NÖTROPENİK ATEŞİ
OLAN HASTADA BAKIM
YÖNETİMİ
ESME PALA
KÖK HÜCRE
Lenfoid Kök Hücre
T Lenfositler
B Lenfositler
Myeloid Kök Hücre
Eritrosit LÖKOSİT
NÖTROFİL (%40-60)
Eozinofil (%1-3)
Bazofil (<%1)
Trombosit
NÖTROFİLLERİN NORMAL FİZYOLOJİSİ-I
Nötrofil; lökositlerin %40-60’ını oluşturan bakteriyel enfeksiyonların
önlenmesinde ya da etkilerinin sınırlandırılmasında görevli olan
bağışıklık sistemi hücreleridir
Fagositoz yetenekleri vardır
Yaşam süreleri 6-8 saattir
Normal değeri 5000-10000 mm³ arasındadır
NÖTROFİLLERİN NORMAL FİZYOLOJİSİ-II
Nötrofil ve monosit granülosit makrofaj öncü hücreden oluşur
Nötrofilin en öncü hücresi myeloblasttır
Myeloblasttan farklılaşarak segment nötrofiller oluşur.Bu süre 7-14
gündür
Her gün kemik iliğinden 60-400 x 107 sayıda nötrofil oluşur
NÖTROFİLLERİN YERİ
Sağlıklı yetişkin kemik iliği hem olgun hem de olgunlaşmamış nötrofil
içerir
Olgun nötrofil kemik iliğinde 7-14 periferik kanda 6-8 saat yaşar
Olgun ve olgunlaşmamış nötrofiller kan akımında vardır. Bu hücreler
vücuda giren mikroorganizmalar için ilk savunma hattını oluştururlar
Nötrofil kan damarlarına yapışık olarak ve dokuya göçerek
yedeklenebilir
Ekstravasküler dokuda 2 gün ve üzeri canlı olarak depolanabilir
Nötropeni , kan ve kemik iliği transplantasyon (KHN)
hastalarında en yaygın ve klinik olarak önemli
toksisitelerden biridir
Nötropeni , radyasyon eşliksiz yüksek doz kemoterapi
uygulanmasının sonucu olarak ortaya çıkmaktadır
Nötropeninin fizyolojik evresi ile ilişkili enfeksiyon riski
yüksektir
Nötropeni, tipik olarak mutlak nötrofil sayısının (MNS)
sayısal değeri olarak tanımlanmaktadır
Normal MNS>2X109 /L olup, güvenli MNS >1X109/L olarak
kabul edilmektedir
THE NCI-CTCAE* TARAFINDAN NÖTROPENİ
MNS
GRADE 1 MNS< NES Hafif nötropeni
GRADE 2 1000-1500/mm³ Orta derece nötropeni
GRADE 3 500-1000/mm³ Ciddi nötropenik durum
GRADE 4 < 500/mm³ Yaşamı tehdit edici
nötropeni
NÖTROPENİ ETİYOLOJİSİ
WBC yapımındaki azalma
Konjenital kök hücre bozuklukları
Aplastik anemi
Lösemi
Miyelodisplazi
B12 ya da folik asit eksilkiliği
Radyasyon yada toksik ilaçlarla kemik iliği baskılanması
Periferik bölgelerde ve dokularda yıkım artışından kaynaklanır
NÖTROPENİLİ HASTALARDA ENFEKSİYONUN KLİNİK
GÖSTERGELERİ
Nötropenili hastalarda en sık tek ve gerçek enfeksiyon
bulgusu ;
Bir saatten uzun süren 38 º C sıcaklık
Tek 38,3 º C sıcaklık
Hipotermi yani sıcaklık <36 ºC olmasıdır
Normal WBC sayısı klasik enfeksiyon bulgularına
neden olur ama nötropenik hastalarda olağan bulgular
hatta ateş bile olmayabilir
NÖTROPENİK HASTALARDA ENFEKSİYON SIK GÖRÜLEN
ENFEKSİYON ALANLARI-I
ENFEKSİYON ALANI BELİRTİ-BULGULARI
Gastro-Intestinal yol Abdominal ağrı
Mukozit (GİS her hangi bir bölünün
de)
Diyare
Solunum yolu Ateş
Öksürük
Eforla dispne
Kabalaşmış solunum sesleri
Üriner yol Ateş
Dizüri
Sık idrar yapma
Hematüri ve puslu idrar
NÖTROPENİK HASTALARDA ENFEKSİYON SIK GÖRÜLEN
ENFEKSİYON ALANLARI-II
ENFEKSİYON ALANI BELİRTİ-BULGULARI
Katater ve venöz giriş yerleri Ateş
Ödem
Drenaj ve sertleşme
Cilt ve mukoz membranlar Eritem
Hassasiyet
Ciltte sıcaklık ve ödem (özellikle
aksilla, kalça, ağız, sinüsle ya da
rektal aln)
Santral sinir sistemi Mental durumda değişme
Başağrısı
Nöbetler
Nötropeni ile birlikte görülen septik şokla mortalite hızı artar.
