1

T.C.

İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ

DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ

BİTİRME TEZİ

TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANT REHABİLİTASYONLARI

AĞIZ, DİŞ VE ÇENE CERRAHİSİ ANA BİLİM DALI

EYLÜL KARASOY

0801150087

DANIŞMAN

Doç. Dr. Mustafa RAMAZANOĞLU

Mayıs, 2020

İSTANBUL

III

TEŞEKKÜR

Tez çalışmam boyunca yol gösteren, anlayışlı saygıdeğer danışman hocam Doç. Dr.

Mustafa Ramazanoğlu’na, doktora öğrencileri Dt. Mertcan Genç ve Dt. Zeynep Yey’e

yardımını hiç esirgmeyen Dt. Berk Bilgen’e ve her yanımda olan çok sevgili aileme sonsuz

teşekkürlerimi sunarım.

IV

İÇİNDEKİLER…………………………………………………………………………IV

TEŞEKKÜR…………………………………………………………………………….III

ÖZET…………………………………………………………………………………….VI

SUMMARY……………………………………………………………………………..VII

1. GİRİŞ…………………………………………………………………………………1

2. MAKSİLLA ANATOMİSİ……………………………………………………….....2

2.1. Corpus Maxillae…………………………………………………………………....2

2.1.1. Processus Frontalis……………………………………………………………....2

2.1.2. Processus Zygomaticus…………………………………………………………..3

2.1.3. Processus Palatinus……………………………………………………………….3

2.1.4. Processus Alveolaris………………………………………………………………3

2.2. Maksilla Beslenmesi ve İnnervasyonu……………………………………………..4

3. MAKSİLLER KEMİK……………………………………………………………….4

3.1. Maksiller Kemiğin Yapısı ve Rezorpsiyon Kavramı………………………..…....5

3.2. Maksiller Kemiğin Şekli ve Kalitesi……………………………………………….5

3.2.1. Kemik Kalitesi ve Şekline Göre İmplant Planlaması……………………….….7

4. DENTAL İMPLANTLAR…………………………………………………………..9

4.1. Dental İmplantların Kısa Tarihçesi…………………………………………….…9

4.2. Dental İmplant Tanımı ve Osseointegrasyon……………………………….…….9

4.3. Dental İmplantlar İçin Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar……………..…10

4.4. Dental İmplant Sınıflandırmaları………………………………………………...11

5. TAM DİŞSİZ MAKSİLLADA TEDAVİ PLANLAMASI…………………..…...13

5.1. Maksaillada İmplant Planlamasını Etkileyen Faktörler…………………..……13

5.2. Tam Dişsiz Çenelerin Sınıflandırılması ve İmplant Planlamasına Etkisi...……14

5.2.1. Tip 1 Çene………………………………………………………………………..15

5.2.2. Tip 2 Çene……………………………………………………………………..…16

5.2.3. Tip 3 Çene………………………………………………………………………..16

6. ORAL İMPLANTOLOJİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ17

6.1. Periapikal Radyografi…………………………………………………………….18

6.2. Panoramik Radyografi……………………………………………………..…….19

V

6.3. Bilgisayarlı Tomografi………………………………………………………………20

6.4. Konik Işıklı Bilgisayarlı Tomografi……………………………………………...…20

6.4.1. Maksailladaki Önemli Anatomik Oluşumların CBCT ile Değerlendirilmesi….20

7. TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANT ÜSTÜ

RESTORASYONLARLA REHABİLİTASYONU……………………………………22

7.1. İmplant Destekli Protezlerin Sınıflandırılması………………………………….…22

7.2. İmplant Destekli Sabit Protezler……………………………………………………23

7.2.1. İmplant üstü Hibrit Protezler……………………………………………………..23

7.3. Tam Dişsiz Maksillanın Sabit İmplantlarla Tedavi Seçenekleri……………….…23

7.4. All on Four Konsepti...................................................................................................29

8. ATROFİK MAKSİLLADA UYGULANAN OGMENTASYON TEKNİKLERİ…31

8.1. Sinüs Tabanı Ogmentasyonu…………………………………………………………32

8.1.1. Maksiller Sinüs Anatomisi………………………………………………………….32

8.1.2. Sinüs Tabanı Ogmentasyon Teknikleri……………………………………………34

8.1.2.1. Transalveoler Sinüs Lifting………………………………………………………35.

8.1.2.2. Lateral Antrostomi………………………………………………………..………36

8.1.3. Sinüs Lifting Uygulamalarında Güncel Teknikler…………………………….....38

8.1.4. Sinüs Lifting Uygulamalarında Komplikasyonlar……………………………….40

8.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu………………………………………………42

8.2.1. TIME Tekniği……………………………………………………………………....43

8.3. Monokortikal Onlay Greftler………………………………………………….……43

8.4. Sandwich Tekniği……………………………………………………………………44

8.5. Alveoler Distraksiyon Osteogenezi…………………………………………………44

9. OGMENTASYON TEKNİKLERİNE ALTERNATİF TEDAVİ PROKOLLERİ44

9.1. Kısa İmplantlar………………………………………………………………………45

9.2. Zigoma İmplantlar……………………………………………………………………45

9.2.1. Zigoma Anatomisi…………………………………………………………….…….47

9.2.2. Cerrahi Teknikler…………………………………………………………….……..48

10. KEMİK OGMENTASYONLARINDA KULLANILAN GREFTLER……………49

10.1. Otojen Greftler………………………………………………………………………50

10.2. Allojenik Greftler……………………………………………………………………52

VI

10.3. Kısenogreftler……………………………………………………………………….53

10.4. Alloplastikler………………………………………………………………………..53

10.5 Kemik Greft Fizyolojisi……………………………………………………….……54

11. SONUÇ…………………………………………………………………………...…..56

12. KAYNAKLAR…………………………………………………………………...….57

13. ÖZGEÇMİŞ………………………………………………………………………….64

ÖZET

Tam dişsizlik olgularında sabit veya hareketli implant-üstü protez uygulamaları kesin

endikasyon olarak kabul edilmektedir. Psikolojik destek ve özgüven arttırıcı olmaları yanısıra,

hasta açısından kullanım kolaylığı getirmesi sebebiyle de sabit uygulamalar öncelikli olarak

düşünülmelidir.

Tam dişsiz maksillanın implant ile tedavisi estetik ve fonksiyonel yönden karmaşık olarak

kabul edildiği için implantların yerleşiminden önce dikatli ve titiz tanı ve tedavi planlaması

yapılmalıdır. Klinik ve radyolojik incelemeler ile maksillanın anatomik ve morfolojik yapısı,

kemik kalitesi ve çeneler arası mesafenin değerlendirilmesi; tedavi planlaması ve implant

yerleşirilmesi bakımından oldukça önemlidir. Aynı zamanda cerrahi ve protetik aşamanın,

tedavi başarısını direkt olarak etkilediği de göz önünde bulundurulmalıdır.

Bu çalışmada literatüre dayanarak tam dişsiz üst çenenin sabit implantla rehabilitasyonları

ve farklı tedavi seçeneklerine yer verilmiştir.

VII

SUMMARY

In cases of total eduntualist patients,fixed or removable implant-supported prosthesis

are consired rhe best indication. Fixed imlpant-supported prosthesis should be considered as

the primary option because they are pshychologically supportive, increase the self-confidense

and easy for the clinical use.

Total eduntalist maxilla treatments are complex in both regards of aesthetically and

functionally. Thus implant treatments in eduntalist maxilla requires a clear diagnosis and

treatment plan. Clinical and radiological examinations, anatomical and morphological

structure of maxilla, bone quality and evaluation of the distance between maxilla and

mandibula are very crucial for treatment plan and implant placement. Also it should be noted

that surgical and prosthetic phases of the treatment directly effect the prognosis.

In this study, eduntalist maxilaa treatment with implant-supported fixed prosthesis and

diffiretn treatment options will be evaluated.

VIII

1

GİRİŞ

Günümüzde çeşitli nedenlerle kaybedilen dişlerin yerine, konvansiyonel yöntemlerle

yapılan protetik tedaviler; kaybedilen fonksiyon, fonasyon ve estetiğin geri kazandırılması ve

dişsizlikten kaynaklanan psikolojik sorunların ortadan kaldırılması gibi gereksinimleri tam

olarak karşılayamamaktadır. Özellikle total dişsiz hastalarda karşılaşılan protetik tedavi

zorlukları, implantoloji kavramının doğmasına neden olmuştur.

1969’da Brenemark tarafından titanyum implant materyali ile kemik dokusu

arasındaki ilk temasın tarif edilmesi ve osseointegrasyon kavramının tanıtılmasından

günümüze kadar implantoloji alanında çok sayıda araştırmalar yapılmış ve implantların uzun

dönem başarısı kaydedilmiştir.

Günümüzde dental implant tedavisi geleneksel protetik tedavilere kıyasla popülerliği

her geçen gün artan bir tedavi seçeneği olmakla birlikte, hastanın özgüvenini arttıran sabit

restorasyonların yapımına olanak sağlayan geniş bir alana yayılmıştır. Ancak, total dişsiz

maksillanın sabit protez ile rehabilitasyonunun zor olduğu bilinmektedir ve titiz bir planlama

gerektirir. Çoğunlukla maksillanın doğal anatomisi, kemik rezorpsiyon modeli, implant

yerleşimi için kemik kalitesi, protez çıkış profili gibi faktörler maksillanın implant tedavisinin

zorluğunda etkilidir.

İdeal bir implant destekli protetik restorasyon için tedavi planlaması çok önemlidir.

Bu nedenle implant cerrahisi öncesi detaylı bir değerlendirme yapmak cerrahiyi

kolaylaştırmasının yanısıra operatif ve postoperatif komplikasyonları da minimalize eder. İki

ve üç boyutlu radyografiler ile; anatomik yapıların incelenmesi, mevcut kemiğin miktarı ve

kalitesinin detaylı değerlendirilmesi gerekmektedir. Kemiğin durumu çok önemli bir

parametre olmakla birlikte buna bağlı olarak gerek görülürse ileri cerrahi teknikleri

düşünülebilir. Alveol kemik miktarının yetersiz olduğu durumlarda başarılı sonuçlar elde

edebilmek, implantları doğru açı ve fonksiyonda uygulayabilmek ve sonucunda fonksiyonel

ve estetik bir protez için maksillada çeşitli ogmentasyon teknikleri uygulanmaktadır.

Bu çalışmada dişsiz maksillada tedavi seçenekleri, total dişsiz maksillanın sabit

implantlarla rehabilitasyonlarına değinilmiştir.

2

2.MAKSİLLA ANATOMİSİ

Maksilla orta yüzdeki en önemli kemiktir ve mandibuladan sonra yüzün en büyük

kemiğidir. Cranium’a bağlı olan maksilla; onu oluşturan kemiklerden os nasale, os

sphenoidale, os frontale, os temporale ve os palatinum ile ilişkidedir (1). İki simetrik

parçadan oluşan maxilla kemikleri orta hat üzerinde sutura palatina mediana ile birleşirler.

Her iki maksiler kemik de piramit şeklindedir, tabanları burun boşluğuna bitişiktir, tepe

noktaları da zigomatik proçestir ve gövdesi(corpus maxilla) maksiller sinüsü oluşturur (1,2).

Maksilla, ağız boşluğu tavanının, burun tabanı ve lateral duvarlarının, orbitanın, fossa

infratemporalis’in, fossa pterygopalatina’nın, fissura pterygomaxillaris’in ve fissura orbitalis

inferior’un oluşumuna katılır. Bir gövde (corpus maxillae) ve bu gövdeden uzanan dört kemik

çıkıntısından (proc. zygomaticus, proc. frontalis, proc. alveolaris, proc. palatinus) oluşur (1).

2.1.Corpus Maxillae

Şekli piramidi andıran corpus maxillae, sinüs maxillaris adlı geniş bir kaviteyi

barındırır. Anterior yüzün alt bölümü, processus alveolaris denilen üst çene dişlerinin

bulunduğu bölümdür. Kesicilerin hemen yukarısında fossa incisiva bulunur ve bu fossanın

lateralinde de daha derin olan fossa canina vardır. Fossa canina’nın superiorunda canalis

infraorbitalis’in yüze açıldığı foramen infraorbitale bulunur ve bu foramenin içinden arter,

ven ve n.infraorbitalis geçer (1,2).

Infratemporal yüz konveks olup, arkaya ve laterale doğru yönelerek fossa

infratemporalis’in bir parçasını oluşturur.

Fossa pterygopalatina, önde maksillanın tuber maxillae’si ve facies infraorbitalis’i

medialde os palatinum’un lamina perpendicularis’i ve arkada os sphenoidale’nin proc.

pterygoideus’u ile sınırlandırılmıştır. Facies nasalis’in arka sınırından başlayarak oblik şekilde

aşağı ve öne doğru uzanır. Bu fossa, os palatinum’un maxilla ile eklem yapması sonucunda

canalis palatinus major adı verilen bir kanala dönüştürülür (1, 2).

Orbital yüz, düzgün ve üçgen şeklinde olup orbita tabanının büyük kısmını oluşturur.

İç yan kenarında os lacrimale, os ethmoidale ve os palatinum ile eklem yapar ve bu kenar

önde incisura lacrimalis denilen çentiği oluşturur. Posteriorunda ise, n.maxillaris’in içinde

devam ettiği sulcus infraorbitalis, iki dala ayrılan bir kanal ile sonlanır. Bu kanallardan biri

canalis infraorbitalis’tir. Daha küçük olan diğeri aşağıya, sinüs maxillaris’in ön duvarına

doğru ilerler ve bu kanalın içinden ön maksiller dişlere ulaşan n.maxillaris’in r.alveolares

superiores anteriores ve a.alveolares superiores anteriores dalları geçer (1,2). Nasal yüz,

maksiller sinüsün içine doğru yol alarak sinüse düzensiz bir şekilde açılır (1).

2.1.1. Processus Frontalis

Processus frontalis, maksilla’nın yukarı doğru uzanan kısmıdır. Os nasale, os ethmoidale, os

frontale ve os lacrimale ile eklem yapar. Ayrıca fossa lacrimalis’in arka sınırını

oluşturmaktadır (3).

3

2.1.2.Processus Zygomaticus

Processus zygomaticus, lateral tarafa doğru uzanır. Os zygomaticum’un processus maxillaris’i

ile eklem yapar (3).

2.1.3.Processus Palatinus

Processus palatinus; burun boşluğunun tabanını ve ağız tavanını yapan, karşı

maksilla’nın proc.palatinus’u ile birlikte sert damağın ön ¾ bölümünü oluşturan oldukça

dayanıklı ve sert bir kemiktir. Lateral sınırının arka bölümünde, n.palatinus major’u taşıyan

sulcus palatinus major bulunmaktadır.

Sağ ve sol maksilla eklem yaptıklarında orta hat üzerinde ve kesici dişlerin

palatinalinde foramen incisivum denilen birer açıklık oluşur. Bu foramen protetik açıdan

oldukça önemli bir noktadır aynı zamanda. Burun tabanı ile ağız arasındaki geçişi yapan

canalis incisivus’un palatal bölgeye açılışını yapar ve içerisinde arteria ve n.nasopalatinus

bulunur (1,2).

2.1.4. Processus Alveolaris

Processus alveolaris, tüm üst çene dişlerini destekler. Maksillanın en kalın ve

süngerimsi kısmı olup, önden arkaya doğru kalınlaşır. Alveolus dentalis denilen dişlerin

yerleştiği kaviteleri içerir ve diş kayıplarında bu parça rezorbe olmaktadır (3).

2.2. Maksillanın Beslenmesi ve İnnervasyonu

Maksiller arter, pterigopalatin fossa içinde posterior superior alveolar arter dalını verir.

Posterior superior alveolar arter tuber maksillaya uzanmakta ve alveolar foraminalara girerek

maksiller molar, premolar dişleri ve maksiller sinüs mukozasını beslemektedir. Maksiller

arterin sfenopalatin dalı, pterigopalatin fossanın medalinde yer alan sfenopalatin foramen

içinden geçer. Sfenopalatin arterin nazopalatin dalı, burun içinde öne ve aşağı yönlenerek

insiziv foramenden geçer ve büyük palatin arter ile anastomoz sağlar. Maksiller arterin

desendence palatin dalı, pterigopalatin fossada ayrılır ve büyük palatin kanalda ilerleyerek

küçük dallar verir. Bu küçük dallar, asendence faringeal arter ve fasiyal arterin asendence

palatin dalıyla oluşan küçük palatin arter ile birleşerek maksiller ikinci molar dişin yaklaşık 1

cm posteromedialinde yer alan büyük palatin foramenden geçer ve büyük palatin arter adıyla

damağa ulaşır (4,5).

Maksiller sinir, ganglion trigeminale’den ayrılan üç daldan ikincisi olup, sadece duyu

liflerinden oluşmuştur. Yanak derisini, alt göz kapağını, temporal bölgeyi, üst dudağı, üst

dişleri, burun mukozasını, maksiller sinüsü, yumuşak damağı, tonsili, nasopharinx’i ve ağız

boşluğunun çatısını innerve eder (6).

N.maxillaris, fossa cranii media’yı foramen rotundum’dan geçerek terk eder ve fossa

pterygopalatina’ya gelir. Burada dallandıktan sonra maksillanın posterior yüzünde ilerler ve

fissura orbitalis inferior’dan geçerek orbita zeminine girip burada infraorbital olukta

ilerleyerek n.infraorbitalis adını alır. Orbitayı infraorbital foramen’den terk eder ve yüzü

besleyen terminal dallarına ayrılır. Maksiller sinir; craniumun içinde, fossa

pterygopalatina’da, canalis infraorbitalis’te ve yüzde olmak üzere 4 bölgede dallanma

göstermektedir (7).

4

N.maxillaris; fossa pterygopalatina’da Rr.alveolares superiores, posteriores,

n.zygomaticus, rr.ganglionares ve n.infraorbitalis olmak üzere dört dal verir. Rr.alveolares

superiores posteriores, fossa infratemporalis’e girerek burada tuber maxilla boyunca

maksillanın arka yüzü üzerinde seyreder. Sinüs maksillaris, maksiller molar dişler ( 1.moların

mesiobukkal kökü hariç), aynı dişlerin gingiva ve çevre mukozasını innerve eder. (8).

Ganglion pterygopalatinum’dan ayrılan dallar nasopharinx, burun, yumuşak ve sert

damağı innerve eder. N.palatinus majör, foramen palatinum majus yolu ile sert damağa

gelerek premolar bölgeden sert damağın arka kenarına kadar mukozayı ve palatal gingivayı

innerve eder. Nn.palatini minores, foramina palatina minora’dan çıkarak yumuşak damağı

innerve eder. N.nasopalatinus, ganglion pterygopalatinum’dan çıkarak burun boşluğuna

ulaşır, burada devam edip canalis incisivus’tan geçer ve ön dişlerin gingiva ve sert damak

mukozasının duyusunu sağlar.(8)

N.maxillaris, canalis infraorbitalis içinde rr.alveolares superiores anteriores ve

r.alveolaris superior medius olmak üzere iki dal verir. Bu iki dal, rr.alveolares superior

posteriores ile birlikte superior dental plexus’u oluşturur. R.alveolaris superior medius;

maksiller premolar ve 1.moların mesiobukkal kökünün, periodontal dokularının, premolarlar

bölgesindeki kemiğin ve bukkal yumuşak dokunlarının duyusal innervasyonunu sağlar. (7)

3. MAKSİLLER KEMİK

3.1.Maksiller Kemiğin Yapısı ve Rezorbsiyon Kavramı

Kemik, hücreler arası madde üzerine inorganik tuzların çökelmiş olduğu ve bu

şekilde esneklik, sağlamlık gibi fiziksel özellikler kazanmış bir bağ dokusu çeşididir. Kemik

dokusu matris denen hücreler arası madde ile hücrelerden oluşur. Kemik matrisi organik

matris ve inorganik matris olmak üzere iki bölümde incelenir. Organik matrisin %95’i

kollagen olup, geri kalan kısmını esas madde yapar. İnorganik matrisin yapısına, başta

kalsiyum ve fosfor olmak üzere sitrat, karbonat, magnezyum, sodyum, flor ve su girer (9).

Kemik, yoğunluğuna göre kompakt (kortikal) ve trabeküler (spongiyoz) kemik

olmak üzere iki tiptir. Kompakt kemiği kaplayan periostta kollajen lifler, osteoblastlar ve

osteoklastlar bulunur. Osteoblast ve osteoklastlar, kemiğin yeniden şekillenmesinde,

rezorpsiyon ve apozisyonunda görev alırlar. Kompakt kemik tabakasının altında bulunan

trabeküler veya spongiyoz kemik gözenekli bir yapıda olup, kompakt kemiğe göre daha az

yoğun ve daha az serttir (10,11).

Kemik atrofisi; travma, enfeksiyon, periodontitis, diş kaybı ve diş çekim yöntemleri

gibi birçok faktöre bağlıdır. Diş çekimi sonrası alveoler kemik rezorpsiyonu (alveoler koruma

tekniklerinden bağımsız olarak) fasiyal yüzde, palatal/lingual bölgelere göre daha büyük

önem teşkil eder. Alveoler kemik kaybı, postoperatif olarak ilk 3 ayda, diş çekimini takip

eden yıllara göre neredeyse 10 kat daha fazladır. Rezorpsiyon, posterior maksillada çenelerin

diğer bölgelerine göre daha fazladır (12).

Dişlerinin tamamını kaybetmiş hastalar bunun birçok olumsuz sonucuyla karşı karşıya

kalmaktadır. Bunlar arasında çenelerde devam eden kemik kaybı, protezleri destekleyen

yumuşak doku kaybı, kemik kaybına bağlı yüz estetiğinde azalma, çiğneme performansının

5

azalması, diyet ile alakalı ortaya çıkan sağlık sorunları ve diş kaybının psikolojik yönleri

sayılabilir (13).

Atrofik dişsiz kretler birçok anatomik problemi de beraberinde getirmektedir.

Bunlardan bazıları;

• Kemik genişliğinde azalma

• Kemik yüksekliğinde azalma

• Keratinize mukoza yüzeyinde progresif azalma

• Aşınmaya duyarlı mukozanın incelmesi

• Bazal kemik kaybı

• Kemik kaybının yüzün alt üçte birinin estetik görünümüne etkisi olarak sıralanabilir.

(14)

3.2. Maksiller Kemiğin Şekli ve Kalitesi

Kemiğin iç yapısının kalitesi, bir dizi biyomekanik özellik gösterir. Wolff’un

yasalarına göre (1892); kemiğim şekli ve fonksiyonu, matematiksel modellere dayanan

biyomekanik kavramlara bağlıdır (13).

Kemik, çeşitli faktörlerin etkisiyle değişime oldukça açık bir organdır. Bu faktörlere

örnek olarak hormonlar, vitaminler, mekanik etkiler verilebilir. Her kemik için bu değişim

paterni farklı olarak işlemektedir. Maksilla ve mandibulaya bakıldığında, mandibula bağımsız

bir ünit olarak kuvvet absorbe edici özelliğe sahiptir. Bu sebeple dişler mevcutken dış kortikal

kemik oldukça sert ve kalın bir yapıya sahiptir. Öte yandan maksilla ise kuvvet dağıtıcı

özelliğe sahiptir. Bu sebeple maksillada daha ince bir kortikal yapı izlenir (15).

Sonuç olarak mandibula, yoğun bir dış kortikal kemiğe ve yoğun trabeküler kemiğe

sahip kuvvet absorpsiyon birimi olarak tasarlanmıştır. Zigomatik ark ve damak ise beyni ve

orbitayı korumak için mekanik stresi dağıtır. Bu yüzden maksilla, bir kuvvet dağıtım

birimidir. Dişler mevcut olduğunda maksilla, ince kortikal ve trabeküler kemiğe sahiptir (15).

Lekholm ve Zarb (1985) kemik yoğunluğunu(kalitesini) 4’e ayırarak sınıflandırmıştır:

Q1 yoğunluğu mabdibulanın ön bölgesinde lokalizedir. Q2, mandibulada gözlemlenen en

yaygın kemik yoğunluğudur. Q3, anterior maksillada çok yaygındır. En zayıf kemik kalitesi

olan Q4 ise posterior maksillada bulunur (16).

