Sepsis Pada Neonatus
Guslihan Dasa Tjipta
Emil Azlin
Pertin Sianturi
Bugis Mardina LubisBugis Mardina Lubis
DIVISI PERINATOLOGI
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Definisi :
• Penyakit pada bayi yang berusia kurang dari 1 bulan
• Secara klinis terlihat sakit parah dan
2
• Secara klinis terlihat sakit parah dan
• Kultur darah positif (atau kultur positif di tempat lain yang biasanya steril)
Penyebab Langsung Kematian NeonatusWorld Health Organization.
Pernyataan Tentang Neonatus Dunia 2001
3
� Infeksi 32%
� Asfiksia 29%
� Komplikasi prematuritas 24%
� Kelainan bawaan 10%
� Lain-lain 5%
Angka kematian karena sepsis Neonatus adalah 12 - 68% di negara berkembangberkembang
Mengapa fatalitas kasus ini demikian tinggi?
4
Morbiditas Bagi Neonatus
Yang tetap Hidup
• Kerusakan otak disebabkan oleh meningitis, syok septik, oleh meningitis, syok septik, atau hipoksemia
• Kerusakan organ lainnya -paru, hati, tungkai, sendi
5
Sepsis Pada NeonatusAwitan Dini
• usia bayi < 72 jam
• Didapat saat persalinan
• Penularan vertikal dari ibu ke bayi
Awitan Lambat
• usia bayi > 72 jam
• Didapat dari lingkungan
• Didapatkan secara nosokomial atau dari rumah sakit
6
Perbedaan antara sepsi tahap awal dan tahap lanjut di
negara berkembang tidak jelas:
• bayi lahir di rumah dan dibawa ke RS pada usia 3 hari
• bayi dirujuk dari RS lain
Sepsis Awitan Dini – Faktor Risiko
• Ketuban Pecah Dini >18 jam
• Korioamnionitis maternal(ibu demam 38C)
7
• Korioamnionitis maternal(ibu demam 38C)
Cairan ketuban berbau
• Asfiksia Antenatal atau Intra partum
• Infeksi saluran kemih ibu
• Persalinan prematur
Korioamnionitis
Ibu demam selama persalinan ≥ 38ºC
± nyeri pada uterus
8
± nyeri pada uterus
± lekositosis
± Denyut jantung janin meningkat
Risiko tinggi sepsis neonatus
Sepsis Awitan Lambat –
faktor risiko
• Prematuritas/BBLR
• Di RS
9
• Prosedur invasif - ventilator, alat infus, akses vena sentral, kateter urine, pipa torakal
• Kontak dengan penyakit infeksi - dokter, perawat, bayi dengan infeksi,
• Tidak diberi ASI
• Buruknya kebersihan di NICU
Bakteri Patogen Penyebab Sepsis
Di Negara Berkembang
• Sepsis Awitan Dini • Sepsis Awitan Lambat
10
• Sepsis Awitan Dini▫ Baksil gram negatif� E.coli� Klebsiella
▫ Enterococcus▫ Group B streptococcus▫ Coagulase negative staphylococci
• Sepsis Awitan Lambat▫ Baksil gram negatif� Pseudomonas� Klebsiella
▫ Staph aureus(MRSA)▫ Coagulase negative staphylococci
▫ Coagulase negative
Sepsis pada Neonatus di
Asia Tenggara:Isolasi bakteri
NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum NegaraNegara Isolasi paling umumIsolasi paling umum
MalaysiaMalaysia Acinetobacter, KlebsiellaAcinetobacter, Klebsiella IndiaIndia Klebsiella, EnterobacterKlebsiella, Enterobacter
IndiaIndia Staph aureus, KlebsiellaStaph aureus, Klebsiella PakistanPakistan E.coli, Staph aureusE.coli, Staph aureus
IndiaIndia Klebsiella, PseudomonasKlebsiella, Pseudomonas Papua NuginiPapua Nugini Strep pyogenesStrep pyogenes
IndiaIndia E.Coli, EnterobacterE.Coli, Enterobacter
11
Data dari Dr. Cipko Mangunkusumo Hospital, Jakarta,
IndonesiaRinawati Rohsiswatmo, MD
Juli 2004- Mei 2005
95% inborn, 70% unbooked
12
95% inborn, 70% unbooked
Organisme paling umum:
• Acinetobacter
• Enterobacter
• Staphylococcus
• Klebsiella
• Pseudomonas
Diagnosis Sepsis Pada Neonatus
• Tanda dan gejala klinis
• Pemeriksaan laboratorium
14
• Pemeriksaan laboratorium
▫ Kultur bakteri patogen
▫ Pemeriksaan laboratorium lain
Diagnosis Sepsis Neonatus -
Tanda dan gejala klinis
Tanda klinis: tanda awal tidak spesifik, mungkin samar• Gawat nafas - 90%,apnea,takipnea,sianosis• Gejala GI:mutah,diare,malas minum,distensi abdomen,ileus
• Ikterus
15
• Ikterus • Suhu tidak stabil- ↓↓↓↓ suhu lebih sering• Hipoglikemia atau hiperglikemia • Lethargi, atau justru rewel• Fontanela membonjol
• Hipotensi, syok, purpura, kejang- tanda lanjut
Kriteria Klinis Infeksi Bakteri Yang ParahBuku Pedoman WHO ‘Integrated Management of Childhood Illnesses’, 2000
