7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 1/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 2/48
Sindromul de traversare toraco-brahial
(defileu toraco-brahial)
(TOS)
TOS un sindrom confuz cu controverse terapeutice importante . Cuprinde cateva afectiuni diverse clinic care rezulta din compresia
plexului brahial si a vaselor subclaviculare ce trec prin defileul toraco-brahial
Incidenta globala de 5/100.000 (U.K)- 3 si 8 /100.000 U.S.A Fara predilectie rasiala Varsta declansarii intre 20-50 de ani
97% din cazuri simptome neurologice 2% compresie venoasa 1% compresie arteriala
Femeile au cu predilectie afectare neurologica Barbatii au cu predilectie manifestari vasculare
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 3/48
Anatomie Nervii plexului brahial si artera
subclavie se gasesc situate intremuschiul scalen anterior ceformeaza planul anterior aldefileului toracic si scalenul
mediu ce formeaza planulposterior al defileului.
Cele doua elemente se gasescdeasupra primei coaste ceformeaza podeaua defileului
Vena subclavie se gasesteanterior de muschiul scalenanterior .
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 4/48
Anatomie
Punctul cel mai critic al sindromuluide defileu toracobrahial se pare a fi ,structura anatomica a spatiuluicostoclavicular care este situat intreprima coasta si clavicula si cuprindemuschiul subclavicular , artera si vena subclavie ,nervii .
Distanta intre prima coasta siclavicula este strans legata deaceasta boala .
Smedby et al . au raportat ca distantaminima la voluntarii sanatosi sipacientii cu sindrom de defileu este
29mm respectiv 14 mm ,semnificativ mai stramta la cei cuTOS .
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 5/48
Plexul brahial Anatomia chirurgicala este
centrata pe radacinile spinaleC5-T1 ce se intrepatrund siformeaza plexul brahial ce treceintre clavicula si prima coasta .
Radacinile C5 - C6 formeazatrunchiul superior,radacina C7formeaza trunchiul mijlociu iarradacina C8 -T1 formeazatrunchiul inferior
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 6/48
Plexul brahial Nervul frenic se formeaza din
radacina C3 -C4 si C5 pe marginealaterala a scalenului anterior.
Nervul toracic lung se formeazadin C5,C6,C7 ,trece prin muschiulscalen mediu si coboara inervand
muschiul dintat anterior . Lezarea sa –scapulae alatae --
Simptomele TOS sunt exacerbate de
abductie
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 7/48
Structurile care pot determina compresia vasculara sau
neurologica
Hipertrofia /traumatismul musculaturii scalenilor Benzi fibromusculare anormale Hipertrofia de tendon de mic pectoral
• Anomaliile osoase sunt prezente la 30% dintrepacienti : Coasta cervicala Coasta I-a bifida Fuziunea coastei 1si 2
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 8/48
Exista 4 tipuri de simptome descrise
Sindromul de plex superior (neurologic) Sindromul de plex inferior (neurologic)
Sindromul vascular(arterial si venos)
Sindrom mixt (asocieri )
Sindromul de plex inferior este cel mai frecvent
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 9/48
TOS vascular vs TOS neurologic In mod normal se face distinctie intre TOS vascular si TOS
neurologic
Diagnosticul TOS-V este suspectat din anamneza si ex.clinic si confirmat de arteriografie si flebografie .
Semnele de afectare arteriala datorate compresiei
extrinseci,formarii unei placi de aterom, a unui anevrismpoststenotic sunt : Claudicatie la membrul superior Fenomene vasomotorii de tip Raynaud Gangrena uscata sau umeda digitala Ischemie critica periferica
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 10/48
Obstructia venoasa
Nu toate obstructiile de ax venos subclavio-axilar suntdatorate TOS
mai frecventa la barbati
Apare la tineri sanatosi care efectueaza o activitatesustinuta (computer,canta la instrument, soferi , vopsitori,)
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 11/48
Diagnosticul obstructiei venoase
Clinic –edem de brat
Imagistic
Radiologic–
Radiografie de coloana cervicala(F+P) Arteriografia
Flebografia
RMN (mai ales pt afectarea arteriala )
Echo Doppler -Poate decela o trombozaaxilara,subclaviculara dar fara a preciza daca estedatorita TOS.
