Società Triveneta di ChirurgiaSocietà Triveneta di ChirurgiaPoliclinico Universitario Padova
15 Dicembre 2007
Gist del tenue e approccio laparoscopico:
caso clinico e revisione della letteratura
Azienda U.S.S.L. 12 VenezianaOspedale Umberto I - Mestre
M.Palazzi, G.Papaccio, V.Pezzangora, E. Ancona, R. Merenda
CASO CLINICO
F 69 anni
Da alcuni mesi algie addominali diffuse a carattere crampiforme senza alterazione dell’alvo
E.O.
massa palpabile in mesogastrio-fianco sinistro, mobile sui piani circostanti, non dolente
Anamnesi:
2000 RCU, 2001 isteroannessiectomia per patologia benigna
CASO CLINICO
TAC
Esami ematochimici
ECOGRAFIA ADDOMINALE Massa di circa 4 cm disomogenea
CEA Ca 19.9 Ca 125 neg.
Massa di pertinenza
mesenterica?
…massa di circa 4 cm con importante enhancement in fase arteriosa
Lesione del mesentere
Carcinoide
Adenocarcinoma
Linfoma
GIST
CASO CLINICO
TAC
DD
CASO CLINICO
T1
T2O
INTERVENTO CHIRURGICO
LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA
mini-laparotomia mediana
RESEZIONE DI ANSA DI TENUE
CON ANASTOMOSI T-T MANUALE
CASO CLINICO
Decorso postoperatorio regolare, dimissione in
VI giornata p.o.
ESAME ISTOLOGICO
CASO CLINICO
mmm
Proliferazione di cellule fusate disposte in lunghi fascicoli in modo irregolare, con nuclei allungati, monomorfi, con sporadiche mitosi (< 5 mitosi per 50 campi ad alto ingrandimento). Numerosi fibre schenoidi. La lesione interessa la parete propria dell’ileo con estensione sottomucosa. Normale la mucosa intestinale.
CD4 + +; S100 – ;GFAP focale positività;Desmina –; Actina muscolo liscio + CD117 (C-KIT) NEGATIVO
Lesione della parete ileale di 4 x 2,8 cm
GIST
Follow up: TAC e/o PET
Am Surg Pathol 2006
AFIP 1970-1996
GIST DEL TENUE
Surg Endosc 2006
Surg Endosc 2007
N 15
N 2
GISTGIST 0,1-3 % delle neoplasie GI
Stomaco 50%Piccolo Intestino 26%
Colon-Retto 12% Esofago 5%
Omento/Mesentere 7%
GIST 18%
Linfomi 20%
Adenocarcinomi 40%
Carcinoidi 20%Altro 2%
Tumori del Tenue
GIST
CLINICACLINICA
ANEMIZZAZIONE CRONICAANEMIZZAZIONE CRONICA
ALGIE ADDOMINALI ALGIE ADDOMINALI CRONICHE CALO PONDERALE CRONICHE CALO PONDERALE
E FEBBREE FEBBRE
OCCLUSIONEOCCLUSIONE INTESTINALEINTESTINALE
ADDOME ACUTO (PERFORAZIONE TUMORALE, DOLORE ADDOME ACUTO (PERFORAZIONE TUMORALE, DOLORE SIMIL APPENDICOLARE, ENTERRORAGGIA)SIMIL APPENDICOLARE, ENTERRORAGGIA)
RISCONTRO INCIDENTALE INTRAOPERATORIO O DURANTE RISCONTRO INCIDENTALE INTRAOPERATORIO O DURANTE PROCEDURE RADIOLOGICHE O ENDOSCOPICHEPROCEDURE RADIOLOGICHE O ENDOSCOPICHE
MASSA ADDOMINALEMASSA ADDOMINALE
GIST DEL TENUE
GIST DEL TENUE
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
Enteroscopia Enteroscopia 33%33%
TACTAC 27%27%
Capsula endoscopicaCapsula endoscopica 13 13
ContrastografiaContrastografia 7% 7%
Riscontro intraoperatorioRiscontro intraoperatorio 7% 7%
Nguyen Surg Endosc (2006)
Angiografia sanguinamento occulto
RMN per M+ o GIST retto
FDG-PET follow up
GIST DEL TENUE
TACTAC
Diagnostica Diagnostica
StadiazioneStadiazione M +/-
DD: Adenoca.,
Linfoma, Carcinoide,
Sarcoma
Lesione solida, sottomucosa, sottosierosa, Lesione solida, sottomucosa, sottosierosa, intraluminale, possibili calcificazioni, intraluminale, possibili calcificazioni, ispessimento della parete viscerale con ispessimento della parete viscerale con possibile crescita esofitica omogenea e possibile crescita esofitica omogenea e vascolarizzata, o disomogenea con aree di vascolarizzata, o disomogenea con aree di necrotiche ed emorragiche,necrotiche ed emorragiche,
Xie Hong, RadioGraphics 2006
DIAGNOSTICADIAGNOSTICA
GIST DEL TENUE
ISTOLOGIAISTOLOGIAa cellule fusate
a cellule epitelioidi
prognosi peggiore
40-50% fibre schenoidi PAS +
KIT (CD117)
sma 30%sma 30%
CD34 antigene 70%CD34 antigene 70%
S100 10%S100 10%
Desmina
10-15 % KIT -
Mitosi (>5 /50 HPF)Mitosi (>5 /50 HPF)Dimensioni (>5 cm)Dimensioni (>5 cm)
Metastasi Metastasi
Perforazione del tumorePerforazione del tumore
PICCOLO INTESTINO > PICCOLO INTESTINO > STOMACOSTOMACO (a parità di grado di mitosi e dimensioni)(a parità di grado di mitosi e dimensioni)
KIT +KIT +(KIT - R basso o molto basso)(KIT - R basso o molto basso)
GIST DEL TENUE
FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVIFATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI
GIST DEL TENUE
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
CHIRURGICOCHIRURGICO
LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA
Diagnostica Diagnostica
Esplorativa-StadianteEsplorativa-Stadiante
TerapeuticaTerapeutica
MARGINI MACROSCOPICI LIBERIMARGINI MACROSCOPICI LIBERINO LINFOADENECTOMIA (2%)NO LINFOADENECTOMIA (2%)
GIST DEL TENUE
Il trattamento di scelta dei GIST primitivi è la chirurgia
La fattibilità dell’approccio laparoscopico è correlata alle caratteristiche biologiche di questi tumori
Non vi sono risultati a lungo termine sul trattamento laparoscopico
Sono neoplasie rare
La localizzazione nel piccolo intestino si associa ad una prognosi peggiore
Clinica aspecifica
Diagnosi è istologica