NÖTROPENİK ATEŞİ

OLAN HASTADA BAKIM

YÖNETİMİ

ESME PALA

KÖK HÜCRE

Lenfoid Kök Hücre

T Lenfositler

B Lenfositler

Myeloid Kök Hücre

Eritrosit LÖKOSİT

NÖTROFİL (%40-60)

Eozinofil (%1-3)

Bazofil (<%1)

Trombosit

NÖTROFİLLERİN NORMAL FİZYOLOJİSİ-I

Nötrofil; lökositlerin %40-60’ını oluşturan bakteriyel enfeksiyonların

önlenmesinde ya da etkilerinin sınırlandırılmasında görevli olan

bağışıklık sistemi hücreleridir

Fagositoz yetenekleri vardır

Yaşam süreleri 6-8 saattir

Normal değeri 5000-10000 mm³ arasındadır

NÖTROFİLLERİN NORMAL FİZYOLOJİSİ-II

Nötrofil ve monosit granülosit makrofaj öncü hücreden oluşur

Nötrofilin en öncü hücresi myeloblasttır

Myeloblasttan farklılaşarak segment nötrofiller oluşur.Bu süre 7-14

gündür

Her gün kemik iliğinden 60-400 x 107 sayıda nötrofil oluşur

NÖTROFİLLERİN YERİ

Sağlıklı yetişkin kemik iliği hem olgun hem de olgunlaşmamış nötrofil

içerir

Olgun nötrofil kemik iliğinde 7-14 periferik kanda 6-8 saat yaşar

Olgun ve olgunlaşmamış nötrofiller kan akımında vardır. Bu hücreler

vücuda giren mikroorganizmalar için ilk savunma hattını oluştururlar

Nötrofil kan damarlarına yapışık olarak ve dokuya göçerek

yedeklenebilir

Ekstravasküler dokuda 2 gün ve üzeri canlı olarak depolanabilir

Nötropeni , kan ve kemik iliği transplantasyon (KHN)

hastalarında en yaygın ve klinik olarak önemli

toksisitelerden biridir

Nötropeni , radyasyon eşliksiz yüksek doz kemoterapi

uygulanmasının sonucu olarak ortaya çıkmaktadır

Nötropeninin fizyolojik evresi ile ilişkili enfeksiyon riski

yüksektir

Nötropeni, tipik olarak mutlak nötrofil sayısının (MNS)

sayısal değeri olarak tanımlanmaktadır

Normal MNS>2X109 /L olup, güvenli MNS >1X109/L olarak

kabul edilmektedir

THE NCI-CTCAE* TARAFINDAN NÖTROPENİ

MNS

GRADE 1 MNS< NES Hafif nötropeni

GRADE 2 1000-1500/mm³ Orta derece nötropeni

GRADE 3 500-1000/mm³ Ciddi nötropenik durum

GRADE 4 < 500/mm³ Yaşamı tehdit edici

nötropeni

NÖTROPENİ ETİYOLOJİSİ

WBC yapımındaki azalma

Konjenital kök hücre bozuklukları

Aplastik anemi

Lösemi

Miyelodisplazi

B12 ya da folik asit eksilkiliği

Radyasyon yada toksik ilaçlarla kemik iliği baskılanması

Periferik bölgelerde ve dokularda yıkım artışından kaynaklanır

NÖTROPENİLİ HASTALARDA ENFEKSİYONUN KLİNİK

GÖSTERGELERİ

Nötropenili hastalarda en sık tek ve gerçek enfeksiyon

bulgusu ;

Bir saatten uzun süren 38 º C sıcaklık

Tek 38,3 º C sıcaklık

Hipotermi yani sıcaklık <36 ºC olmasıdır

Normal WBC sayısı klasik enfeksiyon bulgularına

neden olur ama nötropenik hastalarda olağan bulgular

hatta ateş bile olmayabilir

NÖTROPENİK HASTALARDA ENFEKSİYON SIK GÖRÜLEN

ENFEKSİYON ALANLARI-I

ENFEKSİYON ALANI BELİRTİ-BULGULARI

Gastro-Intestinal yol Abdominal ağrı

Mukozit (GİS her hangi bir bölünün

de)

