GÜLSEREN YILDIZ

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ

VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ

İÇERİK Nötropeni tanımı

Nötropenide kanıta dayalı uygulamalar

Tedavi seçenekleri

Bakım yönetimi

El hijyeni

Kateter bakımı

Cilt ve ağız bakımı

Beslenme

NÖTROPENİ NEDİR? Nötropeni mutlak nötrofil sayısının < 1.000/mm3

olması halinde kullanılır.

Nötropeni mutlak nötrofil sayısına(MNS) göre ;

AĞIR NÖTROPENĠ:MNS<100/mm3

ORTA DERECE NÖTROPENĠ:MNS 100-500/mm3

HAFĠF NÖTROPENĠ:MNS 500-1000/mm3

Nötropenik hastada kültür almada kriter vücut ısısı değeriniz nedir? Ateş

Oral / Aksiller -1 kez- ≥ 38.3 0C ve üzeri

En az 1 saat süreyle 38.0-38.2 0C

Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu

KÜLTÜR ALMA • KAN - kateter : her lümenden kateter giriĢ yerinden

(bulgu +)

- perifer (bir defada iki ayrı damardan)

• ĠDRAR

• BOĞAZ / BALGAM

• DIġKI

• BOS (Gereğinde) Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu

AMPİRİK ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ

Nötropenik hastalarda infeksiyonun tek belirtisi çoğu

kez ateĢtir.

Bu hastalarda infeksiyonun seyri son derece hızlı ve fatal olabilir.

Bu nedenle infeksiyona yönelik muayene ve iĢlemler tamamlandıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi baĢlanılır.

Ampirik tedaviyi her merkez kendi verileri ve bakteriyolojik profiline göre belirlenmelidir.

GRAM (+) BAKTERİLER Koag.(-)Stafilokoklar(% 80-85)

Viridans Streptokoklar

Staf.aureus

Strep.pneumoniae(% 15-20)

GRAM(-) BAKTERİLER E.coli

Klebsiella pneumoniae

Pseudomonas aeruginosa

Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda gram(-) bakteriler yeniden en sık gözlenen ajanlar olmaya baĢlamıĢtır.

TEK İLAÇLA TEDAVİ Bu amaçla tek baĢına antipsödomonal etkili bir beta

laktam(Seftazidim,Sefepim,Ġmipenem veya Meropenem)

Beta laktam/beta laktamaz inhibitör kombinasyonu sefaperazon-sulbaktam

piperasilin-tazobaktam

Monoterapi uygulanacak olgularda beklenen nötropeni süresinin 10 günden az olması,parçalı nötrofil sayısının 100/mm3 altına düĢmemesi önerilir

ANTİVİRAL İLAÇLARIN KULLANIMI

AteĢli nötropenik hastalarda antiviral ilaçların empirik

kullanımı önerilmemektedir

Klinik olarak dokümante edilmiĢ HSV,VZV infeksiyonlarında ASĠKLOVĠR,VALASĠKLOVĠR kullanılır

CMV infeksiyonunda GANSĠKLOVĠR seçkin ajandır

İKİLİ KOMBİNASYON TEDAVİSİ Bir aminoglikozid antibiyotikle

(Amikasin,Tobramisin,Netilmisin,Gentami-sin) ile sözü geçen antibiyotiklerin kombinasyonudur

Kombinasyonda aminoglikozidin günlük toplam dozu bir defada verilebilir

Kombinasyon tedavisi verilecek hasta gurubu derin nötropenisinin on günden daha uzun sürmesi beklenen guruptur

Bu tür tedavi ile gram(-) bakterilere karĢı sinerjistik antibakteriyel etki elde edilir

GLİKOPEPTİDLİ KOMBİNASYONLAR

Beklenen ağır nötropenisi on günden fazla sürecek olgular

Ağır mukozit

Belirgin kateter infeksiyonu

Hipotansiyon varsa tedaviye bir glikopeptid

Vankomisin 2*1 gr veya Teikoplanin 2*400mg ilave edilmelidir

TEDAVİ MODİFİKASYONLARI ĠLK 72 SAATTE ATEġĠ DÜġEN OLGULAR

AteĢsiz hasta yüksek risk grubunda ise genel durumu iyi olsa dahi tedavi 7-10 güne tamamlanır

72 SAATTE ATEġĠ DEVAM EDENLER

*Genel durumu stabil olan olgularda tedavi 7 güne tamamlanır

*Genel durumunda bozulma olan olgularda hasta aminoglikozid almıyorsa bir aminoglikozid eklenmeli

*Sefalosporin türevi kullanıyorsa tedaviye karbepenemle devam edilmelidir

KOLONİ STİMULAN FAKTÖR KULLANIMI

Genel durumu bozulan ve nötropeninin uzaması beklenen olgularda aĢağıdaki özel durumlarda eklenir