• Laju nafas > 60 kali per menit
• Lekukan dada yang dalam
• Cuping hidung kembang kempis
• Ngorok
• Fontanel menonjol
16
Bila dijumpai satu atau lebih
gejala ini:
Curigai Kemungkinan
Sepsis Berat• Fontanel menonjol
• Kejang
• Nanah dari telinga
• Kemerahkan di sekitar umbilikus yang melebar ke kulit
• Suhu > 37,7 C (atau teraba hangat) atau < 35,5C (atau teraba dingin)
• Letargis atau tidak sadar
• Penurunan gerakan
• Tidak bisa minum
• Tidak mau menyusu
Sepsis Berat
Pemeriksaan Laboratorium
• Kultur untuk mengidentifikasi bakteri patogen
▫ darah, CSS, urine, lain-lain
• Pemeriksaan hematologis
17
• Pemeriksaan hematologis
▫ Hitung leukosit
▫ Hitung platelet
▫ Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR)
• Pemeriksaan lainnya
▫ C- reactive protein
Kultur Darah
Baku emas diagnosis bakteremia• Tambahkan sedikitnya 0,5 -1,0 ml darah yang didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol
18
didapat melalui venipuncture steril ke dalam botol kultur
• Sebagian besar bakteria akan tumbuh dalam waktu 24 sampai 48 jam
• Lakukan komunikasi dengan petugas lab mikrobiologi setiap hari – jangan menunggu laporan tertulis.
• Sebelum terapi antibiotik• Bila hasil positip, ulang 48 jam kemudian
Kultur darah positif hanya pada 2 sampai 25% bayi yang dicurigai sepsis secara klinis.
• Kemungkinan ibu mendapatkan antibiotik selama persalinan
• Bayi mungkin sudah mendapatkan antibiotik sebelum dilakukan kultur darah
19
sebelum dilakukan kultur darah• Volume darah yang diambil untuk kultur darah terlalu kecil
Pungsi Lumbal
20
• Sepsis Kemungkinan meningitis 25-30%
• Bayi dengan meningitis mungkin tidak menunjukkan gejala yang spesifik
• 15% bayi dengan meningitis akan menunjukkan kultur darah negatif
Nilai CSS normal pada Neonatus
Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3
21
Jumlah leukosit: 0 - 32 wbc / mm3
Kadar glukose : 24 - 119 mg / dl
Kadar Protein: 20 - 170 mg / dl
Kultur Urin
• Berguna bagi neonatus yang mengalami sepsis awitan lambat
• Spesimen steril didapat melalui kateterisasi • Spesimen steril didapat melalui kateterisasi steril atau melalui aspirasi suprapubik
kandung kemih
22
Jumlah sel darah putih abnormal• Total jumlah WBC < 5.000 /µL, > 20.000/µL• Hitung neutrophil absolut: <1500/µL• Rasio netrofil imatur terhadap total neutrofil > 0.2
23
(sepsis,hipoglikemia,MAS,Pnemothorax)
bandform
neutrophil
Tidak ada Pengganti untuk Perbedaan Klinis
• Jumlah leukosit mungkin normal pd bayi dengan sepsis
• Jumlah leukosit yang tinggi pada saat lahir tidak terlalu spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia
24
spesifik- mungkin disebabkan oleh stres, asfiksia
• Prediktor Sepsis Yang Lebih Baik
Total jumlah leukosit < 5000 /µLHitungan neutrofil absolut : <1500/µLRasio IT abnormal pada usia 12 sampai 24 jam
C- Reactive Protein
• Peningkatan globulin pada fase infeksi aktif serial setiap12 jam,sangat sensitif
• 97-100% sepsis , CRP meningkat
• Normal: < 0,5 mg/ dl
• Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi
25
• Peningkatan palsu dengan adanya asfiksia, aspirasi mekonium, KPD
• Mungkin tidak positif pada awalnya (sensitivitasnya hanya 60%)
• Tes berulang akan lebih berguna (sensitivitasnya
hingga 84%)
• Nilai Prediktif Negatif: 90%
Mikro-Laju Endap Darah
• Mengukur Laju Endap Darah pada selang kapiler yang ditempatkan vertikal selama 1 jam
• Nilai normal meningkat sesuai usia (karena meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit)
26
meningkatnya fibrinogen dan menurunnya hematokrit)
• Normal: usia dalam hari ditambah 3 mm/ jam, sampai maksimum 14 mm/ jam
• Usia 2 minggu nilai 10-20 ml/jam
• LED dan CRP bermanfaat jika disertai pemeriksaan lekosit
Bayi dengan faktor risiko tapi secara klinis baik
• Jumlah leukosit / CRP mungkin
berguna untuk menghilangkan
kecurigaan sepsiskecurigaan sepsis
• Bayi masih memerlukan observasi
ketat selama sedikitnya 48 jam
• Jika ibu mengalami korioamnionitis,
lakukan kultur darah untuk menguji ±CSF dan mulai pemberian antibiotik.
