BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Insidensi dari presentasi muka <1% , dan pada multigravida lebih banyak
dari pada primi, umumnya sekunder atau ekstensi terjadi dalam persalinan saat di
pintu atas panggul. Insidensi ini bersamaan dengan dagu didepan atau lintang
sekitar 70% dan dagu di belakang sekitar 30%. Posner, Rubin, dan Posner
melaporkan insidensi 1 dari 380 atau 0,2% dari 19.760 persalinan. (1)
Angka-angka kejadian di beberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan
yang banyak di Indonesia sukar dibandingkan. Karena perbandingan antara
kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara
rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnnya. Di Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo selama 5 tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1%
diantara 12.827 persalinan. (4)
Adalah penting untuk mengenali presentasi wajah sedini mungkin sebelum
atau selama persalinan untuk memberikan kesempatan kepada dokter maupun
tenaga medis lain untuk dapat menilai keadaan yang mendasarinya dan melakukan
tindakan perbaikan, dengan demikian menghindari persalianan yang sulit dan
traumatik. Faktor predisposisi untuk presentasi wajah adalah prematuritas dan
disproporsi sefalopelvik. Tortikolis janin atau massa leher yang besar mungkin
merupakan penyebab intrinsik hiperekstensi kepala janin. Karena anomali lebih
sering terjadi pada janin dengan presentasi wajah, keadaan tersebut harus dicari
1
dengan ultrasonografi. Observasi yang ketat harus dilakukan dalam mencari
anensefali, ensefalokel, gondok, dan higroma. (5)
I.2 Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui frekuensi dan kejadian
persalinan dengan presentasi muka dan menyertakan data-data klinik berupa :
umur, paritas, berat bayi lahir, jenis presentasi muka, dan umur kehamilan.
I.3 Variabel Penelitian
Pada penelitian ini subyek yang diteliti adalah semua jenis persalinan
dengan letak muka baik dagu depan maupun dagu belakang di bagian unit
kebidanan dan penyakit kandungan RSUD Prof.Dr.Margono Soekaryo
Purwokerto, selama kurun waktu 1 Januari 2002-31 Desember 2003.
I.4 Batasan Variabel Penelitian
Pada batasan variabel penelitian, kami mengambil:
1. Umur
2. Paritas
3. Berat Bayi Lahir
4. Jenis presentasi muka
5. Umur Kehamilan
I.5 Metode penelitian
Penelitian ini dilaksanakan dengan metode deskriptif retrospektif yang
menggunakan data sekunder dari rekam medik pasien di bagian obstetrik dan
ginekologi RSUD Prof.Dr.Margono Sukaryo Purwokerto.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. Definisi
Presentasi muka ialah keadaan dimana kepala dalam keadaan defleksi
maksimal, sehingga oksiput tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian
terendah menghadap kebawah. Presentasi muka dikatakan primer apabila sudah
terjadi sejak masa kehamilan, dan dikatakan sekunder bila baru terjadi pada waktu
persalinan.
Angka-angka kejadian dibeberapa rumah sakit dengan jumlah persalinan
yang banyak di Indonesia sukar dibandingakan, karena perbandingan antara
kasus-kasus terdaftar dengan kasus-kasus tidak terdaftar berbeda-beda antara
rumah sakit satu dengan rumah sakit lainnnya. Dirumah sakit Dr. Cipto, selama
satu tahun angka kejadian presentasi muka kurang dari 0,1% diantara 12.872
persalinan. (2)
letak muka adalah letak kepala dengan defleksi maksimal, hingga occiput
mengenai punggung dan muka terarah ke bawah. Punggung terdapat lordose dan
biasanya terdapat di belakang. (4)
II. Etiologi
Pada umumnya penyebab terjadinya presentasi muka adalah keadaan-
keadaan yang memaksa terjadinya defleksi kepala atau keadaan-keadaan yang
menghalangi terjadinya fleksi kepala. Oleh karena itu presentasi muka dapat
ditemukan pada panggul sempit atau pada janin besar. Multiparitas dan perut
3
gantung juga merupakan faktor yang memudahkan terjadinya presentasi muka.
