informovany_souhlas.cdrse sídlem: Antala Staška 1670/80, Kr, 140 00 Praha 4
I: 480 28 479 RDG oddlení
Poliklinika Budjovická
Jméno a píjmení: Rodné íslo:
Prohlašuji, e jsem pacientce/pacientovi vysvtlil dvod indikace výše uvedeného vyšetení zpsobem, který je podle mého soudu pro ni/nho srozumitelný, dále jsem pacientku/pacienta pouil o zpsobu podání kontrastní látky a o dvodu pro se látka podává.
ást A – vyplní léka klinického oddlení:
Pacient udává alergii na:
Premedikace – pouze u alergických pacient a u astmatik:
40 mg Prednisonu 12–18 hodin ped vyšetením a 20 mg Prednisonu 6–9 hodin ped vyšetením.
Závaná onemocnní:
podpis a jmenovka lékae
Já, pacientka/pacient (zák. zástupce): Prohlašuji, e jsem lékaem byl/a srozumiteln informován/a o dvodu indikace lékaského výkonu/lékaského postupu uvedeného výše, byl/a jsem té informován/a o zpsobu podání kontrastní látky a dvodu, pro se látka podává. Dále mne informující léka seznámil s monými alternativami k výkonu/postupu i dsledky toho, e by se výkon/postup neprovedl. Ml/a jsem monost klást lékai doplující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré dotazy byly zodpovzeny.
Prohlašuji, e jsem shora uvedenému pouení pln porozuml a výslovn souhlasím s provedením zdravotního výkonu:
V Praze, dne
podpis pacienta (zákonného zástupce)
Otote na druhou stranu1/2 Radiodiagnostické oddlení – Poliklinika Budjovická | MEDICON Services s. r. o., I: 480 28 479, se sídlem Praha 4, Antala Staška 1670/80, Kr, 140 00 Praha 4
2/2
se sídlem: Antala Staška 1670/80, Kr, 140 00 Praha 4
I: 480 28 479 RDG oddlení
Poliklinika Budjovická
Informovaný souhlas pacienta s aplikací kontrastní látky bhem diagnostického výkonu CT nebo MR
Seznámil jsem ji/ho s technickým provedením výše uvedeného výkonu a s monými riziky, zejména následujícími:
Prohlašuji, e jsem pacientku/pacienta pouil o rizicích moných neádoucích reakcí na kontrastní látku, zejména s moností alergické reakce, dušností, sníení krevního tlaku, zvýšení tlaku, bolesti na hrudi, kopivky, keových stav.
ást B – vyplní léka na CT nebo na MR pracovišti:
podání kontrastní látky ústy
podání kontrastní látky i.v.
podpis a jmenovka lékae
Na základ tohoto pouení prohlašuji, e souhlasím: s podáním tohoto typu kontrastní látky, o které jsem byl/a podrobn informován.
Já, pacientka/pacient (zák. zástupce): Prohlašuji, e jsem lékaem/radiologickým asistentem byl/a srozumiteln informován/a o povaze lékaského výkonu/ lékaského postupu uvedeného výše, byl/a jsem té nformován/ao technickém provedení výkonu a moných rizicích a komplikacích tohoto výkonu. Dále mneinformující léka/radiologický asistent seznámil s monými alternativami k výkonu/postupu i dsledky toho, e by se výkon/postup neprovedl. Ml/a jsem monost klást lékai/radiologickému asistentovi doplující dotazy a pokud tomu tak bylo, veškeré dotazy byly zodpovzeny.
V Praze, dne
Radiodiagnostické oddlení – Poliklinika Budjovická | MEDICON Services s. r. o., I: 480 28 479, se sídlem Praha 4, Antala Staška 1670/80, Kr, 140 00 Praha 4
jmeno:
alergie:
onemocneni_1:
rodne_cislo: