplarında bu parça rezorbe olmaktadır (3).
2.2. Maksillanın Beslenmesi ve İnnervasyonu
Maksiller arter, pterigopalatin fossa içinde posterior superior alveolar arter dalını verir.
Posterior superior alveolar arter tuber maksillaya uzanmakta ve alveolar foraminalara girerek
maksiller molar, premolar dişleri ve maksiller sinüs mukozasını beslemektedir. Maksiller
arterin sfenopalatin dalı, pterigopalatin fossanın medalinde yer alan sfenopalatin foramen
içinden geçer. Sfenopalatin arterin nazopalatin dalı, burun içinde öne ve aşağı yönlenerek
insiziv foramenden geçer ve büyük palatin arter ile anastomoz sağlar. Maksiller arterin
desendence palatin dalı, pterigopalatin fossada ayrılır ve büyük palatin kanalda ilerleyerek
küçük dallar verir. Bu küçük dallar, asendence faringeal arter ve fasiyal arterin asendence
palatin dalıyla oluşan küçük palatin arter ile birleşerek maksiller ikinci molar dişin yaklaşık 1
cm posteromedialinde yer alan büyük palatin foramenden geçer ve büyük palatin arter adıyla
damağa ulaşır (4,5).
Maksiller sinir, ganglion trigeminale’den ayrılan üç daldan ikincisi olup, sadece duyu
liflerinden oluşmuştur. Yanak derisini, alt göz kapağını, temporal bölgeyi, üst dudağı, üst
dişleri, burun mukozasını, maksiller sinüsü, yumuşak damağı, tonsili, nasopharinx’i ve ağız
boşluğunun çatısını innerve eder (6).
N.maxillaris, fossa cranii media’yı foramen rotundum’dan geçerek terk eder ve fossa
pterygopalatina’ya gelir. Burada dallandıktan sonra maksillanın posterior yüzünde ilerler ve
fissura orbitalis inferior’dan geçerek orbita zeminine girip burada infraorbital olukta
ilerleyerek n.infraorbitalis adını alır. Orbitayı infraorbital foramen’den terk eder ve yüzü
besleyen terminal dallarına ayrılır. Maksiller sinir; craniumun içinde, fossa
pterygopalatina’da, canalis infraorbitalis’te ve yüzde olmak üzere 4 bölgede dallanma
göstermektedir (7).
4
N.maxillaris; fossa pterygopalatina’da Rr.alveolares superiores, posteriores,
n.zygomaticus, rr.ganglionares ve n.infraorbitalis olmak üzere dört dal verir. Rr.alveolares
superiores posteriores, fossa infratemporalis’e girerek burada tuber maxilla boyunca
maksillanın arka yüzü üzerinde seyreder. Sinüs maksillaris, maksiller molar dişler ( 1.moların
mesiobukkal kökü hariç), aynı dişlerin gingiva ve çevre mukozasını innerve eder. (8).
Ganglion pterygopalatinum’dan ayrılan dallar nasopharinx, burun, yumuşak ve sert
damağı innerve eder. N.palatinus majör, foramen palatinum majus yolu ile sert damağa
gelerek premolar bölgeden sert damağın arka kenarına kadar mukozayı ve palatal gingivayı
innerve eder. Nn.palatini minores, foramina palatina minora’dan çıkarak yumuşak damağı
innerve eder. N.nasopalatinus, ganglion pterygopalatinum’dan çıkarak burun boşluğuna
ulaşır, burada devam edip canalis incisivus’tan geçer ve ön dişlerin gingiva ve sert damak
mukozasının duyusunu sağlar.(8)
N.maxillaris, canalis infraorbitalis içinde rr.alveolares superiores anteriores ve
r.alveolaris superior medius olmak üzere iki dal verir. Bu iki dal, rr.alveolares superior
posteriores ile birlikte superior dental plexus’u oluşturur. R.alveolaris superior medius;
maksiller premolar ve 1.moların mesiobukkal kökünün, periodontal dokularının, premolarlar
bölgesindeki kemiğin ve bukkal yumuşak dokunlarının duyusal innervasyonunu sağlar. (7)
3. MAKSİLLER KEMİK
3.1.Maksiller Kemiğin Yapısı ve Rezorbsiyon Kavramı
Kemik, hücreler arası madde üzerine inorganik tuzların çökelmiş olduğu ve bu
şekilde esneklik, sağlamlık gibi fiziksel özellikler kazanmış bir bağ dokusu çeşididir. Kemik
dokusu matris denen hücreler arası madde ile hücrelerden oluşur. Kemik matrisi organik
matris ve inorganik matris olmak üzere iki bölümde incelenir. Organik matrisin %95’i
kollagen olup, geri kalan kısmını esas madde yapar. İnorganik matrisin yapısına, başta
kalsiyum ve fosfor olmak üzere sitrat, karbonat, magnezyum, sodyum, flor ve su girer (9).
Kemik, yoğunluğuna göre kompakt (kortikal) ve trabeküler (spongiyoz) kemik
olmak üzere iki tiptir. Kompakt kemiği kaplayan periostta kollajen lifler, osteoblastlar ve
osteoklastlar bulunur. Osteoblast ve osteoklastlar, kemiğin yeniden şekillenmesinde,
rezorpsiyon ve apozisyonunda görev alırlar. Kompakt kemik tabakasının altında bulunan
trabeküler veya spongiyoz kemik gözenekli bir yapıda olup, kompakt kemiğe göre daha az
yoğun ve daha az serttir (10,11).
Kemik atrofisi; travma, enfeksiyon, periodontitis, diş kaybı ve diş çekim yöntemleri
gibi birçok faktöre bağlıdır. Diş çekimi sonrası alveoler kemik rezorpsiyonu (alveoler koruma
tekniklerinden bağımsız olarak) fasiyal yüzde, palatal/lingual bölgelere göre daha büyük
önem teşkil eder. Alveoler kemik kaybı, postoperatif olarak ilk 3 ayda, diş çekimini takip
eden yıllara göre neredeyse 10 kat daha fazladır. Rezorpsiyon, posterior maksillada çenelerin
diğer bölgelerine göre daha fazladır (12).
Dişlerinin tamamını kaybetmiş hastalar bunun birçok olumsuz sonucuyla karşı karşıya
kalmaktadır. Bunlar arasında çenelerde devam eden kemik kaybı, protezleri destekleyen
yumuşak doku kaybı, kemik kaybına bağlı yüz estetiğinde azalma, çiğneme performansının
5
azalması, diyet ile alakalı ortaya çıkan sağlık sorunları ve diş kaybının psikolojik yönleri
sayılabilir (13).
Atrofik dişsiz kretler birçok anatomik problemi de beraberinde getirmektedir.
Bunlardan bazıları;
• Kemik genişliğinde azalma
• Kemik yüksekliğinde azalma
• Keratinize mukoza yüzeyinde progresif azalma
• Aşınmaya duyarlı mukozanın incelmesi
• Bazal kemik kaybı
• Kemik kaybının yüzün alt üçte birinin estetik görünümüne etkisi olarak sıralanabilir.
(14)
3.2. Maksiller Kemiğin Şekli ve Kalitesi
Kemiğin iç yapısının kalitesi, bir dizi biyomekanik özellik gösterir. Wolff’un
yasalarına göre (1892); kemiğim şekli ve fonksiyonu, matematiksel modellere dayanan
biyomekanik kavramlara bağlıdır (13).
Kemik, çeşitli faktörlerin etkisiyle değişime oldukça açık bir organdır. Bu faktörlere
örnek olarak hormonlar, vitaminler, mekanik etkiler verilebilir. Her kemik için bu değişim
paterni farklı olarak işlemektedir. Maksilla ve mandibulaya bakıldığında, mandibula bağımsız
bir ünit olarak kuvvet absorbe edici özelliğe sahiptir. Bu sebeple dişler mevcutken dış kortikal
kemik oldukça sert ve kalın bir yapıya sahiptir. Öte yandan maksilla ise kuvvet dağıtıcı
özelliğe sahiptir. Bu sebeple maksillada daha ince bir kortikal yapı izlenir (15).
Sonuç olarak mandibula, yoğun bir dış kortikal kemiğe ve yoğun trabeküler kemiğe
sahip kuvvet absorpsiyon birimi olarak tasarlanmıştır. Zigomatik ark ve damak ise beyni ve
orbitayı korumak için mekanik stresi dağıtır. Bu yüzden maksilla, bir kuvvet dağıtım
birimidir. Dişler mevcut olduğunda maksilla, ince kortikal ve trabeküler kemiğe sahiptir (15).
Lekholm ve Zarb (1985) kemik yoğunluğunu(kalitesini) 4’e ayırarak sınıflandırmıştır:
Q1 yoğunluğu mabdibulanın ön bölgesinde lokalizedir. Q2, mandibulada gözlemlenen en
yaygın kemik yoğunluğudur. Q3, anterior maksillada çok yaygındır. En zayıf kemik kalitesi
olan Q4 ise posterior maksillada bulunur (16).
Çeşitli implant tasarımlarına ve kemik kalitesine sahip sonlu eleman analiz modellerini
kullanan birçok çalışma, stres/gerinim dağılımını değerlendirmiştir. Titanyum kortikal kemik
arayüzü, titanyum aralıklı meduller kemik arayüzüne göre daha az noktasal gerinim gösterir.
Kemik yoğunluğunun tipine göre, dental implantın yüzeyi ve tasarımı seçilebilir. Ayrıca
optimal drilleme sırasını, iyileşme süresini ve implant yükleme protokolünü belirlemek için
de kemiğin kalitesinin değerlendirilmesi önemlidir (17). Kemik kalitesi genellikle ark
pozisyonuna bağlıdır. En kaliteli ve sert olarak nitelendirilebilecek kemik, genellikle anterior
mandibulada bulunur. Bu bölgeyi anterior maksilla izler. Sırayla gidilecek olursa daha sonra
posterior mandibula son olarak da posterior maxilla karşımıza çıkar (16).
Adell ve ark. yaptıkları çalışmada (18) yaptıkları bir çalışmada anterior mandibulaya
ve anterior maksillaya yapılan implantların sağkalımını karşılaştırmışlardır. Yapılan bütün
implantlarda aynı cerrahi protokol izlenmiştir. Sonuç olarak anterior mandibulaya yapılan
6
implantlarda sağkalım %10 fazla bulunmuştur. Bu durum da bu bölgedeki kemiğin kalitesiyle
açıklanmıştır.
Schnitman ve ark. ise (19) yaptıkları çalışmada posterior mandibulaya yapılan
implantların anterior mandibula veya anterior maksillaya yapılan implantlara göre
sağkalımının daha düşük olduğunu bulmuştur.
Bu konuda yapılan çalışmalar sistematik bir şekilde derlendiğinde posterior maksillaya
yapılan implantların başarı açısından en düşük yüzdeye sahip olduğu ortaya çıkmaktadır.
Bunun en önemli nedeni bölgedeki düşük kemik kalitesi olmakla beraber, bu bölgeye gelen
kuvvetlerin fazlalığı da göz ardı edilmemesi gereken faktörlerdendir (16).
Günümüzde oldukça kabul gören 2 kemik sınıflandırılması vardır: Bunlardan biri
Lekholm ve Zarb’ın (1985) sınıflandırması diğeri ise Misch’in (1995) sınıflandırmasıdır.
Lekholm ve Zarb’ın 1985’te yaptıkları, kemik şekli ve kalitesi olarak ayrılmış klasik
kemik sınıflaması hala kullanılmaktadır. Bu sınıflamada kemik şekil açısından;
A) Alveolar kemiğin çoğu mevcut
B Orta düzeyde reziduel kret rezorpsiyonu
C İleri düzeyde reziduel kret rezorpsiyonu/ sadece bazal kemik mevcut
D Bazal kemikte rezorpsiyon başlangıcı
E Bazal kemikte ileri seviyede rezorpsiyon olarak gruplandırılmıştır
Lekholm ve Zarb sınıflandırmasına göre kemik 4 değişik kaliteye sahiptir;
Tip 1: Homojen kompakt kemik
Tip 2: Yoğun trabeküler kemik etrafında kalın kompakt kemik
Tip 3: İyi dayanma gücüne sahip yoğun trabeküler kemiği çevreleyen ince kortikal
kemik
Tip 4: Düşük yoğunlukta trabeküler kemiği çevreleyen ince kortikal kemik (16,20).
Şekil 1. Lekholm ve Zarb‘ın Kantitatif ve Kalitatif Kemik Sınıflandırması (16,20)
7
Misch, mandibula ve maksilla’daki kemikleri 4 farklı kategoride sınıflamıştır. Bu
sınıflama sayesinde bölgenin anatomisinin daha iyi anlaşılabileceğini ve uzmanlar arasında
iletişimin daha kolay olacağını düşünmüştür (20).
D1 olarak da adlandırılabilen birinci sınftaki kemik neredeyse tamamen homojen
kompakt kortikal kemiği ifade etmektedir. Anterior mandibulada en çok izlenir. Çok nadiren
(yaklaşık %3) posterior mandibulada da görülebilir).
D2 olarak adlandırılan ikinci sınıftaki kemik ise çevresinde kalın bir tabaka kortikal
kemik bulundurur. Bu kortikal kemiğin alt katmanında yoğun trabeküler kemiğe rastlanır.
Anterior mandibula, anterior maksilla ve posterior mandibulada gözlemlenebilir. İstatistiksel
olarak bakıldığında mandibulada en çok karşılaşılan kemik tipidir. İmplant cerrahisi için en
ideal sınıflama olarak görülmektedir.
D3 olarak adlandırılan üçüncü sınıf kemikte dış kortikal katman D2’ye göre daha
incedir ve poröz özellik taşımaktaıdr. Bu kortikal tabakanın altında nispeten büyük trabeküler
kemik mevcuttur. Daha çok anterior ve posterior maksillada gözlemlenir.
D4 sınıfına ait kemik ise özellikle implant cerrahisi için en tercih etmeyeceğimiz
kemiktir. Yapılan araştırmalar bu sınıftaki kemiğe uygulanan implantların sağkalım
oranlarının anlamlı derecede düşük olduğunu ispatlamaktadır. Bu kemik tipinde neredeyse hiç
kortikal kemik bulunmamaktadır. Trabeküler kemik neredeyse kemiğin tümünü
kaplamaktadır. Bu kemik tipi neredeyse sadece posterior maksillada görülmektedir. D4 kemik
tipi özellikle implant cerrahisi için en tercih edilmeyen kemiktir. Yapılan araştırmalar bu
sınıftaki kemiğe uygulanan implantların sağkalım oranlarının anlamlı derecede düşük
olduğunu ispatlamaktadır (20).
Şekil 2. İnsan çene kemiğinin 4 farklı tipte sınıflandırması (15)
3.2.1.Kemik kalitesi ve şekline göre implant planlanması
İmplant cerrahisine başlamadan önce kemik sınıflaması hakkında düşünülmesi
tedavinin başarısında önemli bir rol oynar. Bu konuda en kolay olarak yapılabilecek şey,
implant yapılacak bölgenin değerlendirilip bu bölgede hangi sınıf kemikle karşılaşılacağının
tahmin edilmesidir. Ancak bu yöntem bazı durumlarda yanlış yorumlamalara yol açabilir. Bu
sebeple tedavi planlamasının bilgisayarlı tomografi ile desteklenmesi en güvenli yol olarak
görülmektedir.
8
Kemik yoğunluğu direkt olarak kemiğin dayanıklılığı ile doğru ilişkilidir. Örneğin D2
sınıflamasında yer alan kemik baskı stresine karşı D3 kemiğe göre %47 ile %68 oranında
daha fazla dayanım göstermiştir. Bir başka açıdan bakacak olursak, 1’den 10’a kadar bir
dayanıklılık skalasında D1 kemik 9 puanlık bir dayanıklılık gösteriyorsa D2 kemik 7-8
puanlık dayanıklılık göstermekte ve D3 kemik ise 2-3 puanlık bir dayanıklılıkta yer
almaktadır (21).
Kemik yoğunluğu, implantın yerleştiği andaki immobilizasyonu için önemli olmakla
birlikte, aynı zamanda iyileşme sürecinde ve sonrasında kuvvetin doğru dağıtılabilmesi ve
osseointegrasyonun oluşması için de önemlidir. Bütün bu süreçlerde stres en çok implant ile
kemiğin kontakta olduğu bölgelerde gözlenir. Bu kontak alanının az olması da bölge başına
düşen stresin artmasına sebep olur (22).
Misch yaptığı araştırmalar sonucunda, daha yüksek yoğunluğa sahip kemiklerin
sadece birinci aşama cerrahide kemik implant kontağını arttırmakla kalmayıp, iyileşme süreci
ve sonrasında da marjinal kemik rezorbsiyonunu azalttığı ve böylece primer implant-kemik
kontağının azalmasına izin vermediğini bulmuştur.
Bütün bu bilgiler ışığında tedavi planlaması yapılırken öncelikle bölgede bulunan
kemiğin cinsi saptanmalıdır. Bu saptamayı yaparken göz önünde bulundurulması gereken 4
önemli nokta şunlardır:
Farklı yoğunlukları bulunan kemiklerin, dayanıklılıkları da farklıdır.
Kemiğin yoğunluğu elastik modulus’u etkiler
Kemik yoğunluğundaki farklılıklar direkt olarak kemik-implant kontakt
miktarını etkiler.
Kemik yoğunluklarındaki farklılıklar, implant-kemik arayüzündeki stres
dağılımını da etkiler (30).
Bu açıdan bakıldığında, kemik sınıflaması bütün tedaviye yön veren en önemli
faktörlerden biridir.
Kemiğin yoğunluğu ve dayanıklılığı azaldığında:
A)İmplant sayısı arttırılmalı
B)İmplant çapı arttırılmalı
C)İmplant uzunluğu arttırılmalı
D)İmplant-kemik kontağını pozitif yönde etkileyecek implant dizaynlarından
yararlanılmalı.
E)İmplant yüzey özellikleri tedavi planlamasında daha ciddi olarak ele alınmalı
F )İmplantüstü protetik dizayn duruma göre revize edilmelidir (22).
9
4. DENTAL İMPLANTLAR
4.1.Dental İmplantların Kısa Tarihçesi
Oral implantolojinin kısa bir tarihçesine bakacak olursak, diş implantlarına yönelik en
eski bilginin, Çin imparatorlarından Chin-Nong’un M. Ö. 3216 ve Han-Ang-Tu’nun 2637
yıllarında akupunktur, altın ve gümüş iğneler ile diş implantasyonları ve reimplantasyon
denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik
materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğine vurgulanmaktadır.
1931’de Papanoe Honduras’ta M. S. 600 yıllarında ait bir alt çene kemiği bulunmuştur.
Bugün Harvard Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi’nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç
kesici dişin yerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante
edildiği gözlenmiştir (15).
12. yüzyılda Abulcosisdi Zaero, dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin
yerine inek dişinin transplante edilebileceğini ifade etmiştir. Fransa’da ise 1500’lü yıllarda bir
dişi çekilen prensesin çekilen dişinin yerine bir başkasının dişi transplante edilmiştir (15).
18. yüzyılda diş hekimliğine önemli katkılarda bulunmuş, bağımsız bir meslek haline
getirmiş olan Pierre Fauchard, 1757'de "Le Chirurgien Dentiste" adlı kitabı yazmıştır. Bu
kitapta reimplantasyon tekniği ile dişlerin çekilip kanal tedavisi yapıldıktan sonra tekrar aynı
alveol boşlukları içerisine yerleştirilmesinden ve bir şahıstan diğer şahsa nakledilen dişlerden
söz edilmektedir. Aynı yüzyılda Oliver Ledain, çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek
için metalik bir implant geliştirmiştir. Lecluse, 1780’de molar dişleri çektikten sonra, içlerini
kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol içerisine yerleştirmiştir. Uygulamadan 8 gün sonra bu
dişlerin doğal dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikayetlerinden
yakınmadıklarını ifade eden araştırıcı, bu şekilde yaptığı 300’den fazla vakasının olduğunu
dile getirmiştir (24).
Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile
Schroeder ve ark’ın saf titanyum implant ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark,
1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney
sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha
detaylı araştırmaya başlamıştır. Branemark ve ark. bu fenomeni “osseointegrasyon” olarak
adlandırmışlardır. İsveçli araştırmacılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit
protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977
yıllarındaki iki yayın ile diş hekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma
taşınmasında öncülük etmişlerdir (24).
4.2.Dental İmplant Tanımı ve Osseointegrasyon
İmplant sözcüğü latince ‘in’ içerisinde ve ‘planto’ ekme, dikme, yerleştirme, gömme
anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur (23). The Glossary of Implant
Terms’e göre (2005), mevcut kemik içerisine veya üzerine cerrahi işlem ile yerleştirilen,
üzerine protetik üst yapının yapılacağı alloplastik materyale dental implant denir (27).
Osseointegrasyon kavramı Branemark ve arkadaşları tarafından öncelikle: “Yaşayan
kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen
10
direkt temas” olarak tanımlanmıştır. Daha sonra bu tanımlamayı: "Canlı kemik dokusu ile
yükleme altındaki implant yüzeyi arasında fibröz doku olmaksızın direk yapısal ve işlevsel
bağlantı" olarak pekiştirmişlerdir (27).
AAID (American Academy of Implant Dentistry) 1986 yılında osseointegrasyon
terimini: “İmplant ile kemik arasında kemik dışı bir doku olmaksızın yüklerin ideal bir şekilde
implanttan kemiğe aktarıldığı bağlantı” olarak tanımlamıştır (28).