Selain itu kelainan janin seperti anensefalus dan tumor dileher bagian depan dapat
mengakibatkan presentasi muka. Kadang-kadang presentasi muka juga dapat
terjadi pada kematian janin intrauterine, akibat otot-otot janin yang telah
kehilangan tonusnya. (2)
Sebab yang terpenting ialah panggul sempit dan anak yang besar. Secara
lengkap sebab-sebab dapat dibagi dalam 2 golongan:
a. Letak primer muka yang disebabkan oleh kelainan anak dan tak dapat
diperbaiki seperti:
1. Struma kongenitalis
2. Kelainan tulang leher
3. Lilitan tali pusat yang banyak
4. Meningocele
5. Anencephali
b. Letak muka sekunder: dapat diperbaiki, anak normal:
1. Panggul picak (panggul corong)
2. Anak besar
3. Dinding perut kendor, hingga rahim jatuh kedepan
4. Bagian-bagian yang menumbung
5. Hydramnion.
Mungkin juga letak defleksi dapat terjadi karena tonus otot-otot extensor
anak lebih kuat dari tonus otot-otot flexor. (4)
4
III.Diagnosa:
1. Dalam kehamilan
Letak muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan kalau:
- Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung dan antara belakang
kepala dan punggung teraba sudut yang runcing (sudut Fabre) tonjolan
kepala ini juga bertentangan dengan fihak bagian-bagian kecil
- Bunyi jantung anak terdengar pada fihak bagian-bagian kecil. Atas
penemuan tersebut di atas dibuat foto roetgen.
2. Dalam Persalinan
Dengan pemeriksaan dalam pada pembukaan yang cukup teraba: orbita,
hidung, tulang pipi, mulut dan dagu. Karena muka agak lunak harus dibedakkan
dari bokong.
Pada presentasi muka , tubuh janin berada dalam keadaan ekstensi,
sehingga pada pemeriksaan luar dada akan teraba seperti punggung. Bagian
kepala yang menonjol yaitu belakang kepala, terdapat disebelah yang berlawanan
dengan letak dada. Di daerah dada dapat pula di raba bagian-bagian kecil janin
dan denyut jantung janin terdengar lebih jelas. Untuk membuat diagnosa
presentasi muka, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dibantu dengan
pemeriksaan dalam. Bila muka sudah sudah masuk kedalam rongga panggul, jari
pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung dan pinggiran orbita. Pemeriksaan
harus dilakukan dengan hati-hati, sehingga tidak melukai mata dan mulut.
Adanya kaput sucaedenum menyulitkan pemeriksaan, sehingga kadang-kadang
muka dikacaukan dengan bokong. Kesalahan ini tidak perlu terjadi kalau
5
sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan luar yang seksama. Disamping itu
mulut dapat dikenal karena adanya pinggiran alveola. Apabila masih ada keragu-
raguan, dapat dilakukan pemeriksaan roentgenologik atau bila ada dengan M.R.I
(2)
IV. Mekanisme persalinan:
Pada permulaan defleksi ringan saja tetapi dengan turunnnya kepala defleksi
bertambah, hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Ini di sebabkan karena
jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar dari jarak foramen
magnum ke dagu.
Distansia submentobregmatica melalui jalan lahir (9½cm). Karena dagu
merupakan bagian yang terendah dagulah yang paling dulu mengalami rintangan
dari otot-otot dasar panggul, hingga memutar kedepan kearah simphisis. Putar
paksi ini baru terjadi pada dasar panggul. Dalam vulva terdahulu tampak mulut.
Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah menjadi hipomochlion;
berturut-turut lahirlah hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya tulang
belakang kepala. Vulva diregang oleh diameter submento-occipitalis (11½cm).
Caput succedaneum terbentuk di daerah mulut hingga muka anak muncung. (4)
V. Prognosa
Pada umumnya persalinan pada presentasi muka berlangsung tanpa
kesulitan. Hal ini dapat dijelaskan karena kepala masuk kedalam panggul dengan
sirkumferensia trakeloparietale yang hanya sedikit lebih besar dari pada
6
sirkukferensia suboksipotobregmatika. Tetapi kesulitan persalinan dapat terjadi
karena adanya kesempitan panggul dan janin yang besar merupakan penyebab
terjadinya presentasi muka tersebut. Disamping itu dibandingkan dengan letak
belakang kepala, muka tidak dapat melakukan dilatasi serviks secara sempurna
dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar
kepala melewati pintu atas panggul.