Çeşitli implant tasarımlarına ve kemik kalitesine sahip sonlu eleman analiz modellerini

kullanan birçok çalışma, stres/gerinim dağılımını değerlendirmiştir. Titanyum kortikal kemik

arayüzü, titanyum aralıklı meduller kemik arayüzüne göre daha az noktasal gerinim gösterir.

Kemik yoğunluğunun tipine göre, dental implantın yüzeyi ve tasarımı seçilebilir. Ayrıca

optimal drilleme sırasını, iyileşme süresini ve implant yükleme protokolünü belirlemek için

de kemiğin kalitesinin değerlendirilmesi önemlidir (17). Kemik kalitesi genellikle ark

pozisyonuna bağlıdır. En kaliteli ve sert olarak nitelendirilebilecek kemik, genellikle anterior

mandibulada bulunur. Bu bölgeyi anterior maksilla izler. Sırayla gidilecek olursa daha sonra

posterior mandibula son olarak da posterior maxilla karşımıza çıkar (16).

Adell ve ark. yaptıkları çalışmada (18) yaptıkları bir çalışmada anterior mandibulaya

ve anterior maksillaya yapılan implantların sağkalımını karşılaştırmışlardır. Yapılan bütün

implantlarda aynı cerrahi protokol izlenmiştir. Sonuç olarak anterior mandibulaya yapılan

6

implantlarda sağkalım %10 fazla bulunmuştur. Bu durum da bu bölgedeki kemiğin kalitesiyle

açıklanmıştır.

Schnitman ve ark. ise (19) yaptıkları çalışmada posterior mandibulaya yapılan

implantların anterior mandibula veya anterior maksillaya yapılan implantlara göre

sağkalımının daha düşük olduğunu bulmuştur.

Bu konuda yapılan çalışmalar sistematik bir şekilde derlendiğinde posterior maksillaya

yapılan implantların başarı açısından en düşük yüzdeye sahip olduğu ortaya çıkmaktadır.

Bunun en önemli nedeni bölgedeki düşük kemik kalitesi olmakla beraber, bu bölgeye gelen

kuvvetlerin fazlalığı da göz ardı edilmemesi gereken faktörlerdendir (16).

Günümüzde oldukça kabul gören 2 kemik sınıflandırılması vardır: Bunlardan biri

Lekholm ve Zarb’ın (1985) sınıflandırması diğeri ise Misch’in (1995) sınıflandırmasıdır.

Lekholm ve Zarb’ın 1985’te yaptıkları, kemik şekli ve kalitesi olarak ayrılmış klasik

kemik sınıflaması hala kullanılmaktadır. Bu sınıflamada kemik şekil açısından;

A) Alveolar kemiğin çoğu mevcut

B Orta düzeyde reziduel kret rezorpsiyonu

C İleri düzeyde reziduel kret rezorpsiyonu/ sadece bazal kemik mevcut

D Bazal kemikte rezorpsiyon başlangıcı

E Bazal kemikte ileri seviyede rezorpsiyon olarak gruplandırılmıştır

Lekholm ve Zarb sınıflandırmasına göre kemik 4 değişik kaliteye sahiptir;

Tip 1: Homojen kompakt kemik

Tip 2: Yoğun trabeküler kemik etrafında kalın kompakt kemik

Tip 3: İyi dayanma gücüne sahip yoğun trabeküler kemiği çevreleyen ince kortikal

kemik

Tip 4: Düşük yoğunlukta trabeküler kemiği çevreleyen ince kortikal kemik (16,20).

Şekil 1. Lekholm ve Zarb‘ın Kantitatif ve Kalitatif Kemik Sınıflandırması (16,20)

7

Misch, mandibula ve maksilla’daki kemikleri 4 farklı kategoride sınıflamıştır. Bu

sınıflama sayesinde bölgenin anatomisinin daha iyi anlaşılabileceğini ve uzmanlar arasında

iletişimin daha kolay olacağını düşünmüştür (20).

D1 olarak da adlandırılabilen birinci sınftaki kemik neredeyse tamamen homojen

kompakt kortikal kemiği ifade etmektedir. Anterior mandibulada en çok izlenir. Çok nadiren

(yaklaşık %3) posterior mandibulada da görülebilir).

D2 olarak adlandırılan ikinci sınıftaki kemik ise çevresinde kalın bir tabaka kortikal

kemik bulundurur. Bu kortikal kemiğin alt katmanında yoğun trabeküler kemiğe rastlanır.

Anterior mandibula, anterior maksilla ve posterior mandibulada gözlemlenebilir. İstatistiksel

olarak bakıldığında mandibulada en çok karşılaşılan kemik tipidir. İmplant cerrahisi için en

ideal sınıflama olarak görülmektedir.

D3 olarak adlandırılan üçüncü sınıf kemikte dış kortikal katman D2’ye göre daha

incedir ve poröz özellik taşımaktaıdr. Bu kortikal tabakanın altında nispeten büyük trabeküler

kemik mevcuttur. Daha çok anterior ve posterior maksillada gözlemlenir.

D4 sınıfına ait kemik ise özellikle implant cerrahisi için en tercih etmeyeceğimiz

kemiktir. Yapılan araştırmalar bu sınıftaki kemiğe uygulanan implantların sağkalım

oranlarının anlamlı derecede düşük olduğunu ispatlamaktadır. Bu kemik tipinde neredeyse hiç

kortikal kemik bulunmamaktadır. Trabeküler kemik neredeyse kemiğin tümünü

kaplamaktadır. Bu kemik tipi neredeyse sadece posterior maksillada görülmektedir. D4 kemik

tipi özellikle implant cerrahisi için en tercih edilmeyen kemiktir. Yapılan araştırmalar bu

sınıftaki kemiğe uygulanan implantların sağkalım oranlarının anlamlı derecede düşük

olduğunu ispatlamaktadır (20).

Şekil 2. İnsan çene kemiğinin 4 farklı tipte sınıflandırması (15)

3.2.1.Kemik kalitesi ve şekline göre implant planlanması

İmplant cerrahisine başlamadan önce kemik sınıflaması hakkında düşünülmesi

tedavinin başarısında önemli bir rol oynar. Bu konuda en kolay olarak yapılabilecek şey,

implant yapılacak bölgenin değerlendirilip bu bölgede hangi sınıf kemikle karşılaşılacağının

tahmin edilmesidir. Ancak bu yöntem bazı durumlarda yanlış yorumlamalara yol açabilir. Bu

sebeple tedavi planlamasının bilgisayarlı tomografi ile desteklenmesi en güvenli yol olarak

görülmektedir.

8

Kemik yoğunluğu direkt olarak kemiğin dayanıklılığı ile doğru ilişkilidir. Örneğin D2

sınıflamasında yer alan kemik baskı stresine karşı D3 kemiğe göre %47 ile %68 oranında

daha fazla dayanım göstermiştir. Bir başka açıdan bakacak olursak, 1’den 10’a kadar bir

dayanıklılık skalasında D1 kemik 9 puanlık bir dayanıklılık gösteriyorsa D2 kemik 7-8

puanlık dayanıklılık göstermekte ve D3 kemik ise 2-3 puanlık bir dayanıklılıkta yer

almaktadır (21).

Kemik yoğunluğu, implantın yerleştiği andaki immobilizasyonu için önemli olmakla

birlikte, aynı zamanda iyileşme sürecinde ve sonrasında kuvvetin doğru dağıtılabilmesi ve

osseointegrasyonun oluşması için de önemlidir. Bütün bu süreçlerde stres en çok implant ile

kemiğin kontakta olduğu bölgelerde gözlenir. Bu kontak alanının az olması da bölge başına

düşen stresin artmasına sebep olur (22).

Misch yaptığı araştırmalar sonucunda, daha yüksek yoğunluğa sahip kemiklerin

sadece birinci aşama cerrahide kemik implant kontağını arttırmakla kalmayıp, iyileşme süreci

ve sonrasında da marjinal kemik rezorbsiyonunu azalttığı ve böylece primer implant-kemik

kontağının azalmasına izin vermediğini bulmuştur.

Bütün bu bilgiler ışığında tedavi planlaması yapılırken öncelikle bölgede bulunan

kemiğin cinsi saptanmalıdır. Bu saptamayı yaparken göz önünde bulundurulması gereken 4

önemli nokta şunlardır:

Farklı yoğunlukları bulunan kemiklerin, dayanıklılıkları da farklıdır.

Kemiğin yoğunluğu elastik modulus’u etkiler

Kemik yoğunluğundaki farklılıklar direkt olarak kemik-implant kontakt

miktarını etkiler.

Kemik yoğunluklarındaki farklılıklar, implant-kemik arayüzündeki stres

dağılımını da etkiler (30).

Bu açıdan bakıldığında, kemik sınıflaması bütün tedaviye yön veren en önemli

faktörlerden biridir.

Kemiğin yoğunluğu ve dayanıklılığı azaldığında:

A)İmplant sayısı arttırılmalı

B)İmplant çapı arttırılmalı

C)İmplant uzunluğu arttırılmalı

D)İmplant-kemik kontağını pozitif yönde etkileyecek implant dizaynlarından

yararlanılmalı.

E)İmplant yüzey özellikleri tedavi planlamasında daha ciddi olarak ele alınmalı

F )İmplantüstü protetik dizayn duruma göre revize edilmelidir (22).

9

4. DENTAL İMPLANTLAR

4.1.Dental İmplantların Kısa Tarihçesi

Oral implantolojinin kısa bir tarihçesine bakacak olursak, diş implantlarına yönelik en

eski bilginin, Çin imparatorlarından Chin-Nong’un M. Ö. 3216 ve Han-Ang-Tu’nun 2637

yıllarında akupunktur, altın ve gümüş iğneler ile diş implantasyonları ve reimplantasyon

denemeleri şeklinde olduğu dikkat çekmektedir. Maya Uygarlığı döneminde inorganik

materyallerin de insanlarda eksik dişlerin yerlerine implante edildiğine vurgulanmaktadır.

1931’de Papanoe Honduras’ta M. S. 600 yıllarında ait bir alt çene kemiği bulunmuştur.

Bugün Harvard Arkeoloji ve Etnoloji Müzesi’nde saklanan bu çene kemiğinde, eksik olan üç

kesici dişin yerine deniz hayvanlarının kabuklarının diş formu verilmiş bir şekilde implante

edildiği gözlenmiştir (15).

12. yüzyılda Abulcosisdi Zaero, dile getirdiği cerrahi bilgilerinde, çekilen bir dişin

yerine inek dişinin transplante edilebileceğini ifade etmiştir. Fransa’da ise 1500’lü yıllarda bir

dişi çekilen prensesin çekilen dişinin yerine bir başkasının dişi transplante edilmiştir (15).

18. yüzyılda diş hekimliğine önemli katkılarda bulunmuş, bağımsız bir meslek haline

getirmiş olan Pierre Fauchard, 1757'de "Le Chirurgien Dentiste" adlı kitabı yazmıştır. Bu

kitapta reimplantasyon tekniği ile dişlerin çekilip kanal tedavisi yapıldıktan sonra tekrar aynı

alveol boşlukları içerisine yerleştirilmesinden ve bir şahıstan diğer şahsa nakledilen dişlerden

söz edilmektedir. Aynı yüzyılda Oliver Ledain, çene kemiğinin bir bölümünü desteklemek

için metalik bir implant geliştirmiştir. Lecluse, 1780’de molar dişleri çektikten sonra, içlerini

kurşunla doldurmuş ve tekrar alveol içerisine yerleştirmiştir. Uygulamadan 8 gün sonra bu

dişlerin doğal dişler gibi fonksiyon görebildiğini ve hastaların ağrı şikayetlerinden

yakınmadıklarını ifade eden araştırıcı, bu şekilde yaptığı 300’den fazla vakasının olduğunu

dile getirmiştir (24).

Oral implantolojideki bilimsel gelişmelerin başlangıcını Branemark ve ark. ile

Schroeder ve ark’ın saf titanyum implant ile yaptıkları temel çalışmalar oluşturur. Branemark,

1955 yılında tavşan tibialarında revaskülarizasyonu vital mikroskopi ile inceleyen bir deney

sırasında tesadüfen kemik ile titanyum arasındaki sıkı adaptasyonu fark ederek konuyu daha

detaylı araştırmaya başlamıştır. Branemark ve ark. bu fenomeni “osseointegrasyon” olarak

adlandırmışlardır. İsveçli araştırmacılar, 1965 yılından itibaren total dişsizlik vakalarının sabit

protezler ile rehabilitasyonu amacıyla uyguladıkları tedavilerin sonuçlarını 1969 ve 1977

yıllarındaki iki yayın ile diş hekimliği literatürüne kazandırarak konunun bilimsel platforma

taşınmasında öncülük etmişlerdir (24).

4.2.Dental İmplant Tanımı ve Osseointegrasyon

İmplant sözcüğü latince ‘in’ içerisinde ve ‘planto’ ekme, dikme, yerleştirme, gömme

anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur (23). The Glossary of Implant

Terms’e göre (2005), mevcut kemik içerisine veya üzerine cerrahi işlem ile yerleştirilen,

üzerine protetik üst yapının yapılacağı alloplastik materyale dental implant denir (27).

Osseointegrasyon kavramı Branemark ve arkadaşları tarafından öncelikle: “Yaşayan

kemik dokusu ile titanyum implant arasında, ışık mikroskobu düzeyinde büyütme ile gözlenen

10

direkt temas” olarak tanımlanmıştır. Daha sonra bu tanımlamayı: "Canlı kemik dokusu ile

yükleme altındaki implant yüzeyi arasında fibröz doku olmaksızın direk yapısal ve işlevsel

bağlantı" olarak pekiştirmişlerdir (27).

AAID (American Academy of Implant Dentistry) 1986 yılında osseointegrasyon

terimini: “İmplant ile kemik arasında kemik dışı bir doku olmaksızın yüklerin ideal bir şekilde

implanttan kemiğe aktarıldığı bağlantı” olarak tanımlamıştır (28).

Osseointegrasyon ilk olarak kemik onarım mekanizmalarının incelendiği bir çalışmada

tavşan fibulasına yerleştirilen titanyum örneklerde rastlantısal olarak orta çıkmıştır. Öncelikle

bağlantın kemik ile saf titayum arasında kimyasal bir bağlantı olduğu düşünülmüştür. Ancak

elektron mikroskobuyla yapılan incelemelerde bağlantının kimyasal olmadığı, sadece arada

fibrotik dokular olmaksızn görülen kemik temasının olduğu ortaya çıkmıştır. Günümüzde saf

titanyum implantlar ile kemik arasında ultrastrüktürel seviyede glikoproteinlerden oluşan bir

amorf tabakanın varlığı kabul edilmektedir (27).

Osseointegrasyonun sağlanmasında 6 ana faktör etkilidir:

1. İmplant materyalinin doku uyumluluğu

2. İmplant dizaynı

3. İmplant yüzeyi

4. Yük iletimi

5. Cerrahi teknik (29)

4.3.Dental İmplantlar İçin Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar

Endikasyonlar:

1) Psikolojik olarak hareketli protez kullanamayan hastalar

2) Bulantı refleksi olan tam protez kullanamayan hastalar

3)Protetik tedavi seçenekleriyle tutuculuk sağlanamayan tam dişsiz hastalar ( Aşırı rezorbe

kretlerde, özellikle mandibulada, protezlerin stabilite ve tutuculuğundaki yetersizlik ve buna

bağlı olarak oluşan çiğneme problemleri)

4) Protez stabilitesini bozan parafonksiyonel alışkanlıkları olan hastalar

5) Protetik tedaviye bağlı mukoza irritasyonu ve kret rezorpsiyonu kontrol edilemeyen

hastalar (29, 30, 31).

Kontrendikasyonlar

A)Lokal Kontrendikasyonlar

1)Mandibula veya maksilladaki patolojiler

2)Rezidiv oluşturan ağız mukozası hastalıkları

11

3) TME disfonksiyonu

4) Anatomik oluşumların malformasyonları

5) Osteomyelit

6) Alveolar kemik hastalıkları

7) Periodontal hastalıklar

8) Kemik hacminin yetersiz olduğu durumlar

9) Yetersiz ağız hijyeni

10)Makroglossi

11)Oklüzyon ve artikülasyon bozuklukları

12)Yapışık diş etinin yetersiz olması

13)Maksillo-mandibular ilişkili durumlar ( prognati, retrognati ) Maksiller sinüsün olumsuz

pozisyonu (25, 28, 30, 32)

B)Medikal Kontrendrikasyonlar:

1) Aktif kanser tedavisi gören hastalar

2) İntravenöz bifosfonat kullanan hastalar

3) Yüksek kanama riski

4) Son 6 ay içerisinde geçirilen kalp krizi

5) Psikiyatrik bozukluklar

6) İmmun sistemin baskılanması

7) Konrol altında olmayan sistemik hastalıklar (kardiyovasküler hastalıklar, kemik

hastalıkları, kan hastalıkları, endokrinal hastalıklar, karaciğer hastalıkları, akciğer hastalıkları)

8) Sigara içenler, alkol ve ilaç bağımlılığı (24, 27, 29, 31)

4.4.Dental İmplantların Sınıflandırılması

A)Kemikle Olan İlişkisine Göre Dental İmplantlar

1. Kemik içi (Endoosseöz) implantlar: Çekim boşluğuna ya da dişsiz bir alanda alveoler kret

içine açılan yuvaya yerleştirilen implantlardır. : Kemiğin içine yerleştirilen ve sadece bir

kortikal tabakayı geçen implantlardır. Kemik içinde kalan ana parça ve kemik dışında kalan

yardımcı parça (abutment) olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. Dişsizlik durumlarında

en yaygın olarak kullanılan implant tipidir (33).

Şekil 3 (33):Kemik içi implamtlar

2. Kemik üstü (Subperiosteal) implantlar: Bu implantlar alveoler kemik üzerine, periostun

altına yerleştirilen implantlardır. Alveol kretin üzerine, periostun altına yerleştirilir. Kişiye

12

özel olarak hazırlanır. Ölçü alımının zorluğu, enfeksiyon riskinin yüksekliği, operasyon

sonrası görülen ağrı ve şişlik, kemik rezorbsiyon hızında artma ve mandibular sinir

zedelenmesi gibi sebeplerle başarısızlığı kabul edilmiştir (34).

Şekil 4 (36): Subperiostal implantlar

3. İntramukozal implantlar: Total veya parsiyel hareketli protezlerin retansiyonunu arttırmak

amacıyla kullanılan buton şeklindeki implantlardır

4. Transmandibuler implantlar: Çene kırıkları ve ortognatik cerrahi vakalarında kullanılan

miniplaklar ile subperiosteal implantları sabitlemede bazı araştırmacıların transkortikal

implantlar olarak adlandırdığı mini implant vidalar bu gruba girer. Mandibulanın submental

bölgesine yerleştirilerek alt ve üst kortikal kemiği dikey olarak geçen, metal plaka ve

transosteal pinlerden oluşmuş implantlardır. Ekstraoral yaklaşım gerektirmesi, cerrahi işlemin

kompleks olması, başarısızlık durumunda çıkarılmasının zorluğu ve aşırı doku harabiyetine

sebep olması gibi nedenlerle tercih edilme sıklığı azalmıştır (36)

5. Endodontik (Transdental) implantlar: Mevcut bir dişin kökü içinden geçip çene kemiğine

yerleşen implantlardır.

B)Şekillerine göre implant sınıflaması:

1)Kök formunda implantlar

-Silindirik implantlar

-Vida şeklinde implantlar

2) Blade form implantlar

C)Yüzey özelliklerine göre implant sınıflandırması:

1. İşlenmemiş yüzeyli implantlar

2. İşlenmiş yüzeyli implantlar

a) Parlatılmış yüzeyli implantlar

b) Kumlanarak pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar

c) Asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar

d)Kumlanarak ve asitle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar

13

e)Lazerle pürüzlendirilmiş yüzeyli implantlar

f) Pöröz yüzeyli implantlar

g) Pöröz sinterlenmiş yüzeyli implantlar

3. Kaplanmış yüzeyli implantlar:

a) Plazma spreyi kaplanmış yüzeyli implantlar

b) Seramik kaplanmış yüzeyli implantlar

i. Trikalsiyumfosfat kaplanmış yüzeyli implantlar (TCP)

ii. Hidroksiapatit kaplanmış yüzeyli implantlar (HA)

1. Kombine implantlar (35,36)

5. TAM DİŞSİZ MAKSİLLANIN TEDAVİ PLANLAMASI

Doğru tedavi planlaması sayesinde, İmplant destekli protezlerin kullanımının

kolaylaşması; kemiğin korunması, dikey boyutun korunması, estetik, uygun okluzyon,

psikolojik durumun düzelmesi, propriyosepsiyon duyusunun geri kazanılması, stabilitenin ve

retansiyonun artması, fonasyonun düzelmesi, protezin başarı oranının artması, kas tonusunun

korunması gibi avantajlar sağlanır.

Başarılı bir implant cerrahisi ve protezi çok basamaklı bir tedavi planlaması gerektirir

ve bu basamakları beş aşamada inceleyebiliriz (37).

1- Klinik Muayene ve Medikal Anamnez: Hastanın medikal durumu tam olarak

öğrenilmesi ve beklentileri konusunda bilgi sahibi olunulmasıdır.

2- Hasta Eğitimi: Hastaya implantlar konusunda eğitim vermektir. Bu eğitim; modellerle

anlatım, fotoğraflar ya da hekimin daha önceki vakalarından örneklerle olabilir.

3- Tedavi öncesi ağız planı ve radyografik bilgilerin edinilmesi: “Eksik dişlerin

kaydedilmesi, çürükler, cep derinlikleri, diş mobilitileri, çekim boşlukları, keratinize

dokular, okluzal plan, TME durumu, okluzal kuvvetler ve oral kanser taramasını”

içerir.

4- Teşhis Modellerinin Edinilmesi: Teşhis modellerinin sağladığı avantajlar: “Arklar

arası mesafenin tespiti, arklar arası ilişkinin tespiti, karşıt arkların değerlendirilmesi,

ark formu ve asimetrisinin tespit edilmesi, eksik diş sayısının bilinmesi, okluzal

ilişkinin değerlendirilmesi ” şeklindedir.

5- Daimi Protezin ve Tedavi Düzeninin Belirlenmesi; Bitim protezin belirlenmesi;

hastanın yaşam tarzı, istekleri, finansal durumu gibi birçok faktöre bağlıdır (37).

5.1.Maksillada İmplant Planlamasında Etkili Faktörler

İmplant Planlamasını Etkileyen Sistemik Faktörler: Hipertansiyon, Angina Pektoris,

Myokard Enfarktüsü, Diabetus Mellitus, Gebelik, Tütün Kullanımı gibi faktörler implant

operasyonunda ciddi problemler yaratabilir.

Maksiller Sinüs: Maksiler sinüsün inferior duvarınınn kök apeksleri ile olan ilişkisi;

teşhis, implantasyonda tedavi planlamasında önemlidir. Araştırmacılar maksiller molar ve

premolar dişlerin kökleri ve maksiler sinüs arasındaki mesafeyi ölçmüşler ve ortalama

uzaklığı 1.97mm olarak bulmuşlardır. Maksiller posterior bölgede özellikle erken dönem diş

14

kayıpları sonrasında maksiller sinüsün alveoler krete doğru sarkması nedeniyle ilgili bölgede

dental implant tedavisi düşünülüyorsa tedavi seçeneği olarak ilk akla gelen sinüs lifting’dir

(38).