Osseointegrasyon ilk olarak kemik onarım mekanizmalarının incelendiği bir çalışmada
tavşan fibulasına yerleştirilen titanyum örneklerde rastlantısal olarak orta çıkmıştır. Öncelikle
bağlantın kemik ile saf titayum arasında kimyasal bir bağlantı olduğu düşünülmüştür. Ancak
elektron mikroskobuyla yapılan incelemelerde bağlantının kimyasal olmadığı, sadece arada
fibrotik dokular olmaksızn görülen kemik temasının olduğu ortaya çıkmıştır. Günümüzde saf
titanyum implantlar ile kemik arasında ultrastrüktürel seviyede glikoproteinlerden oluşan bir
amorf tabakanın varlığı kabul edilmektedir (27).
Osseointegrasyonun sağlanmasında 6 ana faktör etkilidir:
1. İmplant materyalinin doku uyumluluğu
2. İmplant dizaynı
3. İmplant yüzeyi
4. Yük iletimi
5. Cerrahi teknik (29)
4.3.Dental İmplantlar İçin Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar
Endikasyonlar:
1) Psikolojik olarak hareketli protez kullanamayan hastalar
2) Bulantı refleksi olan tam protez kullanamayan hastalar
3)Protetik tedavi seçenekleriyle tutuculuk sağlanamayan tam dişsiz hastalar ( Aşırı rezorbe
kretlerde, özellikle mandibulada, protezlerin stabilite ve tutuculuğundaki yetersizlik ve buna
bağlı olarak oluşan çiğneme problemleri)
4) Protez stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar
5) Protetik tedaviye bağlı mukoza irritasyonu ve kret rezorpsiyonu kontrol edilemeyen
hastalar (29, 30, 31).
Kontrendikasyonlar
A)Lokal Kontrendikasyonlar
1)Mandibula veya maksilladaki patolojiler
2)Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları
11
3) TME disfonksiyonu
4) Anatomik oluşumların malformasyonları
5) Osteomyelit
6) Alveolar kemik hastalıkları
7) Periodontal hastalıklar
8) Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar
9) Yetersiz ağız hijyeni
10)Makroglossi
11)Oklüzyon ve artikülasyon bozuklukları
12)Yapışık diş etinin yetersiz olması
13)Maksillo-mandibular ilişkili durumlar ( prognati, retrognati ) Maksiller sinüsün olumsuz
pozisyonu (25, 28, 30, 32)
B)Medikal Kontrendrikasyonlar:
1) Aktif kanser tedavisi gören hastalar
2) İntravenöz bifosfonat kullanan hastalar
3) Yüksek kanama riski
4) Son 6 ay içerisinde geçirilen kalp krizi
5) Psikiyatrik bozukluklar
6) İmmun sistemin baskılanması
7) Konrol altında olmayan sistemik hastalıklar (kardiyovasküler hastalıklar, kemik
hastalıkları, kan hastalıkları, endokrinal hastalıklar, karaciğer hastalıkları, akciğer hastalıkları)
8) Sigara içenler, alkol ve ilaç bağımlılığı (24, 27, 29, 31)
4.4.Dental İmplantların Sınıflandırılması
A)Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar
1. Kemik içi (Endoosseöz) implantlar: Çekim boşluğuna ya da dişsiz bir alanda alveoler kret
içine açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. : Kemiğin içine yerleştirilen ve sadece bir
kortikal tabakayı geçen implantlardır. Kemik içinde kalan ana parça ve kemik dışında kalan
yardımcı parça (abutment) olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Dişsizlik durumlarında
en yaygın olarak kullanılan implant tipidir (33).
Şekil 3 (33):Kemik içi implamtlar
2. Kemik üstü (Subperiosteal) implantlar: Bu implantlar alveoler kemik üzerine, periostun
altına yerleştirilen implantlardır. Alveol kretin üzerine, periostun altına yerleştirilir. Kişiye
12
özel olarak hazırlanır. Ölçü alımının zorluğu, enfeksiyon riskinin yüksekliği, operasyon
sonrası görülen ağrı ve şişlik, kemik rezorbsiyon hızında artma ve mandibular sinir
zedelenmesi gibi sebeplerle başarısızlığı kabul edilmiştir (34).
Şekil 4 (36): Subperiostal implantlar
3. İntramukozal implantlar: Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak
amacıyla kullanılan buton şeklindeki implantlardır
4. Transmandibuler implantlar: Çene kırıkları ve ortognatik cerrahi vakalarında kullanılan
miniplaklar ile subperiosteal implantları sabitlemede bazı araştırmacıların transkortikal
implantlar olarak adlandırdığı mini implant vidalar bu gruba girer. Mandibulanın submental
bölgesine yerleştirilerek alt ve üst kortikal kemiği dikey olarak geçen, metal plaka ve
transosteal pinlerden oluşmuş implantlardır. Ekstraoral yaklaşım gerektirmesi, cerrahi işlemin
kompleks olması, başarısızlık durumunda çıkarılmasının zorluğu ve aşırı doku harabiyetine
sebep olması gibi nedenlerle tercih edilme sıklığı azalmıştır (36)
5. Endodontik (Transdental) implantlar: Mevcut bir dişin kökü içinden geçip çene kemiğine
yerleşen implantlardır.
B)Şekillerine göre implant sınıflaması:
1)Kök formunda implantlar
-Silindirik implantlar
-Vida şeklinde implantlar
2) Blade form implantlar
C)Yüzey özelliklerine göre implant sınıflandırması:
1. İşlenmemiş yüzeyli implantlar
2. İşlenmiş yüzeyli implantlar
a) Parlatılmış yüzeyli implantlar
b) Kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar
c) Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar
d)Kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar
13
e)Lazerle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar
f) Pöröz yüzeyli implantlar
g) Pöröz sinterlenmiş yüzeyli implantlar
3. Kaplanmış yüzeyli implantlar:
a) Plazma spreyi kaplanmış yüzeyli implantlar
b) Seramik kaplanmış yüzeyli implantlar
i. Trikalsiyumfosfat kaplanmış yüzeyli implantlar (TCP)
ii. Hidroksiapatit kaplanmış yüzeyli implantlar (HA)
1. Kombine implantlar (35,36)
5. TAM DİŞSİZ MAKSİLLANIN TEDAVİ PLANLAMASI
Doğru tedavi planlaması sayesinde, İmplant destekli protezlerin kullanımının
kolaylaşması; kemiğin korunması, dikey boyutun korunması, estetik, uygun okluzyon,
psikolojik durumun düzelmesi, propriyosepsiyon duyusunun geri kazanılması, stabilitenin ve
retansiyonun artması, fonasyonun düzelmesi, protezin başarı oranının artması, kas tonusunun
korunması gibi avantajlar sağlanır.
Başarılı bir implant cerrahisi ve protezi çok basamaklı bir tedavi planlaması gerektirir
ve bu basamakları beş aşamada inceleyebiliriz (37).
1- Klinik Muayene ve Medikal Anamnez: Hastanın medikal durumu tam olarak
öğrenilmesi ve beklentileri konusunda bilgi sahibi olunulmasıdır.
2- Hasta Eğitimi: Hastaya implantlar konusunda eğitim vermektir. Bu eğitim; modellerle
anlatım, fotoğraflar ya da hekimin daha önceki vakalarından örneklerle olabilir.
3- Tedavi öncesi ağız planı ve radyografik bilgilerin edinilmesi: “Eksik dişlerin
kaydedilmesi, çürükler, cep derinlikleri, diş mobilitileri, çekim boşlukları, keratinize
dokular, okluzal plan, TME durumu, okluzal kuvvetler ve oral kanser taramasını”
içerir.
4- Teşhis Modellerinin Edinilmesi: Teşhis modellerinin sağladığı avantajlar: “Arklar
arası mesafenin tespiti, arklar arası ilişkinin tespiti, karşıt arkların değerlendirilmesi,
ark formu ve asimetrisinin tespit edilmesi, eksik diş sayısının bilinmesi, okluzal
ilişkinin değerlendirilmesi ” şeklindedir.
5- Daimi Protezin ve Tedavi Düzeninin Belirlenmesi; Bitim protezin belirlenmesi;
hastanın yaşam tarzı, istekleri, finansal durumu gibi birçok faktöre bağlıdır (37).
5.1.Maksillada İmplant Planlamasında Etkili Faktörler
İmplant Planlamasını Etkileyen Sistemik Faktörler: Hipertansiyon, Angina Pektoris,
Myokard Enfarktüsü, Diabetus Mellitus, Gebelik, Tütün Kullanımı gibi faktörler implant
operasyonunda ciddi problemler yaratabilir.
Maksiller Sinüs: Maksiler sinüsün inferior duvarınınn kök apeksleri ile olan ilişkisi;
teşhis, implantasyonda tedavi planlamasında önemlidir. Araştırmacılar maksiller molar ve
premolar dişlerin kökleri ve maksiler sinüs arasındaki mesafeyi ölçmüşler ve ortalama
uzaklığı 1.97mm olarak bulmuşlardır. Maksiller posterior bölgede özellikle erken dönem diş
14
kayıpları sonrasında maksiller sinüsün alveoler krete doğru sarkması nedeniyle ilgili bölgede
dental implant tedavisi düşünülüyorsa tedavi seçeneği olarak ilk akla gelen sinüs lifting’dir
(38).
İmplant-Kemik Temas Alanı: İmplant-kemik temas alanının arttırılması birim alandaki
kemiğe daha az stres iletilmesini sağlayarak implantın prognozunu olumlu etkiler. Çünkü
stres, kuvvetin fonksiyonel alana oranıdır. Kuvvet uygulandığında temas alanının büyük
olması implant-kemik arayüzüne etkiyen stresin miktarını azaltır. İmplantın yüzey alanının
arttırılması boydan çok çapa bağlıdır. Özellikle en çok stres birikimi kret tepesinde olduğu
için çap önemlidir. İmplant çapındaki 1mm’lik artış, toplam yüzey alanında %20-30’luk artışa
neden olurken boyundaki 3mm’lik artış yüzey alanında %10’luk artışa neden olur. Kemiğin
miktarını belirlemek için ölçtüğümüz gerekli yükseklik, genişlik gibi parametreler kemik
yoğunluğuna bağlı olarak değişir. Örneğin daha yoğun bir kemikte 8mm gibi daha kısa bir
implant kullanılabiliyorken, daha zayıf kemikte 12 mm gibi daha uzun bir implant
kullanılmalıdır (39).
Kemik Yoğunluğu: Kemiğin kalitesi sıklıkla arktaki konumuna bağlıdır. En yoğun
kemik genellikle anterior mandibulada, en az yoğun kemik posterior maxillada gözlenir.
Kısaca implant destekli sabit protezlerin tedavi planlamasında şu faktörler göz önüne
alınmaktadır:
1)Maksillanın ve mandibulanın anatomik ve morfolojik yapısı
2)Kemik kalitesi
3)Estetik faktörler
4)Hastanın ekonomik durumu
5)Çeneler arası mesafe (39)
5.2.Tam Dişsiz Çenelerin İmplant Tedavi Planlamasına Etkisi
Misch ve ark. tarafından yapılan tam dişsiz çenelerle ilgili sınıflandırmada, mandibula
ve maksilla üç ana bölüme ayrılmaktadır. Bu bölümler, çenenin anterior, sağ ve sol
bölümleridir. Bu sınıflandırmanın amacı, kemik hacmini belirlemenin yanısıra kemiğin
lokalizasyonuyla da ilişki kurmaktır. Alt gruplar ‘Divizyon’ olarak adlandırılır. (39,40)
Maksillada anterior bölüm birinci premolarlar arasındaki bölgedir. Sağ ve sol arka
bölgeler ise, ikinci premolar alanından başlamaktadır (39,40)
15
Şekil 5: Tam dişsiz çenelerin modelle gösterilmesi (39)
5.2.1. Tip 1 Çene
Tip 1 dişsiz çenede üç anatomik bölge de benzer olmakla birlikte dört farklı divizyonu
bulunmaktadır.
Tip 1 Divizyon A: Üç bölgede de yeterli kemik miktarı mevcuttur ve protezi
desteklemek için alt ve üst çenede implantlar istenilen bölgeye konulabilir. Sabit protezlerde
genellikle maksilla için 7-10 implant, mandibula için 5-7 implant uygulanabilir.
Tip 1 Divizyon B: Üç bölümde de dar çaplı ve istenilen sayıda implantların
yerleştirilebileceği kemik yapısı bulunan çene yapısını tanımlar. Kemik kalınlığının yeterli
olmadığı bölgelerde posterior bölgeye yerleştirilen implantların yüzey alanı daha az olacağı
için, bu olumsuz durum implant sayısı arttırılarak ortadan kalırılabilir. Eğer ileri cerrahi
teknikler kullanılacak (greftleme veya osteoplasti) ise daha kalın çaplı implantlar
kullanılabilir.
Tip 1 Divizyon C: Posterior bölgelerde kemik dikey boyutunun sınırlı olduğu durumu
tanımlamaktadır ve bu grupta ileri cerrahi tekniklere ihtiyaç duyulabilir. Aksi takdirde
biyomekanik olarak riskli üst yapı tasarımı yapılmak zorunda kalınabilir. Bu riskleri önlemek
için; kısa fakat geniş çaplı implantların kullanımı, implant sayısını arttırma, karşıt çenenin
değerlendirilmesi (doğal diş veya protez), ileri cerrahi tekniklerin kullanılması ve implant
destekli hareketli protezlerin uygulanması, implant yerleştirilmesi için uygun kemiğin
bulunabileceği ön bölgeyi kullanma gibi seçeneklerden bir veya birkaçı düşünülmelidir. Tip 1
Divizyon D: Tedavi için hekimi en çok zorlayan kemik profilidir. Kemik aşırı derecede
rezorbe olmuştur Mandibular kanalın ilerlemiş kemik rezorpsiyonu sonucu kret tepesinde
lokalize olduğu durumdur. Sıklıkla en iyi çözüm otojen kemik greftlemesi ile sağlanır ve
böylece Divizyon D sınıflamasından Divizyon A veya Divizyon B grubuna sokabilmek
amaçlanıp daha sonra uygun şekilde tedavi edilir (39, 40).
16
Şekil 6: Tip 1 Divizyon A (39) Şekil 7:Tip 1 Divizyon B (39)
5.2.2. Tip 2 Çene
Tip 2 kemiğe sahip olan çenelerde genelde arka bölgede dikey yönde kemik miktarı az
ve ön bölgede artmış kemik miktarı görülür. Tedavi planını etkileyen temel faktör, implant
yerleştirmeye uygun anterior kemik miktarıdır. Bu tip kemiğe sahip olan hastalarda;
1)Sadece anterior kemiğe 2 implant yerleştirerek hareketli protez yapılması
2)Beşten fazla implantın sadece ön bölgeye yerleştirilip, sabit ve arkaya doğru kanatlı
restorasyon yapılması
3)Posterior bölgelere ileri cerrahi tekniklerin uygulanması ve ardından implant
destekli sabit restorasyon yapımı seçenekleri düşünülerek ideal koşullar sağlanmaya
çalışılabilir (40).
Şekil8: Tip 2 Divizyon B.C (40)
5.2.3. Tip 3 Çene
Tip 3 kemikte maksilla ve mandibulanın posterior bölgeleri birbirinden farklıdır. Bu
durum diğer tiplere göre daha az yaygın olmakla birlikte sıklıkla maksillada görülür (18). Çok
atrofik olan vakalarda implant öncesi cerrahi gerekir ve tedavi planlaması, bu atrofinin
iyileştirilme derecesine göre belirlenir. Bu tip kemiğe sahip hastalarda;
1)Ön bölgeye kanatlı üst yapıyı taşıyacak çapta ve sayıda implant yerleştirilmesi
17
2)Kısa boylu standart implantların birbirine bağlanarak destek sağlayacak biçimde
kullanılması
3)İnce çaplı ve standart implantların birlikte kullanılması
4)Kemik ogmentasyon tekniklerinin uygulanması düşünülebilir (40).
Şekil 9:Tip 3 Divizyon A, B, D (40)
6.ORAL İMPLANTOLOJİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
İmplant uygulamalarının en önemli aşaması teşhis ve planlamadır. İmplatın uzun
dönem başarısı için, anatomik, mekanik ve protetik etkenlerin dikkate alınması gerekir (41).
Desteği az ya da desteği doğru konumlandırılmamış implant üzerinde yapılacak bir kron
restorasyonun kısa dönemde başlayacak problemleri uzun dönemde restorasyonun kaybına
kadar gidebilmektedir. Tedavi planının değerlendirilmesi bu konuda çok önemli bir husustur.
İmplantların istenilen şekilde yerleştirilmesi için hekimin, çene kemiklerinin şeklini,
rezorpsiyon durumunu, kemiğin yapısını, kemiğin genişik, yükseklik, uzunluk ve açısını
bilmesi, mandibular kanal, foramen mentale, burun tabanı, maksiller sinüs gibi anatomik
yapıları çok iyi tanıması ve değerlendirmesi gerekmektedir. Bunlar da radyografik
yöntemlerle saptanır (41 ,42, 43).
Görüntüleme tekniği seçmek, klinik başarıda ve en iyi boyutsal doğrulukla birlikte
gerekli bilgileri elde etmede önemli bir rol oynamaktadır. Hastada hangi görüntüleme
tekniğinin kullanılacağına, hastanın klinik ve özel gereksinimlerine göre karar verilir (45).
Radyolojik teknikler cerrahi öncesi, cerrahi sırasında (intraoperatif) ve protez sonrası
implant görüntülemesinde önemlidir (45).
Görüntülemenin amaçlarını şu şekilde sıralayabiliriz:
1)Kemik kalitesini belirlemek
2)Kemik yüksekliğini ve genişliğini ölçmek (kemik boyutları)
3)Alveoler kemiğin uzun eksenini belirlemek
4)İnternal anatominin yerini belirlemek ve tanımak
5)Çene sınırlarını belirlemek
18
6)Altta yatan patolojiyi belirlemektir (46).
Görüntüleme tekniğinin seçimi ve çekim zamanı bazı aşamaları içermektedir:
İmplant cerrahisi öncesi görüntüleme (Faz 1):
Bu aşamadaki görüntülemede amaçlanan bütün gerekli cerrahi ve protetik bilgilerin
ışığı altında kemiğin miktarı ve kalitesi, implant sahasının kritik yapılarla olan ilişkisi ve giriş
açılarının belirlenmesidir (45,47).
Cerrahi ve intraoperatif implant görüntüleme (Faz 2):
Bu aşamadaki görüntülemenin amacı, dental implantların en uygun pozisyonda olmalarını
sağlamak için cerrahi işlem sırasında ve hemen sonrasında cerrahi bölgelerin ve implant
cerrahisinin bütünlüğünün değerlendirilmesidir, Ayrıca abutment pozisyonu ve
yapılacakprotezin doğru olması sağlanır (45,46).
Protez sonrası implant görüntülemesi (Faz 3):
Protez ağıza yerleştirildikten hemen sonra bu aşama başlar ve implantlar çenelerde
kaldığı sürece devam eder. Protez sonrası görüntüleme ve takiben yeniden çağırma ve kontrol
seansındaki görüntüleme gibi radyografi dizisini içermektedir. Bu safhanın amacı ise, uzun
dönemde implantların fonksiyon, fiksasyon ve bakımının değerlendirilmesidir (45,46).
Sağlanacak faydanın verilebilecek zarara oranına göre yararın yüksek olduğu
görüntüleme tekniklerinin seçimi radyolojinin temel ilkesi olmalıdır (45).
Dental implant tedavisinde yararlanılan görüntüleme yöntemleri; 2 boyutlu görüntü
veren intraoral ve panaromik radyograflar ve 3 boyutlu görüntü veren bilgisayarlı
tomografilerdir. Teknolojinin gelişimiyle bilgisayarlı tomografi teknolojisini temel alan KIBT
3 boyutlu görüntüyü diş hekimliğinde daha fazla kullanılabilir kılmıştır (48).
.
6.1. Periapikal Radyografi
Periapikal radyografiler, mandibular ve maksiller alveolünde sınırlı bölgelerin
görüntüsünü verir. Bu teknik ile çenelerde sınırlı bölgelerde yüksek çözünürlükte düzlemsel
görüntüler elde edilir (29).
İmplant yerleştirilmesi için çok önemli olan çene kemiklerindeki anatomik detayların
ve kemik kalınlığının bu radyografi tekniği ile tespiti imkansız gibidir. Ayrıca bukko-lingual
kemik boyutu ve açılanması hakkında da bir fikre varılamaz (49).
Protez öncesi görüntülemede bu teknik;
1)Diş hastalıkları veya lokal kemiğin değerlendirilmesinde yararlıdır.
2)Görüntü büyüdüğü veya distorsiyona uğradığı için belirlenen nicelik değerleri
sınırlıdır ve kemik genişliği üç boyutlu görüntülenemez.
3)Belirlenen kemik yoğunluk veya mineralizasyon değerleri sınırlıdır.
4)Önerilen implant bölgeleri ile yapılar arasındaki ilişkinin uzamsal olarak
görüntülenmesinde kullanımı sınırlıdır.
19
Oral implantolojide periapikal radyografi, daha çok implant tedavisinin kontrolü ve
takibi için önerilmektedir (39).
6.2. Panoramik Radyografi
Panoramik radyografi; tek bir görüntüde mandibulanın tamamı, maksilla ve maksiller
sinüslerin yarısından daha azını görüntülemek için kullanılan bir radyografik tekniktir (29).
Amaç, dişlerin ve ilgili yapıların devamlılığını bir radyograf üzerinde elde etmektir.
Dar bir x-ışını demeti çeneleri dairesel olarak izlerken, görüntü yine hareket eden bir film
yüzeyine kaydedilir (50).
