Capacité de Gérontologie - Année 2011/2012 - Pr Vincent Jounieaux
SYNDROME D'APNEES DU SYNDROME D'APNEES DU SOMMEIL DU SUJET AGESOMMEIL DU SUJET AGE
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DEFINITIONSDEFINITIONSApnApnééee = arrêt du flux a= arrêt du flux aéérien rien nasobuccalnasobuccal ≥≥ 10 secondes10 secondes..HypopnHypopnééee = r= rééduction duction ≥≥ 50 % des flux a50 % des flux aéériens riens nasobuccauxnasobuccaux..
ApnApnéée obstructivee obstructive = par obstacle sur les voies a= par obstacle sur les voies aéériennes riennes supsupéérieures :rieures :
-- abolition du flux aabolition du flux aéérien rien nasobuccalnasobuccal,,-- malgrmalgréé la persistance de mouvements respiratoires la persistance de mouvements respiratoires
(thoraciques et abdominaux).(thoraciques et abdominaux).ApnApnéée centralee centrale = par trouble de la commande nerveuse = par trouble de la commande nerveuse centrale :centrale :
-- abolition du flux aabolition du flux aéérien rien nasobuccalnasobuccal,,-- par abolition des mouvements thoraciques respiratoires.par abolition des mouvements thoraciques respiratoires.
ApnApnéée mixtee mixte : d: déébut = apnbut = apnéée centrale, fin = apne centrale, fin = apnéée obstructive e obstructive
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ApnApnéée obstructive :e obstructive :liliéée e àà une obstruction des une obstruction des VAS au cours du sommeilVAS au cours du sommeil
ApnApnéée centrale :e centrale :liliéée e àà une abolition de la une abolition de la commande centralecommande centrale
≥ 10 secondes
Flux naso-buccal
Mouvements thoraciques/abdominaux
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Sujet âgSujet âgéé
Population hPopulation hééttéérogrogèèneneDDééfinitions finitions
Administrativement : sujet > 60 ansAdministrativement : sujet > 60 ansPays industrialisPays industrialiséés : entre 60 et 75 ans = personnes s : entre 60 et 75 ans = personnes activesactivesÀÀ diffdifféérencier des personnes institutionnalisrencier des personnes institutionnaliséées par es par perte autonomie (> 80 ans)perte autonomie (> 80 ans)
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PHYSIOLOGIEPHYSIOLOGIEVieillesse et sommeilVieillesse et sommeil
↓↓ temps total de sommeil et temps total de sommeil et ↑↑ sieste le jour (6H la nuit + 2H sieste le sieste le jour (6H la nuit + 2H sieste le jourjour……))↑↑ ééveils nocturnes (fragmentation du sommeil)veils nocturnes (fragmentation du sommeil)↓↓ stade 3 et quasi disparition du stade 4 (sommeil rstade 3 et quasi disparition du stade 4 (sommeil rééparateur)parateur)↓↓ latence de sommeil paradoxallatence de sommeil paradoxal↓↓ qualitqualitéé de sommeilde sommeil
CausesCauses↓↓ activitactivitéé physiquephysique↑↑ douleurs chroniquesdouleurs chroniques↑↑ pathologies associpathologies associéées responsables des responsables d’’altaltéération du sommeilration du sommeil : maladies : maladies cardiovasculaires, respiratoires, ccardiovasculaires, respiratoires, céérréébralesbrales……
ConsConsééquencesquences :: sujet âgsujet âgéé plus somnolent.plus somnolent.
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PHYSIOLOGIE (2)PHYSIOLOGIE (2)
Troubles respiratoires Troubles respiratoires «« physiologiques physiologiques »» du sommeil :du sommeil :ApnApnéées centrales physiologiques lors de l'endormissement.es centrales physiologiques lors de l'endormissement.Quelques apnQuelques apnéées obstructives au cours du sommeil.es obstructives au cours du sommeil.