İmplant-Kemik Temas Alanı: İmplant-kemik temas alanının arttırılması birim alandaki

kemiğe daha az stres iletilmesini sağlayarak implantın prognozunu olumlu etkiler. Çünkü

stres, kuvvetin fonksiyonel alana oranıdır. Kuvvet uygulandığında temas alanının büyük

olması implant-kemik arayüzüne etkiyen stresin miktarını azaltır. İmplantın yüzey alanının

arttırılması boydan çok çapa bağlıdır. Özellikle en çok stres birikimi kret tepesinde olduğu

için çap önemlidir. İmplant çapındaki 1mm’lik artış, toplam yüzey alanında %20-30’luk artışa

neden olurken boyundaki 3mm’lik artış yüzey alanında %10’luk artışa neden olur. Kemiğin

miktarını belirlemek için ölçtüğümüz gerekli yükseklik, genişlik gibi parametreler kemik

yoğunluğuna bağlı olarak değişir. Örneğin daha yoğun bir kemikte 8mm gibi daha kısa bir

implant kullanılabiliyorken, daha zayıf kemikte 12 mm gibi daha uzun bir implant

kullanılmalıdır (39).

Kemik Yoğunluğu: Kemiğin kalitesi sıklıkla arktaki konumuna bağlıdır. En yoğun

kemik genellikle anterior mandibulada, en az yoğun kemik posterior maxillada gözlenir.

Kısaca implant destekli sabit protezlerin tedavi planlamasında şu faktörler göz önüne

alınmaktadır:

1)Maksillanın ve mandibulanın anatomik ve morfolojik yapısı

2)Kemik kalitesi

3)Estetik faktörler

4)Hastanın ekonomik durumu

5)Çeneler arası mesafe (39)

5.2.Tam Dişsiz Çenelerin İmplant Tedavi Planlamasına Etkisi

Misch ve ark. tarafından yapılan tam dişsiz çenelerle ilgili sınıflandırmada, mandibula

ve maksilla üç ana bölüme ayrılmaktadır. Bu bölümler, çenenin anterior, sağ ve sol

bölümleridir. Bu sınıflandırmanın amacı, kemik hacmini belirlemenin yanısıra kemiğin

lokalizasyonuyla da ilişki kurmaktır. Alt gruplar ‘Divizyon’ olarak adlandırılır. (39,40)

Maksillada anterior bölüm birinci premolarlar arasındaki bölgedir. Sağ ve sol arka

bölgeler ise, ikinci premolar alanından başlamaktadır (39,40)

15

Şekil 5: Tam dişsiz çenelerin modelle gösterilmesi (39)

5.2.1. Tip 1 Çene

Tip 1 dişsiz çenede üç anatomik bölge de benzer olmakla birlikte dört farklı divizyonu

bulunmaktadır.

Tip 1 Divizyon A: Üç bölgede de yeterli kemik miktarı mevcuttur ve protezi

desteklemek için alt ve üst çenede implantlar istenilen bölgeye konulabilir. Sabit protezlerde

genellikle maksilla için 7-10 implant, mandibula için 5-7 implant uygulanabilir.

Tip 1 Divizyon B: Üç bölümde de dar çaplı ve istenilen sayıda implantların

yerleştirilebileceği kemik yapısı bulunan çene yapısını tanımlar. Kemik kalınlığının yeterli

olmadığı bölgelerde posterior bölgeye yerleştirilen implantların yüzey alanı daha az olacağı

için, bu olumsuz durum implant sayısı arttırılarak ortadan kalırılabilir. Eğer ileri cerrahi

teknikler kullanılacak (greftleme veya osteoplasti) ise daha kalın çaplı implantlar

kullanılabilir.

Tip 1 Divizyon C: Posterior bölgelerde kemik dikey boyutunun sınırlı olduğu durumu

tanımlamaktadır ve bu grupta ileri cerrahi tekniklere ihtiyaç duyulabilir. Aksi takdirde

biyomekanik olarak riskli üst yapı tasarımı yapılmak zorunda kalınabilir. Bu riskleri önlemek

için; kısa fakat geniş çaplı implantların kullanımı, implant sayısını arttırma, karşıt çenenin

değerlendirilmesi (doğal diş veya protez), ileri cerrahi tekniklerin kullanılması ve implant

destekli hareketli protezlerin uygulanması, implant yerleştirilmesi için uygun kemiğin

bulunabileceği ön bölgeyi kullanma gibi seçeneklerden bir veya birkaçı düşünülmelidir. Tip 1

Divizyon D: Tedavi için hekimi en çok zorlayan kemik profilidir. Kemik aşırı derecede

rezorbe olmuştur Mandibular kanalın ilerlemiş kemik rezorpsiyonu sonucu kret tepesinde

lokalize olduğu durumdur. Sıklıkla en iyi çözüm otojen kemik greftlemesi ile sağlanır ve

böylece Divizyon D sınıflamasından Divizyon A veya Divizyon B grubuna sokabilmek

amaçlanıp daha sonra uygun şekilde tedavi edilir (39, 40).

16

Şekil 6: Tip 1 Divizyon A (39) Şekil 7:Tip 1 Divizyon B (39)

5.2.2. Tip 2 Çene

Tip 2 kemiğe sahip olan çenelerde genelde arka bölgede dikey yönde kemik miktarı az

ve ön bölgede artmış kemik miktarı görülür. Tedavi planını etkileyen temel faktör, implant

yerleştirmeye uygun anterior kemik miktarıdır. Bu tip kemiğe sahip olan hastalarda;

1)Sadece anterior kemiğe 2 implant yerleştirerek hareketli protez yapılması

2)Beşten fazla implantın sadece ön bölgeye yerleştirilip, sabit ve arkaya doğru kanatlı

restorasyon yapılması

3)Posterior bölgelere ileri cerrahi tekniklerin uygulanması ve ardından implant

destekli sabit restorasyon yapımı seçenekleri düşünülerek ideal koşullar sağlanmaya

çalışılabilir (40).

Şekil8: Tip 2 Divizyon B.C (40)

5.2.3. Tip 3 Çene

Tip 3 kemikte maksilla ve mandibulanın posterior bölgeleri birbirinden farklıdır. Bu

durum diğer tiplere göre daha az yaygın olmakla birlikte sıklıkla maksillada görülür (18). Çok

atrofik olan vakalarda implant öncesi cerrahi gerekir ve tedavi planlaması, bu atrofinin

iyileştirilme derecesine göre belirlenir. Bu tip kemiğe sahip hastalarda;

1)Ön bölgeye kanatlı üst yapıyı taşıyacak çapta ve sayıda implant yerleştirilmesi

17

2)Kısa boylu standart implantların birbirine bağlanarak destek sağlayacak biçimde

kullanılması

3)İnce çaplı ve standart implantların birlikte kullanılması

4)Kemik ogmentasyon tekniklerinin uygulanması düşünülebilir (40).

Şekil 9:Tip 3 Divizyon A, B, D (40)

6.ORAL İMPLANTOLOJİDE KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

İmplant uygulamalarının en önemli aşaması teşhis ve planlamadır. İmplatın uzun

dönem başarısı için, anatomik, mekanik ve protetik etkenlerin dikkate alınması gerekir (41).

Desteği az ya da desteği doğru konumlandırılmamış implant üzerinde yapılacak bir kron

restorasyonun kısa dönemde başlayacak problemleri uzun dönemde restorasyonun kaybına

kadar gidebilmektedir. Tedavi planının değerlendirilmesi bu konuda çok önemli bir husustur.

İmplantların istenilen şekilde yerleştirilmesi için hekimin, çene kemiklerinin şeklini,

rezorpsiyon durumunu, kemiğin yapısını, kemiğin genişik, yükseklik, uzunluk ve açısını

bilmesi, mandibular kanal, foramen mentale, burun tabanı, maksiller sinüs gibi anatomik

yapıları çok iyi tanıması ve değerlendirmesi gerekmektedir. Bunlar da radyografik

yöntemlerle saptanır (41 ,42, 43).

Görüntüleme tekniği seçmek, klinik başarıda ve en iyi boyutsal doğrulukla birlikte

gerekli bilgileri elde etmede önemli bir rol oynamaktadır. Hastada hangi görüntüleme

tekniğinin kullanılacağına, hastanın klinik ve özel gereksinimlerine göre karar verilir (45).

Radyolojik teknikler cerrahi öncesi, cerrahi sırasında (intraoperatif) ve protez sonrası

implant görüntülemesinde önemlidir (45).

Görüntülemenin amaçlarını şu şekilde sıralayabiliriz:

1)Kemik kalitesini belirlemek

2)Kemik yüksekliğini ve genişliğini ölçmek (kemik boyutları)

3)Alveoler kemiğin uzun eksenini belirlemek

4)İnternal anatominin yerini belirlemek ve tanımak

5)Çene sınırlarını belirlemek

18

6)Altta yatan patolojiyi belirlemektir (46).

Görüntüleme tekniğinin seçimi ve çekim zamanı bazı aşamaları içermektedir:

İmplant cerrahisi öncesi görüntüleme (Faz 1):

Bu aşamadaki görüntülemede amaçlanan bütün gerekli cerrahi ve protetik bilgilerin

ışığı altında kemiğin miktarı ve kalitesi, implant sahasının kritik yapılarla olan ilişkisi ve giriş

açılarının belirlenmesidir (45,47).

Cerrahi ve intraoperatif implant görüntüleme (Faz 2):

Bu aşamadaki görüntülemenin amacı, dental implantların en uygun pozisyonda olmalarını

sağlamak için cerrahi işlem sırasında ve hemen sonrasında cerrahi bölgelerin ve implant

cerrahisinin bütünlüğünün değerlendirilmesidir, Ayrıca abutment pozisyonu ve

yapılacakprotezin doğru olması sağlanır (45,46).

Protez sonrası implant görüntülemesi (Faz 3):

Protez ağıza yerleştirildikten hemen sonra bu aşama başlar ve implantlar çenelerde

kaldığı sürece devam eder. Protez sonrası görüntüleme ve takiben yeniden çağırma ve kontrol

seansındaki görüntüleme gibi radyografi dizisini içermektedir. Bu safhanın amacı ise, uzun

dönemde implantların fonksiyon, fiksasyon ve bakımının değerlendirilmesidir (45,46).

Sağlanacak faydanın verilebilecek zarara oranına göre yararın yüksek olduğu

görüntüleme tekniklerinin seçimi radyolojinin temel ilkesi olmalıdır (45).

Dental implant tedavisinde yararlanılan görüntüleme yöntemleri; 2 boyutlu görüntü

veren intraoral ve panaromik radyograflar ve 3 boyutlu görüntü veren bilgisayarlı

tomografilerdir. Teknolojinin gelişimiyle bilgisayarlı tomografi teknolojisini temel alan KIBT

3 boyutlu görüntüyü diş hekimliğinde daha fazla kullanılabilir kılmıştır (48).

.

6.1. Periapikal Radyografi

Periapikal radyografiler, mandibular ve maksiller alveolünde sınırlı bölgelerin

görüntüsünü verir. Bu teknik ile çenelerde sınırlı bölgelerde yüksek çözünürlükte düzlemsel

görüntüler elde edilir (29).

İmplant yerleştirilmesi için çok önemli olan çene kemiklerindeki anatomik detayların

ve kemik kalınlığının bu radyografi tekniği ile tespiti imkansız gibidir. Ayrıca bukko-lingual

kemik boyutu ve açılanması hakkında da bir fikre varılamaz (49).

Protez öncesi görüntülemede bu teknik;

1)Diş hastalıkları veya lokal kemiğin değerlendirilmesinde yararlıdır.

2)Görüntü büyüdüğü veya distorsiyona uğradığı için belirlenen nicelik değerleri

sınırlıdır ve kemik genişliği üç boyutlu görüntülenemez.

3)Belirlenen kemik yoğunluk veya mineralizasyon değerleri sınırlıdır.

4)Önerilen implant bölgeleri ile yapılar arasındaki ilişkinin uzamsal olarak

görüntülenmesinde kullanımı sınırlıdır.

19

Oral implantolojide periapikal radyografi, daha çok implant tedavisinin kontrolü ve

takibi için önerilmektedir (39).

6.2. Panoramik Radyografi

Panoramik radyografi; tek bir görüntüde mandibulanın tamamı, maksilla ve maksiller

sinüslerin yarısından daha azını görüntülemek için kullanılan bir radyografik tekniktir (29).

Amaç, dişlerin ve ilgili yapıların devamlılığını bir radyograf üzerinde elde etmektir.

Dar bir x-ışını demeti çeneleri dairesel olarak izlerken, görüntü yine hareket eden bir film

yüzeyine kaydedilir (50).

Bu, implant dişhekimliğinde teşhis amaçlı kullanılan en yaygın görüntüleme

tekniğidir. Fakat, nicelik bakımından protez öncesi implant görüntülemesinde, panoramik

radyografi en iyi teşhis yöntemi değildir. Bu radyografi tekniği, çenelerin bir bölümünün

değişik büyüklükte ve kalınlıkta görüntüsünü verir (41,42).

Panoramik görüntülerin birçok avantajı vardır: (51)

1)Karşıt sınır kolaylıkla tanımlanır,

2)Kemiğin vertikal yüksekliği belirlenebilir,

3)Çoğu muayenehanede kullanımı hızlı ve kolaydır,

4)Çenelerin bütünü ve ilgili patolojik bulgular değerlendirilebilir (51).

Ancak panoramik radyografilerin dezavantajları da mevcuttur:

1)Kemik niteliğini ve mineralizasyonunu göstermez

2)Görüntü büyümesi ve üç boyutlu kesitsel görüntüyü göstermediği için yanıltıcıdır ,

(44).

3)Kritik yapıların görüntülenmesinde bazen kullanılmasına rağmen, implant

bölgelerinin boyutsal niceliği ile yapılar arasındaki uzamsal ilişkiyi çok az gösterir , (44)

4)Geometrik distorsiyon, premolar bölgesinde görülen süperpozisyonlar,

magnifikasyon oranı, intraoral radyografiler kadar net değildir (49).

5)Boyun omurlarının frontal bölgedeki süperpozisyonu ön diş bölgelerinin iyi

değerlendirilmesine olanak vermez.

6)Metal restorasyonların ve metal implantların oluşu da bazen metalik artefakt

görüntülere neden olabilir (49).

7)Çene kemiklerinin bukkolingual genişliği hakkında herhangi bir bilgi elde

edilememektedir. Bunun için kesitsel görüntüleme gerekmektedir.

Çeşitli dezavantajlarına rağmen panoramik görüntüler; kolay ulaşılabilirlik, maksilla

ve mandibulanın tek bir film üzerinde birçok anatomik yapı ile ilişkilerinin görülebilmesi,

düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu sebebiyle günümüzde implant tedavi planlamasında

en yaygın kullanılan radyografik incelemedir (52). İmplant cerrahisi öncesi, özellikle ilk

diagnostik değerlendirme için panoramik radyografi önerilmektedir (53).

20

6.3. Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Bilgisayarlı Tomografi (BT) Hounsfield tarafından keşfedilmiş ve görüntülemede

1972 yılında kullanılmaya başlanmıştır (46). Panoramik radyografi görüntüleri, mandibula ve

maksillanın 2 boyutlu görünümünü gösterirken, BT kesit görüntüsünü vermektedir (54).

Bilgisayarlı tomografiler, yapıların şekillerini ve boyutlarını üç boyutlu ve milimetrik

olarak göstermekte, osseointegrasyon açısından önemli olan kemik kalitesi ve miktarı

hakkında bilgi vermekte ve anatomik oluşumları detaylı göstermektedirler. (45,47)

Ancak, cerrahi öncesi planlama ve cerrahi uygulama için kolaylık sağlayan bütün bu

özellikler karşısında, konvansiyonel radyograflardaki magnifikasyon, distorsiyon ve

süperpozisyon gibi limitasyonlar sebebiyle tomografiler daha fazla tercih edilmektedir (56).

Yapıların görüntülemelerinde dansitelerinin tam olması, miktar tayininin

yapılabilmesi sayesinde bölgedeki dokular birbirinden ayırt edilebilmekte ve kemik kalitesi

belirlenebilmektedir (45,46).

6.4. Konik Işınlı Bilgisayarlı Tomografi (Dental Volumetrik Tomografi)

Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (KIBT), dental ve maksillofasiyal bölgenin

görüntülemesi için 1990’ların sonunda İtalya’da Mozzo ve Japonya’da Arai tarafından diş

hekimliğine tanıtılmıştır (22).

KIBT, yüksek kalitede ve istenilen düzlem üzerinde kesit halinde görüntü verebilen bir

görüntüleme yöntemidir (25). Konik ışın bilgisayarlı tomografi cihazları x ışınlarını,

konvansiyonel BT makineleri gibi yelpaze şeklinde değil, kon şeklinde verir; tek rotasyonda

ve oldukça düşük radyasyon dozu ile 3 boyutlu hacimli (volümetrik ) veri elde edilmesini

sağlar (21,24).

KIBT’nin en önemli avantajı üç ortogonal düzlemde de (aksiyel, koronal, sagital)

görüntü oluşturmasıdır (24). Bu üç farklı düzlemdeki kesitler birbirleriyle uyumlu olarak

gözlemlenebilirler. Bu durum, oblik ve eğimli düzlemlerde özel anatomik bölgelere ve

diagnostik amaçlara göre bölgenin farklı düzlemlerden incelenmesine olanak sağlar (26).

Aynı zamanda bu teknik, implant öncesinde mevcut kemiğin miktarı, yüksekliği ve

genişliğinin tespit edilmesini sağlayarak implant yerleşiminin planlanmasına en büyük katkıyı

sunmaktadır.

Distorsiyon ve magnifikasyon olmaksızın çeşitli düzlemlerden yapılan ölçümler

özellikle tüm boyutların önemli olduğu implant sahasının incelenmesinde kesin sonuçlar

sağlar (20). Görüntülerin çıktısı alınabildiği gibi, kompakt disklere kaydedilerek bir yazılım

yardımıyla da bilgisayarlarda görüntüleme ve ölçümleme yapılabilir (21). Bu görüntüleme

yönteminin avantajları olduğu gibi limitasyonları da mevcuttur. KIBT görüntüleri

artefaklardan ve kötü yumuşak doku kontrastından etkilenir (24, 25, 26).

6.4.1. Maksilladaki Önemli Anatomik Oluşumların KIBT ile Değerlendirilmesi

Maksillada yapılacak implant tedavilerinin planlaması gerek maksillanın spongiöz

yapısının fazla olması gerek karmaşık anatomi ve anatomik oluşumlara olan yakın komşuluk

nedeniyle implant tedavisinin prognozunu önemli derecede etkilemekte ve dikkat

gerektirmektedir.

21

İmplant cerrahisi öncesi değerlendirmede, maksillada posterior bölgede; maksiler

sinüs boşluğunun boyutu kret yüksekliğini direkt etkileyeceğinden, bu bölgenin implant

uygulamadan önce iyi bir şekilde değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca yine bu bölgede implant

cerrahisi için ileri kemik cerrahisinin gerekli olduğu durumlarda:

Maksiller sinüs hacmi ve boyutu

Sinüs membranının kalınlığı

Maksiler sinüs septa varlığı ve (varsa) lokalizasyonu

maksiler sinüs membranında (schneiderian) kalınlaşma varlığı

posterior superior alveolar arter (PSAA) lokalizasyonu ve boyutu kritiktir ve

detaylı değerlendirilmeleri işlem sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyon

riskini etkilemektdir.

detaylı olarak değerlendirilmesi işlem sırasındaki ve sonrasındaki komplikasyon

riskini etkilemektedir (55).

Şekil 10 (57): PSAA lokalizasyonları 1)iç duvar üzerinde 2)duvar içinde 3)dış duvar üzerinde

Maksiller anterior bölgede ise; burun tabanın lokalizasyonu kret yüksekliğini

etkileyebileceği gibi, nasopalatin kanalın lokalizasyonu, genişliği, boyu ve şekli hem kret

boyutlarını hem de intraoperatif ve postperatif komplikasyon riskini etkiler. Anterior dişler

bölgesindeki konkaviteler de dikkat edilmesi gereken unsurlar arasındadır (34). Maksillanın

anterior bölgesinde de diş çekimi sonrası rezorpsiyon oranı fazladır (57).

Estetik bölge olarak adalandırılan anterior maksillada, bu sahadaki dişlerin kaybı ile

birlikte kemik yüksekliği ve genişliğinde azalma olur ve labial kemikte sıklıkla ogmentasyon

gerektiren konkvaviteler oluşur. Anterior maksillada lateral keser bölgesindeki bukkal

kortikal kemiğin konkavitesi çok önemlidir ve bu konkavitenin dikkate alınmaması kemik

perforasyonuna ve implant başarısızlığına neden olacaktır (56,57).

Özellikle de atrofik çenelerde bu bölgelerin 3 boyutlu olarak incelenmesi, ölçümlerin

yapılması ve ogmentasyon gerekliliğinin araştırılması gereklidir. CBCT bölgenin 3 boyutlu

görüntülenmesinde ve planlama yapılmasında oldukça başarılıdır (57).

Özellikle posterior maksillaya imlpant yerleştirilmesi planlanıyorsa, maksiller sinüsün

konumu, boyutları ve alveoler kretlerle olan ilişkisi iyi saptanmalıdır. İmplant osteotomisi

sırasında oluşturulacak bir oroantral fistül sinüs enfeksiyonuna ve implantın başarısız

olmasına sebep olacaktır.

CBCT kesit görüntülerinde süperpozisyonların olmaması, birebir ölçüm yapılabiliyor

olması,anatomik oluşumları 3 boyutlu olarak inceleme olanağı, bilgisayar yazılımları ile

22

anatomik noktaların renklendirilebiliyor ve işaretlenebiliyor olması, sanal planlamaya olanak

sağlaması CBCT’yi implant kullanılmasında başarılı kılmıştır (18).

Amerikan Oral ve Maksillofasiyal Radyoloji Derneğinin preoperatif görüntüleme ile

ilgili tavsiyeleri şunlardır:

1. Panoramik radyografi, mandibular implantların diagnostik tetkikinde seçilmesi

gereken ilk görüntüleme tekniği olmalıdır.

2. Başlangıç panoromik incelemeyi desteklemek için intraoral periapikal radyografi

görüntüleri kullanılmalıdır.

3. Kesitsel görüntüleme, birinci basamak radyografik görüntüleme değerlendirmesi

olarak kullanılmamalıdır.

4. Ancak herhangi bir potansiyel implant alanının radyografik değerlendirmesi,

ilgilenilen alanın ortogonal kesitsel görüntülemesini içermelidir.

5. Potansiyel implant alanının ortogonal kesitsel görüntülemesi istendiği zaman,

CBCT görüntüleme tekniği seçilmelidir.

6. Sinüs augmentasyon, blok greftleme gibi augmentasyon ve greftleme işlemi

planlandığında ilgili bölgenin değerlendirilmesi için CBCT görüntüleme tekniği

kullanılmalıdır.

7. CBCT görüntüleme tekniği, implant yerleştirme işlemine hazırlık yapılırken

greftleme işlemi ya da ogmentasyon yapılmış olan bölgelerin değerlendirilmesinde

kullanılmalıdır (26) .

Sonuç olarak implant planlamasında implantın boy, çap, yerleştirilme açısı ve yerinin

belirlenmesinde kemiğe ait internal anatominin(canalis mandibularis, mental foramen,

anterior mental loop, sinus maxillaris, incisive canal, nasal fossa) tespit edilmesi, boyut ve

konumunun hesaplanması gerekmektedir (58).

7.TOTAL DİŞSİZ MAKSİLLANIN SABİT İMPLANTÜSTÜ

RESTORASYONLARLA REHABİLİTE EDİLMESİ

7.1. İmplant Destekli Protezlerin Sınıflandırılması

Misch implant diş hekimliği için beş protetik seçenek öne sürdü. İlk üç seçenek sabit

protezdir; bu üç seçenek total ya da parsiyel dişsizliği giderebilir, restorasyon simante veya

vidalı tutuculu olabilir. Bu seçenekler, eksiklikleri giderilen sert ve yumuşak doku miktarına

ve estetik zondaki protezin özelliklerine bağlıdır. Bütün sabit protezlerin ortak özelliği

hastanın protezi çıkartamamasıdır. Final implant restorasyonunun iki çeşidi hareketli protezdir

(HP’ler) ve bunlar protezin görüntüsüne değil implant desteğinin sayısına bağlıdırlar (59).