Bu, implant dişhekimliğinde teşhis amaçlı kullanılan en yaygın görüntüleme
tekniğidir. Fakat, nicelik bakımından protez öncesi implant görüntülemesinde, panoramik
radyografi en iyi teşhis yöntemi değildir. Bu radyografi tekniği, çenelerin bir bölümünün
değişik büyüklükte ve kalınlıkta görüntüsünü verir (41,42).
Panoramik görüntülerin birçok avantajı vardır: (51)
1)Karşıt sınır kolaylıkla tanımlanır,
2)Kemiğin vertikal yüksekliği belirlenebilir,
3)Çoğu muayenehanede kullanımı hızlı ve kolaydır,
4)Çenelerin bütünü ve ilgili patolojik bulgular değerlendirilebilir (51).
Ancak panoramik radyografilerin dezavantajları da mevcuttur:
1)Kemik niteliğini ve mineralizasyonunu göstermez
2)Görüntü büyümesi ve üç boyutlu kesitsel görüntüyü göstermediği için yanıltıcıdır ,
(44).
3)Kritik yapıların görüntülenmesinde bazen kullanılmasına rağmen, implant
bölgelerinin boyutsal niceliği ile yapılar arasındaki uzamsal ilişkiyi çok az gösterir , (44)
4)Geometrik distorsiyon, premolar bölgesinde görülen süperpozisyonlar,
magnifikasyon oranı, intraoral radyografiler kadar net değildir (49).
5)Boyun omurlarının frontal bölgedeki süperpozisyonu ön diş bölgelerinin iyi
değerlendirilmesine olanak vermez.
6)Metal restorasyonların ve metal implantların oluşu da bazen metalik artefakt
görüntülere neden olabilir (49).
7)Çene kemiklerinin bukkolingual genişliği hakkında herhangi bir bilgi elde
edilememektedir. Bunun için kesitsel görüntüleme gerekmektedir.
Çeşitli dezavantajlarına rağmen panoramik görüntüler; kolay ulaşılabilirlik, maksilla
ve mandibulanın tek bir film üzerinde birçok anatomik yapı ile ilişkilerinin görülebilmesi,
düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu sebebiyle günümüzde implant tedavi planlamasında
en yaygın kullanılan radyografik incelemedir (52). İmplant cerrahisi öncesi, özellikle ilk
diagnostik değerlendirme için panoramik radyografi önerilmektedir (53).
20
6.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Bilgisayarlı Tomografi (BT) Hounsfield tarafından keşfedilmiş ve görüntülemede
1972 yılında kullanılmaya başlanmıştır (46). Panoramik radyografi görüntüleri, mandibula ve
maksillanın 2 boyutlu görünümünü gösterirken, BT kesit görüntüsünü vermektedir (54).
Bilgisayarlı tomografiler, yapıların şekillerini ve boyutlarını üç boyutlu ve milimetrik
olarak göstermekte, osseointegrasyon açısından önemli olan kemik kalitesi ve miktarı
hakkında bilgi vermekte ve anatomik oluşumları detaylı göstermektedirler. (45,47)
Ancak, cerrahi öncesi planlama ve cerrahi uygulama için kolaylık sağlayan bütün bu
özellikler karşısında, konvansiyonel radyograflardaki magnifikasyon, distorsiyon ve
süperpozisyon gibi limitasyonlar sebebiyle tomografiler daha fazla tercih edilmektedir (56).
Yapıların görüntülemelerinde dansitelerinin tam olması, miktar tayininin
yapılabilmesi sayesinde bölgedeki dokular birbirinden ayırt edilebilmekte ve kemik kalitesi
belirlenebilmektedir (45,46).
6.4. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (Dental Volumetrik Tomografi)
Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT), dental ve maksillofasiyal bölgenin
görüntülemesi için 1990’ların sonunda İtalya’da Mozzo ve Japonya’da Arai tarafından diş
hekimliğine tanıtılmıştır (22).
KIBT, yüksek kalitede ve istenilen düzlem üzerinde kesit halinde görüntü verebilen bir
görüntüleme yöntemidir (25). Konik ışın bilgisayarlı tomografi cihazları x ışınlarını,
konvansiyonel BT makineleri gibi yelpaze şeklinde değil, kon şeklinde verir; tek rotasyonda
ve oldukça düşük radyasyon dozu ile 3 boyutlu hacimli (volümetrik ) veri elde edilmesini
sağlar (21,24).
KIBT’nin en önemli avantajı üç ortogonal düzlemde de (aksiyel, koronal, sagital)
görüntü oluşturmasıdır (24). Bu üç farklı düzlemdeki kesitler birbirleriyle uyumlu olarak
gözlemlenebilirler. Bu durum, oblik ve eğimli düzlemlerde özel anatomik bölgelere ve
diagnostik amaçlara göre bölgenin farklı düzlemlerden incelenmesine olanak sağlar (26).
Aynı zamanda bu teknik, implant öncesinde mevcut kemiğin miktarı, yüksekliği ve
genişliğinin tespit edilmesini sağlayarak implant yerleşiminin planlanmasına en büyük katkıyı
sunmaktadır.
Distorsiyon ve magnifikasyon olmaksızın çeşitli düzlemlerden yapılan ölçümler
özellikle tüm boyutların önemli olduğu implant sahasının incelenmesinde kesin sonuçlar
sağlar (20). Görüntülerin çıktısı alınabildiği gibi, kompakt disklere kaydedilerek bir yazılım
yardımıyla da bilgisayarlarda görüntüleme ve ölçümleme yapılabilir (21). Bu görüntüleme
yönteminin avantajları olduğu gibi limitasyonları da mevcuttur. KIBT görüntüleri
artefaklardan ve kötü yumuşak doku kontrastından etkilenir (24, 25, 26).
6.4.1. Maksilladaki Önemli Anatomik Oluşumların KIBT ile Değerlendirilmesi
Maksillada yapılacak implant tedavilerinin planlaması gerek maksillanın spongiöz
yapısının fazla olması gerek karmaşık anatomi ve anatomik oluşumlara olan yakın komşuluk
nedeniyle implant tedavisinin prognozunu önemli derecede etkilemekte ve dikkat
gerektirmektedir.
21
İmplant cerrahisi öncesi değerlendirmede, maksillada posterior bölgede; maksiler
sinüs boşluğunun boyutu kret yüksekliğini direkt etkileyeceğinden, bu bölgenin implant
uygulamadan önce iyi bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca yine bu bölgede implant
cerrahisi için ileri kemik cerrahisinin gerekli olduğu durumlarda:
Maksiller sinüs hacmi ve boyutu
Sinüs membranının kalınlığı
Maksiler sinüs septa varlığı ve (varsa) lokalizasyonu
maksiler sinüs membranında (schneiderian) kalınlaşma varlığı
posterior superior alveolar arter (PSAA) lokalizasyonu ve boyutu kritiktir ve
detaylı değerlendirilmeleri işlem sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyon
riskini etkilemektdir.
detaylı olarak değerlendirilmesi işlem sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyon
riskini etkilemektedir (55).
Şekil 10 (57): PSAA lokalizasyonları 1)iç duvar üzerinde 2)duvar içinde 3)dış duvar üzerinde
Maksiller anterior bölgede ise; burun tabanın lokalizasyonu kret yüksekliğini
etkileyebileceği gibi, nasopalatin kanalın lokalizasyonu, genişliği, boyu ve şekli hem kret
boyutlarını hem de intraoperatif ve postperatif komplikasyon riskini etkiler. Anterior dişler
bölgesindeki konkaviteler de dikkat edilmesi gereken unsurlar arasındadır (34). Maksillanın
anterior bölgesinde de diş çekimi sonrası rezorpsiyon oranı fazladır (57).
Estetik bölge olarak adalandırılan anterior maksillada, bu sahadaki dişlerin kaybı ile
birlikte kemik yüksekliği ve genişliğinde azalma olur ve labial kemikte sıklıkla ogmentasyon
gerektiren konkvaviteler oluşur. Anterior maksillada lateral keser bölgesindeki bukkal
kortikal kemiğin konkavitesi çok önemlidir ve bu konkavitenin dikkate alınmaması kemik
perforasyonuna ve implant başarısızlığına neden olacaktır (56,57).
Özellikle de atrofik çenelerde bu bölgelerin 3 boyutlu olarak incelenmesi, ölçümlerin
yapılması ve ogmentasyon gerekliliğinin araştırılması gereklidir. CBCT bölgenin 3 boyutlu
görüntülenmesinde ve planlama yapılmasında oldukça başarılıdır (57).
Özellikle posterior maksillaya imlpant yerleştirilmesi planlanıyorsa, maksiller sinüsün
konumu, boyutları ve alveoler kretlerle olan ilişkisi iyi saptanmalıdır. İmplant osteotomisi
sırasında oluşturulacak bir oroantral fistül sinüs enfeksiyonuna ve implantın başarısız
olmasına sebep olacaktır.
CBCT kesit görüntülerinde süperpozisyonların olmaması, birebir ölçüm yapılabiliyor
olması,anatomik oluşumları 3 boyutlu olarak inceleme olanağı, bilgisayar yazılımları ile
22
anatomik noktaların renklendirilebiliyor ve işaretlenebiliyor olması, sanal planlamaya olanak
sağlaması CBCT’yi implant kullanılmasında başarılı kılmıştır (18).
Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Derneğinin preoperatif görüntüleme ile
ilgili tavsiyeleri şunlardır:
1. Panoramik radyografi, mandibular implantların diagnostik tetkikinde seçilmesi
gereken ilk görüntüleme tekniği olmalıdır.
2. Başlangıç panoromik incelemeyi desteklemek için intraoral periapikal radyografi
görüntüleri kullanılmalıdır.
3. Kesitsel görüntüleme, birinci basamak radyografik görüntüleme değerlendirmesi
olarak kullanılmamalıdır.
4. Ancak herhangi bir potansiyel implant alanının radyografik değerlendirmesi,
ilgilenilen alanın ortogonal kesitsel görüntülemesini içermelidir.
5. Potansiyel implant alanının ortogonal kesitsel görüntülemesi istendiği zaman,
CBCT görüntüleme tekniği seçilmelidir.
6. Sinüs augmentasyon, blok greftleme gibi augmentasyon ve greftleme işlemi
planlandığında ilgili bölgenin değerlendirilmesi için CBCT görüntüleme tekniği
kullanılmalıdır.
7. CBCT görüntüleme tekniği, implant yerleştirme işlemine hazırlık yapılırken
greftleme işlemi ya da ogmentasyon yapılmış olan bölgelerin değerlendirilmesinde
kullanılmalıdır (26) .
Sonuç olarak implant planlamasında implantın boy, çap, yerleştirilme açısı ve yerinin
belirlenmesinde kemiğe ait internal anatominin(canalis mandibularis, mental foramen,
anterior mental loop, sinus maxillaris, incisive canal, nasal fossa) tespit edilmesi, boyut ve
konumunun hesaplanması gerekmektedir (58).
7.TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANTÜSTÜ
RESTORASYONLARLA REHABİLİTE EDİLMESİ
7.1. İmplant Destekli Protezlerin Sınıflandırılması
Misch implant diş hekimliği için beş protetik seçenek öne sürdü. İlk üç seçenek sabit
protezdir; bu üç seçenek total ya da parsiyel dişsizliği giderebilir, restorasyon simante veya
vidalı tutuculu olabilir. Bu seçenekler, eksiklikleri giderilen sert ve yumuşak doku miktarına
ve estetik zondaki protezin özelliklerine bağlıdır. Bütün sabit protezlerin ortak özelliği
hastanın protezi çıkartamamasıdır. Final implant restorasyonunun iki çeşidi hareketli protezdir
(HP’ler) ve bunlar protezin görüntüsüne değil implant desteğinin sayısına bağlıdırlar (59).
Misch implant destekli protezleri 5 başlık altında incelemiştir:
FP-1: Sabit protez sadece eksik dişin kuronunun yerini alır ve doğal bir diş görünümü verir.
FP-2: Sabit protez; eksik dişin kuronu ve bir kısım da kökün yerini alır. Kuron konturu
okluzal yarıda normal, fakat gingival yarıda hiperkonturludur.
23
FP-3: Sabit protez; eksik dişin kuronunu, diş eti rengini ve bir kısım da dişsiz alanı telafi eder.
Protezler çoğunlukla akrilik diş eti benzeri yapılar içerirler.
RP-4: Hareketli protez; tamamen implant desteklidir.
RP-5: Hareketli protez; bir kısım implant, bir kısım yumuşak doku desteklidir (59).
Şekil 11 (59): Restorasyon tipi, restorasyonun konturu ile ilgilidir.( SP-1- ideal, SP-2 hiperkonturlu, SP-3 pembe
porselen ya da akrilikle desteklenmiş)
7.2. İmplant destekli sabit protezler
İmplant üstü protezler; implantların sayısı, lokalizasyonu, hastanın ağız hijyeni gibi
faktörlere bağlı olarak implant üstü sabit veya hareketli protezler şeklinde sınıflandırılabilir
(60).
İmplant üstü sabit protezlerde uygulanan restorasyonlar; vida ve siman restansiyonlu
olmak üzere iki tiptir. İmplant üstü restorasyonların vidalı veya simante olarak seçilmesi
restorasyonun okluzyonunu ve estetik özelliğini etkiler.
7.2.1. İmplantüstü Hibrit Protezler
Hibrit protezler, ön bölgeye yerleştirilen az sayıda implant (minimum 4) ile posterior
bölgeden yumuşak doku desteği alınarak yapılan ya da çok sayıda implant kullanılarak arka
bölgeden yumuşak doku desteği almadan yapılan sabit protez türüdür (61).
Genellikle bu protezler implant üzerine vidalanan rijit bir alt yapı(titanyum veya
metal) üzerine yapay dişler ve akrilik reçine protez kaidesinden oluşmaktadır (62).
Hibrit protezler için kullanılacak implant sayısı en az dört olmalı ve geniş çaplı
olmalıdır. Geleneksel tam protezlere kıyasla daha az arka grup diş içerir ve bu yüzden okluzal
streslerin dağılımı da farklıdır (63).
24
Şekil 12 (63): İmplant Üstü Hibrit Protez
7.3. Tam Dişsiz Maksillanın Sabit İmplantlar ile Tedavi Seçenekleri
Tam dişsiz maksiller kemikteki atrofi, tedavi planlaması ve implant diş hekimliğinde
büyük önem taşımaktadır. Diş çekimi sonrasında premaksilla bölgesindeki yatay kemik
kaybının dikey kemik kaybının iki katı, posterior bölgede ise bu kayıpların aynı oranlarda
olduğu belirtilmektedir (64). Anterior maksilladaki kemik seviyesi, sabit protezlerde daha da
önem kazanır (65). Dişsiz maksillanın birçok etkenden etkilenmesi ile implantların ömrünün
kısaldığı ya da protetik komplikasyonlar gelişebildiği belirtilmektedir.(65). Dişsiz maksillanın
restorasyonunun karmaşık ve zorlayıcı olduğu ve implant konumlarını belirleyen kesin tedavi
planlaması yapılmadan implantların yerleştirilmemesi istenmiştir (66).
Jivraj ve ark.(64) dişsiz maksilla için tedavi planlamasını ağız dışı ve ağız içi
muayene olarak iki gruba ayırmıştır. Ağız dışı muayenede yüz ve dudak desteği, gülme hattı
ve dudak uzunluğuna dikkat edilir. Ağız içi muayenede ise kemik kalitesi, kemik miktarı,
arklar arası mesafe, mukoza kalınlığı ve insizal kenar konumuna dikkat edilir. Kemik kalitesi,
restorasyona gelecek muhtemel kuvvetler, diş arkının şekli ve kalan alveol sırtının şekli
arasındaki ilişki değerlendirilir ve yerleştirilecek implant sayısına karar verilir. Kanatlı gövde
içeren sabit implant protezlerde altı ile sekiz implant (10-15 mm uzunlukta) yerleştirilmesi
önerilir (68).
Kemik kaybı miktarı ve arklar arası uzaklık değerlendirildiğinde, bu özellikler
yapılacak protezi belirler. Kemik kaybı az ya da orta derecede ve dudak desteği yeterli olan
hastalara sabit restorasyonlar uygulanabilir. Kemik kaybı fazla ise estetik bir hareketli protez
yapılabilir. Buna rağmen, hasta sabit protez talep ederse greft uygulanabilir fakat estetik
beklentiler için yeterli olmayabilir (44).
Estetikle ilgili olarak dudağın fasiyal konumu tedavi başlangıcında
değerlendirilmelidir. Sabit ya da hareketli bir implantüstü proteze karar vermede, doğal dudak
hareketliliği ve yüz desteği, sonucu etkileyen veriler olarak belirtilmiştir.(68)Hastanın gülme
hattı yüksek ise doğal görünümlü papil ve simetrik gingival şekillendirmedeki zorluklar
nedeni ile metal seramik restorasyonların yapımı güçleşebilir (47).
Bidra ve Agar dişsiz maksillada estetik, implantüstü sabit protezler için bazı özellikler
belirlemiş ve bunların daha kolay tanı koymayı sağladığını ileri sürerek bir sınıflandırma
yapmışlardır. Klinik değerlendirmelerde estetik analiz için tam protez ilkelerinin
kullanılmasını önermişlerdir. Bunun için maksiller kesicilerde insizal kenar konumu ve
25
servikal kenar konumu, dişler, alveolar kemik kaybı, burun uzunluğu, burun ucu açısı ve çene
açısının ideal dudak desteğini etkilediğini açıklamışlar ve incelemelerin bu özellikleri dikkate
alarak yapılmasını önermişlerdir (69). Ayrıca kretler arası dikey mesafenin ve sinüs tabanının
implant yerleşimini sınırlayacağını belirtmişlerdir (64).
Dudağın premaksillaya göre konumu sadece sabit bir restorasyon için değil, kemik
grefti ya da hareketli protez için de değerlendirilmesi gereken durumdur. Kesicilerin labial
yüzeyleri, insizal papilin ön kenarından 12,5 mm önünde yer alır ve değerlendirmeler buna
göre yapılır.(70)
Premaksilladaki kemik yoğunluğunun az olması ve biyomekanik özelliklerinden
dolayı her koşulda çok iyi değerlendirilmelidir. Dişsiz premaksilladaki ark şekli, kuvvet
etkenleri, kemik yoğunluğu ve anteroposterior mesafesi dikkate alınmalıdır (71).
Kemik erimesi sonucu kalan dişsiz ark biçimi dişli ark biçiminden farklı olabilir.
Hastanın dental ark biçimi kalan kretin değil premaksillada dişlerin final konumları ile
belirlenir (65).
Tam dişsiz maksillaya genel olarak bakıldığında 6-10 adet implant yerleştirilmesi
önerilmektedir. Literatüre bakıldığında, maksillada ortalama olarak altı standart çaplı implant
üzerine posterior molar kantileveller olacak şekilde tamamen implant destekli tam ark sabit
protezlerin yapıldığı görülmektedir (65).
Bar overdentureların desteklenmesi içinde ortalama 4 ila 6 implant kullanılmaktadır.
Mandibular protezlerle karşılaştırıldıklarında hem sabit hem de hareketli protezler için en
düşük ağızda kalma oranları dişsiz maksillada görülmektedir (65).
Tüm sonuçlar, maksiller kemiğin birçok biyomekanik dezavantaj taşıdığını
göstermektedir. Bu yüzden zayıf ve yetersiz lokal koşulları dengelemek için daha fazla
anteroposterior mesafe de sağlayacak şekilde daha çok sayıda implant yerleştirilmesi
önerilmektedir. Dolayısıyla dişsiz maksiller arkı restore edebilmek için genellikle sinüs
greftleri ve premaxilla rekonstrüksüyonu gerekmektedir (65).
Maksiller ark geometrik olarak yorumlandığında açık bir beşgen olarak ifade
edilebilir. Kesici dişler tek bir kenarı, her bir kanin diş alanı diğer iki kenarı ve her iki
posterior alanlar (küçük azılar ve büyük azılar) diğer kenarları oluşturmaktadır. Lateral
kuvvetlere karşı zayıf olan bu alanlar splintlendiğinde, ark formu dinamik hale gelir. Birden
fazla segmentte kayıpların olduğu durumlarda her segment için en az bir implant
yerleştirilmesi gerekmektedir (65).
Kanin dişler arasında en az üç adet olmak üzere, yedi veya on adet implant
yerleştirilmesi önerilir. Bir tane birinci kesici diş alanı, sağ-sol kanin ve sağ-sol ikinci küçük
azılar ile birinci büyük azılar alanları implant yerleştirilecek birincil alanlar olarak dikkate
alınır. Diğer birinci kesici diş alanı ile sağ-sol ikinci büyük azı dişler alanları ikincil implant
yerleşim bölgeleri olarak değerlendirilir (65).
Dişsiz maksiller rezidüel sırt için ark şekli üç çeşittir. Sabit protetik uygulamalarda,
dişsiz maksiller ark şeklinin kare, oval ya da üçgen (Premaksilla yönünde) şekilde olması
premaksilladaki planlamayı etkiler (65).
26
Anterior maksillada dental arkın biçimi iki yatay çizgiyle ilişkisine göre belirlenir.
Birinci çizgi kanin tepesinden diğer kanin tepesine çizilir. Bu çizgi insiziv papili iki kısma
ayırır. İkinci çizgi, birinci çizgiye paralel şekilde anterior dişlerin fasiyaline değecek şekilde
çizilir. Bu iki çizgi arası 8 mm’den az ise kare, 8-12 mm arası ise oval ark, 12 mm’den fazla
ise ark V şeklindedir (65).
