Patologie tiroidee di
interesse chirurgico
Tiroide: dal termine greco che definisce una ghiandola a
forma di scudo (“thyreoides”) nella parte anteriore del collo.
XVI e XVII secolo: descritta anatomicamente, ma senza
comprenderne la funzione.
Secolo scorso descritto l’ingrandimento patologico della
ghiandola, detto GOZZO, ed il trattamento a base di alghe
ricche di IODIO.
Alla fine del secolo, rivoluzione nel trattamento delle malattie
tiroidee (Theodor Billroth ed Emil Theodor Kocher).
In seguito alla sua opera pionieristica nel campo della
fisiologia tiroidea, Kocher ricevette il premio Nobel nel 1909.
Cenni di storia
Morbo di Basedow ( o di Graves)
Gozzo diffuso tossico
etiologia:
autoimmunitaria (autoanticorpi attivanti il recettore del TSH)
caratterizzato da (in ordine di frequenza):
• gozzo;
• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;
• segni oculari, esoftalmo;
• aumento pressione arteriosa differenziale;
• mixedema pretibiale;
• crisi tireotossica
diagnosi
• anamnesi ed esame obiettivo;
• laboratorio: livelli ormonali ed anticorpali;
• ETG;
• scintigrafia.
terapia
• farmaci antitiroidei;
• tiroidectomia totale;
• radiometabolica.
Morbo di Plummer (Adenoma tossico)
EtiologiaMutazione puntiforme del gene che codifica il recettore del TSH,
con conseguente sintesi ormonale e crescita cellulare incontrollata
ed indipendente dal TSH.
caratterizzato da (per frequenza):
• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;
• gozzo;
• aumento pressione arteriosa differenziale;
• fibrillazione atriale.
Diagnosi
• anamnesi ed esame obiettivo;
• laboratorio: livelli ormonali;
• ETG.
Scintigrafia: singola area ipercaptante con scarsa o nulla
fissazione del captante nel tessuto circostante
Terapia
• farmaci antitiroidei;
• chirurgica: LOBECTOMIA o TIROIDECTOMIA quasi totale;
• radiometabolica;
• alcoolizzazione per via percutanea ETG guidata.
Tiroidite di Riedel
• affezione rara
• eta’ media/avanzata
• etiologia sconosciuta (no anticorpi)
• dispnea, disfagia e disfonia
Terapia chirurgica: TIROIDECTOMIA TOTALE
Gozzo non tossico
aumento volumetrico della tiroide da iper-TSH al fine di mantenere
uno stato eutiroideo.
• ENDEMICO: se >10% popolazione adulta;
sino al 30-40% della popolazione (V. d’Aosta)
• SPORADICO
• FAMILIARE
etiopatogenesi
Endemico: scarso apporto di iodio
Sporadico: carenza relativa di iodio (minimi difetti dell’ ormonogenesi)
farmaci (es. litio)
Iperplasia
diffusaIperplasia
focale
Gozzo
semplice
Gozzo
multinodulare
Noduli caldi
Noduli freddi
Quadro clinico
• danno estetico
• disfagia, dispnea e disfonia
• valori del TSH in genere normali
• FT3/FT4 aumentato
• incidenza di carcinoma del 5-10%
Quadro clinico
gozzo immerso
Componente intratoracica di un gozzo, solitamente
multinodulare
• PRIMARIO (1%): tessuto tiroideo aberrante
mediastinico;
• SECONDARIO (99%): ingrossamento od
estensione di gozzo multinodulare;
Sintomi da compressione trachea/esofago;
Spesso diagnosi casuale.
