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Aulas 3 Semiótica Clínica I

G i l b e r t o P i r e s d a R o s a I F E M e d i c i n a I n t e r n a

Sinais Vitais

Sinais Vitais

Sinais Vitais

1.   Pressão Arterial 2.   Frequência Cardíaca 3.   Frequência Respiratória 4.   Temperatura 5.   (Dor)

1. Pressão arterial

Pressão Arterial

Bolsa Manga

Pressão Arterial

Selecção da manga correcta

•  Largura da bolsa insuflável da manga deve ser cerca de 40% da circunferência do braço (cerca de 12-‐14 cm no adulto).

•  Comprimento da bolsa insuflável deve ser cerca de 80% da circunferência braçal (quase o suficiente para englobar o braço).

•  A manga standard mede 12 x 23 cm, apropriada até uma circunferência braçal de 28 cm.

Usar o braçal adequado ao tamanho do braço / coxa – perna, e ajustá-‐lo → se ficar demasiado laxo vamos subestimar a pressão arterial; se ficar demasiado

apertado, vamos sobrestimá-‐la.

Posicionamento Correcto: o  Evicção de tabaco e bebidas com cafeína nos 30 minutos antecedentes.

o  Ambiente da medição sossegado e com temperatura amena.

o  Doente sentado em repouso há pelo menos 5 minutos.

o  Despir o braço da medição. Não medir no caso de presenças de fístula de hemodiálise ou sinais de linfedema.

o  Posicionar o braço de forma a que a artéria braquial, ao nível da prega antecubital (ao nível do 4º espaço intercostal na sua junção com o esterno).

o  Colocar o braçal sobre a artéria braquial (imediatamente medial ao tendão do Bícipite), e de modo a que o bordo inferior fique cerca de 2,5 cm acima da prega cubital.

Pressão Arterial

Medição Correcta: o  Primeiro, estimativa pressão sistólica por palpação à Palpar pulso radial,

insuflar até este desaparecer. Insuflar 30 mmHg adicionais e utilizar esta soma como insuflação máxima em medições subsequentes.

o  Insuflar até ao valor determinado. Desinsuflar o braçal a uma velocidade de 2 a 3 mmHg por segundo.

o  Desinsuflar até ao início dos sons: corresponde à pressão arterial sistólica.

o  Prosseguir até ao desaparecimento dos sons: corresponde à pressão arterial diastólica.

Pressão Arterial

Pressão Arterial

A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços, com as medições subsequentes a serem efectuadas no

braço com o registo mais elevado.

Situações especiais: o  Gap auscultatório •  Intervalo “silencioso” que pode estar presente entre o valor da PAS e PAD. •  Causas: Rigidez arterial e doença aterosclerótica o  Hipotensão ortostática •  Medir PA e FC em posição supina e após 1 e 3 min de ortostatismo. •  Normal: diminuição ligeira da PAS e aumento ligeiro de PAD. •  Se diminuição PAS ≥20 mmHg ou PAD≤10 mmHg à Hipotensão

ortostática •  Causas: Fármacos, Perda sanguínea moderada a grave, imobilização

prolongada, patologia do Sistema Nervoso Autónomo.

Pressão Arterial

Situações especiais (cont.): o  Desigualdade PA entre membros

•  Usualmente, a PAS é 5 a 10 mmHg superior nos membros superiores comparativamente aos membros inferiores.

•  Causas de desigualdade superior: coarctação aorta / patologia oclusiva da aorta

Pressão Arterial

Pressão Arterial

Classificação dos valores de pressão arterial:

Situações especiais: o  Hipertensão da “bata branca” •  15 a 20% dos hipertensos Grau 1. •  PA elevada no consultório, normal em ambulatório. •  Baixo risco CV.

o  Hipertensão mascarada •  10% da população geral. •  PA normal no consultório, elevada em ambulatório. •  Elevado risco CV.

Pressão Arterial

2. Frequência Cardíaca

Frequência Cardíaca

�  Para avaliação da frequência cardíaca é usualmente utilizado o pulso radial, palpado com o 2º e 3º dedos.

�  Amplitude de valores normais entre 60-‐100 batimentos por minuto (bpm).

� Avaliar: ¡ Ritmo ¡ Frequência ¡ Amplitude ¡ Simetria

Pulsos

o  Carotídeo o  Auscultar primeiro – em caso de sopro não palpar o  Não palpar bilateralmente

o  Braquial o  Radial o  Femoral o  Poplíteo o  Tibial posterior o  Pedioso

o  Ritmo – regular / irregular •  Contar o pulso por 30 segundos e multiplicar por 2 à método fiável para

ritmos regulares.

•  Em caso de irregularidade apenas a auscultação cardíaca permite uma avaliação precisa, uma vez que vertos batimentos podem não ser detectados perifericamente.

•  Se irregular, tentar determinar padrão: •  Regular com batimentos extra esporádicos (exemplo: extrassístoles) •  Regularmente irregular (exemplo: extrassístoles com padrão de

bigeminismo •  Irregularmente irregular (exemplo: Fibrilhação auricular)

o  Frequência – normocárdico (60-‐100 bpm) •  Bradicardia <60 bpm (hipotiroidismo, medicação, hipotermia,…) •  Taquicardia >100 bpm (hipertiroidismo, medicação, febre, exercício, anemia…)

Pulsos

�  Tipos de Pulsos

Pulsos

!

Normal Pressão de pulso (amplitude) de 30-‐40 mmHg. A incisura na onda de pulso não é palpável. Parvus e Tardus Exemplo: Estenose aórtica, em que temos uma amplitude diminuída (parvus) e onda demorada, com pico tardio (tardus).