Misch implant destekli protezleri 5 başlık altında incelemiştir:

FP-1: Sabit protez sadece eksik dişin kuronunun yerini alır ve doğal bir diş görünümü verir.

FP-2: Sabit protez; eksik dişin kuronu ve bir kısım da kökün yerini alır. Kuron konturu

okluzal yarıda normal, fakat gingival yarıda hiperkonturludur.

23

FP-3: Sabit protez; eksik dişin kuronunu, diş eti rengini ve bir kısım da dişsiz alanı telafi eder.

Protezler çoğunlukla akrilik diş eti benzeri yapılar içerirler.

RP-4: Hareketli protez; tamamen implant desteklidir.

RP-5: Hareketli protez; bir kısım implant, bir kısım yumuşak doku desteklidir (59).

Şekil 11 (59): Restorasyon tipi, restorasyonun konturu ile ilgilidir.( SP-1- ideal, SP-2 hiperkonturlu, SP-3 pembe

porselen ya da akrilikle desteklenmiş)

7.2. İmplant destekli sabit protezler

İmplant üstü protezler; implantların sayısı, lokalizasyonu, hastanın ağız hijyeni gibi

faktörlere bağlı olarak implant üstü sabit veya hareketli protezler şeklinde sınıflandırılabilir

(60).

İmplant üstü sabit protezlerde uygulanan restorasyonlar; vida ve siman restansiyonlu

olmak üzere iki tiptir. İmplant üstü restorasyonların vidalı veya simante olarak seçilmesi

restorasyonun okluzyonunu ve estetik özelliğini etkiler.

7.2.1. İmplantüstü Hibrit Protezler

Hibrit protezler, ön bölgeye yerleştirilen az sayıda implant (minimum 4) ile posterior

bölgeden yumuşak doku desteği alınarak yapılan ya da çok sayıda implant kullanılarak arka

bölgeden yumuşak doku desteği almadan yapılan sabit protez türüdür (61).

Genellikle bu protezler implant üzerine vidalanan rijit bir alt yapı(titanyum veya

metal) üzerine yapay dişler ve akrilik reçine protez kaidesinden oluşmaktadır (62).

Hibrit protezler için kullanılacak implant sayısı en az dört olmalı ve geniş çaplı

olmalıdır. Geleneksel tam protezlere kıyasla daha az arka grup diş içerir ve bu yüzden okluzal

streslerin dağılımı da farklıdır (63).

24

Şekil 12 (63): İmplant Üstü Hibrit Protez

7.3. Tam Dişsiz Maksillanın Sabit İmplantlar ile Tedavi Seçenekleri

Tam dişsiz maksiller kemikteki atrofi, tedavi planlaması ve implant diş hekimliğinde

büyük önem taşımaktadır. Diş çekimi sonrasında premaksilla bölgesindeki yatay kemik

kaybının dikey kemik kaybının iki katı, posterior bölgede ise bu kayıpların aynı oranlarda

olduğu belirtilmektedir (64). Anterior maksilladaki kemik seviyesi, sabit protezlerde daha da

önem kazanır (65). Dişsiz maksillanın birçok etkenden etkilenmesi ile implantların ömrünün

kısaldığı ya da protetik komplikasyonlar gelişebildiği belirtilmektedir.(65). Dişsiz maksillanın

restorasyonunun karmaşık ve zorlayıcı olduğu ve implant konumlarını belirleyen kesin tedavi

planlaması yapılmadan implantların yerleştirilmemesi istenmiştir (66).

Jivraj ve ark.(64) dişsiz maksilla için tedavi planlamasını ağız dışı ve ağız içi

muayene olarak iki gruba ayırmıştır. Ağız dışı muayenede yüz ve dudak desteği, gülme hattı

ve dudak uzunluğuna dikkat edilir. Ağız içi muayenede ise kemik kalitesi, kemik miktarı,

arklar arası mesafe, mukoza kalınlığı ve insizal kenar konumuna dikkat edilir. Kemik kalitesi,

restorasyona gelecek muhtemel kuvvetler, diş arkının şekli ve kalan alveol sırtının şekli

arasındaki ilişki değerlendirilir ve yerleştirilecek implant sayısına karar verilir. Kanatlı gövde

içeren sabit implant protezlerde altı ile sekiz implant (10-15 mm uzunlukta) yerleştirilmesi

önerilir (68).

Kemik kaybı miktarı ve arklar arası uzaklık değerlendirildiğinde, bu özellikler

yapılacak protezi belirler. Kemik kaybı az ya da orta derecede ve dudak desteği yeterli olan

hastalara sabit restorasyonlar uygulanabilir. Kemik kaybı fazla ise estetik bir hareketli protez

yapılabilir. Buna rağmen, hasta sabit protez talep ederse greft uygulanabilir fakat estetik

beklentiler için yeterli olmayabilir (44).

Estetikle ilgili olarak dudağın fasiyal konumu tedavi başlangıcında

değerlendirilmelidir. Sabit ya da hareketli bir implantüstü proteze karar vermede, doğal dudak

hareketliliği ve yüz desteği, sonucu etkileyen veriler olarak belirtilmiştir.(68)Hastanın gülme

hattı yüksek ise doğal görünümlü papil ve simetrik gingival şekillendirmedeki zorluklar

nedeni ile metal seramik restorasyonların yapımı güçleşebilir (47).

Bidra ve Agar dişsiz maksillada estetik, implantüstü sabit protezler için bazı özellikler

belirlemiş ve bunların daha kolay tanı koymayı sağladığını ileri sürerek bir sınıflandırma

yapmışlardır. Klinik değerlendirmelerde estetik analiz için tam protez ilkelerinin

kullanılmasını önermişlerdir. Bunun için maksiller kesicilerde insizal kenar konumu ve

25

servikal kenar konumu, dişler, alveolar kemik kaybı, burun uzunluğu, burun ucu açısı ve çene

açısının ideal dudak desteğini etkilediğini açıklamışlar ve incelemelerin bu özellikleri dikkate

alarak yapılmasını önermişlerdir (69). Ayrıca kretler arası dikey mesafenin ve sinüs tabanının

implant yerleşimini sınırlayacağını belirtmişlerdir (64).

Dudağın premaksillaya göre konumu sadece sabit bir restorasyon için değil, kemik

grefti ya da hareketli protez için de değerlendirilmesi gereken durumdur. Kesicilerin labial

yüzeyleri, insizal papilin ön kenarından 12,5 mm önünde yer alır ve değerlendirmeler buna

göre yapılır.(70)

Premaksilladaki kemik yoğunluğunun az olması ve biyomekanik özelliklerinden

dolayı her koşulda çok iyi değerlendirilmelidir. Dişsiz premaksilladaki ark şekli, kuvvet

etkenleri, kemik yoğunluğu ve anteroposterior mesafesi dikkate alınmalıdır (71).

Kemik erimesi sonucu kalan dişsiz ark biçimi dişli ark biçiminden farklı olabilir.

Hastanın dental ark biçimi kalan kretin değil premaksillada dişlerin final konumları ile

belirlenir (65).

Tam dişsiz maksillaya genel olarak bakıldığında 6-10 adet implant yerleştirilmesi

önerilmektedir. Literatüre bakıldığında, maksillada ortalama olarak altı standart çaplı implant

üzerine posterior molar kantileveller olacak şekilde tamamen implant destekli tam ark sabit

protezlerin yapıldığı görülmektedir (65).

Bar overdentureların desteklenmesi içinde ortalama 4 ila 6 implant kullanılmaktadır.

Mandibular protezlerle karşılaştırıldıklarında hem sabit hem de hareketli protezler için en

düşük ağızda kalma oranları dişsiz maksillada görülmektedir (65).

Tüm sonuçlar, maksiller kemiğin birçok biyomekanik dezavantaj taşıdığını

göstermektedir. Bu yüzden zayıf ve yetersiz lokal koşulları dengelemek için daha fazla

anteroposterior mesafe de sağlayacak şekilde daha çok sayıda implant yerleştirilmesi

önerilmektedir. Dolayısıyla dişsiz maksiller arkı restore edebilmek için genellikle sinüs

greftleri ve premaxilla rekonstrüksüyonu gerekmektedir (65).

Maksiller ark geometrik olarak yorumlandığında açık bir beşgen olarak ifade

edilebilir. Kesici dişler tek bir kenarı, her bir kanin diş alanı diğer iki kenarı ve her iki

posterior alanlar (küçük azılar ve büyük azılar) diğer kenarları oluşturmaktadır. Lateral

kuvvetlere karşı zayıf olan bu alanlar splintlendiğinde, ark formu dinamik hale gelir. Birden

fazla segmentte kayıpların olduğu durumlarda her segment için en az bir implant

yerleştirilmesi gerekmektedir (65).

Kanin dişler arasında en az üç adet olmak üzere, yedi veya on adet implant

yerleştirilmesi önerilir. Bir tane birinci kesici diş alanı, sağ-sol kanin ve sağ-sol ikinci küçük

azılar ile birinci büyük azılar alanları implant yerleştirilecek birincil alanlar olarak dikkate

alınır. Diğer birinci kesici diş alanı ile sağ-sol ikinci büyük azı dişler alanları ikincil implant

yerleşim bölgeleri olarak değerlendirilir (65).

Dişsiz maksiller rezidüel sırt için ark şekli üç çeşittir. Sabit protetik uygulamalarda,

dişsiz maksiller ark şeklinin kare, oval ya da üçgen (Premaksilla yönünde) şekilde olması

premaksilladaki planlamayı etkiler (65).

26

Anterior maksillada dental arkın biçimi iki yatay çizgiyle ilişkisine göre belirlenir.

Birinci çizgi kanin tepesinden diğer kanin tepesine çizilir. Bu çizgi insiziv papili iki kısma

ayırır. İkinci çizgi, birinci çizgiye paralel şekilde anterior dişlerin fasiyaline değecek şekilde

çizilir. Bu iki çizgi arası 8 mm’den az ise kare, 8-12 mm arası ise oval ark, 12 mm’den fazla

ise ark V şeklindedir (65).

Kare dental ark biçimi en az altı implant yerleşimine gerektirir. Bunlar; bilateral olarak kanin

bölgeleri, bilateral olarak ikinci premolar bölgeleri ve bilateral olarak birinci molar

bölgeleridir. Premaxillaya ise vakaya göre iki ila dört implant yerleşimi gerekir. Hemen

hemen tüm dişsiz maksiller posterior bölgelerde kemik yüksekliği yetersiz olduğu için tam

dişsiz maksillada birincil molar bölgeleri çoğu zaman sinüs grefti uygulaması gerektirirler.

Jivraj ve ark. kare ark şekli için sağ ve sol olmak üzere kaninler, ikinci küçük azılar ve

birinci büyük azılar bölgelerine olmak üzere toplam altı adet yerleştirilmesini önermişlerdir.

Şekil13(65):Kuvvet faktörleri düşük

olduğunda kare ark biçimi sabit protez

için altı implant kullanılabilir.

Şekil14 (65):Kare ark biçiminde sabit

protez yapmak için sekiz implant

kullanılmış maksilla.

Şekil15 (65):Kare ark formuna sahip hastanın

radyografik görüntüsü.

27

Oval ark biçimli tam dişsiz vakada sabit protez için gerekli implant sayısı en az

yedidir. Minimum yedi implant için önerilen konumlar ise en az bir adet birinci kesici ya da

ikinci kesici alanı, çift taraflı-kanin, ikinci küçük azı alanları ve birinci büyük azıların distal

yarım alanlarıdır ve tek bir ark işlevi oluşturmak amacı ile splintlenir (65).

Şekil16 (64 ):Premaksillaya üç implant ve toplamda dokuz implant yerleştirilmiş oval ark.

Şekil17 (64):Oval ark biçimli SP-3 protez.

28

Şekil 18(66):Üst çeneye dokuz, alt çeneye yedi implant yerleştirilmiş oval ark biçimli hastanın radyografik görüntüsü.

Üçgen ark mevcutsa, en az sekiz adet implant kullanılır. Bu durumda, ön bölgede diğer

taraf birinci veya ikinci kesici alanına ilave implant yerleştirilir. Kemik yoğunluğu düşük ve

kuvvet etkenleri fazlaysa ark şekli ne olursa olsun ilave implant yerleşimi düşünülmelidir

(67).

Şekil 19(67):

Hastada kemik yoğunluğu az ve kuvvet etkenleri fazla ise ark şeklini düzeltmek ve

birinci molar alanına göre A-P mesafesini artırmak amacı ile ikinci büyük azı yerinin distaline

iki ek implant yerleştirilmesi önerilir. Bu yaklaşımın ark şekli ne olursa olsun stresleri

azaltmak için iyi bir biyomekanik yaklaşım olduğu belirtilmektedir (65).

29

Şekil 20(68): Maksillada 10 implant ile desteklenen sabit protez. (W.Chee ve S. Jivraj)

7.4. All on Four Tedavi Konsepti

2003 yılında Malo ve ark. (72) tarafından geliştirilen bu sistem; tam dişsiz arklarda ya

da çekimden sonra immediat olarak anteriorda iki tane aksiyal, posteriorda iki tane distale

eğimli olarak toplam 4 implant kullanılarak sabit protez yapma imkânı sunmaktadır. Bu

implantların üzerine sabit tam ark akrilik protez immediat olarak yüklenmektedir.

Osseointegrasyon tamamlandıktan sonra daimi proteze geçilir.

Biyomekanik analizlere göre protezi destekleyen implant sayısından bağımsız olarak

en fazla yük en posteriordaki ve anteriordaki implantlara gelmektedir. Distale açılandırılmış

implant kullanmak implant sayısını arttrmaktan biyomekanik olarak daha avantajlıdır. Yine

yapılan bir araştırmaya göre, distale eğimli implantlar ile aksiyal olarak yerleştirilen

implantların çevrelerinde kemik kaybı açısından anlamlı bir fark görülmemiştir.

Tam dişsizlik durumunda fazla sayıda implant kullanılmasının yerine doğru

yerleştirilmiş dört implantın daha başarılı olacağı klinik çalışmalarla gösterilmiştir.

Mandibulada dört implantlı restorasyonlarda yüksek başarı oranı elde edilmiştir (72,73).

All On Four ve benzer sistemler ile;

1)Kemik ogmentasyonu

2) Sinir repozisyonu, sinir hasarı

3) Sinüs lifting

4)Greft alınan bölge nekrozu

5) Sinüzit

6)Greft kaybı

7)İmplant kaybı

8) Osteomiyelit

9)Cerrahi komplikasyonlar, gibi durumlardan kaçınılması ve aynı zamanda implant

sayısı da azalacağı için maliyetin düşürülmesi amaçlanmaktadır (74).

30

All on Four tedavi konseptinde posterior dişsiz bölgeye implantlar 30-45 derece açıyla

yerleştirilerek posteriorda kantilever mesafesini azaltarak protez için iyi bir destek

sağlanabilir. (75) Bu yaklaşımda arka bölgelere yerleştirilen implantlara 45°’ye kadar eğim

verilmesindeki amaç;

1) Daha uzun implantların kullanımına imkan sağlaması

2) İmplantlar arası mesafenin artırılması

3) Kantilever uzunluğunun mümkün olduğunca azaltılması

4)Kemikten mümkün olduğunca fazla destek alınması

5)Boyun bölgesinde kemikte oluşacak streslerin mümkün olduğunca azaltılmasıdır.

Açılı implantların yerleşiminde M-4 ve V-4 olmak üzere iki all on four

konfigürasyonu kullanılır. M-4 konfigürasyonunda 4 implant 30 derece açıyla nazal ve sinüs

boşluklarından kaçınılarak aralarında 20 mm mesafe olacak şekilde yerleştirilirler.

Panaromik radyografda, implantların yerleşim şekli M şeklinde izlenir. Üst çenede

vomer kemiğinin birkaç milimetre üstünde bulunan nazal çıkıntı en geç atrofiye uğrayan

bölgedir. Aşırı rezorbe maksillada 4 adet implant 30 derece açıyla nazal ve sinus

boşluklarından kaçınılarak orta hatta bu nazal çıkıntıya doğru V şeklinde yerleştirilebilir

(72,75).

Şekil 21(72) a) M4 Konfigürasyon (b) V4 Konfigürasyon

Sonuç olarak, üst çene ön bölgede 2 implant yerleştirilmesi için yeterli kemik

hacminin bulunduğu, fakat premolar bölgede sınırlı miktarda kemik hacmi varlığının olduğu

durumlarda greftsiz tedavi seçeneği; implantların piriform kenara paralel olarak, posterior

implantların kuronal kısmının premolar bölgesinde olacak şekilde konumlandırılması ile üst

çeneye 4 implant yerleştirilmesidir.

31

Dişsiz üst çeneye sahip hastalar için birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır Eğer

maksillanın ön bölgesinde en azından 10 mm’lik kemik hacmi bulunuyorsa hasta beklentisine,

hekimin tecrübesine ve mali duruma bağlı olarak birçok tedavi seçeneği düşünülebilir

Ön bölgede uygun kemik hacmi bulunan fakat arka bölgede yeterli kemik hacmi

bulunmayan hastalarda sabit implant destekli protez yapma kararına ilişkin birçok opsiyon

vardır. Örneğin çok sayıda implant yerleştirilmesi ki bu da sinüs grefti uygulamasını gerektirir

veya all on four gibi yöntemler kullanarak ileri cerrahi uygulamalarından kaçınılabilir.

Operasyon öncesi değerlendirmede kemik yüksekliği ve kalınlığı değerlendirildikten

sonra anterior ve posterior maksillaya implant yerleştirebilmek için uygun kemik miktarını

saptamak ile başlar Eğer hastanın anterior ve posterior alveolar kemiklerinde uygun miktarda

kemik hacmi varsa, implantlar kemik grefti konmadan yerleştirilebilir ve sabit restorasyon

için 6-8 implant uygundur.

Ancak hastanın anterior alveolar kemiğinde yeterli kemik yüksekliği var fakat

posterior bölgede 6 mm’den az miktarda kemik yüksekliği varsa hekim implantları posterior

bölgeye kemik grefti koymadan premolardan premolara yerleştirebilir,

Diğer bir seçenek ise, birinci premolarlar arasındaki kemik hacmi uygunsa anterior

implantların yerleştirilmesi ile aşağıdaki seçeneklerden birisi uygulanır:

1) Posterior bölgeye zigomatik implant yerleştirilir

2) Posteriora geleneksel implant yerleştirmek için sinüs greftlemesi yapılır

3) Distal implantlar öne doğru açılı olacak şekilde 4 implant yerleştirilir (76)

8. ATROFİK MAKSİLLADA UYGULANAN OGMENTASYON TEKNİKLERİ

Yetersiz kemik yüksekliği ve/veya genişliği total veya parsiyel dişsiz hastaların dental

rehabilitasyonunda en sık karşılaşılan problemlerdendir. İmplant cerrahisinden önce çeneler

arası ideal ilişkinin oluşturulması şarttır. (58).

Şekil 23(75)Metal destekli akrilik hibrid

protez Şekil 22(75):All-on Four uygulanmış

hastanın radyografik götüntüsü

32

Atrofik kret ogmentasyonun 3 amacı vardır; ideal restoratif ve fonksiyonel pozisyonda

implantı yerleştirebilmek için yeterli uzunluk ve genişlikte kemik oluşturmak, yumuşak

dokuya yeterli kemik desteği sağlayarak ideal estetik görünümü sağlamak, ve implantın uzun

dönem prognozuna katkıda bulunmaktır (59).

Dentoalveolar ogmentasyon herhangi bir sebeple oluşan defektlerin

rekonstrüksiyonunda istenilen hacimde ve kalitede kemik elde etmek için gerçekleştirilen

cerrahi işlemlerin tümünü kapsar. Uygun kalite ve hacimde, yatay ve dikey yönde kemik elde

etmek için maksillada uygulanan çeşitli cerrahi ogmentasyon teknikleri vardır. Bunlar: (34).

1. Monokortikal onley greftler.

2. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu tekniği.

3. Distraksiyon osteogenezisi.

4. Maksiller sinüs tabanı elevasyonu.

5. İnterpozisyonel Greftleme (Sandwich Tekniği) (77)

8.1. Sinüs Tabanı Ogmentasyonu Uygulamaları

8.1.1. Maksiller Sinüs Anatomisi

Her maksiller gövdenin merkezinde içi hava dolu bir boşluk vardır ve burası

maksiller sinüstür. Doğumdan sonra maksillanın gelişmesiyle büyüyerek 12 yaşında normal

hacmine erişir. Maksiller sinüs paranasal sinüslerin en büyüğüdür ve yetişkinlerde yaklaşık 15

ml hacmine sahiptir. Maksiller kemiğe benzer şekilde piramidal bir şekle sahiptir. Dişler

mevcut iken maksiller sinüs genel boyutunu korur ancak arka dişlerin kaybı ile birlikte hızla

büyür (78).

Maksiler ikinci premolar hizasından arkaya doğru yaklaşık üçüncü molara kadar

uzanır. Sinüsün çatısı orbital tabanın bir parçasını oluşturur ve infraorbital kenardan yaklaşık

1 cm aşağıda, infraorbital foramenlerden çıkan infraorbital kanalı içerir. Tabanı alveolar

bölgenin superiorundadır ve molar dişlerinin apikallerine yakındır. En alçak noktası birinci

molar bölgesindedir. Sinüs tabanı, burun tabanı ile aynı seviyede olabilir, yaşa göre yaklaşık 1

cm aşağıda olabilir. Medial duvar, nasolateral duvarın bir kısmını oluşturur ve iki önemli

yapıyı içerir: Maksiler sinüs ostiumu ve nasolacrimal kanal.

Sinüs maxillaris’in ortalama yüksekliği 36-45 mm, mesio-distal ortalama genişliği

25-35 mm ve lateralden mediale derinliği 38-45 mm’dir. Açıklığın en alt noktası ile ostium

arasındaki çizgisel mesafe yaklaşık 28.5 mm’dir ve bu da sinüsün aşırı dolmasını engellemek

açısından önemlidir. Sinüs aşırı dolarsa hastada sinüzit gelişebilir veya ostium tıkanabilir.

Sinüs maxillaris 6 kemik duvarla çevrelenmiştir:

Ön duvar: Orbita kenarından kanin dişinin apeksine kadar uzanan ince kompakt

kemikten oluşmuştur ve kaninin kaybıyla birlikte ön duvar krete kadar yaklaşır. Daha önce

var olan veya sinüs gretflemesi sonrasında gelişen patolojik durumlar için yapılan Caldwell

Luc prosedürlerinde anterior duvarı cerrahi girişim için kullanılır (79).

Üst duvar: Maksiller sinüsü orbitadan ayırır ve bu duvarın içinde canalis

infraorbitalis ile canalis alveolaris inferior yer almaktadır.

33

Medial duvar: Kompleks bir yapıya sahiptir ve burun kavitesinin dış yan

duvarından oluşur. Medial duvarın üst kısmında hiatus maxillaris adı verilen büyük bir delik

bulunur ve bu açıklık, sinüsün sekresyonlarının burun boşluğunun orta meatusuna boşalttığı

yerdir. Ayrıca bu delik, yukarıdan os lacrimale’nin alt kenarı ile os ethmoidale’nin proc.

uncinatus’u; aşağıdan concha nasalis inferior’un proc.maxillaris’i ve arkadan damak

kemiğinin lamina perpendicularis’i tarafından daraltılarak biri altta, diğeri üstte iki açıklık

haline getirilmiştir. Sadece üstteki ‘hiatus seminularis’ olarak adlandırılır (79).

Lateral duvar: Posterior maxilla ve proc. zygomaticus tarafından oluşturulmuştur.

A.alveolaris superior ve a.infraorbitalis’in kemik içi anastomozu lateral duvardadır (79).

Alt duvar: Proc.alveolaris tarafından yapılır ve genelde üst birinci büyükazı dişinin

kök ucuna kadar iner. Dişler, sinüs mukozasından ince bir kemikle ayrılır fakat nadiren sinüs

tabanını perfore etmiş şekilde ya da sinüs tabanıyla direkt ilişkide de bulunabilir (79).