Diagnosi
• ETG (dimensioni e tipo di nodularita’)
• Studi ormonali
• Scintigrafia (funzionalita’)
• FNA con ago sottile (natura)
• Rx torace (compressione/deviazione tracheale)
TC: voluminoso gozzo multinodulare
Terapia
• gozzo semplice: medica con LT4
(blocco TSH per feedback negativo)
• gozzo multinodulare non tossico:
medico TSH-soppressivo se <50 anni con noduli freddi
• chirurgica: TIROIDECTOMIA QUASI TOTALE
Noduli e carcinomi tiroidei
• 5% della popolazione
• F/M 4:1
• spesso noduli benigni:
non neoplastici
neoplastici
• noduli maligni: incidenza pari a 4/100.000 abitanti
Noduli e carcinomi tiroidei
Neoplasie benigne
Adenomi 99.7%
embrionale
fetale
microfollicolare
macrofollicolare
cistoadenoma
adenomi funzionanti
Lipomi
Emangioma
Teratomi
Neoplasie maligne
Adenocarcinomi 0.3%
differenziato
papillare o misto 75-80%
follicolare 10%
indifferenziato 5-10%
A piccole cellule
A cellule giganti
Carcinoma midollare 5-10%
Altri (sarcoma, linfoma,
tumori metastatici) 1%
Noduli tiroidei
Noduli tiroidei: iter diagnostico
• accurata anamnesi
• attento esame obiettivo (loggia tiroidea e regione
laterocervicale)
• dosaggi ormonali (specialmente calcitonina)
• Rx torace
• ETG e FNA con ago sottile
• TC o RM
• Scintigrafia
Iter diagnostico
ETG: nodulo solitario lobo dx
Metastasi polmonari da ca anaplastico della tiroide
Tumore
primitivo nel
mediastino
anteriore
• 0.3% di tutte le neoplasie maligne
• incidenza di 4/100.000 abitanti.
• 6 decessi’/anno su 1 milione di persone.
• 20% della popolazione ha carcinoma occulto
(rilievo autoptico)
• 90-95% dei carcinomi tiroidei viene classificato come
tumori differenziati da cellule follicolari.
• circa il 20-30% sono forme ereditarie
(incluse MEN 2a e MEN 2b).
Lesioni maligne
Classificazione:
Origine epiteliale
• forme differenziate: papillare, follicolare o misto;
• forme indifferenziate: a grandi cellule;
• forme midollari: cellule C parafollicolari.
Origine mesenchimale (estremamente rari)
• linfoma;
• fibrosarcoma;
• epidermoide;
• teratoma maligno.
Etiologia
• etiologia sconosciuta, ma sono presenti numerose
mutazioni genetiche (ras, p53, protooncogene RET).
fattori di rischio
• radiazioni ionizzanti regione collo (2-4% dei pazienti
esposti dopo circa 20-30aa);
• carenza iodica (stimolazione cronica da parte del TSH);
• autoimmunita’ (linfoma primitivo);
• familiarita’.
Carcinoma papillare
• più comune neoplasia tiroidea (75-80%)
• picco di incidenza tra 40-50 anni (F>M)
• l’incidenza di carcinoma ben differenziato della
tiroide è aumentata del 50% dal 1990.
• metastasi per via linfatica (linfonodi cervicali,
poi polmone, osso)
• associato ad una prognosi eccellente (F<40 anni).
Carcinoma papillare
Classificazione anatomo-patologica
• Consistenza dura (parzialmente o non capsulato);
• Spesso multicentrico e bilaterale (30-80% dei casi)
• Follicoli ben definiti con architettura papillare
Varianti:
• Follicolare (corpi psammomatosi):
• Sclerosante (metaplasia squamosa’)
• A cellule alte (molto rari, in pazienti più anziani e
prognosi solitamente peggiore).
Quadro clinico
• prognosi eccellente (fino al 95% di sopravvivenza a 10 anni se
forme sclerosante e follicolare).
• prognosi (AMES: Clinical Scoring System) dipende da:
età, metastasi a distanza, estensione e dimensioni del tumore.
• L’apparire di una massa palpabile (1-2 cm) suggerisce
sempre una diagnosi maligna.
• ETG: multinodularità; informa se il nodulo è solido o cistico.
• Agoaspirato
• Linfoadenopatia palpabile deve indurre ad eseguire un
agoaspirato delle lesioni sospette.
Trattamento
• < 1 cm LOBECTOMIA più ISTMECTOMIA;
• < 15 anni (se presenti linfonodi laterocervicali palpabili)
TIROIDECTOMIA TOTALE e dissezione linfonodale;
• pazienti anziani (storia di irradiazione cervicale)
TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione cervicale modificata
(se linfonodi laterocervicali palpabili);
• pazienti fra i 15 e i 40 anni con lesioni < 2 cm,
TIROIDECTOMIA TOTALE , lobectomia e istmectomia
sufficienti se interessa un solo lobo.
• adulti con lesioni > di 2 cm, TIROIDECTOMIA TOTALE o
quasi-totale.