! Hipercinético Amplitude aumentada, subida e descida rápidas com pico breve. Causas: (1)  aumento débito e/ou diminuição

resistência periférica (febre, anemia, hipertiroidismo, insuficiência aórtica)

(2)  rigidez aórtica (idade avançada, aterosclerose)


Pulsos

!

!

Bisferiens Dois picos sistólicos. Causas: Regurgitação aórtica isolada ou associada a estenose aórtica. Alternans Ritmo regular, mas batimentos com amplitudes diferentes. Causas: Insuficiência Ventricular Esquerda. Bigeminado Batimento normal a alternar com extrassístole de amplitude diminuída.


Pulsos

!

Paradoxal Pulso regular cuja amplitude diminui >10 mmHg durante a inspiração. Causas: Exacerbações de asma e DPOC; pericardite constritiva. Corrigan Amplo e hipercinético, causando um súbito impacto, au qual se segue um rápido colapso. Causas: Insuficiência aórtica grave crónica.

3.Frequência Respiratória

Frequência Respiratória

�  Aproveitar momento da palpação do pulso radial para efectuar a contagem da frequência respiratória. Contagem durante 30 segundos e multiplicar por 2.

�  Adulto saudável: 10-‐14 ciclos por minuto (cpm)

� Avaliar: ¡ Ritmo ¡ Frequência ¡ Profundidade ¡ Esforço respiratório

Valor presente na literatura – na prática clínica utiliza-‐se frequentemente o intervalo 16-‐20 cpm.


Bradipneia Causas: Coma diabético, fármacos, hipertensão craniana, alcalose metabólica, obesidade, doenças neuromusculares (miastenia gravis,...) Taquipneia Causas: Patologia pulmonar restritiva, dor torácica pleurítica, ansiedade,...


Respiração atáxica (Biot) Irregular. Ciclos podem ser superficiais ou profundos, com paragens por pequenos períodos. Causas: depressão respiratória, lesão cerebral (a nível medular).

Cheyne-‐Stokes Aumento gradual de frequência, seguida da diminuição com ciclo mais espaçados até período de apneia. Causas: Insuf. Cardíaca, urémia, fármacos, lesão SNC (a nível cerebral). Hiperpneia Causas: Exercício, ansiedade; se por acidose metabólica à respiração de Kussmaul

4.Temperatura

Temperatura

�  Resultado do equilíbrio entre a produção e a perda de calor.

�  Variações ao longo do dia inferiores a 0,6ºC.

�  Consideradas normais temperaturas entre 35,8 e 37,2ºC.

Temperatura

�  Febre -‐ elevação da temperatura oral acima de 37.2ºC de manhã, ou 37.7ºC à tarde, secundária a uma elevação do set-‐point hipotalâmico.

�  Hipertermia – aumento da temperatura corporal que não é secundário a um reposicionamento do set-‐point hipotalâmico. Ocorre sobretudo em:

÷  Actividade física em embientes de dissipação de calor difícil. ÷  Disfunção do SNA. ÷  Patologia cardiovascular que impede aumento do débito cardíaco. ÷  Fármacos.

Temperatura

Diversos locais de medição: �  Temperatura oral �  Temperatura rectal – superior à oral entre 0.4 a 0.5ºC Temperatura axilar – inferior à oral em cerca de 1ºC (menos precisa)

�  Temperatura timpânica (Valores normais: 35.8-‐38ºC) ¡  Garantir ausência de cerúmen no canal auditório externo (diminui

temperatura). ¡  Superior à oral em cerca de 0.8ºC ¡  Grande variabilidade (mesmo entre ouvido direito e esquerdo)

�  Temperatura inguinal, vaginal

�  Tipos de Febre

Temperatura

Contínua Temperatura continuamente elevada, com variações diárias < 1ºC.

Intermitente Períodos de febre intervalados por períodos de temperatura normal. Causas: infecção intracanalicular (colangites, infecções urinárias), paludismo.

Remitente Variação diária > 1ºC, mas sem atingir a normalidade. Causas: processos sépticos.

�  Tipos de Febre

Temperatura

Recorrente Períodos de febre contínua durando vários dias, alterando com períodos de apirexia também de vários dias. Causas: brucelose, borreliose, linfomas Episódica Alguns dias de febre intervalados por períodos de longa duração (mais de 2 semanas) de apirexia. Causas: Doenças auto-‐inflamatórios (Febre familiar do mediterrâneo,...)

5.Dor

Dor

�  Dor crónica pode ser definida de várias formas:

¡  Dor não associada a neoplasias com persistência superior a 3 a 6 meses; ¡  Dor recorrente com intervalos de meses a anos;

�  Avaliar:

¡  Localização ¡  Intensidade ¡  Factores precipitantes e de alívio ¡ Manifestações associadas ¡ Medicação efectuada ¡ Comorbilidades

�  Intensidade – 4 tipos de escalas ¡  Escala figurativa

Dor

�  Intensidade – 4 tipos de escalas ¡  Escala visual analógica

¡  Escala visual numérica

¡  Escala verbal classificativa ÷  Sem dor à Dor ligeira à Dor moderada à Dor grave à Dor muito grave

Dor

�  Tipos de Dor

Pulsos

Nociceptiva (somática) Dano tecidular da pele, sistema musculo-‐esquelético ou vísceras (dor visceral), mas mantendo-‐se intacto o sistema nervosos sensorial. Neuropática Lesão ou doença com atingimento do sistema somato-‐sensorial. Através do fenómeno de “plasticidade neuronal”, a dor pode persistir após a cicatrização da lesão inicial.

Psicogénica A dor psicogénica é rara. Mais frequentemente, factores psicológicos complicam um quadro de dor crónica, ou vice-‐versa.

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