Kare dental ark biçimi en az altı implant yerleşimine gerektirir. Bunlar; bilateral olarak kanin
bölgeleri, bilateral olarak ikinci premolar bölgeleri ve bilateral olarak birinci molar
bölgeleridir. Premaxillaya ise vakaya göre iki ila dört implant yerleşimi gerekir. Hemen
hemen tüm dişsiz maksiller posterior bölgelerde kemik yüksekliği yetersiz olduğu için tam
dişsiz maksillada birincil molar bölgeleri çoğu zaman sinüs grefti uygulaması gerektirirler.
Jivraj ve ark. kare ark şekli için sağ ve sol olmak üzere kaninler, ikinci küçük azılar ve
birinci büyük azılar bölgelerine olmak üzere toplam altı adet yerleştirilmesini önermişlerdir.
Şekil13(65):Kuvvet faktörleri düşük
olduğunda kare ark biçimi sabit protez
için altı implant kullanılabilir.
Şekil14 (65):Kare ark biçiminde sabit
protez yapmak için sekiz implant
kullanılmış maksilla.
Şekil15 (65):Kare ark formuna sahip hastanın
radyografik görüntüsü.
27
Oval ark biçimli tam dişsiz vakada sabit protez için gerekli implant sayısı en az
yedidir. Minimum yedi implant için önerilen konumlar ise en az bir adet birinci kesici ya da
ikinci kesici alanı, çift taraflı-kanin, ikinci küçük azı alanları ve birinci büyük azıların distal
yarım alanlarıdır ve tek bir ark işlevi oluşturmak amacı ile splintlenir (65).
Şekil16 (64 ):Premaksillaya üç implant ve toplamda dokuz implant yerleştirilmiş oval ark.
Şekil17 (64):Oval ark biçimli SP-3 protez.
28
Şekil 18(66):Üst çeneye dokuz, alt çeneye yedi implant yerleştirilmiş oval ark biçimli hastanın radyografik görüntüsü.
Üçgen ark mevcutsa, en az sekiz adet implant kullanılır. Bu durumda, ön bölgede diğer
taraf birinci veya ikinci kesici alanına ilave implant yerleştirilir. Kemik yoğunluğu düşük ve
kuvvet etkenleri fazlaysa ark şekli ne olursa olsun ilave implant yerleşimi düşünülmelidir
(67).
Şekil 19(67):
Hastada kemik yoğunluğu az ve kuvvet etkenleri fazla ise ark şeklini düzeltmek ve
birinci molar alanına göre A-P mesafesini artırmak amacı ile ikinci büyük azı yerinin distaline
iki ek implant yerleştirilmesi önerilir. Bu yaklaşımın ark şekli ne olursa olsun stresleri
azaltmak için iyi bir biyomekanik yaklaşım olduğu belirtilmektedir (65).
29
Şekil 20(68): Maksillada 10 implant ile desteklenen sabit protez. (W.Chee ve S. Jivraj)
7.4. All on Four Tedavi Konsepti
2003 yılında Malo ve ark. (72) tarafından geliştirilen bu sistem; tam dişsiz arklarda ya
da çekimden sonra immediat olarak anteriorda iki tane aksiyal, posteriorda iki tane distale
eğimli olarak toplam 4 implant kullanılarak sabit protez yapma imkânı sunmaktadır. Bu
implantların üzerine sabit tam ark akrilik protez immediat olarak yüklenmektedir.
Osseointegrasyon tamamlandıktan sonra daimi proteze geçilir.
Biyomekanik analizlere göre protezi destekleyen implant sayısından bağımsız olarak
en fazla yük en posteriordaki ve anteriordaki implantlara gelmektedir. Distale açılandırılmış
implant kullanmak implant sayısını arttrmaktan biyomekanik olarak daha avantajlıdır. Yine
yapılan bir araştırmaya göre, distale eğimli implantlar ile aksiyal olarak yerleştirilen
implantların çevrelerinde kemik kaybı açısından anlamlı bir fark görülmemiştir.
Tam dişsizlik durumunda fazla sayıda implant kullanılmasının yerine doğru
yerleştirilmiş dört implantın daha başarılı olacağı klinik çalışmalarla gösterilmiştir.
Mandibulada dört implantlı restorasyonlarda yüksek başarı oranı elde edilmiştir (72,73).
All On Four ve benzer sistemler ile;
1)Kemik ogmentasyonu
2) Sinir repozisyonu, sinir hasarı
3) Sinüs lifting
4)Greft alınan bölge nekrozu
5) Sinüzit
6)Greft kaybı
7)İmplant kaybı
8) Osteomiyelit
9)Cerrahi komplikasyonlar, gibi durumlardan kaçınılması ve aynı zamanda implant
sayısı da azalacağı için maliyetin düşürülmesi amaçlanmaktadır (74).
30
All on Four tedavi konseptinde posterior dişsiz bölgeye implantlar 30-45 derece açıyla
yerleştirilerek posteriorda kantilever mesafesini azaltarak protez için iyi bir destek
sağlanabilir. (75) Bu yaklaşımda arka bölgelere yerleştirilen implantlara 45°’ye kadar eğim
verilmesindeki amaç;
1) Daha uzun implantların kullanımına imkan sağlaması
2) İmplantlar arası mesafenin artırılması
3) Kantilever uzunluğunun mümkün olduğunca azaltılması
4)Kemikten mümkün olduğunca fazla destek alınması
5)Boyun bölgesinde kemikte oluşacak streslerin mümkün olduğunca azaltılmasıdır.
Açılı implantların yerleşiminde M-4 ve V-4 olmak üzere iki all on four
konfigürasyonu kullanılır. M-4 konfigürasyonunda 4 implant 30 derece açıyla nazal ve sinüs
boşluklarından kaçınılarak aralarında 20 mm mesafe olacak şekilde yerleştirilirler.
Panaromik radyografda, implantların yerleşim şekli M şeklinde izlenir. Üst çenede
vomer kemiğinin birkaç milimetre üstünde bulunan nazal çıkıntı en geç atrofiye uğrayan
bölgedir. Aşırı rezorbe maksillada 4 adet implant 30 derece açıyla nazal ve sinus
boşluklarından kaçınılarak orta hatta bu nazal çıkıntıya doğru V şeklinde yerleştirilebilir
(72,75).
Şekil 21(72) a) M4 Konfigürasyon (b) V4 Konfigürasyon
Sonuç olarak, üst çene ön bölgede 2 implant yerleştirilmesi için yeterli kemik
hacminin bulunduğu, fakat premolar bölgede sınırlı miktarda kemik hacmi varlığının olduğu
durumlarda greftsiz tedavi seçeneği; implantların piriform kenara paralel olarak, posterior
implantların kuronal kısmının premolar bölgesinde olacak şekilde konumlandırılması ile üst
çeneye 4 implant yerleştirilmesidir.
31
Dişsiz üst çeneye sahip hastalar için birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır Eğer
maksillanın ön bölgesinde en azından 10 mm’lik kemik hacmi bulunuyorsa hasta beklentisine,
hekimin tecrübesine ve mali duruma bağlı olarak birçok tedavi seçeneği düşünülebilir
Ön bölgede uygun kemik hacmi bulunan fakat arka bölgede yeterli kemik hacmi
bulunmayan hastalarda sabit implant destekli protez yapma kararına ilişkin birçok opsiyon
vardır. Örneğin çok sayıda implant yerleştirilmesi ki bu da sinüs grefti uygulamasını gerektirir
veya all on four gibi yöntemler kullanarak ileri cerrahi uygulamalarından kaçınılabilir.
Operasyon öncesi değerlendirmede kemik yüksekliği ve kalınlığı değerlendirildikten
sonra anterior ve posterior maksillaya implant yerleştirebilmek için uygun kemik miktarını
saptamak ile başlar Eğer hastanın anterior ve posterior alveolar kemiklerinde uygun miktarda
kemik hacmi varsa, implantlar kemik grefti konmadan yerleştirilebilir ve sabit restorasyon
için 6-8 implant uygundur.
Ancak hastanın anterior alveolar kemiğinde yeterli kemik yüksekliği var fakat
posterior bölgede 6 mm’den az miktarda kemik yüksekliği varsa hekim implantları posterior
bölgeye kemik grefti koymadan premolardan premolara yerleştirebilir,
Diğer bir seçenek ise, birinci premolarlar arasındaki kemik hacmi uygunsa anterior
implantların yerleştirilmesi ile aşağıdaki seçeneklerden birisi uygulanır:
1) Posterior bölgeye zigomatik implant yerleştirilir
2) Posteriora geleneksel implant yerleştirmek için sinüs greftlemesi yapılır
3) Distal implantlar öne doğru açılı olacak şekilde 4 implant yerleştirilir (76)
8. ATROFİK MAKSİLLADA UYGULANAN OGMENTASYON TEKNİKLERİ
Yetersiz kemik yüksekliği ve/veya genişliği total veya parsiyel dişsiz hastaların dental
rehabilitasyonunda en sık karşılaşılan problemlerdendir. İmplant cerrahisinden önce çeneler
arası ideal ilişkinin oluşturulması şarttır. (58).
Şekil 23(75)Metal destekli akrilik hibrid
protez Şekil 22(75):All-on Four uygulanmış
hastanın radyografik götüntüsü
32
Atrofik kret ogmentasyonun 3 amacı vardır; ideal restoratif ve fonksiyonel pozisyonda
implantı yerleştirebilmek için yeterli uzunluk ve genişlikte kemik oluşturmak, yumuşak
dokuya yeterli kemik desteği sağlayarak ideal estetik görünümü sağlamak, ve implantın uzun
dönem prognozuna katkıda bulunmaktır (59).
Dentoalveolar ogmentasyon herhangi bir sebeple oluşan defektlerin
rekonstrüksiyonunda istenilen hacimde ve kalitede kemik elde etmek için gerçekleştirilen
cerrahi işlemlerin tümünü kapsar. Uygun kalite ve hacimde, yatay ve dikey yönde kemik elde
etmek için maksillada uygulanan çeşitli cerrahi ogmentasyon teknikleri vardır. Bunlar: (34).
1. Monokortikal onley greftler.
2. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği.
3. Distraksiyon osteogenezisi.
4. Maksiller sinüs tabanı elevasyonu.
5. İnterpozisyonel Greftleme (Sandwich Tekniği) (77)
8.1. Sinüs Tabanı Ogmentasyonu Uygulamaları
8.1.1. Maksiller Sinüs Anatomisi
Her maksiller gövdenin merkezinde içi hava dolu bir boşluk vardır ve burası
maksiller sinüstür. Doğumdan sonra maksillanın gelişmesiyle büyüyerek 12 yaşında normal
hacmine erişir. Maksiller sinüs paranasal sinüslerin en büyüğüdür ve yetişkinlerde yaklaşık 15
ml hacmine sahiptir. Maksiller kemiğe benzer şekilde piramidal bir şekle sahiptir. Dişler
mevcut iken maksiller sinüs genel boyutunu korur ancak arka dişlerin kaybı ile birlikte hızla
büyür (78).
Maksiler ikinci premolar hizasından arkaya doğru yaklaşık üçüncü molara kadar
uzanır. Sinüsün çatısı orbital tabanın bir parçasını oluşturur ve infraorbital kenardan yaklaşık
1 cm aşağıda, infraorbital foramenlerden çıkan infraorbital kanalı içerir. Tabanı alveolar
bölgenin superiorundadır ve molar dişlerinin apikallerine yakındır. En alçak noktası birinci
molar bölgesindedir. Sinüs tabanı, burun tabanı ile aynı seviyede olabilir, yaşa göre yaklaşık 1
cm aşağıda olabilir. Medial duvar, nasolateral duvarın bir kısmını oluşturur ve iki önemli
yapıyı içerir: Maksiler sinüs ostiumu ve nasolacrimal kanal.
Sinüs maxillaris’in ortalama yüksekliği 36-45 mm, mesio-distal ortalama genişliği
25-35 mm ve lateralden mediale derinliği 38-45 mm’dir. Açıklığın en alt noktası ile ostium
arasındaki çizgisel mesafe yaklaşık 28.5 mm’dir ve bu da sinüsün aşırı dolmasını engellemek
açısından önemlidir. Sinüs aşırı dolarsa hastada sinüzit gelişebilir veya ostium tıkanabilir.
Sinüs maxillaris 6 kemik duvarla çevrelenmiştir:
Ön duvar: Orbita kenarından kanin dişinin apeksine kadar uzanan ince kompakt
kemikten oluşmuştur ve kaninin kaybıyla birlikte ön duvar krete kadar yaklaşır. Daha önce
var olan veya sinüs gretflemesi sonrasında gelişen patolojik durumlar için yapılan Caldwell
Luc prosedürlerinde anterior duvarı cerrahi girişim için kullanılır (79).
Üst duvar: Maksiller sinüsü orbitadan ayırır ve bu duvarın içinde canalis
infraorbitalis ile canalis alveolaris inferior yer almaktadır.
33
Medial duvar: Kompleks bir yapıya sahiptir ve burun kavitesinin dış yan
duvarından oluşur. Medial duvarın üst kısmında hiatus maxillaris adı verilen büyük bir delik
bulunur ve bu açıklık, sinüsün sekresyonlarının burun boşluğunun orta meatusuna boşalttığı
yerdir. Ayrıca bu delik, yukarıdan os lacrimale’nin alt kenarı ile os ethmoidale’nin proc.
uncinatus’u; aşağıdan concha nasalis inferior’un proc.maxillaris’i ve arkadan damak
kemiğinin lamina perpendicularis’i tarafından daraltılarak biri altta, diğeri üstte iki açıklık
haline getirilmiştir. Sadece üstteki ‘hiatus seminularis’ olarak adlandırılır (79).
Lateral duvar: Posterior maxilla ve proc. zygomaticus tarafından oluşturulmuştur.
A.alveolaris superior ve a.infraorbitalis’in kemik içi anastomozu lateral duvardadır (79).
Alt duvar: Proc.alveolaris tarafından yapılır ve genelde üst birinci büyükazı dişinin
kök ucuna kadar iner. Dişler, sinüs mukozasından ince bir kemikle ayrılır fakat nadiren sinüs
tabanını perfore etmiş şekilde ya da sinüs tabanıyla direkt ilişkide de bulunabilir (79).
Arka duvar: Pterygomaksiller bölgede bulunur ve radyografide her zaman
tanımlanmalıdır. A.maxillaris interna, plexus pterygoideus, n.palatinus majus ve ganglion
sphenopalatina gibi yapıları içerir. Tuber maksillaya tekabül eden maksiller sinüsün arka
duvarında canalis alveolaris superior bulunmaktadır (79).
Bu bölgenin arterial desteğinin iyi bilinmesi, sinüs tabanı elevasyonu ve sinüs greft
uygulanması gibi cerrahi girişimler için oldukça önemlidir.
Alveolar antral arter sinüs membranı ile sinüsün antero-lateral duvarını
beslemektedir. Ayrıca bu arter, lateral pencere osteotomi prosedürlerinde zedelenerek
komplikasyon sebebi olabilir (78).
N.infraorbitalis’in dalları olan r.alveolaris superior medius ve rr.alveolares superiores
posteriores maksiller sinüsün bir bölümünü innerve etmektedir. N.maxillaris’in pterygopalatin
fossa’da verdiği dal olan rr. alveolares superiores anteriores de maksiller sinüsün
innervasyonuna katılmaktadır. Maksiller sinüs cerrahisinde, infraorbital sinire bulunduğu yer
sebebiyle dikkat edilmelidir (78).
Atrofik posterior maksiller bölgenin rehabilitasyonu, implant cerrahisinin en zorlu
vakalarındandır. Azalan kemik kalitesi ve miktarı, tedaviyi ciddi şekilde etkilemektedir.
Posterior kretlerin yetersizliği durumunda, maksiller sinüs tabanının kemik greftler ile
desteklenerek kaldırılması, endoosseöz implantların başarılı bir şekilde yerleştirilmesine
imkan vermektedir.
İlk olarak, 1976 yılında Tatum tarafından yapılmıştır (80) Anterior maksiller duvara,
osteotomi ile pencere açarak yapılan sinüs kaldırma tekniği ise ilk kez 1980 yılında Boyne ve
James tarafından raporlanmıştır (81) Jensen ve ark.(82) sinüs kaldırmasını takiben implant
yerleştirmenin yapıldığı iki aşamalı tekniği tarif etmişlerdir. Loukota(83) ve ark.(84) tek
aşamalı sinüs kaldırma ve immediyat implant yerleştirme; Summers ise, daha az invaziv bir
yöntem olan sinüs tabanının osteotom yardımı ile kapalı kaldırılma yöntemini
tanımlamışlardır.
Tüm bu işlemler, implantın osseointegrasyonunu ve uzun dönem başarısını sağlayacak
yeterli kemik dokusu olmadığında posterior maksillanın implant destekli rehabilitasyonunda
kullanılan tekniklerdir.
34
İmplantlar, sinus kaldırma ile aynı anda ya da preoperatif rezidüel kemik miktarına
bağlı, greftlemeyi takiben 4-6 ay sonra yerleştirilebilmektedir. Literatürde sinüs kaldırma ile
desteklenmiş implantlarda yüksek sağkalım oranları kanıtlanmıştır (%95,5‘e varan 5 senelik
takip) (85). Sinüs kaldırma prosedürlerinin komplikasyon oranları düşük olmasına karşın,
işlem sonucunda ek cerrahi ve hastanede yatış gerekliliği, uzun iyileşme süresi, yaşam
kalitesinin düşmesi gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (86).
Sinüs tabanı ogmenatasyonunun endikasyonları şu şekildedir:
1. İmplant yerleştirilmesi planlanan posterior maksiller alanda yetersiz kemik
yüksekliği veya azalmış çeneler arası mesafe
2. Oroantral fistül onarımı
3. Alveoler yarık onarımı
4. Le Fort I osteotomisi ile beraber interpozisyonel greftleme
Sinüs tabanı ogmenatasyonunun kontrendikasyonları şu şekildedir:
Genel Kontrendikasyonlar:
1. Maksiller bölgeye radyoterapi uygulanmış olması,
2. Sepsis,
3. Kontrol altında olmayan medikal hastalık,
4. Aşırı sigara kullanımı,
5. Aşırı alkol veya uyuşturucu madde kullanımı,
6. Psikolojik rahatsızlıklardır
Lokal Kontrendikasyonlar:
1Maksiller sinüs enfeksiyonları,
2. Kronik sinüzit,
3. Odontojenik enfeksiyonlar,
4. Enflamatuar ya da patolojik lezyonlar,
5. Ciddi alerjik rinittir (87).
8.1.2. Sinüs Lifting Operasyonlarında Kullanılan Teknikler
Sinüs lifting operasyonlarında kullanılan iki ana yaklaşım vardır: transalveolar
yaklaşım ve lateral antrostomi (LA) ya da lateral pencere tekniği. Rezidüel maksiller alveoler
kemiğin miktarı, hangi yaklaşımın kullanılacağına karar verilirken büyük ölçüde dikkate
alınan parametredir (88).
Rosen ve ark, 4 mm ya da daha az rezidüel kemik yüksekliği mevcut vakalarda,
transalveolar teknik kullanıldığında implant sağkalımının azaldığını bulmuşlardır: “Sinüsün
altındaki cerrahi öncesi kemik yüksekliği, implant sağkalımı ile karşılaştırıldığında, 4 mm
veya daha az kemik varlığında, % 85.7'lik bir sağkalım oranı olduğunu, bu oranın
35
başlangıçtaki kemiğin 4 mm'den daha yüksek olduğu yerlerde % 96'ya çıktığını gösteriyor.”
(89) Başka bir çalışma, transalveolar yaklaşımın 6 mm'den fazla rezidüel kemik mevcut
olduğunda ve 3 ila 4 mm kemik yüksekliği artışı planlandığında kullanılması gerektiğini
göstermiştir.
Daha az rezidüel kemik bulunan olgularda ya da daha fazla kemik yüksekliği
gerektiğinde, LA yaklaşımı önerilmiştir (90) LA yaklaşımı kullanılıyorsa hekim, ya implantı
hemen yerleştirebilir ya da greftin olgunlaşmasını bekleyebilir ve bu karar birkaç faktöre
dayanmaktadır. Kemiğin kalitesi ve rezidüel alveoler kemik miktarı değerlendirilmelidir.
İmplantın primer stabilitesi başarılabilirse hemen yerleştirme düşünülebilir. İmplantın başarısı
için, sinüs lifting operasyonundan önce vertikal kemik yüksekliğinin en az 3 mm olması
gerektiği şeklinde raporlar yayımlanmıştır (91) Bununla birlikte, implantı 3 mm'den daha az
rezidüel kemik yüksekliği ile stabilize etmek zor olabilir. LA tekniğini kullanırken immediat
implant yerleştirmek için en az 4 ila 5 mm rezidüel kemik yüksekliği bulunması
önerilmektedir
8.1.2.1. Transalveolar Sinüs Lifting Tekniği
Transalveolar sinüs tabanının yükseltilmesi veya osteotom sinüs tabanının
yükseltilmesi (OSFE), ilk önce Tatum (1986) tarafından tanıtılmış ve daha sonra Summers
(1994) tarafından modifiye edilmiştir (92) Tatum, bu yaklaşımı kullanarak, implant bölgesini
hazırlamak için seçilen implant büyüklüğüne göre bir “soket biçimlendirici” kullanmıştır.
Sinüs tabanına vertikal yönde ‘’tapping’’ yapılarak yeşil ağaç kırığı elde edilmiştir. İmplant
bölgesinin hazırlanmasından sonra, kök şeklinde bir implant yerleştirilmiş ve iyileşmeye
bırakılmıştır. Summers (1994) ise başka bir transalveolar tekniği tarif etmiştir. Bu teknikte,
implant bölgesini hazırlamak için çeşitli çaplarda osteotomlar kullanılarak sinüs tabanı
yükseltilir.