Arka duvar: Pterygomaksiller bölgede bulunur ve radyografide her zaman

tanımlanmalıdır. A.maxillaris interna, plexus pterygoideus, n.palatinus majus ve ganglion

sphenopalatina gibi yapıları içerir. Tuber maksillaya tekabül eden maksiller sinüsün arka

duvarında canalis alveolaris superior bulunmaktadır (79).

Bu bölgenin arterial desteğinin iyi bilinmesi, sinüs tabanı elevasyonu ve sinüs greft

uygulanması gibi cerrahi girişimler için oldukça önemlidir.

Alveolar antral arter sinüs membranı ile sinüsün antero-lateral duvarını

beslemektedir. Ayrıca bu arter, lateral pencere osteotomi prosedürlerinde zedelenerek

komplikasyon sebebi olabilir (78).

N.infraorbitalis’in dalları olan r.alveolaris superior medius ve rr.alveolares superiores

posteriores maksiller sinüsün bir bölümünü innerve etmektedir. N.maxillaris’in pterygopalatin

fossa’da verdiği dal olan rr. alveolares superiores anteriores de maksiller sinüsün

innervasyonuna katılmaktadır. Maksiller sinüs cerrahisinde, infraorbital sinire bulunduğu yer

sebebiyle dikkat edilmelidir (78).

Atrofik posterior maksiller bölgenin rehabilitasyonu, implant cerrahisinin en zorlu

vakalarındandır. Azalan kemik kalitesi ve miktarı, tedaviyi ciddi şekilde etkilemektedir.

Posterior kretlerin yetersizliği durumunda, maksiller sinüs tabanının kemik greftler ile

desteklenerek kaldırılması, endoosseöz implantların başarılı bir şekilde yerleştirilmesine

imkan vermektedir.

İlk olarak, 1976 yılında Tatum tarafından yapılmıştır (80) Anterior maksiller duvara,

osteotomi ile pencere açarak yapılan sinüs kaldırma tekniği ise ilk kez 1980 yılında Boyne ve

James tarafından raporlanmıştır (81) Jensen ve ark.(82) sinüs kaldırmasını takiben implant

yerleştirmenin yapıldığı iki aşamalı tekniği tarif etmişlerdir. Loukota(83) ve ark.(84) tek

aşamalı sinüs kaldırma ve immediyat implant yerleştirme; Summers ise, daha az invaziv bir

yöntem olan sinüs tabanının osteotom yardımı ile kapalı kaldırılma yöntemini

tanımlamışlardır.

Tüm bu işlemler, implantın osseointegrasyonunu ve uzun dönem başarısını sağlayacak

yeterli kemik dokusu olmadığında posterior maksillanın implant destekli rehabilitasyonunda

kullanılan tekniklerdir.

34

İmplantlar, sinus kaldırma ile aynı anda ya da preoperatif rezidüel kemik miktarına

bağlı, greftlemeyi takiben 4-6 ay sonra yerleştirilebilmektedir. Literatürde sinüs kaldırma ile

desteklenmiş implantlarda yüksek sağkalım oranları kanıtlanmıştır (%95,5‘e varan 5 senelik

takip) (85). Sinüs kaldırma prosedürlerinin komplikasyon oranları düşük olmasına karşın,

işlem sonucunda ek cerrahi ve hastanede yatış gerekliliği, uzun iyileşme süresi, yaşam

kalitesinin düşmesi gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir (86).

Sinüs tabanı ogmenatasyonunun endikasyonları şu şekildedir:

1. İmplant yerleştirilmesi planlanan posterior maksiller alanda yetersiz kemik

yüksekliği veya azalmış çeneler arası mesafe

2. Oroantral fistül onarımı

3. Alveoler yarık onarımı

4. Le Fort I osteotomisi ile beraber interpozisyonel greftleme

Sinüs tabanı ogmenatasyonunun kontrendikasyonları şu şekildedir:

Genel Kontrendikasyonlar:

1. Maksiller bölgeye radyoterapi uygulanmış olması,

2. Sepsis,

3. Kontrol altında olmayan medikal hastalık,

4. Aşırı sigara kullanımı,

5. Aşırı alkol veya uyuşturucu madde kullanımı,

6. Psikolojik rahatsızlıklardır

Lokal Kontrendikasyonlar:

1Maksiller sinüs enfeksiyonları,

2. Kronik sinüzit,

3. Odontojenik enfeksiyonlar,

4. Enflamatuar ya da patolojik lezyonlar,

5. Ciddi alerjik rinittir (87).

8.1.2. Sinüs Lifting Operasyonlarında Kullanılan Teknikler

Sinüs lifting operasyonlarında kullanılan iki ana yaklaşım vardır: transalveolar

yaklaşım ve lateral antrostomi (LA) ya da lateral pencere tekniği. Rezidüel maksiller alveoler

kemiğin miktarı, hangi yaklaşımın kullanılacağına karar verilirken büyük ölçüde dikkate

alınan parametredir (88).

Rosen ve ark, 4 mm ya da daha az rezidüel kemik yüksekliği mevcut vakalarda,

transalveolar teknik kullanıldığında implant sağkalımının azaldığını bulmuşlardır: “Sinüsün

altındaki cerrahi öncesi kemik yüksekliği, implant sağkalımı ile karşılaştırıldığında, 4 mm

veya daha az kemik varlığında, % 85.7'lik bir sağkalım oranı olduğunu, bu oranın

35

başlangıçtaki kemiğin 4 mm'den daha yüksek olduğu yerlerde % 96'ya çıktığını gösteriyor.”

(89) Başka bir çalışma, transalveolar yaklaşımın 6 mm'den fazla rezidüel kemik mevcut

olduğunda ve 3 ila 4 mm kemik yüksekliği artışı planlandığında kullanılması gerektiğini

göstermiştir.

Daha az rezidüel kemik bulunan olgularda ya da daha fazla kemik yüksekliği

gerektiğinde, LA yaklaşımı önerilmiştir (90) LA yaklaşımı kullanılıyorsa hekim, ya implantı

hemen yerleştirebilir ya da greftin olgunlaşmasını bekleyebilir ve bu karar birkaç faktöre

dayanmaktadır. Kemiğin kalitesi ve rezidüel alveoler kemik miktarı değerlendirilmelidir.

İmplantın primer stabilitesi başarılabilirse hemen yerleştirme düşünülebilir. İmplantın başarısı

için, sinüs lifting operasyonundan önce vertikal kemik yüksekliğinin en az 3 mm olması

gerektiği şeklinde raporlar yayımlanmıştır (91) Bununla birlikte, implantı 3 mm'den daha az

rezidüel kemik yüksekliği ile stabilize etmek zor olabilir. LA tekniğini kullanırken immediat

implant yerleştirmek için en az 4 ila 5 mm rezidüel kemik yüksekliği bulunması

önerilmektedir

8.1.2.1. Transalveolar Sinüs Lifting Tekniği

Transalveolar sinüs tabanının yükseltilmesi veya osteotom sinüs tabanının

yükseltilmesi (OSFE), ilk önce Tatum (1986) tarafından tanıtılmış ve daha sonra Summers

(1994) tarafından modifiye edilmiştir (92) Tatum, bu yaklaşımı kullanarak, implant bölgesini

hazırlamak için seçilen implant büyüklüğüne göre bir “soket biçimlendirici” kullanmıştır.

Sinüs tabanına vertikal yönde ‘’tapping’’ yapılarak yeşil ağaç kırığı elde edilmiştir. İmplant

bölgesinin hazırlanmasından sonra, kök şeklinde bir implant yerleştirilmiş ve iyileşmeye

bırakılmıştır. Summers (1994) ise başka bir transalveolar tekniği tarif etmiştir. Bu teknikte,

implant bölgesini hazırlamak için çeşitli çaplarda osteotomlar kullanılarak sinüs tabanı

yükseltilir.

Yumuşak, tip III ve IV (Lekholm ve Zarb 1985) maksiller kemiğin yoğunluğunu

arttırmayı amaçlayan bu konsept, yerleştirilen dental implantların primer stabilitesinin daha

iyi olmasını sağlamaktadır. Drilleme uygulanmadığı için kemik, osteotom tekniğiyle

korunmuş olur (93,94).

Transalveoler sinüs lifting tekniği LA yaklaşımından daha konservatiftir ve bu

teknikte sinüs membranına ve sinüs boşluğuna doğrudan ulaşım yoktur.

Bu tekniğin en temel dezavantajı, olası membran perforasyonlarının belirsizliğidir

.Çeşitli şekillerde insizyon yapılabilir. Daha fazla açıklık elde etmek gerekirse, maksillanın

yan yüzü boyunca dikey insizyonlar yapılabilir (88).

Alveoler kemik, tam kalınlıkta bir mukoperiostal flep kaldırılarak ortaya çıkartılır

(94). Daha büyük osteotomları, nihai implant derinliğine kademeli olarak sürmek için bir

çekiç kullanılır. Derinliği dereceli olarak arttırmak, membranın yırtılma riskini azaltır (89). En

küçük (ilk) osteotom, sinüs tabanını kırar. Büyük osteotomlar kullanıldığında kırılma alanı

artar. Son osteotom, planlanan implant çapından yaklaşık 0,5 mm daha az bir çapa sahip

olmalıdır (92,93).

36

Şekil24(93):Transalveolar sinüs lifting tekniği

Yapılan çalışmalar, transalveolar sinüs lifting tekniğinin lateral yaklaşım tekniğiyle

karşılaştırıldığında; daha az invaziv olması, cerrahi sürenin daha kısa olması ve ameliyat

sonrası minimum komplikasyon görülmesi bakımından transalveolar tekniğin daha avantajlı

olduğunu göstermektedir. Bunlara ek olarak, transalveolar teknikte zayıf maksiller kemik

içine yerleştirilen implantların kemikle olan temasının artmış olduğu, sinüs bölgesinde daha

küçük kavite açılması ve bu sayede daha kısa sürede iyileşme sağlandığını belirtilmektedir.

Özellikle sinüste septum bulunan vakalar ya da posterior maksillada diş varlığında lateral

yaklaşım riskli görülür. Bu vakalarda transalveolar tekniğin, lateral yaklaşıma bir alternatif

olabileceği belirtilmiştir (94).

8.1.2.2. Lateral Antrostomi (Caldwell-Luc) Tekniği

Lateral antrostomi tekniğinde sinüs duvarına ve sinüs mambranına doğrudan ulaşım

vardır.

Meziodistal yönde palatal veya midkrestal olarak konumlandırılmış insizyonlar

yapılır. Rahatlatıcı olarak dikey insizyonlar yapılır. Bu yöntemde maksiller sinüsün lateral

duvarını açığa çıkaran tam kalınlıkta bir mukoperistal flep kaldırılır (85).Bu teknik

kullanılmaya karar verildiğinde BT grafisi alınmalı ve lateral pencerenin anteroposterior ve

superoinferior sınırları bu grafiyi değerlendirerek belirlenmelidir.

Lateral pencerenin alt sınırı, sinüs tabanından 2 ila 5 mm daha yüksek olmalıdır.

Anterior sınır, sinüsün mesial duvarı ile belirlenirken; distal sınır, birinci büyük azı dişinin

olduğu bölgededir (95).

Pencere, düşük hızda çalışan piezoelektrik bir alet kullanılarak, fissür veya rond elmas

frez ile irrigasyon eşliğinde oluşturulur. Alternatif olarak lazer kullanılabilir (96)

Preparasyonun ana hatları boyunca mavimsi bir renk görünene kadar pencere açılmaya devam

37

edilir. Bu, Schneiderian membranına yakınlığı gösterir. Potansiyel olarak membranı

delebilecek keskin kenarları önlemek amacıyla köşeler yuvarlatılmalıdır (97).

Kemik penceresi açılıp sinüs boşluğuna ulaşıldıktan sonra greft materyali

uygulayabilmek için sinüs membranı yukarı doğru yükseltilir. Eğer kemik penceresi, bir

otolog greft olarak kullanılanacak ise sinüs zarından ayırmak gerekecektir (96).

Şekil25(96): Lateral astrostomi tekniği

Her iki teknikte de, sinüs membranı künt diseksiyon ile hafifçe yukarı doğru

yükseltilir ve greft materyali, sinüs membranının altında oluşturulan boşluğa yerleştirilir.

Greft boşluğu gevşekçe doldurulmalıdır. Alanın aşırı doldurulması, anjiyojenezi tehlikeye

atabilir ya da primer ostiumu tıkayabilir

Antrostomi bölgesi üzerine membran yerleştirme kararı hekimin tercihine

dayanmaktadır. Daha büyük bir pencere oluşturulursa, kapanmadan önce bir bariyer membran

yerleştirilmesi önerilmektedir. Daha sonra mukoperiostal flep gerilimsiz dikilir (95).

38

8.1.3. Sinüs Lifting Uygulamalarına Güncel Yaklaşımlar

Trombosit Bakımından Zengin Plazma (Platelet Rich Plazma) PRP:

Trombosit bakımından zengin plazma, maksillofasiyal kemik greftlemesinde

potansiyel klinik uygulamaları olan bir doku mühendisliği örneğidir (98). Bu işlem, trombosit

bakımından zengin plazma elde etmek amacıyla otolog kanın santrifüj ile ayrılmasını içerir.

Bu plazma konsantresi yüksek beyaz kan hücreleri ve trombositler içerir (99,100).

Bu teknoloji sinüs lifting için yaygın olarak kullanılır ve genelde grefte osteoindüktif

özellikler eklemek için otojen kemik grefti ve diğer greftler ile birleştirilir (99,100,101). Sinüs

lifting ile ilgili olarak, bazı çalışmalar PRP'nin yükleme sonrası 6. aydaki kemik yoğunluğu

açısından etkinliğini ortaya çıkarırken, diğerleri PRP'nin otojen kemik veya diğer kemik

greftleriyle kullanıldığında klinik sonucu iyileştirmediğini ileri sürmüştür (102).

Büyüme faktörleri ve BMP:

Büyüme faktörleri, hücre çoğalmasını destekleyen biyolojik aracılardır ve bu büyüme

faktörlerinden bazılarının, özellikle kemik yenilenmesine, PDGF'ye (trombosit kaynaklı

büyüme faktörü) katkıda bulunma kabiliyetine sahip olduğu kanıtlanmıştır.

PDGF; trombositler, osteoblastlar ve aktive edilmiş makrofajlar gibi farklı hücre

tipleri tarafından salgılanır ve kemotaksisi, hücre çoğalmasını ve protein sentezini uyarabilir.

Bazı klinik çalışmalar, şu anda GBR’de (Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu), PDGF için

farklı taşıyıcıların kullanımı üzerinde çalışmaktadır (101).

Kök Hücre Tedavisi, Rekombinant Kemik Morfogenik Proteini:

Biyoteknolojideki son gelişmeler arasında kök hücre tedavisi ve rekombinant kemik

morfogenik proteini ile ilgili olanlar bulunmaktadır. Ancak maksillofasiyal bölgede kullanım

için nihai onay olsa bile, maliyeti rutin dental implant tedavisi için uygulamasını sınırlayabilir

(98).

Antral Membran Balon Elevasyon Tekniği (AMBE) :

AMBE tekniği, sinüs membranını minimal travmayla kaldırır ve özellikle ulaşılması

zor alanlarda kullanışlıdır. Dişlerin operasyon gerektiren atrofik dişsiz alana bitişik olması

durumunda bu teknik yarar sağlamaktadır.

AMBE tekniği, sınırlı bir insizyon, minimal mukoperiostal flep ve küçük bir pencere

ile gerçekleştirilir. Elde edilen kemikli fenestrasyon, alttaki zarı beraberinde taşıyarak hafifçe

içe doğru bastırılır. Zarı antral zeminden yükseltmek amacıyla büyük bir kaşık küreti veya

modifiye edilmiş bir elevatör gereklidir. Bu diseksiyon, sinüsün medial duvarına kadar

ilerlemelidir. Bu noktada, lateks malzemeden yapılmış bir balon kullanılır. Balonu

yerleştirmeden önce, sızıntıları kontrol etmek için balon 3-4 ml steril salinle şişirilir ve daha

sonra boşaltılıp, lateral ve medial duvarlar arasındaki sinüs tabanının ortasına yerleştirilir.

Balon yavaşça 2-4 ml steril salinle şişirilir ve genleştikçe, zar yükselir.

Bu teknik, ince epitelin, minimal travmaya maruz kalacağı konusunda en iyi

güvenceyi sunmaktadır. Balon daha sonra söndürülür ve çıkarılır. Greft antral boşluğa

sıkıştırılmayacak biçimde yerleştirilir.

39

Şekil26 (103):AMBE Tekniği

Bu teknik ile kan kaybı, morbidite, ameliyat süresi, ameliyat sonrası ağrı ve

komplikasyonlar konvansiyonel prosedür ile karşılaştırıldığında azalır. AMBE, 16 mm kadar

uzun implantların yerleştirilmesine olanak vermek adına yeterli kemik yüksekliği sağlayan

cerrahi tekniklerin bir kombinasyonudur (103).

Minimal İnvaziv Antral Membran Balon Elevasyon Tekniği (MIAMBE) :

Yapılan çalışmalarda, minimal invaziv antral membran balon elevasyon tekniğinin

(MIAMBE) güvenliği, etkinliği ve ardından kemik büyütme ve implant fiksasyonu (aynı

prosedür sırasında uygulanmıştır) değerlendirilmiştir (104).

MIAMBE tekniği, konservatif olarak 3 mm osteotomi sahasında balon kullanılmasını

içeren transalveolar yaklaşım ile tanımlanmıştır. Uzun süreli takipte yeterli kemik stabilitesi

ortaya çıkmış ve bu da yeterli implant stabilitesine neden olmuştur. MIAMBE protokolünün

oldukça iyi bir başarı oranı, düşük komplikasyon oranı, minimum rahatsızlık ve uzun süreli

güvenlik ve dayanıklılık ile sonuçlandığı sonucuna varılmıştır. Yalnızca temel ekipman ve

kısa bir öğrenme süresi gerektirdiğinden, bu klinik yaklaşımın yaygın olarak kullanılmaya

ihtiyacı vardır. MIAMBE tekniği, ameliyat sonrası düşük komplikasyonlarla ilişkili minimal

invaziv bir prosedür olarak kanıtlanmıştır. Ancak, bu teknikle yerleştirilen dental implantların

uzun vadeli başarı oranını doğru bir şekilde belirlemek için uzun takip süresine ihtiyaç vardır

(105,106).

Hidrolik Sinüs Lifting Tekniği

Sinüs lifting için transalveolar yaklaşım, dental klinik uygulamada, lateral yaklaşıma

göre daha konservatif olduğundan dolayı giderek daha popüler hale gelmektedir Son

zamanlarda Andreasi Bassi ve Lopez, antral mukozayı ayırmak ve aynı anda schneiderian

40

membranının altındaki boşluğu doldurmak için bir hidrolik sistem aracılığıyla greft

malzemesini yerleştiren bir yöntem önermişlerdir. Bu “hidrolik sinüs lifting” için tasarlanan

cihaz üç parçadan oluşur: Bir şırınga, bir dispenser ve bir iğne

İğnenin yarı küresel ucu, altta kalan mukozaya zarar vermeden Schneiderian

membranı altındaki boşluğa girer ve greft materyalinin, kubbe şeklinde uniform ve düzgün

dağılmasını sağlar. Bu teknik genellikle eşzamanlı implant yerleşimi ile ilişkilidir, ancak

kalan alveol kretin kalınlığı 4 mm'den azsa veya kemik yoğunluğu yeterli primer stabiliteye

izin vermeyecek şekilde ise, ikinci aşamalı implant yerleşimi önerilir.

Yapılan bir çalışmada atrofik maksiller sinüsün kemik hacmini arttırmak için hem

hidrolik sinüs lifting tekniği hem de nano-kristal hidroksiapatit greft olarak kullanılmış ve

hidrolik sistemin güvenilir bir cerrahi prosedür olduğunu göstermiştir (107,108).

İmplant Kaynaklı Sinüs Tabanı Yükseltme Tekniği:

Transkrestal sinüs tabanının yükseltilmesi prosedürü için sunulan yöntem, sinüs

membranının hidrolik olarak yükseltilmesini ve akıcı bir kemik replasman greftinin

yerleştirilmesini sağlar. İmplant yerleşiminin aynı anda minimum hasta rahatsızlığıyla

yerleştirilmesine olanak tanıyan özel diş implantı kullanılarak gerçekleştirilebilir. Bu

çalışmanın sonuçlarını tekrar doğrulamak için daha uzun vadeli çalışmalar garanti edilmelidir

(109).

Sinüs tabanı yükseltme işlemi sırasında otojen partiküllü ve blok kemik, anorganik

sığır kemiği, alloplastik greftler ve demineralize dondurulmuş kurutulmuş kemik partikülleri

kullanılabilmektedir. Materyallerin absorbe olan ya da olmayan bariyer membranlar ile

kapatılması yumuşak doku göçünü engellemekle birlikte, implant başarısını da artırmaktadır.

Sinüs tabanı yükseltilmesi öncesinde maksiller sinüsün patolojik açıdan

değerlendirilmesi, kalan kemik kaybının incelenmesi, sinüste septa varlığının araştırılması

için üç boyutlu görüntüleme istenmesi önerilmektedir. Sinüste septa bulunmasının sinüs

membranının perforasyon riskini artırdığı belirtilmiştir. Akut veya kronik sinüziti olan

hastalar, operasyon öncesi kulak burun boğaz uzmanına yönlendirilmelidir.

8.1.4. Sinüs Tabanı Yükseltme Komplikasyonları

Sinüs tabanı komplikasyonları intraoperatif, erken ve geç dönem komplikasyonlar olarak üç

kısımda incelenmektedir:

A)İntraoperatif Komplikasyonlar

1)Sinüs membranı perforasyonu: Sinüs ogmentasyonu cerrahisi sırasında en sık

görülen komplikasyon sinüs membranının perfore edilmesidir (110). Sinüs membran

perforasyonuna sebep olan başlıca risk faktörleri, sinüste septa varlığı, sinüs duvarlarının

açısı, membranın kalınlığı, osteotomi veya membranın elevasyon işlemi sırasındaki uygulama

hataları olarak sıralanabilir (110,111). Yapılan çalışmalar, membran perforasyonunun; post-

operatif akut ve kronik sinüzit, ödem, kanama, greft materyalinin rezorbsiyonu ve normal

sinüs fonksiyonlarının engellenmesi gibi sonuçları olduğunu göstermektedir. (104,110).

Literatürde yapılan çalışmalar incelendiğinde, membran perforasyonunun kemik

penceresi oluşturulurken döner alet kullanımı ya da membranın iç duvarlardan elevasyonu

sırasında meydana geldiğini ortaya koymuştur. Bu sebeple döner aletlerin yerine

41

kullanılmaya başlanan piezo cerrahi cihazlar, kemiği keserken yanındaki yumuşak dokuya

zarar vermemesi nedeniyle tercih edilmektedir. . Piezo cerrahi aletinin cerrahi sırasında

travma ve kanamayı azalttığı ve alet kitinde bulunan farklı uçların aynı zamanda membran

perforasyon riskini de azalttığı vurgulanmaktadır. (112).

2)Kanama: Cerrahi operasyon sırasında meydana yoğun kanama sıklıkla lateral

pencere tekniği sırasında meydana gelmektedir. (86) Lateral pencere tekniği osteotomisi

sırasında meydana gelen kanamanın kaynağı, maksillanın yan yüzü boyunca uzanan posterior

superior alveoler arterin (PSAA) intraosseoz küçük dallarının travmatize edilmesidir.

B)Erken dönem postoperatif komplikasyonlar:

Erken dönem postoperatif komplikasyonlar 9-10 günlük dönemde görülen

komplikasyonlardır.

1. İnsizyon Hattının Açılması: İnsizyon hattının açılması enfeksiyona ve greftin

kaybedilmesine yol açabilecek bir komplikasyondur. Bunun önüne geçebilmek için

konvansiyonel cerrahi prensiplere uygun bir insizyon dizayn edilmelidir ve kullanılan sutur

materyali seçimine dikkat edilmelidir. .