Consult neurologic
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 12/48
Flebografie cu trombus de vena subclavie
dreapta , membrul superior drept .
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 13/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 14/48
Sindromul Paget-Schroetter
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 15/48
Sindromul Paget-Schroetter
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 16/48
Diagnostic TOS neurologic Clinic -Simptome : Dureri difuze localizare nespecifica unei distributii nervoase anume Dureri localizate –
pentru radacinile superioare C5,C6,C7 simptomele sunt dominante in
teritoriul n. radial si musculocutanat Pentru radacinile inferioare C7,C8,si T1 este afectat teritoriul n.median si
n.cubital
Testele de postura –In mai toate TOS neurogenice simptomele suntreproductibile de activitati care necesita ridicarea bratelor sau amainilor ((varuit,stergerea geamuri,scris la calculator,vorbitul la
telefon,rasul,pieptanatul ,condusul) Hemicranii -de partea afectata Atrofie musculara
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 17/48
Examinare clinica TOS neurologic Testul EAST (elevated arm stress test )
Cu mainile ridicate inchide si deschide pumnii .
Pacientii descriu aparitia simptomelor caracteristicedupa 30-60 sec si nu pot continua testul .
Cei ce nu sunt pozitivi la acest test sindromul TOSneurologic trebuie reconsiderat .
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 18/48
Diagnostic paraclinic Radiografia simpla
Coasta cervicala
Hipertrofie de apofiza transversa C7
Teste neurofiziologice Testul de conducere nervoasa
Electromiografia
IN TOS neurologic –sunt negative !!!!!( compresia se petrece intr-o
locatie strict proximala a nervilor si este intermitenta)
Daca sunt pozitive de cele mai multe ori este o alta cauza sau afectareanervoasa este atat de importanta incat decompresia nu va aducebeneficii evidente .
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 19/48
Coasta cervicala ce se articuleaza cu prima coasta
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 20/48
Tratament chirurgical Istoric :Selectia abordului chirurgical Prima operatie pentru TOS a fost efectuata pentru tratamentul unui
anevrism de artera subclavie la un pacient cu coasta cervicala-descrisa
de Coote in 1861. La inceputul sec XX sindromul de costa cervicala a fost unanim
recunoscut si in 1927,Adson si Coofey au descris utilizareascalenotomiei anterioare in tratamentul acestei afectiuni la pacientii cenu prezentau coasta cervicala
Termenul de TOS a fost introdus de Peet and colleagues in 1956
In 1960 Clagett descrie toracotomia posterioara pentru rezectia de C 1 In 1960 Roos descrie abordul transaxilar pentru aceeasi rezectie de C 1
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 21/48
Tratament chirurgical Cu toate ca rezectia transaxilara de C1 a fost larg raspandita in decada
anilor 1970 ,elanul a inceput sa mai scada atunci cand s-a observat carezultatele nu sunt mai bune decat cele obtinute prin scalenectomie(mai mult decat atat o umarire nationala in SUA a demonstrat oincidenta crescuta a leziunilor nervoase dupa abordul transaxilar.
Chirurgii au inceput sa inteleaga ca recurenta simptomelor dupaabordul transaxilar se datoreste reatasarii muschiului scalen sectionatla portiunea restanta de C1 sau la tesuturile alaturate
De aceea scalenectomia anterioara a inceput sa castige din ce in ce maimult teren .
In 1984 Qvarfordt and associates, au descris calea combinatasupraclaviculara si transaxilara de tratament al TOS .
In ultima decada se pare ca abordul supraclavicular castiga din ce in cemai mult teren , optiunile fiind acum intre cele doua aborduri(transaxilar si supraclavicular )
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 22/48
Transaxillary Approach
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 23/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 24/48
TOS arterial Fiziopatologic:
Compresia arteriala determina modificari deintima asociate cu embolii periferice ,anevrismepoststenotice .
