zdravotnické zařízení: MEDICON Services s.r.o.

se sídlem: Antala Staška 1670/80, Krč, 140 00 Praha 4

IČ: 480 28 479RDG oddělení

PoliklinikaBudějovická

Informovaný souhlas pacientas aplikací kontrastní látky během diagnostického výkonu CT nebo MR

Jméno a příjmení: Rodné číslo:

Prohlašuji, že jsem pacientce/pacientovi vysvětlil důvod indikace výše uvedeného vyšetření způsobem, který je podle mého soudu pro ni/něho srozumitelný, dále jsem pacientku/pacienta poučil o způsobu podání kontrastní látky a o důvodu proč se látka podává.

Část A – vyplní lékař klinického oddělení:

Pacient udává alergii na:

jodové látky

léky

píchnutí hmyzem

jiné:

Premedikace – pouze u alergických pacientů a u astmatiků:

40 mg Prednisonu 12–18 hodin před vyšetřením a 20 mg Prednisonu 6–9 hodin před vyšetřením.

Závažná onemocnění:

V Praze, dne

podpis a jmenovka lékaře

Já, pacientka/pacient (zák. zástupce):Prohlašuji, že jsem lékařem byl/a srozumitelně informován/a o důvodu indikace lékařského výkonu/lékařského postupu uvedeného výše, byl/a jsem též informován/a o způsobu podání kontrastní látky a důvodu, proč se látka podává. Dále mne informující lékař seznámil s možnými alternativami k výkonu/postupu i důsledky toho, že by se výkon/postup neprovedl. Měl/a jsem možnost klást lékaři doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré dotazy byly zodpovězeny.

Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu:

V Praze, dne

podpis pacienta (zákonného zástupce)

Otočte na druhou stranu1/2Radiodiagnostické oddělení – Poliklinika Budějovická | MEDICON Services s. r. o., IČ: 480 28 479, se sídlem Praha 4, Antala Staška 1670/80, Krč, 140 00 Praha 4

2/2

zdravotnické zařízení: MEDICON Services s.r.o.

se sídlem: Antala Staška 1670/80, Krč, 140 00 Praha 4

IČ: 480 28 479RDG oddělení

PoliklinikaBudějovická

Informovaný souhlas pacientas aplikací kontrastní látky během diagnostického výkonu CT nebo MR

Seznámil jsem ji/ho s technickým provedením výše uvedeného výkonu a s možnými riziky, zejména následujícími:

Prohlašuji, že jsem pacientku/pacienta poučil o rizicích možných nežádoucích reakcí na kontrastní látku, zejména s možností alergické reakce, dušností, snížení krevního tlaku, zvýšení tlaku, bolesti na hrudi, kopřivky, křečových stavů.

Část B – vyplní lékař na CT nebo na MR pracovišti:

podání kontrastní látky ústy

podání kontrastní látky i.v.

jiné:

V Praze, dne

podpis a jmenovka lékaře

Na základě tohoto poučení prohlašuji, že souhlasím:s podáním tohoto typu kontrastní látky, o které jsem byl/a podrobně informován.

Já, pacientka/pacient (zák. zástupce):Prohlašuji, že jsem lékařem/radiologickým asistentem byl/a srozumitelně informován/a o povaze lékařského výkonu/lékařského postupu uvedeného výše, byl/a jsem též nformován/ao technickém provedení výkonu a možných rizicích a komplikacích tohoto výkonu. Dále mneinformující lékař/radiologický asistent seznámil s možnými alternativami k výkonu/postupu i důsledky toho, že by se výkon/postup neprovedl. Měl/a jsem možnost klást lékaři/radiologickému asistentovi doplňující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré dotazy byly zodpovězeny.

V Praze, dne

podpis pacienta (zákonného zástupce)

Jméno a příjmení lékaře RDG oddělení/radiologického asistenta provádějícího vyšetření:

Radiodiagnostické oddělení – Poliklinika Budějovická | MEDICON Services s. r. o., IČ: 480 28 479, se sídlem Praha 4, Antala Staška 1670/80, Krč, 140 00 Praha 4