2. Kanama: 7-10 günlük erken postoperatif dönemde insizyon hattında kanama

görülmesi sık görülen bir komplikasyon değildir. Baskılı tampon uygulamasıyla hemostaz

sağlanmalıdır.

3. Bariyer Membranın Açığa Çıkması: İnsizyon hattının açılması sonrasında

görülebilecek bir komplikasyondur. Greft kaybına ve enfeksiyona neden olabileceği için

dikkat edilmelidir (113).

C)Geç dönem postoperatif komplikasyonlar

Operasyondan 3 ay sonra gelişebilecek nadir komplikasyonlardır.

1. Greft kaybı: Genellikle sebebi enfeksiyondur. Antibiyotik kullanımına başlanmalı

ve flep kaldırılarak drenaj sağlanmalıdır. Akut bir enfeksiyon yoksa tekrar greft koyulabilir.

Eğer akut bir enfeksiyon varsa yeniden greft yerleştirilmesi için 3-4 ay beklenmesi

gerekmektedir.

2. İmplant Kaybı: Enfeksiyon nedeniyle bütün greftin geri alınması gerektiği

durumlarda, yerleştirilen implantların çıkarılması gerekir

3. Oroantral fistül: Oroantral fistül, enfekte olan greft materyalinden sonra sekonder

olarak gelişebilen bir komplikasyondur

4. İmplant Migrasyonu: İmplant migrasyonu, erken veya geç dönem postoperatif bir

komplikasyon olarak karşımıza çıkar. Yetersiz kemik miktarı ve yoğunluğu sebebiyle

implantların stabilizasyonun sağlanamadığı durumlarda görülür

5. Greftsiz Alanların Kalması: Greft uygulaması sırasında bütün boşlukların tamamen

greftle doldurulamaması sonucu görülür. İkinci bir operasyonlakalan boş alanların greftle

doldurulması gerekir (113).

42

8.2. Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu

Başarılı bir kemik iyileşmesi ve yeni kemik oluşturulması sürecinin önündeki en

önemli engel hızlı büyüyen yumuşak dokulardır. Yara bölgesine veya defekt içine hızla

büyüyen yumuşak dokular osteogenezisi tamamen ya da kısmen engelleyebilir.

Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu kavramı, kan pıhtısını korumak ve hızla çoğalan

yumuşak doku hücrelerini engelleyerek kemik dokusu hücrelerinden oluşan bir alan yaratmak

için rezorbe veya rezorbe olmayan bir membran kullanımına dayanmaktadır. Kemik

defektlerinin sadece membran ile örtüldüğü teknik yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu olarak

bilinirken, defektin membran ve greft ile onarıldığı teknik yönlendirilmiş doku rejenerasyonu

olarak bilinmektedir. Bu teknikler atrofik alveoler kretlerde dental implantların uygun şekilde

konumlandırılmasına olanak sağlamaktadır (114).

Bu yöntemin mekanizması ile ilgili bilinen en temel veriler yeni kemiğin periost ve

osteojenik potansiyele sahip kemik iliği kökenli hücrelerden oluştuğu yönündedir. Bu

anlamda bariyer membranın temel işlevi kemik rejenerasyonu için belli bir sürede uygun bir

ortam sağlamaktır. Kemik rejenerasyonunu maksimuma çıkarmak için, kullanılan membranın

3-4 hafta boyunca devamlılığını koruması ve çok hızlı rezorbe olmaması önemlidir..

Bu teknikte farklı yapıdaki membran ve greft materyalleri kullanılabilmektedir

(110).Teknikte kullanılan membranlar ise:

1)Rezorbe Membranlar: Rezorbe membranlar doğal ve sentetik polimerlerdir. Bunların

içinde kollajen ve poliglikolid, polilaktid gibi poliesterler en sık kullanılanlardandır (114)

Doğal bir biyomalzeme olan kollajen membranlar, oldukça iyi bir hücre afinitesine ve

biyouyumluluğa sahiptirler (116)

2)Non-Rezorbe Membranlar: Politetrafloroetilen(PTFE) ve titanium mesh, en sık

kullanılan non rezorbe membranlardandır. PTFE membran yapılarına göre e-PTFE(expanded

PTFE) ve dPTFE(high density PTFE) olmak üzere iki farklı formda bulunmaktadır. D-PTFE

mukozanın kaldırılmasına gerek kalmadan kolaylıkla çekilebilir. Ancak e-PTFE’nin

çıkarılması için ikinci cerrahi şarttır. d-PTFE membrane göre enfeksiyon oluşturma riski daha

azdır.

Yapılan çalışmalar, hem rezorbe olabilen hem de rezorbe olmayan membranların peri-

implant defektlerinde yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu için başarılı olduğunu göstermiştir.

Hayvan ve insan çalışmaları hala ideal membranın oluşturulması için devam etmektedir. Her

membranın kendine özgü avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. Henüz tüm iyi özellikleri

barındıran bir membran bir membran bulunamamıştır. (106).

YKR tekniğinde kullanılabilecek ideal bir membranda olması istenen özellikler

şunlardır (107):

1. Sert ve yumuşak dokularla biyouyumlu olmalı

2. İstenmeyen hücre veya doku infiltrasyonunu engelleme kapasitesi olmalı

3. Kemik ögmentasyonu için boşluğun sürdürülmesini sağlama kapasitesi olmalı

4. Greft bölgesinin üstüne yerleştirilmesi ve şekillendirilmesi kolay olmalı

5. Ucuz olmalıdır.

43

Ayrıca, ideal bir bariyer membran absorbe edilebilmeli ama öngörülebilir kemik

oluşumu için yeterince uzun kalabilmeli, doku hareketini azaltmalı ve gerekli olduğunda greft

üstündeki doku kalınlığını artırmalıdır. (114)

Şekil27 (114): Yönlendirilmiş Kemik Rejenerasyonu

8.2.1. TIME Tekniği:

Von arx ve ark. kret augmentasyonu için özel olarak tasarlanan, rezorbe olmayan e-

PTFE membranlara alternatif olarak geliştirilen titanyum meshlerle beraber otojen kemik

greftinin kullanılmasıyla karakterize TIME tekniği geliştirilmiştir. İmplant uygulanmadan

önce veya implant uygulanması sırasında yapılan lokalize alveolar kret augmentasyonu ile

başarılı sonuçlar elde etmişlerdir(117)

Otojen greftler, titanyum mikromesh ile birlikte kullanıldığında 4-7 mm vertikal

kemik kazanç elde edilmiş ve mesh açığa çıktığında major bir komplikasyon gözlenmemiştir.

TIME tekniğinin; rehabilitasyon için gereken sürenin az olması, yumuşak doku ve

mesh açığa çıktığında major komplikasyon görülmemesi, damar ve sinir dallarına zarar verme

riskinin veya kırık riskinin düşük olması, kret genişliğinde azalma ile birlikte gözlenen

vertikal kret yetersizliğinde uygulanabilmesi gibi avantajları bulunmaktadır (117)

8.3. Monokortikal Onley Greftler

İmplant yerleştirilmesi icin uygun yükseklik ve genişliği bulunmayan atrofik kretlerde

bu kısıtlamının giderilmesi için kullanılan, diğer bir kemik ogmentasyonu metodu ise onley

greft uygulamasıdır. Özellikle intermaksiller uzaklığın arttığı olgularda bu yöntemin

44

kullanılması avantajlıdır Bunun gibi işlemlerde osteojenik özelliklerinden dolayı otojen kemik

greftleri kullanılmaktadır. İliak kemik, kalvaryum, tibia ve kostalar ekstraoral donor saha

olarak otojen kemik grefti elde etmede kullanılır. Bu bölgelerden greft alınması işlemi genel

anestezi altında yapılmakta olup, yüksek derecede donor sahada morbitite gösterir.

İntraoral donor saha; lokal anestezi altında işlemin yapılması ve morbidite acısından

hastalar tarafından daha kabul görmektedir, ancak kısıtlı miktarda greft elde edilmesi bu

yöntemin dezavantajıdır. En çok kullanılan sahalar mandibular simfiz, retromolar bölge ve

tüber maksilladır (118)

Bu yöntemde kullanılan greft otojen kemiktir ve kortikal kemik olması oluşturacağı

iskelet açısından önemlidir. Ancak sadece kortikal içerikli kemik greftinin kullanılması greftin

beslenebilmesi açısından yeterli olmayabilir. Bu yöntem için en ideal kemik grefti elde

edilecek bölge kortiko-kanselloz içeriği ve intraoral elde edilmesi acısından mandibular

simfiz ve mandibular ramustur. Alınan kemik grefti bölgeye uyumlandırılmalı ve rijit bir

sekilde fiske edilmelidir. Bu rijit fiksasyon icin genellikle rezorbe olmayan osteosentez

vidaları kullanılır (119)

Greftin bölgeye fiksasyonu sonrası greft ile alıcı saha arasındaki oluşan boşluklar

cesitli greft materyalleri ile doldurulduktan sonra membranla bölge örtülür. Kemiğin

konsolidasyonu yaklasık 3-6 ay kadar sürer, bu sure sonunda bölge tekrar açılıp fiksasyon

vidaları sükülür. Bu yöntemle hem vertikal hem de horizontal yönde ogmentasyon yapabilir

(102)

8.4. Sandwich Tekniği

Sandwich tekniği, alveoler kemiğin vertikal yetersizliğinde hem maksilla hem

mandibulada kullanılan, uzun dönemde başarılı sonuçlar elde edilen bir tekniktir. Bu teknikte

minimal bir vestibüler kesi yapılmaktadır. Yapılan osteotomi ile yukarı hareket ettirilen

segment mini plakla fikse edilir ve araya komşu bölgeden alınan otojen greft konur. Konulan

greft yeterli stabiliteyi sağladığı durumlarda; miniplak kullanılmasına gerek yoktur. Bunun

yanında maksiller atrofi vakalarında Lefort I osteotomisi ile bir miktar aşağı alınan

maksillanın Sandwich tekniği ile ogmentasyonu sağlanmaktadır(100)

8.5. Alveoler Distraksiyon Osteogenezi (ADO)

Alveoler distraksiyon osteogenezi alt çene ve üst çenenin yükseltilmesi veya

genişletilmesi için kullanılan bir yöntemdir ve başarısı osteotomi sahasına uygulanan uygun

mekanik gerilme kuvvetine bağlıdır ve bu yöntemle alveol kemiği her yönde genişletilebilir.

Cerrahi olarak oluşturulan kemik fraktürlerinin aşamalı olarak hareketlendirilmesiyle hem

kemik hem de yumuşak doku artışı meydana getirilmektedir (110)

Literatürde otojen onley blok kemik greftleri ile elde edilebilecek vertikal kazanç

ortalama 4.7 mm olarak bildirilmektedir. Daha fazla yükseklik kazanımı gerekli olduğunda

alveoler distraksiyon osteogenezi tercih edilmelidir. Bu teknikle 7 mmlik vertikal kazaç

sağlanabildiği bildirimiştir (120)

9. OGMENTASYON TEKNİKLERİNE ALTERNATİF TEDAVİ PROTOKOLLERİ

İmplant tedavisine hazırlık için uygulanan ogmentasyon tekniklerine alternatif olarak

düşünülebilecek çeşitli tedaviler vardır. Bunlar:

45

1) Hareketli protezler

2)Diş destekli sabit protezler

3)Protetik kompansasyon çözümleri: Pembe akriilik veya porselen ile yumuşak doku

bütünlüğünün kompansasyonu

4)Zigoma implantları

5)Kısa veya dar implantlar( 121)

9.1. Kısa İmplantlar

Kısa implantlar ilk kez 1979’da Brånemark sistemiyle, 7 mm’lik implantlar olarak

tanıtılmıştır (123). Telleman ve ark(124), kemik içi uzunluğu 8 mm veya daha az olan

implantları kısa kabul etmişlerdir. Bununla birlikte, 7 mm’den kısa implantları kısa (123) ya

da ekstra kısa olarak kabul eden çalışmalar da vardır (124). Böylece kısa implant tanımı

yapılan çalışmalarda 5–10 mm gibi geniş bir aralığın söz konusu olduğu görülmektedir

Standart implant planlaması yapılan dişsiz bölgedeki minimum kemik yüksekliği 10

mm olarak bildirilmektedir (99) Ancak, diş kaybından sonra, alveolar kretin rezorpsiyonu ile

üst çenede sinüs ve nazal kavite, gibi önemli anatomik yapılara yaklaşılması, standart

boylarda implantların uygulanmasını zorlaştırabilmektedir (125). Bu sebeple birtakım ileri

cerrahi işlemlerle standart boydaki implantlara uygun duruma getirmek, başarılı tedavi

stratejisi olarak dikkate alınmaktadır. Ancak bu ileri cerrahi uygulamalar; teknik beceri

isteyen, komplikasyon riskini artıran, tedavi sürecini uzatan ve ekstra maliyeti olan işlemlerdir

Bu dezavantajlar, çoğu hastanın implant tedavisinden vazgeçmesine neden olabilmektedir .

Bundan dolayı, günümüzde ileri cerrahi işlemlere alternatif olarak kısa implantlar

değerlendirilmektedir. Biyomekanik açıdan düşünüldüğünde, kısa implantların kullanımı

yüksek okluzal kuvvetler ve zayıf kemik kalitesi ile bir araya geldiğinde cesaret kırıcı

olmaktadır (128). İmplant boyunun okluzal kuvvetlerin etkili dağıtılabilmesinde önemli

olduğu düşünüldüğü için kısa implantların kullanımında düşük başarı oranları beklenmesine

rağmen, okluzal kuvvetlerin implantın boyundan bağımsız olarak alveolar kemiğin krestal

kısmında yoğunlaştığı bildirilmiştir. Kısa implantlar, uzun implantlara alternatif olarak

dikkate alınmaktadır

Misch tarafından 2005 yılında yayınlanan derlemede, uzunluğu 10 mmden daha az

olan implantların, implantın yerleştirildiği bölgenin kemik yoğunluğu, posterior maksillada

büyük çiğneme kuvvetlerinin varlığı ve implant yüksekliğiyle kuron arasındaki ilişki

incelendiğinde uzun implantlardan daha fazla başarısızlık eğiliminde olduğu öngörülmüştür.

9.2. Zigoma İmplantlar

Tümör cerrahisi sonrası defekt meydana gelmiş ve/ veya ileri derecede kemik kaybına

uğramış dişsiz üst çeneye sahip hastalarda cerrahi ve protetik rehabilitasyon oldukça güç

olabilmektedir. Rehabilitasyonun amacı sadece kabul edilebilir bir kozmetik sağlamak değil,

aynı zamanda yutma, çiğneme ve fonasyon gibi oral fonksiyonların da düzeltilmesidir. İleri

derecede rezorbe maksillaya sahip hastalarda standart implantların yerleştirilmesi için yeterli

kemik hacmi bulunmamaktadır.

Başarılı bir rehabilitasyon sağlamak için kemik hacminin artırılmasında blok ya da

alveoler split greftleme, iliak kanat grefti, interpozisyonel greftlemeyle beraber Le Fort I

46

osteotomisi, sinüs lifting ve bu prosedürlerin kombinasyonu gibi çeşitli tedavi yaklaşımları

kullanılmaktadır.

Ancak bu işlemlerin birçok dezavantajı bulunmaktadır. Bu dezavantajlar; birçok

cerrahi işleme ihtiyaç duyulması, ekstra morbidite riski getiren ağız dışı donör sahaları (iliak

kemik, kafatası gibi) olarak sayılabilir. Greft iyileşmesi sürecinde hastalar dişsiz kalmakta ve

yaşam konforu oldukça düşmektedir

1998 yılında Branemark ileri derecede rezorbe alveol kretleri için alternatif bir tedavi

seçeneği olarak zygoma implantlarını tanıtmıştır. (8,41,61)

Zigomatik implantlar 30-55 mm arasında değişik boylara sahip titanyumdan yapılmış,

zigomatik ve maksiller alveolar kemiğe yerleştirilen implantlardır. Alveolar kemik içinde yer

alan kısmın çapı 4.5 mm, zigomatik kemikteki apikal kısmın çapı 4mm’dir. Zigomatik kemik

ile maksilla arasındaki açılanmayı tolere edebilmek için 45º’lik bir boyun kısmı vardır

(58,65,98)

Geleneksel yöntemde zigomatik implant uygulaması, full ark maksiller protezlerde

retansiyon sağlamak amacıyla 2 adet zigomatik implantın posterior bölgede, 2-4 dental

implantın anterior bölgede uygulanması esasına dayanmaktadır.(127)

Şekil 28: A)Preoperatif görüntüleme B)Total dişsiz maksillanın iki zigomatik implant ve beş konvansiyonel implant

ile postoperatif görüntüsü (129)

Ancak, özellikle anterior maksillada dental implant yerleştirmeye elverişli olmayacak

düzeyde kemik kaybı olduğu vakalarda posterior bölgede bir kadranda 1 yerine 2 zigomatik

implant uygulanarak toplamda dört adet zigomatik implant (Quad zygoma) ile protez desteği

sağlanmaya çalışılır. (128)

47

Dörtlü (Quad) zigoma implantların klinik uygulamaları ve başarı oranları ile ilgili

literatüre sunulmuş olan raporlar kuad zigomatik implantların başarısını destekler

niteliktedir.(129)

9.2.1. Zigomanın Anatomisi :

Zigomatik kemik küçük, 4 köşeli bir yapıdır ve orta yüzdeki en önemli destek yapıyı

oluşturmaktadır. Fronto-sfenoidal, orbital, maksillar ve temporal olmak üzere dört çıkıntısı

vardır. Sfenoid kemikle lateralde, frontal kemikle superiorda, maksilla ile medial ve inferiorda

ilişkidedir. Temporal kemikle birlikte zigomatik arkı oluşturur. Frontal kemikle ve maksilla

ile birleştiği alanlar en kalın ve en kuvvetli olduğu yerlerdir.(129)

Zigoma İmplantlarının Endikasyonları:

1)İleri derecede alveol kemik rezorbsiyonu: Periodontal hastalık, erken diş kayıpları,

enfeksiyon, travma gibi lokal ya da sistemik faktörler sonucunda alveoler yapıda ileri

derecede vertikal ve horizontal rezorbsiyon meydana gelebilmektedir. Bu tip hastalar çoğu

zaman greft konularak standart implant yerleştirilmesine aday olmasına rağmen bazen çeşitli

sistemik ya da lokal sebeplerden dolayı greftleme imkanı olmamaktadır. Greft uygulayarak

yapılan rehabilitasyon; greft uygulamasını takiben yaklaşık 4 aylık bir iyileşme periyodunun

olması ve ardından yerleştirilen implantın 4-8 aylık bir osteointegrasyon periyodunun

olmasıdır. Dolayısıyla ilk cerrahi yapılması ile protetik aşama arasında 12 aylık gibi uzun bir

dönem geçmesi zigoma implantları gibi greftsiz tedavi seçeneklerini ön plana

çıkartmaktadır.(84, 89)

2)Sendromlu Hastalar: Zigoma implantları için bir diğer endikasyon kleidokraniyal

dizostozis ya da ektodermal displazi gibi posterior maksilla atrofisiyle beraber çok sayıda diş

eksikliği bulunan hastalardır. (65,77) Penarrocha ve ark.22 anterior maksillaya 3 standart

implantla birlikte 2 zigomatik implant yerleştirdikleri ektodermal displazi bulunan hastada 18

ay sonra oral fonksiyonlarda önemli derecede düzelme tespit ettiklerini rapor etmişlerdir.

3)Edinilmiş ya da Konjenital Defektli Hastalar: Zigoma implantlarının uygulandığı bir

diğer durum travma ya da tümör rezeksiyonunu takiben maksiller defekt oluşan

hastalardır.(90,93) Bununla birlikte erişkin damak yarığı gibi konjenital defektlerin protetik

rehabilitasyonu ve tümör cerrahisinden kaynaklanan ileri derecedeki oronazal ilişkiye sahip

hastalarda nazomaksiller rekonstrüksiyon amacıyla da uygulanmaktadır.(67,89)

Zigoma İmplantlarının Kontrendikasyonları:

Lokal enfeksiyon varlığı ya da kontrol altına alınamayan sistemik hastalıklar gibi

geleneksel implantların kontrendikasyonları haricinde iki spesifik durum zigoma

implantlarının kullanımını kısıtlamakta ya da gereksiz kılmaktadır.

Birincisi, protetik rehabilitasyon için gerekli sayıda ve ebatta geleneksel implant

yerleştirilebilecek kadar yeterli kemik hacmine sahip maksiller kemik bulunan hastalarda

zigoma implantı uygulamak gereksizdir.

İkincisi ise uygun uzunlukta en az iki stabil geleneksel implant yerleştirilebilmesi için

yeterli premaksiller kemik olmadığı durumlarda da zigoma implantları kontrendikedir.

Bununla birlikte hastalarda herhangi bir maksiller sinüs patolojisi bulunmaması ve implantın

yerleştirileceği sahada kabul edilebilir bir yumuşak doku seviyesi olması gerekmektedir.(130)

48

Bedrossian’a göre maksilla; premaksilla, premolar bölge ve molar bölge olmak üzere

üç bölgeye ayrılır. Operasyon öncesi hekim, üç bölge için de kemiğin uygun olup olmadığına

karar vermelidir. Cone-beam bilgisayarlı tomografi (CBCT) bu bölgelerdeki çap ve boyları

gösterdiği gibi zigomatik arktaki kemik miktarını yatay ve dikey olarak belirlemek için

kullanılabilir.

Şekil 29 (131) Maksilladaki Kemik Hacimlerinin Sınıflandırılması (131): Kırmızı çizgiler sinüs tabanını / ön duvarı ve burun

tabanını / lateral duvarı gösterir. Bölge 1: premaxilla (Interkanin Bölgesi). Bölge 2: Premolar Bölge. Bölge 3,Molar Bölge.

Yeterli Kemik Varlığı Cerrahi Yaklaşım

Premaksilla, Premolar Bölge, Molar Bölge Geleneksel (Aksiyal) İmplantlar

Premaksilla, Premolar Bölge All on Four tedavi konsepti

Premaksilla Zigomatik implantlara ek olarak 2 veya 4

geleneksel implant

Yetersiz Kemik 4 Zigomatik implant

(131)

9.2.2. Cerrahi Teknik

Zigoma implantlarının orijinal prosedürü 1998 yılında Branemark14 tarafından

tanıtılmıştır. Bu teknik, intra-sinüsal yönde zigomatik kemik içerisine 33-55 mm uzunluğunda

implant yerleştirilmesi esasına dayanmaktadır.

Zigoma implantlarının uygulama tekniği ile ilgili olarak günümüze kadar farklı

yazarlar tarafından intrasinüsal, sinüs slot, extrasinüs ve extramaksiller gibi değişik yöntemler

rapor edilmiştir. (79,102) Zigoma implantlarında farklı cerrahi yaklaşımların tanımlanmasının

başlıca nedeni, implant başının lokalizasyonundan dolayı çiğneme esnasında mekanik direnç

oluşturmak ve kabul edilebilir bir estetik sağlamaktır.

