Metrorragia ginecológica
Definición
Definición
Se definen como Sangrado fuera de la fecha que
corresponde a una menstruación normal.
Sangrado que difiera del patrón anormal en
frecuencia, duración y cuantía
Metrorragias
DisfuncionalSe define como el flujo rojo uterino
irregular y
abundante que ocurre como
consecuencia de la anovulaci
ón
En ausencia
de patología orgánica
o de enfermed
ades médicas
como trastorno
s de la coagulaci
ón.
Orgánica.
Causa más frecuente es la
gestación
Epidemiología
Epidemiología
Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523-30.
Por otra parte, informó de un 25% de las cirugías ginecológicas involucran sangrado uterino
anormal.100% de las ablaciones endometriales y 65% de las histerectomías.
Un estudio americano encontró que los trastornos menstruales fueron la razón de 19,1 % de los 20,1 millones de visitas a los consultorios médicos para
condiciones ginecológicas durante un período de 2 años
Una de las consultas mas frecuentes en ginecología.
Fisiología
Ciclo menstrual Normalidad
Ciclo promedio: 28 días (25 a 30 mayoría mujeres)
Tres características fundamentales:
1. Ciclicidad
2. Regularidad
3. Espontaneidad
Menstruación: Su duración usual es de 4 a 6 días, pudiendo ser normal de 2 a 7 días.
El volumen menstrual habitual es de 10-40 ml, considerándose anormal cuando supera los 80 ml.
La pérdida de estas características se
traduce en alteraciones:
Fisiología ciclo menstrual
En la primera fase del ciclo, fase folicular, el folículo
ovárico produce estrógenos que van aumentando de forma progresiva conforme el folículo va creciendo, a nivel del endometrio se corresponde con la fase proliferativa. Tras la
ovulación en la fase lútea se produce tanto estrógeno como
progesterona que provocan la transformación de endometrio proliferativo
en secretor.
Si no se consigue gestación, desaparece el cuerpo lúteo y
disminuyen bruscamente los niveles hormonales, lo que provoca
que las arterias espirales sufran un vasoconstricción que le hacen
descamarse originando el sangrado.
Terminología
TerminologiaOligomenorrea • Sangrado que se produce a intervalos > 35
días.
Polimenorrea • Sangrado que se produce a intervalos < 21
días.
Hipermenorrea o menorragia • Reglas abundantes que conservan la ciclicidad.
Pueden ser 4 días con menstruaciones abundantes .
Hipomenorrea • Regla que conserva el intervalo, pero es de
escasa cuantía. Puede ser de menos de 2 días o 3-4 días con sangrado escaso.
TerminologiaMenometrorragia • Sangrado que conserva la ciclicidad pero
dura más de 7 días. Puede o no acompañarse de hipermenorrea.
Amenorrea • Sin sangrado durante >90 días.
Metrorragia • Sangrado irregular, anormal y sin ningún
patrón reconocible. Puede ser o no abundante.
Spotting • Goteo intermenstrual
Etiología
Etiología
Relacionadas con el embarazo
Uterina orgánica
Tracto genital
Médicas
Medicamentos
Endocrinas
Funcional
Etiología El estudio etiológico considera 2 factores:
TIPO DE ALTERACIÓN
• Orgánica o funcional
EDAD DE OCURRENCIA
• Premenarquia • Edad reproductiva • Postmenopausia
Clasificación
Edad
Premenarquía
Todo sangrado es considerado anormal
Edad fértil
Importante descartar embarazo.
Postmenopausia
Principal causa de sangrado es la atrofia endometrial , descartar cáncer endometrial.
Etiologia por Edad
Postmenopausia
EtiologíaAtrofia (59%)Pólipos (12%)
El cáncer de endometrio (10%)La hiperplasia endometrial (9,8%)
Efecto hormonal (7%)Cáncer de cuello uterino (<1%)
Edad Fértil
Causas estructurales PóliposAdenomiosis Leiomioma Malignidad e Hiperplasia
Causas no estructurales
Coagulopatías Ovulatorias Endometriales Iatrogénicas No clasificada
Clasificación por Etiológica
Metrorragia
Orgánicas
Gravídicas
No gravídicas
Disfuncionales
Ovulatorias
Anovulatorias
Metrorragia orgánica
Metrorragia orgánica Locales
Cervicales: ectopia, pólipo, cáncer
Corporales: Pólipos, hiperplasia, adenomiosis, miomas, carcinomas, sarcomas, atrofia endometrial
Sistémicas
Endocrinopatías: enfermedad tiroidea, suprarrenal, alteraciones de la prolactina
Hepatopatías
Nefropatías
Coagulopatías: enfermedad de Von Willebrand
Trastornos nutricionales
Iatrogénicas
Anticoagulantes
Corticoides
Anticonceptivos: spotting intermenstrual (dosis baja, mala toma).