Yumuşak, tip III ve IV (Lekholm ve Zarb 1985) maksiller kemiğin yoğunluğunu
arttırmayı amaçlayan bu konsept, yerleştirilen dental implantların primer stabilitesinin daha
iyi olmasını sağlamaktadır. Drilleme uygulanmadığı için kemik, osteotom tekniğiyle
korunmuş olur (93,94).
Transalveoler sinüs lifting tekniği LA yaklaşımından daha konservatiftir ve bu
teknikte sinüs membranına ve sinüs boşluğuna doğrudan ulaşım yoktur.
Bu tekniğin en temel dezavantajı, olası membran perforasyonlarının belirsizliğidir
.Çeşitli şekillerde insizyon yapılabilir. Daha fazla açıklık elde etmek gerekirse, maksillanın
yan yüzü boyunca dikey insizyonlar yapılabilir (88).
Alveoler kemik, tam kalınlıkta bir mukoperiostal flep kaldırılarak ortaya çıkartılır
(94). Daha büyük osteotomları, nihai implant derinliğine kademeli olarak sürmek için bir
çekiç kullanılır. Derinliği dereceli olarak arttırmak, membranın yırtılma riskini azaltır (89). En
küçük (ilk) osteotom, sinüs tabanını kırar. Büyük osteotomlar kullanıldığında kırılma alanı
artar. Son osteotom, planlanan implant çapından yaklaşık 0,5 mm daha az bir çapa sahip
olmalıdır (92,93).
36
Şekil24(93):Transalveolar sinüs lifting tekniği
Yapılan çalışmalar, transalveolar sinüs lifting tekniğinin lateral yaklaşım tekniğiyle
karşılaştırıldığında; daha az invaziv olması, cerrahi sürenin daha kısa olması ve ameliyat
sonrası minimum komplikasyon görülmesi bakımından transalveolar tekniğin daha avantajlı
olduğunu göstermektedir. Bunlara ek olarak, transalveolar teknikte zayıf maksiller kemik
içine yerleştirilen implantların kemikle olan temasının artmış olduğu, sinüs bölgesinde daha
küçük kavite açılması ve bu sayede daha kısa sürede iyileşme sağlandığını belirtilmektedir.
Özellikle sinüste septum bulunan vakalar ya da posterior maksillada diş varlığında lateral
yaklaşım riskli görülür. Bu vakalarda transalveolar tekniğin, lateral yaklaşıma bir alternatif
olabileceği belirtilmiştir (94).
8.1.2.2. Lateral Antrostomi (Caldwell-Luc) Tekniği
Lateral antrostomi tekniğinde sinüs duvarına ve sinüs mambranına doğrudan ulaşım
vardır.
Meziodistal yönde palatal veya midkrestal olarak konumlandırılmış insizyonlar
yapılır. Rahatlatıcı olarak dikey insizyonlar yapılır. Bu yöntemde maksiller sinüsün lateral
duvarını açığa çıkaran tam kalınlıkta bir mukoperistal flep kaldırılır (85).Bu teknik
kullanılmaya karar verildiğinde BT grafisi alınmalı ve lateral pencerenin anteroposterior ve
superoinferior sınırları bu grafiyi değerlendirerek belirlenmelidir.
Lateral pencerenin alt sınırı, sinüs tabanından 2 ila 5 mm daha yüksek olmalıdır.
Anterior sınır, sinüsün mesial duvarı ile belirlenirken; distal sınır, birinci büyük azı dişinin
olduğu bölgededir (95).
Pencere, düşük hızda çalışan piezoelektrik bir alet kullanılarak, fissür veya rond elmas
frez ile irrigasyon eşliğinde oluşturulur. Alternatif olarak lazer kullanılabilir (96)
Preparasyonun ana hatları boyunca mavimsi bir renk görünene kadar pencere açılmaya devam
37
edilir. Bu, Schneiderian membranına yakınlığı gösterir. Potansiyel olarak membranı
delebilecek keskin kenarları önlemek amacıyla köşeler yuvarlatılmalıdır (97).
Kemik penceresi açılıp sinüs boşluğuna ulaşıldıktan sonra greft materyali
uygulayabilmek için sinüs membranı yukarı doğru yükseltilir. Eğer kemik penceresi, bir
otolog greft olarak kullanılanacak ise sinüs zarından ayırmak gerekecektir (96).
Şekil25(96): Lateral astrostomi tekniği
Her iki teknikte de, sinüs membranı künt diseksiyon ile hafifçe yukarı doğru
yükseltilir ve greft materyali, sinüs membranının altında oluşturulan boşluğa yerleştirilir.
Greft boşluğu gevşekçe doldurulmalıdır. Alanın aşırı doldurulması, anjiyojenezi tehlikeye
atabilir ya da primer ostiumu tıkayabilir
Antrostomi bölgesi üzerine membran yerleştirme kararı hekimin tercihine
dayanmaktadır. Daha büyük bir pencere oluşturulursa, kapanmadan önce bir bariyer membran
yerleştirilmesi önerilmektedir. Daha sonra mukoperiostal flep gerilimsiz dikilir (95).
38
8.1.3. Sinüs Lifting Uygulamalarına Güncel Yaklaşımlar
Trombosit Bakımından Zengin Plazma (Platelet Rich Plazma) PRP:
Trombosit bakımından zengin plazma, maksillofasiyal kemik greftlemesinde
potansiyel klinik uygulamaları olan bir doku mühendisliği örneğidir (98). Bu işlem, trombosit
bakımından zengin plazma elde etmek amacıyla otolog kanın santrifüj ile ayrılmasını içerir.
Bu plazma konsantresi yüksek beyaz kan hücreleri ve trombositler içerir (99,100).
Bu teknoloji sinüs lifting için yaygın olarak kullanılır ve genelde grefte osteoindüktif
özellikler eklemek için otojen kemik grefti ve diğer greftler ile birleştirilir (99,100,101). Sinüs
lifting ile ilgili olarak, bazı çalışmalar PRP'nin yükleme sonrası 6. aydaki kemik yoğunluğu
açısından etkinliğini ortaya çıkarırken, diğerleri PRP'nin otojen kemik veya diğer kemik
greftleriyle kullanıldığında klinik sonucu iyileştirmediğini ileri sürmüştür (102).
Büyüme faktörleri ve BMP:
Büyüme faktörleri, hücre çoğalmasını destekleyen biyolojik aracılardır ve bu büyüme
faktörlerinden bazılarının, özellikle kemik yenilenmesine, PDGF'ye (trombosit kaynaklı
büyüme faktörü) katkıda bulunma kabiliyetine sahip olduğu kanıtlanmıştır.
PDGF; trombositler, osteoblastlar ve aktive edilmiş makrofajlar gibi farklı hücre
tipleri tarafından salgılanır ve kemotaksisi, hücre çoğalmasını ve protein sentezini uyarabilir.
Bazı klinik çalışmalar, şu anda GBR’de (Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu), PDGF için
farklı taşıyıcıların kullanımı üzerinde çalışmaktadır (101).
Kök Hücre Tedavisi, Rekombinant Kemik Morfogenik Proteini:
Biyoteknolojideki son gelişmeler arasında kök hücre tedavisi ve rekombinant kemik
morfogenik proteini ile ilgili olanlar bulunmaktadır. Ancak maksillofasiyal bölgede kullanım
için nihai onay olsa bile, maliyeti rutin dental implant tedavisi için uygulamasını sınırlayabilir
(98).
Antral Membran Balon Elevasyon Tekniği (AMBE) :
AMBE tekniği, sinüs membranını minimal travmayla kaldırır ve özellikle ulaşılması
zor alanlarda kullanışlıdır. Dişlerin operasyon gerektiren atrofik dişsiz alana bitişik olması
durumunda bu teknik yarar sağlamaktadır.
AMBE tekniği, sınırlı bir insizyon, minimal mukoperiostal flep ve küçük bir pencere
ile gerçekleştirilir. Elde edilen kemikli fenestrasyon, alttaki zarı beraberinde taşıyarak hafifçe
içe doğru bastırılır. Zarı antral zeminden yükseltmek amacıyla büyük bir kaşık küreti veya
modifiye edilmiş bir elevatör gereklidir. Bu diseksiyon, sinüsün medial duvarına kadar
ilerlemelidir. Bu noktada, lateks malzemeden yapılmış bir balon kullanılır. Balonu
yerleştirmeden önce, sızıntıları kontrol etmek için balon 3-4 ml steril salinle şişirilir ve daha
sonra boşaltılıp, lateral ve medial duvarlar arasındaki sinüs tabanının ortasına yerleştirilir.
Balon yavaşça 2-4 ml steril salinle şişirilir ve genleştikçe, zar yükselir.
Bu teknik, ince epitelin, minimal travmaya maruz kalacağı konusunda en iyi
güvenceyi sunmaktadır. Balon daha sonra söndürülür ve çıkarılır. Greft antral boşluğa
sıkıştırılmayacak biçimde yerleştirilir.
39
Şekil26 (103):AMBE Tekniği
Bu teknik ile kan kaybı, morbidite, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı ve
komplikasyonlar konvansiyonel prosedür ile karşılaştırıldığında azalır. AMBE, 16 mm kadar
uzun implantların yerleştirilmesine olanak vermek adına yeterli kemik yüksekliği sağlayan
cerrahi tekniklerin bir kombinasyonudur (103).
Minimal İnvaziv Antral Membran Balon Elevasyon Tekniği (MIAMBE) :
Yapılan çalışmalarda, minimal invaziv antral membran balon elevasyon tekniğinin
(MIAMBE) güvenliği, etkinliği ve ardından kemik büyütme ve implant fiksasyonu (aynı
prosedür sırasında uygulanmıştır) değerlendirilmiştir (104).
MIAMBE tekniği, konservatif olarak 3 mm osteotomi sahasında balon kullanılmasını
içeren transalveolar yaklaşım ile tanımlanmıştır. Uzun süreli takipte yeterli kemik stabilitesi
ortaya çıkmış ve bu da yeterli implant stabilitesine neden olmuştur. MIAMBE protokolünün
oldukça iyi bir başarı oranı, düşük komplikasyon oranı, minimum rahatsızlık ve uzun süreli
güvenlik ve dayanıklılık ile sonuçlandığı sonucuna varılmıştır. Yalnızca temel ekipman ve
kısa bir öğrenme süresi gerektirdiğinden, bu klinik yaklaşımın yaygın olarak kullanılmaya
ihtiyacı vardır. MIAMBE tekniği, ameliyat sonrası düşük komplikasyonlarla ilişkili minimal
invaziv bir prosedür olarak kanıtlanmıştır. Ancak, bu teknikle yerleştirilen dental implantların
uzun vadeli başarı oranını doğru bir şekilde belirlemek için uzun takip süresine ihtiyaç vardır
(105,106).
Hidrolik Sinüs Lifting Tekniği
Sinüs lifting için transalveolar yaklaşım, dental klinik uygulamada, lateral yaklaşıma
göre daha konservatif olduğundan dolayı giderek daha popüler hale gelmektedir Son
zamanlarda Andreasi Bassi ve Lopez, antral mukozayı ayırmak ve aynı anda schneiderian
40
membranının altındaki boşluğu doldurmak için bir hidrolik sistem aracılığıyla greft
malzemesini yerleştiren bir yöntem önermişlerdir. Bu “hidrolik sinüs lifting” için tasarlanan
cihaz üç parçadan oluşur: Bir şırınga, bir dispenser ve bir iğne
İğnenin yarı küresel ucu, altta kalan mukozaya zarar vermeden Schneiderian
membranı altındaki boşluğa girer ve greft materyalinin, kubbe şeklinde uniform ve düzgün
dağılmasını sağlar. Bu teknik genellikle eşzamanlı implant yerleşimi ile ilişkilidir, ancak
kalan alveol kretin kalınlığı 4 mm'den azsa veya kemik yoğunluğu yeterli primer stabiliteye
izin vermeyecek şekilde ise, ikinci aşamalı implant yerleşimi önerilir.
Yapılan bir çalışmada atrofik maksiller sinüsün kemik hacmini arttırmak için hem
hidrolik sinüs lifting tekniği hem de nano-kristal hidroksiapatit greft olarak kullanılmış ve
hidrolik sistemin güvenilir bir cerrahi prosedür olduğunu göstermiştir (107,108).
İmplant Kaynaklı Sinüs Tabanı Yükseltme Tekniği:
Transkrestal sinüs tabanının yükseltilmesi prosedürü için sunulan yöntem, sinüs
membranının hidrolik olarak yükseltilmesini ve akıcı bir kemik replasman greftinin
yerleştirilmesini sağlar. İmplant yerleşiminin aynı anda minimum hasta rahatsızlığıyla
yerleştirilmesine olanak tanıyan özel diş implantı kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bu
çalışmanın sonuçlarını tekrar doğrulamak için daha uzun vadeli çalışmalar garanti edilmelidir
(109).
Sinüs tabanı yükseltme işlemi sırasında otojen partiküllü ve blok kemik, anorganik
sığır kemiği, alloplastik greftler ve demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik partikülleri
kullanılabilmektedir. Materyallerin absorbe olan ya da olmayan bariyer membranlar ile
kapatılması yumuşak doku göçünü engellemekle birlikte, implant başarısını da artırmaktadır.
Sinüs tabanı yükseltilmesi öncesinde maksiller sinüsün patolojik açıdan
değerlendirilmesi, kalan kemik kaybının incelenmesi, sinüste septa varlığının araştırılması
için üç boyutlu görüntüleme istenmesi önerilmektedir. Sinüste septa bulunmasının sinüs
membranının perforasyon riskini artırdığı belirtilmiştir. Akut veya kronik sinüziti olan
hastalar, operasyon öncesi kulak burun boğaz uzmanına yönlendirilmelidir.
8.1.4. Sinüs Tabanı Yükseltme Komplikasyonları
Sinüs tabanı komplikasyonları intraoperatif, erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak üç
kısımda incelenmektedir:
A)İntraoperatif Komplikasyonlar
1)Sinüs membranı perforasyonu: Sinüs ogmentasyonu cerrahisi sırasında en sık
görülen komplikasyon sinüs membranının perfore edilmesidir (110). Sinüs membran
perforasyonuna sebep olan başlıca risk faktörleri, sinüste septa varlığı, sinüs duvarlarının
açısı, membranın kalınlığı, osteotomi veya membranın elevasyon işlemi sırasındaki uygulama
hataları olarak sıralanabilir (110,111). Yapılan çalışmalar, membran perforasyonunun; post-
operatif akut ve kronik sinüzit, ödem, kanama, greft materyalinin rezorbsiyonu ve normal
sinüs fonksiyonlarının engellenmesi gibi sonuçları olduğunu göstermektedir. (104,110).
Literatürde yapılan çalışmalar incelendiğinde, membran perforasyonunun kemik
penceresi oluşturulurken döner alet kullanımı ya da membranın iç duvarlardan elevasyonu
sırasında meydana geldiğini ortaya koymuştur. Bu sebeple döner aletlerin yerine
41
kullanılmaya başlanan piezo cerrahi cihazlar, kemiği keserken yanındaki yumuşak dokuya
zarar vermemesi nedeniyle tercih edilmektedir. . Piezo cerrahi aletinin cerrahi sırasında
travma ve kanamayı azalttığı ve alet kitinde bulunan farklı uçların aynı zamanda membran
perforasyon riskini de azalttığı vurgulanmaktadır. (112).
2)Kanama: Cerrahi operasyon sırasında meydana yoğun kanama sıklıkla lateral
pencere tekniği sırasında meydana gelmektedir. (86) Lateral pencere tekniği osteotomisi
sırasında meydana gelen kanamanın kaynağı, maksillanın yan yüzü boyunca uzanan posterior
superior alveoler arterin (PSAA) intraosseoz küçük dallarının travmatize edilmesidir.
B)Erken dönem postoperatif komplikasyonlar:
Erken dönem postoperatif komplikasyonlar 9-10 günlük dönemde görülen
komplikasyonlardır.
1. İnsizyon Hattının Açılması: İnsizyon hattının açılması enfeksiyona ve greftin
kaybedilmesine yol açabilecek bir komplikasyondur. Bunun önüne geçebilmek için
konvansiyonel cerrahi prensiplere uygun bir insizyon dizayn edilmelidir ve kullanılan sutur
materyali seçimine dikkat edilmelidir. .
2. Kanama: 7-10 günlük erken postoperatif dönemde insizyon hattında kanama
görülmesi sık görülen bir komplikasyon değildir. Baskılı tampon uygulamasıyla hemostaz
sağlanmalıdır.
3. Bariyer Membranın Açığa Çıkması: İnsizyon hattının açılması sonrasında
görülebilecek bir komplikasyondur. Greft kaybına ve enfeksiyona neden olabileceği için
dikkat edilmelidir (113).
C)Geç dönem postoperatif komplikasyonlar
Operasyondan 3 ay sonra gelişebilecek nadir komplikasyonlardır.
1. Greft kaybı: Genellikle sebebi enfeksiyondur. Antibiyotik kullanımına başlanmalı
ve flep kaldırılarak drenaj sağlanmalıdır. Akut bir enfeksiyon yoksa tekrar greft koyulabilir.
Eğer akut bir enfeksiyon varsa yeniden greft yerleştirilmesi için 3-4 ay beklenmesi
gerekmektedir.
2. İmplant Kaybı: Enfeksiyon nedeniyle bütün greftin geri alınması gerektiği
durumlarda, yerleştirilen implantların çıkarılması gerekir
3. Oroantral fistül: Oroantral fistül, enfekte olan greft materyalinden sonra sekonder
olarak gelişebilen bir komplikasyondur
4. İmplant Migrasyonu: İmplant migrasyonu, erken veya geç dönem postoperatif bir
komplikasyon olarak karşımıza çıkar. Yetersiz kemik miktarı ve yoğunluğu sebebiyle
implantların stabilizasyonun sağlanamadığı durumlarda görülür
5. Greftsiz Alanların Kalması: Greft uygulaması sırasında bütün boşlukların tamamen
greftle doldurulamaması sonucu görülür. İkinci bir operasyonlakalan boş alanların greftle
doldurulması gerekir (113).
42
8.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu
Başarılı bir kemik iyileşmesi ve yeni kemik oluşturulması sürecinin önündeki en
önemli engel hızlı büyüyen yumuşak dokulardır. Yara bölgesine veya defekt içine hızla
büyüyen yumuşak dokular osteogenezisi tamamen ya da kısmen engelleyebilir.
Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu kavramı, kan pıhtısını korumak ve hızla çoğalan
yumuşak doku hücrelerini engelleyerek kemik dokusu hücrelerinden oluşan bir alan yaratmak
için rezorbe veya rezorbe olmayan bir membran kullanımına dayanmaktadır. Kemik
defektlerinin sadece membran ile örtüldüğü teknik yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu olarak
bilinirken, defektin membran ve greft ile onarıldığı teknik yönlendirilmiş doku rejenerasyonu
olarak bilinmektedir. Bu teknikler atrofik alveoler kretlerde dental implantların uygun şekilde
konumlandırılmasına olanak sağlamaktadır (114).
Bu yöntemin mekanizması ile ilgili bilinen en temel veriler yeni kemiğin periost ve
osteojenik potansiyele sahip kemik iliği kökenli hücrelerden oluştuğu yönündedir. Bu
anlamda bariyer membranın temel işlevi kemik rejenerasyonu için belli bir sürede uygun bir
ortam sağlamaktır. Kemik rejenerasyonunu maksimuma çıkarmak için, kullanılan membranın
3-4 hafta boyunca devamlılığını koruması ve çok hızlı rezorbe olmaması önemlidir..
Bu teknikte farklı yapıdaki membran ve greft materyalleri kullanılabilmektedir
(110).Teknikte kullanılan membranlar ise:
1)Rezorbe Membranlar: Rezorbe membranlar doğal ve sentetik polimerlerdir. Bunların
içinde kollajen ve poliglikolid, polilaktid gibi poliesterler en sık kullanılanlardandır (114)
Doğal bir biyomalzeme olan kollajen membranlar, oldukça iyi bir hücre afinitesine ve
biyouyumluluğa sahiptirler (116)
2)Non-Rezorbe Membranlar: Politetrafloroetilen(PTFE) ve titanium mesh, en sık
kullanılan non rezorbe membranlardandır. PTFE membran yapılarına göre e-PTFE(expanded
PTFE) ve dPTFE(high density PTFE) olmak üzere iki farklı formda bulunmaktadır. D-PTFE
mukozanın kaldırılmasına gerek kalmadan kolaylıkla çekilebilir. Ancak e-PTFE’nin
çıkarılması için ikinci cerrahi şarttır. d-PTFE membrane göre enfeksiyon oluşturma riski daha
azdır.
Yapılan çalışmalar, hem rezorbe olabilen hem de rezorbe olmayan membranların peri-
implant defektlerinde yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu için başarılı olduğunu göstermiştir.
Hayvan ve insan çalışmaları hala ideal membranın oluşturulması için devam etmektedir. Her
membranın kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Henüz tüm iyi özellikleri
barındıran bir membran bir membran bulunamamıştır. (106).