Diyare

Solunum yolu Ateş

Öksürük

Eforla dispne

Kabalaşmış solunum sesleri

Üriner yol Ateş

Dizüri

Sık idrar yapma

Hematüri ve puslu idrar

NÖTROPENİK HASTALARDA ENFEKSİYON SIK GÖRÜLEN

ENFEKSİYON ALANLARI-II

ENFEKSİYON ALANI BELİRTİ-BULGULARI

Katater ve venöz giriş yerleri Ateş

Ödem

Drenaj ve sertleşme

Cilt ve mukoz membranlar Eritem

Hassasiyet

Ciltte sıcaklık ve ödem (özellikle

aksilla, kalça, ağız, sinüsle ya da

rektal aln)

Santral sinir sistemi Mental durumda değişme

Başağrısı

Nöbetler

Nötropeni ile birlikte görülen septik şokla mortalite hızı artar.

HASTA VİTAL BULGU TAKİBİ-I

Nötropenik hastanın hipotermi, hipertermi ve hipotansiyonu

yoksa 2 saatlik ateş takibi yapılmalıdır

Hipertermi(38,3ºC ve üstü) , hipotermi ve hipotansiyonu (90/60

mmHg’nın altı) olan hastalarda 2 saatlik genel yaşam bulguları

takibi yapılmalı ve kayıtedilmelidir. (ateş, kan basıncı, nabız,

solunum hızı)

HASTA VİTAL BULGU TAKİBİ-II

Bu ölçümler sırasında , enfeksiyon erken belirtilerini/ semptomlarını

Üşüme,

Titreme,

Ateş,

Hipotermi,

İdrar çıkışında azalma,

Ağrılı/yanmalı idrar,

Olağan dışı akıntı,

Bilinç düzeyinde değişiklik

belirlemek için tetikte olunmalıdır

Ateş durumunda (bir saatten uzun süren 38 º c sıcaklık veya tek

38,3 º c sıcaklık) veya (hipotermi yani sıcaklık <36 ºC) derhal

sorumlu hekime bildirilmelidir. Buna ek olarak kan kültürü

alınmalıdır

Optimal kan kültürü kataterin her lümeninden ve eş zamanlı

olarak periferik kan örneğininde alınması gerekmektedir

İlk kan kültürleri order edilen intravenöz antibiyotikler

uygulanmadan önce alınmalıdır

KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-I

Kan kültürü antibiyotik başlanmadan aılnmalıdır

Eğer antibiyotik tedavisi alıyor ise bir sonraki dozu almadan

hemen önce alınmalıdır

Gerekli olan durumlarda iki ayrı venden , hastanın katateri var

ise kataterin her lümeni ve bir periferik venden alınmalıdır.

KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-II

Kan kültürü için gerekli malzemeler tam olarak

hazırlanır

Hastaya işlem açıklanır

Eller yıkanır ve eldiven giyilir

KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-III

Katater girişi ilk olarak %70 alkol sıkılır

Alkollü swap ile silinir ve 1-1,5 dk beklenir

En az 5 ml kan alınır ve kan kültürü şişesine boşaltılır

Diğer lümen içinde aynı işlem tekrarlanır

KAN KÜLTÜRÜ ALINMASI-IV

Kan almak için uygun bir ven seçilir

Deri alkollü swap ile silinir ve 1-1,5/dk beklenir

%2 iodin ile silinir ve 1/dk beklenir

Tekrar palpe edilmeden en az 5 ml kan alınır

Kültür şişesine boşaltılır

Kan kültürüne eş zamanlı olarak;

İdrar kültürü

Balgam kültürü

Gaita kültürü

Akıntılı yara ya da katater girişi var ise o bölgelerden de kültür alınmalıdır

HASTA BAKIMI-I

Doktor, hastayı ateş bildiriminden sonraki ilk 1 saat içinde hastayı

değerlendirmelidir.( Bir saatten uzun süren 38ºC sıcaklık veya tek

38,3ºC sıcaklık veya hipotermi yani sıcaklık <36ºC )