DIU: Primeros ciclos post-inserción
CAUSAS LOCALESCervicales
Ectopia:
Extensión del epitelio glandular cilíndrico desde el endocérvix a la porción visible del
ecxocérvix. La hemorragia aparece debido al efecto de una infección o de
traumatismos con el coito. Su frecuencia oscila entre un 15 -85%, siendo mayor en
el período peripuberal.
Pólipo:
Proliferación polipoide de la mucosa cervical.
Es una patología frecuente, hallada en un 1-5% de consultas ginecológicas, principalmente
multíparas y >45 años.
La metrorragia que produce suele ser contínua, procedente de la ulceración del
pólipo o bien sinusorragia.
Cáncer:
Metrorragia a-cíclica, irregular e intermitente, sinusorragia.
CAUSAS LOCALESCervicales
CAUSAS LOCALESCorporalesAtrofia endometrial
Causa más frecuente de metrorragia en la post-menopausia, siempre descartar cáncer endometrial por biopsia con pipelle.
Ecografía: un endometrio < 4mm apoya el diagnóstico
Pólipo endometrial
Aumento de volumen benigno del tejido endometrial. Más frecuentes entre los 40 y 50 años.
Características del sangrado: hemorragia intermenstrual o menstruación excesiva.
Representan el 23% de metrorragias postmenopáusicas y el 6,8% de todos los casos de metrorragia en mujeres entre los 20-40 años.
Hiperplasia endometrial
Proliferación benigna caracterizada por el aumento de la densidad de las glándulas endometriales morfológicamente anormales y en menor grado del estroma.
Se presenta en etapa premenopáusica
Características del sangrado: hemorragias uterinas anormales.
CAUSAS LOCALESCorporales
Adenomiosis
Presencia de glándulas endometriales y estroma dentro del miometrio, acompañadas por hipertrofia compensatoria de este.
Sospecha: mujer que ha tenido hijos y que presenta menorragia y dismenorrea, útero agrandado en forma difusa y a menudo sensible a la palpación.
Características del sangrado: cíclico, importante y prolongado.
Mioma
Neoformación uterina benigna compuesta por tejido muscular y una cantidad variable de tejido conectivo.
Características del sangrado: La hemorragia no guarda relación estricta con el tamaño de la tumoración; en cambio, si lo suele hacer con su localización, siendo más frecuente en los miomas submucosos e intersticiales que en los subserosos.
CAUSAS LOCALESCorporales
Carcinomas
Excepcional su presentación por debajo de los 40 años, y únicamente un 20% se diagnostica premenopáusicamente.
Características del sangrado: Metrorragia intermenstrual e hipermenorrea en mujeres pre-menopáusicas
Metrorragia abundante en post-menopáusicas
Sarcomas
Procesos malignos que se originan en el tejido conectivo, en oposición a los carcinomas que nacen de las superficies epiteliales.
Constituyen entre el 2 y el 4% de los cánceres uterinos.
Características del sangrado: Metrorragia post-menopáuisca
CAUSAS LOCALESCorporales
Metrorragia Disfuncional
Metrorragia disfuncional
Anovulatoria (90%) Ovulatoria (10%)
•Principalmente en adolescencia y perimenopausia.•Estímulo continuo de estrógeno con supresión de progesterona
•Mas común en la edad fértil (20-40 años)•Alteraciones de la fase proliferativa, secretora o ambas.