HASTA VİTAL BULGU TAKİBİ-I
Nötropenik hastanın hipotermi, hipertermi ve hipotansiyonu
yoksa 2 saatlik ateş takibi yapılmalıdır
Hipertermi(38,3ºC ve üstü) , hipotermi ve hipotansiyonu (90/60
mmHg’nın altı) olan hastalarda 2 saatlik genel yaşam bulguları
takibi yapılmalı ve kayıtedilmelidir. (ateş, kan basıncı, nabız,
solunum hızı)
HASTA VİTAL BULGU TAKİBİ-II
Bu ölçümler sırasında , enfeksiyon erken belirtilerini/ semptomlarını
Üşüme,
Titreme,
Ateş,
Hipotermi,
İdrar çıkışında azalma,
Ağrılı/yanmalı idrar,
Olağan dışı akıntı,
Bilinç düzeyinde değişiklik
belirlemek için tetikte olunmalıdır
Ateş durumunda (bir saatten uzun süren 38 º c sıcaklık veya tek
38,3 º c sıcaklık) veya (hipotermi yani sıcaklık <36 ºC) derhal
sorumlu hekime bildirilmelidir. Buna ek olarak kan kültürü
alınmalıdır
Optimal kan kültürü kataterin her lümeninden ve eş zamanlı
olarak periferik kan örneğininde alınması gerekmektedir
İlk kan kültürleri order edilen intravenöz antibiyotikler
uygulanmadan önce alınmalıdır
KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-I
Kan kültürü antibiyotik başlanmadan aılnmalıdır
Eğer antibiyotik tedavisi alıyor ise bir sonraki dozu almadan
hemen önce alınmalıdır
Gerekli olan durumlarda iki ayrı venden , hastanın katateri var
ise kataterin her lümeni ve bir periferik venden alınmalıdır.
KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-II
Kan kültürü için gerekli malzemeler tam olarak
hazırlanır
Hastaya işlem açıklanır
Eller yıkanır ve eldiven giyilir
KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-III
Katater girişi ilk olarak %70 alkol sıkılır
Alkollü swap ile silinir ve 1-1,5 dk beklenir
En az 5 ml kan alınır ve kan kültürü şişesine boşaltılır
Diğer lümen içinde aynı işlem tekrarlanır
KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-IV
Kan almak için uygun bir ven seçilir
Deri alkollü swap ile silinir ve 1-1,5/dk beklenir
%2 iodin ile silinir ve 1/dk beklenir
Tekrar palpe edilmeden en az 5 ml kan alınır
Kültür şişesine boşaltılır
Kan kültürüne eş zamanlı olarak;
İdrar kültürü
Balgam kültürü
Gaita kültürü
Akıntılı yara ya da katater girişi var ise o bölgelerden de kültür alınmalıdır
HASTA BAKIMI-I
Doktor, hastayı ateş bildiriminden sonraki ilk 1 saat içinde hastayı
değerlendirmelidir.( Bir saatten uzun süren 38ºC sıcaklık veya tek
38,3ºC sıcaklık veya hipotermi yani sıcaklık <36ºC )
Yeterli hidrasyon sağlanmalı ve idrar miktarı izlenmeli
Klinik olarak endike durumlarda yaşamsal belirtileri izlemeye ve
raporlamaya devam edilmelidir
HASTA BAKIMI-II
Hekim tarafından değerlendirilen hastadan kan kültürü alındıktan sonra
ateşi düşürülmeli
Trombositopenisi olan hastalar kanama yönünden değerlendirilmeli
Üşüme/ titreme dönemlerinde sıcaklık battaniye kullanılması ve ıslak
çamaşırların değiştirilmesi hastayı rahatlatabilir
Ateş düşmez ise günlük olarak kan kültürü alınmalıdır
HASTA BAKIMI-III
Hastanın kültür sonuçları çıkana kadar profilaksi olarak;
Piperisilin-tazobaktam 4x4,5 gr IV
Meropenem 3x 1 gr
Amikasin sülfat 1x1 gr IV başlanır
HASTA BAKIMI-IV
Antibiyotik tedavisi ile hastanın agresif giden ateşlerde;
Antibiyotik tedavisinin 72. saatinde Toraks CT
Ateşe eşlik eden karın ağrısı ve ishal durumunda Batın USG
yapılır (nötropenik kolit ?)