Dalam keadaan ini dimana dagu berada di belakang prognosis kurang baik
bila dibandingkan dengan dagu depan, karena dalam keadaan tersebut janin yang
cukup bulan tidak mungkin lahir secara pervaginam. Angka kematian perinatal
pada presentasi muka ialah 2,5%-5%.(2)
Letak muka dapat lahir spontan. Pada umumnya partus lebih lama, yang
meninggikan angka kematian janin. Kemungkinan ruptur perinea lebih besar. (4)
VI. Penatalaksanaan
Kalau menemukan letak muka sebaiknya diperiksa apakah tidak ada
kelainan panggul. Dalam kehamilan dapat dicoba perasat Schatz untuk
memperbaiki letak defleksi:
1. Kepala anak dimobilisasi dan diletakkan pada fossa illiaca pada fihak
punggung anak.
2. Penolong berdiri pada fihak perut anak, satu tangan menarik bokong
sedang satunya dikepalkan dan menolak dada anak.
3. Sesudah lordose berkurang maka tangan yang tadinya menolak dada
memegang daerah belakang kepala dan mendekatkannya dengan bokong.
7
Dalam persalinan asal tidak ada kelainan panggul, terapi bersifat konservatif
mengingat bahwa letak muka dapat lahir spontan. Juga jika dagu terdapat di
sebelah belakang masih ada kemungkinan bahwa dagu memutar ke depan dan
persalinan berlangsung spontan. Jika ada indikasi untuk menyelesaikan
persalinan maka forceps hanya dipergunakan kalau :
1. Kepala sudah sampai di H-IV
2. Dagu terdapat sebelah depan. Jika syarat-syarat ini tidak terpenuhi lebih
baik dilakukan SC.(obs,patol)
Indikasi untuk melakukan ekstaksi cunam pada presentasi muka dapat
berasal dari ibu, dari janin atau bila kala II telah berlangsung lebih dari 2 jam. Di
samping syarat-syarat umum yang berlaku untuk penggunaan cunam. (2)
Kalau pada multipara ketuban baru pecah pembukaan lengkap kepala masih
agak tinggi dan dagu terdapat dibelakang, boleh diusahakan koreksi manuil
menjadi letak belakang kepala dengan perasat thorn. Perasat ini biasanya sudah
tidak dilakukan lagi, dan biasanya diambil sikap konservatif dan kalau dagu tidak
berputar kedepan dilakukan SC.
Caranya:
1. Kepala dibebaskan dulu
2. Occiput dipegang dengan tangan dalam dan ditarik ke bawah supaya
terjadi fleksi.
3. Tangan luar menolak dada supaya terjadi kyphose.
Jika dagu tetap di belakang (position mento posterior persistens) maka
persalinan tidak dapat berlangsung spontan.
8
Sebabnya ialah karena untuk menyesuaikan diri dengan lingkungan
panggul, anak harus menambah defleksinya.
Hal ini tidak mungkin karena defleksinya sudah maksimal.
Terapi keadaan ini ialah:
1. SC kalau anak masih hidup
2. Perforasi kalau anak sudah mati. (4)
Dalam keadaan tertentu dapat dicoba untuk mengubah presentasi muka
menjadi presentasi belakang kepala dengan cara memasukan tangan penolong
kedalam vagina, kemudian menekan muka pada daerah mulut dan dagu keatas.
Kalau dengan cara ini tidak berhasil dapat dicoba perasat thorn: bagian belakang
kepala dipegang oleh tangan penolong yang dimasukan kedalam vagina kemudian
ditarik kebawah, sedang tangan yang lain berusaha meniadakan ekstensi tubuh
janin dengan menekan kepala, harus dipenuhi beberapa syarat untuk melakukan
perasat Thorn, yaitu :
1. Dagu harus berada dibelakang, sebab bila dagu berada didepan akan
terjadi presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di belakang
yang tidak lebih menguntungkan bila dibandingakan dengan presentasi
muka dengan dagu didepan
2. Kepala belum turun ke dalam rongga panggul dan masih mudah didorong
ke atas. (2)
Pada presentasi muka dengan posisi dagu anterior, bila pembukaan lengkap:
- Lahirkan dengan persalinan spontan pervaginam
- Bila kemajuan persalinan lambat lakukan oksitosin drip
9
- Bila penurunan kurang lancar, lakukan forseps
Bila pembukaan belum lengkap lakukan:
- Tidak didapatkan tanda obstruksi, lakukan oksitosin drip.
