Patologie tiroidee di

interesse chirurgico

Tiroide: dal termine greco che definisce una ghiandola a

forma di scudo (“thyreoides”) nella parte anteriore del collo.

XVI e XVII secolo: descritta anatomicamente, ma senza

comprenderne la funzione.

Secolo scorso descritto l’ingrandimento patologico della

ghiandola, detto GOZZO, ed il trattamento a base di alghe

ricche di IODIO.

Alla fine del secolo, rivoluzione nel trattamento delle malattie

tiroidee (Theodor Billroth ed Emil Theodor Kocher).

In seguito alla sua opera pionieristica nel campo della

fisiologia tiroidea, Kocher ricevette il premio Nobel nel 1909.

Cenni di storia

Morbo di Basedow ( o di Graves)

Gozzo diffuso tossico

etiologia:

autoimmunitaria (autoanticorpi attivanti il recettore del TSH)

caratterizzato da (in ordine di frequenza):

• gozzo;

• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;

• segni oculari, esoftalmo;

• aumento pressione arteriosa differenziale;

• mixedema pretibiale;

• crisi tireotossica

diagnosi

• anamnesi ed esame obiettivo;

• laboratorio: livelli ormonali ed anticorpali;

• ETG;

• scintigrafia.

terapia

• farmaci antitiroidei;

• tiroidectomia totale;

• radiometabolica.

Morbo di Plummer (Adenoma tossico)

EtiologiaMutazione puntiforme del gene che codifica il recettore del TSH,

con conseguente sintesi ormonale e crescita cellulare incontrollata

ed indipendente dal TSH.

caratterizzato da (per frequenza):

• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;

• gozzo;

• aumento pressione arteriosa differenziale;

• fibrillazione atriale.

Diagnosi

• anamnesi ed esame obiettivo;

• laboratorio: livelli ormonali;

• ETG.

Scintigrafia: singola area ipercaptante con scarsa o nulla

fissazione del captante nel tessuto circostante

Terapia

• farmaci antitiroidei;

• chirurgica: LOBECTOMIA o TIROIDECTOMIA quasi totale;

• radiometabolica;

• alcoolizzazione per via percutanea ETG guidata.

Tiroidite di Riedel

• affezione rara

• eta’ media/avanzata

• etiologia sconosciuta (no anticorpi)

• dispnea, disfagia e disfonia

Terapia chirurgica: TIROIDECTOMIA TOTALE

Gozzo non tossico

aumento volumetrico della tiroide da iper-TSH al fine di mantenere

uno stato eutiroideo.

• ENDEMICO: se >10% popolazione adulta;

sino al 30-40% della popolazione (V. d’Aosta)

• SPORADICO

• FAMILIARE

etiopatogenesi

Endemico: scarso apporto di iodio

Sporadico: carenza relativa di iodio (minimi difetti dell’ ormonogenesi)

farmaci (es. litio)

Iperplasia

diffusaIperplasia

focale

Gozzo

semplice

Gozzo

multinodulare

Noduli caldi

Noduli freddi

Quadro clinico

• danno estetico

• disfagia, dispnea e disfonia

• valori del TSH in genere normali

• FT3/FT4 aumentato

• incidenza di carcinoma del 5-10%

Quadro clinico

gozzo immerso

Componente intratoracica di un gozzo, solitamente

multinodulare

• PRIMARIO (1%): tessuto tiroideo aberrante

mediastinico;

• SECONDARIO (99%): ingrossamento od

estensione di gozzo multinodulare;

Sintomi da compressione trachea/esofago;

Spesso diagnosi casuale.

Diagnosi

• ETG (dimensioni e tipo di nodularita’)

• Studi ormonali

• Scintigrafia (funzionalita’)

• FNA con ago sottile (natura)

• Rx torace (compressione/deviazione tracheale)

TC: voluminoso gozzo multinodulare

Terapia

• gozzo semplice: medica con LT4

(blocco TSH per feedback negativo)