Antibiyotik değişikliği ya da kombine tedavi uygulanır
HASTA BAKIMI-V
Amikasin sülfat 5. gün stoplanır (nefrotoksisite)
Nötropenik hastalarda 5 ateşsiz günden sonra
Nötropenik olmayan hastalarda 3 ateşsiz günden sonra
antibiyotikler stoplanır
NÖTROPENİ TEDAVİSİ
Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör (G-CSF)
Çoğu durumda nötropeni, granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) denilen, kemik iliğinde nötrofil artmasını uyaran hormonun, sentetik kopyası madde ile tedavi edilebilir. G-CSF günlük deri altına enjekte edilir ve nötrofil sayısının artmasını sağlar
NÖTROPENİDE HEMŞİRELİK BAKIMI-I
El yıkama
Diyet
Çevre (YRH izolasyonu)
Venöz giriş yerlerinin özenli bakımını sağlama
Basınç yarası ve konstipasyonun önlenmesi
NÖTROPENİDE HEMŞİRELİK BAKIMI-II
Yara bakımı
Kullanılan cihazların günlük bakımı ve sıvıların günlük
değişimi
İnvazif işlemlerin en aza indirilmesi
EĞİTİM
NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-I
Eller sık sık su ve sabunla ya da antiseptik solüsyonla ovularak
yıkanmalıdır. Yıkandırtan sonra uygun şekilde kurulanmalıdır
Günlük banyo
Cildin kesme ve yaralanmalardan korunması, herhangi bir
yaralanma durumunda temizlenip tedavi edilmesi
Günde en az 3-4 kez ağız bakımı yapma
NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-II
Her idrar yapma ya da defekasyondan sonra perinenin temizlenmesi
İstenmeyen tüylerin temizlenmesinde elektirikli tıraş makinesi kullanımı
Hayvanlara bakım vermeme ve gaita, tükrük, idrar ve ahırdan uzak
durma
Kuş ve balık gibi hayvanların doğrudan ya da dolaylı bakımından uzak
durma
NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-III
Patojenlere maruziyetin önlenmesi ( örn; cerrahi maske)
Bulaşıcı hastalığı olan kişilerden ve kalabalık yerlerden uzak
durma
30 gün içinde canlı aşı ile aşılanmış kişilerden uzak durma
Yemek kaplarını paylaşmama ve özel diyet
NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-IV
Canlı aşı olmama
Güvenli olmayan yerlerden besin tüketmeme
İnşaat alanlarından ve sürülen yerlerden uzak durma
KAYNAKÇA
İç hastalıkları ve hemşirelik bakım-Prof. Dr Akdemir N. Ve Prof.
Dr. Birol L.
Erciyes Transplant Merkezi SOP-KLN-24
Erciyes Transplant Merkezi SOP-KLN-02
Onkoloji hemşireleri derneği kt hemşireliği kusr kitabı-2013
TEŞEKKÜRLER…