YKR tekniğinde kullanılabilecek ideal bir membranda olması istenen özellikler
şunlardır (107):
1. Sert ve yumuşak dokularla biyouyumlu olmalı
2. İstenmeyen hücre veya doku infiltrasyonunu engelleme kapasitesi olmalı
3. Kemik ögmentasyonu için boşluğun sürdürülmesini sağlama kapasitesi olmalı
4. Greft bölgesinin üstüne yerleştirilmesi ve şekillendirilmesi kolay olmalı
5. Ucuz olmalıdır.
43
Ayrıca, ideal bir bariyer membran absorbe edilebilmeli ama öngörülebilir kemik
oluşumu için yeterince uzun kalabilmeli, doku hareketini azaltmalı ve gerekli olduğunda greft
üstündeki doku kalınlığını artırmalıdır. (114)
Şekil27 (114): Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu
8.2.1. TIME Tekniği:
Von arx ve ark. kret augmentasyonu için özel olarak tasarlanan, rezorbe olmayan e-
PTFE membranlara alternatif olarak geliştirilen titanyum meshlerle beraber otojen kemik
greftinin kullanılmasıyla karakterize TIME tekniği geliştirilmiştir. İmplant uygulanmadan
önce veya implant uygulanması sırasında yapılan lokalize alveolar kret augmentasyonu ile
başarılı sonuçlar elde etmişlerdir(117)
Otojen greftler, titanyum mikromesh ile birlikte kullanıldığında 4-7 mm vertikal
kemik kazanç elde edilmiş ve mesh açığa çıktığında major bir komplikasyon gözlenmemiştir.
TIME tekniğinin; rehabilitasyon için gereken sürenin az olması, yumuşak doku ve
mesh açığa çıktığında major komplikasyon görülmemesi, damar ve sinir dallarına zarar verme
riskinin veya kırık riskinin düşük olması, kret genişliğinde azalma ile birlikte gözlenen
vertikal kret yetersizliğinde uygulanabilmesi gibi avantajları bulunmaktadır (117)
8.3. Monokortikal Onley Greftler
İmplant yerleştirilmesi icin uygun yükseklik ve genişliği bulunmayan atrofik kretlerde
bu kısıtlamının giderilmesi için kullanılan, diğer bir kemik ogmentasyonu metodu ise onley
greft uygulamasıdır. Özellikle intermaksiller uzaklığın arttığı olgularda bu yöntemin
44
kullanılması avantajlıdır Bunun gibi işlemlerde osteojenik özelliklerinden dolayı otojen kemik
greftleri kullanılmaktadır. İliak kemik, kalvaryum, tibia ve kostalar ekstraoral donor saha
olarak otojen kemik grefti elde etmede kullanılır. Bu bölgelerden greft alınması işlemi genel
anestezi altında yapılmakta olup, yüksek derecede donor sahada morbitite gösterir.
İntraoral donor saha; lokal anestezi altında işlemin yapılması ve morbidite acısından
hastalar tarafından daha kabul görmektedir, ancak kısıtlı miktarda greft elde edilmesi bu
yöntemin dezavantajıdır. En çok kullanılan sahalar mandibular simfiz, retromolar bölge ve
tüber maksilladır (118)
Bu yöntemde kullanılan greft otojen kemiktir ve kortikal kemik olması oluşturacağı
iskelet açısından önemlidir. Ancak sadece kortikal içerikli kemik greftinin kullanılması greftin
beslenebilmesi açısından yeterli olmayabilir. Bu yöntem için en ideal kemik grefti elde
edilecek bölge kortiko-kanselloz içeriği ve intraoral elde edilmesi acısından mandibular
simfiz ve mandibular ramustur. Alınan kemik grefti bölgeye uyumlandırılmalı ve rijit bir
sekilde fiske edilmelidir. Bu rijit fiksasyon icin genellikle rezorbe olmayan osteosentez
vidaları kullanılır (119)
Greftin bölgeye fiksasyonu sonrası greft ile alıcı saha arasındaki oluşan boşluklar
cesitli greft materyalleri ile doldurulduktan sonra membranla bölge örtülür. Kemiğin
konsolidasyonu yaklasık 3-6 ay kadar sürer, bu sure sonunda bölge tekrar açılıp fiksasyon
vidaları sükülür. Bu yöntemle hem vertikal hem de horizontal yönde ogmentasyon yapabilir
(102)
8.4. Sandwich Tekniği
Sandwich tekniği, alveoler kemiğin vertikal yetersizliğinde hem maksilla hem
mandibulada kullanılan, uzun dönemde başarılı sonuçlar elde edilen bir tekniktir. Bu teknikte
minimal bir vestibüler kesi yapılmaktadır. Yapılan osteotomi ile yukarı hareket ettirilen
segment mini plakla fikse edilir ve araya komşu bölgeden alınan otojen greft konur. Konulan
greft yeterli stabiliteyi sağladığı durumlarda; miniplak kullanılmasına gerek yoktur. Bunun
yanında maksiller atrofi vakalarında Lefort I osteotomisi ile bir miktar aşağı alınan
maksillanın Sandwich tekniği ile ogmentasyonu sağlanmaktadır(100)
8.5. Alveoler Distraksiyon Osteogenezi (ADO)
Alveoler distraksiyon osteogenezi alt çene ve üst çenenin yükseltilmesi veya
genişletilmesi için kullanılan bir yöntemdir ve başarısı osteotomi sahasına uygulanan uygun
mekanik gerilme kuvvetine bağlıdır ve bu yöntemle alveol kemiği her yönde genişletilebilir.
Cerrahi olarak oluşturulan kemik fraktürlerinin aşamalı olarak hareketlendirilmesiyle hem
kemik hem de yumuşak doku artışı meydana getirilmektedir (110)
Literatürde otojen onley blok kemik greftleri ile elde edilebilecek vertikal kazanç
ortalama 4.7 mm olarak bildirilmektedir. Daha fazla yükseklik kazanımı gerekli olduğunda
alveoler distraksiyon osteogenezi tercih edilmelidir. Bu teknikle 7 mmlik vertikal kazaç
sağlanabildiği bildirimiştir (120)
9. OGMENTASYON TEKNİKLERİNE ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİ
İmplant tedavisine hazırlık için uygulanan ogmentasyon tekniklerine alternatif olarak
düşünülebilecek çeşitli tedaviler vardır. Bunlar:
45
1) Hareketli protezler
2)Diş destekli sabit protezler
3)Protetik kompansasyon çözümleri: Pembe akriilik veya porselen ile yumuşak doku
bütünlüğünün kompansasyonu
4)Zigoma implantları
5)Kısa veya dar implantlar( 121)
9.1. Kısa İmplantlar
Kısa implantlar ilk kez 1979’da Brånemark sistemiyle, 7 mm’lik implantlar olarak
tanıtılmıştır (123). Telleman ve ark(124), kemik içi uzunluğu 8 mm veya daha az olan
implantları kısa kabul etmişlerdir. Bununla birlikte, 7 mm’den kısa implantları kısa (123) ya
da ekstra kısa olarak kabul eden çalışmalar da vardır (124). Böylece kısa implant tanımı
yapılan çalışmalarda 5–10 mm gibi geniş bir aralığın söz konusu olduğu görülmektedir
Standart implant planlaması yapılan dişsiz bölgedeki minimum kemik yüksekliği 10
mm olarak bildirilmektedir (99) Ancak, diş kaybından sonra, alveolar kretin rezorpsiyonu ile
üst çenede sinüs ve nazal kavite, gibi önemli anatomik yapılara yaklaşılması, standart
boylarda implantların uygulanmasını zorlaştırabilmektedir (125). Bu sebeple birtakım ileri
cerrahi işlemlerle standart boydaki implantlara uygun duruma getirmek, başarılı tedavi
stratejisi olarak dikkate alınmaktadır. Ancak bu ileri cerrahi uygulamalar; teknik beceri
isteyen, komplikasyon riskini artıran, tedavi sürecini uzatan ve ekstra maliyeti olan işlemlerdir
Bu dezavantajlar, çoğu hastanın implant tedavisinden vazgeçmesine neden olabilmektedir .
Bundan dolayı, günümüzde ileri cerrahi işlemlere alternatif olarak kısa implantlar
değerlendirilmektedir. Biyomekanik açıdan düşünüldüğünde, kısa implantların kullanımı
yüksek okluzal kuvvetler ve zayıf kemik kalitesi ile bir araya geldiğinde cesaret kırıcı
olmaktadır (128). İmplant boyunun okluzal kuvvetlerin etkili dağıtılabilmesinde önemli
olduğu düşünüldüğü için kısa implantların kullanımında düşük başarı oranları beklenmesine
rağmen, okluzal kuvvetlerin implantın boyundan bağımsız olarak alveolar kemiğin krestal
kısmında yoğunlaştığı bildirilmiştir. Kısa implantlar, uzun implantlara alternatif olarak
dikkate alınmaktadır
Misch tarafından 2005 yılında yayınlanan derlemede, uzunluğu 10 mmden daha az
olan implantların, implantın yerleştirildiği bölgenin kemik yoğunluğu, posterior maksillada
büyük çiğneme kuvvetlerinin varlığı ve implant yüksekliğiyle kuron arasındaki ilişki
incelendiğinde uzun implantlardan daha fazla başarısızlık eğiliminde olduğu öngörülmüştür.
9.2. Zigoma İmplantlar
Tümör cerrahisi sonrası defekt meydana gelmiş ve/ veya ileri derecede kemik kaybına
uğramış dişsiz üst çeneye sahip hastalarda cerrahi ve protetik rehabilitasyon oldukça güç
olabilmektedir. Rehabilitasyonun amacı sadece kabul edilebilir bir kozmetik sağlamak değil,
aynı zamanda yutma, çiğneme ve fonasyon gibi oral fonksiyonların da düzeltilmesidir. İleri
derecede rezorbe maksillaya sahip hastalarda standart implantların yerleştirilmesi için yeterli
kemik hacmi bulunmamaktadır.
Başarılı bir rehabilitasyon sağlamak için kemik hacminin artırılmasında blok ya da
alveoler split greftleme, iliak kanat grefti, interpozisyonel greftlemeyle beraber Le Fort I
46
osteotomisi, sinüs lifting ve bu prosedürlerin kombinasyonu gibi çeşitli tedavi yaklaşımları
kullanılmaktadır.
Ancak bu işlemlerin birçok dezavantajı bulunmaktadır. Bu dezavantajlar; birçok
cerrahi işleme ihtiyaç duyulması, ekstra morbidite riski getiren ağız dışı donör sahaları (iliak
kemik, kafatası gibi) olarak sayılabilir. Greft iyileşmesi sürecinde hastalar dişsiz kalmakta ve
yaşam konforu oldukça düşmektedir
1998 yılında Branemark ileri derecede rezorbe alveol kretleri için alternatif bir tedavi
seçeneği olarak zygoma implantlarını tanıtmıştır. (8,41,61)
Zigomatik implantlar 30-55 mm arasında değişik boylara sahip titanyumdan yapılmış,
zigomatik ve maksiller alveolar kemiğe yerleştirilen implantlardır. Alveolar kemik içinde yer
alan kısmın çapı 4.5 mm, zigomatik kemikteki apikal kısmın çapı 4mm’dir. Zigomatik kemik
ile maksilla arasındaki açılanmayı tolere edebilmek için 45º’lik bir boyun kısmı vardır
(58,65,98)
Geleneksel yöntemde zigomatik implant uygulaması, full ark maksiller protezlerde
retansiyon sağlamak amacıyla 2 adet zigomatik implantın posterior bölgede, 2-4 dental
implantın anterior bölgede uygulanması esasına dayanmaktadır.(127)
Şekil 28: A)Preoperatif görüntüleme B)Total dişsiz maksillanın iki zigomatik implant ve beş konvansiyonel implant
ile postoperatif görüntüsü (129)
Ancak, özellikle anterior maksillada dental implant yerleştirmeye elverişli olmayacak
düzeyde kemik kaybı olduğu vakalarda posterior bölgede bir kadranda 1 yerine 2 zigomatik
implant uygulanarak toplamda dört adet zigomatik implant (Quad zygoma) ile protez desteği
sağlanmaya çalışılır. (128)
47
Dörtlü (Quad) zigoma implantların klinik uygulamaları ve başarı oranları ile ilgili
literatüre sunulmuş olan raporlar kuad zigomatik implantların başarısını destekler
niteliktedir.(129)
9.2.1. Zigomanın Anatomisi :
Zigomatik kemik küçük, 4 köşeli bir yapıdır ve orta yüzdeki en önemli destek yapıyı
oluşturmaktadır. Fronto-sfenoidal, orbital, maksillar ve temporal olmak üzere dört çıkıntısı
vardır. Sfenoid kemikle lateralde, frontal kemikle superiorda, maksilla ile medial ve inferiorda
ilişkidedir. Temporal kemikle birlikte zigomatik arkı oluşturur. Frontal kemikle ve maksilla
ile birleştiği alanlar en kalın ve en kuvvetli olduğu yerlerdir.(129)
Zigoma İmplantlarının Endikasyonları:
1)İleri derecede alveol kemik rezorbsiyonu: Periodontal hastalık, erken diş kayıpları,
enfeksiyon, travma gibi lokal ya da sistemik faktörler sonucunda alveoler yapıda ileri
derecede vertikal ve horizontal rezorbsiyon meydana gelebilmektedir. Bu tip hastalar çoğu
zaman greft konularak standart implant yerleştirilmesine aday olmasına rağmen bazen çeşitli
sistemik ya da lokal sebeplerden dolayı greftleme imkanı olmamaktadır. Greft uygulayarak
yapılan rehabilitasyon; greft uygulamasını takiben yaklaşık 4 aylık bir iyileşme periyodunun
olması ve ardından yerleştirilen implantın 4-8 aylık bir osteointegrasyon periyodunun
olmasıdır. Dolayısıyla ilk cerrahi yapılması ile protetik aşama arasında 12 aylık gibi uzun bir
dönem geçmesi zigoma implantları gibi greftsiz tedavi seçeneklerini ön plana
çıkartmaktadır.(84, 89)
2)Sendromlu Hastalar: Zigoma implantları için bir diğer endikasyon kleidokraniyal
dizostozis ya da ektodermal displazi gibi posterior maksilla atrofisiyle beraber çok sayıda diş
eksikliği bulunan hastalardır. (65,77) Penarrocha ve ark.22 anterior maksillaya 3 standart
implantla birlikte 2 zigomatik implant yerleştirdikleri ektodermal displazi bulunan hastada 18
ay sonra oral fonksiyonlarda önemli derecede düzelme tespit ettiklerini rapor etmişlerdir.
3)Edinilmiş ya da Konjenital Defektli Hastalar: Zigoma implantlarının uygulandığı bir
diğer durum travma ya da tümör rezeksiyonunu takiben maksiller defekt oluşan
hastalardır.(90,93) Bununla birlikte erişkin damak yarığı gibi konjenital defektlerin protetik
rehabilitasyonu ve tümör cerrahisinden kaynaklanan ileri derecedeki oronazal ilişkiye sahip
hastalarda nazomaksiller rekonstrüksiyon amacıyla da uygulanmaktadır.(67,89)
Zigoma İmplantlarının Kontrendikasyonları:
Lokal enfeksiyon varlığı ya da kontrol altına alınamayan sistemik hastalıklar gibi
geleneksel implantların kontrendikasyonları haricinde iki spesifik durum zigoma
implantlarının kullanımını kısıtlamakta ya da gereksiz kılmaktadır.
Birincisi, protetik rehabilitasyon için gerekli sayıda ve ebatta geleneksel implant
yerleştirilebilecek kadar yeterli kemik hacmine sahip maksiller kemik bulunan hastalarda
zigoma implantı uygulamak gereksizdir.
İkincisi ise uygun uzunlukta en az iki stabil geleneksel implant yerleştirilebilmesi için
yeterli premaksiller kemik olmadığı durumlarda da zigoma implantları kontrendikedir.
Bununla birlikte hastalarda herhangi bir maksiller sinüs patolojisi bulunmaması ve implantın
yerleştirileceği sahada kabul edilebilir bir yumuşak doku seviyesi olması gerekmektedir.(130)
48
Bedrossian’a göre maksilla; premaksilla, premolar bölge ve molar bölge olmak üzere
üç bölgeye ayrılır. Operasyon öncesi hekim, üç bölge için de kemiğin uygun olup olmadığına
karar vermelidir. Cone-beam bilgisayarlı tomografi (CBCT) bu bölgelerdeki çap ve boyları
gösterdiği gibi zigomatik arktaki kemik miktarını yatay ve dikey olarak belirlemek için
kullanılabilir.
Şekil 29 (131) Maksilladaki Kemik Hacimlerinin Sınıflandırılması (131): Kırmızı çizgiler sinüs tabanını / ön duvarı ve burun
tabanını / lateral duvarı gösterir. Bölge 1: premaxilla (Interkanin Bölgesi). Bölge 2: Premolar Bölge. Bölge 3,Molar Bölge.
Yeterli Kemik Varlığı Cerrahi Yaklaşım
Premaksilla, Premolar Bölge, Molar Bölge Geleneksel (Aksiyal) İmplantlar
Premaksilla, Premolar Bölge All on Four tedavi konsepti
Premaksilla Zigomatik implantlara ek olarak 2 veya 4
geleneksel implant
Yetersiz Kemik 4 Zigomatik implant
(131)
9.2.2. Cerrahi Teknik
Zigoma implantlarının orijinal prosedürü 1998 yılında Branemark14 tarafından
tanıtılmıştır. Bu teknik, intra-sinüsal yönde zigomatik kemik içerisine 33-55 mm uzunluğunda
implant yerleştirilmesi esasına dayanmaktadır.
Zigoma implantlarının uygulama tekniği ile ilgili olarak günümüze kadar farklı
yazarlar tarafından intrasinüsal, sinüs slot, extrasinüs ve extramaksiller gibi değişik yöntemler
rapor edilmiştir. (79,102) Zigoma implantlarında farklı cerrahi yaklaşımların tanımlanmasının
başlıca nedeni, implant başının lokalizasyonundan dolayı çiğneme esnasında mekanik direnç
oluşturmak ve kabul edilebilir bir estetik sağlamaktır.
Extra sinüs yaklaşımı özellikle belirgin bukkal konkaviteye sahip olan hastalarda
kullanılan bir tekniktir. Bu yaklaşımda zigomatik implant başı alveol kretine yakın bir şekilde
pozisyonlandırılır. (73)
49
Extramaksiller yaklaşımda implant gövdesi yalnızca zigomatik arka yerleştirildiği için
bu teknik diğer yaklaşımlardan oldukça farklıdır. Günümüzde zigoma implantlarının
yerleştirilmesinde en iyi teknik için spesifik bir endikasyon bulunmamakla birlikte intrasinüs
yaklaşımı en sık kullanılan yöntemdir.(61)
Zigoma implantları bilinçli sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilmesine karşın rutin
olarak genel anestezi altında yapılır. İnsizyon zigomatik kemik seviyesine kadar periost ve
yumuşak dokuların kaldırılması için standart Le Fort I insizyonudur. Alternatif olarak kesi
kret ya da 10 mm palatinalden yapılabilmektedir. Böylece maksillanın lateral yüzeyi rahat
görülebilecek şekilde açığa çıkar ve implant yerleştirilmeden önce alanın anatomik
oryantasyonu için infraorbital foramenin belirlenmesi sağlanır. Zigomatik kemiğin lateral
yüzü rehber alınarak zigomatik çentik boyunca dokuların dikkatlice yukarı diseksiyonu
yapılır. İnce frez kullanılarak vertikal triangular sinüs açıklığı oluşturulur. Sinüs mukozasının
tamamen elevasyonu sağlanır. Round frezi takiben pilot ve final frezler yardımıyla implantın
yerleştirileceği saha hazırlanır. İmplant yerleştirilmesini kolaylaştırmak için önce implantın
apikal kısmı zigomatik kemiğe 1-2 mm el parçası ile yerleştirilir. Devamında manuel taşıyıcı
ile implantın kalan kısmı açılı implant başının doğru oryantasyonda olduğundan emin olarak
yerleştirilir.(101)
Zigoma İmplantlarının Avantajları
İleri derecede kemik rezorbsiyonu bulunan çenelerde sıklıkla tercih edilen kemik
greftleme tekniğine alternatif bir yöntem olan zigoma implantı uygulamasının, greftleme
yöntemiyle karşılaştırıldığında; ikinci bir cerrahi sahanın hiç oluşturulmaması ya da minimal
seviyede olması, uzun tedavi süresinin önemli derecede azaltılması, proteze destek sağlayan
toplam implant sayısının daha az olması nedeniyle daha az maliyete sahip olması gibi
avantajları bulunmaktadır.(131)
Dezavantajları
Bununla birlikte zigomatik implant uygulaması; teknik olarak zor bir cerrahiye sahip
olması, göz ve komşu dokularına, fasiyal sinir, infraorbital sinir gibi komşu anatomik yapılara
zarar verilme ihtimalinin olması, operasyon sonrası sinüzit gelişebilmesi, implantın primer
stabilizasyonunun sağlanamaması ya da başarısız olması durumunda tekrar implant
yerleştirilmesinin oldukça zor olması, cerrahi ulaşım güçlüğü, derin ya da genel anestezi
gerektirmesi gibi dezavantajlara sahiptir. (125)
10. KEMİK OGMENTASYONUNDA KULLANILAN GREFT MATERYALLERİ
KemikGreft Materyalleri
Kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu amacıyla bugüne kadar biyolojik veya sentetik
kökenli çok sayıda kemik greft materyali kullanılmıştır. İmplant diş hekimliğinde kemik
augmentasyonlarında sıklıkla kullanılan mateyaller (18):
1) Otojen Greft
2) Homojen Greftler
-Allogreftler
50
-İzogreftler
3) Heterojen Greftler (Ksenogreftler)
4) Alloplastikler
olarak sınıflandırılabilir.