• gozzo multinodulare non tossico:

medico TSH-soppressivo se <50 anni con noduli freddi

• chirurgica: TIROIDECTOMIA QUASI TOTALE

Noduli e carcinomi tiroidei

• 5% della popolazione

• F/M 4:1

• spesso noduli benigni:

non neoplastici

neoplastici

• noduli maligni: incidenza pari a 4/100.000 abitanti

Noduli e carcinomi tiroidei

Neoplasie benigne

Adenomi 99.7%

embrionale

fetale

microfollicolare

macrofollicolare

cistoadenoma

adenomi funzionanti

Lipomi

Emangioma

Teratomi

Neoplasie maligne

Adenocarcinomi 0.3%

differenziato

papillare o misto 75-80%

follicolare 10%

indifferenziato 5-10%

A piccole cellule

A cellule giganti

Carcinoma midollare 5-10%

Altri (sarcoma, linfoma,

tumori metastatici) 1%

Noduli tiroidei

Noduli tiroidei: iter diagnostico

• accurata anamnesi

• attento esame obiettivo (loggia tiroidea e regione

laterocervicale)

• dosaggi ormonali (specialmente calcitonina)

• Rx torace

• ETG e FNA con ago sottile

• TC o RM

• Scintigrafia

Iter diagnostico

ETG: nodulo solitario lobo dx

Metastasi polmonari da ca anaplastico della tiroide

Tumore

primitivo nel

mediastino

anteriore

• 0.3% di tutte le neoplasie maligne

• incidenza di 4/100.000 abitanti.

• 6 decessi’/anno su 1 milione di persone.

• 20% della popolazione ha carcinoma occulto

(rilievo autoptico)

• 90-95% dei carcinomi tiroidei viene classificato come

tumori differenziati da cellule follicolari.

• circa il 20-30% sono forme ereditarie

(incluse MEN 2a e MEN 2b).

Lesioni maligne

Classificazione:

Origine epiteliale

• forme differenziate: papillare, follicolare o misto;

• forme indifferenziate: a grandi cellule;

• forme midollari: cellule C parafollicolari.

Origine mesenchimale (estremamente rari)

• linfoma;

• fibrosarcoma;

• epidermoide;

• teratoma maligno.

Etiologia

• etiologia sconosciuta, ma sono presenti numerose

mutazioni genetiche (ras, p53, protooncogene RET).

fattori di rischio

• radiazioni ionizzanti regione collo (2-4% dei pazienti

esposti dopo circa 20-30aa);

• carenza iodica (stimolazione cronica da parte del TSH);

• autoimmunita’ (linfoma primitivo);

• familiarita’.

Carcinoma papillare

• più comune neoplasia tiroidea (75-80%)

• picco di incidenza tra 40-50 anni (F>M)

• l’incidenza di carcinoma ben differenziato della

tiroide è aumentata del 50% dal 1990.

• metastasi per via linfatica (linfonodi cervicali,

poi polmone, osso)

• associato ad una prognosi eccellente (F<40 anni).

Carcinoma papillare

Classificazione anatomo-patologica

• Consistenza dura (parzialmente o non capsulato);

• Spesso multicentrico e bilaterale (30-80% dei casi)

• Follicoli ben definiti con architettura papillare

Varianti:

• Follicolare (corpi psammomatosi):

• Sclerosante (metaplasia squamosa’)

• A cellule alte (molto rari, in pazienti più anziani e

prognosi solitamente peggiore).

Quadro clinico

• prognosi eccellente (fino al 95% di sopravvivenza a 10 anni se

forme sclerosante e follicolare).

• prognosi (AMES: Clinical Scoring System) dipende da:

età, metastasi a distanza, estensione e dimensioni del tumore.

• L’apparire di una massa palpabile (1-2 cm) suggerisce

sempre una diagnosi maligna.

• ETG: multinodularità; informa se il nodulo è solido o cistico.

• Agoaspirato

• Linfoadenopatia palpabile deve indurre ad eseguire un

agoaspirato delle lesioni sospette.

Trattamento

• < 1 cm LOBECTOMIA più ISTMECTOMIA;

• < 15 anni (se presenti linfonodi laterocervicali palpabili)

TIROIDECTOMIA TOTALE e dissezione linfonodale;

• pazienti anziani (storia di irradiazione cervicale)

TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione cervicale modificata

(se linfonodi laterocervicali palpabili);

• pazienti fra i 15 e i 40 anni con lesioni < 2 cm,

TIROIDECTOMIA TOTALE , lobectomia e istmectomia

sufficienti se interessa un solo lobo.

• adulti con lesioni > di 2 cm, TIROIDECTOMIA TOTALE o

quasi-totale.