Yeterli hidrasyon sağlanmalı ve idrar miktarı izlenmeli

Klinik olarak endike durumlarda yaşamsal belirtileri izlemeye ve

raporlamaya devam edilmelidir

HASTA BAKIMI-II

Hekim tarafından değerlendirilen hastadan kan kültürü alındıktan sonra

ateşi düşürülmeli

Trombositopenisi olan hastalar kanama yönünden değerlendirilmeli

Üşüme/ titreme dönemlerinde sıcaklık battaniye kullanılması ve ıslak

çamaşırların değiştirilmesi hastayı rahatlatabilir

Ateş düşmez ise günlük olarak kan kültürü alınmalıdır

HASTA BAKIMI-III

Hastanın kültür sonuçları çıkana kadar profilaksi olarak;

Piperisilin-tazobaktam 4x4,5 gr IV

Meropenem 3x 1 gr

Amikasin sülfat 1x1 gr IV başlanır

HASTA BAKIMI-IV

Antibiyotik tedavisi ile hastanın agresif giden ateşlerde;

Antibiyotik tedavisinin 72. saatinde Toraks CT

Ateşe eşlik eden karın ağrısı ve ishal durumunda Batın USG

yapılır (nötropenik kolit ?)

Antibiyotik değişikliği ya da kombine tedavi uygulanır

HASTA BAKIMI-V

Amikasin sülfat 5. gün stoplanır (nefrotoksisite)

Nötropenik hastalarda 5 ateşsiz günden sonra

Nötropenik olmayan hastalarda 3 ateşsiz günden sonra

antibiyotikler stoplanır

NÖTROPENİ TEDAVİSİ

Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör (G-CSF)

Çoğu durumda nötropeni, granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) denilen, kemik iliğinde nötrofil artmasını uyaran hormonun, sentetik kopyası madde ile tedavi edilebilir. G-CSF günlük deri altına enjekte edilir ve nötrofil sayısının artmasını sağlar

NÖTROPENİDE HEMŞİRELİK BAKIMI-I

El yıkama

Diyet

Çevre (YRH izolasyonu)

Venöz giriş yerlerinin özenli bakımını sağlama

Basınç yarası ve konstipasyonun önlenmesi

NÖTROPENİDE HEMŞİRELİK BAKIMI-II

Yara bakımı

Kullanılan cihazların günlük bakımı ve sıvıların günlük

değişimi

İnvazif işlemlerin en aza indirilmesi

EĞİTİM

NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-I

Eller sık sık su ve sabunla ya da antiseptik solüsyonla ovularak

yıkanmalıdır. Yıkandırtan sonra uygun şekilde kurulanmalıdır

Günlük banyo

Cildin kesme ve yaralanmalardan korunması, herhangi bir

yaralanma durumunda temizlenip tedavi edilmesi

Günde en az 3-4 kez ağız bakımı yapma

NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-II

Her idrar yapma ya da defekasyondan sonra perinenin temizlenmesi

İstenmeyen tüylerin temizlenmesinde elektirikli tıraş makinesi kullanımı

Hayvanlara bakım vermeme ve gaita, tükrük, idrar ve ahırdan uzak

durma

Kuş ve balık gibi hayvanların doğrudan ya da dolaylı bakımından uzak

durma

NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-III

Patojenlere maruziyetin önlenmesi ( örn; cerrahi maske)

Bulaşıcı hastalığı olan kişilerden ve kalabalık yerlerden uzak

durma

30 gün içinde canlı aşı ile aşılanmış kişilerden uzak durma

Yemek kaplarını paylaşmama ve özel diyet

NÖTROPENİK HASTALARDA KORUYUCU ÖNLEMLER-IV

Canlı aşı olmama

Güvenli olmayan yerlerden besin tüketmeme

İnşaat alanlarından ve sürülen yerlerden uzak durma

KAYNAKÇA

İç hastalıkları ve hemşirelik bakım-Prof. Dr Akdemir N. Ve Prof.

Dr. Birol L.

Erciyes Transplant Merkezi SOP-KLN-24

Erciyes Transplant Merkezi SOP-KLN-02

Onkoloji hemşireleri derneği kt hemşireliği kusr kitabı-2013

TEŞEKKÜRLER…