- Lakukan evaluasi persalinan sama dengan presentasi verteks
Bila posisi dagu Posterior:
- Bila pembukaan lengkap atau belum lengkap, lakukan seksio sesarea
- Bila janin mati lakukan kraniotomi. (3)
10
BAB III
HASIL PENELITIAN
II.1 Distribusi Kasus Menurut Umur Ibu
Tabel 1. Distribusi Kasus Menurut Umur Ibu
Umur Jumlah Pasien %
<20
20-35
36-50
>50
0
4
0
0
0
100
0
0
Total 4 100
Berdasarkan data yang didapat, selama 2 tahun hanya didapatkan 4 kasus
persalinan dengan presentasi muka. Yaitu pada semuanya berkisar diantara
rentang umur 20-35 tahun.
II.2 Distribusi Kasus Menurut Paritas
Tabel 2. Distribusi Kasus Menurut Paritas
Paritas Jumlah pasien %
Belum punya anak
1-3
4-6
>6
1
3
0
0
25
75
0
0
Total 4 100
Dari tabel didapatkan untuk primigravida sejumlah 1 orang, dan untuk
multigravida sejumlah 3 orang.
11
II.3 Distribusi Kasus Menurut Berat Bayi Lahir
Tabel 3. Distribusi Kasus Menurut Berat Bayi Lahir
Berat Bayi Lahir (dalam
gram)
jumlah %
<2500
2500-4000
>4000
0
4
0
0
100
0
Total 4 100
Hasil yang didapat untuk berat bayi lahir, semuanya berkisar antara 2500-4000
gram, dengan rincian, masing-masing 3000 gram, 3500 gram, 3000 gram dan
3000 gram.
II.4 Distribusi Kasus Menurut Jenis Presentasi Muka
Tabel 4. Distribusi Kasus Menurut Jenis Presentasi Muka
Presentasi Muka jumlah %
Dagu depan
Dagu Belakang
1
3
25
75
Total 4 100
Hasil yang didapat untuk presentasi muka dagu depan yaitu 1 parturien, dapat
lahir secara pervaginam. Sedangkan untuk presentasi muka dagu belakang yaitu
sejumlah 3 parturien, lahir dengan operasi sectio secarea.
12
II.5 Distribusi Kasus Menurut Umur Kehamilan
Tabel 5 Distribusi Kasus Menurut Umur Kehamilan
Partus Jumlah %
Partus Immaturus
Partus Prematurus
Aterm
Partus Serotinus
0
0
4
0
0
0
100
0
Jumlah 4 100
Semua parurien pada kasus ini melahirkan anak pada usia kehamilan
aterm. Persalinan dengan bayi prematur sebagai faktor predisposisi tidak
didapatkan pada kasus ini.
II.6 Distribusi Kasus Menurut Apgar Score
Tabel 6 Distribusi Kasus Menurut Apgar Score
Kriteria Apgar Jumlah %
Asfiksia Berat
Asfiksia Sedang
Tak asfiksia
1
1
2
25
25
50
Jumlah 4 100
Berdasarkah hasil yang didapat bahwa satu anak yang dilahirkan
mengalami asfiksis berat, sedangkan satu lagi menderita asfiksia sedang, dan pada
dua anak tidak mengalami asfiksia.
13
II.7 Distribusi Kasus Menurut Surat pengantar/rujukan pasien
Tabel 7 Distribusi Kasus Menurut Surat pengantar/rujukan pasien
Jenis rujukan Diagnosa rujukan Jumlah %
Datang sendiri
Bidan
Puskesmas
Dokter
-
Presentasi Muka
-
-
1
3
0
0
25
75
0
0
Total 4 100
Pasien datang dengan surat pengantar bidan sejumlah 3 pasien. Diagnosa
yang tertera pada surat rujukan sesuai dengan diagnosa pada saat dilakukan
pemeriksaan di rumah sakit Margono Sukaryo. Hanya 1 pasien yang datang tanpa
surat pengantar maupun surat rujukan. Sedangkan pasien yang datang dengan
surat rujukan dari puskesmas dan dokter tidak ada.