• se linfoadenopatia palpabile, dissezione cervicale radicale
modificata in concomitanza con la TIROIDECTOMIA TOTALE .
Carcinoma follicolare
• 10% delle neoplasie tiroidee;
• popolazione più anziana, spesso di 50 anni o più;
• più frequente nelle donne (F/M: 3/1);
• metastasi per via linfatica ed ematica
(polmone, osso, cervello, fegato);
• più frequente nelle aree geografiche dove si registra
deficienza di iodio.
Carcinoma follicolare
Anatomia patologica:
• dimostrazione di cellule follicolari per il resto normali,
ma occupanti posizioni anomale
• invasione capsulare, linfatica o vascolare
(minimamente invasivo e ampiamente invasivo)
• piccoli follicoli, scarsa colloide.
• interessamento linfonodale raro (< 10%).
Varianti:
• classica
• a cellule ossifile (a cellule di Hürthle, 60-75 anni)
Quadro clinico
• si presenta classicamente come una massa tiroidea non
dolente;
• esami di laboratorio solitamente evidenziano uno stato
eutiroideo;
• accompagna nel 10% dei casi un gozzo multinodulare;
• interessamento linfonodale clinico in meno del 5% dei
pazienti;
• raramente reperti di raucedine;
• diagnosi con ETG e FNA con ago sottile, scintigrafia utile;
• nei casi avanzati e specialmente negli anziani utile integrare
ETG con TC o RM collo/torace.
Trattamento
Tiroidectomia totale
Lobectomia ed istectomia
Se citologia da FNA e’ sospetta:
• se < 2 cm e ben contenuta in un lobo tiroideo, LOBECTOMIA e
ISTMECTOMIA;
• se > 2 cm TIROIDECTOMIA TOTALE;
• se > 4 cm (rischio di cancro è > 50%) TIROIDECTOMIA TOTALE;
• dissezione linfonodale non è indicata in assenza di linfonodi palpabili
Ca follicolare, papillifero o misto
Un approccio conservativo:
1. impedisce visualizzazione eventuali
metastasi mediante scintigrafia con
radioiodio
2. impedisce follow mediante il marker Tg
3. facilita’ l’espressione clinica di eventuali foci
di ca occulto presenti nella tiroide residua
Carcinoma indifferenziato
• 5-10% delle neoplasie tiroidee;
• spesso > 50 anni;
• rapida invasione locale: disfagia, disfonia, dispnea
precoci;
• frequenti emorragie.
Anatomia patologica
• a piccole (simile al linfoma) o grandi cellule;
• numerose mitosi ed atipie cellulari.
Carcinoma midollare
• 5-10% dei tumori maligni della tiroide;
• sporadico (familiare 20% dei casi, sindromi MEN);
• interessa le cellule C parafollicolari (cresta neurale);
• rilievo occasionale (spesso nodulo singolo);
• metastasi locali per via linfatica, ma anche ematica (polmone, ossa,
fegato);
• se metastasi diffuse: diarrea, crisi vasomotorie (serotonina, istamina
e prostaglandine, ACTH);
• associato a secrezione di un marker biologico, la calcitonina.
Anatomia patologica:
• spesso tra 1/3 medio e superiore dei lobi;
• sporadiche (monolaterali), familiari (multicentriche);
• cellule in gruppi solidi con invasione linfatica e vascolare.
Carcinoma midollare
Trattamento
• TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione del
compartimento linfonodale centrale
consente una completa rimozione della
ghiandola e la ricerca di focolai multicentrici.
• RADIOIODIO può essere usato per eliminare ogni residuo
tiroideo.
Linfoma
• molto raro, ma in aumento;
• gozzo recente associato a raucedine, disfagia o febbre;
• rapporto diretto fra linfoma tiroideo e tiroidite di Hashimoto.
Indagini e diagnosi
• l’iter diagnostico standard per massa tiroidea o gozzo;
• ETG: noduli solidi, ipoecogeni o iperecogeni. FNA diagnostico
78% casi;
• Se FNA non diagnostico, biopsia con ago o biopsia a cielo aperto;
• TC o RM del collo, del torace.
Trattamento
• chemioterapia preoperatoria e tiroidectomia totale o quasi-totale.
Rischi per il nervo ricorrente
Tiroidectomia subtotale
Tiroidectomia subtotale
Tassi di sopravvivenza con ca differenziato
in assenza di metastasi alla diagnosi