Hemorragia anormal procedente del endometrio, no causada por
patología orgánica
Metrorragia disfuncional
4 mecanismo
• Sangrado por supresión de estrógenos (caída peak de estrógeno) • Sangrado por disrupción de estrógeno• Sangrado por supresión de progesterona • Sangrado por disrupción de progesterona
Metrorragia disfuncional
Ovulatoria Anovulatoria
Hemorragia disfuncional:Causas principales
Anovulatorias
HiperestrogenismoSustancia heparina-likeAlteraciones prostaglandinasAcción hormonal (endógena-exógena)Alteración de la coagulación-fibrinólisis
Debilidad miometrialCongestión pelvianaAlteraciones vasculares endometrialesCausas generales
Ovulatorias
Spotting ovulatorioAcción hormonal (endógena/exógena)Deficiencia folicular o lúteaDebilidad miometrial y congestión pelvianaEnfermedad de Halban
Alteraciones vasculares endometrialesAlteración de la coagulación o fibrinólisisAlteración de las prostaglandinasSustancias heparina-likeCausas generales
Hemorragia disfuncional:Causas Anovulatorias
• inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario
Inicio de la vida reproductiva - adolescencia
• La causa más frecuente de anovulación es el síndrome del ovario
poliquístico
Edad fértil
• Folículos de mala calidad producen una liberación de
gonadotropinas que inician la esteroidogénesis ovárica, pero no se produce una maduración folicular ni ovulación normal.
Duración irregularAcíclicoProlongad
oCantidad variable
Hemorragia disfuncional ovulatoria
Manchado a mitad de ciclo (spotting)
Asociado a síntomas premenstruales: hipersensibilidad mamaria, etc.
Polimenorreas
Hipermenorreas
Menorragias
Cíclico a intervalos predecibles entre 21 y 35 días
Hemorragia disfuncional:Causas Ovulatorias
•60 al 94% lo presentan•La causa parece ser la caída de estrógenos circulantes tras la ruptura folicular.
Spotting ovulatorio
•Origina frecuentemente hemorragias pre o postmenstruales o polimenorrea.
Deficiencia folicular o lútea
•Persistencia del cuerpo lúteo debido a una excesiva actividad de la LH origina frecuentemente menorragias.
Enfermedad de Halban
Diagnóstico
Anamnesis Es fundamental, ya que por si misma puede dar
el diagnóstico y además orienta hacia que tipo de exámenes pedir.
Siempre se debe indagar en lo siguiente:
1. Antecedentes personales (edad, antecedentes médicos, etc)
2. Antecedentes obstétricos y ginecológicos (menarquia, ITS, ACO)
3. Características de la pérdida hemática (frecuencia, duración, intensidad)
Examen físico Se debe realizar una exploración general y una
ginecológica
Exploración general
• Signos y síntomas de enfermedades sistémicas (coagulopatías, endocrinopatías, hepatopatías). • Presión arterial, temperatura y peso.• Prueba de embarazo.• Evaluación ecográfica: clave para el diagnóstico de estos trastornos
Exploración ginecológica
• Exploración vulvar (sitios posibles de hemorragia). • Vaginal: La examen con espéculo ayudará a descartar lesiones vaginales y cervicales, además de evidenciar el origen
uterino de la hemorragia si observamos la salida de sangre a través del cérvix.• Se necesita un examen bimanual para valorar un posible agrandamiento o dolor a la palpación del útero y los anexos
Orientación diagnóstica
Orientación diagnóstica
Orientación diagnósticaCausa orgánica• Sospechar ante metrorragia,
sangrado postcoital, metromenorragia, dispareunia, dolor pélvico, inestabilidad hemodinámica.
Disfuncional• Es un diagnóstico de exclusión!!
¿Qué exámenes pedir?
Pruebas de laboratorio
Según sea la sospecha, los siguientes exámenes son de gran utilidad
Hemograma completo= que incluya evaluación de las plaquetas, es esencial para la paciente con hemorragia uterina anormal persistente o refractaria.
B-HCG= El embarazo es la primera consideración en las mujeres en edad fértil que presentan sangrado uterino anormal.
Función tiroidea: El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se pueden caracterizar por oligo-o amenorrea, o hipermenorrea-menorragia.
Prolactina: A nivel de prolactina se debe medir en las mujeres que se quejan de oligomenorrea o galactorrea
Pruebas de laboratorio
Estudios hormonales
Factores de la coagulación
Función renal y suprarrenal
Pruebas hepáticas
Citología cervical (en caso que no esté vigente)
Cultivo de flujo si se sospecha infección
Pruebas complementarias
•Estudiar endometrio y descartar patologías útero-ováricas. Ante la sospecha de embarazo puede confirmar una gestación intrauterina, ver la vitalidad embrionaria o zonas de desprendimiento placentario. Es exitosa como screening (S56% y E73%).
Ecografía ginecológica
(abdominal, TV)
•Permite una visualización ampliada del cérvix para su estudio.