Greftleme yöntemi belirlenirken dikkate alınması gereken noktalar vardır;
1)Yeni canlı kemiğe potansiyeli yüksek kemik greftinin seçilmesi
2)Kemik greftlemesi için optimal cerrahi tekniğin belirlenmesi
3)Kemik rejenerasyonunun sağlanması
Ayrıca kemik greftinin başarılı olabilmesi için aşağıda belirtilen dört önemli koşulun
mevcut olması gerekir:
1)Ortamda kemik oluşturan hücrelerin olması
2)Bölgenin, greftin kanlanamsını sağlayacak durumda olması
3)Greftin, iyileşme sürecinde stabil olması
4)Mukoperiostal flep gerilimsiz suture edilebilmelidir (139)
10.1. Otojen Greftler
Otojen greftler kişinin kendisinden elde edilen, dolayısıyla aynı genetik bilgiye sahip
greftlerdir. Otojen greftler kemik iyileşmesi açısından osteojenik,osteoindüktif ve
osteokondüktif kapasiteye sahip tek materyal olduğu için altın standart olarak kabul
edilmektedir. Otojen kemik greftleri vücudun çeşitli bölgelerinden kansellöz, kortikal,
kortikokansellöz formlarda elde edilebilir.
Kansellöz kemik, greftleri meduller kemik ve kemik iliğini içerir ve çok sayıda
osteojenik potansiyel taşıyan hücre üretirler (47, 48). Partiküllü yapısı ve geniş yüzey alanı
sayesinde kemik çok hızlı revaskülerize olur ve çok sayıda hücre canlı kalır (13). Kansellöz
kemik greftleri kortikal ve kortikokansellöz kemiğe göre çok daha çabuk revaskülarize olurlar
(22).
Bu tip greftler için en uygun bölge iliak kemiktir. Bu tip greftlerin en önemli avantajı;
belirgin şekilde osteogenezisi arttırmalarıdır Bu da bu greftlerin çok sayıda osteojenik hücre
üretmeleri sonucunda olmaktadır (3, 49). Bu greftlerin dezavantajı ise; mekanik olarak sağlam
olmamalarıdır (50).
Kortikal kemik greftleri, lameller kemik parçalarıdır ve transfer edilen ana hücre tipi
osteositlerdir (49). Bu greftler; form sağlayıp sert ve dayanıklı bir yapı oluştururken,
osteogenezisi arttırıcı yetenekleri yoktur (3). Kortikal greftlerde revaskülarizasyon çok daha
yavaştır. Kortikal greftlerde osteoklastik aktivite, osteoblastik aktiviteden daha önce başlar.
Kortikal greftlerin havers sistemleri önce belirgin bir rezorpsiyona maruz kalırlar, daha sonra
osteoblastik aktivite ile rezorbe olan alanlar doldurulur.
Kortikokansellöz kemik greftleri kortikal kemik ile altında bulunan kansellöz kemiği
içeren greftlerdir (13, 22). Hem canlı osteoblastları içerirler hem de yapısal bütünlük sağlarlar
51
(22).Bu tip greftin avantajı yaşayabilen osteoblastlar içermesi ve aynı zamanda yapısal
bütünlüğü de sağlamasıdır (49). Bu greftin dezavantajı ise partiküler yapısı nedeni ile yapsal
bütünlüğü sağlayamaması ve bu nedenle alloplastik veya allojenik yataklara gereksinim
duyulmasıdır (49).
Sonuç olarak; kansellöz kemik greftleri genelde tamamen rezorbe olup kısa sürede alıcı
sahadaki kemikle yer değiştirirken, kortikal kemik greftlerinde vaskülarizasyon daha yavaş
gerçekleştiği için bu süreç biraz daha uzamaktadır (40, 50).
Otojen greftlerde iyileşme dört aşamada gerçekleşir (52, 53):
1) Hematomun gelişip, inflamatuar cevabın oluştuğu ve granülasyon dokusunun ortaya
çıktığı granülasyon aşaması.
2) Mezenşimal hücrelerin temel olarak osteoblastlara dönüştüğü ve kalsifikasyonun
başladığı kallus aşaması.
3) Sert kemiksi dokunun yerini lameller kemiğin aldığı yeniden şekillenme aşaması.
4) Fonksiyonel kuvvetler sonucunda yeni oluşan kemiğin son şeklini aldığı şekillenme
aşamasıdır.
Ağız Dışı veya Ağız İçi Otojen Blok Kemik Greftleri ile Ogmentasyon Tekniği :
Otojen kemik greftleme hassas teknik gerektiren bir prosedürdür. Ağız içi veya Ağız
dışı sahalar otojen kemik grefti elde etmek için verici saha olarak kullanılabilir (13, 49).
Ağız İçi Otojen Greft Sahaları: Mandibulada simfiz bölgesi, mandibulada ramus
bölgesi, mandibula alt kenarı, koronoid proçes, zigoma, retromolar bölge, tüber bölgesidir
Ağız Dışı Otojen Greft Sahaları: Kafatası, iliak kemik, tibia, kaburgadır.
Verici sahanın seçimine esas olarak gerekli olan kemiğin miktarına ve tipine göre
karar verilir. Verici sahanın kotikal kemik miktarı greftin erken ve geç rezorbsiyon oranını
etkilemektedir. Ogmente edilecek dişsiz sahanın miktarı dört diş boşluğundan fazlaysa ağız
dışı verici sahalar tercih edilmelidir (49).
Ağız içi verici sahalar ise daha küçük boşlukların rekonstrüksiyonunda tercih
edilmelidir. Değerlendirilmesi gereken diğer faktörler verici sahanın ulaşım kolaylığı, verici
saha morbiditesi, grefti almak için gereken süre ve maliyettir (49).
Maksillofasiyal bölgeden alınan kemik greftlerinin ağız bölgesinin greftlenmesinde
kullanılmasının biyolojik yararları olduğu görülmektedir.
Greftin doğru şekillendirilmesi, vidalarla uygun fiksasyonu, flebin gerilimsiz primer
kapatılması prosedürün başarısını etkileyen başlıca esaslardır. Dental implant cerrahisi
greftleme prosedürünü takiben tek aşamalı olarak veya kemik iyileşmesinden sonra iki
aşamalı olarak uygulanabilir.
Horizontal kemik ogmentasyonunda kret genişliği 4 mm’den fazla ise ve implant
yerleştirilmesine bağlı olarak sadece küçük bir dehisens bekleniyorsa YKR ile birlikte eş
zamanlı implant yerleştirilmesi önerilmektedir (89).
52
Alveoler kret genişliği 3.5 mm‟den az ise YKR veya yalnızca otojen blok greftlerlerle
kret ogmentasyonunu takiben kemik iyileşmesi tamamlandıktan sonra gecikmiş implant
yerşleştirilmesi önerilmektedir (89).
Vertikal kemik ogmentasyonunda, 4 mm‟den az olan defektlerin rekonstriksüyonunda
YKR ile eş zamanlı implant yerleştirilmesi önerilmektedir, 4 mm’den fazla vertikal
defektlerin YKR ile ogmentasyonunda iki aşamalı implant cerrahisi uygundur (89).
Blok greftler ile vertikal ogmentasyon prosedüründe gecikmiş implant yerleştirilmesi
ile 4.7 mm „lik kemik kazancı sağlanmış ve başarılı sonuçları bildirilmiştir. Bu başarılı
sonuçlara ragmen prosedürle ilgili komplikasyonlar sıktır. (88, 89).
10.2. Allojenik Greftler
Allogreftler aynı türden fakat farklı bireylerden elde edilen greft materyalleridir.
Donörler canlı insan veya kadavralar olabilir. Greftler tamamen steril şekilde kemik
bankalarında depolanırlar. Kemik allogreftleri konak insanda bağışıklık sistemi cevabı
oluşturur. Bu cevabı minimize etmek için greftin yapısı değiştirilir.
4 çeşit allogreft vardır: Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti (FDBA),
Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti (DFDBA), Işınlanmış Kansellöz
Kemik Allogrefti, Demineralize Kemik Matriksi
Dondurulmuş kurutulmuş kemik allogrefti: FDBA’da greft tüm süreç boyunca sıvı faz
olmadan düşük sıcaklıkta kurutulur. DFDBA’da, FDBA’nın mineralize fazı uzaklaştırılır ve
böylece kollajen ve BMP’ler ekspoze olurlar. Bu mineral faz uzaklaştırılmazsa kemik
indüksiyon süreci görülemez(33).
Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti: DFDBA, konağın
farklılaşmamış hücrelerini stimüle ederek osteoindüksiyon ile kemik yenilenmesini sağlar.
DFDBA, konak kemik için matriks fonksiyonu göstererek osteokondüksiyon kemik
yenilenmesini yapabilmektedir.
Işınlanmış Kansellöz Kemik Allogrefti: GAMA radyasyonu ile sterilizasyon, mevcut
BMP’lerin büyük çoğunluğunu öldürmektedir. Günümüzde trabeküler kemik 2.5 milyon rad
ile tedavi edilebilir. Otojen ekstraoral greftlerdeki morbidite dezavantajı, ışınlaşmış kansellöz
kemiği efektif ve kolayca elde edilebilir hale getirmiştir.
Demineralize Kemik Matriksi: Antijenik etkiyi elimine etmek için dondurma ve
kurutma işlemleri uygulanmamaktadır. Kemik allogrefti kemik bankasından alınarak uygun
viral inaktivasyon işlemlere tabi tutulur. Greft materyali, steril odalarda steril şartlarda
üretildiği için sonradan sterilize edilmelerine gerek kalmaz.İçindeki BMP’ler korunur ve
osteoindüktif etkisini gösterirler(Misch CH, Misch CM, Intraoralautogenes donor bone grafts
for endosteal implants. In Misch CE Ed. Contemporary Implant Dentistry St. Louis C.V.
Mosby 1999, S: 497-508)
Allojenik greftlerin avantajlarını şu şekilde sıralayabiliriz:
1)Grefti elde etmek için ayrı bir operasyon sahasına gerek yoktur.
2)Yerleştirileceği sahadaki alanla aynı ya da benzer şekilde elde edilebilir (13).
Dezavantajları ise şunlardır:
53
1) Osteogenezis için canlı hücre içermezler.
2) İmmün cevap oluşturma ihtimali vardır (13, 22, 55).
10.3. Ksenogreftler
Başka tür bir vericiden alınan greftlerdir (13). Bu greftlerin antijenik farklılığı
allogreftlerden çok daha fazladır, bu nedenle daha güçlü uygulamalar yapılması
gerekmektedir.
Ksenogreftlerin avantajları:
1)Grefti elde etmek için ayrı bir operasyon sahasına gerek yoktur.
2)İstenilen miktarlarda kemik elde edilebilir (55).
Ksenogreftlerin dezavantajları:
1)Osteogenezis için canlı hücre içermezler.
2)İmmünolojik reaksiyonu önlemek için daha özenli ön uygulamalar gerektirirler (55).
Sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG), en çok tercih edilen heterogreft türüdür (56, 57).
Sığır kemiği grefti, kemiğin tüm istenmeyen organik içeriğinin deaktivasyonu,
destrüksiyonu ve uzaklaştırılmasıyla deproteinize edilerek kullanılmaktadır. Bu şekilde
hidroksiapatit ve magnezyum, sodyum ve karbonat gibi kemiğin orijininde bulunan bazı
elementleri içeren inorganik saf bir matriks elde edilir (55). Deproteinize sığır kemiği ile
ilgili birçok deneysel ve klinik çalışma bulunmaktadır (56). Yapılan çalışmalarda
deprotenize sığır kemiğinin; biyouyumluğunun ve osteokondüktif özelliklerinin iyi olduğu,
yavaş rezorbe olduğu ve bu özelliğiyle büyük defektlerde başarılı sonuçlar verdiği
bildirilmiştir (56).
10.4. Alloplastik (Sentetik) Greftler
Alloplastlar sentetik olarak üretilen greft materyalleridir (13, 55). Kolay elde
edilebilirlik gibi avantajlarının yanında yabancı cisim reaksiyonu göstermek gibi
dezavantajları vardır. Rezorbe olan-olmayan, pöröz olan-olmayan olmak üzere partikül ya
da blok şeklinde çeşitli formlarda bulunurlar (55). Biyokaktif camlar, kalsiyum sülfat,
hidroksiapatit (HA), beta trikalsiyum fosfat (TCP) ve bifazik kalsiyum fosfat gibi çeşitler
mevcuttur (22).
Bu materyaller kemik defektlerini yeniden yapılandırmada ve kemik dokusu onarım ve
büyümesi için iskelet görevi görerek alveoler kret ogmentasyonunda kullanılmaktadır.
Alloplastların osteokondüktif etkileri vardır (22). Genellikle bu materyallerin kemiğe benzer
şekilde baskı dirençleri iyi, ancak gerilme dirençleri zayıftır. Her ne kadar biyolojik yanıtları
farklı olsa da hepsi ogmentasyon amacıyla tavsiye edilir (22).
Alloplastik greftlerin en büyük özelliği konak kemikle arasında fibröz dokunun
oluşumuna izin vermemesidir. Kemikle aralarında güçlü bir kimyasal ilişki oluşur, bu
54
nedenle alloplastik greftlerin kemiğe integrasyonu maksimumdur. Bu greftler „biyoaktif‟
materyaller olarak adlandırılırlar (55).
Avantajları:
1) İmmünolojik reaksiyona neden olmazlar.
2) Toksik etkileri yoktur (55).
Dezavantajları:
1)Mekanik olarak yeterli değildirler.
2)Kırılganlardır, düşük direnç ve düşük gerilim kuvvetine sahiptirler.
3)Osteoindüktif özellikleri ve osteoprogenitör hücreleri bulunmamaktadır (55)
10.5. Kemik Grefti Fizyolojisi
Başarılı bir kemik greftlemesinde fizyolojik seviyede üç farklı süreç birliktelik
göstermektedir: (32, 33): Osteogenezis, Osteokondüksiyon ve Osteoindüksiyon.
Osteogenezis : Kemik greftinin direkt olarak osteoblastlardan kemik oluşturmasıdır ve
bu özelliklere sahip mevcut olan tek greft materyali otojen kemik greftidir. Transplante
edilen otogreftin osteoidi üretmesi için, canlı kalması gerekmektedir. Osteojenik greftler
doğal kemik gelişimi veya tamirinde görev alan dokulardan elde edilir. Verici kemik içinde
yaşayan osteoprogenitör hücreler, transplantasyon sürecinde canlılığını koruyabilir Ayrıca
osteoblast ve osteositlere farklılaşma potansiyeli taşır (33). Osteojenik hücreler, yumuşak
dokularda kemik oluşumu sağlayabilmekte veya kemik alanlarında kemik büyümesi
işlemini hızlandırabilmektedir.
Osteokondüksiyon: Greft materyalinin çatı görevi üstlenerek, alıcı kemikten vasküler
ve perivasküler yapıların ve osteoprogenitör hücrelerin greftedoğru ilerlemesine imkan
tanıması ve yeni kemik oluşumunu desteklemesidir (34, 35). Bu prosedürün devamında
greft materyali aşama aşama rezorbe olur (36).
Osteokondüktif greftler yeni kemik oluşumu için uygun fiziksel matriks veya yapı
iskeleti oluşturarak kemik gelişimine yardımcı olmakta ve var olan kemikten, kemik
aposizyonuna izin vermektedir. Fakat yumuşak doku içerisine yerleştirildiklerinde kendi
başlarına kemik oluşumu sağlamamaktadırlar. Osteokondüktif greftler, yüzeylerinde kemik
oluşumu sağlayabilmek için kemik varlığına veya farklılaşmış mezenkimal hücrelere ihtiyaç
duyarlar. Kemik greftleri başlangıçta parsiyel olarak nekroze olur, ardından enflamatuar
aşama görülür. Bu dönemde greftin büyük bir bölümü kan damarlarından gelen osteoklastlar
ve osteoblastlar arasındaki ilişkiye dayanarak yeni kemikle yer değiştirir. Bu kan damarı
invazyonu ve greftin yeni kemikle yer değiştirmesi osteokondüksiyon olarak adlandırılır.
Osteokondüksiyonda greft yeni kemik formasyonu için iskelet görevi görür (13).
Osteoindüksiyon: Greftteki biyokimyasal faktörlere yanıt olarak alıcı bölgedeki
mezenkimal hücrelerin osteojenik hücrelere dönüşmesi ve osteogenezisin uayarılması
işlemidir (22, 38, 39). Bu biyokimyasal faktörler; kemik morfogenetikproteinleri, büyüme
55
faktörleri, hormonlar ve sitokinlerdir. Kemik morfogenetik proteinleri ve demineralize
kemik matriksi başlıca osteoindüktif materyallerdir. Üst çene ve yüz iskeleti, kemik onarımı
ve greft retansiyonunda daha yüksek kapasite sağlayabilecek büyüme faktörleri
içermektedir (40).
Osteoindüktif greftler kemik rejenerasyonun artırılmasında kullanılabilmekle beraber
normalde kemik bulunmayan alanlarda kemik gelişimi ve büyümesi sağlayabilmektedirler.
Osteoindüksiyonun 3 fazı vardır: İndüktif faktörlerin osteojenik hücrelerin göçünü
yönlendirdiği faz; kemotaksis fazıdır. Mitozis fazında indüktif faktörler aracığıyla
osteoprogenitör hücrelerin mitojenik aktivitesi situmule olur. Osteoprogenitör hücrelerin
matur hale diferansiasyonlarının uyarılmasıyla da diferansiasyon fazı gerçekleşir. Daha
sonra bu matur hücreler revaskularizasyonu tamamlar ve yeni kemikle birleşirler (41)
Greftin konak kemik dokusunun fonksiyonel bir parçası olması için; birbirini takip
eden birleşme, yer değiştirme, şekillenme ve bölgesel hızlanma fenomeni olmak üzere 4
iyileşme fazının başarıyla tamamlanması gereklidir. Bu olay genellikle büyük greftlerde
küçük greftlere göre daha uzun zaman almaktadır. Bu fazların birinde oluşan başarsızlık
greftin başarsızlığı ile sonuçlanır. (66)
56
11. SONUÇ
Dental implant uygulamaları günümüzde yaygınlık kazanmaya başlayan, estetik ve
fonksiyonel amaçla sıklıkla tercih edilen bir tedavi şekli olup hastaya ve hekime birçok
avantaj sağlamaktadır. Cerrahi ve protetik tedavi yöntemlerindeki gelişmeler total dişsizlik
oldularında implant üstü sabit protezlerle rehabilitasyonuna ilgiyi arttırmatadır.
Dişsiz maksillanın sabit implantla rehabilitasyonlarında çeşitli implant üstü sabit protetik
tedavi seçenekleri mevuttur. Ancak ilgili bölgede yeterli kemik olmaması tedavi kararını
oldukça etkiler.
Maksillada özellikle posterior bölgedeki kemik yoğunluğunun az olması ve maksiller
sinüsüne olan yakınlık sebebiyle dental implantların yerleştirilebilmesi için ileri cerrahi
tekniklere ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu ileri cerrahi tekniklere alternatif olarak tam dişsiz
maksilla ve mandibulada dört adet implant üzerine sabit restorasyona imkan veren All on
Four konsepti vardır. Ayrıca ileri derecede rezorbe alveol kretleri için alternatif bir tedavi
seçeneği olarak zygoma implantlar da incelenmiştir.
Tüm total dişsizlik vakalarının, genel sistemik kontrendikasyon yok ise, sabit protezler ile
rehabilitasyonu olasıdır. Ancak, sabit restorasyon hedeflendiğinde bir dizi kurala bağlı olarak
çalışılması gerekmektedir. Bu kurallar arasında esneklik olmakla birlikte hepsinin birlikte
gözetilerek belirli bir denge içersinde uygulanmaları zorunludur.
57
12. KAYNAKLAR
1) Warwick R., Williams PL. (1973). Gray's anatomy, 35. edition, Longman Group,
Edinburgh, p. 110-312.
2) April EW. (1996). NMS Clinical Anatomy,3.baskıdan Türkçe çeviri,Nobel Tıp
Kitabevleri,Istanbul,s.608-18
3) Gray H. Anatomy of the human body. Vol. 8: Lea & Febiger. 175-179, 1878.
4) Miloro M. Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. Vol. 1: PMPH-USA,
2004
5) Stearns J, Fonseca R, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical
procedures. Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2000
6) Liu GT, The Trigeminal Nerve and Its Central Connections. Clinical NeuroOphtalmology:
1233-1241
7) Malamed SF. Handbook Of Local Anesthesia. Fourth Edition. Mosby. 1997
8) Norton NS; Çeviri: Yıldırım M. Netteri’in Diş Hekimleri İçin Baş ve Boyun Anatomisi.
Elsevier. 2013.
9) Soydan N. Genel Histoloji. İ.Ü. Yayın No: 3349, DF Yayın No: 56, İstanbul, 1985.
10) Branemark et al. Tissue-integrated prosthesis. JOMS 1984; 42(8).
11) Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessenee
Pub Co, Tokyo 1989.
12) Gruber H, Solar P, Ulm C: Maxillomandibular anatomy and patterns of resorption during
atrophy. In Watzek G, editor: Endosseous implants: scientific and clinical aspects,
Chicago, 1996,Quintessence
13) Misch E. Carl: Dental İmplant Prosthetics 2. Edition Elsivier Mosby,2015, 1:12-16
14) Çalıkocaoglu S. Tam Protezler. Cilt 1. 4. Baskı. Ankara: Özyurt Matbaacılık; 2004. pp 3-4.
15) Misch CE. Dental Implant Prosthetics. Missouri, Elsevier Mosby, 2005.