Normes < 5 Normes < 5 apnapnééeses--hypopnhypopnééeses/heure de sommeil (ou /heure de sommeil (ou IAH < 5).IAH < 5).
Sujet âgSujet âgéé ::↓↓ ChChéémosensibiltmosensibiltééRespiration pRespiration péériodique plus frriodique plus frééquentequenteApnApnéées obstructives plus fres obstructives plus frééquentes et plus longuesquentes et plus longues
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PHYSIOPATHOLOGIE DES SAS PHYSIOPATHOLOGIE DES SAS OBSTRUCTIFSOBSTRUCTIFS
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CLINIQUECLINIQUESASSAS = pathologie fr= pathologie frééquente concernant quente concernant
2 2 àà 4 % de la population adulte, 4 % de la population adulte, 25% en moyenne chez patients > 65 ans, 25% en moyenne chez patients > 65 ans, ↑↑ avec âge de 60 avec âge de 60 àà 90 ans.90 ans.
SASSAS = pathologie associ= pathologie associéée e àà une une ↑↑ mortalitmortalitéé chez le sujet âgchez le sujet âgéé
CritCritèères IAH res IAH ≥≥ 55 ::-- 30 % sujets de 60 ans,30 % sujets de 60 ans,-- 33 % sujets de 70 ans,33 % sujets de 70 ans,-- 40 % sujets de 80 ans.40 % sujets de 80 ans.
CritCritèères IAH res IAH ≥≥ 1010 ::-- 10 % sujet âg10 % sujet âgéé autonome (domicile),autonome (domicile),-- 21 % sujet âg21 % sujet âgéé hospitalishospitaliséé,,-- 26 % sujet âg26 % sujet âgéé invalide (aide minvalide (aide méénagnagèère re àà domicile).domicile).
→→ difficultdifficultéé de dde dééfinir la valeur du seuil pathologique de lfinir la valeur du seuil pathologique de l’’IAHIAH ……
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CLINIQUE SAS HOMMECLINIQUE SAS HOMMEObObéésitsitéé moins importante que chez le sujet SAS < 65 ans,moins importante que chez le sujet SAS < 65 ans,TOUJOURS RONFLEURSTOUJOURS RONFLEURS (ronflements anciens et bruyants, d(ronflements anciens et bruyants, déécrits par le conjoint).crits par le conjoint).HypersomnolenceHypersomnolence diurne excessivediurne excessive
endormissements itendormissements itéératifs au cours de la journratifs au cours de la journéée (mais banal chez le sujet âge (mais banal chez le sujet âgéé...),...),quantifiable par le score d'quantifiable par le score d'EpworthEpworth (HSDE si (HSDE si ≥≥ 8).8).
NycturieNycturie ++++++banale chez le sujet âgbanale chez le sujet âgéé : hypertrophie prostatique: hypertrophie prostatiqueResponsable dResponsable d’’une fragmentation du sommeil. Associune fragmentation du sommeil. Associéée e àà une une ↑↑ chutes diurnes ou nocturneschutes diurnes ou nocturnes……RRééversible sou PPC (avec amversible sou PPC (avec améélioration du sommeil et de la qualitlioration du sommeil et de la qualitéé de vie)de vie)
Troubles cognitifs +++Troubles cognitifs +++ avec davec dééttéérioration intellectuelle (troubles mrioration intellectuelle (troubles méémoire, de lmoire, de l’’attention, attention, parfois modifications de la personnalitparfois modifications de la personnalitéé). ).
Troubles de lTroubles de l’’humeurhumeur (d(déépression)pression)Chez le sujet âgChez le sujet âgéé, le SAS peut aggraver une d, le SAS peut aggraver une déémence mence prpréé--existanteexistante..Troubles de la libido (impuissance).Troubles de la libido (impuissance).Pauses respiratoires nocturnes dPauses respiratoires nocturnes déécrites par le conjoint. crites par le conjoint. Complications (HTA, crise Complications (HTA, crise éépilepsie nocturne, angor ou infarctus nocturne, voire mort pilepsie nocturne, angor ou infarctus nocturne, voire mort subite au cours du sommeil).subite au cours du sommeil).