Colposcopía
•Es la técnica más precisa para valorar la calidad endometrial y el estudio de las hemorragias uterinas anómalas. Se recomienda como segunda línea de exploración complementaria tras la ecografía y la biopsia ambulatoria, o en estudios previos no concluyentes, recidivas y fracasos del tratamiento. Exitoso en diagnóstico de cáncer menos en el diagnóstico de hiperplasia.
Histeroscopía
Pruebas complementarias
•Superior en pólipos y miomas que la eco transvaginal, submucosos (lesiones focales). Capaz de distinguir lesión local de general.
Histerosonografía
•Citología cervical si la paciente no ha seguido los controles habituales del cribado de cáncer de cérvix. mediante una toma citológica endometrial.
Citología endometrial
•Existe también legrado fraccionado: en quirófano, con anestesia. Indicado cuando se sospeche patología orgánica y/o maligna, que es distinto que la biopsia endometrial ambulatoria puede realizarse en consulta, consiguiendo suficiente mucosa para estudio histológico endometrial.
Biopsia endometrio
RNM= poca utilidad en ginecología, úteros grandes con múltiples miomas para guiar tratamiento y deseo de conservar útero.
Ecografía TVLa medición del grosor endometrial es una
alternativa en las mujeres postmenopáusicas, pero
no en las mujeres premenopáusicas, ya que
hay mucha variación durante el ciclo
menstrual o producto de otras etiologías (por ejemplo, anovulación
crónica).
Histeroscopía
La histeroscopía permite la visualización directa de la
cavidad endometrial, permitiendo de ese modo
realizar biopsias dirigidas o escisión de las lesiones detectadas durante el
procedimiento.
Histerosonografía Es una técnica en la que se instila una
solución salina estéril en la cavidad endometrial y se realiza una ecografía transvaginal. Este procedimiento permite la evaluación arquitectónica de la cavidad uterina para detectar lesiones pequeñas (por ejemplo, pólipos pequeños, fibromas submucosos), que pueden no observarse por ecografía transvaginal.
Las desventajas en relación histeroscopía: 1) no se obtiene tejido para el diagnóstico histológico 2) no permite la intervención terapéutica concurrente (por ejemplo, polipectomía).
Biopsia endometrial Se debe realizar en las mujeres con un
mayor riesgo de cáncer endometrial o hiperplasia.
Indicaciones Toda mujer >45 años
Mujeres <45 años con las siguientes características :
Sangrado anormal persistente
Historia de exposición a estrógenos (obesidad, PCO).
No responde a tratamiento médico
Mujeres con alto riesgo de cáncer de endometrio (tratamiento con tamoxifeno o Síndrome de Lynch)
Tratamiento
Metrorragia orgánica → tratamiento de la causa
Como regla general el tratamiento de la hemorragia está enfocado en 3 objetivos
Cohibir la hemorragia
Regular el cicloTratar la anemia si existe
Metrorragia Aguda SeveraSe define en el contexto de la metrorragia la metrorragia
aguda severa como aquella que:
El conducta en este contexto dependerá de la presencia de anemia severa o signos de hipovolemia
Entre las causas más comunes encontramos:
• Requiere más de una toallita o tampón/h • Se asocia a signos maternos de hipovolemia
• Adolescente con coagulopatía (usualmente enfermedad de von Willebrand)
• Paciente adulto con miomas submucosos• Paciente adulto en tratamiento anticoagulante
Bases del tratamiento de la metrorragia severa
Estrógenos
• El estrógeno induce un rápido crecimiento del endometrio• El estrógeno estímula adicionalmente la coagulación a nivel capilar• En casos de metrorragia aguda o severa, 25 mg de estrógenos conjugados q4h IV pueden ser utilizados hasta que la hemorragia se encuentre controlada • Una alternativa puede ser el uso de estrogenos conjugados (1,25 mg) por vía oral q4h por 24 horas, seguido de 1,25 mg por 7-10 días.