Extra sinüs yaklaşımı özellikle belirgin bukkal konkaviteye sahip olan hastalarda

kullanılan bir tekniktir. Bu yaklaşımda zigomatik implant başı alveol kretine yakın bir şekilde

pozisyonlandırılır. (73)

49

Extramaksiller yaklaşımda implant gövdesi yalnızca zigomatik arka yerleştirildiği için

bu teknik diğer yaklaşımlardan oldukça farklıdır. Günümüzde zigoma implantlarının

yerleştirilmesinde en iyi teknik için spesifik bir endikasyon bulunmamakla birlikte intrasinüs

yaklaşımı en sık kullanılan yöntemdir.(61)

Zigoma implantları bilinçli sedasyon ve lokal anestezi ile yapılabilmesine karşın rutin

olarak genel anestezi altında yapılır. İnsizyon zigomatik kemik seviyesine kadar periost ve

yumuşak dokuların kaldırılması için standart Le Fort I insizyonudur. Alternatif olarak kesi

kret ya da 10 mm palatinalden yapılabilmektedir. Böylece maksillanın lateral yüzeyi rahat

görülebilecek şekilde açığa çıkar ve implant yerleştirilmeden önce alanın anatomik

oryantasyonu için infraorbital foramenin belirlenmesi sağlanır. Zigomatik kemiğin lateral

yüzü rehber alınarak zigomatik çentik boyunca dokuların dikkatlice yukarı diseksiyonu

yapılır. İnce frez kullanılarak vertikal triangular sinüs açıklığı oluşturulur. Sinüs mukozasının

tamamen elevasyonu sağlanır. Round frezi takiben pilot ve final frezler yardımıyla implantın

yerleştirileceği saha hazırlanır. İmplant yerleştirilmesini kolaylaştırmak için önce implantın

apikal kısmı zigomatik kemiğe 1-2 mm el parçası ile yerleştirilir. Devamında manuel taşıyıcı

ile implantın kalan kısmı açılı implant başının doğru oryantasyonda olduğundan emin olarak

yerleştirilir.(101)

Zigoma İmplantlarının Avantajları

İleri derecede kemik rezorbsiyonu bulunan çenelerde sıklıkla tercih edilen kemik

greftleme tekniğine alternatif bir yöntem olan zigoma implantı uygulamasının, greftleme

yöntemiyle karşılaştırıldığında; ikinci bir cerrahi sahanın hiç oluşturulmaması ya da minimal

seviyede olması, uzun tedavi süresinin önemli derecede azaltılması, proteze destek sağlayan

toplam implant sayısının daha az olması nedeniyle daha az maliyete sahip olması gibi

avantajları bulunmaktadır.(131)

Dezavantajları

Bununla birlikte zigomatik implant uygulaması; teknik olarak zor bir cerrahiye sahip

olması, göz ve komşu dokularına, fasiyal sinir, infraorbital sinir gibi komşu anatomik yapılara

zarar verilme ihtimalinin olması, operasyon sonrası sinüzit gelişebilmesi, implantın primer

stabilizasyonunun sağlanamaması ya da başarısız olması durumunda tekrar implant

yerleştirilmesinin oldukça zor olması, cerrahi ulaşım güçlüğü, derin ya da genel anestezi

gerektirmesi gibi dezavantajlara sahiptir. (125)

10. KEMİK OGMENTASYONUNDA KULLANILAN GREFT MATERYALLERİ

KemikGreft Materyalleri

Kemik defektlerinin rekonstrüksiyonu amacıyla bugüne kadar biyolojik veya sentetik

kökenli çok sayıda kemik greft materyali kullanılmıştır. İmplant diş hekimliğinde kemik

augmentasyonlarında sıklıkla kullanılan mateyaller (18):

1) Otojen Greft

2) Homojen Greftler

-Allogreftler

50

-İzogreftler

3) Heterojen Greftler (Ksenogreftler)

4) Alloplastikler

olarak sınıflandırılabilir.

Greftleme yöntemi belirlenirken dikkate alınması gereken noktalar vardır;

1)Yeni canlı kemiğe potansiyeli yüksek kemik greftinin seçilmesi

2)Kemik greftlemesi için optimal cerrahi tekniğin belirlenmesi

3)Kemik rejenerasyonunun sağlanması

Ayrıca kemik greftinin başarılı olabilmesi için aşağıda belirtilen dört önemli koşulun

mevcut olması gerekir:

1)Ortamda kemik oluşturan hücrelerin olması

2)Bölgenin, greftin kanlanamsını sağlayacak durumda olması

3)Greftin, iyileşme sürecinde stabil olması

4)Mukoperiostal flep gerilimsiz suture edilebilmelidir (139)

10.1. Otojen Greftler

Otojen greftler kişinin kendisinden elde edilen, dolayısıyla aynı genetik bilgiye sahip

greftlerdir. Otojen greftler kemik iyileşmesi açısından osteojenik,osteoindüktif ve

osteokondüktif kapasiteye sahip tek materyal olduğu için altın standart olarak kabul

edilmektedir. Otojen kemik greftleri vücudun çeşitli bölgelerinden kansellöz, kortikal,

kortikokansellöz formlarda elde edilebilir.

Kansellöz kemik, greftleri meduller kemik ve kemik iliğini içerir ve çok sayıda

osteojenik potansiyel taşıyan hücre üretirler (47, 48). Partiküllü yapısı ve geniş yüzey alanı

sayesinde kemik çok hızlı revaskülerize olur ve çok sayıda hücre canlı kalır (13). Kansellöz

kemik greftleri kortikal ve kortikokansellöz kemiğe göre çok daha çabuk revaskülarize olurlar

(22).

Bu tip greftler için en uygun bölge iliak kemiktir. Bu tip greftlerin en önemli avantajı;

belirgin şekilde osteogenezisi arttırmalarıdır Bu da bu greftlerin çok sayıda osteojenik hücre

üretmeleri sonucunda olmaktadır (3, 49). Bu greftlerin dezavantajı ise; mekanik olarak sağlam

olmamalarıdır (50).

Kortikal kemik greftleri, lameller kemik parçalarıdır ve transfer edilen ana hücre tipi

osteositlerdir (49). Bu greftler; form sağlayıp sert ve dayanıklı bir yapı oluştururken,

osteogenezisi arttırıcı yetenekleri yoktur (3). Kortikal greftlerde revaskülarizasyon çok daha

yavaştır. Kortikal greftlerde osteoklastik aktivite, osteoblastik aktiviteden daha önce başlar.

Kortikal greftlerin havers sistemleri önce belirgin bir rezorpsiyona maruz kalırlar, daha sonra

osteoblastik aktivite ile rezorbe olan alanlar doldurulur.

Kortikokansellöz kemik greftleri kortikal kemik ile altında bulunan kansellöz kemiği

içeren greftlerdir (13, 22). Hem canlı osteoblastları içerirler hem de yapısal bütünlük sağlarlar

51

(22).Bu tip greftin avantajı yaşayabilen osteoblastlar içermesi ve aynı zamanda yapısal

bütünlüğü de sağlamasıdır (49). Bu greftin dezavantajı ise partiküler yapısı nedeni ile yapsal

bütünlüğü sağlayamaması ve bu nedenle alloplastik veya allojenik yataklara gereksinim

duyulmasıdır (49).

Sonuç olarak; kansellöz kemik greftleri genelde tamamen rezorbe olup kısa sürede alıcı

sahadaki kemikle yer değiştirirken, kortikal kemik greftlerinde vaskülarizasyon daha yavaş

gerçekleştiği için bu süreç biraz daha uzamaktadır (40, 50).

Otojen greftlerde iyileşme dört aşamada gerçekleşir (52, 53):

1) Hematomun gelişip, inflamatuar cevabın oluştuğu ve granülasyon dokusunun ortaya

çıktığı granülasyon aşaması.

2) Mezenşimal hücrelerin temel olarak osteoblastlara dönüştüğü ve kalsifikasyonun

başladığı kallus aşaması.

3) Sert kemiksi dokunun yerini lameller kemiğin aldığı yeniden şekillenme aşaması.

4) Fonksiyonel kuvvetler sonucunda yeni oluşan kemiğin son şeklini aldığı şekillenme

aşamasıdır.

Ağız Dışı veya Ağız İçi Otojen Blok Kemik Greftleri ile Ogmentasyon Tekniği :

Otojen kemik greftleme hassas teknik gerektiren bir prosedürdür. Ağız içi veya Ağız

dışı sahalar otojen kemik grefti elde etmek için verici saha olarak kullanılabilir (13, 49).

Ağız İçi Otojen Greft Sahaları: Mandibulada simfiz bölgesi, mandibulada ramus

bölgesi, mandibula alt kenarı, koronoid proçes, zigoma, retromolar bölge, tüber bölgesidir

Ağız Dışı Otojen Greft Sahaları: Kafatası, iliak kemik, tibia, kaburgadır.

Verici sahanın seçimine esas olarak gerekli olan kemiğin miktarına ve tipine göre

karar verilir. Verici sahanın kotikal kemik miktarı greftin erken ve geç rezorbsiyon oranını

etkilemektedir. Ogmente edilecek dişsiz sahanın miktarı dört diş boşluğundan fazlaysa ağız

dışı verici sahalar tercih edilmelidir (49).

Ağız içi verici sahalar ise daha küçük boşlukların rekonstrüksiyonunda tercih

edilmelidir. Değerlendirilmesi gereken diğer faktörler verici sahanın ulaşım kolaylığı, verici

saha morbiditesi, grefti almak için gereken süre ve maliyettir (49).

Maksillofasiyal bölgeden alınan kemik greftlerinin ağız bölgesinin greftlenmesinde

kullanılmasının biyolojik yararları olduğu görülmektedir.

Greftin doğru şekillendirilmesi, vidalarla uygun fiksasyonu, flebin gerilimsiz primer

kapatılması prosedürün başarısını etkileyen başlıca esaslardır. Dental implant cerrahisi

greftleme prosedürünü takiben tek aşamalı olarak veya kemik iyileşmesinden sonra iki

aşamalı olarak uygulanabilir.

Horizontal kemik ogmentasyonunda kret genişliği 4 mm’den fazla ise ve implant

yerleştirilmesine bağlı olarak sadece küçük bir dehisens bekleniyorsa YKR ile birlikte eş

zamanlı implant yerleştirilmesi önerilmektedir (89).

52

Alveoler kret genişliği 3.5 mm‟den az ise YKR veya yalnızca otojen blok greftlerlerle

kret ogmentasyonunu takiben kemik iyileşmesi tamamlandıktan sonra gecikmiş implant

yerşleştirilmesi önerilmektedir (89).

Vertikal kemik ogmentasyonunda, 4 mm‟den az olan defektlerin rekonstriksüyonunda

YKR ile eş zamanlı implant yerleştirilmesi önerilmektedir, 4 mm’den fazla vertikal

defektlerin YKR ile ogmentasyonunda iki aşamalı implant cerrahisi uygundur (89).

Blok greftler ile vertikal ogmentasyon prosedüründe gecikmiş implant yerleştirilmesi

ile 4.7 mm „lik kemik kazancı sağlanmış ve başarılı sonuçları bildirilmiştir. Bu başarılı

sonuçlara ragmen prosedürle ilgili komplikasyonlar sıktır. (88, 89).

10.2. Allojenik Greftler

Allogreftler aynı türden fakat farklı bireylerden elde edilen greft materyalleridir.

Donörler canlı insan veya kadavralar olabilir. Greftler tamamen steril şekilde kemik

bankalarında depolanırlar. Kemik allogreftleri konak insanda bağışıklık sistemi cevabı

oluşturur. Bu cevabı minimize etmek için greftin yapısı değiştirilir.

4 çeşit allogreft vardır: Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti (FDBA),

Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti (DFDBA), Işınlanmış Kansellöz

Kemik Allogrefti, Demineralize Kemik Matriksi

Dondurulmuş kurutulmuş kemik allogrefti: FDBA’da greft tüm süreç boyunca sıvı faz

olmadan düşük sıcaklıkta kurutulur. DFDBA’da, FDBA’nın mineralize fazı uzaklaştırılır ve

böylece kollajen ve BMP’ler ekspoze olurlar. Bu mineral faz uzaklaştırılmazsa kemik

indüksiyon süreci görülemez(33).

Demineralize Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti: DFDBA, konağın

farklılaşmamış hücrelerini stimüle ederek osteoindüksiyon ile kemik yenilenmesini sağlar.

DFDBA, konak kemik için matriks fonksiyonu göstererek osteokondüksiyon kemik

yenilenmesini yapabilmektedir.

Işınlanmış Kansellöz Kemik Allogrefti: GAMA radyasyonu ile sterilizasyon, mevcut

BMP’lerin büyük çoğunluğunu öldürmektedir. Günümüzde trabeküler kemik 2.5 milyon rad

ile tedavi edilebilir. Otojen ekstraoral greftlerdeki morbidite dezavantajı, ışınlaşmış kansellöz

kemiği efektif ve kolayca elde edilebilir hale getirmiştir.

Demineralize Kemik Matriksi: Antijenik etkiyi elimine etmek için dondurma ve

kurutma işlemleri uygulanmamaktadır. Kemik allogrefti kemik bankasından alınarak uygun

viral inaktivasyon işlemlere tabi tutulur. Greft materyali, steril odalarda steril şartlarda

üretildiği için sonradan sterilize edilmelerine gerek kalmaz.İçindeki BMP’ler korunur ve

osteoindüktif etkisini gösterirler(Misch CH, Misch CM, Intraoralautogenes donor bone grafts

for endosteal implants. In Misch CE Ed. Contemporary Implant Dentistry St. Louis C.V.

Mosby 1999, S: 497-508)

Allojenik greftlerin avantajlarını şu şekilde sıralayabiliriz:

1)Grefti elde etmek için ayrı bir operasyon sahasına gerek yoktur.

2)Yerleştirileceği sahadaki alanla aynı ya da benzer şekilde elde edilebilir (13).

Dezavantajları ise şunlardır:

53

1) Osteogenezis için canlı hücre içermezler.

2) İmmün cevap oluşturma ihtimali vardır (13, 22, 55).

10.3. Ksenogreftler

Başka tür bir vericiden alınan greftlerdir (13). Bu greftlerin antijenik farklılığı

allogreftlerden çok daha fazladır, bu nedenle daha güçlü uygulamalar yapılması

gerekmektedir.

Ksenogreftlerin avantajları:

1)Grefti elde etmek için ayrı bir operasyon sahasına gerek yoktur.

2)İstenilen miktarlarda kemik elde edilebilir (55).

Ksenogreftlerin dezavantajları:

1)Osteogenezis için canlı hücre içermezler.

2)İmmünolojik reaksiyonu önlemek için daha özenli ön uygulamalar gerektirirler (55).

Sığır kaynaklı kemik grefti (SKKG), en çok tercih edilen heterogreft türüdür (56, 57).

Sığır kemiği grefti, kemiğin tüm istenmeyen organik içeriğinin deaktivasyonu,

destrüksiyonu ve uzaklaştırılmasıyla deproteinize edilerek kullanılmaktadır. Bu şekilde

hidroksiapatit ve magnezyum, sodyum ve karbonat gibi kemiğin orijininde bulunan bazı

elementleri içeren inorganik saf bir matriks elde edilir (55). Deproteinize sığır kemiği ile

ilgili birçok deneysel ve klinik çalışma bulunmaktadır (56). Yapılan çalışmalarda

deprotenize sığır kemiğinin; biyouyumluğunun ve osteokondüktif özelliklerinin iyi olduğu,

yavaş rezorbe olduğu ve bu özelliğiyle büyük defektlerde başarılı sonuçlar verdiği

bildirilmiştir (56).

10.4. Alloplastik (Sentetik) Greftler

Alloplastlar sentetik olarak üretilen greft materyalleridir (13, 55). Kolay elde

edilebilirlik gibi avantajlarının yanında yabancı cisim reaksiyonu göstermek gibi

dezavantajları vardır. Rezorbe olan-olmayan, pöröz olan-olmayan olmak üzere partikül ya

da blok şeklinde çeşitli formlarda bulunurlar (55). Biyokaktif camlar, kalsiyum sülfat,

hidroksiapatit (HA), beta trikalsiyum fosfat (TCP) ve bifazik kalsiyum fosfat gibi çeşitler

mevcuttur (22).

Bu materyaller kemik defektlerini yeniden yapılandırmada ve kemik dokusu onarım ve

büyümesi için iskelet görevi görerek alveoler kret ogmentasyonunda kullanılmaktadır.

Alloplastların osteokondüktif etkileri vardır (22). Genellikle bu materyallerin kemiğe benzer

şekilde baskı dirençleri iyi, ancak gerilme dirençleri zayıftır. Her ne kadar biyolojik yanıtları

farklı olsa da hepsi ogmentasyon amacıyla tavsiye edilir (22).

Alloplastik greftlerin en büyük özelliği konak kemikle arasında fibröz dokunun

oluşumuna izin vermemesidir. Kemikle aralarında güçlü bir kimyasal ilişki oluşur, bu

54

nedenle alloplastik greftlerin kemiğe integrasyonu maksimumdur. Bu greftler „biyoaktif‟

materyaller olarak adlandırılırlar (55).

Avantajları:

1) İmmünolojik reaksiyona neden olmazlar.

2) Toksik etkileri yoktur (55).

Dezavantajları:

1)Mekanik olarak yeterli değildirler.

2)Kırılganlardır, düşük direnç ve düşük gerilim kuvvetine sahiptirler.

3)Osteoindüktif özellikleri ve osteoprogenitör hücreleri bulunmamaktadır (55)

10.5. Kemik Grefti Fizyolojisi

Başarılı bir kemik greftlemesinde fizyolojik seviyede üç farklı süreç birliktelik

göstermektedir: (32, 33): Osteogenezis, Osteokondüksiyon ve Osteoindüksiyon.

Osteogenezis : Kemik greftinin direkt olarak osteoblastlardan kemik oluşturmasıdır ve

bu özelliklere sahip mevcut olan tek greft materyali otojen kemik greftidir. Transplante

edilen otogreftin osteoidi üretmesi için, canlı kalması gerekmektedir. Osteojenik greftler

doğal kemik gelişimi veya tamirinde görev alan dokulardan elde edilir. Verici kemik içinde

yaşayan osteoprogenitör hücreler, transplantasyon sürecinde canlılığını koruyabilir Ayrıca

osteoblast ve osteositlere farklılaşma potansiyeli taşır (33). Osteojenik hücreler, yumuşak

dokularda kemik oluşumu sağlayabilmekte veya kemik alanlarında kemik büyümesi

işlemini hızlandırabilmektedir.

Osteokondüksiyon: Greft materyalinin çatı görevi üstlenerek, alıcı kemikten vasküler

ve perivasküler yapıların ve osteoprogenitör hücrelerin greftedoğru ilerlemesine imkan

tanıması ve yeni kemik oluşumunu desteklemesidir (34, 35). Bu prosedürün devamında

greft materyali aşama aşama rezorbe olur (36).

Osteokondüktif greftler yeni kemik oluşumu için uygun fiziksel matriks veya yapı

iskeleti oluşturarak kemik gelişimine yardımcı olmakta ve var olan kemikten, kemik

aposizyonuna izin vermektedir. Fakat yumuşak doku içerisine yerleştirildiklerinde kendi

başlarına kemik oluşumu sağlamamaktadırlar. Osteokondüktif greftler, yüzeylerinde kemik

oluşumu sağlayabilmek için kemik varlığına veya farklılaşmış mezenkimal hücrelere ihtiyaç

duyarlar. Kemik greftleri başlangıçta parsiyel olarak nekroze olur, ardından enflamatuar

aşama görülür. Bu dönemde greftin büyük bir bölümü kan damarlarından gelen osteoklastlar

ve osteoblastlar arasındaki ilişkiye dayanarak yeni kemikle yer değiştirir. Bu kan damarı

invazyonu ve greftin yeni kemikle yer değiştirmesi osteokondüksiyon olarak adlandırılır.

Osteokondüksiyonda greft yeni kemik formasyonu için iskelet görevi görür (13).

Osteoindüksiyon: Greftteki biyokimyasal faktörlere yanıt olarak alıcı bölgedeki

mezenkimal hücrelerin osteojenik hücrelere dönüşmesi ve osteogenezisin uayarılması

işlemidir (22, 38, 39). Bu biyokimyasal faktörler; kemik morfogenetikproteinleri, büyüme

55

faktörleri, hormonlar ve sitokinlerdir. Kemik morfogenetik proteinleri ve demineralize

kemik matriksi başlıca osteoindüktif materyallerdir. Üst çene ve yüz iskeleti, kemik onarımı

ve greft retansiyonunda daha yüksek kapasite sağlayabilecek büyüme faktörleri

içermektedir (40).

Osteoindüktif greftler kemik rejenerasyonun artırılmasında kullanılabilmekle beraber

normalde kemik bulunmayan alanlarda kemik gelişimi ve büyümesi sağlayabilmektedirler.

Osteoindüksiyonun 3 fazı vardır: İndüktif faktörlerin osteojenik hücrelerin göçünü

yönlendirdiği faz; kemotaksis fazıdır. Mitozis fazında indüktif faktörler aracığıyla

osteoprogenitör hücrelerin mitojenik aktivitesi situmule olur. Osteoprogenitör hücrelerin

matur hale diferansiasyonlarının uyarılmasıyla da diferansiasyon fazı gerçekleşir. Daha

sonra bu matur hücreler revaskularizasyonu tamamlar ve yeni kemikle birleşirler (41)

Greftin konak kemik dokusunun fonksiyonel bir parçası olması için; birbirini takip

eden birleşme, yer değiştirme, şekillenme ve bölgesel hızlanma fenomeni olmak üzere 4

iyileşme fazının başarıyla tamamlanması gereklidir. Bu olay genellikle büyük greftlerde

küçük greftlere göre daha uzun zaman almaktadır. Bu fazların birinde oluşan başarsızlık

greftin başarsızlığı ile sonuçlanır. (66)

56

11. SONUÇ

Dental implant uygulamaları günümüzde yaygınlık kazanmaya başlayan, estetik ve

fonksiyonel amaçla sıklıkla tercih edilen bir tedavi şekli olup hastaya ve hekime birçok

avantaj sağlamaktadır. Cerrahi ve protetik tedavi yöntemlerindeki gelişmeler total dişsizlik

oldularında implant üstü sabit protezlerle rehabilitasyonuna ilgiyi arttırmatadır.

Dişsiz maksillanın sabit implantla rehabilitasyonlarında çeşitli implant üstü sabit protetik

tedavi seçenekleri mevuttur. Ancak ilgili bölgede yeterli kemik olmaması tedavi kararını

oldukça etkiler.

Maksillada özellikle posterior bölgedeki kemik yoğunluğunun az olması ve maksiller

sinüsüne olan yakınlık sebebiyle dental implantların yerleştirilebilmesi için ileri cerrahi

tekniklere ihtiyaç duyulabilmektedir. Bu ileri cerrahi tekniklere alternatif olarak tam dişsiz

maksilla ve mandibulada dört adet implant üzerine sabit restorasyona imkan veren All on

Four konsepti vardır. Ayrıca ileri derecede rezorbe alveol kretleri için alternatif bir tedavi

seçeneği olarak zygoma implantlar da incelenmiştir.

Tüm total dişsizlik vakalarının, genel sistemik kontrendikasyon yok ise, sabit protezler ile

rehabilitasyonu olasıdır. Ancak, sabit restorasyon hedeflendiğinde bir dizi kurala bağlı olarak

çalışılması gerekmektedir. Bu kurallar arasında esneklik olmakla birlikte hepsinin birlikte

gözetilerek belirli bir denge içersinde uygulanmaları zorunludur.

57

12. KAYNAKLAR

1) Warwick R., Williams PL. (1973). Gray's anatomy, 35. edition, Longman Group,

Edinburgh, p. 110-312.

2) April EW. (1996). NMS Clinical Anatomy,3.baskıdan Türkçe çeviri,Nobel Tıp

Kitabevleri,Istanbul,s.608-18

3) Gray H. Anatomy of the human body. Vol. 8: Lea & Febiger. 175-179, 1878.

4) Miloro M. Peterson's principles of oral and maxillofacial surgery. Vol. 1: PMPH-USA,

2004

5) Stearns J, Fonseca R, Saker M. Revascularization and healing of orthognathic surgical

procedures. Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 2000

6) Liu GT, The Trigeminal Nerve and Its Central Connections. Clinical NeuroOphtalmology:

1233-1241

7) Malamed SF. Handbook Of Local Anesthesia. Fourth Edition. Mosby. 1997

8) Norton NS; Çeviri: Yıldırım M. Netteri’in Diş Hekimleri İçin Baş ve Boyun Anatomisi.

Elsevier. 2013.

9) Soydan N. Genel Histoloji. İ.Ü. Yayın No: 3349, DF Yayın No: 56, İstanbul, 1985.