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CLINIQUE SAS FEMME AGEECLINIQUE SAS FEMME AGEEFemme mFemme méénopausnopauséée (e (àà IAH identique, lIAH identique, l’’age moyen de survenue SAS age moyen de survenue SAS femmefemme = + 10 ans par rapport = + 10 ans par rapport àà homme).homme).MMéénopause : nopause : «« modmodèèlele »» de troubles de la perception du sommeilde troubles de la perception du sommeilMMéénopausenopause caractcaractéérisriséée par une obstruction partielle des VAS (inde par une obstruction partielle des VAS (indéépendamment du BMI). pendamment du BMI).
SAS SAS femmefemme soussous--diagnostiqudiagnostiquéé ::BMI plus BMI plus éélevlevéé (pour des IAH identiques, le SAS (pour des IAH identiques, le SAS femmefemme survient pour des BMI supsurvient pour des BMI supéérieurs rieurs àà ceux ceux observobservéée dans le SAS e dans le SAS hommehomme car obcar obéésitsitéé ppéériphriphéérique de la femme concerne moins les VAS). rique de la femme concerne moins les VAS). Ronflements moins frRonflements moins frééquentsquentsPauses respiratoires nocturnes moins signalPauses respiratoires nocturnes moins signaléées (moindre attention du conjoint es (moindre attention du conjoint ))
Tableau clinique atypiqueTableau clinique atypique ::Fatigue +++Fatigue +++DDéépression/Insomnie +++pression/Insomnie +++NycturieNycturie ++++++
banale : incontinence urinairebanale : incontinence urinaireResponsable dResponsable d’’une fragmentation du sommeil. Associune fragmentation du sommeil. Associéée e àà une une ↑↑ chutes diurnes ou nocturneschutes diurnes ou nocturnes……RRééversible sou PPC (avec amversible sou PPC (avec améélioration du sommeil et de la qualitlioration du sommeil et de la qualitéé de vie)de vie)
IAH plus bas avec HSDE moins marquIAH plus bas avec HSDE moins marquéée (e (EpworthEpworth moins pertinent)moins pertinent)
SAS SAS femmefemme plus grave :plus grave :ComplianceCompliance àà la PPC plus faiblela PPC plus faibleObservance PPC moins bonneObservance PPC moins bonne
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CLINIQUECLINIQUEExamen cliniqueExamen clinique :: toujours s'assurer de la liberttoujours s'assurer de la libertéé des voies ades voies aéériennes riennes
supsupéérieures :rieures :goitre compressif,goitre compressif,acromacroméégalie,galie,hypertrophie amygdalienne,hypertrophie amygdalienne,NNééoplasme laryngoplasme laryngéé..
SASSAS survient chez des patients avec survient chez des patients avec multiples facteurs de risquemultiples facteurs de risque : alcool, tabac, : alcool, tabac, surpoids, ssurpoids, séédentaritdentaritéé, hypercholest, hypercholestéérolroléémie, HTA ....mie, HTA ....
Bilan Bilan minimalminimal ::RG thorax face + profil gauche,RG thorax face + profil gauche,ECG,ECG,NFS (polyglobulie), bilan hNFS (polyglobulie), bilan héépatique et lipidique,patique et lipidique,EFR (EFR (↓↓ VRE, parfois TVR si obVRE, parfois TVR si obéésitsitéé majeure),majeure),Gaz du sang (recherche hypoventilation alvGaz du sang (recherche hypoventilation alvééolaire).olaire).
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POLYSOMNOGRAPHIEPOLYSOMNOGRAPHIE
le seul examen permettant un diagnostic de le seul examen permettant un diagnostic de certitude.certitude.