Dilatación y curetaje
• Dilatación del cérvix y remoción quirúrgica del endometrio y de su contenido interno
ACO combinados/medroxiprogesterona
• Rol en la regulación del ciclo mestrual y la prevención de la hiperplasia endometrial• El tratamiento puede iniciarse concurrentemente con los estrógenos o posterior a esta
Hipotensión ortostática o hemoglobina <10 g/dL o hemorragia
activo profusa
Manejo hospitalario
Manejo ambulatori
o•Resucitación si existen signos de shock hipovolémico•Transfusión si los niveles de Hb son <7,5 g/dL•Estrógenos conjugados en altas dosis (25 mg IV q4h)•Realización de curetaje si no existe respuesta luego de 1-2 dosis de premarina •Concurrentemente con estróenos, iniciar ACO (etinil estradiol 30 ug/norgestrel 0,3 ug)• qid x 4 días• tid x 3 días• bid x 2 dias• qd x 3 semanas• 1 semana sin tratamiento• 3 ciclos completos de tratamiento
•Exámenes de imágenes y laboratorio•Suplementos de hierro
SÍ NO
•Estrogenos conjugados orales (2,5 mg qid)•Curetaje si no existe respuesta luego de 2-4 dosis•Después de la resolución, iniciar ACO en mismo esquema anterior•Exámenes de imágenes y laboratorio•Suplementos de hierro
SIEMPREDESCARTAR EMBARAZO
Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional aguda
•Es a la vez diagnóstico y terapéutico. •Estaría indicado en mujeres premenopáusicas, adolescentes que no responden a tratamiento hormonal y en pacientes muy anemizada.
Legrado uterino
•Indicada especialmente en mujeres jóvenes•Consistente en una asociación estro-progestágena a altas dosis. Existen diferentes pautas, siendo las más utilizadas
Tratamiento farmacológico hemostático
• Se recomienda cuando no ha habido una respuesta adecuada al tratamiento médico, o bien hay una importante contraindicación para dicho tratamiento
Resección endometrial
•indicada en los escasos fracasos de la resección endometrial practicada a enfermas con contraindicaciones al tratamiento hormonal o falta de respuesta al mismo
Histerectomía
Tratamiento farmacológico hemostático
Existen diferentes pautas, siendo las más utilizadas
En hemorragias moderadas se puede administrar, por vía oral, 0,01 mgrs. de etinilestradiol y 2
mgrs. de acetato de noretisterona, 3-4 veces al día, durante 10 días o bien hasta
cohibir la hemorragia y reducir la dosis posteriormente a 2 veces al
día, hasta completar 20 días
En hemorragias severas administrar, por vía intravenosa, 25 mgrs. de estrógenos equinos
cada 4 horas, hasta que la pérdida hemática haya cedido o
disminuido, continuando con progestágenos 20 días.
Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional crónica.
A) Hemorragia uterina disfuncional ovulatoria.
En insuficiencia luteínica
•progestágenos en la 2ª mitad del ciclo.
Para disminuir el volumen de la
pérdida sanguínea
•antiprostaglandínicos ( ej.: ácido mefenámico )•antifibrinolíticos (ej.: ácido tranexámico ).
Tratamiento Hemorragia uterina disfuncional crónica
B) Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria
Deseo de GestacionTratamiento Quirúrgico
Regularizar el Ciclo
Inductores de Ovulacion
• En pacientes con hemorragia uterina disfuncional crónica refractaria a tratamiento hormonal
• Sobre todo en mujeres con deseos genésicos cumplidos o en perimenopáusicas
• Hiperestronismo: progestágenos en 2ª mitad del ciclo.
• Hipoestronismo: anticonceptivos combinados orales o asociaciones estro-progestagénicas durante 3 a 6 meses
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
Cuando el tratamiento de la metrorragia no es posible médicamente, en lo primero
que se debe pensar es que se puede tratar de una hemorragia uterina de causa orgánica inadvertida. Ese es el momento
de revisar el diagnóstico y practicar histeroscopía, haciendo posible el
diagnóstico endometrial con biopsia dirigida y, muchas veces, realizando el tratamiento inmediato de patologías
benignas.
Ablación endometrial o histerectomía
Pacientes mayores de 35-40 años
No deseen futuros
embarazos
El 58% de las pacientes sometidas a medicamentos orales terminan en cirugía antes de dos años. La resección endometrial fue más efectiva que los medicamentos en controlar la menorragia (OR 10,62, 95% ic 5,30 a 21,27) y la histerectomía significativamente más efectiva en el mejoramiento de la salud mental (p=0,04) respecto a los medicamentos orales.
Tratamiento quirúrgico
Técnicas
• Histeroscopía quirúrgica
• La miomectomía (abdominal, laparoscopia, histeroscopia)
• Resección transcervical endometrio
• La ablación endometrial (utilizando diversos sistemas de energía térmica o Roller-Ball)
• Embolización de la arteria uterina
• Histerectomía