88% din pacientii cu afectare arteriala prezinta oanomalie osoasa ( coasta cervicala , hipertrofie de C1).
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 25/48
TOS venos Sindromul Paget-Schroetter aparut ca atare in
publicatii in 1949 cu toate ca a fost descris separatde cei doi autori.
Rata de tromboembolism pulmonar variaza intre 7% si 10 % .
Sindromul posttrombotic poate determina
incapacitate de munca in 25-40% din cazuri Raportul B/F este de 2/1 cu media de varsta de 31
de ani.
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 26/48
IN Clinica de Chirurgie Vasculara
1 caz afectare arteriala majora
2 cazuri de afectare venoasa
6 cazuri intricate (predominent neurologic dar si cuafectare arteriala de tip Raynaud)
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 27/48
Cazul 1
Ischemie critica de mana si antebrat ( in repaus darmai ales la efort cotidian)
Arteriografic stenoza stransa la abductie a artereiaxilare drepte si tromboza de artera brahiala cureincarcare distala la bifurcatia radio-ulnara.
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 28/48
Obstructie de artera
subclavie in abductie fortata
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 29/48
Tratament chirurgical
Rezectie de coasta I si coasta cervicala pe cale axilara;trombectomie de
artera brahiala si angioplastie cu petec venos
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 30/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 31/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 32/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 33/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 34/48
Evolutia nefavorabila a necesitat reinterventie la 2 luni
si by pass brahio-radio-ulnar
Ramane cu tulburari neuromotorii minore si in prezent
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 35/48
Abordul transaxilar pentru tromboza
venoasa -2 cazuri - Tratament anticoagulant (heparina ,heparine cu
molecula mica , anticoagulante orale )
De preferat!!!!!! Tromboliza pe cateter –perfuzie locala cu urokinaza
(pana la 10-14 zile de la eveniment –repermeabilizare in jumatate din cazuri + aplicare de stent intraluminal
Trombectomia chirurgicala–
tromboza secundara esteregula
Indepartarea factorului compresiv extrinsec
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 36/48
Abordul transaxilar pentru
tromboza venoasa -2 cazuri -
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 37/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 38/48
Afectarea venoasa-
Abord transaxilar
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 39/48
Rezectie de C1
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 40/48
Scalenectomia Scalenectomie anterioara si medie 2 cazuri
Pacientii au prezentat o patologie intricata neurologic
1 de tip radicular superior
1 de tip radicular inferior
vasculara –de tip Raynaud .
Evolutia postoperatorie 1 caz simptomatologia s-a remis partial 1 caz – remisiune completa
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 41/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 42/48
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 43/48
Rezectie de coasta cervicala
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 44/48
Rezectie de C1 si scalenectomie
anterioara si medie
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 45/48
Excizie de scalen anterior
(sectiune cu foarfecele )
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 46/48
Imagine finala a campului operator
( sageata - nervul frenic )
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 47/48
Rezultate Din cele 9 cazuri :
TOS cu afectare arteriala(1) –evolutie mediocra
TOS cu afectare venoasa(2) –evolutie foarte buna
TOS cu afectare intricata neurologica si vasculara 1 caz simptomatologia s-a remis partial
5 cazuri – remisiune completa
7/27/2019 Sindromul aperturii toracice
http://slidepdf.com/reader/full/sindromul-aperturii-toracice 48/48
Concluzii Fiind un sindrom complex pacientul trebuie prevenit asupra riscurilorsi insucceselor posibile .
Consultul neurologic chiar daca este absolut necesar poate concura latratamentul sindromului doar daca testele sunt negative
Explorarile imagistice invazive sunt absolut necesare evidentieriicompresiunii extrinseci determinata de abductia bratului . Ex. Doppler in acest caz nu este atat de util ,ca in celelate afectiuni
vasculare periferice . Chiar daca este un sindrom relativ rar ,chiar daca afectarea vasculara nu
este evidenta ,simptomele neurologice trebuie sa conduca ,daca este
cazul spre una din solutiile terapeutice prezentate ,fara de carepacientii pot ramane cu acuze ce-i va determina sa treneze de la uncabinet la altul .