II.8 Distribusi Kasus Menurut kemajuan persalinan
Tabel 8 Distribusi Kasus Menurut Diagnosis Kemajuan persalinan
Waktu persalinan Jumlah %
Partus macet
Partus tak maju
Partus spontan
2
1
1
50
25
25
Total 4 100
Dari hasil penelitian didapatkan 2 parturien didiagnosis sebagai partus
macet, dan 1 parturien didiagnosis sebagai partus tak maju. Sedangkan satu
parturien didiagnosis sebagai partus spontan.
14
BAB IV
PEMBAHASAN
Adalah penting untuk mengenali pesentasi wajah sedini mungkin sebelum
atau selama persalinan untuk memberikan kesempatan melakukan tindakan
perbaikan, dengan demikian menghindari persalinan yang sulit dan traumatik.
Faktor predisposisi untuk presentasi wajah adalah prematuritas dan disproporsi
sefalopelvik. Tortikalis janin atau massa leher yang besar mungkin merupakan
penyebab intrinsik hiperekstensi kepala janin. Karena anomali lebih sering terjadi
pada janin dengan presentasi wajah, keadaan tersebut harus dicari dengan
ultrasonografi. Observasi yang ketat harus dilakukan, dalam mencari anensefhali,
ensefalokel, gondok dan higroma. Usia kehamilan dan taksiran berat badan janin
juga sering menjadi penyebab presentasi wajah. Ketidaksesuaian hal-hal tersebut
juga mengharuskan pemeriksaan retardasi pertumbuhan intrauterine, jika janin
lebih kecil daripada taksiran menurut usia kehamilan. Amati juga untuk
hidramnion, kehamilan ganda dan leiomioma rahim. Presentasi wajah juga sering
disertai dengan panggul sempit, dengan demikian bahwa sefalometri adalah
komponen yang penting dari proses pemeriksaan kasus-kasus tersebut. Hanya
jika dapat ditunjukan dengan jelas bahwa pelvis maternal adekuat untuk
mengakomodasi kepala janin pada presentasi wajah persalinan dapat dilanjutkan.
Pemeriksaan sinar-X juga membantu mengidentifikasikan adanya malformasi
janin dan gangguan pertumbuhan yang telah disebutkan sebelumnya. Pencatatan
dilatasi serviks secara grafik dan tinggi janin terhadap waktu dalam persalinan
memberikan pola persalinan. Hal ini sangat berguna dalam mendeteksi kemajuan
15
persalinan yang abnormal. Timbulnya gangguan protraksi atau tidak adanya
kemajuan dalam persalinan dapat merupakan tanda disproporsi.
Usia ibu pada kasus ini merupakan usia ideal bagi seorang wanita untuk
melahirkan. Jika usia ibu hamil kurang dari 20 tahun maupun lebih dari 35 tahun
merupakan kehamilan dengan resiko tinggi. Pada kasus presentasi muka ini usia
ibu hamil berada pada usia yang tidak beresiko untuk hamil maupun melahirkan.
Menurut paritasnya, pada multiparitas kejadian presentasi wajah lebih banyak
dijumpai, pada penelitian ini 75% atau 3 dari empat parturien merupakan
multiparitas. Sedangkan 25% atau 1 dari 4 parturien merupakan primigravida.