YaĢlı hastalar(60 yaĢ üzeri)

Ağır doku infeksiyonları(pnömoni,selülit)

Dökümante mantar infeksiyonları

Hipotansiyon

Sepsise bağlı multi organ yetmezliğinde G-CSF ve GM-CSF tedavide kullanılmaktadır

ANTİFUNGAL TEDAVİ Antifungal Tedavi Gereken Hastalar;

Hematolojik malignite için indüksiyon tedavisi almıĢ

Allojeneik nakil yapılmıĢ

Uzun süreli ve derin nötropenisi olan

Ağır mukozid geliĢen olgular

5 günün üzerinde ateĢi kontrol altına alınamayan

olgular empirik antifungal tedaviye adaydır

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Klinikleri ve Kök Hücre Nakli Hastanesi’nde durum

16

Kateter iliĢkili bakteriyemi (KĠB) salgını sırasında Gram pozitiflerde artıĢ

yaĢandı

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Kurulu verileri

%

KĠB

10.9%

KĠB

16%

KĠB

13.%

KĠB

8.5%

Nötropeniyle ilişkili enfeksiyonu önlemede hangi girişim / girişimler öneriliyor?

• Koruyucu izolasyon (maske, önlük)

• El yıkama

• Özel oda

• Düşük bakterili diyet

• HEPA filtre kullanımı

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

The Infectious Diseases Society of of America(IDSA) Th American Society for Blood and Marrow

Transplantation (ASBMT)

Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı

İnfeksiyonları Önleme Rehberi (The Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among

Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients)

İNFEKSİYON KONTROLÜ

Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi TANIM ÖNERİ

A Önemli klinik yararları ve etkinliği olan güçlü kanıt

Çok güçlü tavsiye edilen nitelikte

B Sadece klinik olarak yararı olan ancak etkinlik açısından güçlü veya orta dereceli kanıt

Genellikle önerilen yarara sahip ve tavsiye edilen nitelikte

C Etkinlik açıdan yetersiz veya olumsuz etkilerinin maliyetinin etkinliğinden daha ağır olması

İsteğe bağlı

D Etkinlik yönünden orta dereceli kanıt veya olumsuz sonucu olan yetersiz kanıt

Genellikle önerilmeyen

E Etkinlik yönünden olumsuz sonuçları olan kanıt

Asla önerilmeyen nitelikte

Öneriyi Destekleyen Kanıtın Kalitesini Belirlemede Kullanılan Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi

Tanım

I En az bir tane iyi uygulanmış randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiş kanıt

II En az bir tane iyi dizayn edilmiş randomize olmayan klinik çalışmadan,kohort veya vaka kontrollü analitik çalışmadan,çoklu zaman serisi çalışmalarından elde edilen kanıt

III Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara dayalı veya uzman komite raporlarına dayalı otoritelerin görüşlerinden elde edilen kanıt

El Hijyeni Nozokomiyal infeksiyonları önlemek açısından TEK, EN ÖNEMLİ ve ETKİLİ uygulamadır.

El hijyeni Tüm KHN ekibi hasta odasına girmeden önce ve odadan çıkmadan ellerini yıkamalıdır (AI).

El yıkama antimikrobiyal sabun ve su ile yapılmalıdır.(AIII).

Hastalar ve bakım verenleri güvenli el hijyeni uygulama yönünden bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir (BIII).

El Hijyeni • Nötropenik hastaların izlendiği ünitelerde el

hijyeni sağlamak için antimikrobiyal

solüsyon tercih edilebilir;

– Lavabolarda klorheksidin glukonat, vb.

– Tüm hasta bakım alanlarında alkollü el antiseptikleri

Infect Control Hosp Epidemiol 2002;

23(12 Suppl):S3-S40.

El Hijyeni Hastane infeksiyonlarında en önemli bulaş yolu

sağlık personelinin elleri

El yıkama uygulamasına uyumu düşüren

risk faktörleri:

•Meslek (doktor)

•Cinsiyet (erkek)

•YBÜ’de çalışma

•Eldiven/önlük kullanma

•İş yoğunluğu

İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme

KHN ekibinin kateterlere bağlı infeksiyonları önlemede yayınlanan rehberleri uygulaması önerilmektedir(AIII)

Santral venöz kataterlerin suyla temasından kaçınılmalıdır(BIII)

Banyo-duş sırasında suyla temasını engellemek

için kateter tamamen kapatılmalı ( BII),

İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme

Üretici firmanın bakım önerilerine göre

pansuman değiştirilmeli, gerektiğinde bakım

verenlerde kateter bakımını yapabilmelidir (BII).