10) Branemark et al. Tissue-integrated prosthesis. JOMS 1984; 42(8).

11) Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and occlusal rehabilitation. Quintessenee

Pub Co, Tokyo 1989.

12) Gruber H, Solar P, Ulm C: Maxillomandibular anatomy and patterns of resorption during

atrophy. In Watzek G, editor: Endosseous implants: scientific and clinical aspects,

Chicago, 1996,Quintessence

13) Misch E. Carl: Dental İmplant Prosthetics 2. Edition Elsivier Mosby,2015, 1:12-16

14) Çalıkocaoglu S. Tam Protezler. Cilt 1. 4. Baskı. Ankara: Özyurt Matbaacılık; 2004. pp 3-4.

15) Misch CE. Dental Implant Prosthetics. Missouri, Elsevier Mosby, 2005.

16) Lekholm U, Zarb GA. Patient Selection And Preparation, İçinde Albrektsson

T,editor.Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago:

Quintessence Pub Co; 1985.199-209

17) Albrektsson, T., Branemark, P.I., Hansson, H.A. ve Lindstrom, J. (1981). Osseointegrated

titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant

anchorage in man. Acta Orthopaedica , 52(2), 155-70.

18) Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15-year study of osseointegrated

implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981; 10: 387-416

19) (Schnitman PA, Rubenstein JE, Whorle PS et al: Implants for partial edentulism, J Dent

Educ 52:725-736, 1988.

20) Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2007.

21) Carter DR, Hayes WC: Bone compressive strength: the infl uence of density and strain

rate, Science 194:1174-1176, 1976.

22) Yuan JC, Sukotjo C. Occlusion for implant-supported fixed dental prostheses in partially

edentulous patients: A literature review and current concepts. J Periodontal Implant Sci

2013;43:51-7.

23) Özdemir T , Oral İmplantoloji Ders Notları , İstanbul Üniversitesi 2004.

24) Tüfekçi U. Oral implantolojide biyomekanik prensipler. Bitirme Tezi. İzmir.2009

25) Tunalı, B. (1996). Multi-disipliner Bir Yaklaşımla Oral İmplantolojiye Giriş, İstanbul

Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Yayınları, Birinci Baskı, İstanbul.

58

26) https://www.icoi.org/wp-content/uploads/2018/08/Glossary-of-Implant-Dentistry-

3.pdf

27) Dt. Ebru Çolak, İmplant Çeşitleri ve Uygulama Teknikleri, Ege Üniversitesi Bitirme Tezi,

2008

28) Hobo S, Ichida E, Garcia LT. Osseointegration and Occlusal Rehabilition; Biological

considirations for osseointegration. Tokyo: Quintessence Pub Co 1990: 33-45.

29) Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson RA. The longterm efficacy of currently

used dental implants. A review and proposed criteria for success. Int J Oral Maxillofac

Implants 1986;1:11-253

30) Davarpanah M, Martinez H , Kebir M , Tecucianu J-F: Oral İmplantoloji Klinik El Kitabı ,

Quintessence Yayıncılık , İstanbul 2004 , S: 151-156

31) Özdemir T , Oral İmplantoloji Ders Notları , İstanbul Üniversitesi 2004.

32) Özkan K. Yasemin: Tam protezler ve implant üstü hareketli protezler. Birinci baskı,

İSTANBUL; vestiyer yayın grubu, 2012,371-382

33) Wahata: Materials for endoosseoz implants.journal of oral rehabilitation 1996,23,79-80

34) Albrektsson, T., Johansson, C., Sennerby, L.: Biological aspects of implant dentistry

:Osseointegration.Periodontology 2000, 2,58-73,2000. ?

35) Sadowsky, S.J., 1997. The implant-supported prosthesis for edentulous arch: design

considerations. Journal of Prosthetic Dentistry, 78, 28-33.

36) Dover, M.S., 1999. Oral Implantology. In Maxillofacial Surgery Booth PW., Schendel SA,

Hausamen Jorg-Erich (eds). Edinburg, London, New York, Philadelphia, San Francisco,

Sydney Churchill Livingstone, 1563-1582.

37) Tischler M. Treatment planning implant dentistry: An overview for the general dentist.

Gen Dent 2010; 58: 368-74.

38) Akkocaoğlu M, Aktaş A . Otojen Kemikle Maksiller Sinüs Ogmentasyonu ve Dental

Implant Uygulaması: Olgu Raporu. Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005; 4: 11-

15.

39) Misch C.E. Dental Implant Prosthetics, St Louis 2005, Mosby S: 201-204

40) ÜNSAL M.Kemal. PARLAR Ateş. Bir Olgu Temel Alınarak Tam Dişsiz Hastaların İmplant

Destekli Sabit Restorasyonlar ile Tedavisinde Cerrahi ve Protetik Değerlendirme. Türkiye

Klinikleri Dergisi.2004, 10:94-106

41) Çelik İ, Toroman M, Mıhçıoğlu T, Ceritoğlu D. Dental İmplant Planlamasında Kullanılan

Radyografik Yöntemlerin Değerlendirilmesi. Türkiye Klinikleri J Dental Sci 2007;13:21-8.

42) Wyatt CCL, Phoroah MJ. Imaging techniques and image interpretation for dental

implant treatment. Int J Prosthodont 1998;11:442-52.

43) Thanyakarn C, Hansen K, Rohlin M, Akesson L. Meassurements of tooth length in

panoramic radiographs 1: the use of indicators. Dentomaxillofac Radiol 1992;21:26-30

44) Misch CE. Diagnostik görüntüleme ve teknikleri. In: Kutay Ö, editör. Dental İmplant

Protezler. 1. Baskı.İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri; 2005. p.53-70.

45) Gupta S, Patil N, Solanki J, Singh R, Laller S. Oral Implant Imaging: A Review. Malays J

Med Sci 2015; 22: 7-17.

46) Nagarajan A, Perumalsamy R, Thyagarajan R, Namasivayam A. Diagnostic imaging for

dental implant therapy. J Clin Imaging Sci 2014;4:4-14.

47) Shruthi M, Sangeetha R, Singh AK, Kini R, Naik V. To Implant or not to Implant? The

Role of Imaging. J Orofac Res 2013;3:210-7.

48) White SC, Pharoah MJ. The evaluation and application of dental maxillofacial imaging

modalities. Dental Clinics of North America, (2008); 52.4:689-705

59

49) HEKİMOĞLU Canan, Tam Dişsiz Maksiller Arkta İmplant Üstü Sabit Restorasyon İçin

Tedavi Planı, Türkiye Klinikleri Dergisi, 2016;2(1):28-32.

50) Bidra AS. Three dimensional esthetic analysis in treatment planning for implant

supported fixed prosthesis in edentulous maxilla: a review of the esthetics literature. J

Esthet Restor Dent 2011;23(4):219-36.

51) Bidra As, Agar JR. A classificationsystem of patients for esthetic fixed implantsupported

prostheses in the edentulous maxilla. Compendium 2010(5); 31: 366-79.

52) Avrampou M, Mericske-Stern R, Blatz MB, Katsoulis J. Virtual implant planning in the

edentulous maxilla: criteria for decision making of prosthesis design. Clin Oral Impl Res

2012;24(Suppl.A100)152-9.

53) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral

Maxillofac Implants 1989; 4: 241-247.

54) Bhoosreddy AR, Bhoosreddy S, Shirsekar VU. Implant Imaging. J Contemp Dent

2013;3:127-32.

55) Scarfe WC, Farman AG. What is cone-beam CT and how does it work? Dent Clin North

America 2008;52:707-30.

56) Sato S, Arai Y, Shinoda K, Ito K. Clinical application of a new conebeam computerized

tomography system to assess multiple twodimensional images for the preoperative

treatment planning of maxillary implants: case reports. Quintessence Int 2004;35:525-

8.

57) Tyndall A.D, Price J.B,Tetradis S, Ganz S.D, Hildebolt C, Scarfe W: Position statement of

the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the

use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed

tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113: 817–826

58) Du Toit J, Gluckman H, Gamil R, Renton T. Implant Injury Case Series and Review of the

Literature Part 1: Inferior Alveolar Nerve Injury. J Oral Implantol 2015;41:144-51.

59) Misch CE, Dental Prothetics, St. Louis, 2005, Mosby, s: 32-40

60) Misch CE. Contemporary implant Dentistry. St. Louis, MO: Mosby Elsevier; 2008. p. 99-

100.

61) İNCESU Esra ,ÖZDOĞAN Alper , İmplant Destekli Hibrit Protezler , Atatürk Üniv. Diş Hek.

Fak. Derg. 2016, 26(2):366-369

62) Attard NJ, Zarb GA. Long-term treatment outcomes in edentulous patients with

implant-fixed prostheses: the Toronto study. Int J Prosthodont 2004; 17: 417-24.

63) Zarb GA, Symington JM. Osseointegrated dental implants: preliminary report on a

replication study. J Prosthet Dent 1983; 50: 271-6.

64) Jivraj S, Chee W, Corradop. Treatment planning of edentulous maxilla. British Dent J

2006;201(5):261-79.

65) Misch CE. Günümüz diş hekimliğinde implantoloji. Tulunoğlu İ, editor. Ankara: Güneş

Kitap Evi; 2011. p. 367-418.

66) Sadowsky SJ, Fitzpatrick B, Curtis DA. Evidence- base criteria for differential treatment

planning of implant restorations for the maxillary edentulous patient. J Prosthodontics

2015(6); 24: 443-6

67) Rangert B, Jemt T, Jorneus L. Forces and moments on Branemark implants. Int J Oral

Maxillofac Implants 1989; 4: 241-247.

68) Avrampou M, Mericske-Stern R, Blatz MB, Katsoulis J. Virtual implant planning in the

edentulous maxilla: criteria for decision making of prosthesis design. Clin Oral Impl Res

2012;24(Suppl.A100)152-9.

60

69) Bidra As, Agar JR. A classificationsystem of patients for esthetic fixed implantsupported

prostheses in the edentulous maxilla. Compendium 2010(5); 31: 366-79.

70) Bidra AS. Three dimensional esthetic analysis in treatment planning for implant

supported fixed prosthesis in edentulous maxilla: a review of the esthetics literature. J

Esthet Restor Dent 2011;23(4):219-36.

71) HEKİMOĞLU Canan, Tam Dişsiz Maksiller Arkta İmplant Üstü Sabit Restorasyon İçin

Tedavi Planı, Türkiye Klinikleri Dergisi, 2016;2(1):28-32.

72) Malo P, Lopez I, Nobre M. The All on Four concept. In: Babbush C, Hahn J, Krauser J,

eds. Dental Implants: The Art and Science. 2nd ed. St Louis, Mo:Saunders Elsevier;

2010,p.435

73) Balshi TJ,mWolfinnger GJ, et al: A Retrospective Analysis of 800 Branemark System

İmplants Following the All-on-Four Protocol, Journal

of Prosthodontics 2012; 23:83-88

74) Christopher CK Ho, BDS (Hons), Grad.Dip.Clin.Dent (Implants), M.Clin.Dent (Pros)

Implant rehabilitation in the edentulous jaw: the “All-on-4” immediate function

concept Australasian Dental Practice 2012, 140-152

75) Maló P, de AraújoNobre M, Lopes A, Francischone C, Rigolizzo M. "All-on-4" immediate-

function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3

years) and long-term (5 years) outcomes.Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(1):139-50

76) Micheal S.Block Nobel Tıp KitabeviDental implant cerrahisi renkli atlası

77) Koymen R, Gocmen-Mas N, Karacayli U, Ortakoglu K, Ozen T, Yazici AC. Anatomic

evaluation of maxillary sinus septa: surgery and radiology. Clin Anat 2009; 22: 70- 563.

78) Alkan A, Çelebi N. Dünden bugüne maksiller sinüs tabanı yükseltilmesi. Dişhekimliğinde

Estetik İmplant 2010; 5(18): 40-47.

79) Arman C, Ergür I, Atabey A, Güvencer M, Kiray A, Korman E et al. The thickness and the

lengths of the anterior wall of adult maxilla of the West Anatolian Turkish people. Surg

Radiol Anat 2006; 28: 8-553.

80) Çakur B, Sümbüllü MA, Durna D, Yılmaz AB. Antral septa varlığı ile maksiller sinüs

yüksekliği arasındaki ilişki. Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg. 2011; 21(1):1-4.

81) Miles T. Physiology of the nose, paranasal sinuses and naso pharynx. In G.M. English

(ed.). Otolaryngology, Vol 2. J.B. Lippincott Company Philadelphia 1998; 3: 1-75.

82) Ataoğlu H, Altınkaya Ö. Sinüs tabanı greftlemesi ve implant yerleştirme prosedürleri.

Türkiye Klinikleri Diş Hekimliği Bilimleri Özel Dergisi, 2012, 3.3: 2940.

83) ENGELKE, W., DECKWER, I., 1997, Endoscopically controlled sinus floor augmentation.

A preliminary report, Clinical Oral Implants Research, 8 (6), 527–531.

84) NKENKE, E., SCHLEGEL, A., SCHULTZE-MOSGAU, S., NEUKAM, F.W., WİLTFANG, J., 2002,

The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation: a preliminary

prospective study, International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 17 (4), 557–566

85) MOHAN, N., WOLF, J., DYM, H., 2015, Maxillary Sinus Augmentation, Dental Clinics of

North America, 59(2), 375-388.

86) ROSEN, P.S., SUMMERS, R., MELLADO, J.R., 1999, The bone-added osteotome sinus

floor elevation technique: multicenter retrospective report of consecutively treated

patients, International Journal of Oral Maxillofacial Implants, 14(6), 853–838.

87) ZITZMANN, N.U., SCHÄRER, P., 1998, Sinus elevation procedures in the resorbed

posterior maxilla: comparison of the crestal and lateral approaches, Oral Surgery, Oral

Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 85(1), 8–17.

61

88) FELICE, P., PISTILLI, R., PIATTELLI, M., 2014, 1-stage versus 2-stage lateral sinus lift

procedures: 1-year post-loading results of a multicentre randomised controlled trial,

European Journal of Oral Implantology, 7(1), 65–75

89) 17. MISCH, C.E., 2008, Contemporary implant dentistry. 3rd edition, Mosby Elsevier, St

Louis (MO), 9780323043731.

90) SI, M.S., ZHUANG, L.F., GU, Y.X., 2013, Osteotome sinus floor elevation with or without

grafting: a 3-year randomized controlled clinical trial, Journal of Clinical Periodontology,

40(4), 396–403.

91) JENSEN, T.S., JANEK, D.J., 2017, Maxillary Sinus Floor Augmentation: a Review of

Selected Treatment Modalities, Journal of Oral Maxillofacial Research, 8(3), 1-13

92) TAN, W.C., LANG, N.P., ZWAHLEN, M., 2008, A systematic review of the success of sinus

floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus flor elevation

part II: transalveolar technique, Journal of Clinical Periodontology, 35 (8), 241–254.

93) LINDHE, J., 2008, Clinical periodontology and implant dentistry. 5th edition, Blackwell

Publishing, Oxford, 978-1405160995

94) ESFAHANIZADEH, N., ROKN, A.R., PAKNEJAD. M., MOTAHARI. P., DANESHPARVAR, H.,

SHAMSHIRI, A.R., 2012, Comparison of Lateral Window and Osteotome Techniques in

Sinus Augmentation: Histological and Histomorphometric Evaluation, Journal of

Dentistry, 9(3), 237-246.

95) MISCH, C.E., 2008, Contemporary implant dentistry. 3rd edition, Mosby Elsevier, St

Louis (MO), 9780323043731.

96) DALKIZ, M., 2010, Pratik Diş Hekimliği İmplantolojisi, 1. Baskı, Vestiyer Yayıncılık,

İstanbul, 263-269, 978-975-6250-09-9

97) GRAGEDA, E., LOZADA, J.L., BOYNE, P.J., 2005, Bone formation in the maxillary sinus by

using platelet-rich plasma: an experimental study in sheep, Journal of Oral

Implantology, 31(1), 2–17

98) MARX, R.E., 1999, Platelet-rich plasma: a source of multiple autologous growth factors

for bone grafts, Quintessence Publishing, Chicago, In: LYNCH, S., GENCO, R.J., MARX,

R.E., editors. Tissue engineering applications in maxillofacial surgery and periodontics.

71– 82.

99) GRAGEDA, E., LOZADA, J.L., BOYNE, P.J., 2005, Bone formation in the maxillary sinus by

using platelet-rich plasma: an experimental study in sheep, Journal of Oral

Implantology, 31(1), 2–17

100) JAKSE, N., TANGL, S., GILLI, R., 2003, Influence of PRP on autogenous sinus grafts. An

experimental study on sheep, Clinical Oral Implants Research, 14(5), 578–83

101) ANDERSSON, L., KAHNBERG, K.E., POGREL, M.A., 2010, Oral and Maxillofacial

Surgery, Chapter 26, Wiley-Blackwell, Oxford, 978-1-405-17119-9, In: MAIORANA,

C.(ed.), Biomaterials for Bone Replacement in Implant Surgery, 425-437.

102) GRADO, G.F., KELLER, L., 2018, Bone substitutes: a review of their characteristics,

clinical use, and perspectives for large bone defects management, Journal of Tissue

Engineering, 9, 1–18

103) RIPAMONTI, U., 1996, Complete regeneration of bone in the baboon by recombinant

human osteogenic protein-1 (rh OP-1), Growth Factor, 13 (3-4), 273–289.

104) Cho SC, Wallace SS, Froum SJ, Tarnow DP.Influence of anatomy on Schneiderian

membrane perforations during sinus elevation surgery: three-dimensional analysis.

Pract Proced Aesthet

62

105) KFIR, E., KFIR, V., MIJIRITSKY, E., 2006, Minimally invasive antral membrane balloon

elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation, Journal of

Oral Implantogy, 32 (1), 26-33.

106) ASMAEL, H.M., 2018, Is antral membrane balloon elevation truly minimally invasive

technique in sinus floor elevation surgery? A systematic review. International Journal of

Implant Dentistry, 4 (12), 1-8.

107) LOPEZ, M.A., ANDREASI BASSI, M., CONFALONE, L., CARINCI, F., 2014, Maxillary sinus

floor elevation via crestal approach: the evolution of the hydraulic pressure technique,

Journal of Craniofacial Surgery, 25 (2), 127-132.

108) ANDREASI BASSI, M., LOPEZ, M.A., 2010, Hydraulic sinus lift: a new method proposal,

Journal of Osteology and Biomaterials, 1, 93-101.

109) MIJIRITSKY, E., BARBU, H., LOREAN, A., SHOHAT, I., DANZA, M., LEVIN, L., 2016, Use

of implant-derived minimally invasive sinus flor elevation: a multicenter clinical

observational study with 12- to 65-month follow-up, Journal of Oral Implantology,

42(4), 343–348.

110) van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Krekeler G, Tuinzing DB. Maxillary sinusfloor

elevation and grafting with human demineralized freeze dried bone. Clin Oral Implants

Res 2000; 11: 487-493.

111) Von Arx T, Fodich I, Borstein MM, Jensen SS. Perforation of the sinus membrane

during sinus floor elevation: a retrospective study of frequency and possible risk

factors. Int J Oral Maxillofac Imp 2014; 29: 718-726.

112) WALLACE, S.S., FROUM, S.J., 2003, Effect of maxillary sinus augmentation on the

survival of endosseous dental implants. A systematic review. Annals of Periodontology,

8(1), 328–343.

113) Becker ST, Terheyden H, Steinriede A, Behrens E, Springer I, et al. Prospective

observation of 41 perforations of the Schneiderian membrane during sinus floor

elevation.Clin Oral Implants Res 2008; 19: 1285-1289.

114) CORDARO, L., TERHEYDEN, H. (2014) The GBR Principle. In Ridge Augmentation

Procedures in Implant Patients. TERHEYDEN. H.,CORDARO, L. Berlin: Quintessence.

p.:31-32

115) Büyükakyüz N, Darwish A. İmplant cerrahisini kısıtlayan durumlar ve cerrahi

komplikayonlar. İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2009; 43(1-2): 1-6.

116) ESFAHANIZADEH, N., ROKN, A.R., PAKNEJAD. M., MOTAHARI. P., DANESHPARVAR, H.,

SHAMSHIRI, A.R., 2012, Comparison of Lateral Window and Osteotome Techniques in

Sinus Augmentation: Histological and Histomorphometric Evaluation, Journal of

Dentistry, 9(3), 237-246.

117) Aykan T, Veratikal Kemik Ogmentasyonu, Türkiye Klinikleri Dental Sci 2007, S: 13-175

118) Schwartz-Arad D, Levin L, Sigal L. (2005) Surgical success of intraoral autogenous

block onlay bone grafting for alveoler ridge augmentation. Implant Dentistry; 14: 131-

134

119) French D, Larjava H, Ofec R. Retrospective cohort study of 4591 Straumann implants

in private practice setting, with up to 10-year follow- up. Part 1: multivariate survival

analysis. Clin Oral Implants Res. 2015;26(11):1345– 54. MILORO M. (2004). Peterson's

Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. London: BC Decker Inc.

120) Tutak M, Smektala T, Schneider K, Golebiewska E, Sporniak-Tutak K. Short dental

implants in reduced alveolar bone height: a review of the literature. Med Sci Monit.

2013;21(19):1037–42.

63

121) Telleman G, Raghoebar GM, Vissink A, den Hartog L, Huddleston Slater JJ, Meijer HJ.

A systematic review of the prognosis of short

122) Hagi D, Deporter DA, Pilliar RM, Arenovich T. A targeted review of study outcomes

with short (< or = 7 mm) endosseous dental implants placed in partially edentulous

patients. J Periodontol. 2004;75(6):798–804

123) Anitua E, Alkhraist MH, Pinas L, Begona L, Orive G. Implant survival and crestal bone

loss around extrashort implants supporting a fixed denture: the effect of crown height

space, crown-to-implant ratio, and offset placement of the prosthesis. Int J Oral

Maxillofac Implants. 2014;29(3):682–9.

124) Andersson B, Odman P, Carlsson GE. A study of 184 consecutive patients referred for

single tooth replacement. Clin Oral Implants Res. 1995;6(4):232–7

125) Malmstorm H, Gupta B, Ghanem A, Cacciato R, Ren Y, Romanos GE. Success rate of

short dental implants supporting single crowns and fixed bridges. Clin Oral Implants

Res. 2016;27(9):1093–98.

126) Duan Y, Chandran R, Cherry D. Influenceof alveolar bone defects on the stress

distribution in quad zygomatic implant-supported maxillary prosthesis. Int J Oral

Maxillofac Implants 2018; 33: 693-700

127) Galán Gil S, Peñarrocha Diago M, Balaguer Martínez J, Marti Bowen E. Rehabilitation

of severely resorbed maxillae with zygomatic implants: an update. Med Oral Patol Oral

Cir Bucal. 2007; 12(3): 20-216

128) Stievenart M, Malevez C. Rehabilitation of totally atrophied maxilla by means of

four zygomatic implants and fixed prosthesis: a 6-40-month follow-up. Int J Oral

Maxillofac Surg 2010;39:35-63.

129) O'Connell JE, Cotter E, Kearns GJ. Maxillary reconstruction using zygomatic

implants: a report of two cases. J Irısh Dent Association 2011;57:146-55

130) Bornstein MM, Wasmer J ve ark. Characteristics and dimensions of the scheniderian

membrane and apical bone in maxillary molars reffered for apical surgery: a

comperative radiographic analysis using limited cone-beam computed tomography. J

Endod 2012;38:51-57

131) Sudhakar J, Ali SA, Karthikeyan S. Zygomatic Implants- A Review. J Indian Academy of Dent

Specialist Res 2011;2:24-8.

64

13. ÖZGEÇMİŞ

Ad Soyad: Eylül Karasoy

Doğum yeri/ tarihi: İstanbul/ 14.09.1996

İletişim bilgileri: eylullkarasoy@gmail.com

Okuduğum okullar: İnönü İlköğretim Okulu

Çimentaş Anadolu Lisesi

İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Yabancı Dil: İngilizce