Perut gantung juga disebutkan merupakan faktor predisposisi dari presentasi
wajah, namun pada penelitian yang diambil dari data rekam medis ini, tidak ada
satupun data yang menyebutkan faktor tersebut. Usia kehamilan juga menjadi
salah satu faktor penyebab presentasi wajah. Partus prematurus dengan usia
kehamilan antara 28-36 minggu, menjadi salah satu penyebab terjadinya
presentasi wajah. Namun dari hasil penelitian semua parturien usia kehamilannya
berada antara 37-42 minggu atau dengan kata lain semua parturien dalam usai
kehamilan aterm. Penyebab lain yaitu bayi besar. Kriteria disebut bayi besar jika
berat bayi lahir lebih dari 4 kilogram. Bayi yang besar lebih sering menyebabkan
distosia. Hasil dari penelitian ini didapatkan bahwa berat bayi lahir pada
presentasi muka berkisar antara 2500-4000 gram dengan rincian tiga bayi dengan
berat sama yaitu 3000 gram, dan satu bayi dengan berat lahir 3500 gram.
Disproporsia kepala panggul yang juga menjadi penyebab presentasi muka
sulit ditentukan karena tidak ada data dari rekam medis yang menyebutkan adanya
16
kelainan ini. Pada penelitian ini, 3 parturien didiagnosa sebagai partus macet.
Partus macet adalah tidak adanya kemajuan pada persalinan pada kala II yang
meliputi penurunan kepala dan putar paksi dalam. Keadaan ini merupakan
distosia karena kelainan presentasi dan letak janin yaitu presentasi muka dengan
letak dagu posterior/belakang. Sedangkan 1 parturien dengan presentasi muka
dagu depan dapat lahir pervaginam. Kelainan lain yang menyebabkan presentasi
wajah seperti tortikalis wajah atau massa leher yang besar, anensefhali,
ensefalokel, gondok dan higroma tidak ditemukan pada penelitian ini, atau data
yang ada tidak menyebutkan kelainan tersebut
17
BAB V
KESIMPULAN
Presentasi muka merupakan salah satu distosia karena kelainan letak dan
presentasi janin. Presentasi muka dagu depan dapat lahir spontan asal syarat-
syarat pervaginam terpenuhi, sedangkan presentasi muka dagu belakang
merupakan indikasi untuk dilakukan persalinan seksio sesarea. Usia parturien
pada penelitian ini tidak mempengaruhi kejadian presentasi muka, begitu juga usia
kehamilannya. Paritas menjadi salah satu penyebab presentasi muka dengan multi
paritas sebesar 75%. Bayi besar yang menjadi penyebab dari presentasi muka
juga tidak ditemukan pada penelitian ini. Dari 4 parturien yang diteliti, tiga
diantaranya merupakan persalinan dengan presentasi muka dagu belakang dan
lahir secara seksia sesarea, sedangkan 1 parturien dengan presentasi muka dagu
depan dapat lahir secara pervaginam. Kelainan-kelainan seperti disproporsia
kepala panggul, panggul sempit, kelainan- Kelainan lain yang menyebabkan
presentasi wajah seperti tortikalis wajah atau massa leher yang besar, anensefhali,
ensefalokel, gondok dan higroma tidak ditemukan pada penelitian ini, atau data
yang ada tidak menyebutkan kelainan tersebut
18
SARAN
Setelah selesai dalam penggarapan refrat ini, banyak hal yang ingin kami
sampaikan terutama dalam hal catatan medis atau rekam medis di rumah sakit
Margono Soekarjo ini. Terutama sekali tentang kelengkapan dan sistem dalam
penataan katalog elektronik. Masih banyak diagnosis yang tidak tercantum dan
tidak terklasifikasi dengan baik. Semisal tentang diagnosis akhir persalinan yang
hanya mencantumkan jenis persalinan normal dan persalinan dengan tindakan.
Indikasi yang menyebabkan persalinan dengan tindakan tidak terdapat dalam
catatan medik berbasis elektronik, sehingga untuk mencari presentasi muka saja
kami kesulitan karena diagnosis akhir hanya persalinan dengan tindakan
sedangkan indikasi yang menyertai tidak disertakan didalamnya. Hendaknya ada
perbaikan dalam sistem catatan medis sehingga kemudahan dalam mengakses
diagnosis yang diinginkan dapat dengan mudah segera didapat. Semoga sumbang
saran ini dapat membuat kemajuan dalam hal pencatatan medis yang ada di rumah
sakit Margono Sukaryo ini. Akhirnya penulis mengucapkan terima kasih kepada
segenap fihak yang telah membantu proses pembuatan refrat ini. Semoga ini
refrat dapat bermanfaat.
19