Veri eksikliği nedeniyle kateterin antibiyotik ile

kapatılması önerilmemektedir

Cilt Bakımı Cilt bakımını sağlamak için hastalar her gün yumuşak bir

sabun kullanarak duş almalıdır (BIII).

Nötropeni sırasında cilt bakımı,

perine bölgesi,

kateter giriş yerleri

koltukaltı vb. gibi

her gün düzenli olarak gözlenerek yapılmalıdır (BIII).

Kondisyon rejimi sırasında cilt bütünlüğünü korumak ve infeksiyon gelişme riskini azaltmak için perine

hijyenine son derece önem gösterilmelidir (BIII).

İnfeksiyonları önlemek için ekip üyeleri; • hastanın perine bakımına yönelik protokol geliştirmeli

Her gaita çıkışı sonrası anal bölgenin

temizliği ve her idrar çıkışı sonrası

perinenin kuruluğu girişimleri

uygulanmalıdır (BIII).

Kadınlar idrar yolu infeksiyonlarını ve üretranın fekal

bulaşını önlemek için perine temizliğini önden arkaya

doğru yapmalıdırlar (AIII).

Vajinal tahrişi artırdığı için immun sistemi bağışıklanmış hastalar tampon kullanmamalıdır (DIII)

Cilt ve mukoza çatlağına neden olabileceği için;

• rektal derece,

• lavman

• suppozivatuvar kullanımından,

• rektal muayeneden kaçınılmalıdır (DIII)

Ağız Bakımı Hastaya ağız bakımı ve diş bakımı konusunda eğitim

verilmeli

Ağız içi günlük muayene edilmeli

Hasta diş fırçalamayı tolore edemiyorsa ultra yumuşak ucu süngerli çubuklar kullanılabilir(CIII)

Bitkiler, Oyun Alanları ve Oyuncaklar

• Aspergillus türleri saksı bitkilerinin topraklarından,kurutulmuş çiçeklerin,aranjmanların ve taze çiçeklerin yüzeylerinden elde edilmiştir(BIII)

• Sadece temizliği kolay,silinebilir ve dezenfekte edilebilir oyuncaklar kullanmalarına izin verilmelidir(BIII)

BESLENME

Kanıt oluşturacak

yeterli araştırma yok…

YEMEK HAZIRLAMA • Yiyecekler uygun şekilde saklanmalı (Sıcak / Soğuk )

• Gıdalar mikrodalga veya buzdolabında çözdürülmeli

• Çiğ yiyeceklerde kullanılan malzemeler pişmiş yiyeceklerle ilgili işlemlerde kullanılmamalı (bıçak, kaşık,çatal vb) • Mutfak eşyalarının havlu ile kurutulması yerine hava ile kuruması sağlanmalıdır ( Havlular bakteri içerebilirler) / Kağıt havlu kullanılabilir

ETLER

-Etler iyi pişirilmeli

- Öğün için pişirilmiş etler vakumlu kaplarda saklanabilir

- Tütsülenmiş etler yasak

YUMURTA • Yumurtalar çok iyi pişmiş olmalıdır.

• Rafadan yumurta yasak • Çiğ yumurta ile üretilen yiyecekler (mayonez) tüketilmemeli -(Salmonella riski !!!) • Çatlak ve kırık yumurta satın alınmamalı • Kullanılacak yumurta 2 st.’den fazla buzdolabı dışında tutulmamalıdır.

SEBZE VE MEYVELER -Kabuğu soyulabilen sebzeler

-Kalın kabuklu meyveler -İyi pişmiş sebze yemekleri

-Kabuğu soyulabilen sebzeler -Kalın kabuklu meyveler -İyi pişmiş sebze yemekleri

SÜT ÜRÜNLERİ • Pastörize süt ve peynirler uygundur. • Yumuşak ve küflü peynirlerden kaçınılmalı / Köy peyniri, ev yapımı peyniri, otlu peynir TAHILLAR

Pişirildiği sürece tüm tahıllar uygun

TÜKETİLMESİ YASAK ÜRÜNLER Salamura balık

Sosis ,sucuk,salam

Mayonez

Açıkta satılan yiyecekler

Mangalda pişmiş et ürünleri

Kuyu suyu

Çiğ yumurta ile hazırlanmış marine soslar

Kefir

Sigara, alkol

ONS- ABMT ortak çalışması Ziyaretçi yaşı kısıtlaması

Ziyaret başına ziyaretçi sayısı kısıtlaması

Ziyaretçilerin muayene edilmesi

Ziyaretçilere maske-eldiven giydirme

%94-97’si el yıkama

%73-86 HEPA filtreli odalar

%50’den daha azı hastanede yatarken izolasyon uyguluyor.

Oncology Nursing Forum, 2009: 36(6): E317-325