Enregistrement au cours du sommeil :Enregistrement au cours du sommeil :SaOSaO22,,flux nasal et buccal,flux nasal et buccal,mouvements thoraciques,mouvements thoraciques,mouvements abdominaux,mouvements abdominaux,sons laryngsons laryngéés,s,EEG,EEG,EOG,EOG,EMG muscles sous mentonniers.EMG muscles sous mentonniers.
Tableau Tableau polysomnographiquepolysomnographique caractcaractééristique du SAS :ristique du SAS :ronflements nocturnes,ronflements nocturnes,index apnindex apnéées/es/hypopnhypopnééeses > 30,> 30,micromicroééveilsveils > 10/heure,> 10/heure,ddéésaturationssaturations nocturnes (synchrones des apnnocturnes (synchrones des apnéées obstructives).es obstructives).quasi abolition du sommeil paradoxal,quasi abolition du sommeil paradoxal,
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POLYSOMNOGRAPHIE (2)POLYSOMNOGRAPHIE (2)
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PolysomnographiePolysomnographie diagnostique diagnostique (3)(3)
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PolysomnographiePolysomnographie ththéérapeutique :rapeutique :titrationtitration de la PPCde la PPC
← Pression efficace
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Qui enregistrer ?Qui enregistrer ?
Les patients qui pourront tirer bénéfice d’un traitement :
âge n’est pas un critère
Par contre, nécessité d’être autonome
D’avoir toutes ses fonctions supérieures
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Qui ne pas enregistrer ?Qui ne pas enregistrer ?
Les patients :
Asymptomatiques mais avec comorbiditéscardiovasculaires :
Car, a priori, surmortalité cardiovasculaire due au SAS uniquement pour les patients < 50 ans…
Asymptomatiques avec dysfonction cognitiveCar relations entre SAS et déficits cognitifs observées chez les patients SAS < 65 ans…
Bénéfices potentiels mais difficulté de compliance au traitement
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (1)TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (1)
RRèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiquestiques ::
RRéégimegime (apr(aprèès enquête dis enquête diééttéétique adapttique adaptéée) avec objectif e) avec objectif = perte de poids de 10 = perte de poids de 10 àà 15% en 1 an,15% en 1 an,suppression des benzodiazsuppression des benzodiazéépines (pines ( apnapnéées),es),
suppression de l'alcool le soir (suppression de l'alcool le soir ( apnapnéées),es),reprise d'une activitreprise d'une activitéé physique.physique.
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (2)TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (2)
si IAH > 30 si IAH > 30 ETET patient autonomepatient autonome ::Prescription d'un appareillage par Prescription d'un appareillage par pression positive continuepression positive continue ddéélivrlivréée par voie e par voie nasale (PPC). nasale (PPC). Titrage de la PPCTitrage de la PPC au cours d'une 2au cours d'une 2èè PSG : PSG : progressive de la pression jusqu'progressive de la pression jusqu'àà la la disparition des apndisparition des apnéées obstructives.es obstructives.En gEn géénnééral : ral :
pression efficace entre 8 et 12 cm H2O (plus faible que chez lespression efficace entre 8 et 12 cm H2O (plus faible que chez les sujets jeunes sujets jeunes àà IAH IAH identique) identique) efficacitefficacitéé identique sur la vigilance, supidentique sur la vigilance, supéérieure sur les troubles cognitifsrieure sur les troubles cognitifsmais observance moins bonne si SAS peu symptomatiquemais observance moins bonne si SAS peu symptomatique
Traitement Traitement àà domiciledomicile TOUTES LES NUITS.TOUTES LES NUITS.