• se linfoadenopatia palpabile, dissezione cervicale radicale

modificata in concomitanza con la TIROIDECTOMIA TOTALE .

Carcinoma follicolare

• 10% delle neoplasie tiroidee;

• popolazione più anziana, spesso di 50 anni o più;

• più frequente nelle donne (F/M: 3/1);

• metastasi per via linfatica ed ematica

(polmone, osso, cervello, fegato);

• più frequente nelle aree geografiche dove si registra

deficienza di iodio.

Carcinoma follicolare

Anatomia patologica:

• dimostrazione di cellule follicolari per il resto normali,

ma occupanti posizioni anomale

• invasione capsulare, linfatica o vascolare

(minimamente invasivo e ampiamente invasivo)

• piccoli follicoli, scarsa colloide.

• interessamento linfonodale raro (< 10%).

Varianti:

• classica

• a cellule ossifile (a cellule di Hürthle, 60-75 anni)

Quadro clinico

• si presenta classicamente come una massa tiroidea non

dolente;

• esami di laboratorio solitamente evidenziano uno stato

eutiroideo;

• accompagna nel 10% dei casi un gozzo multinodulare;

• interessamento linfonodale clinico in meno del 5% dei

pazienti;

• raramente reperti di raucedine;

• diagnosi con ETG e FNA con ago sottile, scintigrafia utile;

• nei casi avanzati e specialmente negli anziani utile integrare

ETG con TC o RM collo/torace.

Trattamento

Tiroidectomia totale

Lobectomia ed istectomia

Se citologia da FNA e’ sospetta:

• se < 2 cm e ben contenuta in un lobo tiroideo, LOBECTOMIA e

ISTMECTOMIA;

• se > 2 cm TIROIDECTOMIA TOTALE;

• se > 4 cm (rischio di cancro è > 50%) TIROIDECTOMIA TOTALE;

• dissezione linfonodale non è indicata in assenza di linfonodi palpabili

Ca follicolare, papillifero o misto

Un approccio conservativo:

1. impedisce visualizzazione eventuali

metastasi mediante scintigrafia con

radioiodio

2. impedisce follow mediante il marker Tg

3. facilita’ l’espressione clinica di eventuali foci

di ca occulto presenti nella tiroide residua

Carcinoma indifferenziato

• 5-10% delle neoplasie tiroidee;

• spesso > 50 anni;

• rapida invasione locale: disfagia, disfonia, dispnea

precoci;

• frequenti emorragie.

Anatomia patologica

• a piccole (simile al linfoma) o grandi cellule;

• numerose mitosi ed atipie cellulari.

Carcinoma midollare

• 5-10% dei tumori maligni della tiroide;

• sporadico (familiare 20% dei casi, sindromi MEN);

• interessa le cellule C parafollicolari (cresta neurale);

• rilievo occasionale (spesso nodulo singolo);

• metastasi locali per via linfatica, ma anche ematica (polmone, ossa,

fegato);

• se metastasi diffuse: diarrea, crisi vasomotorie (serotonina, istamina

e prostaglandine, ACTH);

• associato a secrezione di un marker biologico, la calcitonina.

Anatomia patologica:

• spesso tra 1/3 medio e superiore dei lobi;

• sporadiche (monolaterali), familiari (multicentriche);

• cellule in gruppi solidi con invasione linfatica e vascolare.

Carcinoma midollare

Trattamento

• TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione del

compartimento linfonodale centrale

consente una completa rimozione della

ghiandola e la ricerca di focolai multicentrici.

• RADIOIODIO può essere usato per eliminare ogni residuo

tiroideo.

Linfoma

• molto raro, ma in aumento;

• gozzo recente associato a raucedine, disfagia o febbre;

• rapporto diretto fra linfoma tiroideo e tiroidite di Hashimoto.

Indagini e diagnosi

• l’iter diagnostico standard per massa tiroidea o gozzo;

• ETG: noduli solidi, ipoecogeni o iperecogeni. FNA diagnostico

78% casi;

• Se FNA non diagnostico, biopsia con ago o biopsia a cielo aperto;

• TC o RM del collo, del torace.

Trattamento

• chemioterapia preoperatoria e tiroidectomia totale o quasi-totale.

Rischi per il nervo ricorrente

Tiroidectomia subtotale

Tiroidectomia subtotale

Tassi di sopravvivenza con ca differenziato

in assenza di metastasi alla diagnosi