27
Pemberian antibiotik :
28
Pilihan: disesuaikan dengan organisme yang prevalen di wilayah tersebut
AS:
• Sepsis tahap awal: Group B strep / E.Coli
• Ampicillin and Gentamicin
Indonesia?
TATALAKSANA SEPSIS
• PAI(Profilaksis Antimikroba Intrapartum)
• Rekomendasi
▫ Persalinan Prematur
29
▫ Persalinan Prematur
▫ Ketuban Pecah Dini >18 jam
▫ Demam Intrapartum Ibu (>38C)
▫ Bakteriuri GBS Ibu selama hamil
▫ Anak sebelumnya terkena GBS simtomatik
Neonatus DARI IBU YANG DAPAT PAI
• Jika bayi menunjukkan sepsis, ambil kultur,beri antibiotika
• Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis
30
• Bayi>=35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat 2 dosis antibiotika, bayi awasi ketat, tak perlu antibiotika ataupun kultur
• Bayi <35 minggu, tidak sepsis, ibu dapat satu dosis antibiotika, awasi ketat, periksa darah tepi, dan kultur darah,observasi, tak perlu antibiotika
NEONATUS DG KECURIGAAN SEPSIS
• Kultur dulu
• Kuman yang jadi sasaran
GBS, KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA
31
GBS, KUMAN GRAM NEGATIP DAN LISTERIA
• Antibiotika yang dianjurkan AMPICILLIN & GENTAMICIN
• Cephalosporin generasi III (Cefotaxime atau Ceftazidime)
dapat menggantikan Gentamicin jika ada kecurigaan klinis
meningitis atau jika gram positip dominan di RS ybs
• Ampicillin tunggal tidak dapat digunakan krn 100% resisten
TERAPI PENDUKUNG
• Cairan dan Elektrolit
• Nutrisi Enteral dan Parenteral
32
• Nutrisi Enteral dan Parenteral
• Disfungsi Myocard: Inotropik (Dopamin)
Dugaan Infeksi Staphylococcus
33
• Gunakan Cloxacillin atau flucloxacillin sebagai pengganti Ampicillin.
• Plus gentamicin
Bayi tidak bereaksi terhadap antibiotik pilihan
pertama atau diduga terkena infeksi rumah sakit
• Cephalosporin generasi ke-3▫ cefotaxime
34
▫ cefotaxime
▫ ceftazidime
• Untuk infeksi nosocomial: ▫ vancomycin plus gentamicin/ amikacin atau ceftazidime
Terapi Suportif
• Suhu lingkungan yang mendukung
• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus
35
• Perbaiki gejala GI - muntah, ileus
• Antisipasi kardiorespirasi
▫ hypoxia, apnea, ARDS, syok
• Perbaiki kelainan hematologis: anemia,
thrombocytopenia, DIC
• Dukungan neurologis - kejang
Jangka waktu terapi antibiotik - Septicemia
•Septicemia gram negatif: 14 hari
•Septicemia group B Strep: 10-14 hari
36
•Septicemia group B Strep: 10-14 hari
Ulangi kultur darah dalam waktu 24 - 48 jam pasca pengobatan untuk memastikan bahwa organisme sudah hilang.
Jangka waktu pemberian antibiotik-Meningitis
• Meningitis gram negatif : minimal 21 hari
• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari
37
• Meningitis group B Strep : 14 - 21 hari
Memastikan bahwa hasil kultur negatif dalam waktu
24 - 48 jam pasca pengobatan
Pertimbangkan untuk uji pencitraan SSP
Pencegahan Infeksi Nosokomial
• Cuci tangan,Cuci tangan dan cuci tangan
• Pemberian asupan dini
38
• ASI
• Kurangi penggunaan antibiotik spektrum luas
• Kurangi tindakan invasif
• Prosedur sterilisasi yang sesuai