16) Lekholm U, Zarb GA. Patient Selection And Preparation, İçinde Albrektsson
T,editor.Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago:
Quintessence Pub Co; 1985.199-209
17) Albrektsson, T., Branemark, P.I., Hansson, H.A. ve Lindstrom, J. (1981). Osseointegrated
titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant
anchorage in man. Acta Orthopaedica , 52(2), 155-70.
18) Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15-year study of osseointegrated
implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387-416
19) (Schnitman PA, Rubenstein JE, Whorle PS et al: Implants for partial edentulism, J Dent
Educ 52:725-736, 1988.
20) Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007.
21) Carter DR, Hayes WC: Bone compressive strength: the infl uence of density and strain
rate, Science 194:1174-1176, 1976.
22) Yuan JC, Sukotjo C. Occlusion for implant-supported fixed dental prostheses in partially
edentulous patients: A literature review and current concepts. J Periodontal Implant Sci
2013;43:51-7.
23) Özdemir T , Oral İmplantoloji Ders Notları , İstanbul Üniversitesi 2004.
24) Tüfekçi U. Oral implantolojide biyomekanik prensipler. Bitirme Tezi. İzmir.2009
25) Tunalı, B. (1996). Multi-disipliner Bir Yaklaşımla Oral İmplantolojiye Giriş, İstanbul
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, Birinci Baskı, İstanbul.
58
26) https://www.icoi.org/wp-content/uploads/2018/08/Glossary-of-Implant-Dentistry-
3.pdf
27) Dt. Ebru Çolak, İmplant Çeşitleri ve Uygulama Teknikleri, Ege Üniversitesi Bitirme Tezi,
2008
28) Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and Occlusal Rehabilition; Biological
considirations for osseointegration. Tokyo: Quintessence Pub Co 1990: 33-45.
29) Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. The longterm efficacy of currently
used dental implants. A review and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac
Implants 1986;1:11-253
30) Davarpanah M, Martinez H , Kebir M , Tecucianu J-F: Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı ,
Quintessence Yayıncılık , İstanbul 2004 , S: 151-156
31) Özdemir T , Oral İmplantoloji Ders Notları , İstanbul Üniversitesi 2004.
32) Özkan K. Yasemin: Tam protezler ve implant üstü hareketli protezler. Birinci baskı,
İSTANBUL; vestiyer yayın grubu, 2012,371-382
33) Wahata: Materials for endoosseoz implants.journal of oral rehabilitation 1996,23,79-80
34) Albrektsson, T., Johansson, C., Sennerby, L.: Biological aspects of implant dentistry
:Osseointegration.Periodontology 2000, 2,58-73,2000. ?
35) Sadowsky, S.J., 1997. The implant-supported prosthesis for edentulous arch: design
considerations. Journal of Prosthetic Dentistry, 78, 28-33.
36) Dover, M.S., 1999. Oral Implantology. In Maxillofacial Surgery Booth PW., Schendel SA,
Hausamen Jorg-Erich (eds). Edinburg, London, New York, Philadelphia, San Francisco,
Sydney Churchill Livingstone, 1563-1582.
37) Tischler M. Treatment planning implant dentistry: An overview for the general dentist.
Gen Dent 2010; 58: 368-74.
38) Akkocaoğlu M, Aktaş A . Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental
Implant Uygulaması: Olgu Raporu. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 4: 11-
15.
39) Misch C.E. Dental Implant Prosthetics, St Louis 2005, Mosby S: 201-204
40) ÜNSAL M.Kemal. PARLAR Ateş. Bir Olgu Temel Alınarak Tam Dişsiz Hastaların İmplant
Destekli Sabit Restorasyonlar ile Tedavisinde Cerrahi ve Protetik Değerlendirme. Türkiye
Klinikleri Dergisi.2004, 10:94-106
41) Çelik İ, Toroman M, Mıhçıoğlu T, Ceritoğlu D. Dental İmplant Planlamasında Kullanılan
Radyografik Yöntemlerin Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J Dental Sci 2007;13:21-8.
42) Wyatt CCL, Phoroah MJ. Imaging techniques and image interpretation for dental
implant treatment. Int J Prosthodont 1998;11:442-52.
43) Thanyakarn C, Hansen K, Rohlin M, Akesson L. Meassurements of tooth length in
panoramic radiographs 1: the use of indicators. Dentomaxillofac Radiol 1992;21:26-30
44) Misch CE. Diagnostik görüntüleme ve teknikleri. In: Kutay Ö, editör. Dental İmplant
Protezler. 1. Baskı.İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. p.53-70.
45) Gupta S, Patil N, Solanki J, Singh R, Laller S. Oral Implant Imaging: A Review. Malays J
Med Sci 2015; 22: 7-17.
46) Nagarajan A, Perumalsamy R, Thyagarajan R, Namasivayam A. Diagnostic imaging for
dental implant therapy. J Clin Imaging Sci 2014;4:4-14.
47) Shruthi M, Sangeetha R, Singh AK, Kini R, Naik V. To Implant or not to Implant? The
Role of Imaging. J Orofac Res 2013;3:210-7.
48) White SC, Pharoah MJ. The evaluation and application of dental maxillofacial imaging
modalities. Dental Clinics of North America, (2008); 52.4:689-705
59
49) HEKİMOĞLU Canan, Tam Dişsiz Maksiller Arkta İmplant Üstü Sabit Restorasyon İçin
Tedavi Planı, Türkiye Klinikleri Dergisi, 2016;2(1):28-32.
50) Bidra AS. Three dimensional esthetic analysis in treatment planning for implant
supported fixed prosthesis in edentulous maxilla: a review of the esthetics literature. J
Esthet Restor Dent 2011;23(4):219-36.
51) Bidra As, Agar JR. A classificationsystem of patients for esthetic fixed implantsupported
prostheses in the edentulous maxilla. Compendium 2010(5); 31: 366-79.
52) Avrampou M, Mericske-Stern R, Blatz MB, Katsoulis J. Virtual implant planning in the
edentulous maxilla: criteria for decision making of prosthesis design. Clin Oral Impl Res
2012;24(Suppl.A100)152-9.
53) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 1989; 4: 241-247.
54) Bhoosreddy AR, Bhoosreddy S, Shirsekar VU. Implant Imaging. J Contemp Dent
2013;3:127-32.
55) Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North
America 2008;52:707-30.
56) Sato S, Arai Y, Shinoda K, Ito K. Clinical application of a new conebeam computerized
tomography system to assess multiple twodimensional images for the preoperative
treatment planning of maxillary implants: case reports. Quintessence Int 2004;35:525-
8.
57) Tyndall A.D, Price J.B,Tetradis S, Ganz S.D, Hildebolt C, Scarfe W: Position statement of
the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the
use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed
tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113: 817–826
58) Du Toit J, Gluckman H, Gamil R, Renton T. Implant Injury Case Series and Review of the
Literature Part 1: Inferior Alveolar Nerve Injury. J Oral Implantol 2015;41:144-51.
59) Misch CE, Dental Prothetics, St. Louis, 2005, Mosby, s: 32-40
60) Misch CE. Contemporary implant Dentistry. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008. p. 99-
100.
61) İNCESU Esra ,ÖZDOĞAN Alper , İmplant Destekli Hibrit Protezler , Atatürk Üniv. Diş Hek.
Fak. Derg. 2016, 26(2):366-369
62) Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with
implant-fixed prostheses: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004; 17: 417-24.
63) Zarb GA, Symington JM. Osseointegrated dental implants: preliminary report on a
replication study. J Prosthet Dent 1983; 50: 271-6.
64) Jivraj S, Chee W, Corradop. Treatment planning of edentulous maxilla. British Dent J
2006;201(5):261-79.
65) Misch CE. Günümüz diş hekimliğinde implantoloji. Tulunoğlu İ, editor. Ankara: Güneş
Kitap Evi; 2011. p. 367-418.
66) Sadowsky SJ, Fitzpatrick B, Curtis DA. Evidence- base criteria for differential treatment
planning of implant restorations for the maxillary edentulous patient. J Prosthodontics
2015(6); 24: 443-6
67) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral
Maxillofac Implants 1989; 4: 241-247.
68) Avrampou M, Mericske-Stern R, Blatz MB, Katsoulis J. Virtual implant planning in the
edentulous maxilla: criteria for decision making of prosthesis design. Clin Oral Impl Res
2012;24(Suppl.A100)152-9.
60
69) Bidra As, Agar JR. A classificationsystem of patients for esthetic fixed implantsupported
prostheses in the edentulous maxilla. Compendium 2010(5); 31: 366-79.
70) Bidra AS. Three dimensional esthetic analysis in treatment planning for implant
supported fixed prosthesis in edentulous maxilla: a review of the esthetics literature. J
Esthet Restor Dent 2011;23(4):219-36.
71) HEKİMOĞLU Canan, Tam Dişsiz Maksiller Arkta İmplant Üstü Sabit Restorasyon İçin
Tedavi Planı, Türkiye Klinikleri Dergisi, 2016;2(1):28-32.
72) Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn J, Krauser J,
eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo:Saunders Elsevier;
2010,p.435
73) Balshi TJ,mWolfinnger GJ, et al: A Retrospective Analysis of 800 Branemark System
İmplants Following the All-on-Four Protocol, Journal
of Prosthodontics 2012; 23:83-88
74) Christopher CK Ho, BDS (Hons), Grad.Dip.Clin.Dent (Implants), M.Clin.Dent (Pros)
Implant rehabilitation in the edentulous jaw: the “All-on-4” immediate function
concept Australasian Dental Practice 2012, 140-152
75) Maló P, de AraújoNobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M. "All-on-4" immediate-
function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3
years) and long-term (5 years) outcomes.Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(1):139-50
76) Micheal S.Block Nobel Tıp KitabeviDental implant cerrahisi renkli atlası
77) Koymen R, Gocmen-Mas N, Karacayli U, Ortakoglu K, Ozen T, Yazici AC. Anatomic
evaluation of maxillary sinus septa: surgery and radiology. Clin Anat 2009; 22: 70- 563.
78) Alkan A, Çelebi N. Dünden bugüne maksiller sinüs tabanı yükseltilmesi. Dişhekimliğinde
Estetik İmplant 2010; 5(18): 40-47.
79) Arman C, Ergür I, Atabey A, Güvencer M, Kiray A, Korman E et al. The thickness and the
lengths of the anterior wall of adult maxilla of the West Anatolian Turkish people. Surg
Radiol Anat 2006; 28: 8-553.
80) Çakur B, Sümbüllü MA, Durna D, Yılmaz AB. Antral septa varlığı ile maksiller sinüs
yüksekliği arasındaki ilişki. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2011; 21(1):1-4.
81) Miles T. Physiology of the nose, paranasal sinuses and naso pharynx. In G.M. English
(ed.). Otolaryngology, Vol 2. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1998; 3: 1-75.
82) Ataoğlu H, Altınkaya Ö. Sinüs tabanı greftlemesi ve implant yerleştirme prosedürleri.
Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Özel Dergisi, 2012, 3.3: 2940.
83) ENGELKE, W., DECKWER, I., 1997, Endoscopically controlled sinus floor augmentation.
A preliminary report, Clinical Oral Implants Research, 8 (6), 527–531.
84) NKENKE, E., SCHLEGEL, A., SCHULTZE-MOSGAU, S., NEUKAM, F.W., WİLTFANG, J., 2002,
The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary
prospective study, International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 17 (4), 557–566
85) MOHAN, N., WOLF, J., DYM, H., 2015, Maxillary Sinus Augmentation, Dental Clinics of
North America, 59(2), 375-388.
86) ROSEN, P.S., SUMMERS, R., MELLADO, J.R., 1999, The bone-added osteotome sinus
floor elevation technique: multicenter retrospective report of consecutively treated
patients, International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 14(6), 853–838.
87) ZITZMANN, N.U., SCHÄRER, P., 1998, Sinus elevation procedures in the resorbed
posterior maxilla: comparison of the crestal and lateral approaches, Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 85(1), 8–17.
61
88) FELICE, P., PISTILLI, R., PIATTELLI, M., 2014, 1-stage versus 2-stage lateral sinus lift
procedures: 1-year post-loading results of a multicentre randomised controlled trial,
European Journal of Oral Implantology, 7(1), 65–75
89) 17. MISCH, C.E., 2008, Contemporary implant dentistry. 3rd edition, Mosby Elsevier, St
Louis (MO), 9780323043731.
90) SI, M.S., ZHUANG, L.F., GU, Y.X., 2013, Osteotome sinus floor elevation with or without
grafting: a 3-year randomized controlled clinical trial, Journal of Clinical Periodontology,
40(4), 396–403.
91) JENSEN, T.S., JANEK, D.J., 2017, Maxillary Sinus Floor Augmentation: a Review of
Selected Treatment Modalities, Journal of Oral Maxillofacial Research, 8(3), 1-13
92) TAN, W.C., LANG, N.P., ZWAHLEN, M., 2008, A systematic review of the success of sinus
floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus flor elevation
part II: transalveolar technique, Journal of Clinical Periodontology, 35 (8), 241–254.
93) LINDHE, J., 2008, Clinical periodontology and implant dentistry. 5th edition, Blackwell
Publishing, Oxford, 978-1405160995
94) ESFAHANIZADEH, N., ROKN, A.R., PAKNEJAD. M., MOTAHARI. P., DANESHPARVAR, H.,
SHAMSHIRI, A.R., 2012, Comparison of Lateral Window and Osteotome Techniques in
Sinus Augmentation: Histological and Histomorphometric Evaluation, Journal of
Dentistry, 9(3), 237-246.
95) MISCH, C.E., 2008, Contemporary implant dentistry. 3rd edition, Mosby Elsevier, St
Louis (MO), 9780323043731.
96) DALKIZ, M., 2010, Pratik Diş Hekimliği İmplantolojisi, 1. Baskı, Vestiyer Yayıncılık,
İstanbul, 263-269, 978-975-6250-09-9
97) GRAGEDA, E., LOZADA, J.L., BOYNE, P.J., 2005, Bone formation in the maxillary sinus by
using platelet-rich plasma: an experimental study in sheep, Journal of Oral
Implantology, 31(1), 2–17
98) MARX, R.E., 1999, Platelet-rich plasma: a source of multiple autologous growth factors
for bone grafts, Quintessence Publishing, Chicago, In: LYNCH, S., GENCO, R.J., MARX,
R.E., editors. Tissue engineering applications in maxillofacial surgery and periodontics.
71– 82.
99) GRAGEDA, E., LOZADA, J.L., BOYNE, P.J., 2005, Bone formation in the maxillary sinus by
using platelet-rich plasma: an experimental study in sheep, Journal of Oral
Implantology, 31(1), 2–17
100) JAKSE, N., TANGL, S., GILLI, R., 2003, Influence of PRP on autogenous sinus grafts. An
experimental study on sheep, Clinical Oral Implants Research, 14(5), 578–83
101) ANDERSSON, L., KAHNBERG, K.E., POGREL, M.A., 2010, Oral and Maxillofacial
Surgery, Chapter 26, Wiley-Blackwell, Oxford, 978-1-405-17119-9, In: MAIORANA,
C.(ed.), Biomaterials for Bone Replacement in Implant Surgery, 425-437.
102) GRADO, G.F., KELLER, L., 2018, Bone substitutes: a review of their characteristics,
clinical use, and perspectives for large bone defects management, Journal of Tissue
Engineering, 9, 1–18
103) RIPAMONTI, U., 1996, Complete regeneration of bone in the baboon by recombinant
human osteogenic protein-1 (rh OP-1), Growth Factor, 13 (3-4), 273–289.
104) Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP.Influence of anatomy on Schneiderian
membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis.
Pract Proced Aesthet
62
105) KFIR, E., KFIR, V., MIJIRITSKY, E., 2006, Minimally invasive antral membrane balloon
elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation, Journal of
Oral Implantogy, 32 (1), 26-33.
106) ASMAEL, H.M., 2018, Is antral membrane balloon elevation truly minimally invasive
technique in sinus floor elevation surgery? A systematic review. International Journal of
Implant Dentistry, 4 (12), 1-8.
107) LOPEZ, M.A., ANDREASI BASSI, M., CONFALONE, L., CARINCI, F., 2014, Maxillary sinus
floor elevation via crestal approach: the evolution of the hydraulic pressure technique,
Journal of Craniofacial Surgery, 25 (2), 127-132.
108) ANDREASI BASSI, M., LOPEZ, M.A., 2010, Hydraulic sinus lift: a new method proposal,
Journal of Osteology and Biomaterials, 1, 93-101.
109) MIJIRITSKY, E., BARBU, H., LOREAN, A., SHOHAT, I., DANZA, M., LEVIN, L., 2016, Use
of implant-derived minimally invasive sinus flor elevation: a multicenter clinical
observational study with 12- to 65-month follow-up, Journal of Oral Implantology,
42(4), 343–348.
110) van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Krekeler G, Tuinzing DB. Maxillary sinusfloor
elevation and grafting with human demineralized freeze dried bone. Clin Oral Implants
Res 2000; 11: 487-493.
111) Von Arx T, Fodich I, Borstein MM, Jensen SS. Perforation of the sinus membrane
during sinus floor elevation: a retrospective study of frequency and possible risk
factors. Int J Oral Maxillofac Imp 2014; 29: 718-726.
112) WALLACE, S.S., FROUM, S.J., 2003, Effect of maxillary sinus augmentation on the
survival of endosseous dental implants. A systematic review. Annals of Periodontology,
8(1), 328–343.
113) Becker ST, Terheyden H, Steinriede A, Behrens E, Springer I, et al. Prospective
observation of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus floor
elevation.Clin Oral Implants Res 2008; 19: 1285-1289.
114) CORDARO, L., TERHEYDEN, H. (2014) The GBR Principle. In Ridge Augmentation
Procedures in Implant Patients. TERHEYDEN. H.,CORDARO, L. Berlin: Quintessence.
p.:31-32
115) Büyükakyüz N, Darwish A. İmplant cerrahisini kısıtlayan durumlar ve cerrahi
komplikayonlar. İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2009; 43(1-2): 1-6.
116) ESFAHANIZADEH, N., ROKN, A.R., PAKNEJAD. M., MOTAHARI. P., DANESHPARVAR, H.,
SHAMSHIRI, A.R., 2012, Comparison of Lateral Window and Osteotome Techniques in
Sinus Augmentation: Histological and Histomorphometric Evaluation, Journal of
Dentistry, 9(3), 237-246.
117) Aykan T, Veratikal Kemik Ogmentasyonu, Türkiye Klinikleri Dental Sci 2007, S: 13-175
118) Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. (2005) Surgical success of intraoral autogenous
block onlay bone grafting for alveoler ridge augmentation. Implant Dentistry; 14: 131-
134
119) French D, Larjava H, Ofec R. Retrospective cohort study of 4591 Straumann implants
in private practice setting, with up to 10-year follow- up. Part 1: multivariate survival
analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26(11):1345– 54. MILORO M. (2004). Peterson's
Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. London: BC Decker Inc.
120) Tutak M, Smektala T, Schneider K, Golebiewska E, Sporniak-Tutak K. Short dental
implants in reduced alveolar bone height: a review of the literature. Med Sci Monit.
2013;21(19):1037–42.
63
121) Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ.
A systematic review of the prognosis of short
122) Hagi D, Deporter DA, Pilliar RM, Arenovich T. A targeted review of study outcomes
with short (< or = 7 mm) endosseous dental implants placed in partially edentulous
patients. J Periodontol. 2004;75(6):798–804
123) Anitua E, Alkhraist MH, Pinas L, Begona L, Orive G. Implant survival and crestal bone
loss around extrashort implants supporting a fixed denture: the effect of crown height
space, crown-to-implant ratio, and offset placement of the prosthesis. Int J Oral
Maxillofac Implants. 2014;29(3):682–9.
124) Andersson B, Odman P, Carlsson GE. A study of 184 consecutive patients referred for
single tooth replacement. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):232–7
125) Malmstorm H, Gupta B, Ghanem A, Cacciato R, Ren Y, Romanos GE. Success rate of
short dental implants supporting single crowns and fixed bridges. Clin Oral Implants
Res. 2016;27(9):1093–98.
126) Duan Y, Chandran R, Cherry D. Influenceof alveolar bone defects on the stress
distribution in quad zygomatic implant-supported maxillary prosthesis. Int J Oral
Maxillofac Implants 2018; 33: 693-700
127) Galán Gil S, Peñarrocha Diago M, Balaguer Martínez J, Marti Bowen E. Rehabilitation
of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Med Oral Patol Oral
Cir Bucal. 2007; 12(3): 20-216
128) Stievenart M, Malevez C. Rehabilitation of totally atrophied maxilla by means of
four zygomatic implants and fixed prosthesis: a 6-40-month follow-up. Int J Oral
Maxillofac Surg 2010;39:35-63.
129) O'Connell JE, Cotter E, Kearns GJ. Maxillary reconstruction using zygomatic
implants: a report of two cases. J Irısh Dent Association 2011;57:146-55
130) Bornstein MM, Wasmer J ve ark. Characteristics and dimensions of the scheniderian
membrane and apical bone in maxillary molars reffered for apical surgery: a
comperative radiographic analysis using limited cone-beam computed tomography. J
Endod 2012;38:51-57
131) Sudhakar J, Ali SA, Karthikeyan S. Zygomatic Implants- A Review. J Indian Academy of Dent
Specialist Res 2011;2:24-8.
64
13. ÖZGEÇMİŞ
Ad Soyad: Eylül Karasoy
Doğum yeri/ tarihi: İstanbul/ 14.09.1996
İletişim bilgileri: [email protected]
Okuduğum okullar: İnönü İlköğretim Okulu
Çimentaş Anadolu Lisesi
İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Yabancı Dil: İngilizce