JamaisJamais de traitement chirurgicalde traitement chirurgical (efficacit(efficacitéé limitlimitéée avec complications+++)e avec complications+++)
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PPC = attelle pneumatique des VASPPC = attelle pneumatique des VAS
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TRAITEMENTS SAS (3)TRAITEMENTS SAS (3)
SAS obstructifs avec IAH < 30SAS obstructifs avec IAH < 30 ::
+++ r+++ rèègles hygigles hygiéénono--didiééttéétiques,tiques,
OrthOrthèèse buccales : indications trse buccales : indications trèès limits limitéées es non compatible avec appareillage dentairenon compatible avec appareillage dentaire……moins efficace sur les apnmoins efficace sur les apnéées que pour le sujet jeunees que pour le sujet jeune
Chirurgie dChirurgie d’’avancement mandibulaire : non indiquavancement mandibulaire : non indiquééeeChirurgie ORL : efficace sur le ronflement, peu sur les Chirurgie ORL : efficace sur le ronflement, peu sur les apnapnééeses……
RRééservservéée aux sujets jeunes (risque anesthe aux sujets jeunes (risque anesthéésique moindre pour sique moindre pour les bles béénnééfices attendus)fices attendus)
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TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (4)TRAITEMENTS SAS OBSTRUCTIFS (4)
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Qui traiter ?Qui traiter ?
Les patients :Avec SAS sévères (IAH > 30)
Symptomatique (car cible du traitement = amélioration des symptômes → amélioration de la qualité de vie)
Autonome
Sans altération des fonctions supérieures
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11 Syndrome des mouvements pSyndrome des mouvements péériodiques des jambes au cours riodiques des jambes au cours du sommeildu sommeil
Survient chez des patients souffrant du syndrome des jambes sansSurvient chez des patients souffrant du syndrome des jambes sans repos, favorisrepos, favoriséépar ADT, neuropathies ppar ADT, neuropathies péériphriphéériques, pathologies articulaires et insuffisance rriques, pathologies articulaires et insuffisance réénale nale chronique.chronique.Diagnostic par PSG + EMG des jambiers antDiagnostic par PSG + EMG des jambiers antéérieurs.rieurs.
FrFrééquence quence ↑↑ avec âge (50 % apravec âge (50 % aprèès 80 anss 80 ans……))CaractCaractèère pathologique controversre pathologique controverséé ((àà retenir si HSD excessive + index retenir si HSD excessive + index mouvement > 5/H)mouvement > 5/H)
TraitementTraitement par agonistes dopaminergiques par agonistes dopaminergiques si score IRLS si score IRLS ≥≥ 31 31 (International (International restlessrestless legs syndrome)legs syndrome)
ADARTRELADARTREL®®
SIFROLSIFROL®® : :
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
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ApnApnéées centrales du sommeiles centrales du sommeil
22 SAS centralSAS central ::
HypocapniqueHypocapnique : : GGéénnééralement secondaire ralement secondaire àà une dysfonction ventriculaire gauche une dysfonction ventriculaire gauche (Respiration de (Respiration de CheyneCheyne--StokesStokes = facteur de mauvais pronostic).= facteur de mauvais pronostic).
Traitement :Traitement :Majoration du traitement Majoration du traitement àà visviséée cardiaque,e cardiaque,Suppression des BZDSuppression des BZD
HypercapniqueHypercapnique : : rechercher une cause neurologique : srechercher une cause neurologique : sééquelles AVC, quelles AVC, syringobulbiesyringobulbie sur sur malformation malformation craniocranio--occipitaleoccipitale d'Arnold d'Arnold ChiariChiari..VNI nocturne par VNI nocturne par autosetautoset CSII ?CSII ?
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Respiration de Respiration de CheynesCheynes --StokesStokes
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Respiration de Respiration de CheynesCheynes --StokesStokes
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Pour en savoir plusPour en savoir plus……
SSéérie rie «« Pneumologie de la personne âgPneumologie de la personne âgéée e »» : : Article de Article de PlanchardPlanchard D. et collaborateurs (CHU Poitiers)D. et collaborateurs (CHU Poitiers)
«« Le syndrome dLe syndrome d’’apnapnéées du sommeil du sujet âges du sommeil du sujet âgéé »»Revue des Maladies RespiratoiresRevue des Maladies Respiratoires
2003, 20 : 5582003, 20 : 558--565.565.